MANIFESTRI CUTANATE N COLAGENOZE 1. Lupusul eritematos sistemic Lupusul eritematos diseminat reprezint fenotipul bolilor autoimune fiind o conectivit frecvent, cu expresie clinic foarte diferit, caracterizat prin producerea de anticorpi antinucleari i n mod particular a anticorpilor anti-ADN nativ. Poate fi de asemenea asociat cu prezena anticorpilor antifosfolipidici i cu manifestrile clinice ale sindromului anticorpilor antifosfolipidici caracterizat prin tromboze recidivante. Epidemiologie Lupusul eritematos sistemic apare n 85% din cazuri la femeie, de obicei n perioada de activitate genital. Prevalena este cuprins ntre 15 i 50 de cazuri la 100.000, fiind mai crescut la subiecii negri. Patogenie Lupusul este rezultatul interaciunii genelor susceptibile i a factorilor de mediu. Aceast interaciune are ca i consecin un rspuns imun anormal comportnd o hiperactivitate a limfocitelor T i B care nu poate fi blocat prin mecanismele de imunoreglare conducnd la producerea de anticorpi n particular a anticorpilor antinucleari i anticorpi anti-ADN. Argumentele n favoarea predispoziiei genetice a bolii sunt: frecvena crescut a bolii la gemenii monozigoi i afectarea unui membru al familiei n 10% din cazuri. Posibil c sunt implicate mai multe gene. Cei civa markeri genetici evideniai prezint puin interes practic cu excepia deficitului fraciunii C4 a complementului. Factorii de mediu care pot declana pusee ale bolii lupice sunt necunoscui, cu excepia razelor ultraviolete B (280-320 nm). Numeroase medicamente pot induce o boal asemntoare lupusului dar exist diferene clinice i imunologice ntre lupusul indus medicamentos i lupusul spontan. Sexul feminin reprezint un factor de susceptibilitate evident prevalena n rndul femeilor la vrsta de procreere fiind de 7-9 ori superioar fa de brbat, pe cnd sex ratio femei/brbai n cursul perioadei pre- i postmenopauz este de 3/1. Manifestri clinice Polimorfismul afeciunii face imposibil descrierea unei forme tipice. Afectarea viscerelor se asociaz n cursul puseelor cu semne generale: febr, astenie, scdere ponderal. 1.Leziunile cutanate cel mai frecvent observate n cursul LES sunt cele de lupus eritematos acut i mult mai rar cele de lupus subacut sau cronic. Diferitele tipuri de lupus se pot asocia la acelai pacient ele diferind prin aspectul clinic, histologic i evolutiv. a.n lupusul eritematos acut leziunile au aspect eritematos, mai mult sau mai puin edematos, scuamos i mai rar papulos. Leziunile sunt situate n principal pe obraji i nas n form de vespertilio, cu respectarea anurilor nazo-geniene i pleoapelor, cu extindere pe frunte, gt i zona decolteului, avnd marginea frmiat. n formele difuze leziunile predomin n general pe zonele fotoexpuse realiznd o erupie morbiliform, papuloas, eczematiform sau buloas. Pe dosul minilor leziunile lupice afecteaz mai ales zonele interarticulare. Leziunile mucoase de lupus acut sunt n special bucale sub forma unor eroziuni. Diagnosticul diferenial se face cu rozaceea, dermatomiozita, eczema sau cu o erupie viral. b. Leziunile de lupus cutanat subacut sunt observate n 7-21% din cazurile de LES, ndeosebi n cazurile cu prezena anticorpilor anti-Ro (anti SS-A). Clinic lupusul cutanat subacut se manifest iniial prin leziuni maculo-papuloase eritematoase lund fie un aspect inelar cu contur policiclic i margini eritemato-scuamoase, fie unul psoriaziform, predominnd pe zonele fotoexpuse ale jumtii superioare a corpului. Diagnosticul diferenial se face cu tinea corporis, eritemul polimorf, psoriazisul, pitiriazisul rozat Gibert i vitiligo n formele depigmentate. c. Leziunile de lupus eritematos discoid sunt observate n 15-25% din cazurile de LES. De cele mai multe ori ele sunt izolate nefiind nsoite de manifestri viscerale. n absena anomaliilor biologice clare probabilitatea ca leziunile de lupus eritematos discoid s anune un LES sunt foarte slabe. Plcile bine delimitate prezint trei elemente: eritem de obicei bine delimitat strbtut de telangiectazii fine, scuame groase fixate n orificiile foliculare i atrofia cicatricial. Leziunile adesea multiple i simetrice sunt localizate pe fa cu aspect de arip de fluture. Urechile ca i pielea proas a capului pot fi afectate. d. Alte aspecte mai rar observate n LES sunt: *lupus tumidus n care placardul este infiltrat i nescuamos, *lupus cu aspect de degertur a extremitilor, *paniculit lupic care debuteaz ca i noduli lsnd atrofii ciatriciale pe brae i coapse.Evoluia leziunilor cutanate de lupus eritematos acut este paralel cu puseele sistemice, disprnd odat cu ele fr cicatrice. Leziunile de lupus subacut au adeseori o evoluie diferit de manifestrile sistemice disprnd de cele mai multe ori fr cicatrice. Leziunile de lupus eritematos discoid au o evoluie cronic i cicatricial fr paralelism cu puseele viscerale. e. Leziuni cutanate vasculare: Fenomenul Raynaud este prezent la 15-45% dintre pacieni putnd precede cu muli ani LES. Apariia necrozei digitale suspecteaz o tromboz sau o vascularit asociat. Eritemul palmar, telangiectaziile periunghiale i hemoragiile subunghiale. Livedo este asociat ndeosebi cu prezena anticorpilor antifosfolipidici, cu afectarea cardiac i manifestrile vasculare ischemice cerebrale, fiind localizat pe membre i trunchi. Purpura poate fi martorul unei vascularite sau a trombozelor vasculare. Prezena necrozei justific cutarea anticorpilor antifosfolipidici. Ulcerul de gamb este observat la 3% dintre pacienii cu LES fiind superficial i cauzat de o vascularit sau de o tromboz cutanat. Vascularitele urticariene apar la 4-13% dintre pacienii cu LES corespunznd histologic unei vascularite leucocitoclazice a vaselor superficiale dermice. f. Alte leziuni cutanate: alopecie difuz, leziuni buloase.

2.Manifestrile reumatologice apar constant, de la debutul bolii, aprnd ca artromialgii sau mai ales artrite adevrate (oligo- sau poliartrite acute febrile, bilaterale i simetrice, artrite subacute i mai rar artrite cronice). Mai rar se pot observa tenosinovite sau artrite septice. 3.Manifestrile renale prezint o importan major n prognosticul bolii. Frecvena lor este de 35-58%. Puncia biopsie renal este indicat n caz de proteinurie superioar a 0,5 g/24 ore. Se disting leziuni active dar cu posibilitate de regresie sub tratament i leziuni inactive ireversibile. n cazul n care tratamentul nefritei lupice este ineficient se ajunge la insuficien renal terminal. 4.Manifestrile neurologice privesc n special sistemul nervos central. Clinic se pot manifesta prin crize comiiale generalizate sau localizate, accidente vasculare cerebrale (ambele manifestri impun investigarea anticorpilor antifosfolipidici), neuropatie cranian, meningit limfocitar, migrene. Pot exista i tulburri psihice (20%): depresie, accese maniacale, sindrom confuzional. 5. Manifestari cardiace pot afecta toate cele trei tunici putnd s se manifeste clinic prin: pericardit, afectarea miocardului manifestat prin insuficien cardiac congestiv i tulburri de ritm sau de conducere, endocardita Libman-Sacks, precum i cazuri de insuficien coronarian. 6.Manifestrile vasculare sunt reprezentate prin hipertensiune arterial i vascularit. n cazurile de LES n care exist anticorpi antifosfolipidici sunt prezete tromboze venoase sau arteriale. 7.Manifestrile respiratorii sunt reprezentate de pleurezia lupic (30%) uni- sau bilateral sau de afectarea pulmonar (tuse, hemoptizie, dispnee, uneori anomalii auscultatorii). Radiologic aspectul cel mai frecvent este de infiltrate bilaterale. Hipertensiunea pulmonar este rar. 8.Manifestri diverse: adenopatii mai ales periferice i mai rar splenomegalie, hepatomegalie moderat, afectare ocular (retinit, nevrit optic, tromboze ale vaselor retiniene), asociere cu sindromul Gougerot-Sjogren. Sindromul biologic Puseele de lupus sunt n general acompaniate de un sindrom inflamator net: creterea VSH, hiperfibrinemie, hiper-2-globulinemie. Proteina C reactiv crete puin. Hematologic este prezent o anemie cel mai ades inflamatorie, leucopenie moderat, trombopenie periferic (10-20% din cazuri), tulburri de hemostaz dominate de prezena anticorpilor antiprotrombinaz (anticoagulant circulant de tip lupic). Anomaliile serologice sunt dominate de factorii antinucleari (FAN). n cursul lupusului pot fi ntlnite diferite tipuri de fluorescen: omogen, periferic, ptat i rar nucleolar. Prezena FAN nu constituie dect un test de orientare fiind indispensabil precizarea specificitii lor. Anticorpii anti-ADN nativ sunt corelai cu existena unei afectri renale grave i cu evoluia LES. Se mai disting i alte tipuri de anticorpi: anticorpi anti-ENA (anticorpi specifici ai antigenelor nucleare solubile), anticorpi anti-Sm (puin frecveni dar foarte specifici pentru LES), anticorpi anti-SS-A (anti-Ro), anticorpi anti-RNP. Pot fi ntlnii diveri autoanticorpi nespecifici de organ: anticorpi antifosfolipidici, factor reumatoid, anticorpi antihematii (test Coombs) i antiplachetari. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul de LES se bazeaz pe o serie de argumente clinice i biologice. Este necesar un numr minim de 4 criterii pentru susinerea diagnosticului de LES.

Criteriile ARA de diagnostic al LES

1. Rash malar, 2. Lupus discoid, 3. Fotosensibilitate, 4. Artrite neerozive afectnd cel puin dou articulaii periferice, 5. Ulceraii orale sau nazofaringiene, 6. Pleurezie sau pericardit, 7. Proteinurie >0,5 g/zi sau cilindrurie, 8. Convulsii sau psihoze, 9. Anemie hemolitic sau leucopenie