manifestări endoscopice în ciroze şi impactul chirurgical în evoluţia

  • Published on
    31-Jan-2017

  • View
    215

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

  • UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI

    FACULTATEA DE MEDICIN

    MANIFESTRI ENDOSCOPICE N CIROZE

    I IMPACTUL CHIRURGICAL N EVOLUIA

    HIPERTENSIUNII PORTALE LA COPIL

    - Tez de doctorat

    Rezumat

    CONDUCTOR TIINIFIC,

    Prof. Dr. EVELINA MORARU

    DOCTORAND,

    Dr. BOGDAN A. STANA

    - 2011 -

  • Cuprins INTRODUCERE CAPITOLUL 1 CONSIDERAII ANATOMICE ASUPRA SISTEMULUI PORT 1.1 ANATOMIA SISTEMULUI PORT 1.2 MICROCIRCULAIA HEPATIC 1.3 CIRCULAIA COLATERL PORTAL 1.4 IMPORTANA FIZIOLOGIC A CIRCULAIEI PORTALE

    CAPITOLUL 2 HIPERTENSIUNEA PORTAL- REPERE DEFINITORII I FIZIOPATOLOGICE 2.1. DEFINIIE I CLASIFICARE ETIOLOGIC 2.2 FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

    2.2.1. CRETEREA REZISTENEI VASCULARE LA FLUX 2.2.2. CIRCULAIA HIPERDINAMIC

    CAPITOLUL 3 CIROZA HEPATIC CAUZ MAJOR A HIPERTENSIUNII PORTALE 3.1. DEFINIIE 3.2. CLASIFICARE 3.3. FIZIOPATOLOGIE CAPITOLUL 4 MANIFESTRI CLINICE I METODE MODERNE DE INVESTIGARE N HIPERTENSIUNEA PORTAL 4.1. MANIFESTARI CLINICE MAJORE

    4.1.1.HEMORAGIA DIGESTIV 4.1.1.1. VARICELE ESOFAGIENE 4.1.1.2. VARICELE GASTRICE 4.1.1.3. VARICELE ECTOPICE

    4.1.1.4. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIV I ECTAZIILE VASCULARE GASTRICE ANTRALE 4.1.2. SPLENOMEGALIA 4.1.3. ASCITA 4.1.4. CIRCULAIA COLATERAL 4.1.5. ENCEFALOPATIA HEPATIC 4.1.6. SINDROMUL HEPATO-RENAL 4.1.7. SINDROMUL HEPATO-PULMONAR

    4.2. METODE MODERNE DE INVESTIGAIE 4.2.1. ECOGRAFIA ABDOMINAL 4.2.2. COMPUTER TOMOGRAFIA 4.2.3. RMN 4.2.4. ENDOSCOPIA DIGESTIV 4.2.5. MSURAREA ENDOSCOPIC A PRESIUNII VARICEALE 4.2.6.MSURAREA DIRECT SAU INDIRECT A PRESIUNILOR DIN SISTEMUL VENOS PORTAL

    CAPITOLUL 5 PRINCIPII MODERNE DE TRATAMENT A HIPERTENSIUNII PORTALE 5.1. DIRECII TERAPEUTICE 5.2. STATEGII DE MANAGEMENT A HIPERTENSIUNII PORTALE

    5.2.1. PROFILAXIA PRIMAR 5.2.2. MANAGEMENTUL EISODULUI ACUT DE SNGERARE 5.2.3. PROFILAXIA SECUNDAR

    5.3. TERAPIA FARMACOLOGIC A HIPERTENSIUNII PORTALE 5.3.1. PROFILAXIA PRE-PRIMAR 5.3.2. PROFILAXIA PRIMAR 5.3.3. TRATAMENTUL HEMORAGIEI VARICEALE 5.3.4 PROFILAXIA SECUNDAR

    5.4. TRATAMENTUL ENDOSCOPIC N HIPERTENSIUNEA PORTAL 5.4.1. SCLEROTERAPIA 5.4.2. LIGATURA ELASTIC A VARICELOR ESOFAGIENE

    5.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTENSIUNI PORTALE

  • CAPITOLUL 6 MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL CAPITOLUL 7 7.1. MATERIAL I METODE 7.2. REZULTATE 7.2.1. EPIDEMIOLOGIE 7.2.2. SIMPTOME 7.2.3. EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE 7.2.4. ASPECTE ENDOSCOPICE IN CIROZA HEPATIC 7.2.5. INTERVENTIA CHIRURGICAL 7.2.6. ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE N ENCEFALOPATIA HEPATIC DIN CIROZA LA COPIL 7.2.7. EVOLUIE I SUPRAVIEUIRE 7.3. DISCUII CAPITOLUL 8 CONCLUZII REFERINE BIBLIOGRAFICE ANEXE

  • Motivaie

    Ciroza hepatic la vrsta pediatric reprezint nc o realitate nconjurtoare

    dur, att prin problemele de diagnostic i tratament ct i prin ideea fatalitii, n

    imposibilitatea transplantului hepatic.

    Dei exist progrese remarcabile n descifrarea mecanismelor patogenice,

    cu deschiderea unor pori terapeutice ncurajatoare, dificultile n managementul

    copilului cirotic rmn cele de ordin material, alturi de imposibilitatea utilizrii unor

    resurse terapeutice la vrst mic.

    Ciroza hepatic reprezint un complex simptomatic grav, determinat de

    leziuni progresive i n general ireversibile hepatice, care produc distrucia arhitecturii

    lobulare prin fibroz extins, regenerare nodular i proces necroinflamator

    intermitent.

    Hipertensiunea portal (HTP) reprezint creterea permanent a presiunii

    venei porte peste valorile normale de normal 5-10 mmHg i reprezint un proces

    fiziopatologic subsecvent cirozei, la rndul su rspunztor pentru cascada apariiei

    complicaiilor.

    Hipertensiunea portal i ciroza hepatic reprezint evenimente care apar n

    istoria natural a bolilor cronice hepatice. Datorit riscurilor pe care le comport,

    ciroza hepatic reprezentnd un stadiu terminal de evoluie a bolii, diagnosticarea ct

    mai precoce a acestor patologii este o necesitate imperioas.

    Complicaiile HTP deja instalate impun evaluarea chirurgical a pacienilor,

    n vederea splenectomiei i a realizrii unturilor de diminuare a presiunii sanguine n

    sistemul port. Intervenia se realizeaz pentru mbuntirea calitii vieii i pentru

    ctigarea de timp n vederea realizrii (optim, ideal) a transplantului hepatic, dei

    tendina actual este de a temporiza ct mai mult posibil intervenia chirurgical.

    Studiul de fa se constituie ntr-o ncercare de a aborda practic

    complexitatea problemei, implicaiile afective la copii i posibilitatea evoluiei

    favorabile pe termen lung. Implicarea terapeutic a acestor aspecte i exploatarea la

    maximum a unor investigaii ce pot fi realmente efectuate sunt doar cteva din

    motivaiile ce au stat la baza alegerii temei de studiu.

  • Obiectivele studiului evaluarea parametrilor epidemiologici (demografici, anamnestici) i influena

    acestora asupra evoluiei i prognosticului cirozei hepatice la copii ;

    surprinderea apariiei elementelor clinice de gravitate i a complicaiilor cirozei i semnificaia acestora n context evolutiv;

    analiza detaliat a parametrilor biologici i a explorrilor paraclinice specifice acestei patologii i variaia acestora n evoluia cirozei hepatice la

    copii;

    stabilirea importanei explorrilor endoscopice n ciroza hepatic, cuantificarea elementelor specifice i realizarea de corelaii statistice ntre

    acestea i elemente clinice, biologice, evolutive;

    descrierea rolului diagnostic i curativ al procedurilor chirurgicale (splenectomie cu sau fr unt porto-sistemic) i impactul pe termen scurt i

    lung;

    formularea unor concluzii importante pentru practica curent referitoare la manifestrile clinice, evaluarea paraclinic, tratamentul i evoluia

    hipertensiunii portale i a cirozei la copil.

    Material i metode Lotul de studiu a fost constituit dintr-un numr de 47 pacieni monitorizai

    prin internri n cadrul Clinicii II Pediatrie Spitalul Clinic de Urgen

    pentru Copii Sf. Maria Iai.

    Intervalul de urmrire a pacienilor n studiu a fost de 7 ani, ntre ianuarie 2004 i decembrie 2010.

    Criteriul principal de includere n studiu l-a constituit diagnosticul de ciroz hepatic

    Rezultate

    Lotul de studiu a cuprins un numr de 47 pacieni internai n Clinica II

    Pediatrie Iai ntre ianuarie 2004 i decembrie 2010.

    Cei 47 pacieni au fost urmrii pe parcursul a 204 internri, din care

    116 retrospectiv (internri n perioada 2004-2006) i 88 prospectiv (n intervalul

    ianuarie 2007 decembrie 2010).

    Dinamica internrilor este redat n Figura 1 i Tabelul 1.

  • Fig. 1. Dinamica internrilor pacienilor cu ciroz hepatic n Clinica II Pediatrie

    Iai.

    Se observ o tendin descresctoare pe ani att a cazurilor de pacieni

    spitalizai pentru ciroz hepatic, dar i a internrilor. Cele dou curbe concord,

    ambele avnd tendin descresctoare.

    Fig. 2. Distribuia numrului de pacieni i spitalizri pe ani.

    n funcie de mediul de provenien, dou treimi din cazuri erau din

    mediul rural, iar o treime din mediul urban.

  • Rural

    66.83%

    Urban

    33.17%

    Fig. __. Distribuia pacienilor n funcie de mediul de provenien.

    S-a constatat predominana pacienilor de sex masculin 57% din

    cazuri.

    Fig. 9. Histograma vrstelor pacienilor.

    n ceea ce privete grupele de vrst, majoritatea pacienilor (53%) s-au nscris n

    grupa de vrst mare (14-19 ani). Grupa de vrst mic i cea medie au avut

    aproximativ aceeai preponderen n cadrul lotului de studiu. Preponderena

    pacienilor cu vrste mai mari ar putea fi explicat i din prisma faptului c n lotul de

  • studiu exist pacieni cu intervale mari de urmrire (7-11 ani de la diagnosticul

    cirozei).

    Etiologia cirozei hepatice

    Etiologia cirozei hepatice la copiii din lotul studiat a fost postviral, metabolic,

    malformativ, autoimun, criptogenetic (Figura 12).

    Virusurile cu tropism hepatic VHB, VHC, CMV reprezint principalele cauze ale

    hepatopatiilor soldate cu ciroz. Dintre acestea, VHB n monoinfecie sau coinfecie

    cu VHD se detaeaz ca importan prin argumentul epidemiologic.

    Fig. 12. Etiologia cirozei.

    Etiologia cirozelor hepatice la copiii din lotul studiat variaz n funcie

    de grupele de vrst, acest lucru fiind susinut de testul de semnificaie statistic

    puternic pozitiv (P

  • Principalele constatri din cadrul examenului clinic la internare

    Fig. __. Semne specifice regsite la examenul clinic la internare

    ncadrarea n clasa Child a cirozei

    Clasificarea Child-Pugh s-a realizat pentru a determina gravitatea

    cirozei hepatice i pentru a realiza predicii prognostice la aceti copii.

    Scorul Child este bazat pe evaluarea urmtorilor factori: albumina,

    prezena ascitei, nivelul bilirubinei totale, alungirea timpului de prothrombin i

    gradul encefalopatiei.

    Fig. __. Clasa Child a cirozei.

  • Aspecte endoscopice n ciroza hepatic

    Obiective particulare: de a evalua elementele regsite la endoscopia

    digestiv la pacienii cu ciroz hepatic i de a realiza corelaii ntre acestea i

    parametrii clinici, biologici, evolutivi. Din cei 47 pacieni cu ciroz hepatic urmrii,

    endoscopia digestiv a fost efectuat la un numr de 31 pacieni.

    Aceast manevr a fost realizat cu scop diagnostic, n studiul de fa

    nefiind efectuate proceduri de endoscopie intervenional (banding variceal,

    scleroterapie endoscopic).

    Rezultate

    Endoscopia digestiv superioar i/sau inferioar a putut fi efectuat n

    condiii optime la 31 pacieni (66%) din cei 47 pacieni urmrii. Studiul s-a realizat pe

    un numr de 41 endoscopii, din care 34 endoscopii digestive superioare (EDS) i 7

    colonoscopii. Un numr de 3 pacieni au efectuat att EDS ct i colonoscopie.

    Fig. __. Principalele leziuni endoscopice.

    Varicele esofagiene

    Prezena varicelor esofagiene a fost regsit la 18 pacieni (58,06%), la

    3 dintre acetia VE aprnd n evoluie ntr-un interval mediu de 2 ani 4 luni. La

    ceilali 15 pacieni VE au fost prezente la EDS unic efectuat (11 cazuri, 35,48%) sau

    la ambele examinri (4 pacieni).

    n aprecierea gradului varicelor esofagiene s-a utilizat clasificarea NIEC

    n cele IV grade.

  • Fig. __. Gradul varicelor esofagiene.

    Gastropatia portal-hipertensiv

    Severitatea leziunilor endoscopice a generat i gradul GPH, astfel:

    GPH grad I (form medie) mucoas congestionat, aspect mozaicat sau asemntor cu pielea de arpe

    GPH grad II (form moderat) congestia mucoasei, edem (zon de congestie ce d aspect ptat mucoasei)

    GPH grad III (sever) eroziuni, gastrit hemoragic.

    GPH form medie a fost regsit la 18 pacieni, iar GPH grad II la 8

    pacieni. Nu a fost regsit nici un aspect de gastrit eroziv sau sngerare acut.

    Aspectul de piele de arpe al mucoasei gastrice, caracteristic

    gastropatiei portal-hipertensive, a fost regsit la 18 pacieni, surprins n evoluia

    natural a hipertensiunii portale n 5 cazuri (pacieni care la prima examinare nu

    prezentau acest aspect, dar la a doua endoscopie da).

    Intervenia chirurgical

    Evaluarea chirurgical s-a impus n momentul apariiei

    hipersplenismului hematologic sau la apariia complicaiilor hemoragipare (ruperea

    varicelor esofagiene, epistaxis recidivant etc.).

  • 39%

    43%

    6%

    6%6%

    60%

    Splenectomii fr unt

    unt spleno-renal clasic

    unt spleno-ovarian

    termino-terminal

    unt spleno-suprarenal

    stng

    unt 1 unt spleno-

    spermatic

    Aspecte histologice

    Materialul de biopsie nu a fost obinut prin puncie biopsie hepatic,

    aceast procedur nemaifiind utilizat la copii n intervalul de urmrire. Fragmentele

    de ficat i/sau splin au fost prelevate n timpul interveniilor chirurgicale. Astfel, au

    fost obinute specimene de la 14 pacieni. Fibroza a fost cuantificat utiliznd sistemul

    METAVIR i notat de la F0 (fr fibroz) la F4 (ciroz).

    Fig. __. Aspectele histologice la biopsia hepatic.

  • Aspecte clinico-evolutive n encefalopatia hepatic din ciroza la

    copil

    Fig. __. Prevalena EH.

    Evoluia i supravieuirea

    Nu s-au observat diferene semnificative ntre pacienii care au

    beneficiat de splenectomie, cu sau fr unt, i cei care nu au suferit vreo intervenie

    chirurgical, n sensul supravieuirii.

    Supravietuire

    0 20 40 60 80 100 120 140

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    Time

    Surv

    ival pro

    babili

    ty (

    %)

    Trat_chir

    fara splenectomie, fara sunt

    splenectomie, fara sunt

    splenectomie cu sunt

  • Concluzii

    1. Incidena pe ani a cazurilor diagnosticate cu ciroz hepatic a fost n scdere

    n intervalul de timp studiat, n paralel cu scderea numrului internrilor.

    Acest lucru este explicat parial prin introducerea din octombrie 1995 a

    vaccinrii obligatorii anti VHB n materniti i ulterior n colectiviti.

    2. Etiologia dominant n ciroza la copil este reprezentat de virusurile

    hepatotrope n 56% din cazuri (VHB 25%, VHB+VHD 13%, CMV 13%,

    VHC 6%,), urmat n ordine de cea malformativ, metabolic, autoimun. n

    lotul de studiu nu a putut fi determinat etiologia cirozei n 13% din cazuri.

    3. Distribuia cazurilor pe grupe de vrst arat dou vrfuri de frecven: unul

    la vrst mic (< 2 ani), care au ca etiologie cauzele malformative i evoluia

    fulminant dup infecia congenital cu CMV i altul la vrsta adolescenei,

    n care evoluia cirogen apare n majoritatea cazurilor dup un interval de

    infecie cronic cu virusuri hepatotrope sau n urma unei boli metabolice cu

    rsunet hepatic.

    4. Timpul de evoluie cirogen depinde de etiologia cirozei (viral,

    malformativ, metabolic, criptogenetic) i de vrsta la care a survenit

    infecia. Exist i o aparent evoluie cirogen mai rapid la sexul masculin

    dect la sexul feminin.

    5. Tabloul clinic a fost dominat de hepatomegalie, splenomegalie, astenie, icter,

    ascit, circulaie colateral, sindrom hemoragipar. Corelaiile statistice ntre

    diversele aspecte clinice ntlnite, cu semnificaie statistic fiind ascita cu

    icterul, ascita cu sindromul extrapiramidal i cu prezena echimozelor.

    6. n sublotul de pacieni care au beneficiat de endoscopie digestiv superioar

    prezena varicelor esofagiene a fost regsit la 18 pacieni (58,06%), iar

    leziuni de gastropatie portal-hipertensiv au fost regsite la 26 pacieni

    (83,87%). Prezena varicelor esofagiene s-a corelat pozitiv cu aspectul de tip

    tigrat al mucoasei gastrice.

    7. Markerii non-invazivi de predicie ai fibrozei hepatice (numrul

    trombocitelor, indexul APRI i indexul AAR) nu i-au dovedit utilitate n

    predicia varicelor esofagiene.

    8. Indexul APRI se coreleaz pozitiv ns cu leziunile histologice de fibroz

    regsite la biopsia hepatic efectuat n cadrul interveniei chirurgicale.

    9. Au fost realizate 18 intervenii chirurgicale n cazuri selectate, n principal

    pentru apariia fenomenelor de hipersplenism secundar. Un numr de 11

    cazuri au beneficiat i de unt porto-sistemic.

    10. Prevalena encefalopatiei porto-sistemice a fost de 66,6% n lotul de studiu,

    din care encefalopatia minim, detectabil doar prin teste psihometrice, a fost

  • regsit la 48% din pacieni. S-a cercetat i variaia gradului de encefalopatie

    nainte i dup intervenia chirurgical, neobservndu-se nici o mbuntire

    n performanele psihice dup intervenie.

    11. Analiza supravieuirii pacienilor nu a relevat nici o diferen semnificativ

    statistic la pacienii care nu au beneficiat de intervenie chirurgical

    comparativ cu cei cu splenectomie cu sau fr unt porto-sistemic. n aceste

    condiii se susine ipoteza c splenectomia nu trebuie practicat de rutin, ci

    doar n cazuri selectate, beneficiul pe termen lung nefiind convingtor.