16
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ MANIFESTĂRI ENDOSCOPICE ÎN CIROZE ŞI IMPACTUL CHIRURGICAL ÎN EVOLUŢIA HIPERTENSIUNII PORTALE LA COPIL - Te ză de doctorat Rezumat CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, Prof. Dr. EVELINA MORARU DOCTORAND, Dr. BOGDAN A. STANA - 2011 -

manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

  • Upload
    votruc

  • View
    228

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

MANIFESTĂRI ENDOSCOPICE ÎN CIROZE

ŞI IMPACTUL CHIRURGICAL ÎN EVOLUŢIA

HIPERTENSIUNII PORTALE LA COPIL

- Teză de doctorat –

Rezumat

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,

Prof. Dr. EVELINA MORARU

DOCTORAND,

Dr. BOGDAN A. STANA

- 2011 -

Page 2: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia
Page 3: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Cuprins INTRODUCERE CAPITOLUL 1 CONSIDERAŢII ANATOMICE ASUPRA SISTEMULUI PORT 1.1 ANATOMIA SISTEMULUI PORT 1.2 MICROCIRCULAŢIA HEPATICĂ 1.3 CIRCULAŢIA COLATERLĂ PORTALĂ 1.4 IMPORTANŢA FIZIOLOGICĂ A CIRCULAŢIEI PORTALE

CAPITOLUL 2 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ- REPERE DEFINITORII ŞI FIZIOPATOLOGICE 2.1. DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE ETIOLOGICĂ 2.2 FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

2.2.1. CREŞTEREA REZISTENŢEI VASCULARE LA FLUX 2.2.2. CIRCULAŢIA HIPERDINAMICĂ

CAPITOLUL 3 CIROZA HEPATICĂ – CAUZĂ MAJORĂ A HIPERTENSIUNII PORTALE 3.1. DEFINIŢIE 3.2. CLASIFICARE 3.3. FIZIOPATOLOGIE CAPITOLUL 4 MANIFESTĂRI CLINICE ŞI METODE MODERNE DE INVESTIGARE ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ 4.1. MANIFESTARI CLINICE MAJORE

4.1.1.HEMORAGIA DIGESTIVĂ 4.1.1.1. VARICELE ESOFAGIENE 4.1.1.2. VARICELE GASTRICE 4.1.1.3. VARICELE ECTOPICE

4.1.1.4. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVĂ ŞI ECTAZIILE VASCULARE GASTRICE ANTRALE 4.1.2. SPLENOMEGALIA 4.1.3. ASCITA 4.1.4. CIRCULAŢIA COLATERALĂ 4.1.5. ENCEFALOPATIA HEPATICĂ 4.1.6. SINDROMUL HEPATO-RENAL 4.1.7. SINDROMUL HEPATO-PULMONAR

4.2. METODE MODERNE DE INVESTIGAŢIE 4.2.1. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ 4.2.2. COMPUTER TOMOGRAFIA 4.2.3. RMN 4.2.4. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ 4.2.5. MĂSURAREA ENDOSCOPICĂ A PRESIUNII VARICEALE 4.2.6.MĂSURAREA DIRECTĂ SAU INDIRECTĂ A PRESIUNILOR DIN SISTEMUL VENOS PORTAL

CAPITOLUL 5 PRINCIPII MODERNE DE TRATAMENT A HIPERTENSIUNII PORTALE 5.1. DIRECŢII TERAPEUTICE 5.2. STATEGII DE MANAGEMENT A HIPERTENSIUNII PORTALE

5.2.1. PROFILAXIA PRIMARĂ 5.2.2. MANAGEMENTUL EISODULUI ACUT DE SÂNGERARE 5.2.3. PROFILAXIA SECUNDARĂ

5.3. TERAPIA FARMACOLOGICĂ A HIPERTENSIUNII PORTALE 5.3.1. PROFILAXIA PRE-PRIMARĂ 5.3.2. PROFILAXIA PRIMARĂ 5.3.3. TRATAMENTUL HEMORAGIEI VARICEALE 5.3.4 PROFILAXIA SECUNDARĂ

5.4. TRATAMENTUL ENDOSCOPIC ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ 5.4.1. SCLEROTERAPIA 5.4.2. LIGATURA ELASTICĂ A VARICELOR ESOFAGIENE

5.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTENSIUNI PORTALE

Page 4: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

CAPITOLUL 6 MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL CAPITOLUL 7 7.1. MATERIAL ŞI METODE 7.2. REZULTATE 7.2.1. EPIDEMIOLOGIE 7.2.2. SIMPTOME 7.2.3. EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE 7.2.4. ASPECTE ENDOSCOPICE IN CIROZA HEPATICĂ 7.2.5. INTERVENTIA CHIRURGICALĂ 7.2.6. ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN ENCEFALOPATIA HEPATICĂ DIN CIROZA LA COPIL 7.2.7. EVOLUŢIE ŞI SUPRAVIEŢUIRE

7.3. DISCUŢII CAPITOLUL 8 CONCLUZII REFERINŢE BIBLIOGRAFICE ANEXE

Page 5: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Motivaţie

Ciroza hepatică la vârsta pediatrică reprezintă încă o realitate înconjurătoare

dură, atât prin problemele de diagnostic şi tratament cât şi prin ideea fatalităţii, în

imposibilitatea transplantului hepatic.

Deşi există progrese remarcabile în descifrarea mecanismelor patogenice,

cu deschiderea unor porţi terapeutice încurajatoare, dificultăţile în managementul

copilului cirotic rămân cele de ordin material, alături de imposibilitatea utilizării unor

resurse terapeutice la vârstă mică.

Ciroza hepatică reprezintă un complex simptomatic grav, determinat de

leziuni progresive şi în general ireversibile hepatice, care produc distrucţia arhitecturii

lobulare prin fibroză extinsă, regenerare nodulară şi proces necroinflamator

intermitent.

Hipertensiunea portală (HTP) reprezintă creşterea permanentă a presiunii

venei porte peste valorile normale de normal 5-10 mmHg şi reprezintă un proces

fiziopatologic subsecvent cirozei, la rândul său răspunzător pentru cascada apariţiei

complicaţiilor.

Hipertensiunea portală şi ciroza hepatică reprezintă evenimente care apar în

istoria naturală a bolilor cronice hepatice. Datorită riscurilor pe care le comportă,

ciroza hepatică reprezentând un stadiu terminal de evoluţie a bolii, diagnosticarea cât

mai precoce a acestor patologii este o necesitate imperioasă.

Complicaţiile HTP deja instalate impun evaluarea chirurgicală a pacienţilor,

în vederea splenectomiei şi a realizării şunturilor de diminuare a presiunii sanguine în

sistemul port. Intervenţia se realizează pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii şi pentru

câştigarea de timp în vederea realizării (optim, ideal) a transplantului hepatic, deşi

tendinţa actuală este de a temporiza cât mai mult posibil intervenţia chirurgicală.

Studiul de faţă se constituie într-o încercare de a aborda practic

complexitatea problemei, implicaţiile afective la copii şi posibilitatea evoluţiei

favorabile pe termen lung. Implicarea terapeutică a acestor aspecte şi exploatarea la

maximum a unor investigaţii ce pot fi realmente efectuate sunt doar câteva din

motivaţiile ce au stat la baza alegerii temei de studiu.

Page 6: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Obiectivele studiului • evaluarea parametrilor epidemiologici (demografici, anamnestici) şi influenţa

acestora asupra evoluţiei şi prognosticului cirozei hepatice la copii ;

• surprinderea apariţiei elementelor clinice de gravitate şi a complicaţiilor

cirozei şi semnificaţia acestora în context evolutiv;

• analiza detaliată a parametrilor biologici şi a explorărilor paraclinice

specifice acestei patologii şi variaţia acestora în evoluţia cirozei hepatice la

copii;

• stabilirea importanţei explorărilor endoscopice în ciroza hepatică,

cuantificarea elementelor specifice şi realizarea de corelaţii statistice între

acestea şi elemente clinice, biologice, evolutive;

• descrierea rolului diagnostic şi curativ al procedurilor chirurgicale

(splenectomie cu sau fără şunt porto-sistemic) şi impactul pe termen scurt şi

lung;

• formularea unor concluzii importante pentru practica curentă referitoare la

manifestările clinice, evaluarea paraclinică, tratamentul şi evoluţia

hipertensiunii portale şi a cirozei la copil.

Material şi metode • Lotul de studiu a fost constituit dintr-un număr de 47 pacienţi monitorizaţi

prin internări în cadrul Clinicii II Pediatrie – Spitalul Clinic de Urgenţă

pentru Copii „Sf. Maria” Iaşi.

• Intervalul de urmărire a pacienţilor în studiu a fost de 7 ani, între ianuarie

2004 şi decembrie 2010.

• Criteriul principal de includere în studiu l-a constituit diagnosticul de ciroză

hepatică

Rezultate

Lotul de studiu a cuprins un număr de 47 pacienţi internaţi în Clinica II

Pediatrie Iaşi între ianuarie 2004 şi decembrie 2010.

Cei 47 pacienţi au fost urmăriţi pe parcursul a 204 internări, din care

116 retrospectiv (internări în perioada 2004-2006) şi 88 prospectiv (în intervalul

ianuarie 2007 – decembrie 2010).

Dinamica internărilor este redată în Figura 1 şi Tabelul 1.

Page 7: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Fig. 1. Dinamica internărilor pacienţilor cu ciroză hepatică în Clinica II Pediatrie

Iaşi.

Se observă o tendinţă descrescătoare pe ani atât a cazurilor de pacienţi

spitalizaţi pentru ciroză hepatică, dar şi a internărilor. Cele două curbe concordă,

ambele având tendinţă descrescătoare.

Fig. 2. Distribuţia numărului de pacienţi şi spitalizări pe ani.

În funcţie de mediul de provenienţă, două treimi din cazuri erau din

mediul rural, iar o treime din mediul urban.

Page 8: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Rural

66.83%

Urban

33.17%

Fig. __. Distribuţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă.

S-a constatat predominanţa pacienţilor de sex masculin – 57% din

cazuri.

Fig. 9. Histograma vârstelor pacienţilor.

În ceea ce priveşte grupele de vârstă, majoritatea pacienţilor (53%) s-au înscris în

grupa de vârstă mare (14-19 ani). Grupa de vârstă mică şi cea medie au avut

aproximativ aceeaşi preponderenţă în cadrul lotului de studiu. Preponderenţa

pacienţilor cu vârste mai mari ar putea fi explicată şi din prisma faptului că în lotul de

Page 9: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

studiu există pacienţi cu intervale mari de urmărire (7-11 ani de la diagnosticul

cirozei).

Etiologia cirozei hepatice

Etiologia cirozei hepatice la copiii din lotul studiat a fost postvirală, metabolică,

malformativă, autoimună, criptogenetică (Figura 12).

Virusurile cu tropism hepatic VHB, VHC, CMV reprezintă principalele cauze ale

hepatopatiilor soldate cu ciroză. Dintre acestea, VHB în monoinfecţie sau coinfecţie

cu VHD se detaşează ca importanţă prin argumentul epidemiologic.

Fig. 12. Etiologia cirozei.

Etiologia cirozelor hepatice la copiii din lotul studiat variază în funcţie

de grupele de vârstă, acest lucru fiind susţinut de testul de semnificaţie statistică

puternic pozitiv (P<0.0001).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

V_grup

Co

un

t

1 2 3

Etiologie

VHB

VHB+VHD

VHC

CMV

Malformativa

Wilson

Autoimuna

Criptogenetica

Fig. 13. Etiologia cirozei în funcţie de vârstă.

Legenda: 1 = vârstă < 2 ani; 2 = vârstă 2-14 ani; 3 = vârstă 14-19 ani.

Page 10: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Principalele constatări din cadrul examenului clinic la internare

Fig. __. Semne specifice regăsite la examenul clinic la internare

Încadrarea în clasa Child a cirozei

Clasificarea Child-Pugh s-a realizat pentru a determina gravitatea

cirozei hepatice şi pentru a realiza predicţii prognostice la aceşti copii.

Scorul Child este bazat pe evaluarea următorilor factori: albumina,

prezenţa ascitei, nivelul bilirubinei totale, alungirea timpului de prothrombină şi

gradul encefalopatiei.

Fig. __. Clasa Child a cirozei.

Page 11: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Aspecte endoscopice în ciroza hepatică

Obiective particulare: de a evalua elementele regăsite la endoscopia

digestivă la pacienţii cu ciroză hepatică şi de a realiza corelaţii între acestea şi

parametrii clinici, biologici, evolutivi. Din cei 47 pacienţi cu ciroză hepatică urmăriţi,

endoscopia digestivă a fost efectuată la un număr de 31 pacienţi.

Această manevră a fost realizată cu scop diagnostic, în studiul de faţă

nefiind efectuate proceduri de endoscopie intervenţională (banding variceal,

scleroterapie endoscopică).

Rezultate

Endoscopia digestivă superioară şi/sau inferioară a putut fi efectuată în

condiţii optime la 31 pacienţi (66%) din cei 47 pacienţi urmăriţi. Studiul s-a realizat pe

un număr de 41 endoscopii, din care 34 endoscopii digestive superioare (EDS) şi 7

colonoscopii. Un număr de 3 pacienţi au efectuat atât EDS cât şi colonoscopie.

Fig. __. Principalele leziuni endoscopice.

Varicele esofagiene

Prezenţa varicelor esofagiene a fost regăsită la 18 pacienţi (58,06%), la

3 dintre aceştia VE apărând în evoluţie într-un interval mediu de 2 ani 4 luni. La

ceilalţi 15 pacienţi VE au fost prezente la EDS unică efectuată (11 cazuri, 35,48%) sau

la ambele examinări (4 pacienţi).

În aprecierea gradului varicelor esofagiene s-a utilizat clasificarea NIEC

în cele IV grade.

Page 12: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Fig. __. Gradul varicelor esofagiene.

Gastropatia portal-hipertensivă

Severitatea leziunilor endoscopice a generat şi gradul GPH, astfel:

GPH grad I (formă medie) – mucoasă congestionată, aspect

mozaicat sau asemănător cu „pielea de şarpe”

GPH grad II (formă moderată) – congestia mucoasei, edem

(zonă de congestie ce dă aspect pătat mucoasei)

GPH grad III (severă) – eroziuni, gastrită hemoragică.

GPH formă medie a fost regăsit la 18 pacienţi, iar GPH grad II – la 8

pacienţi. Nu a fost regăsit nici un aspect de gastrită erozivă sau sângerare acută.

Aspectul de „piele de şarpe” al mucoasei gastrice, caracteristic

gastropatiei portal-hipertensive, a fost regăsit la 18 pacienţi, surprins în evoluţia

naturală a hipertensiunii portale în 5 cazuri (pacienţi care la prima examinare nu

prezentau acest aspect, dar la a doua endoscopie da).

Intervenţia chirurgicală

Evaluarea chirurgicală s-a impus în momentul apariţiei

hipersplenismului hematologic sau la apariţia complicaţiilor hemoragipare (ruperea

varicelor esofagiene, epistaxis recidivant etc.).

Page 13: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

39%

43%

6%

6%6%

60%

Splenectomii fără şunt

Şunt spleno-renal clasic

Şunt spleno-ovarian

termino-terminal

Şunt spleno-suprarenal

stâng

Şunt 1 şunt spleno-

spermatic

Aspecte histologice

Materialul de biopsie nu a fost obţinut prin puncţie biopsie hepatică,

această procedură nemaifiind utilizată la copii în intervalul de urmărire. Fragmentele

de ficat şi/sau splină au fost prelevate în timpul intervenţiilor chirurgicale. Astfel, au

fost obţinute specimene de la 14 pacienţi. Fibroza a fost cuantificată utilizând sistemul

METAVIR şi notată de la F0 (fără fibroză) la F4 (ciroză).

Fig. __. Aspectele histologice la biopsia hepatică.

Page 14: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Aspecte clinico-evolutive în encefalopatia hepatică din ciroza la

copil

Fig. __. Prevalenţa EH.

Evoluţia şi supravieţuirea

Nu s-au observat diferenţe semnificative între pacienţii care au

beneficiat de splenectomie, cu sau fără şunt, şi cei care nu au suferit vreo intervenţie

chirurgicală, în sensul supravieţuirii.

Supravietuire

0 20 40 60 80 100 120 140

0

20

40

60

80

100

Time

Surv

ival pro

babili

ty (

%)

Trat_chir

fara splenectomie, fara sunt

splenectomie, fara sunt

splenectomie cu sunt

Page 15: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

Concluzii

1. Incidenţa pe ani a cazurilor diagnosticate cu ciroză hepatică a fost în scădere

în intervalul de timp studiat, în paralel cu scăderea numărului internărilor.

Acest lucru este explicat parţial prin introducerea din octombrie 1995 a

vaccinării obligatorii anti VHB în maternităţi şi ulterior în colectivităţi.

2. Etiologia dominantă în ciroza la copil este reprezentată de virusurile

hepatotrope în 56% din cazuri (VHB 25%, VHB+VHD 13%, CMV 13%,

VHC 6%,), urmată în ordine de cea malformativă, metabolică, autoimună. În

lotul de studiu nu a putut fi determinată etiologia cirozei în 13% din cazuri.

3. Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă arată două vârfuri de frecvenţă: unul

la vârstă mică (< 2 ani), care au ca etiologie cauzele malformative şi evoluţia

fulminantă după infecţia congenitală cu CMV şi altul la vârsta adolescenţei,

în care evoluţia cirogenă apare în majoritatea cazurilor după un interval de

infecţie cronică cu virusuri hepatotrope sau în urma unei boli metabolice cu

răsunet hepatic.

4. Timpul de evoluţie cirogenă depinde de etiologia cirozei (virală,

malformativă, metabolică, criptogenetică) şi de vârsta la care a survenit

infecţia. Există şi o aparentă evoluţie cirogenă mai rapidă la sexul masculin

decât la sexul feminin.

5. Tabloul clinic a fost dominat de hepatomegalie, splenomegalie, astenie, icter,

ascită, circulaţie colaterală, sindrom hemoragipar. Corelaţiile statistice între

diversele aspecte clinice întâlnite, cu semnificaţie statistică fiind ascita cu

icterul, ascita cu sindromul extrapiramidal şi cu prezenţa echimozelor.

6. În sublotul de pacienţi care au beneficiat de endoscopie digestivă superioară

prezenţa varicelor esofagiene a fost regăsită la 18 pacienţi (58,06%), iar

leziuni de gastropatie portal-hipertensivă au fost regăsite la 26 pacienţi

(83,87%). Prezenţa varicelor esofagiene s-a corelat pozitiv cu aspectul de tip

tigrat al mucoasei gastrice.

7. Markerii non-invazivi de predicţie ai fibrozei hepatice (numărul

trombocitelor, indexul APRI şi indexul AAR) nu şi-au dovedit utilitate în

predicţia varicelor esofagiene.

8. Indexul APRI se corelează pozitiv însă cu leziunile histologice de fibroză

regăsite la biopsia hepatică efectuată în cadrul intervenţiei chirurgicale.

9. Au fost realizate 18 intervenţii chirurgicale în cazuri selectate, în principal

pentru apariţia fenomenelor de hipersplenism secundar. Un număr de 11

cazuri au beneficiat şi de şunt porto-sistemic.

10. Prevalenţa encefalopatiei porto-sistemice a fost de 66,6% în lotul de studiu,

din care encefalopatia minimă, detectabilă doar prin teste psihometrice, a fost

Page 16: manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

regăsită la 48% din pacienţi. S-a cercetat şi variaţia gradului de encefalopatie

înainte şi după intervenţia chirurgicală, neobservându-se nici o îmbunătăţire

în performanţele psihice după intervenţie.

11. Analiza supravieţuirii pacienţilor nu a relevat nici o diferenţă semnificativă

statistic la pacienţii care nu au beneficiat de intervenţie chirurgicală

comparativ cu cei cu splenectomie cu sau fără şunt porto-sistemic. În aceste

condiţii se susţine ipoteza că splenectomia nu trebuie practicată de rutină, ci

doar în cazuri selectate, beneficiul pe termen lung nefiind convingător.