MANIFESTĂRI CARDIOVASCULARE ÎN DISFUNCŢIILE TIROIDIENE

  • Published on
    23-Dec-2016

  • View
    222

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

    GRIGORE T. POPA

    IAI

    FACULTATEA DE MEDICIN

    MANIFESTRI CARDIOVASCULARE N DISFUNCIILE

    TIROIDIENE

    REZUMAT

    TEZ DE DOCTORAT

    CONDUCTOR TIINIFIC:

    PROF. UNIV. DR. CTLINA ARSENESCU GEORGESCU

    PROF. UNIV. DR. ADRIAN COSOVANU

    DOCTORAND:

    ASIST. UNIV. DR. TNASE DANIELA MARIA

    IAI - 2014

  • CUPRINS

    ABREVIERI (pag.1)

    INTRODUCERE (pag.3)

    PARTEA GENERAL. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

    CAPITOLUL 1.

    MECANISME DE ACIUNE I IMPACTUL ASUPRA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR AL

    HORMONILOR TIROIDIENI (pag.4)

    1.1 MECANISMUL CELULAR DE ACIUNE AL HORMONILOR TIROIDIENI (pag.4) 1.2 EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI ASUPRA HEMODINAMICII CARDIOVASCULARE (pag.5) 1.3 EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI ASUPRA REGLRII TENSIUNII ARTERIALE (pag.7) 1.4 EFECTELE DIRECTE ALE HORMONILOR TIROIDIENI ASUPRA CORDULUI (pag.8) 1.5 REMODELAREA CARDIAC I EFECTUL HORMONILOR TIROIDIENI (pag.9) 1.6 EFECTELE METABOLICE CE CRESC RISCUL CARDIOVASCULAR (pag.11) 1.7 TESTAREA FUNCIEI TIROIDIENE (pag.12)

    CAPITOLUL 2.

    HIPERTIROIDISMUL (pag.13)

    2.1 DATE GENERALE (pag.13) 2.2 EVALUAREA SEVERITII BOLII (pag.14) 2.3 EVALUAREA BIOCHIMIC (pag.15) 2.4 DETERMINAREA ETIOLOGIEI (pag.17) 2.5 FUNCIA CARDIOVASCULAR N HIPERTIROIDISM (pag.18) 2.6 TRATAMENTUL N HIPERTIROIDISM (pag.20)

    CAPITOLUL 3.

    HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.22)

    3.1 FRECVENA I CAUZELE HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.22) 3.2 SEMNIFICAIA CLINIC A HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.22) 3.3 TRATAMENTUL HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.23)

    CAPITOLUL 4.

    HIPOTIROIDISMUL (pag.25)

    4.1 DATE GENERALE (pag.25) 4.2 EVALUAREA SEVERITII BOLII (pag.25) 4.3 EVALUAREA BIOCHIMIC (pag.26) 4.4 DETERMINAREA ETIOLOGIEI (pag.26) 4.5 FUNCIA CARDIOVASCULAR N HIPOTIROIDISM (pag.29) 4.6 TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI (pag.30)

    CAPITOLUL 5.

    HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.33)

    5.1 DIAGNOSTIC I ETIOLOGIE (pag.33)

    5.2 SEMNIFICAIA CLINIC A HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.35)

    5.3 ASOCIERILE CU MORBIDITATEA I MORTALITATEA CARDIOVASCULAR (pag.37)

    5.4 TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.40)

    CAPITOLUL 6.

    BOLILE CARDIACE SI FUNCIA TIROIDIAN (pag.43)

    6.1 DISFUNCIILE TIROIDIENE I BOALA CARDIAC ISCHEMIC (pag.43)

    6.1.1 HIPOTIROIDISMUL I BOALA CARDIAC ISCHEMIC (pag.43)

    6.1.2 HIPERTIROIDISMUL I BOALA CARDIAC ISCHEMIC (pag.44)

    6.1.3 IMPLICAIILE HORMONILOR TIROIDIENI N INFARCTUL MIOCARDIC (pag.45)

    6.2 DISFUNCIILE TIROIDIENE I BOALA CARDIAC NON-ISCHEMIC (pag.46)

    6.2.1 ARITMIILE I DISFUNCIILE TIROIDIENE (pag.46)

    6.3 DISFUNCIILE TIROIDIENE I INSUFICIENA CARDIAC (pag.48)

    6.3.1 INSUFICIENA CARDIAC N HIPERTIROIDISM (pag.48)

    6.3.2 INSUFICIENA CARDIAC I HIPERTIROIDISMUL AMIODARON-INDUS (pag.50)

    6.3.3 INSUFICIENA CARDIAC I HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.51)

  • 6.3.4 PREVENIA I TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE LA PACIENII CU

    HIPERTIROIDIE (pag.51)

    6.3.5 INSUFICIENA CARDIAC I HIPOTIROIDISMUL (pag.52)

    6.3.6 INSUFICIENA CARDIAC N HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.53)

    6.3.7 TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE LA PACIENII CU HIPOTIROIDIE (pag.54)

    6.4 PROLAPSUL DE VALV MITRAL I DISFUNCIILE TIROIDIENE (pag.55)

    6.5 HIPERTENSIUNEA ARTERIAL I DISFUNCIILE TIROIDIENE (pag.55)

    CAPITOLUL7.

    FUNCIA TIROIDIAN I INTERFERENE MEDICAMENTOASE (pag.55)

    7.1 AMIODARONA I DISFUNCIA TIROIDIAN (pag.55)

    7.2 ANOMALII ALE NIVELELOR SERICE ALE HORMONILOR TIROIDIENI N CONTEXTUL UNOR

    AFECIUNI CARDIOVASCULARE SAU INDUSE MEDICAMENTOS (pag.58)

    CONTRIBUII PERSONALE

    CAPITOLUL 8.

    MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL (pag.59)

    8.1 MOTIVAIA STUDIULUI (pag.59)

    8.2 OBIECTIVE (pag.59)

    CAPITOLUL 9.

    METODOLOGIE GENERAL (pag.60)

    9.1 MATERIAL I METODE (pag.60)

    9.2 TEHNICI UTILIZATE PENTRU DETERMINAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI (pag.60)

    9.3 PROTOCOL DE EXAMINARE ECOCARDIOGRAFIC (pag.61)

    9.3.1 TEHNICI UTILIZATE PENTRU DETERMINAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI

    (pag.61)

    9.3.2 PROTOCOL DE EXAMINARE ECOCARDIOGRAFIC (pag.62)

    9.4 METODE DE PRELUCRARE I INTERPRETARE STATISTIC A REZULTATELOR (pag.69)

    CAPITOLUL10.

    REZULTATE EPIDEMIOLOGICE I DE EVALUARE A STATUSULUI TIROIDIAN I

    CARDIOVASCULAR (pag.70)

    10.1 DATE EPIDEMIOLOGICE (pag.70)

    10.1.1 PREVALENA (pag.70)

    10.1.2 DISTRIBUIA PE SEXE (pag.70)

    10.1.3 DISTRIBUIA PE GRUPE DE VRST (pag.71)

    10.2 DATE CLINICE (pag.72)

    10.3 EVALUAREA TIROIDIANA (pag.75)

    10.4 CARACTERISTICILE GRUPULUI CU HIPERTIROIDISM SUBCLINIC (pag.78)

    10.5 CARACTERISTICILE GRUPULUI CU HIPERTIROIDISM CLINIC MANIFEST (pag.78)

    10.6 CARACTERISTICILE GRUPULUI CU HIPOTIROIDISM SUBCLINIC (pag.79)

    10.7 CARACTERISTICILE GRUPULUI CU HIPOTIROIDISM CLINIC MANIFEST (pag.80)

    10.8 EVALUAREA TENSIUNII ARTERIALE (pag.81)

    10.8.1 EVALUAREA TENSIUNII ARTERIALE SISTOLICE (pag.81)

    10.8.2 EVALUAREA TENSIUNII ARTERIALE DIASTOLICE (pag.82)

    10.9 EVALUAREA FRECVENEI CARDIACE (pag.83)

    10.10 EVALUAREA TULBURRILOR DE RITM (pag.85)

    10.11 EVALUAREA TULBURRILOR DE CONDUCERE (pag.86)

    10.12 EVALUAREA INSUFICIENEI CARDIACE (CLASIFICAREA NYHA) (pag.87)

    10.13 EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC (pag.87)

    10.13.1 EVALUAREA FUNCIEI SISTOLICE (pag.87)

    10.13.2 EVALUAREA FUNCIEI DIASTOLICE (pag.94)

    10.14 EVALUAREA PROFILULUI LIPIDIC (pag.99)

    10.15 EVALUARE TRATAMENT INIIAL (pag.103)

    CAPITOLUL 11.

    REZULTATE EVOLUIE, PROGNOSTIC, FACTORI DE RISC (pag.107)

    11.1 EVOLUIA PARAMETRILOR N HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.107)

    11.2 EVOLUIA PARAMETRILOR N HIPERTIROIDISMUL CLINIC MANIFEST (pag.109)

    11.3 EVOLUIA PARAMETRILOR N HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.113)

    11.4 EVOLUIA PARAMETRILOR N HIPOTIROIDISMUL CLINIC MANIFEST (pag.115)

    11.5 EVOLUIA TENSIUNII ARTERIALE (pag.119)

  • 11.6 EVOLUIA FRECVENEI CARDIACE (pag.120)

    11.7 EVOLUIA FUNCIEI DIASTOLICE (pag.121)

    11.7.1 FUNCIA DIASTOLIC EVALUAREA FLUXULUI TRANSMITRAL (pag.121)

    11.7.2 FUNCIA DIASTOLIC EVALUAREA ECODOPPLER TISULAR (pag.122)

    11.8 EVALUAREA TRATAMENTULUI LA FINALUL STUDIULUI (pag.130)

    11.9 FACTORI DE RISC N INSUFICIENA CARDIAC (pag.134)

    11.10 FACTORI DE RISC N DEZVOLTAREA FIBRILAIEI ATRIALE (pag.136)

    11.11 FACTORI DE RISC PENTRU TULBURRILE DE CONDUCERE (pag.138)

    11.12 FACTORI DE RISC N DEZVOLTAREA BOLII CARDIACE ISCHEMICE (pag.139)

    CAPITOLUL12.

    REZULTATE PRIVIND BOLILE CARDIOVASCULARE SI CORELAIILE CU STATUSUL

    TIROIDIAN (pag.141)

    12.1 FIBRILAIA ATRIAL-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII TIROIDIENI (pag.141)

    12.1.1 FIBRILAIA ATRIAL N HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.142)

    12.1.2 FIBRILAIA ATRIAL N HIPERTIROIDISMUL CLINIC MANIFEST (pag.143)

    12.1.3 FIBRILAIA ATRIAL N HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC (pag.144)

    12.1.4 FIBRILAIA ATRIAL N HIPOTIROIDISMUL CLINIC MANIFEST (pag.144)

    12.2 BOALA CARDIAC ISCHEMIC-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII TIROIDIENI

    (pag.147)

    12.2.1 HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII

    TIROIDIENI (pag.148)

    12.2.2 HIPERTIROIDISMUL CLINIC MANIFEST-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII

    TIROIDIENI (pag.149)

    12.2.3 HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII

    TIROIDIENI (pag.150)

    12.2.4 HIPOTIROIDISMUL CLINIC MANIFEST-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII

    TIROIDIENI (pag.151)

    12.3 INSUFICIENA CARDIAC-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII TIROIDIENI

    (pag.154)

    12.3.1 HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII

    TIROIDIENI (pag.155)

    12.3.2 HIPERTIROIDISMUL CLINIC MANIFEST-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII

    TIROIDIENI (pag.156)

    12.3.3 HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII

    TIROIDIENI (pag.157)

    12.3.4 HIPOTIROIDISMUL CLINIC MANIFEST-EVOLUIE I CORELAII CU PARAMETRII

    TIROIDIENI (pag.158)

    CAPITOLUL 13.

    13.1 DISCUII (pag.163)

    13.2 PERSPECTIVE DE VIITOR (pag.174)

    13.3 CONCLUZII (pag.174)

    BIBLIOGRAFIE (pag.177)

    ANEXE (pag.202)

  • ABREVIERI

    A = peak-ul de velocitate a undei de umplere diastolic tardiv a fluxului mitral

    a' = velocitatea diastolic tardiv, corespunztoare contraciei atriale AD = atriu drept

    AS = atriu stng

    Am = peak-ul de velocitate diastolic tardiv a micrii longitudinale a inelului mitral DTDVS = diametrul telediastolic a ventriculului stng

    DTSVS = diametrul telesistolic a ventriculului stng

    2D = bidimensional E = peak-ul de velocitate a undei de umplere diastolic precoce a fluxului mitral

    e' = velocitatea diastolic precoce, care corespunde relaxrii diastolice

    E/A = raportul E/A ExA = extrasistole atriale

    ExJ = extrasistole joncionale

    ExV = extrasistole ventriculare FA = fibrilaia atrial

    FAp = fibrilaia atrial paroxistic

    FC = frecvena cardiac FE = fracia de ejecie

    FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng

    FLA = flutter atrial FLAp = flutter atrial paroxistic

    FS = fracia de scurtare

    FT3 = triiodotironina liber

    FT4 = tiroxina liber

    L-T3 = liotironina

    L-T4 = levotiroxina PPVS = grosimea telediastolic a peretelui posterior al ventricului stng

    PW = Doppler pulsat (Pulse Wave)

    RS = ritm sinusal SIV = grosimea telediastolic a septului interventricular

    S = peak-ul de velocitate sistolic a micrii longitudinale a inelului mitral

    T3 = triiodotironina T4 = tiroxina

    TAD = tensiunea arterial diastolic

    TAS = tensiunea arterial sistolic TDE = timpul de decelerare a undei E

    TDI = Doppler tisular (Tissue Doppler Imaging)

    TPO = peroxidaza tiroidian TPSV = tahicardie paroxistic supraventricular

    TRIV = timp de relaxare izovolumetric

    TSH = hormon tireostimulator VmaxA = velocitatea maxima a undei A

    VmaxE = velocitatea maxima a undei E

  • INTRODUCERE

    Hormonii tiroidieni sunt un reglator important al funciei cardiace i al

    sistemului vascular. Controlul funciei cardiovasculare de ctre hormonii tiroidieni se

    realizeaz att prin modularea expresiei genelor celulei miocardice ct i prin efecte directe asupra canalelor ionice transmembranare. Datorit acestor relaii strnse,

    modificrile nivelelor serice ale hormonilor tiroidieni induc alterri hemodinamice

    importante. Semnele si simptomele cardiovasculare n bolile tiroidiene sunt unele dintre

    cele mai profunde i relevante aspecte clinice care nsoesc att hipertiroidismul ct i

    hipotiroidismul (1-3). Pe baza nelegerii mecanismelor celulare ale aciunii hormonilor tiroidieni asupra sistemului cardiovascular, este posibil explicarea

    modificrilor debitului cardiac, contractilitii cardiace, tensiunii arteriale, rezistenei

    vasculare si tulburrilor de ritm care rezult din disfuncia tiroidian (4,5). Dei este bine cunoscut faptul c hipertiroidismul poate produce fibrilaie atrial, este mai puin

    recunoscut faptul c hipotiroidismul poate predispune la disaritmii ventriculare (6).

    Importana recunoaterii efectelor disfunciei tiroidiene asupra inimii provine, de asemenea, de la observarea faptului c restabilirea funciei tiroidiene normale

    inverseaz, de cele mai multe ori, anomaliile hemodinamicii cardiovasculare. n

    prezenta lucrare, vom discuta despre testele corespunztoare funciei tiroidiene pentru a stabili un diagnostic suspectat precum i modalitile de tratament necesare pentru a

    restabili statusul eutiroidian la pacieni.

    Funcia diastolic i funcia sistolic sunt clar influenate de hormonii tiroidieni (3). Funcia contractil a ventriculului este influenat de modificrile

    condiiilor hemodinamice, secundar efectelelor hormonilor tiroidieni asupra tonusului

    vascular periferic (3).

    Aceast lucrare descrie mecanismele de aciune i efectele cardiovasculare ale

    hormonilor tiroidieni, apoi evideniaz diversele interaciuni ntre anomaliile de funcie tiroidian i principalele afeciuni cardiovasculare.

    Teza de doctorat cuprinde un numr de 202 pagini, fiind structurat astfel:

    introducere, stadiul cunoaterii (58 pagini), contribuii personale (118 pagini),

    bibliografie (460 de referine din literatura de specialitate), lucrri tiinifice publicate n perioada studiului doctoral. Materialul iconografic include 115 de figuri i 122

    tabele.

  • CONTRIBUII PERSONALE

    CAPITOLUL 8.

    MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL

    8.1 MOTIVAIA STUDIULUI

    Este cunoscut implicarea cardiovascular n patologia tiroidian clinic

    manifest, reprezentat de hipertiroidie a crei prevalen este de aproximativ 1,5-2%, respectiv hipotiroidie cu o prevalen de 1-6% din populaia general.

    Studiile recente dezbat, din ce n ce mai frecvent, disfuncia tiroidian

    subclinic, cu o prevalen sub 2% la aduli sau populaia vrstnic pentru hipertiroidism i respectiv o prevalen ntre 1 i 10% din populaia adult cu o

    frecven mai mare n rndul femeilor, pacienilor cu vrst naintat, i la cei cu un

    aport redus de iod n hipotiroidism, cu manifestrile cardiovasculare secundare ce necesit un diagnostic precoce pentru prevenirea complicaiilor i stabilirea unei

    conduite terapeutice, cu restabilirea statusului eutiroidian.

    Se constat o preocupare a comunitii tiinifice medicale de a realiza un algoritm de diagnostic precoce cu implementarea unor protocoale terapeutice i un

    management adecvat al complicaiilor.

    8.2 OBIECTIVELE STUDIULUI

    1. Identificarea particularitilor evolutive ale diverselor tipuri de tireopatii prin raportarea la statusul cardiovascular.

    2. Crearea unui sistem care s permite identificarea pacienilor cu disfuncii tiroidiene cu risc crescut si prognostic negativ pentru complicaii cardiovasculare.

    3. Actuala cercetare doctoral i propune determinarea, unor parametri clinici i paraclinici, metabolici, ecocardiografici, semnificativi pentru predictivitatea asupra evoluiei i prognosticului afeciunii tiroidiene.

    4. Stabilirea unor corelaii ntre parametrii tiroidieni i afeciunile cardiovasculare coexistente n disfunciile tiroidiene. 5. Definirea locului examenului ecocardiografic n strategia diagnostic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene.

    6. Evaluarea neinvaziv morfologic si funcional a ventriculului stng la pacienii cu patologie tiroidian.

    7. Identificarea unor particulariti ecocardiografice n raport cu tipul disfunciei tiroidiene.

    8. Stabilirea unor corelaii ntre parametrii ecocardiografici i parametrii funciei tiroidiene.

    9. Stabilirea efectului tratamentului tiroidian asupra evoluiei statusului cardiovascular.

    Scopul studiului a fost de a urmrii pacienii cu tireopatii nainte i dup

    tratament specific endocrinologic prin prisma evoluiei cardiovasculare. Proiectul de cercetare are un caracter multidisciplinar medical, economic i

    psihosocial. Au fost urmrii i explorai pacienii cu hipo- i hipertiroidism subclinic

  • i clinic manifest pentru realizarea unui algoritm de depistare precoce, o stratificare a

    pacienilor cu risc major de a dezvolta complicaii i cu scopul stabilirii unor etape de tratament adaptat, rezultatul pe termen lung fiind ameliorarea calitii vieii i

    mbuntirea prognosticului.

    CAPITOLUL 9.

    METODOLOGIE GENERAL (MATERIAL I METODE)

    9...