IV JORNADAS DE ONCOLOGA GINECOLGICA

MANEJO DE LA CITOLOGA CERVICAL EN EL SISTEMA DE BETHESDA

Expositor: Dr. Pedro Albjar B.Trujillo, 06 de Agosto 2011

Los programas de tamizaje con citologa han logrado reducir la incidencia de cncer cervical en los pases desarrollados.

EL EXAMEN CITOLGICO DE PAPANICOLAOU

La Citologa Convencional, introducida en la dcada de 1940 por G.N.

Papanicolaou, es hasta la fecha el nico mtodo que ha permitido reducirsignificativamente las tasas de incidencia y mortalidad por cncer crvico uterino, siempre que los programas sean bien planificados y con control

de calidad eficiente.El Informe Citolgico es una consulta mdica formal. El citopatlogo es en ltimo trmino el responsable mdico y legal del resultado del Informe.

1988 1991 - 2001

COMPONENTES DEL SISTEMA DE BETHESDA 2001

Calidad del frotis. Interpretacin / resultado del examen. Recomendaciones y sugerencias.

CALIDAD DEL FROTIS

- Satisfactorio para evaluacin. - No satisfactorio para evaluacin.

UTILIZACIN DE LA ESPTULA Y CITOESCOBILLA

1 Rotar la esptula 360 alrededor del orificio cervical externo tratando de incluir la zona de transformacin. Sostener la esptula hasta la toma de la muestra endocevical.

2 Una buena muestra con la citoescobilla se obtiene con de rotacinmximo vuelta (90 a 180) no ms para no provocar exceso de sangrado y molestia a la paciente.

UNA MUESTRA ES SATISFACTORIA PARA EVALUACIN CUANDO- La calidad del procesamiento tcnico es ptima lo que permite una buena lectura. - En el extendido se observa componentes de la zona de transformacin (clulas endocervicales, metaplsicas). Su ausencia no invalida la muestra.

PAP SATISFACTORIO

CLULAS METAPLSICAS

MUESTRA NO SATISFACTORIA PARA EVALUACIN

Muestra no procesada (lmina no identificada o fragmentada). Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluacin por exceso de pus, sangre, mala fijacin, material celular insuficiente, frotises gruesos.

PAP INSUFICIENTE

PAP INSATISFACTORIO

EXCESO DE PUS

MANEJO DE LOS FROTISES NO SATISFACTORIOS

Si el Pap es insatisfactorio repetirlo a los 2 o 4 meses. Si el Pap es negativo sin componentes de la zona de transformacin (clulas endocervicales y/o metaplsicas), repetir el Pap a los 12 meses como parte de la rutina de tamizaje.

Davey DD, et al. Am J Clin Pathol 2002; 118; 714.

RECOMENDACIONES A LA PACIENTE PREVIAMENTEA LA TOMA DEL PAPANICOLAOU

A mitad del ciclo menstrual.No lavado vaginal en las ltimas 48 horas. No R.S. en las ltimas 48 horas. No medicamentos intravaginales, en las ltimas 48 horas, una semana para medicamentos oleosos. Si no ha llegado preparada, tomar el Pap de todos modos, pero explicar a la paciente que la muestra podra resultar inadecuada.

RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE LAMUESTRA DE CITOLOGA CERVICAL Esptula para exocrvix y zona de transformacin (Ayre).

Citoescobilla para endocrvix (manejo suave para evitar sangrado). No tacto vaginal previo a la toma de la muestra. Usar espculo sin lubricante. Exponer bien el crvix. Limpiar exceso de flujo con torunda de algodn. Extender la muestra suavemente en lmina delgada. Fijar de inmediato en alcohol 95%.

Identificar adecuadamente la lmina.

INTERPRETACIN /RESULTADO:1.NEGATIVO PARA LESIN INTRAEPITELIAL O NEOPLASIA MALIGNAAdicionalmente se Informa :

- Presencia de microorganismos: fungoides, bacterianos, virus.-Cambios no neoplsicos: reactivos a inflamacin, reparativos, radiacin, DIU, atrofia.

2.SE ENCUENTRAN CLULAS EPITELIALES ANORMALES

ATROFIA

Coccobacilli~ bacterial vaginosis

Herpes simplex virus

RADIACIN

INFORME DE CATEGORA NEGATIVA Calidad de la muestra: Interpretacin/Resultado Satisfactoria para evaluacin. Negativo para lesin intra epitelial o neoplasia maligna Trichomonas vaginalis.

Microorganismos

CLULAS EPITELIALES ANORMALES Del epitelio escamoso.- Clulas atpicas. - Clulas de lesin escamosa intra epitelial.

.

Del epitelio glandular.

De otras neoplasias malignas.

CLULAS ESCAMOSAS ATIPICAS CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS DE SIGNIFICADO

INDETERMINADO (CEA-SI, ASC-US ). Cambios citolgicos sugestivos pero no concluyentes de LEI.

CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS NO SE EXCLUYE LESIN DE ALTO GRADO (CEA A, ASC-H). Cambios citolgicos sugerentes de Lesin Escamosa Intraepitelial de Alto Grado pero insuficientes para diagnstico de LEIA.

Atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS

MANEJO DE LA CITOLOGA DE CLULAS

ESCAMOSAS ATPICAS

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (CEA-SI,ASC-US) Control citolgico a las 4 6 semanas. Resultado negativo: volver al tamizaje de rutina. Persistencia de CEA o resulta LEI: colposcopa. En pacientes postmenopusicas: repetir citologa despus de estrogenoterapia tpica.

LEI - B

MANEJO DE PACIENTES CON CITOLOGA LEIB

Control citolgico a los seis meses y 12 mesesSi en ambos controles la citologa es negativa retornar al tamizaje de rutina Si el primer control citolgico es anormal, referir a colposcopa. En adolescentes seguimiento citolgico sin colposcopa inicial

MANEJO DE LA CITOLOGA LEI A

Colposcopa con evaluacin endocervical y biopsia. Si la biopsia es negativa o resulta LEIB, revisar la citologa, colposcopa e histologa; si se confirma LEIA procede la ablacin de la lesin en no

gestantes. En mujeres jvenes en edad reproductiva Si la biopsia resulta NIC II o III, controlar con citologa y colposcopa con intervalos de 4 6 meses por un ao; si persiste lesin AG en la citologa o colposcopa, proceder a la excisin diagnstica.

Wright TC, et al. JAMA 2002; 287: 2120.

CARCINOMA EPIDERMOIDE ( DE CLULASESCAMOSAS)

QUERATINIZANTE (bien diferenciado).

NO QUEREATINIZANTE (moderadamente diferenciado). INDIFERENCIADO.

CARCINOMA

CLULAS GLANDULARES ANORMALES

Clulas Glandulares Atpicas (sin otra especificacin). Adenocarcinoma Endocervical In Situ (AIS). Adenocarcinoma (endocervical, endometrial, extrauterino). La citologa es un procedimiento inicial importante para la deteccin de AIS. Las lesiones glandulares no son reconocibles por colposcopa.

Endocervical adenocarcinoma in situ -AIS

Endocervical adenoca

RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS EN EL

INFORME DE LA CITOLOGA CERVICAL

El citopatlogo puede completar el Informe Citolgico concomentarios acerca de la validez y significado del resultado del examen.

Anotar sugerencias para el seguimiento de la paciente u otras consideraciones que deben interpretarse de acuerdo al criterio clnico.

LA SOLICITUD DEL EXAMEN DE CITOLOGA CERVICAL- La caligrafa debe ser clara - Datos del paciente: nombre completo , edad.

Fecha del ltimo perodo menstrual.Gestante, estado post parto. Resultado de Paps anteriores o colposcopa.

Anticonceptivos: DIU.Radioterapia, quimioterapia (tamoxifen). - Datos del examen clnico: normal.

anormal (congestin, lcera, flujo, hemorragia).- Fecha de toma de la muestra.

CAUSAS DE CITOLOGAS FALSO POSITIVO

Muestra tomada antes de dos meses postparto Muestra tomada antes de 4 meses post tratamiento con crioterapia, lser, LEEP, conizacin.

Reciente aplicacin de podofilina. Atrofia severa post menopausia.

Radioterapia, quimioterapia (tamoxifen).Raspado enrgico con la citoescobilla. Desecacin del extendido.

Sobrediagnstico del citopatlogo.

CAUSAS DE CITOLOGAS FALSO NEGATIVO

Muestra sin clulas anormales. Paciente sin adecuada preparacin (lavado vaginal, vulos). Insuficiente nmero de clulas en el extendido. Extendido sin clulas de la zona de transformacin (clulas

endocervicales, clulas metaplsicas y clulas escamosas). Extendido grueso. Extendido cubierto por exceso de clulas inflamatorias, sangre o moco.

Error de lectura: muestra con clulas anormales pero no vistas o malinterpretadas por el citopatlogo.

REDUCCIN DE LA TASA ACUMULADA DE CANCER CERVICAL INVASOR CON DIFERENTE FRECUENCIA DE TAMIZAJE

________________________________________________________ INTERVALO TAMIZAJE ( AOS) %REDUCCIN DE INCIDENCIA ________________________________________________________

1 93,5 2 92,5 3 90,8 5 83,6 10 64,1 _________________________________________________IARC WORKING GROUP. British Med J. 1986;293:663

GUA PARA LA FRECUENCIA DE TOMA DE MUESTRAS DE

CITOLOGA CERVICAL ( ACS )

Pap anual durante 3 aos despus de inicio de relaciones sexuales.A partir de los 30 aos espaciar el Pap a cada 3 aos si los ltimos tres Paps fueron normales.

Las mujeres de 70 aos con Paps normales en los ltimos 10 aos pueden optar por cesar la deteccin.

OBJETIVO DEL TAMIZAJE CERVICAL

Detectar y eliminar las lesiones escamosas intraepiteliales de altogrado para evitar su evolucin potencial a carcinoma invasor.

A TENER EN CUENTA La citologa es fundamentalmente una prueba de diagnstico de cncer. El resultado de la citologa debe sr interpretado dentro del contexto clnico. Como toda prueba de tamizaje tiene alcances y limitaciones que el clnico debe explicar a la paciente. La citologa cervical ofrece una interpretacin de las observaciones microscpicas que deben ser evaluadas dentro del contexto clnico. tamizaje no de

Gracias