Gonzalo Díaz Soto Servicio Endocrinología y Nutrición,

Hospital Clínico de Valladolid

Manejo, tratamiento y seguimiento del nódulo tiroideo/bocio multinodular 2011

Actualización en Pat Tiroidea. Valladolid. 10/ 2011

Nódulo tiroideo. Una patología frecuente

Nódulo tiroideo (epidemia) mejoría tecnica y universalización

• Estudios epidemiológicos: nódulo palpable 3% (5% mujeres /1% varones)

• Estudios con ecografía 20-76% (más frecuente en ancianos y mujeres).

• 20-40% nódulo palpable presentan más nódulos en la ecografía.

•Tan solo en torno a un 5% CDT dependiendo de la historia clínica (AF, RT, edad, sexo…)

Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;351:1764-1771.

• Aumento de la incidencia CDT x3 en 20 años, a expensas del CDT papilar incidental (<1cm)

Thyroid cancer - UK incidence statistics

Nódulo tiroideo

Dolor. Signo Pemberton. Incidentaloma

Nódulo tiroideo. Manejo inicial

Diferenciar patología benigna/maligna.

AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 5

Nódulo tiroideo

Nódulo tiroideo

Nódulo tiroideo 1º 2º TSH ↓

N ó ↑

Gammagrafía

ECO* 2º Calcitonina. Recommendation I

Nódulo tiroideo 1º 2º TSH ↓

N ó ↑

Gammagrafía

ECO* 2º Calcitonina. Recommendation I

Baloch ZW et al. (NCI Thyroid FNA State of Science) Diagn Cytopathol 2008; 36: 425

Gammagrafía tiroidea:

• With a single thyroid nodule and suppressed TSH level; FNA biopsy is not necessary for hot nodules

• For MNGs, even without suppressed TSH, to identify cold or indeterminate areas for FNA biopsy and hot areas that do not need cytologic evaluation

• For large MNGs, especially with substernal extension

• Ectopic thyroid tissue

• In follicular lesions to identify a functioning cellular adenoma that may be benign; however, most such nodules are cold on scintigraphy

• To determine eligibility for radioiodine therapy

• To distinguish low-uptake from high-uptake thyrotoxicosis

Nódulo tiroideo

ECOGRAFÍA

Nódulo tiroideo. Manejo inicial

AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 5

microcalcifications

absence of peripheral halo

hypoechogenicity, irregular borders,

regional lymphadenopathy

intranodular hypervascularity

Frates MC et al. Radiology 2005; 237: 794

Criterios Ecográficos de Malignidad

1

2 4

Historia familiar

Radioterapia cervical en la infancia

Antecedente de cáncer de tiroides

PET FDG positivo

Mutación de RET asociada a MEN2

Calcitonina >100 pg/mL

3

6

5 Alto Riesgo

taller than wide on transverse view

PTC PTC

PTC

ECOGRAFÍA - Nódulo tiroideo.

ECOGRAFÍA - Nódulo tiroideo.

ECOGRAFÍA - Nódulo tiroideo.

2010 Hormones Puig Domingo M

TAC/RMN

Nódulo tiroideo

Nódulo tiroideo

Nódulo tiroideo 1º 2º TSH ↓

N ó ↑

Gammagrafía

ECO* 2º PAAF* 3º * Diferentes opciones según los hallazgos Calcitonina. Recommendation I

Diagnósticos citológicos

No Diagnóstico

Malignidad (PTC)

Sospecha de Malignidad (PTC & MTC)

Indeterminado (FTC o Hürthle CC)

L. Folicular de significado incierto (atipia)

Benigno

Baloch ZW et al. (NCI Thyroid FNA State of Science) Diagn Cytopathol 2008; 36: 425

> 95%

50-75%

20-30%

5-10%

~ 5%

Repetir PAAF

Cirugía

Seguimiento

Riesgo de malignidad

Consulta de Alta resolución en Patología Tiroidea HCUV

Nódulo tiroideo

Schlumberger MJ 1998 Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 338:297–306

• El Cáncer de Tiroides es el tumor maligno más frecuente del sistema endocrino. 1% de todas las neoplasias.

• El Cáncer Diferenciado de Tiroides (CDT) tiene un excelente pronostico (90% a los 20 años)

BMN. Manejo inicial

1º Estudio y manejo del BMN • Los nódulos en el seguimiento del BMN tienen el mismo

riesgo de ser malignos que los solitarios. • La elección del nódulo a estudio no debe realizarse solo

por cuestión de tamaño. Sino por las características ecográficas de malignidad (gammagrafía en aquellos casos con TSH normal-baja o suprimida)

• Es decir, en el bocio multinodular con múltiples nódulos >1 cm se debe aspirar aquel con características ecográficas sospechosas. B

• En caso de no existir ningún nódulo sospechoso se elegirá la punción en el dominante y seguimiento mediante ecografías periódicas (bajo riesgo de malignidad) C

Nódulos benignos. Seguimiento

1º Seguimiento del BMN/nódulo benignos • 5% de falsos negativos. Crecimiento no diferencia

perfectamente malignos/benignos pero exige repetir la PAAF

• El seguimiento se realiza con Ecografía al ser la prueba más sensible.

• El crecimiento mínimo consensuado es de un 20% del tamaño del diámetro máximo, con un mínimo de 2 mm (o >50% del volumen total)

Nódulos benignos. Seguimiento

1º Seguimiento del BMN/nódulo benignos • Todos los nódulos se deben reevaluar a los 6-18 meses de

la PAAF. Sino existen cambios del tamaño, se pueden espaciar las visitas (ej 3-5 años) C

• No se recomienda el tratamiento médico de supresión de la TSH F

• En aquellos pacientes con crecimiento y rebiopsia de los nódulo/s y citología benigna deberan continuar seguimiento y se planteara cirugía o vigilancia valorando la sintomatología y tamaño nodular.

Gonzalo Díaz Soto Servicio Endocrinología y Nutrición,

Hospital Clínico de Valladolid

Manejo, tratamiento y seguimiento del nódulo tiroideo/bocio multinodular 2011

Actualización en Pat Tiroidea. Valladolid. 10/ 2011