Manual Atls

8/12/2019 Manual Atls

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Manual de Urgncia/Emergncia Modelo Trauma ATLS

Servio de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo HUJBB/UFPA

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PRIMEIRO ATENDIMENTO AVALIAO INICIAL

Objetivos:

Identificar as prioridades e seqncia do primeiro atendimento. Descrever os exames primrios e secundrios. Identificar os dados da histria e do acidente. Demonstrar as tcnicas de reanimao inicial. Utilizar a seqncia adequada das prioridades no atendimento simulado.

Introduo:O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lese

incio do suporte de vida. Para isso necessrio uma abordagem sistematizada que denominAvaliao Inicial e inclui:

Preparao Triagem Exame Primrio (ABCs) Reanimao Medidas auxiliares ao exame primrio

Exame Secundrio Cabea dedo do p Monitorizao e reavaliao Cuidados definitivos

Os exames primrio e secundrio devem ser repetidos com freqncia paracompanhar a evoluo e indicar necessidade de interveno, to logo necessrio. Este curso por objetivo apresentar uma seqncia de atendimento de forma organizada e didtica, porm prtica clnica muitos desses passos so simultneos.

I Preparao:A preparao inclui dois momentos: o pr-hospitalar e o hospitalarA fase pr-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fa

hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe poss preparar e verificar se tem condies de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pr-hospit


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deve levar o paciente, no para o hospital mais prximo, mas para aquela que tem condiesatender suas necessidades.

A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem coos recursos necessrios para suprir as necessidades do paciente. A equipe de sade deve

treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. No se desquecer das medidas de proteo individual padro.

II Triagem:A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que pode

ser atendidos na Instituio e verificar os recursos disponveis para esse atendimenPrincipalmente em condies de vitimas mltiplas e situaes de desastre e catstrofes.

III Exame Primrio:Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqncia para o atendimen

e tratamento. Deve-se fazer o exame primrio rpido, reanimao das funes vitais, o exasecundrio e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma.

A Vias Areas com cuidados da coluna cervicalB Respirao e ventilaoC Circulao com controle da hemorragia

D Incapacidade, estado neurolgicoE Exposio e controle da hipotermia

Durante o exame primrio as situaes de risco de vida devem ter sua identificao etratamento iniciados, simultaneamente.

As prioridades so aqui apresentadas em seqncia didtica, porm na prtica estetapas so simultneas. Nos pacientes peditricos as prioridades so as mesmas do paciente adu

A Vias Areas com controle da Coluna Cervical:O primeiro passo no exame primrio a avaliao das vias areas para garantir-se s

permeabilidade. Durante a rpida avaliao deve-se identificar sinais de obstruo das vias ardiagnosticar a presena de corpos estranhos e fraturas de face, mandbula, traquia, laringedemais condies que podem levar a obstruo.


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As manobras para assegurar a permeabilidade das vias areas devem ser feitas co proteo da coluna cervical. Para isto so recomendadasas manobras de levantamento do queixo(Chin Lift) e de anteriorizao da mandbula (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grandecuidado com a movimentao excessiva da coluna cervical. Com base na histria deve-se suspe

da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurolgico isolno exclui leso cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteMesmo esta radiografia no exclui providenciar imobilizao da coluna cervical com colar sergido. Caso seja necessria a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe de providenciar a imobilizao manual, mantendo alinhada a cabea e pescoo. O colar cervical dser mantido at que se possa excluir leso cervical.

Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nvel dconscincia alterada ou em trauma fechado acima da clavcula, deve-se suspeitar da existncialeso cervical.Ciladas: 1 Corpo estranho

2 Fraturas3 Leso cervical

B Respirao:

Para uma boa ventilao precisa-se, alm da patncia das vias areas, de uma adequatroca de gases em nvel alveolar. Uma boa ventilao est na dependncia dos pulmes, partorcica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente.

O trax deve ser exposto e inspecionado quanto a expanso, deformidades, ferimentescape anormal de gs. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmes. A percusso porevelar presena de ar ou sangue no trax.

As leses que podem de imediato alterar a respirao so: pneumotrax hipertensivtrax instvel com contuso pulmonar e pneumotrax aberto. Leses menos graves, hemotr pneumotrax simples, fraturas de costelas e contuses pulmonares podem comprometerventilao de forma mais leve.Ciladas: 1 Pneumotrax hipertensivo

2 Trax instvel com contuso pulmonar3 Pneumotrax aberto


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C Circulao com controle da hemorragia:1 Volume sangneo e dbito cardaco:A hemorragia a causa mais freqente de bito no perodo ps-trauma. Tod

hipotenso em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolmica at prova em contr

necessria uma avaliao rpida do estado hemodinmico do paciente traumatizad para isto lana-se mo de trs elementos que fornecem informaes preciosas em poucsegundos: o nvel de conscincia, cor da pele e pulso.

Nvel de Conscincia:Com a diminuio do volume sangneo h prejuzo da perfuso cerebral alterando

nvel de conscincia, apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes persangneas.

Cor da Pele:Paciente com pele rsea na face e extremidades raramente ter hipovolemia. A

contrrio de pele acinzentada na face e esbranquiada nas extremidades.

Pulso:Pulso central de fcil acesso (femural ou carotdeo) deve ser examinado de ambos

lados. Pulso rpido e filiforme so normalmente sinais de hipovolemia. Pulso irregular represesinal de alerta cardaco. Ausncia de pulso sem manifestao local significa necessidade de aimediata de reanimao.

2 Sangramento:Hemorragias externas graves so identificadas e controladas no exame primrio.

melhor controle desta hemorragia faz-se com compresso manual. Os torniquetes no devemutilizados por causarem leso tecidual e isquemia distal.

Sangramentos no trax, abdome, ao redor das fraturas podem ser responsveis p perdas sangneas importantes.Ciladas: Hipovolemia devido a:1 Leses abdominais e torcicas


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2 Fraturas de fmur e bacia3 Comprometimento arterial e venoso

D Incapacidade Avaliao Neurolgica:

Maneira simples de avaliar o nvel de conscincia o AVDI:A AlertaV Resposta a estmulos verbaisD Resposta a estmulo dolorosoI Inconsciente

A escala de Glasgow que rpida e simples deve ser realizada, sendo a mais realiza pois no permite tecer prognsticos.Ciladas: 1 Trauma craniano

2 Choque3 Alterao da conscincia por lcool e drogas este diagnstico de excluso.

E Exposio Controle de Hipotermia:Despir o paciente, de preferncia cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizan

cobertores. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso.

IV Reanimao:A Vias Areas:

O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos so suficientes.Se o paciente est inconsciente a utilizao da Cnula de Guedel mandatria. Se n

houver melhora, cabe avaliar a necessidade de intubao orotraqueal.Entende-se por via area definitiva, a presena de um tubo alocado na traquia com u

cuff insuflado, podendo a mesma ser obtida por via cirrgica ou no.O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias areas, q

tem problemas ventilatrios ou esto inconscientes, a entubao endotraqueal, no se esqueceo controle da coluna vertebral.

Um dos sinais mais freqentes de hipxia a agitao psico-motora, que impedeintubao orotraqueal nos pacientes conscientes. Nestes casos deve-se usar a seqncia rpidaintubao.


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Caso a entubao esteja contra indicada ou no acessvel por dificuldades tcnicadeve-se adotar uma via area cirrgica.

B Respirao / Ventilao / Oxigenao:

Para uma ventilao e oxigenao adequadas so necessrias condies adequadas troca gasosa. Onde pode ser necessrio realizar drenagem torcica.

O pneumotrax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompresstorcica.

Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar.Como adjuntos abordagem das vias areas usa-se a oximetria de pulso, capngra

A gasometria arterial, tambm de grande valor na monitorizao dos padres ventilatrios pacientes.

C Circulao:Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em vei

perifricas de membros superiores. Uma vez puncionada, deve-se colher sangue para tipagsangnea, prova cruzada, exames laboratoriais necessrios e teste de gravidez em todas mulheres em idade frtil (reprodutiva).

Deve-se iniciar a administrao vigorosa de lquidos e a melhor soluo o Ring

Lactado. A infuso deve ser rpida em volume de at 2-3 litros.O choque na maioria das vezes hipovolmico. Caso no haja resposta infus

rpida de Ringer Lactado, a administrao de sangue pode ser necessrio. O choque hipovolmno deve ser tratado com vasopressores, esterides ou bicarbonato de sdio.

Como preveno da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos lquidos que serinfundidos nos pacientes.

A monitorizao eletrocardiogrfica mandatria. Arritmias taquicardiainexplicveis, fibrilao atrial, extrassstoles ventriculares podem representar contuso cardaBradicardia, conduo aberrante ou extrassstoles deve-se pensar em hipxia ou hipoperfuso.

D Sondas Urinrias e Gstricas:1 Sondas Urinrias:


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Um bom indicador da volemia o dbito urinrio. A sonda vesical est indicada etodos os pacientes traumatizados, excetuando-se quando h suspeita de leso uretral que devesuspeitada quando h sangue no meato urinrio, hematoma em perneo e prstata alta ao toqretal.

2 Sonda Gstrica:Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distenso gstrica e os riscos de aspira

Em caso de suspeita de fratura da lmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (frade face).

E Monitorizao:A avaliao da melhora clnica do paciente deve ser quantificada atravs de parmetr

fisiolgicos como F.R., pulso, TA, gasometria arterial, temperatura e dbito urinrio.A oximetria de pulso mtodo eficaz na monitorizao. O oxmetro mede a satura

da hemoglobina pelo oxignio utilizando mtodo colorimtrico, mas no mede a PaO2.

F Necessidade de Transferncia:O mdico que est atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou no

transferncia. Importante: o mdico atendente deve se comunicar com o mdico que ir recebe paciente.

No deve o mdico que transfere ou o que recebe, delegar a qualquer pessoa procedimentos tcnicos da transferncia.

V Radiografias:Devem ser feitas de maneira racional para no prejudicar a reanimao do paciente.Em pacientes com trauma multissistmico deve-se utilizar 03 radiografias:

1 Coluna Cervical2 Rx Trax AP3 Pelve AP

Posteriormente, complementa-se com quantas radiografias forem necessrias.


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VI Exame Secundrio:S deve-se iniciar o exame secundrio quando estiver completado o exame prim

(ABCDE), iniciado a reanimao e revisto o ABCDE.O exame secundrio realizado no sentido cabea ao dedo do p. Neste exame de

estar includo a escala de Glasgow. O resumo do exame secundrio tubos e dedos em todosos orifcios.

A Histria:Breve histria com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizad

para memorizar utilizamos a sigla AMPLA.A AlergiaM Medicamentos de uso habitualP Passado mdicoL Lquidos e alimentos ingeridosA Ambiente relacionado ao trauma

O trauma classificado em dois grupos fechado e penetrante.1 Trauma fechado ou contuso colises, quedas, relacionados ao trabalho.

Nos acidentes automobilsticos informaes sobre: uso de cinto de seguran

deformao do volante, ejeo da vtima do veculo o que aumenta as leses graves.2 Trauma penetrante armas de fogo, arma branca, objetos perfurantes esto

aumentando. Informaes sobre tipo de projtil, calibre, distncia do disparo so dadimportantes.

3 Queimaduras isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante, a presena de leses por inalao so todos dados importantes para o tratamento destes pacientes

B Exame Fsico:1 Cabea toda a cabea e couro cabeludo devem ser palpados para descobri

laceraes, fraturas ou contuses.Cuidado com os olhos, presena de lentes, leses penetrantes, exame de acuida

visual e tamanho da pupila deve ser realizado.


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2 Face os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado semriscos, desde que no estejam associados a obstruo de vias areas.

3 Coluna Cervical todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial

devem ser considerados como potenciais de leso da coluna cervical, at que se possa excluleso aps radiografias.

Devemos fazer exame de inspeo, palpao e ausculta do pescoo.As cartidas devem ser palpadas e auscultadas. A presena de sopros e frmit

levantam suspeitas de leso carotdeas.Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas e

suspeita de leso cervical.Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicao de explora

cirrgica.

4 Trax a inspeo da face anterior e posterior imprescindvel para identificaleses como pneumotrax aberto, segmentos instveis, contuses e hemorragias de paretorcica. A palpao deve incluir clavcula, esterno e todas as costelas. A ausculta por veze prejudicada pelos rudos ambientais. Bulhas cardacas abafadas e presso de pulso diminuindicam tamponamento cardaco que tambm suspeitado, junto com pneumotrax hipertensi

quando h distenso das veias do pescoo.

5 Abdome o diagnstico especfico do rgo lesado no to importantequanto a identificao da leso e a indicao de correo cirrgica. O exame abdominal deve repetido vrias vezes, pois os achados abdominais podem mudar.

Paciente com hipotenso inexplicveis, leses neurolgicas, alteraes do sensr por lcool e drogas com exame abdominal duvidoso, so candidatos a lavagem peritoneal.

6 Perneo / Reto / Vagina devem ser examinados a procura de contuses,hematomas, laceraes e sangramento uretral.

O toque retal parte importante do exame secundrio, bem como nas mulheres toque vaginal mandatrio.


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7 Sistema Msculo Esqueltico inspeo para observar contuses e desvios. palpao pesquisar dor nos ossos e crepitao ajuda a identificar fraturas ocultas. Compresdas cristas ilacas anteriores e da snfese pbica pode sugerir fratura plvica.

Atentar fortemente para palpao de pulso perifrico e sndrome compartimental.

8 Sistema Nervoso a aferio da escala de coma de Glasgow facilita aidentificao precoce das alteraes no estado neurolgico do paciente. Nos pacientes com lesneurolgicas necessrio um parecer precoce do neurocirurgio.

VII Reavaliao:O paciente deve ser reavaliado constantemente para assegurar que fatos novos n

passam despercebidos.O alivio da dor parte importante no manuseio do paciente. O uso de opice

freqentemente necessrio o que um complicador dos exames subseqentes.A monitorizao contnua dos sinais vitais e dbito urinrio parte importante

conduta. O dbito urinrio desejvel no adulto de 50 ml/h. Nas crianas com mais de 1 adevemos manter o dbito urinrio de 1 ml/Kg/h.

VIII Evidncias Forenses:

A equipe de atendimento deve preservar todas as evidncias.Os itens tais como: roupa, balas, facas, etc., devem ser guardados para a polcia. A

determinaes laboratoriais de nvel de lcool ou drogas sumamente pertinente.

IX Cuidados Definitivos:Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinmico, ou atingir

mnimo de condies clnicas para sua transferncia. A transferncia do paciente deve ser para hospital que tenha condies e recursos para resolver suas necessidades.

O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dcontinuidade a seu tratamento (centro cirrgico).


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Resumo: Realizar o exame primrio e secundrio. Realizar os procedimentos necessrios para estabilizao do paciente. Realizar a seqncia do ABCDE.

Transferncia para tratamento definitivo.


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VIAS AREAS VENTILAO

Objetivos:

Avaliar a permeabilidade da via area. Demonstrar os procedimentos de estabilizao da via area. Definir via area definitiva. Estabelecer a necessidade de entubao ou de via area cirrgica.

Introduo:Ao abordar um paciente traumatizado, o primeiro passo verificar se faz-se necess

viabilizar uma via area adequada, verificando-se em seguida os cuidados com a ventilao, pque as trocas gasosas se faam, no mnimo necessrio, para manter o paciente vivo.

Lembre-se sempre que quem no respira, no vive. No esquea, ao atender o paciente, dos cuidados bsicos necessrios de proteo

socorrista, como o uso de luvas e mscara.Ao abordar o paciente, os cuidados com as vias areas e ventilao so:

1. Verificar se o paciente est com a via area prvia e ventilando adequadamente.2. Se h algum sinal de obstruo proceder manobras de elevao do mento ou anterioriza

da mandbula, procedendo se necessrio retirada de corpos estranhos ou aspirao secrees, no esquecendo dos cuidados de proteo da coluna cervical.

3. Se for necessrio, nos casos que o paciente no consiga manter espontaneamente uma varea ou ventilao adequadas, executar os procedimentos para abordagem da via areventilao, que so:A. Insero de Cnula Orofarngea (Cnula de Guedel).B. Insero de Cnula Nasofarngea.C. Ventilao sem Intubao.D. Intubao Orotraqueal.E. Intubao Nasotraqueal.F. Instalao de Via Area Cirrgica - Cricotiroidostomia por Puno, Cricotiroidostom

Cirrgica e Traqueostomia.


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Durante a avaliao das vias areas deve-se proceder a um rpido exame do pacienchamado de Avaliao em 10 segundos.

Essa avaliao realizada da seguinte forma: o mdico se apresenta para o pacien pergunta pelo seu nome e o que ocorreu.

Caso o paciente tenha condies de responder a sua interpelao e prestar atenosuas perguntas significa que: via area encontra-se pervea, h o mnimo de reserva respiratrhemodinmica para a resposta, e h o mnimo de nvel de conscincia.

Defini-se via area definitiva como sendo um tubo na traquia com cuff insufladconectado a um fonte de oxignio. Essa via area definitiva pode ser: intubao orotraqueintubao nasotraqueal, cricotireoidostomia cirrgica e traqueostomia.

Em caso de necessidade de intubao, se o paciente encontra-se agitado e hdificuldade para realizar a intubao, pode-se lanar mo de um procedimento chamada seqncia de intubao rpida.

Esse procedimento realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kassociado a um benzodiazepnico. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura paciente, facilitando a intubao. Porm, necessrio que quem realizar o procedimento tehabilidade em realizar a cricotireoidostomia.

Descrio dos procedimentos para se manter uma via area patente:

Insero de Cnula Orofarngea: 1. Medir o tamanho da cnula adequada, que corresponde distncia que vai do centro da b

at o ngulo da mandbula.2. Abrir a boca do paciente pela elevao do mento.3. Inserir um abaixador de lngua o mais posterior possvel, com cuidado para no provo

engasgo.4. Inserir a cnula posteriormente, deslizando-a delicadamente sobre a lngua, at que a aba

cnula fique sobre os lbios do paciente. Aps isto retirar o abaixador de lngua.5. Pode-se inserir a cnula sem abaixador, em adultos, preferencialmente nos casos em que n

haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato, introduzindo-se a cnula direo a este, girando em sentido posterior a 180 aps a introduo, deslizando-a.

6. Ventilar o paciente com mscara de bolso ou amb e mascara.


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Insero de Cnula Nasofarngea1. Examinar as fossas nasais para verificar se no h obstruo (plipos, fraturas, hemorragias)2. Selecionar a cnula de tamanho adequado.3. Lubrificar a cnula com lubrificante hidrossolvel ou gua.

4.

Colocar a ponta da cnula na narina e direcion-la posteriormente e em direo orelha.5. Introduzir delicadamente a cnula pela narina at a hipofaringe com um discreto movimento

rotao, at que a base fique apoiada na narina.6. Ventilar o paciente com mscara de bolso ou amb e mscara.

Ventilao com Mscara Facial de BolsoEsta tcnica utilizada com uma pessoa e a mscara deve possuir vlvula unidirecional, p

no haver refluxo de secrees.1. Conectar a fonte de oxignio mscara, com fluxo mximo possvel.2. Colocar a mscara na face do paciente, exercendo presso com as duas mos, para que n

haja escape de ar, utilizando as manobras de elevao do mento ou anteriorizao mandbula.

3. Insuflar pelo bocal, observando o movimento torcico o paciente.4. Ventilar a cada 5 segundos.

Ventilao com Amb e MscaraEsta tcnica utilizada com duas pessoas.

1. Conectar o oxignio ao amb com fluxo mximo possvel, conectando em seguida o ambmscara.

2. Um socorrista coloca a mscara de maneira adequada, observando as manobras pa permeabilizar a via area.

3. O outro socorrista manipula o amb com as duas mos.4. Verifica-se a eficincia da ventilao atravs do movimento torcico e ventila-se a cada

segundos.


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Intubao Orotraqueal no Adulto1. Verificar se as manobras de ventilao so adequadas, a disponibilidade de um aspirad

funcionante, se o cuff da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscpio funciona(conecta-se a lmina no cabo e verifica-se se a luz acende).

2.

Um assistente imobiliza o pescoo e a cabea, sem hiperextender ou hiperfletir.3. Segura-se o laringoscpio com a mo esquerda, introduzindo-o pelo ngulo direito da bo

deslocando a lngua com a lmina para o lado esquerdo.4. Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais.5. Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquia, sem aplicar presso sobre os dentes

partes moles da boca.6. Insuflar o cuff at que haja uma vedao adequada (no hiperinsuflar).7. Conferir a posio da sonda com ambu, visualizando a expanso torcica e ascultando e

seguida ambos os pulmes.8. Se a intubao no for conseguida em alguns segundos, parar, ventilar e reiniciar

procedimento.9. Fixar adequadamente a sonda de modo que no haja risco de deslocamento, caso se

necessrio deslocar ou transportar o paciente.10. Se estiverem disponveis conectar o oxmetro de pulso e capngrafo e povidenciar

radiografia do trax.

Intubao Nasotraqueal no Adulto Este tipo de intubao est contra- indicada em pacientes com fraturas de base de crnio ou

apnia.1. Verificar se a ventilao est adequada, o cuff e a imobilizao do pescoo. 2. Se o paciente estiver consciente borrifar anestsico e vasoconstritor, se inconsciente borri

apenas vasoconstritor.3. Lubrificar a sonda, introduzir delicadamente no nariz, direcionando-a inicialmente para cim

depois posteriormente e para baixo at a nasofaringe, posicionando-a em segui posteriormente ao faringe.

4. Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar, avanando a sonda at supostamententrada da traquia, onde o fluxo mais perceptvel. Perceber o momento da inspirao e ne


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introduzir a cnula na traquia. Pode-se associar uma leve presso sobre a cartilagem tireInsuflar o cuff.

5. Se no obtiver sucesso em alguns segundos, reiniciar o procedimento.6. Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponveis conectar capngrafo e oxmetro de puls

providenciar a radiografia do trax.

Complicaes das Intubaes 1. Insucesso do procedimento ou intubao esofgica, levando a morte.2. Intubao seletiva.3. Aspirao de vmitos.4. Pneumotrax.5. Luxao ou fratura da mandbula, leso de partes moles ou arrancamento de dentes.6. Lacerao e/ou hemorragia de vias areas.7. Agravamento de leses cervicais.8. Ruptura do cuff.

Observao: na criana executa-se somente intubao orotraqueal, observando-se os mesmcuidados e tcnicas na intubao do adulto. Nas crianas menores, onde no houve ainda compdesenvolvimento das cartilagens traqueais, utiliza-se cnulas sem cuff.

Cricotireoidostomia por Puno 1. Prepara um tubo de oxignio com duas sadas ou intermediar um Y de plstico ou de vid

conectando a uma fonte de oxignio.2. Preparar um jelco 12 ou 14 para puno conectado a uma seringa de 5 ou 10cc.3. Fazer assepsia da face anterior do pescoo, palpar a membrana cricotireidea, estabiliza

traquia com o polegar e indicador de uma das mos.4. Puncionar na linha mdia, fazendo um ngulo de 45 com a pele caudalmente, aspirando

medida que a agulha avana, at que se aspire ar.5. Recuar a seringa com a agulha do jelco, introduzindo sua parte plstica (cateter), toman

cuidado para no penetrar na parede posterior.


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6. Conectar a extenso de oxignio ao cateter, ventilando intermitentemente na proporo de segundos, fechando o orifcio na extenso de oxignio. Fixar imediatamente o cateter. Podemanter a ventilao cerca de 30 a 45 minutos.

7. Observar a insuflao dos pulmes e ascultar o trax.

Complicaes: 1. Insucesso no procedimento.2. Asfixia, aspirao.3. Perfurao esofgica.4. Hematoma.5. Enfisema subcutneo ou mediastinal.

Cricotoreoidostomia Cirrgica 1. Fazer assepsia da face anterior do pescoo.2. Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquia com os dedos mdio e polegar da m

esquerda.3. Fazer uma inciso transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a inciso cuidadosame

atravs dela.4. Inserir o cabo do bisturi na inciso e gir-lo 90 ou intriduzir uma pina hemosttica para abrir

a via area.5. Introduzir uma cnula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o cu

Fixar a sonda.6. Ventilar o paciente, observando a expanso torcica e ascultar os pulmes.

Complicaes: 1. Insucesso no procedimento.2. Aspirao de sangue.3. Falso Trajeto.4. Hemorragia.5. Lacerao do esfago.6. Lacerao da traquia.


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7. Leso de cordas vocais.8. Enfisema subcutneo ou mediastinal.

Observao:a Traqueostomia um procedimento cirrgico complicado e de demorada execu

sendo uma conduta de exceo, para mdicos habilitados.

Resumo:. Via area a primeira prioridade no tratamento. Estabilizar e manter a via area deve ser realizada imediatamente. Realizar os meios de manter a via area, inclusive intubao. Se necessrio seqncia rpida de intubao.


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TRAUMA ABDOMINAL

Objetivos:

Revisar a anatomia do abdome. Avaliar o trauma abdominal. Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal. Avaliar as indicaes de laparotomia.

Introduo:O advento da arma de fogo e o transito automobilstico elevaram o nmero d

pacientes politraumatizados exigindo, pela equipe de sade, um amplo e eficaz atendimento paciente. Porm, a leso intra-abdominal no diagnosticada continua sendo causa freqentemorte evitvel em trauma no tronco. Logo, qualquer doente com trauma contuso ou penetrante tronco deve ser considerado como portador em potencial de leso abdominal.

Anatomia do Abdome: Externa:

Abdome Anterior: rea delimitada superiormente pela linha transmamilar, inferiorment

pelos ligamentos inquinais e snfise pbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores.Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores, desde o 6 espa

intercostal at as cristas ilacas.Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores, ponta das escapulas e cristas ilacas.

Interna: Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior, contendo a regio traco-

abdominal com o diafragma, estmago bao, fgado e clon transverso e inferior com o delgadsigmide.

Cavidade Plvica: contem reto, bexiga, vasos ilacos e genitlia internaEspao Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal, cava inferior, duodeno, pncreas, rins

ureteres, clon ascendente e descendente. Leses nesta rea so de difcil diagnstico e escapao LPD.


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Mecanismo de Trauma: Trauma Contuso:

Causados por impacto direto, levando a compresso ou esmagamento, podendocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Outro tipo de leso so as causadas

desacelerao com deslocamento desigual de orgos +/- fixos, onde podem ocorrer laceraes ligamentos de suporte (fgado e bao).

Trauma Penetrante: Causam leses por corte ou lacerao, onde os projeteis de alta velocidade transfere

energia cintica s vsceras provocando efeito de cavitao temporria podendo causar leses mgraves.

Avaliao:Diante de um trauma abdominal, h necessidade de se identificar se a causa d

hipotenso abdominal. Em pacientes estveis, a observao com reavaliaes freqentes ajuda determinar a provvel leso.

Histria: Em trauma fechado fundamental a obteno de informaes. Em acidente

automobilsticos de como ocorreu, velocidade, condies do automvel, estado do paciente aoresgatado, tipo de coliso, uso de medidas de segurana.

No trauma penetrante, informaes como tipo de arma, distncia, nmero de facadou tiros, a quantidade de sangue no local e as condies do doente no local so muito important

Exame Fsico:Deve ser meticuloso e sistemtico com registro de todos os dados.

Inspeo: ver todo o abdome anterior, posterior e perneo, observando a presena dabrases, ferimentos, contuses, corpos estranhos, eviscerao.Ausculta: pesquisar rudos hidroereos.Percusso: pesquisar timpanismo, macicez ou dor.Palpao: pesquisar irritao peritoneal.


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Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela explorao digital local do feriment porm, em ferimentos acima do rebordo costal contra-indicada a explorao devido ao risco pneumotrax.

Deve ainda ser testada a estabilidade plvica na suspeita de fratura de bacia.

tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliao do pnis, perne reto. Deve-se pesquisar sangue no meato urinrio, hematomas no perneo, sangue ou prstelevada ao toque retal, alm de avaliar o tnus do esfncter. Em mulheres, o toque vaginaimportante para avaliao de ferimentos ou fraturas. A avaliao da regio gltea deve realizada pela possibilidade de leso do reto em sua poro plvica.

Sondagens: Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnstico e monitorizao.

sondagem gstrica tem a finalidade de descomprimir o estmago e remover seu contedo, almdiminuir o risco de aspirao. No esquecer que em suspeita de fratura de face contra-indicadsondagem naso-gstrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gstrica.

O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a reteno urinria, bem como servde parmetro de reposio volmica adequada como ndice de perfuso renal. No esqueceravaliar pnis, perneo e reto antes da sondagem vesical.

Coleta de sangue e urina: Deve ser solicitado laboratrio e tipagem com prova cruzada e-hcg nas mulheres. A

urina deve ser encaminhada para determinao de drogas e teste de gravidez.

Exames Complementares: Radiolgicos:

No trauma contuso a rotina radiolgica (coluna cervical, trax e bacia). Em pacient

estveis pode-se lanar mo do raio-x de abdome em p e deitado. No trauma penetrante, paciente instvel, no h necessidade de raio-x. Em pacientestveis, com leses em transio traco-abdominal est indicado exames radiolgicos de acocom a leso possvel.


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Exames contrastados so indicados em pacientes estveis que necessitam delucidao diagnstica, principalmente em suspeita de trauma do trato urinrio.

Exames contrastados do trato digestivo so indicados na suspeita de lesretroperitoneal devido ser de difcil avaliao.

Lavado Peritoneal Diagnstico: Mtodo invasivo, de rpida execuo e sensibilidade de 98%. indicado em

modificao do estado de conscincia, alteraes da sensibilidade, leso de estruturas adjacenachados duvidosos no exame fsico, previso de longa perda de contato com o doente.

Sua contra-indicao absoluta est na vigncia de indicao absoluta de laparotomcomo no caso de trauma penetrante com eviscerao. Como contra-indicaes relativas estobsidade mrbida, gestao, cirrose avanada, coagulopatia, cirurgia previa.

Ultrassonografia: Exame que tem sensibilidade, especificidade e acuraria semelhante ao LPD. Fator

que dificultam sua utilizao so: a obesidade, enfisema subcutneo, intervenes abdomin prvias.

Entre as suas desvantagens esto o fato do ultrassom ser operador dependente. Entresuas vantagens esto o fato de ser um procedimento no invasivo, de baixo custo e que pode

realizado em vrios momentos, alm de visualizar retroperitonio.

Tomografia Computadorizada:Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estveis e de preferncia norma

Ajuda na avaliao de leses em rgos especficos, retroperitoneais e plvicos, entre eles pncreas.

Entre suas desvantagens est o fato de ser um exame demorado, o que obriga a srealizado em pacientes com o mnimo de estabilidade hemodinmica, a necessidade de um tcnque nem sempre est de planto. Entre sua vantagens est o fato de atingir rgos retroperitoniaavaliao de trauma pancretico.


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Indicaes de Laparotomia: Eviscerao. Pneumoperitonio ao raio-x. Instabilidade hemodinmica.

LPD ou US fast positivos. Peritonite. Evidencia de leso abdominal em exames complementares.

Resumo: Trauma abdominal, a consulta com o cirurgio deve ser precoce. No trauma fechado pode-se lanar mo do LPD, US e TC conforme necessidade. Avaliar a necessidade de exames complementares. Identificar as indicaes de laparotomia.


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TRAUMA TORCICO

Objetivos:

Identificar as leses com risco iminente de vida. Identificar as leses com potencial de risco de vida. Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente. Identificar a necessidade de toracotomia de urgncia.

Introduo:A rpida expanso no conhecimento dos efeitos fisiopatolgicos da biocintica d

trauma, o avano tecnolgico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinameda tcnica operatria, tornaram-se perfeitas combinaes na abordagem teraputica atual leses torcicas.

Hoje, cerca de 25% das mortes por trauma, so de natureza torcica e trs aspectclnicos so tidos como questes vitais: insuficincia respiratria, choque hipovolmicotamponamento cardaco. Assim, jamais poderia ser deixado de lado, este relevante captulotraumatologia.

Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia, por isso, este tema te

papel relevante na formao mdica geral, principalmente queles que venham a trabalhar planto de emergncia.

Leses com Risco Iminente de Vida: Obstruo da Via Area:

Trauma na parte superior do trax pode resultar em luxaes ou em fratura-luxaque podem levar a leso da via area.

O reconhecimento da obstruo da via area deve ser realizada de maneira rpiatravs de sinais como: estridor, modificao na qualidade da voz e sinais bvios de trauma base do pescoo.

O tratamento deve ser institudo de imediato atravs do restabelecimento da via areseja desobstruindo-a, seja atravs da intubao do paciente. Dependendo da gravidade pode-se partir para uma via area cirrgica.


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Pneumotorax Hipertensivo: Leso que ocorre devido a entrada de ar para o espao pleural sem a sada do mesm

(sistema unidirecional). Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmo afetaddesvio do mediastino, levando a uma diminuio do retorno venoso e comprimindo o pulm

contra-lateral, levando ao quadro de insuficincia respiratria, que se no tratada de maneeficaz, pode levar a morte do paciente.

A causa mais freqente de pneumotrax hipertensivo a ventilao mecnica co presso positiva quando de leso em parnquima pulmonar no diagnosticado precocemente.

O diagnostico do pneumotrax hipertensivo de carter clnico e no radiolgicSinais e sintomas presentes so: insuficincia respiratria, enfisema subcutneo, desvio traquia, turgescncia jugular, hipertimpanismo percusso, murmrio vesicular ausenteausculta torcica, hipotenso, taquicardia.

O tratamento imediato do pneumotrax hipertensivo exige descompresso imediacom insero de um cateter calibroso a nvel do 2 espao intercostal na direo da linhemiclavicular do lado afetado. Aps o alivio do pneumotrax pode-se proceder a drenagtorcica e/ou radiografia.

Pneumotorax Aberto:Trata-se de um ferimento na parede torcica que tenha, no mnimo, 2/3 do dimetro

traquia. Essa leso leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento, nchegando oxignio em quantidade suficiente ao lado so.

O tratamento do pneumotrax aberto deve ser iniciado com a ocluso do ferimencom um curativo em C, ou seja, fechado em trs pontas afim de que, durante a inspirao no hentrada de ar pelo ferimento, e durante a expirao, o ar presente no espao pleural saia parmeio ambiente.

Aps esse procedimento realiza-se a drenagem torcica e em seguida o fechamento ferimento da parede torcica.


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Trax Instvel com Contuso Pulmonar: Leso que ocorre quando um segmento da parede torcica no tem continuidade ss

Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas, onde um segmedo trax fica solto, levando a respirao com movimento paradoxal.

Esta situao leva a restrio respiratria devido a dor provocada pelo trauma, ququando associado contuso pulmonar, piora o quadro de hipoxia do paciente.

O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clnico, atravs dmovimento paradoxal. O tratamento inclui: analgesia, oxigenao suplementar e, se necessintubao com ventilao positiva, alm da drenagem torcica, se necessrio.

A reposio volemica deve ser cuidadosa, pois a rea de contuso pulmonadependendo da extenso, pode levar a um quadro de edema agudo de pulmo.

Hemotorax Volumoso: O hemotrax volumoso uma entidade clnica que leva a um estado de choqu

hipovolmico, com todos os sinais e sintomas de choque. definido quando a drenagem torctem volume de 1.500 ml ou mais de sangue, ou quando h drenagem de sangue de 200 ml/h duas a quatro horas ps drenagem.

A causa mais freqente do hemotrax volumoso a leso de grandes vasos. No h turgescncia jugular e na ausculta o murmrio vesicular est ausente,

percusso h macicez.O tratamento do hemotrax volumoso inicia-se com a drenagem torcica, reposi

volemica agressiva, o que pode inclui transfuso sangnea. Nesta situao vale lembrar possibilidade de auto transfuso, j realizada em alguns servios.

Nesses casos obrigatria a avaliao do cirurgio para definir a necessidade toracotomia de urgncia.

Tamponamento Cardiaco:

Entidade clnica geralmente resultante de ferimento penetrante no trax com leso miocrdio. Como o saco pericrdico uma serosa de tecido inelstico, pequenas quantidadessangue entre o corao e o saco pericrdico levam a restrio da contratilidade miocrdilevando a diminuio do retorno venoso, diminuio do debito cardaco e conseqentemente sine sintomas de choque hipovolmico.


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O diagnostico do tamponamento cardaco difcil. A trade de Beck, caracterizada pabafamento de bulhas, hipotenso arterial e turgescncia jugular, difcil de ser encontrada, muvezes, s sendo suspeitada a leso miocrdica, quando de ferimentos em precrdio.

Entre os meios de diagnostico pode-se lanar mo do ultrassom (ecocardiograma

afim de se visualizar se h a presena de liquido em saco pericrdico.Uma vez diagnosticado o tamponamento cardaco, h a necessidade de tratamen

imediato, atravs da pericardiocentese. Para a realizao da pericardiocentese necessriomonitorizao cardaca do paciente.

Deve-se consultar um cirurgio precocemente para que possa ser realizada toracotomia de urgncia.

Toracotomia na Sala de Urgncia: Procedimento realizado na sala de urgncia, onde, um cirurgio experiente, reali

uma toracotomia, acessa o trax e clampeia a aorta, abre o saco pericrdico e realiza massagcardaca direta. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente, onmesmo assim o ndice de insucesso alto, ficando seu uso extremamente restrito.

Leses Torcicas com Potencial de Risco de Vida: Trata-se de leses torcicas que podem ser identificadas no exame primri

podendo ser tratadas no exame primrio, ou aps realizao de radiografias para sconfirmao ou durante o exame secundrio. Porm, so leses que se no diagnosticadatratadas podem levar a risco iminente de vida. So elas:

1. Pneumotorax simples: cujo o diagnstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamerealizado a qualquer momento do atendimento do paciente, porm se no tratado, pode evo par pneumotrax hipertensivo.

2. Hemotorax: onde a causa mais comum a lacerao pulmonar ou ruptura de vaso intercosSeu diagnostico confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torcica.

3. Contuso Pulmonar: leso de padro pneumnico ao raio-x, que deve ser monitorizada atrade radiografias.


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4. Leso de rvore traqueo-bronquica: incomum, porm fatal, se no suspeitada. Chamaateno quando da drenagem torcica, h escape de ar persistente e sem melhora clnica radiolgica do pneumotrax, podendo ser necessrio um segundo dreno torcico atavaliao do cirurgio.

5.

Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de trax h alargamento do mediastino. Leque deve ter alto ndice de suspeio, consulta com cirurgio precoce e tomografia helicoido trax.

6. Hrnia diafragmtica: ocorre quando da rutura do diafragma. Em casos duvidosos pode lanmo de contraste ou sonda gstrica com radiografia posterior para confirmao da leso.

7. Ferimento transfixante do mediastino: leso com grande potencial de risco de vidProcedimento a ser executado deve ser a drenagem torcica bilateral, tomografia do traconsulta precoce com o cirurgio.

Resumo: Identificar leses com risco de vida. Realizar os procedimentos de estabilizao do paciente. Identificar leses com potencial de risco de vida. Realizar as radiografias necessrias.


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CHOQUE

Objetivos:

Definir o estado de choque. Reconhecer um paciente em estado de choque. Instituir o tratamento do choque. Diferenciar os demais tipos de choque.

Introduo:Durante o atendimento de um paciente traumatizado, tem-se por obrigao reconhec

a presena da sndrome clnica do choque.O diagnstico inicial baseado na avaliao clnica com presena de perfuso orgni

e de oxigenao tecidual inadequada.Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatrio, que resulta e

perfuso orgnica e tecidual inadequadas, tambm se transforma em instrumento operacional po diagnstico e tratamento. Sendo importante identificar a provvel causa do choque.

Nos pacientes traumatizados est diretamente relacionado com o mecanismo de lesA grande maioria dos pacientes est em hipovolemia, mas o choque cardiognico ou

pneumotrax hipertensivo podem ser a causa, e devem ser considerados nos pacientes com trautorcico.

O choque neurognico resulta de leso extensa do sistema nervoso central ou medula; esse tipo de choque no resulta de trauma de crnio isolado.

As vtimas de leso de medula podem apresentar inicialmente choque povasodilatao e hipovolemia relativa.

O choque sptico nos pacientes traumatizados s ocorre quando existe contamina por contedo sptico e tambm tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento.

O mdico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choqueiniciar simultaneamente o tratamento. A hemorragia a causa mais comum de choque no pacietraumatizado.


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Fisiologia Cardica:Existem trs componentes da fisiologia cardaca importante para a compreenso

choque: Pr-carga, Bomba, Ps-carga. A pr-carga est representada pela capacitncia venosa, pelo estado da volemia e pe

diferena entre a presso venosa sistmica mdia e pela presso do trio direito.A bomba est representada pela contratilidade miocrdica para manter o sistema e

atividade.A ps-carga a resistncia vascular sistmica (perifrica)As respostas circulatrias precoces perda sangunea constituem-se em mecanism

de compensao e dependem de progressiva vasoconstrio cutnea, muscular e visceral p preservar o fluxo para os rins, corao e crebro. Na maioria das vezes a taquicardia represenmais precoce sinal circulatrio mensurvel no choque, como resposta compensatria p preservar o dbito cardaco. A liberao de catecolaminas endgenas aumenta a resistnvascular perifrica. Outros hormnios com propriedades vasoativas tambm so liberad(histamina, bradicinina, betaendorfinas). Os mecanismos de compensao tm ao por perlimitado, atuando mais ativamente na fase inicial do choque.

O tratamento inicial do choque dirigido no sentido de restabelecer a perfusorgnica e celular com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrgico signifaumentar a pr-carga ou restabelecer o volume sangneo adequado, mais do que restabelece

presso arterial ou a freqncia cardaca do paciente. Os vasopressores esto contra-indicadostratamento inicial do choque hemorrgico. A presena de choque num paciente traumatizado exa participao imediata de um cirurgio qualificado.

Avaliao Inicial:O colapso circulatrio estabelecido caracterizado por perfuso inadequada da pele, d

rins e do sistema nervoso central, facilmente reconhecido. Aps avaliao e tratamento das vareas e respirao, fundamental a avaliao cuidadosa das condies circulatrias pidentificar precocemente o choque. Confiar exclusivamente na presso sistlica como indicadochoque, resultar no reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismcompensatrios mantm a presso sistlica at uma perda de 30% da volemia. Tem-se que dirigateno para a freqncia cardaca, freqncia respiratria, perfuso cutnea e a presso de pu


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(diferena entre as presses diastlica e sistlica). Consequentemente, todo paciente traumatizque est frio e taquicrdico est em choque.

Considera-se taquicardia uma freqncia superior a 160 na infncia, e 140 na crian pr-escolar, 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. Os pacientes mais velhos podem

exibir taquicardia, devido a limitao da resposta cardaca ao estmulo das catecolaminas ouutilizao de medicamentos do tipo propranolol. A reduo da presso de pulso sugere pesangnea significativa e ativao dos mecanismos compensatrios.

Etiologia: Choque Hemorrgico:

A hemorragia a causa mais comum de choque aps trauma, alm do mais, a maiodos estados de choque no hemorrgico responde parcial ou transitoriamente reposivolmica. Portanto, uma vez identificado o estado de choque, o tratamento iniciado como s paciente estivesse hipovolmico. Entretanto, assim que o tratamento institudo, importaidentificar o pequeno nmero de pacientes em que o choque causado por outra etiologia, grupo maior no qual um fator secundrio complica o choque hipovolmico/hemorrgico. Issverdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma, quando o choque cardiognico pneumotrax hipertensivo so causas potenciais de choque. A suspeita e a observao cuidadda resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao mdico reconhecer e tra

todas as formas de choque.

Choque no-hemorrgico: Choque Cardiognico:

A disfuno miocrdica pode ocorrer por contuso miocrdica, tamponamencardaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente por infarto agudo do miocrdio associadotrauma. A contuso miocrdica no incomum no trauma fechado do trax com desacelera brusca. Todo paciente com trauma fechado do trax necessita de monitorao eletrocardiogrcontnua para determinar a presena de arritmias ou de traados sugestivos de leso. Os nveisCPK e os istopos especficos raramente tm algum valor no diagnstico ou tratamento paciente na sala de emergncia. O ultra-som pode ser utilizado no diagnstico de tamponameou de ruptura valvular, mas freqentemente no prtico ou acessvel de imediato no servio


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emergncia. A contuso miocrdica pode constituir-se uma indicao para monitorizao precda presso venosa central durante a reposio volmica.

O tamponamento cardaco mais comum no ferimento penetrante de trax. Ocorraramente no trauma fechado. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoo dilatadas

ingurgitadas com hipotenso que no responde reposio volmica sugerem tamponamecardaco. O pneumotrax hipertensivo pode simular o tamponamento cardaco. A insero corde uma agulha alivia temporariamente essas duas condies que ameaam a vida.

Pneumotrax Hipertensivo: O pneumotrax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular q

permite a entrada de ar no espao pleural, mas no ocorre sua sada. A presso intrapleuaumenta progressivamente, causando colapso total do pulmo e desvio do mediastino para o loposto com subsequente diminuio do retorno venoso e reduo do dbito cardaco. pneumotrax hipertensivo uma verdadeira emergncia cirrgica e requer diagnsticotratamentos imediatos. A presena de enfisema subcutneo, a ausncia de murmrio vesiculasom hiper-timpnico percusso, o desvio da traquia e a insuficincia respiratria aguda fazemdiagnstico e autorizam a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiolgica.

Choque Neurognico:

Leses cranianas isoladas no causam choque. A presena de choque num paciencom trauma de crnio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma lesmedular pode provocar hipotenso por perda do tnus simptico, que acentua o efefisiopatolgico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatolgico da denervasimptica. O quadro clssico do choque neurognico caracteriza-se por apresentar hipotenso taquicardia e sem vasoconstrio cutnea. Pulso fino no visto no choque neurognico pacientes portadores de trauma medular freqentemente tm trauma concomitante no tronco paciente com suspeita de choque neurognico deve ser tratado inicialmente como se estivehipovolmico.

O insucesso no restabelecimento da perfuso ou da presso com a reposio volmi podem indicar a presena de hemorragia contnua ou de choque neurognico. A monitorao presso venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema.


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Choque Sptico: Choque por infeco imediatamente aps o trauma incomum. Esse problema po

ocorrer se a chegada do paciente ao servio de emergncia demorar vrias horas. O choque spocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contamina

peritonial por contedo intestinal. Os pacientes spticos que esto hipovolmicos so de difdiferenciao daqueles em choque hipovolmico (taquicardia, vasoconstrio cutnea, diminuido dbito urinrio, diminuio da presso sistlica e pulso fino). Pacientes spticos com volunormal tem discreta taquicardia, pele rsea e quente, presso sistlica prxima do normal e pucheio.

Choque Hemorrgico no Paciente Traumatizado: A hemorragia a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. As respost

circulatrias iniciais perda de sangue so compensatrias. o caso de progressiva vaconstrio cutnea, muscular e visceral, para preservar o fluxo sangneo dos rins, coraocrebro. A taquicardia o sinal circulatrio mensurvel mais precocemente.

A perfuso e oxigenao inadequadas das clulas promovem um mecanismcompensatrio que o metabolismo anaerbio, que resulta na produo de cido lctico e acidmetablica. No choque prolongado, a parede da clula perde a capacidade de manter os gradieeltricos, ocorrendo edema celular, levando leso e morte da clula e consequentemente

edema tecidual, agravando o impacto global da perda sangnea e da hipoperfuso preexistenteadministrao de solues eletrolticas isotnicas ajuda a combater esse processo.

Reposio de Volume:A hemorragia definida como uma perda aguda de sangue. O volume sangneo

um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. No paciecom 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. Nas crianas o volusangneo de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg).


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Classificao das Hemorragias: CLASSE I Exemplificada pela condio de doador de sangue CLASSE II Representada pelo choque no complicado, mas no qual a reposio d

cristalide se faz necessria.

CLASSE III

um quadro mais complicado no qual necessria a reposio de, nmnimo, cristalides e possivelmente sangue.

CLASSE IV um evento pr-terminal e, necessita de medidas urgentes para evitar morte do paciente.Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiolgica do paciente,

que podem alterar profundamente a dinmica vascular clssica que so:- idade do paciengravidade do trauma, intervalo de tempo entre a leso e o incio do tratamento, reposio volm pr-hospitalar.

perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificafisiolgica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. A reposio volmica agressiva deveiniciada precocemente, to logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de pesangnea, sempre que possvel antes que a presso arterial se reduza ou no possa ser medida.

Hemorragia Classe I: (Perda at 15% volemia)Os sintomas clnicos apresentados so mnimos, pode ocorrer discreta taquicardia, n

ocorre alterao na presso arterial, na presso de pulso ou na freqncia respiratria. E pacientes saudveis essa perda volmica no exige reposio. O reenchimento capilar e outmecanismos compensatrios restabelecem o volume circulatrio em 24 horas.

Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia) No homem de 70 kg, essa porcentagem representa de 750 a 1.500 ml de sangue.

sintomas clnicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min), taquipnia e diminuio presso ou amplitude de pulso (diferena entre presso sistlica e diastlica), que est relacioncom o aumento do componente diastlico que devida a elevao das catecolaminas q produzem elevao da resistncia perifrica. Como a presso sistlica muda pouco no inciochoque hemorrgico, mais importante avaliar a presso de pulso do que a presso sistlica. Pocorrer alteraes sutis a nvel do sistema nervoso central ( ansiedade, a qual pode ser expressamedo ou hostilidade). A diurese est pouco afetada (dbito urinrio de 20 a 30 ml/h). A maio


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desses pacientes acaba necessitando de transfuso sangnea, mas pode ser estabilizainicialmente com a reposio de outros tipos de fludos.

Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia)

Existe uma perda de volume aproximado de 2.000 ml no adulto podendo sdevastador. Os pacientes apresentam perfuso inadequada, com presena de taquicardsignificativa, taquipnia, alteraes significativas do estado mental e queda da presso sistliEstes pacientes quase sempre requerem transfuso, importante lembrar que esses sintom podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros lquidosdeciso de transfuso baseada na resposta do doente reposio lquida inicial e no estado perfuso e da oxigenao tecidual.

Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia)Esta perda volmica constitui uma ameaa imediata vida. Os sintomas inclue

taquicardia acentuada, diminuio significativa da presso sistlica e da presso de pulso presso diastlica no mensurvel). O dbito urinrio desprezvel e o nvel de conscincia notadamente deprimido, a pele est plida e fria. Os pacientes exigem transfuso rpidainterveno cirrgica imediata. As perdas volmicas superiores a 50% determinam inconscinausncia de pulso e de presso.

Alteraes Hidroeletrolticas Secundarias a leso de partes moles:Leses extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinmico

duas maneiras. A primeira a perda de sangue no local da leso, principalmente nos casos extensas fraturas. Vrios litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitassociado a fratura plvica.

O segundo fator que deve ser considerado o edema que obrigatoriamente ocorre n partes moles traumatizadas, que est relacionada extenso das partes moles lesadas e consistelquido extracelular. Sendo o plasma parte do lquido extracelular, essas alteraes tm uimpacto significativo no volume circulatrio. De modo geral a reduo do volume plasmtcorresponde a 25% do volume de lquido translocado.


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Diagnstico e Tratamento: Abordagem Inicial do Choque Hemorrgico:

Exame Fsico: Nas situaes de emergncia o diagnstico e o tratamento devem ser realizados e

rpida sucesso, logo o exame fsico dirigido para o diagnstico imediato das leses qameaam a vida e inclui a avaliao do ABC. Os sinais vitais, o dbito urinrio e o nvel conscincia so medidas importantes, assim que as condies do doente permitirem realizadoexame mais pormenorizado.

Vias areas e respirao:Estabelecimento de uma via area prvia, para permitir ventilao e oxigena

adequadas, a prioridade nmero um. Fornecimento suplementar de oxignio atravs de sistecom mscara e reservatrio usado para manter os nveis de presso parcial de oxignio arteentre 80 e 100 mmHg.

Circulao: Controlar a hemorragia externa, estabelecer acesso venoso adequado, avaliar perfus

tecidual.O restabelecimento da perfuso tecidual determina a quantidade de reposio lqui

necessria.

Exame Neurolgico: Um breve exame neurolgico dever ser realizado para determinar o nvel d

conscincia, a movimentao ocular e a resposta da pupila, a funo motora e a sensibilidaEsses dados so teis na avaliao da perfuso cerebral, no acompanhamento da evoluodistrbios neurolgicos e na avaliao da futura recuperao.

Exposio:Depois de realizadas as manobras prioritrias de reanimao, o paciente deve s

completamente despido e cuidadosamente examinado, como parte da pesquisa de lesassociadas. Ao despir o doente essencial a preveno de hipotermia iatrognica.


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Dilatao Gstrica:A dilatao gstrica ocorre freqentemente no trauma e pode ser causa de hipotens

inexplicada. Essa entidade torna o choque de difcil tratamento e, no paciente inconscientacarreta um significativo risco de aspirao complicao potencialmente fatal. A sonda deve ser

bem posicionada, e conectada a um sistema de aspirao para funcionar adequadamente.

Sonda Urinria:A descompresso vesical permite avaliar presena de hematria e tambm realiz

monitorao da perfuso renal, atravs do dbito urinrio. Sangue no meato uretral, hematoma perneo ou prstata no palpvel no homem so contra indicaes insero de sonda trauretral.

Acesso Vascular:O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. A melhor forma atravs d

colocao de dois catteres intravenosos perifricos (calibre mnimo #16 gauge) antes deconsiderar qualquer possibilidade de insero de uma via central. A Lei de Poiseuille estabeleceque o fluxo proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao cumprimento. Portanto, para infuso volmica grande e rpida devemos usar catterintravenosos perifricos curtos e calibrosos.

Os locais mais adequados para acesso venoso perifrico em um adulto so:a) Acesso percutneo, perifrico em veia do brao ou antebrao. b) Disseco de veia superficial do brao ou veia safena.

Quando circunstncias impedirem o uso de veias perifricas, o acesso venoso centestar indicado, utilizando catteres calibrosos, introduzidos pela tcnica deSeldinger .

Em crianas menores de 6 anos, antes de proceder o acesso venoso central, deve stentada a puno intra-ssea.

Aps conseguir o acesso venoso, colhemos amostras de sangue para examlaboratoriais, que incluem tipagem sangnea e prova cruzada, estudos toxicolgicos, e testegravides em todas as mulheres em idade frtil. Pode-se determinar os valores dos gases arter pela gasometria.


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Quando realiza-se a insero de cateter na subclvia ou jugular interna, deve-solicitar uma radiografia de trax para documentar o posio do cateter e avaliar a presena pneumotrax.

Reposio Volmica Inicial: Na reanimao inicial utiliza-se solues eletrolticas isotnicas para promover

expanso intravascular transitria e contribuir para estabilizao do volume vascular. A Solude Ringer lactato as escolha inicial. A soluo salina fisiolgica a segunda escolha.

O volume lquido inicial administrado to rapidamente quanto possvel. A dohabitual de um a dois litros no adulto, e de 20 ml/Kg em crianas.

O volume total de lquidos e de sangue necessrio para reanimao difcil de ser previsto pelo exame inicial do doente. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximde cristalide a ser reposto de imediato a reposio de cada ml de sangue perdido pr trs mlsoluo cristalide, permitindo assim a restaurao do volume plasmtico perdido para os espaintersticial e intracelular. O mais importante avaliar a resposta a reposio inicial e comportamento da perfuso orgnica e da oxigenao.

Avaliao da reposio volmica e da perfuso orgnica: Generalidades:

A normalizao da presso sangnea, da presso e da freqncia do pulso so sinfavorveis e indicam que a circulao est se restabelecendo. Entretanto, no forneceinformaes a respeito da perfuso orgnica. A melhora da presso venosa central e da circulacutnea so evidncias importantes da normalizao da perfuso, mas so difceis de quantificO dbito urinrio pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusorazoavelmente confivel (se no usar diurticos). Por essa razo, o dbito urinrio um d principais ndices de recuperao e de resposta por parte do paciente. Mudanas na presso vencentral podem fornecer informaes adicionais importantes, justificando o risco de puno vencentral nos casos complexos. A medida das funes das cmaras cardacas esquerdas (obtidas ccateter de Swan-Ganz) est raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no servde emergncia.


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Dbito Urinrio:Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A reposio adequada de volume de

restabelecer o dbito urinrio no paciente adulto em 50 ml/hora. Para pacientes peditricosdbito urinrio adequado de 1 ml/Kg/h, e para as crianas menores de um ano de idade dev

ser mantidos 2 ml/Kg/h.A incapacidade de manter o dbito urinrio sugere reanimao inadequada. Nes

situao, torna-se necessria uma reposio volmica adicional e, devem-se tomar ulteriomedidas diagnsticas.

Equilbrio cido-bsico: Pacientes com choque hipovolmico precoce tem alcalose respiratria devido

taquipnia. A alcalose respiratria d lugar acidose metablica leve nas fases precoces do choe no necessita de tratamento. A acidose metablica grave pode surgir quando o choque prolongado ou profundo.

A acidose metablica decorre do metabolismo anaerbio, devido perfuso teciduinadequada, e a sua persistncia reflete habitualmente a reposio volmica inadequada. A acid persistente, em paciente normotrmico em choque, deve ser tratada com aumento da infulquida e no por bicarbonato de sdio intravenoso, exceto se o pH estiver abaixo de 7,2.

Decises baseadas na resposta do doente a reposio volmica:A resposta do doente reposio volmica inicial a chave para determinar

teraputica subsequente. Observando-se a resposta reposio volmica inicial podemosidentificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada, e aqueles cosangramento persistente. Alm do que, tal observao limita a probabilidade de transfusexcessiva ou desnecessria naqueles pacientes nos quais o estado circulatrio inicial no reflet perda real de sangue. importante distinguir o paciente que est hemodinamicamente estvdaquele que est hemodinamicamente normal. O doente hemodinamicamente estvel poeapresentar taquicardia, taquipnia e oligria persistentes que claramente demonstram estar hipoperfundido e insuficientemente expandido. Em contraste, o doente hemodinamicamenormal aquele que no exibe nenhum sinal de perfuso tecidual inadequada. O padro resposta pode ser dividido em trs categorias:


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Resposta rpida reposio volmica inicial:Pequeno grupo de doentes responde rapidamente reposio volmica inicial rpid

em bolo, e permanece estvel e hemodinamicamente normal quando a reposio inicial completada e a velocidade de infuso reduzida para nveis de manuteno. Esses pacien

tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de pacienno est indicado administrao adicional de soros ou a infuso imediata de sangue. Sangue tipe com prova cruzada deve ser mantido disponvel. Durante a avaliao e o tratamento iniciainecessria uma opinio cirrgica.

Resposta transitria reposio volmica inicial:A maioria dos doentes r esponde reposio inicial rpida, em bolo. Entretanto, em

alguns pacientes, a medida que se reduz a velocidade de infuso, a perfuso perifrica pioindicando que o estado circulatrio est deteriorando, o que significa sangramento persistentereanimao inadequada. A maioria desses doentes teve perda sangnea inicial estimada entre 240% do volume sangneo. Nestas condies esto indicados a administrao contnua de lquie o incio de transfuso sangnea. A resposta administrao de sangue pode identificar pacientes que esto sangrando e necessitam de rpida interveno cirrgica.

Resposta mnima ou ausente reposio volmica inicial:

Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena, porm, significativa, de pacienttraumatizados. A falta de resposta administrao adequada de cristalides e de sangue indicnecessidade de interveno cirrgica para controlar uma grande hemorragia. Em casos raros, uresposta inadequada pode ser devida falncia de bomba, resultante de contuso miocrdica outamponamento cardaco. O diagnstico de choque no hemorrgico deve ser lembrado nesse grde pacientes. A monitorizao da presso venosa central ajuda a diferenciar as vrias etiologiaschoque.

Reposio de sangue:A deciso de iniciar a transfuso baseia-se na resposta do paciente de acordo com

que foi descrito.


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A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangneos (papa hemcias, plasma fresco congelado, plaquetas).

A reposio volmica, em si, pode ser obtida com cristalides, com a vantageadicional de contribuir para a restituio dos volumes intersticial e intracelular.

O objetivo da transfuso sangnea restabelecer a capacidade de transporte doxignio do volume intravascular.

Quando no est disponvel sangue tipo especfico, est indicado o uso de papa hemcias tipo O, para pacientes com hemorragia exsanguinante.

Para as perdas sangneas que ameaam a vida, o uso de sangue tipo especifico, se provas cruzadas, prefervel ao uso de sangue tipo O. Para prevenir sensibilizaes e futucomplicaes, prefere-se o uso de glbulos Rh negativos, particularmente em mulheres em idfrtil.

Na fase de reanimao de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada hipotermia iatrognica, sendo a maneira mais eficiente e fcil prevenir a hipotermia transfundvolume macio de cristalide aquecido a 39 graus centgrados. O sangue, plasma e solucontendo glicose no podem ser aquecidos em forno de microondas.

Autotransfuso:A coleta do sangue para autotransfuso deve ser considerada em qualquer hemotr

volumoso, utilizando-se tubos de drenagem de trax que permitam a coleta estril, anticoagulao feita com soluo de citrato de sdio (contraditrio) e no de heparina p proporcionar a retransfuso do sangue drenado.

Tambm existem equipamentos para a coleta, lavagem e retransfuso do sangu perdido durante procedimentos cirrgicos. A contaminao bacteriana pode limitar a utilizadesses mecanismos durante vrios procedimentos.

A maioria dos pacientes que recebem transfuso de sangue no necessita reposio clcio.

Complicaes: Hiperhidratao e monitorizao da PVC:


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O objetivo do tratamento do choque restabelecer a perfuso orgnica e a oxigenatecidual, avaliadas pela normalizao do dbito urinrio, da funo do sistema nervoso centralcor da pele e pelo retorno do pulso e da presso arterial normal.

A monitorao da presso venosa central PVC um procedimento relativamen

simples, e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do corao em aceitar carga lquiauxiliando na avaliao da reposio volmica.

Uma diminuio da PVC sugere perda volmica continua e implica na necessidade reposio hidroeletroltica ou sangnea adicional.

Uma elevao abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposio volmica fcompletada, que est muito rpida, ou que a funo cardaca est comprometida.

O cateter de PVC no uma via adequada de reposio volmica inicial. Devendo sinseridos preferencialmente em carter eletivo do que em carter de emergncia.

Elevaes pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante hipertransfuso, por disfuno cardaca, por tamponamento cardaco ou por elevao da presintratorcica por pneumotrax. Um cateter mal posicionado pode resultar em valorerroneamente elevados da PVC.

O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. posicionamento ideal da ponta do cateter na cava superior, prximo ao trio direito.

Os acessos venosos centrais no so isentos de complicaes. Pode ocorrer infec

leso vascular, embolia, trombose, pneumotrax.

Reconhecimento de outros problemas: Quando o doente no responde ao tratamento, considere a possibilidade de hav

problemas ventilatrios, na criana, perda volmica no reconhecida, no adulto, distenso gstaguda, tamponamento cardaco, infarto agudo do miocrdio, acidose diabtica, hipoadrenalismchoque neurognico. A reavaliao constante, especialmente quando os pacientes fogem ao padesperado, a chave do reconhecimento o mais precoce possvel desses problemas.


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Resumo: Choque hemorrgico principal causa de choque no paciente traumatizado. Reconhecimento precoce do estado de choque.

Tratamento baseado na reposio volmica agressiva. No havendo resposta a reposio volmica, pesquisar outras causas. A resposta do paciente reposio volmica inicial define o tratamento.


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ACESSO VENOSO

Objetivos:

Descrever as tcnicas de acesso venoso perifrico. Descrever as tcnicas de acesso venoso profundo.

Introduo:A venopunco um dos procedimentos mais importantes durante a assistncia a

paciente vtima de choque ou qualquer ocorrncia que requeira reposio rpida de lquido.

A venopuno necessria para:1. Obteno de amostras de sangue para exames laboratoriais.2. Para administrao de drogas injetveis via intravenosa.3. Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorizao da press

venosa central e alteraes da bioqumica sangnea.4. Para transfuses sangneas e para administraes de emergncia de drogas duran

cirurgias ou na unidade de terapia intensiva.5. Para manuteno rotineira de fluidos e eletrlitos.

6. Para alimentao artificial de nutrientes por via intravenosa, quando a via oral no fvivel.

A infuso intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administra para tratamento de lquidos e eletrolticos. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimentomanipulao e ao desenvolvimento de tcnicas altamente sofisticadas para sua realizao.

Cateterismo Venoso Perifrico: Escolha do local do cateterismo:

a- Condies das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas, retas, endurecidas pela idaou com cicatrizes devido ou uso anterior, ferimento ou inflamao devido a recenvenopuno. Uma veia no usada, facilmente visvel que esteja relativamente reta geralmente preferida.


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b- Durante a manipulao: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos mimportante durante as infuses prolongadas. Consequentemente uma veia transversal nu junta no ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigiddolorosa ao paciente, devido a necessidade de imobilizar a junta. Por outro lado, a fos

anticubital mais conveniente durante uma emergncia, pois as veias nesta rea so egeral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato.

c- Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertnico oqualquer outro contendo elementos qumicos ou drogas que sejam altamente irritantes pas veias, o tamanho da veia para o tratamento com a venopuno torna-se importante.

Tcnicas do Cateterismo Perifrico: a- Escolha do dispositivo apropriado (Agulha, Jelco, Scalp, etc...). b- Posicionar o paciente de forma confortvel.c- Escolha do local disponvel mais apropriado.d- Garrotear acima do local escolhido para puno com o objetivo de distender os vas

para melhor visualizao.e- Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodo umedecidas em lcool.f- Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de no transfixar o vaso, posicionan

o bisel da agulha voltado para cima.

g- Aspirar o catter certificando-se de que o acesso esta funcionando.h- Retirar o garrote e proceder com a medicao.

Vasos Perifricos de Escolha:a. Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mo. b. Veias dos MMSS (veia baslica, veia ceflica, veia mediana, veia cubital mediana, ve

ceflica antebraqueal, veia baslica antebraqueal mediana).c. Veias do MMII: Geralmente no so indicadas.

Puno da Veia Sub-Clavia:A veia subclvia repousa logo abaixo da veia superior da clavcula em seu ter

mediano logo acima da pleura. Posteriormente separado da artria subclvia pelo mscescaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente, paralelo aos dois va


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A veia subclvia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavculatringulo prontamente palpvel, onde estes dois ossos anteriormente se encontram e, neste ponassume o curso de certa forma arqueado, cuja elevao esta na direo geral da cartilagcricide.

Tcnica Para Puno da V.S.C:a. Colocar o paciente em posio de Trendelemburg com uma inclinao de 15 gra

aproximadamente, para distender as veias do pescoo e evitar embolia gasosa. A cabea paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de puno somente depois quecoluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas leses.

b. Limpar bem a pele ao redor do local de puno e colocar campos. Luvas estreis devem utilizadas na realizao deste procedimento.

c. Se o paciente estiver acordado, usar um anestsico local na rea da puno.d. Introduzir uma agulha de grande calibre, encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5 a 1

de soluo salina, 1 cm abaixo da juno do tero mdio da clavcula.e. Aps puncionar a pele, e com o bisel da agulha voltada para cima, expulsar o fragmento

pele que por ventura estejam ocluindo a agulha.f. A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal.g. Dirigir a agulha medialmente, em direo levemente cranial, para trs da clavcula e e

direo Ao ngulo pstero-superior da extremidade esternal da clavcula.h. Introduzir a agulha levemente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o mbolo

seringa.i. Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, girar o bisel da agulh

caudalmente, remover a seringa, e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa j. Introduzir rapidamente o catter at a profundidade pr-determinada (a ponta do cat

deve estar acima do trio direito para a administrao do lquido).k. Remover a agulha e conectar o equipo de soro.l. Fixar o catter com fio de sutura, cobrir a rea com curativo.m. Solicitar uma radiografia de trax para identificar a posio do catter intravenoso e u

possvel pneumotrax.


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Puno da Veia Jugular Interna: Embora a veia subclvia parea ser a abordagem mais popular para a coloca

percutnea de um catter venoso central, alguns mdicos preferem evitar os perigos potencdeste mtodo, e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocao do catter, apesar

dificuldade de colocao de um curativo oclusivo.

Tcnica de Puno da Veia Jugular: a. Colocar o paciente em posio de trendelemburg com uma inclinao de 15, pa

distender as veias do pescoo e evitar embolia gasosa. A cabea do paciente pode srodada para o lado oposto ao local da puno somente depois que a coluna cervical tivsido radiografada e tiverem sido afastadas as leses.

b. Limpar bem a pele ao redor do local da puno e colocar campos. Luvas estreis devem utilizadas na realizao deste procedimento.

c. Se o paciente estiver acordado, usar anestsico local na rea da puno.d. Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5 a

ml de soluo salina, no centro do tringulo formado pelos dois feixes de mscuesternocleidomastideo e pela clavcula.

e. Aps puncionar a pele, com bisel da agulha voltado para cima, expulsar os fragmentos pele que por ventura estejam ocluindo a agulha.

f. Direcionar a agulha caudalmente, paralelamente ao plano sagital, em um ngulo posterde 30 em relao ao plano frontal.

g. Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o mbolo da seringa.h. Quando o sangue fluir para dentro da seringa, remover a seringa e ocluir a agulha com

dedo para evitar embolia gasosa. Se no se conseguir puncionar a veia, retroceder a serine redirecionar a puno lateralmente em um ngulo de 5 a 10.

i. Introduzir rapidamente o catter at a profundidade pr-determinada. j. Remover a agulha e conectar o catter ao equipo de soro.k. Fixar o catter com fio de sutura e cobrir a rea com curativo.l. Solicitar uma radiografia de trax para identificar a posio do catter intravenoso e u

possvel pneumotrax.


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Complicaes da Puno Venosa Central.1. Hematoma.2. Celulite.3. Trombose.

4.

Flebite.5. Seco de Nervos.6. Puno Arterial.7. Pneumotrax.8. Hemopneumotrax.9. Puno de Nervos.10. Fistula Arteriovenosa.11. Neuropatia Perifrica.12. Perda do catter.13. Posio incorreta do catter.

Puno Intra-ssea: Via Tibial Proximal

Nota: A indicao deste procedimento limitada a crianas com seis anos ou menos de idade, nquais o acesso venoso impossvel devido a colapso circulatrio, ou naquelas em que a tenta

de puno percutnea de uma veia perifrica tiverem sido mal sucedidas em duas vezes. A infuintra-ssea deve ser restrita reanimao da criana e deve ser interrompida to logo se consoutro acesso venoso.

a. Colocar o paciente em posio supina. Identificar uma extremidade inferior sem lescolocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar um joelho em um nguloaproximadamente 30 graus e permitir que o calcanhar repouse confortavelmente no leito

b. Identificar o local da puno superfcie ntero-medial proximal da tbia,aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial.

c. Limpar bem a pele do local da puno e colocar campos. Durante a realizao des procedimento, devem ser utilizadas luvas estreis.

d. Se o paciente estiver acordado, usar um anestsico local na rea da puno.


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e. Introduzir uma agulha de aspirao de medula ssea curta, com rosca ou lisa, e de grancalibre (ou uma agulha de puno peridural, curta, de calibre 18, e com mandril) na pecom o bisel dirigido para o p. A puno deve ser feita em um ngulo de 90 graus comsuperfcie da tbia e evitando a placa epifisria.

f.

Avanar a agulha atravs do crtex e para dentro da medula ssea, fazendo movimento rotao ou pressionando-a firme, mas delicadamente.

g. Remover o estilete e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com aproximadamente 5de soluo salina. Tracionar suavemente o mbolo da seringa. Aspirao de medula ss para dentro da seringa indica a entrada da agulha na cavidade medular.

h. Injetar soluo salina na agulha para expelir qualquer cogulo que a esteja obstruindo. Ssoluo salina fluir suavemente atravs da agulha e no surgir evidncia de edemconsiderar-se que a agulha esteja bem posicionada. Se no se conseguir aspirar medussea como mencionado em G, mas soluo salina fluir facilmente sem evidncia edema, considerar-se tambm que a agulha esteja bem posicionada. Outras evidncias um bom posicionamento da agulha so as seguintes: a agulha permanece na posivertical sem apoio, e a soluo salina flui livremente sem sinais de infiltrao esubcutneo.

i. Conectar a agulha em um equipo e iniciar a infuso de fluidos. A agulha entcuidadosamente introduzida um pouco mais na cavidade medutar at que seu encaixe

apie pele. Quando se utiliza uma agulha lisa, ela deve ser fixada superfcie ntemedial da perna da criana, fazendo um ngulo de 45 a 60 graus.

j. Cobrir com gaze estril. Fixar a agulha e o equipo no lugar.k. Reavaliar rotineiramente a posio da agulha, verificando se ela continua bem posiciona

atravessando a crtex e alcanando o canal medular. Lembrar que a infuso intrassea deser limitada reanimao de emergncia na criana e interrompida to logo outra via acesso venoso seja conseguida.

Complicaes da puno intrassea:1 Abscesso local e celulite2 Ostemielite3 Sepse4 Transfixao do osso


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5 Infiltrao subcutnea ou subperiostal6 Necrose por presso da pele7 Hipocelularidade transitria da medula ssea.8 Leso da placa epif

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