Manual Semiologia

5/12/2018 Manual Semiologia - slidepdf.com

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INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

Este curso de semiología en el fondo es la ciencia-arte que permite tener las herramiennecesarias para poder conocer al paciente, aprender a examinarlo de una forma metódicaordenada, y es la base de lo que es la Medicina.

La semiología es la ciencia médica cuyo objetivo es develar al clínico las manifestacionque las enfermedades producen en el ser humano. Es la primera oportunidad que van a tenUds. de acercarse a la cama de un individuo, formando parte del equipo tratante, y interrogar, examinar y adentrarse en la integridad física y psicológica de un ser humaafectado por el dolor.

Ahora ya Uds. están tomando en cuenta que es una persona enferma, que es una persoque está con problemas, que es una persona que se está relacionando con Uds. sin conocey que tiene que revelar sus intimidades propias para que nosotros podamos hacer nuesinterrogatorio y no solo eso sino también entender lo que significa una enfermedad.

Es la base de la medicina, para ser un buen médico clínico es muy importante aplicadesarrollar la semiología.

Los enfermos no vienen con ninguna tarjeta que diga, yo tengo una neumonía, yo tenuna sífilis, yo tengo una tuberculosis, sino que vienen con signos, y ¿qué entendemos psigno y síntomas?: todo factor, molestia o sensación subjetiva de la enfermedad -por ejempsi yo tengo un dolor en el pecho eso es un síntoma porque yo lo estoy sintiendo, no udbueno a partir de este dolor que nos relata tenemos que ver nosotros cual es la intensidad, característica del dolor, cual es el tiempo, que fue lo que motivó su consulta y todo ello ¿qsignifica?, que nosotros acorde a nuestro interrogatorio vamos a poder diferenciar si es dolor de origen cardíaco, si es un dolor de la pared costal, si es un dolor de la parte de la vaérea superior, si es un problema pulmonar, entonces nada más que eso al saber el síntodel dolor y también vamos a tener los signos que son toda manifestación objetiva o física deenfermedad –si yo tengo un dolor y vemos una marca, eso ya es un signo- y ya vamos a vmás adelante que no basta con verlo.

¿Cuáles son los valores que deben ser los principios básicos en el contacto con el pacienenfermo?Respetar al paciente, eso es fundamental –Uds. lo van a ver- si Uds. respetan al enfermorespeto va a ser también mutuo.

Esforzarse en conseguir estímulos complementarios, como la competencia o humanizacpara los pacientes, debemos tratar de entenderlos y esta relación médico-paciente enposible van tener que atender en forma muy buena, porque no basta muchas veces con tenconocimientos muy amplios, pero si no hay un trato humano, si no hay un trato deferenteno hay un trato respetuoso, ese paciente puede incluso no decir cosas que pueden ayudpara poder llegar a un mejor diagnóstico.Recordar que las habilidades tanto en el interrogatorio que vamos a llamar anamnesis comen el examen físico son la base para llegar a buenos diagnósticos, siendo los recurtecnológicos sólo el complemento para ello.

Tanto el interrogatorio, o sea, la anamnesis como el examen físico forman un todo, ¿qsignifica esto? Que nosotros no podemos basar el diagnóstico solamente en los síntomas sque también debemos comprobarlos con nuestros ojos.

Cualquier artefacto técnico por perfecto que sea no puede sustituir al médico, quien es el qestablece una ventajosa relación de confianza y empatía con el paciente.La relación médico paciente puede ofrecer una recompensa impensable desde el punto vista psicológico y espiritual.La semiología es el arte o ciencia que permite contactar con un ser humano enfermo que una persona que necesita apoyo, es una persona que está deseosa, que está asustada, pesto debemos ganar su confianza, eso es fundamental y cuesta, pero hay que ganarseconfianza del paciente y acorde con el relato del paciente, objetivar síntomas y signos que ncorroboren a través del examen físico, los elementos entregados por la anamnesis.



¿Cuál es nuestro objetivo? Perseguir la mejoría o alivio del paciente, no siempre vamosobtener la mejoría absoluta, muchas veces –sobre todo en los enfermos crónicos- que esque vamos a ver nosotros, podemos disminuir o limitar sus dolencias, sus deficiencias; cambio una enfermedad infectocontagiosa, una vez que termina automáticamente vamotener una respuesta de forma adecuada y con la curación total del paciente.

Los nuevos conocimientos a través de la psicología, de la psiquiatría y de la ética, hpermitido tener nuevas herramientas para la comunicación con el enfermo, un pleno respetél, a su familia –eso es importante- Uds. ya cuando pasen por los distintos servicios se vandar cuenta que hay un número indeterminado de persona que se van a acercar a Uds. papreguntarle por el paciente porque hay un temor hacia lo desconocido, y todo ello conmayor eficiencia y eficacia posible.

El saber efectuar preguntas con respeto, confidencialidad, equilibrio y buen juicio eninformación entregada por el paciente, son fundamentales para lograr el objetivo-meta lograr la hipótesis clínica más ajustada; eso es algo muy importante, por ejemplo en el cade una embarazada adolescente de 14 años que llega con su mamá a la consulta, esa persolo más probable es que ni siquiera haya conversado con su madre, entonces tenemos qganarnos la confianza de ella, hacer las preguntas en forma lo más suave posible, muchveces tenemos que preguntarles si quiere entrar sola, porque muchas veces temen hablar

frente de sus padres o frente a la persona que está haciendo de tutor.Ahora bien, la tecnología, ha ido depurando la signología semiológica, liberando los signomaniobras menos confiables y acercando las que efectivamente lo son, especialmentetravés de la ecotomografía, de la resonancia nuclear y del TAC.

¿Cuáles son las metas que Uds. como futuros médicos deben alcanzar y que sfundamentales?

Actitudes: No pueden mirar a un paciente con desprecio, con indiferencia, no pueden esmirando la hora porque el paciente se va a dar cuenta que no le están prestando el tiemnecesario.

HábitosLas técnicas interrogatorias, que eso es la base de lo que Uds. van a aprender a través de srecursos para ser lo suficientemente hábiles.

Técnicas de examen físico: completar eficientemente todos los pasos de la parte sintomáticde la parte psicológica.Los procedimientos complementarios –por ejemplo, si un paciente a mi me consulta: doctorestaba sano y hace tres días bruscamente tuve calofríos, tuve fiebre y tuve un dolor tipunzada en el tórax izquierdo- con esa historia elemental uno ya está pensando que es cuadro infeccioso que está comprometiendo muy probablemente el pulmón y que puede seuna neumonía, o puede ser un derrame pleural o una embolia pulmonar y nosotros aqdirigidamente haremos una anamnesis dirigida a estos síntomas y luego del examen físicoyo encuentro sintomatología de derrame, haré una punción pleural y sacaré un líquido, se v

confirmar lo que yo ya había sospechado a través del examen de ese líquido.La experiencia de Uds. empieza ahora, cuando vean un enfermo de una neumonía, estudienque es la neumonía, cuando vean un paciente que tiene un soplo, van a entender lo que es soplo cardiaco también van a entender algún tipo de cardiopatía.

Más allá de lo técnico, la semiología implica la interacción con un ser humano y familia, busca de comprensión, solución y consejo a sus problemas –muchas veces a la consulta vallegar: Doctor mire yo quiero que Ud. me diga si me opero o no me opero- y puede que existtodos los eventos que indican que este paciente debe operarse pero se va a acercar a médico tratante y le va a preguntar si hay un consejo, qué es lo que hago, y uno tiene q



marcarles las cosas de forma muy consciente, con los riesgos pertinentes y le dirá que esque aconseja, pero la decisión final va a ser siempre del paciente.

Para el médico además de la entrega de contenido, es importante la creación de hábitoshabilidades que se crean por imitación del modelo personal de este y que perdurarán por tola vida.

Aspectos Antropológicos

La persona enferma y sus vivencias

La enfermedad siempre va aparejada al sufrimiento, ninguna enfermedad va a ponealguien feliz; es una experiencia que toca profundamente al individuo tanto personalmencomo en su relación con el entorno familiar y social por parte del paciente hay una situacide desmedro, de minusvalía que reclama una actitud de profundo respeto para con él, uapertura de espíritu que favorezca una relación empática con el real deseo de participrespetuosamente de ésta intimidad. Fíjense bien Uds. en lo siguiente: el paciente no se sien

bien, nos estamos metiendo en su vida privada, le vamos a hacer preguntas que muchveces van a ser difíciles, imaginémonos por ejemplo que una persona consulta y uno pregunsi tiene sus menstruaciones normales y resulta que cuando fue su última menstruación… mes, esto es bien importante Uds. tiene que entrevistar con terminología acorde conpaciente, como vamos a ver más adelante los médicos tenemos un vocabulario y Uds. lo vantener que aprender, ya muchas cosas las saben, otras las van a aprender, pero al paciente le podemos preguntar en un vocabulario técnico, porque no lo va a entender, Uds. nopueden decir: Ud. tiene cefalea –todos saben que cefalea es dolor de cabeza- pero el pacienno tiene idea lo que es cefalea, entonces tenemos que bajarnos a un nivel cultural y a lenguaje que sea totalmente entendible. En el trasfondo de este acercamiento la caridad deimperar en nuestra relación con el paciente, es muy importante ya que la informacobtenida es más profunda y con múltiples matices que las obtenidas por un cuestiona

acabadamente elaborado–nosotros podríamos hacer 100 preguntas por escrito, pero estaría perdiendo esa relación médico-paciente.Existen variables que las modifican favorecen o entorpecen, Uds. también lo van a sentir carne propia, desde el punto de vista del paciente qué cosas la entorpecen:

Desinserción del núcleo familiar protector (pediatría).Hay una pérdida significativa de la intimidad y del respeto a sus hábitos ya que hay salas cvarios pacientes, si Uds. por ejemplo sufre de gases, indudablemente que le va a dvergüenza hacer ciertas cosas, hay personas que pueden tener olores más fuertes que otrosLimitación importante para elegir por ejemplo tiene compañeros de sala que tampoco conolo va atender personal profesional como médicos, enfermeras que tampoco conoce, entoncobviamente entra muy compungido a la sala.

Aparición de una barrera cultural con un lenguaje tecnocrático que crea un espacio entreque se dice.Dependencia psicológica del paciente hacia el médico.Desacondicionamiento psicológico hacia el dolor ya presente o por aparecer, que en el fones un rechazo y miedo hacia la propia muerte.Aspectos económicos y dificultades burocráticas en relación a la hospitalización.La inserción en un medio social desconocido.

Desde el punto de vista del alumno se genera una incomodidad porque están comel niño que recién comienza a caminar, se van a caer muchas veces pero es normal; htemor e inseguridad, frustración ante la sensación de no sentirse útil, la dificultad para cre



una relación adecuada y fluida con el paciente, hay aquí diferencias generacionalculturales, no es lo mismo que ustedes tengan un paciente analfabeto o un pacieprofesional, tienen que aprender a colocarse a nivel del paciente, no tirarlo hacia abajo, sque al revés.

Con el tiempo estas dificultades van a ir disminuyendo cuando el aprendizaje yexperiencia avancen debiendo tener siempre el respeto al ser humano, haciéndose particen todos los aspectos: humanos, médicos, moral, espiritual. Hay que vivir la relación a toprueba, con interés, solicitud, capacidad de escuchar, ustedes no pueden interrogar paciente con los ojos cerrados, con indiferencia.

Resumiendo los principios éticos de la relación médico-paciente: primero, respeal ser humano; segundo: hacerse participe de su enfermedad en todos los aspectos médhumano moral; tercero; actuar siempre en función de la verdad y el interés del paciennosotros no podemos mentirle al paciente; y cuarto vivir la caridad a toda prueba evidenciacomo interés solicitud capacidad de escuchar.

CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Entrevista Médica

La ciencia semiológica está en el arte de la anamnesis que es información dada porpaciente a cerca de su enfermedad, tanto la anamnesis como el examen físico requieren aprendizaje metodológico a través del trabajo personal de ustedes alcanzar las habilidadnecesarias.

El segundo objetivo es reunir información personal, familiar y social del paciente y de patología, estableciendo una relación personal con el paciente evaluando todas escaracterísticas que nos permitirán determinar si las indicaciones finales van a ser cumplides importante una información sobre la enfermedad que motivó la consulta, tenemos qsaber cuando comenzó.

Tercero hay que dirigir el examen físico a aquellas áreas que tienen más posibilidad

estar comprometidas, no olvidar eso sí de hacerlo siempre en forma completa.Reconocer la gravedad y/o urgencia de la patología, si ustedes están auscultando

abdomen agudo, una apendicitis, una úlcera perforada, no pueden estar pensando aplazarla, tienen que actuar en la forma más rápida, porque no es lo mismo operar abdomen agudo dentro de las primeras horas.

Que permita una adecuada solicitud de exámenes. Evaluar la confiabilidad y la rsignificación de lo narrado por el paciente. Abstenerse de comunicar las presunciondiagnósticas en la primera etapa si yo tengo una diarrea crónica una de las cosas que voytratar de descartar va a ser un cáncer, debemos decir que queremos hacer un estudio mcompleto para determinar la causa [...] la anamnesis y el examen físico deben ser b

elaborados y escritos con letra legible y una redacción adecuada, esto qué les parece ttonto lo van a ver porque hay fichas en donde no se entiende absolutamente nada, sentiende el médico que la escribió, es lo mismo que la pusiera en un idioma inadecuado.

Condiciones de la Entrevista

Propiciar un ambiente de comodidad, procurar la privacidad del paciente, respetar el ritdel paciente, no apurarlo mucho, solicitar los datos de identificación personal familiar laboque de la seguridad de un trato personalizado. Determinar a través de la anamnesis el grade consciencia y atingencia del paciente, lo que nos permitirá evaluar mejor la informaci



entregada, debemos adecuar el lenguaje a la verdad y al nivel educacional del pacientemantener una actitud de comprensión y respeto hacia el paciente.

Técnicas del Interrogatorio

Las preguntas pueden clasificarse como:

Neutras es aquella que no sugiere una respuesta determinada llevando al paciente a ulibertad total para su respuesta. Por ejemplo, como ha sido su dolor de cabeza. Puede ser carácter abierto enfocado hacia un área, por ejemplo, hábleme de su problema digestivopuede ser de carácter cerrado donde solicitamos varias alternativas dentro de la pregunta pejemplo sus síntomas aumenta con este reposo cuando camina por efectuar trabajos pesadoInductoras: es aquella donde se esperan determinada respuesta.Pregunta directa simple; tras su conformación solicita una respuesta rápida de afirmaciónnegación que es útil para acotar o puntualizar; por ejemplo usted siempre cuando comfrituras tiene molestias de tipo dolor abdominal.Pregunta comprobatoria: es aquella que repite una pregunta anterior ya contestada paasegurar que esa es la respuesta correcta.

Recordar que una entrevista no sólo ésta sustentada por las pregunta, requiere

adecuado lenguaje oral clínico y postural que puede afectar la credibilidad y la valoración la respuesta.

ANAMNESIS PRÓXIMA Y REMOTA

Anamnesis histórica: es importante saber: forma de ingreso (urgencia consulta), edestado civil, fecha de ingreso, fecha de nacimiento, lugar de origen porque hay zonas qtienen patologías propias de ahí, el motivo de consulta, y saber los datos aportadhabitualmente por el paciente, si es una guagua los va a dar la mamá o el papá, o en el cade que el paciente esté, inconsciente algún familiar.

La enfermedad actual o anamnesis próxima: este es el motivo puntual por el que llegó

hospital, o llegó a verme a la consulta, sólo las molestias que espontáneamente relatapaciente pregunta por factores alarmantes precipitantes y atenuantes, me explico si yo pejemplo tengo una cardiopatía coronaria y salgo a trotar y a la media cuadra me aparece dolor me paro y se me pasa el dolor, me está alertando hacia una enfermedad coronaria.

Cronología de las molestias y signos, es importante saber cuando comenzó, puede haun dolor después agregarse otro, diarrea, vómitos, fiebre. Tiempo transcurrido y evolución: es lo mismo una diarrea de 24 horas que una diarrea de dos meses.

El estado actual: cómo está en este momento, qué tratamientos ha recibido, otmolestias ajenas por qué no siempre las cosas son tan dirigidas, una persona puede tener ucardiopatía coronaria y tener también diabetes.

Repercusiones sobre el estado general: a pesar de tener buen apetito la persona empiea bajar de peso y ya uno con ese dato debería pensar en hipertiroidismo debería penstambién en algunos trastornos digestivos crónicos, como enfermedad celiaca; también importante saber la repercusión que tienen sobre la actividad física, laboral, los estudios.

La anamnesis remota aquí ustedes van a preguntar las enfermedades que tiene, pejemplo si tiene hipertensión, cuando se diagnosticó, y que tratamiento está tomando, porqsi yo no le pregunto y le tomo la presión de 130/70 mmHg, y no sé que está tomando medicamento, voy a pensar que es una presión normal, lo mismo ocurre en la diabetenfermedad coronaria, enfermedad pulmonar.



Antecedentes quirúrgicos, si alguien ya fue operado de apendicitis o de vesícula no tener molestias vesiculares.

Antecedentes ginecobstetras, saber si ya ocurrió la menarquia, saber cuántos días duramenstruación, cada cuánto tiempo ocurre, ya que si tiene una anemia y una menstruaciabundante vamos a pensar que esa es la causa, la fecha de la última regla, si usa o medidas anticonceptivas y de qué tipo, saber también cuántos embarazos ha tenido, cuántpartos y cuántos abortos, si está en la menopausia desde cuando, si está o no en tratamienel PAP, el último control mamario.

Saber cuáles son los hábitos, por ejemplo consumo de bebidas alcohólicas, bebe o bebe, saber qué tipo de bebida alcohólica y con qué frecuencia, si hay algún síndrome privación al alcohol, hay personas que se toman dos tragos y llegan a la casa a pegarle aseñora, o mujeres alcohólicas que le pegan a sus maridos, problemas familiares, actitudsociales indebidas, problemas en el trabajo, si ha tenido o no tratamiento.

Consumo de tabaco, lo mismo, nunca ha fumado, dejó de fumar, lo que no significa qpueda estar libre de los problemas que conlleva el tabaco, si fuma ¿cuál es la cantidad diar¿A qué edad empezó a fumar?, si ha tenido o no tratamiento antitabaco

Consumo de medicamentos debido a que pueden encontrarse medicamentos qprovoquen una adicción.

Antecedentes familiares: aquí se pregunta sobre padre y madre, abuelos paternosmaternos, tíos paternos y maternos, ¿cuáles son los antecedentes que nos interesan? diabetes, porque hay pacientes con cierto grado hereditario, la hipertensión, los accidentvasculares encefálicos, el infarto del miocardio, la obesidad o unos tipos de cáncer.

También se debe considerar si no hay agua potable, hay más probabilidad de contraenfermedades infectocontagiosas; presencia de animales, hay enfermedades que transmlos gatos, hay enfermedades que transmite los perros, hay enfermedades que transmite

los loros; la actividad o trabajo que también influye, no es lo mismo en minero que trabaja el carbón, que un profesional como ustedes futuros médicos que nunca se ha metido a umina, en los mineros hay enfermedades que puede producirse por el hecho de que trabajahí, no es lo mismo que una persona que trabaja en los hornos haciendo pan, el calor tambpuede provocar enfermedades, no es lo mismo una persona que trabaja de cargadechándose 80 kilos en la espalda (la ley exige que el peso máximo a cargar por trabajadores es 45 Kg. en el hombre) y también saber cuál es el último año cursado, o saquí también va a influir el nivel social y cultural, que también nos va a permitir adecuarnodar una mejor atención.



EXAMEN FÍSICO GENERAL

Siempre, el examen Físico debe ser precedido y orientado por la Anamnesis; quien apono sólo información para el diagnóstico sino que además, orienta sobre el área o región organismo en la cual el examinador debe poner especial énfasis. La relación Médico-Pacienestablecida en la Anamnesis va a facilitar el examen Físico, ustedes comprenden que nomuy agradable para la gente quitarse la ropa durante el examen, pero se supone que conprimera relación durante la anamnesis se va a conseguir una gran aproximación.

Para que el examen físico sea provechoso, éste debe ser metódico y cuidadoso. Debemhacer un orden efectuando siempre primero el examen físico general y luego el segmentapara evitar omisiones graves.

El examen Físico permite:Primero: completar el estudio Clínico del paciente iniciado en la Anamnesis.Segundo: descubrir alteraciones que el paciente ignoraba conocer, como por ejemplo: Fiebacaso hay o no Hipertensión, la presencia de soplos Cardíacos y si tiene: cuantos soplos y qtipo de soplos. La presencia o no de Hepatomegalia, el término megalia signifagrandamiento, y cuando decimos hepatomegalia nos referimos al agrandamiento del hígay espleno va a ser el bazo.

Tercero: afianzar la acción terapéutica ya iniciada con la Anamnesis. Es muy importante qustedes establezcan una buena relación con el paciente, el paciente se va relajando, se soltando e incluso va a contar experiencia que son personales.Si resulta irreemplazable cuando existe compromiso de conciencia, obvio, la anamnesis vaser a través de terceros (la mamá, el esposo, la señora), negativismo, etc, todo cual hagpoco fiable la Anamnesis.

Para practicar un examen físico satisfactorio, es necesario aprender a usar bien todos órganos de los sentidos, debemos usar bien la vista, el tacto, el oído y el olfato, coordinandinterpretando bien los hallazgos obtenidos a través de éstos sentidos. De aquí nacen lo cuaprocedimientos básicos del Examen Físico que son:

• Inspección, que es saber mirar qué signos corresponde observar.• Palpación

• Percusión• Auscultación

A ellos también debemos agregar el OLFATO, que es muy útil por ejemplo en la CetoacidoDiabética, que es un aliento cetónico, aliento a manzana. El fetor hepático que se ve eninsuficiencia hepática (“rancio”), y también el aliento Amoniacal (Coma urémico).

Para iniciar el examen físico, es necesario tomar algunas providencias, como por ejempque la temperatura de la habitación y las manos del examinador sean agradables crespecto a temperatura, para evitar contracturas o temblores. Porque si hace frió una persose va a contraer entera y eso va a influir en los resultados y si mis manos están muy heladtambién, así que debemos abrigar las manos.

Que la iluminación sea la adecuada, tanto la posición del paciente como la

examinador, deben ser confortables, no pueden estar “incómodos”, ahora confortable paexaminar y acorde con el órgano que vamos a examinar, tratando siempre de exponer sólo zonas a examinar.

Empezaríamos con la inspección: Comienza desde el primer momento en que examinador mira al paciente: en la forma como camina, como mira, como saluda, no esmismo una mano que saluda firme a una mano sudorosa, depende del estado psicológico.

El calor o sudoración de su piel, el color, la posición que adopta en la cama, la expreside su fisonomía, pero hay que tener cuidado porque uno puede equivocarse, porque hcosas que uno puede desvirtuar y provocar una mala relación con el paciente. Ahora es m



importante la expresión de la fisonomía, los gestos o tics, se van a encontrar con muchos. contextura, el color de la piel, sus manos y latidos del cuello.

La palpación permite verificar y complementar los hallazgos de la Inspección, claro si estoy viendo un abdomen y veo que hay una masa abdominal, al tocarla me va a dar características, buscar resistencias o rigidez muscular, lo que tiene mucha importancia en procedimiento quirúrgico. El tamaño, la forma, consistencia y sensibilidad de víscerastumores, las alteraciones del turgor o humedad de la piel, las variaciones de la temperatulocal, si hay un problema inflamatorio, edema, las pulsaciones, las vibraciones o frémitos, crepitaciones, todo esto lo vamos a ir analizando.

El ideal es palpar con los pulpejos y la superficie palmar de los dedos y con una presimínima, si ustedes aprietan muy fuerte no van a obtener la información que estambuscando. Siempre cuando uno va a hacer la palpación y las personas dicen: tengo doaquí, nunca empiecen por donde duele, porque eso va a generar cierto grado de resistenciaLa percusión, hay 2 tipos:Inmediata, en que se golpea directamente la zona pertinente con los últimos cuatro pulpede la mano agrupados, la verdad es que no se utiliza mucho.Mediata, que es la que más se usa hasta el día hoy que consiste en aplicar al dedo índicemedio de la mano izquierda, firmemente adosado a la piel, mientras se golpea, suavemensobre el, con el dedo medio derecho. Las vibraciones así producidas, varían según naturaleza de la estructura percutida; pudiendo diferenciarse en matidez, sonoridad

timpanismo, por ejemplo si nosotros “derrame” en el pulmón, vamos a encontrar una matidsi tenemos una condensación en el pulmón también vamos a ver un grado de matidez que es igual, es diferente, ya vamos a ver, ”sonoridad” es que está aumentado y timpanismocuando hay un abdomen, un ileon, una parálisis intestinal en la cual hay muchos gasepueden agregarse algunos matices como matidez hídrica, submatidez e Hipersonoridad.

La auscultación: El instrumento para efectuarla es un estetoscopio, que es biauricular, qno tenga filtraciones, que ajuste bien en los oído, que tenga incorporado campana y diafragen el mismo aparato, de manera que puedan incorporarse según el caso.

Dentro del examen físico general, éste podemos condensarlo en los siguientes puntoaquí vamos a ver que nos van si ya elaborando

1.- Posición o decúbito: habitualmente, en individuos normales toma una posicindiferente, pero activa. Para dormir, la gran mayoría, prefiere el decúbito lateral, otprefieren el supino y, los menos frecuentes el ventral o prono. Hay que poner atención en posiciones pasivas, como por ejemplo en los pacientes en Coma y/o Decúbitos forzados comlos siguientes:Ortopnea: es aquella en que el paciente tiene la obligación de estar sentado para respimejor, o sea, ustedes lo ponen en decúbito dorsal y el paciente…Se observa de preferencia la Insuficiencia Ventricular Izquierda y, más rara vez, en las crisis de Asma Bronquial y en grandes derrames Pleurales.Decúbito lateral Forzado: se observa en las Pleuritis exudativas recientes, o sea es

compromiso regular con respecto al pulmón, en un comienzo descansa sobre el lado sano

primeros días y sobre el afectado después. Dijimos que en un primer momento el derrame aumentando, entonces después como va aumentado, va dificultando más la respiracientonces se coloca al revés, es decir, sobre el lado sano los primeros días y sobre el laafectado después. Si la persona tiene un derrame pleural derecho los primeros días se vaacostar hacia el lado derecho. Y también en las supuraciones pulmonares, primero partir sobel lado enfermo para evitar la vómica, que es la expulsión de pus proveniente del árbrespiratorio, habitualmente acompañado o precedido por tos que sofoca y angustiaenfermo.Decúbito Supino obligado: si la persona generalmente con las rodillas flectadas, painmovilizar el Abdomen como ocurre en la Peritonitis aguda. La peritonitis es un proceinflamatorio.



Decúbito Prono Electivo: que alivia los dolores de la úlcera péptica penetrante a Páncreatambién los provocados por la retroversión Uterina.Posición en Gatillo: es un decúbito lateral con las piernas flectadas sobre el Abdomen, concabeza hiperextendida, como se ve en las Meningitis Agudas.Opistótonos: el paciente sólo se apoya en la región occipital y en los talones, describiendoresto del cuerpo un arco de concavidad inferior debido a una contractura de los múscudorsales; siendo características del Tétano.Posición genupectoral o de Plegaria Mahometana, acercando el pecho a las rodillas, posicique adoptan, espontáneamente, muchos pacientes de Pericarditis Exudativa (Posición Blechmann).

2.- La Posición de pie (Actitud o postura): Una persona normal, se mantiehabitualmente de pie bien derecha, firme y sin oscilaciones, gracias a que cuenta con ubuena tonicidad muscular. La enfermedad puede alterar ésta postura, así, por ejemplo,dolor puede provocar contracturas o posiciones viciosas. Si la persona tiene un dolor, lumbago a la derecha tiende un poco a doblarse a la derecha. Lo mismo ocurre con alteraciones Neurológicas, por ejemplo:Enfermedad de Parkinson: que determina una posición rígida, ligeramente encorvada, con miembros superiores adosados al tronco, sacudidos con un temblor grosero de reposo.

Hemiplejia: determina una postura asimétrica que induce, a menudo, a apoyarse en bastón, con el miembro superior afectado en semiflexión, y la mano empuñada sobreAbdomen. Ejemplo, supongamos que tengo una hemiplejia derecha, entonces yo voy a escon…rígida y después con está con algo que me ayude, ya vamos a ver que es lo que pasa.Paraplejia Espástica: con muslos y rodillas bien apretadas y los pies en posición equina.Corea de Sydenham: está animada de movimientos continuos, incontrolables y desordenadtanto de la cara, muecas, generalmente “arrugan” un ojo, se les va la cara para el lado, sincontrolables y también de las extremidades y tronco.Ataxia avanzada (cerebelosa o Tabética) con las piernas separadas y el cuerpo oscilante.

3.- Marcha o ambulación: Si no existe incapacidad para hacerlo, siempre debe observaratentamente, la marcha del paciente; reparando especialmente en su regularidad y en

estabilidad, como también en el largo de los pasos y en el braceo. Entre las marchas mcaracterísticas tenemos:La del Parkinson: es de pasos cortos, sin braceo, con el cuerpo inclinado hacia delante, “comsi se va a precipitar en su centro de gravedad”, con los pasos cada vez más rápidos, commecanismo para evitar la caída hacia delante, o sea, ustedes con los pasos cortos y los brazpegados al cuerpo.La del Hemipléjico Orgánico: es asimétrica, ya que las alteraciones existen sólo en hemicuerpo. En el lado afectado, la extremidad superior aparece apegada al tórax, con flexdel codo, rotación externa del antebrazo y mano empuñada sobre la cara anterior del tóraxpaciente camina describiendo un semicírculo externo con el pié afectado, logrando a veclevantarlo y en otras arrastrarlo por su borde externo, similar al movimiento que la hoz haen la mano del segador, por eso también se puede llamar la marcha en segador.

La del Hemipléjico Histérico: en vez de tratar de levantar el pie, lo arrastra linealmen(marcha en draga).La del Parapléjico Espástico: en ellos la contractura sólo permite pasos pequeños, levantanapenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar.La Atáxica: se caracteriza por una total descoordinación, la irregularidad de los pasos yinestabilidad. Es propia del Sindrome Cerebeloso y de la Tabes. El paciente aumenta su bade sustentación separando ambos pies. Un ejemplo típico lo tenemos en la Ebriedad con avance zigzagueante.Marcha de Pato: se observa en la luxación congénita de la cadera, a los niños en cualqusospecha se les hace un examen a la cadera y por lo tanto a veces se corrige y además y las Miopatías que comprometen la musculatura proximal de las extremidades inferiores.



ella existe una notoria oscilación pelviana en cada paso, con ascenso y descenso alternado las crestas ilíacas. …

4.- Las facies y la expresión de la fisonomía: Van a variar mucho de una persona a otraes su inspección, lo que nos permite identificar rápidamente a la gente. Es fácil pesquisalteraciones de la simetría, de los movimientos, de los pliegues o bien la presencia edemas, pigmentaciones o telangectasias. La expresión de la fisonomía permite la apreciacdel estado de ánimo, algunos con cara de sueño, otros tienen cara de atento, pueden cambiantes por ejemplo, angustia, temor, sufrimiento, felicidad, depresión, etc.

Tipos de facies:• Facie Anémica: se caracteriza por la palidez notoria de la piel que se observa en

distintos tipos de Anemia. Hay que tener cuidado, porque cuando hay frió se producevasoconstricción facial que puede simularla.

• Facie Senil: hay un aspecto envejecido, con piel ajada y expresión cansada.• Facie Caquéctica: con ojos y mejillas hundidas, pómulos prominentes y palidez notor

macilenta, de color amarillo pajizo. Se observa en desnutrición avanzaespecialmente asociada a los cánceres y en enfermedades crónicas.

• Facie Febril: se caracteriza por rubicundez difusa, especialmente de las mejillhabitualmente con ojos brillantes, ligeramente sudorosa.

• Facie Cianótica: se caracteriza por la coloración azulada de las mucosas (labios, leng

conjuntivas) y de la piel de las mejillas y también en la punta de la nariz y pabellonauriculares. Se observa en las Insuficiencias Respiratorias Crónicas, en las CardiopatCongénitas Cianóticas, etc.

• Facie Hipotiroidea: la cara aparece hinchada, vultuosa, de color pajizo, poco expresivcejas ralas, pudiendo existir algún tipo de macroglosia.

• Facie Hipertiroídea: la expresión es de gran atención, incluso de susto o terror, mirabrillante, ojos con apertura palpebral aumentada, piel sudorosa, ojos saltones, incluhay un signo que lo vamos a ver mas adelante en que la parte superior no se veparpado porque tiene los ojos “constreñidos” por un lado.

• Facie Cushingoídea: la cara es redonda, cara en luna llena, pletórica y rubicunda. Enmujer puede aparecer hirsutismo, o sea aumento del vello en la cara. Es consecuencia de un exceso de glucocorticoides, que como ustedes saben son hormontanto de origen endógeno como exógeno.

• Facie Addisoniana: la cara está emaciada, los ojos hundidos, la piel se aprecia de cocafé grisáceo oscuro. Los labios peden tener melanoplaquias, son…de color con…ocuen la lengua y la mucosa bucal. Hay muchas personas que tienen melanoplaquiasOcurre en la Insuficiencia suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison).

• Facie Acromegálica: aspecto tosco, con rebordes óseos prominentes, o sea se ven huesos de la frente, órbitas y mandíbulas, hay prognatismo, y engrosamiento de partes blandas. Hay crecimiento de la nariz, orejas y labios, separación dentariamacroglosia. Ocurre por exceso crónico de la Hormona de Crecimiento. Ejemplo:Acromegalia.

• Facie Nefrósica: aspecto vultuoso y pálido, con edema palpebral, pudiendo confundi

con la Facie Hipotiroidea.• Facie Parkinsoniana: se caracteriza por la falta de expresividad facial, piel de aspec

céreo, cara de máscara. Se ve en la Enfermedad de Parkinson, ya sabemos comcamina el parkinson, como se mueve el parkinson y ahora como tiene la cara. Ademtiene una mirada fija, casi sin parpadeo, habitualmente la saliva escurre por ucomisura.

• Facie Rubicunda: congestión y enrojecimiento de toda la cara. Ocurre luego de ejerciintenso y en la Policitemia, que es una enfermedad en la cual hay un aumento en glóbulos rojos.



• Facie Hipocrática: llama la atención la palidez, frecuentemente asociada a sudoraciócianosis variable, con mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos, rodeados de halo rojo azulado que se observa en los estado de Shok séptico y/o hipovolémicos.

• Facie Lúpica: El lupus es una enfermedad que puede ser localizado o un lupgeneralizado que compromete sólo los órganos, pero tiene una cara muy especial qes una cara con la mariposa lúpica, que es un eritema malar bilateral, que comprometambién el dorso de la nariz. Se presenta en el Lupus Eritematoso Sistémico y enLupus discoideo.

•

Facie Mitrálica: esto se observa en los que pacientes que tienen un eritema cianótico ambas regiones malares, las chapas mitrálicas.• Facie Adenoidea: nariz y cara más bien estrecha, boca entreabierta y mentón retraíd

Tiene una cara como de “tonto”.• Facies caquéctica: Llama la atención la extrema delgadez, con apariencia de enferm

crónico, estragado, con los ojos hundidos. Dijimos que esta es la facie característica los “cánceres”.

• Facies hipotiroidea: Resalta la cara poco expresiva, hinchada y pálida.• Facies hipertiroídea: En esta paciente es llamativa la expresión de la fisonomía com

asustada, con cara de susto, con los ojos muy abiertos, dejando expuestas las partsuperiores de ambas escleras (signo de Graefe espontáneo). La piel facial se brillante por el sudor. Esta es también una Facie hipertiroidea: Es notoria la mira

intensa y brillante con proptosis ocular.• La Facies cushingoídea: Ustedes van a ver mucho, pero por el uso exagerado

glucocorticoides. Hay una rubicundez facial, y el aspecto redondeado pletórico en "lullena" de la cara de este paciente con enfermedad de Cushing. Esta otra Facushingoídea: Es llamativa la cara redonda, pletórica y rubicunda, en "luna llen

También es apreciable la presencia de acné a nivel frontal en esta paciente cenfermedad de Cushing.

• Facies Addisionana: En este paciente con enfermedad de Addison llama la atenciónintensa pigmentación melánica generalizada y la expresión facial de abatimiento y enfermedad crónica.

• Facies acromegálica: Llaman la atención los rasgos faciales toscos, con protrusión

los arcos supraciliares, crecimiento de la nariz, de los labios y del mentón. Tienen manos presentan dedos gruesos y toscos. Es obvio que tiene acromegalia, porqresalta la protrusión del mentón o prognatismo, el crecimiento nasal y los rasgfaciales toscos. También es apreciable la separación de los dientes.

• Facies nefrósica o de insuficiencia renal: Lama la atención la cara vultuosa y pálida.edema de los párpados se evidencia en la pequeña apertura interpalpebral. Llamaatención la palidez y el edema facial, que incluye los párpados, dejando una pequeapertura entre ellos. El aspecto es vultuoso.

• Está es la Facies lúpica: Se aprecia la mariposa lupica, que es una lesión de corosado intenso dispuesta simétricamente en ambas mejillas y nariz en la forma de dalas de mariposa extendidas.

• Facies mitrálica: Resalta la coloración violácea a nivel de ambas mejillas.

EXAMEN FÍSICO GENERAL II

Nos vamos a referir ahora al grado de consciencia y “estados de alerta”. Estamos todaven la parte general del examen físico. El médico debe encontrar una opinión global del grade consciencia, memoria y estado físico del paciente. Se habla de 3 puntos:Grado de confianza:

Consciente y lúcido: Es aquel que se mantiene sin giros, alerta a la comunicación ymedio cercano. Es colaborador con el interrogador.



Segunda etapa, la obnubilación hay una aspecto de desorientación en un tiempo yveces, en la ubicación o espacio. Permanece indiferente al medio ambiente, porque esobnubilada.

Sopor: Si al paciente los dejamos dormidos pero despierta frente a estímulos táctiledolorosos, está durmiendo yo le hablo fuerte y despierta, si yo le contradigo y le produjo doltambién. Ahora de acuerdo con el intensidad del estímulo requerido para que esta persodespierte y a la calidad de la respuesta vamos a distinguir un sopor…, un sopor mediano y sopor en el cual obviamente el estimulo dolorosos para lograr lo necesario y finalmenllegamos al “tope” en el cual el paciente esta…la reacción a estímulos dolorosos consiste respuestas reflejas…el reflejo no va a despertar eso sería el caso de una súper especial todel reflejo no existeEn la valoración cuantitativa de la consciencia, exploramos la orientación temporal como qdía es hoy: jueves, es un cambioLa evolución del estado físico, reconociendo además de la comprensión debe ser juzgada qpuede ser parcial o ahora que pasa

5.-CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO:

El médico debe formarse una opinión global del grado de conciencia, inteligencia, memoriaestado psíquico del paciente:

GRADO DE CONCIENCIA:

Consciente y lúcido: es aquel que se mantiene vigil y alerta a la comunicación y al medcercano. Es colaborador con el interrogador.Obnubilación: está desorientado en el tiempo y, a veces, en la ubicación o espacio. Permaneindiferente al medio ambiente.Sopor: Se presenta dormido, pero despierta frente a estímulos auditivos, táctiles o dolorosDe acuerdo a la intensidad del estímulo requerido y a la calidad de la respuesta, distinguimun Sopor superficial, mediano y profundo.Coma: el paciente está inconsciente, la reacción a estímulos dolorosos consiste en respuesreflejas no atingentes (Coma Superficial) o hay ausencia total de respuesta (Coma Profundo

En la valoración cualitativa de la conciencia, exploramos la orientación temporal (¿que díahoy?), espacial (¿donde está ahora?) o personal (¿quien soy yo? ¿Quién es el actpresidente?).

En la evaluación de la memoria, la realización de la Anamnesis, nos permitirá evaluar hechrecientes (memoria reciente) y antiguos (memoria Remota). En las personas de la terceedad, es muy frecuente el recordar cosas acaecidas en su juventud, incluso con muchdetalles, no recordando algunos de los últimos días.Evaluación del estado Psíquico: debemos evaluarlo, además, en cuanto a su ánimreconociendo individuos tranquilos, agresivos, indiferentes, abúlicos, deprimidos, etc. importante la coherencia, el juicio de realidad (versus ideas delirantes y alucinaciones) y

adaptación a la situación que padece (valoración cualitativa de la conciencia).Valoración de la Inteligencia: involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, además la comprensión y el juicio. Debe ser juzgada en relación a la edad del sujeto, respecto acual, puede ser normal o deficitaria. Este déficit puede ser de diversos grados; así ejemplo, si un adulto tiene una edad mental entre 7 y 14 años, hablamos de “Debilidad Men(Moderada). Entre los 3 y los 6 años, de “Imbecilidad”(Severa) y, si es menor de 3 años, “Idiocia”(Profunda). Estos últimos no logran aprender a hablar, mientras que los Sevehablan, pero no logran aprender a leer. ExistenTest Psicométricos (Weschler) que los clasificen : Superiores, Normales, Normal lento, Limítrofe, leve, Moderados, Severos y Profundos (C



Valoración de la Voluntad: puede ser normal o estar disminuida (Abulia). La afectividad pueestar normal o disminuida (indiferencia). Debemos, además, valorar las alteracionconductuales como la presencia o no de manías, obsesiones, fobias, etc.

6.-CONSTITUCION FISICA Y ESTADO NUTRITIVO:

La Constitución Física se refiere a la forma general, describiendo el aspecto morfológicocomplexión física del individuo, según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentcorporales y de sus diámetros longitudinales o transversales.Clasificación de la Constitución Física:

VIOLA KRETSCHER SHELDON

Microesplácnicos Leptosómicos EctomorfosNormoesplácnicos Atléticos MesomorfosMacroesplácnicos Pícnicos Endomorfos

Es reconocida la predisposición de ciertos tipos morfológicos a enfermedades determinadas patologías. Así, por ejemplo, los Ectomorfos, son más propensos a la úlcepéptica y a la depresión, siendo su temperamento habitualmente introvertido, apático y posociable. Los Endomorfos, son propensos a la Diabetes, a la Hipertensión, a la Cardiopa

Coronaria, habitualmente son extrovertidos, sociables, positivos y alegres.

Es importante tener presentes las características ligadas al sexo, como el desarrollo musculla distribución del tejido adiposo, del cabello y del vello, la forma de los glúteos, manos y piel predominio de la cintura pelviana en la mujer y de la escapular en el hombre, etc. En el Estado Nutritivo, hay que considerar:

Talla y Peso: Existen tablas que correlacionan ambos parámetros con la edad. Tambiénacepta un peso ideal que, de acuerdo a la fórmula de Broca, sería igual a la talla en cmmenos 100 (en los adultos). Lo más utilizado en la actualidad, es el IMC (Indice macorporal), que se calcula dividiendo el peso por la altura de la persona al cuadrado. Se estimque la relación peso actual/peso ideal, debe aproximarse lo más posible a 1.

Panículo Adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución).Estado de la piel (turgor, elasticidad, humedad).

Las alteraciones más frecuentes del estado nutritivo, son:• Obesidad: se caracteriza por un aumento anormal del tejido adiposo que, en

mayoría de las veces, es secundaria a una mayor ingesta calórica en relación a necesidades. Contribuyen a ella los factores hereditarios, malos hábitos alimenticfamiliares y muy raramente, a trastornos endocrinos. En ellos, la relación peso actu



peso ideal, es mayor de 1,10. Fuera del aspecto estético, se exponen a la DiabeteHipertensión, Enfermedad Coronaria, Gota, Artrosis de Cadera y rodillas, pié plano, e

• Delgadez o Flacura: Aquí, la disminución relativa del panículo adiposo y del pecorporal, lleva la relación peso actual/ peso ideal, a menos de 0,90. Cuando constitucional y permanente está, la mayoría de las veces, en relación a factohereditarios. Otras veces es secundaria a ingesta insuficiente, sea por miseriafactores intercurrentes, la mayoría de las cuales se acompañan de anorexia. Hacexcepción la Diabetes, el Hipertiroidismo y los síndromes de mala Absorción, los cua

se acompañan de enflaquecimiento a pesar de mantener su apetito e incluso, muchveces, aumentado.• Caquexia: compromiso extremo del estado general por perdida acentuada de gra

musculatura y, por consiguiente, del peso corporal. Representa, habitualmente, etapterminales de enfermedades consuntivas crónicas, como los diferentes tipos Cánceres, algunas endocrinopatías no tratadas o mal tratadas, como la Enfermedad Addison, Sindrome de Sheehan, etc. También la Insuficiencia Cardíaca Crónica tratapor años con dieta hiposódica y Diuréticos, así mismo la Arterioesclerosis Cerebavanzada, terminan frecuentemente en Caquexia.

7.-PIEL Y FANEREOS:

A).-Piel:Muchas afecciones de la Medicina Interna, pueden presentarse al clínico cmanifestaciones cutáneas o bien aparecer éstas en el curso da la enfermedad. Esmanifestaciones pueden ser muy variadas. La Dra. Varas, Dermatóloga, hará las clascorrespondientes de las lesiones fundamentales primarias de la piel; por lo que no nexplayaremos más en ellas.Alteraciones del color de la piel:

Su color depende, fundamentalmente, de la cuantía de los pigmentos (Melanina), cuantía oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar, desarrollo mayor o menor de plexos venossubpapilares y del grosor de la piel. El color de la piel va desde el blanco al moreno, con siguientes matices: descolorido o pálido, rojizo o rubicundo, amarillento o ictérico, violáce

Cianótico, negruzco o Melánico, bronceado o Hemocromatósico.

• Palidez: Puede presentarse en forma transitoria en condiciones fisiológicas (Femoción); o patológicas (Síncope, crisis de Feocromocitoma) o persistente que es lela más frecuente y, salvo ciertos casos constitucionales, generalmente familiares, scasi siempre patológicas. Debe sospecharse y descartarse la Anemia.

• Rubicundez: Puede observarse, transitoriamente, en condiciones fisiológicas (Cavergüenza) o patológicas (Climaterio, Carcinoide).-La permanente puede obedeceuna dilatación de los pequeños vasos superficiales como ocurre en la Enfermedad Rendu-Osler-Weber, en alcohólicos Crónicos y en Fogoneros. También puede secundaria a un aumento de la Hb y de los GR; pudiendo ser ésta primaria (PolicitemVera) o secundaria a Enfermedades Pulmonares Crónicas.

• Ictericia: es el color amarillo de la piel y de las mucosas, Secundaria a un aumento deBilirrubina que es un pigmento producido en el Hígado. Donde primero se haevidente, es en las escleras; siempre y cuando la Bilirrubinemia haya sobrepasado lomgrs/dl. y se examine el ojo con buena luz del día. La presencia de Coluria, que sorinas oscuras, como el té cargado, con espuma amarilla y que tiñe de amarillo la roblanca; puede ser útil en casos de ictericia leve o en sus comienzos o cuanexaminamos al paciente con luz artificial. La única Ictericia que no se acompaña Coluria, es la Hemolítica, porque en ella el predominio es de la Bilirrubina no Conjugaque no filtra por el Glomérulo. No es infrecuente apreciar un tinte amarillento de



conjuntivas y/o de la piel y hacer el Dg. equivocado de Ictericia como por ejemplo en siguientes casos:

• Secundario a alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como en los Pterigion, graconjuntival aumentada, hemorragia sub conjuntival en regresión, o en algunindividuos de raza negra.

• Ingestión excesiva de alimentos ricos en Caroteno que dan un tinte amarillento macentuado en las palmas de las manos y surco naso labial, respetando las conjuntivas

• Ingestión de algunas drogas como derivados de la Acridina usada en el tratamiento

la Giardasis o el ácido Pícrico, que era muy utilizado para simular Hepatitis y evitarSMO; en éste caso, no existe compromiso de las Escleras.• En etapas avanzadas de la Insuficiencia Renal Crónica, en que la acumulación

urocromos y otros pigmentos, le dan un tinte amarillento a la piel.

• Cianosis: Es la coloración azulada de la piel y de las mucosas secundaria a un aumende la Hb reducida sobre los 5 g/100 dl. Más raramente, puede aparecer cuando forman Hb anormales en la sangre, como ser la Meta hemoglobina que sobrepase 1,5 g/dl. o la Sulfa Hb, que sobrepase los 0,5g/dl. Cuando existe Anemia con cifras Hb inferior al 33% de lo normal, es imposible que se haga evidente la Cianosis; porcontrario, su aparición se ve favorecida si éste valor es mayor que lo normal, comove en la Poliglobulia. Se distinguen : a) Cianosis periférica o local que es secundaria

un retardo en la circulación periférica que permite mayor pérdida de oxígeno en tejidos, observándose piel fría en los elementos distales, viéndose, de preferencia, las Insuficiencias Cardíacas Congestivas avanzadas, en el Shock y en el fenómeno Raynaud. b) Cianosis Central o Generalizada: compromete no sólo la piel comoperiférica, sino que también las mucosas y es caliente.

• En ellas, la PO2 y la saturación de O2, están disminuidas. Debe pesquisarse enlengua, conjuntiva palpebral y lechos ungueales. Disminuye con la administración O2; acompañándose frecuentemente de Poliglobulia y de Acropaquia. Las causas mfrecuentes son los cortocircuitos de derecha a izquierda como ocurre en la tetralode Fallot; como también en las enfermedades pulmonares crónicas. El color azulado la cianosis, está dado por la sangre de los plexos sub papilares, disminuyendo

desapareciendo con la presión, distinguiéndose así de la Argiria, producida pdepósitos de sales de plata en la piel, afección muy rara actualmente de observar.

• Melanodermia: Es el tinte negruzco de la piel, por acumulación anormal de pigmenmelánicos en la capa más profunda de la epidermis. Habitualmente es más intensa las zonas que normalmente son más pigmentadas como pezón, areola, genitalperiné, zonas expuestas al sol o a compresiones mantenidas. Se observa clásicamenen la Insuficiencia Suprarrenal Crónica (Enf. De Addison) en donde, además, se obserpigmentación de la mucosa bucal con bastante frecuencia (Melanoplaquias). Tambse observa en el Hipertiroidismo y en el Embarazo, donde afecta principalmente la ca(Cloasma). También se observa en el síndrome post flebítico, que afecta especialmenel 1/3 inferior de las piernas, en los varicosos crónicos, en la intoxicación crónica pArsénico, donde las manchas pigmentadas adoptan una distribución como romelánico, en la cara anterior del tórax y abdomen de preferencia; también en alguncasos de Cirrosis Hepática.

• Hemocromatosis: Es la coloración bronceada de la piel, con cierto brillo que le da tinte sepia. Esto se produce por la acumulación de Hemosiderina en la piel, qtambién afecta algunas vísceras como el Hígado, Páncreas, Corazón, Gónadas, danlugar a diversos síndromes clínicos (Cirrosis bronceada, Diabetes, MiocardiopaInsuficiencia Gonadal).

• Despigmentación: puede ser localizada a pequeñas áreas (Leucodermia) o invadir áremás extensas (Vitiligo) o generalizada a todo el cuerpo, afectando no sólo la piel y



cabello; sino que también los ojos (Albinismo Oculocutáneo). Esta última es Congénitse acompaña, habitualmente de Nistagmo.

Alteraciones Vasculares de la Piel:Arañas Vasculares o Nevos Aracniformes. Constituyen una variedad de Telangectasias qafecta a una pequeña arteriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradpequeños vasos, cubriendo un área aproximada de un cm. de diámetro. Comprimiendopunto central con un lápiz, queda exangüe el conjunto. Se presentan de preferencia en cacuello, miembros superiores, y tórax, son características de la cirrosis Hepática, sea alcohólo post necrótica. También se observan en el Embarazo, en tratamientos con Progestágenen Artritis Reumatoídea, en Tirotoxicosis y también en algunos individuos aparentemennormales. Serían la consecuencia de un Hiperestrogenismo secundario o primario.Púrpura: Son extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutáneos que pueden puntiformes (Petequias) o más extensas (Equímosis) y que obligan a precisar su posible cau(Trombocitopenia, Púrpura Senil, Vasculitis secundaria a Sepsis, EBSA, MeningococcemGonococcemia, Amiloidosis, etc.

Circulación Colateral: Es el desarrollo anormal de la circulación venosa superficial que apareen relación con la dificultad al retorno venoso. Se ve en la obstrucción de la vena CaSuperior, generalmente secundaria a compresión Tumoral, en ella la circulación colateral

distribuye en la parte superior del Tórax, se acompaña de edema en esclavina, y el sentido la corriente sanguínea es descendente. La obstrucción de la vena Cava Inferior, generalmensecundaria a procesos Ginecológicos que determinan trombosis venosa, se manifiesta pcordones venosos distribuidos en la cara anterolateral del abdomen; siendo el sentido decorriente ascendente. En clínica, es mucho más frecuente la circulación venosa colatesecundaria a la Hipertensión Portal; siendo la causa más frecuente de ella la Cirrosis HepátiEn ella, es periumbilical, el sentido de la corriente es centrífugo en relación al ombligo.

Temperatura y Humedad de la Piel.Piel caliente y seca, se observa en casos de fiebre en aumento.Caliente y ligeramente húmeda, se ve en el Hipertiroidismo.Caliente y mojada en la defervescencia de la fiebre.

Fría y seca sugiere insuficiencia de riego sanguíneo.Fría, seca y descamada, se observa en el Mixedema.Fría, húmeda y viscosa, es característica del shock.

En inflamaciones poco aparentes de regiones subcutáneas, pueden manifestarse paumento local de la temperatura de la piel; para lo cual es útil comparar regiones simétricausando para esto el dorso de la mano.

Cicatrices: pueden poner en evidencia antecedentes que el paciente omitió en la AnamnesisB).-Fanéreos.

Pelo: Desde el punto de vista semiológico, conviene distinguir la cabellera del vello corpor

En el hombre, la cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal, mientras las patilse unen con la barba y el bigote; por otro lado, el vello corporal puede llegar a cubrir el pecy las extremidades y, en algunos casos, el dorso; el vello pubiano asciende hacia el ombligSi ésta distribución pilosa aparece en la mujer, debemos plantear la posibilidad de un TumHipofisiario, Suprarrenal u Ovárico. La caída paulatina e irreversible del cabello ocurre cfrecuencia en el hombre adulto, de preferencia en las regiones frontoparietales y/o occipucio (calvicie). Existen, además, otras causas patológicas que ocasionan caída transitodel cabello (alopecia) como la Tifoidea, LED., Sífilis Secundaria, Mixedema, Tiña, impétigoincluso, secundario a una fuerte tensión emocional (Alopecía Ariata). La yatrogenia, tambpuede hacer caer el cabello (Radiaciones y Drogas Citotóxicas).



El vello axilar y pubiano disminuyen francamente en la Cirrosis, Mixedema, SenilidadCaquexia. En la mujer, el Hirsutismo, ocurre en el Sindrome de Cushing, TirotoxicosMenopausia y también por efecto de algunas drogas como el Minoxidil y de los Andrógenos.

Uñas: Las alteraciones de ellas pueden traducirse en cambio de coloración, cambios de formy otras. Entre los cambios de coloración están la palidez del lecho ungueal (que traduAnemia), la Cianosis o el tinte café frecuente en la Insuficiencia Renal Crónica. Normalmenla uña tiene una ligera convexidad tanto en sentido longitudinal como transversal; exageración de ésta convexidad da un aspecto de uñas en vidrio de reloj, a la cual puseguir un borramiento del ángulo falangoungueal (normalmente es de 160°) el que, incluso las etapas más avanzadas, puede llegar a invertirse. Se produce, al mismo tiempo, engrosamiento de la extremidad distal de los dedos (Acropaquia). Este conjunto alteraciones da al dedo un aspecto de palillo de tambor que también se conoce como deHipocrático.Constituye un excelente signo semiológico y se observa en afecciones que se acompañan Cianosis Central, como las Cardiopatías Congénitas y en las Enfermedades PulmonaObstructivas Crónicas; también pueden ser Congénitas. Pueden observarse, además, enEBSA, Ca broncogénico y otros Tumores pulmonares. Con menor frecuencia e intensidad, observan en la Cirrosis y Síndromes de mala absorción. La excavación de la uña, que adquieun aspecto de cuchara (Coiloniquia), se observa en casos de Anemia ferropriva Crónica. Otr

hemorragias subungueales en astilla, propias de la EBSA; la Onicolisis propia de Tirotoxicosis, el pulso capilar que se ve en la Insuficiencia Aórtica y las estrías longitudinaque se ven en algunos casos de Gota. La Acropaquia es reversible cuando la causa queproduce puede eliminarse (EBSA curada, Bronquiectasias extirpadas o el Empiema PleuCrónico drenado.)

Ganglios Linfáticos.

Junto con los canales linfáticos, los ganglios constituyen una forma de circulación auxiliar palos vasos sanguíneos. El compromiso de los linfáticos puede manifestarse por uno o más los siguientes signos.

Ganglios palpables : Adenopatías,Estrías rojas de la piel: Linfangitis Superficial.Edema Regional por obstrucción linfática: Linfedema.Se calcula que en el cuerpo humano existen entre 500 y 600 ganglios; en condicionnormales, éstos no son palpables en el adulto, salvo los inguinales. En el niño puedaparecer algunos pequeños en las cadenas laterales del cuello sin mayor significación.El aumento de un ganglio puede ser la primera manifestación de un proceso patológico. Sipalpa un ganglio deben precisarse las siguientes características:

Localización.Morfología.

Tamaño.

Consistencia (Blando, duro, fluctuante).Sensibilidad u otras manifestaciones inflamatorias como calor, color, impotencia funcional.Movilidad o adherencia a los planos vecinos.

Precisar si es un ganglio libre o forma parte de un conglomerado de ganglios vecinos.

El análisis de cada una de éstas características permite, la mayoría de las veces, sugerir diagnóstico; aunque la confirmación diagnóstica requiere del estudio citológico, a través depunción ganglionar o histopatológico por biopsia.

Grupos Ganglionares:



Preauriculares: drenan la porción lateral de los párpados y su conjuntiva palpebral.Retroauriculares: drenan cuero cabelludo temporal y meato acústico externo.Suboccipitales: drenan la región posterior del cuero cabelludo y cabeza.

Yugulares (Pre y post Esternocleidomastoídeo): drenan la porción media de la lengamígdalas y parótidas las Pre y parte baja del cuero cabelludo, cuello, piel de brazos y regpectoral las Post.Submaxilares: drenan bordes de la lengua, submaxilares, mucosas de labios y boca.Submentonianos: drenan centro del labio inferior, piso de la boca, punta de la lengua, piel las mejillas.Supraclaviculares: drenan la pared torácica, mamas, brazos, cabeza derecha o bilatemetástasis de pulmón, esófago, metástasis de riñón, gónadas, vesícula, estómago y páncreaAxilares: drenan a los miembros superiores, mamas y pared torácica.Epitrocleares: drenan borde cubital antebrazo y mano, meñique, anular y mitad cubital medio.Inguinales: En ellos distinguimos dos grupos:

Grupo Horizontal que drena la parte anterior abdominal baja, genitales, periné, canal abajo.Grupo Vertical que drena los miembros inferiores, genitales y región glútea.Otros grupos ganglionares semiológicos de importancia como los Mediastínicos

Lumboaórticos, no son accesibles al examen físico corriente; pero pueden ser estudiados pexámenes complementarios como la Radiografía de Tórax, Linfografía, TAC y/o RNM.Debemos distinguir las Adenopatías localizadas de las generalizadas:Las Generalizadas: se refieren al compromiso de 3 o más grupos ganglionares. Pueden ser distintas etiologías:Bacterianas.Virales: Rubéola, Mononucleosis, Arañazo de Gato, Sífilis secundaria.Protozoarias: Toxoplasmosis.Hongos: Esporotricosis.Neoplásicas: Hodgkin, Leucemias linfáticas.Mesenquimopatías: LED, Dermatomiositis, Enfermedad de Still.Drogas: Difenilhidantoína.

Misceláneas: Sarcoidosis, Amiloidosis, Enfermedad del Suero. 2).-Regionales: comprometen uno o a lo más dos grupos ganglionares, correspondiendo, c

siempre, a infecciones regionales en el territorio de drenaje correspondiente.Descartadas las infecciones locales, cada grupo ganglionar afectado puede sugedeterminadas etiologías; así por ejemplo el compromiso de los ganglios RetroauriculareSuboccipitales sugieren RUBEOLA, MONONUCLEOSIS INFECCIOSA y/o TOXOPLASMOSIS;compromiso de los ganglios pre auriculares, cuando es bilateral, sugiere Adenovirus tipo IIarañazo de Gato y, cuando es unilateral, la fase aguda de la Enfermedad de Chagas. Ladenopatías cervicales de evolución crónica, sugieren TBC o Linfoma.Los ganglios Supraclaviculares, generalmente se afectan por metástasis de Tumores torácico abdominales; los del lado derecho a cánceres del Esófago y, los del lado izquier

especialmente la que queda en el lado interno de la fosa por detrás Esternocleidomastoídeo, corresponden a metástasis de cáncer del riñón, Genitales, Estómay Páncreas (ganglio de Troisier o de Virchow).Las adenopatías Axilares obligan a pensar en Ca de mama y, en los casos agudos, por arañade gato.El compromiso bilateral del ganglio epitroclear, se observa en la sífilis secundaria (signo Ricord) y, si es unilateral, en el arañazo de gato.Las adenopatías Inguinales Agudas, se observan en la sífilis primaria, en el chancro blandoen el Linfogranuloma Venéreo (Enfermedad de Nicolás Fabres).Cuando la Radiografía de Tórax revela crecimiento unilateral de los ganglios mediastínicosugiere TBC y, en caso que sea bilateral, Sarcoidosis o Hodgkin.



Las adenopatías Lumboaórticas, evidenciable por Linfografía o TAC o RNM, corresponden, csiempre, a metástasis cancerosas o Linfomas.PULSO ARTERIAL Y VENOSO.Pulso Arterial:Interesa medir la frecuencia, ritmo (regularidad), tensión o dureza, amplitud y forma.

FrecuenciaLa frecuencia se expresa por minutos, si es regular, se puede tomar 30 segundos y multiplipor 2, si es irregular el pulso será al menos un minuto, si es muy irregular es convenientomarlo a nivel central, auscultando el corazón.La frecuencia inferior a 60 se define como bradicardia y la superior a 100 como taquicardia.Las condiciones con mayor frecuencia que aumentan la frecuencia del pulso, son la actividfísica, el nerviosismo, la hipovolemia, la anemia, el dolor, enfermedades cardíacas y la fiebreLa fiebre aumenta más o menos 10 pulsaciones por minuto por cada grado superior a 33sea si una persona tiene un pulso normal de 80 y tiene 40° de temperatura, va a saproximadamente 110.Otra de las infecciones es la fiebre tifoidea, se produce una disociación entre la temperaturla frecuencia de pulso que es inferior a esa edad y se denomina bradicardia relativa, porqes una bradicardia en relación a lo que debería tener acorde con la edad.Las condiciones más frecuentes de debilitación del pulso son:

Uso de bloqueadores beta adrenérgicos, que se usan para la presión arterial, hipertensiócardiopatías coronarias(disminuye la necesidad de hacer de sístole del corazón), personmuy nerviosasHipotiroidismoHipertensión endocraneanaAlgunas enfermedades cardiacas que comprometen el sistema excitoconductor, bradicarsinusal, bloqueo AV (ya sea de 1°, 2° o 3° grado)Atletas con gran entrenamiento físico, es normal encontrar frecuencias menores de (incluso entre 30 y 40)

AmplitudDepende de la elasticidad y expansión de la pared arterial. Pulso muy alto traduce

aumento del volumen de expulsión cardiaca, como sucede en el embarazo, hipertiroidismootras enfermedades. Casos más notorios de aumento de la amplitud se ven en la insuficienaórtica, lupus, y en las fístulas arteriovenosas; en estas condiciones además del aumento la amplitud, la onda del pulso cambia su forma, llamándose pulso celler. Pulso muy granpalpable.Pulso pequeño en amplitud o pulso parvus refleja un volumen eyectivo disminuido, que pueser por causa cardiaca o por hipovolemia.Una modalidad particular es el pulso paradójico, en el cual, en la inspiración profundaamplitud del pulso disminuye en relación a lo observado durante la espiración. Esto secundario a un aumento del déficit pulmonar durante la inspiración, que no es satisfecho pel debito del VD, lo que condiciona una disminución del volumen eyectivo del VI y que afeel pulso arterial. Esto sucede en la pericarditis obstructiva y en la insuficiencia ventricu

derecha.Pulso alternante: es aquel pulso en el que cambia de onda, a ondas sin regularidad ccambios en la amplitud. Pulso que se palpa amplio y después más bajo. Se observa en insuficiencias cardiacas graves.Las características de la onda del pulso deben efectuarse; ¿Dónde?, en las arterias que estmás cerca del VI, como son la radial, carótidas, braquiales, cubitales, femorales.

En personas jóvenes no es necesario tomarlos todos, indudablemente que en algunos casde gravedad es muy importante tomar los pulsos de las extremidades para poder determinlas características.



Siempre es importante poner en manifiesto los 2 brazos, porque puede haber diferencias, pejemplo en una enfermedad arteriosclerótica, estenosis aortica, vasculitis de grandes arteria

Basta con tomar el pulso, tomar la presión, si tiene la presión normal.

Ritmo

Se refiere a la distribución, el tiempo, de las ondas del pulso. Normalmente el intervalo enuno y otro es normal; onda de pulso regular, esta regularidad puede perderse por la aparicide extrasístoles aislados y no sistematizados: Pulso irregular o Arrítmico. Cuando la pérdde la regularidad es sistematizada y repetitiva se ve afectada de manera repetitiva por estse habla de bigeminismo o pulso bigeminado.

Se llama pulso trigeminado o trigeminismo cuando un latido normal es seguido de dextrasístoles o, más corriente, dos latidos normales seguidos de una extrasístole.

Se denomina arritmia completa aquel pulso irregular en frecuencia y amplitud qcorresponde casi siempre a arritmia llamada fibrilación ventricular, uno debe planteaPorque si la persona tiene una gran cantidad de extrasístole, auriculares, ventriculararritmia, indudablemente que puede ser una arritmia completa.

Forma

La forma normal del pulso es de una onda, de su porción descendente presenta uescotadura que no es comprensible con la contracción, cuando esta escotadura se hapalpable, hablamos de pulso dicroto que se presenta en la fiebre tifoidea, cuando hay cuadro de fiebre, con una bradicardia relativa, la temperatura es continua, entre 39 y 40 pulso dicroto…

Sitios de palpaciónCarotídeoBraquial, radial, 2 dedos medio e índice, se aprieta fuerte y se palpa

Femoral, cara interna del musloPoplíteo, parte posterior rodillaPedio

Tibial posterior

Tipos de Pulso

Pulso alternante: es un pulso regular, porque la distancia entre el de menor amplitud y el mayor amplitud es igual, siempre va menor, mayor, menor mayor. Corresponde a una faventricular izquierda, mas aún si el pulso es lento.

Pulso bisferiens: Se palpa mejor en la carótida. Se caracteriza por presentar dos picos.

observa en al Estenosis Aórtica combinada con insuficiencia Aórtica.Pulso bigeminado: El resultado de una pulsación normal seguida de una contraccprematura que es de amplitud inferior y va alternando en esta forma. Habitualmencorresponde a una intoxicación digital, alteraciones del ritmo.

Pulso saltón: Es un pulso grande, fácil de palpar, y es muy difícil de hacerlo desaparecer conpresión ejercida para palparlo. Dentro de las causas: ejercicio, ansiedad, fiebhipertiroidismo, insuficiencia aórtica.Cardiopatía que se da fundamentalmente en hombres.



Pulso paradójico: se caracteriza por un descenso exagerado, mayor a 10 mmHg, enauscultación de la pulsación durante la inspiración por un aumento de esta duranteespiración. A causa, es una contracción cardiaca prematura, una obstrucctraqueobronquial, asma bronquial, enfisema, derrame pericardico, pericarditis constrictiva.

Pulso en martillo de agua: Tiene mayor amplitud que el normal, con un ascenso rápido, luecon una estrecha bajada al inicio y un brusco descenso posterior.Causa: ductus arterioso persistente, insuficiencia cardiaca.

Pulso muy amplio en un niño

sospechar…

Presión ArterialRECURSO BASICOPresión Arterial: Fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias.

Tensión Arterial: Resistencia que oponen las paredes arteriales a la presión de la sangre. Padesignar el mismo fenómeno, visto desde dos puntos opuestos. Esta presión, determinafundamentalmente por la fuerza de la contracción Ventricular Izquierda y por la resistenarteriolar, oscila constantemente dentro de las arterias, alcanzando su máximo correspondencia con el sístole Ventricular ( Presión Sistólica o Máxima) y, su mínimo, relación con el diástole Ventricular (Presión Diastólica o Mínima).

La diferencia entre ambas constituye la presión diferencial o presión de pulso. La presión musada en trabajos experimentales, es la Presión Media, que no es la media aritmética entresistólica y la diastólica, sino que está más próxima a la diastólica y representaría la pressanguínea necesaria para hacer el mismo trabajo con un chorro continuo en vez intermitente. Aunque no se mide directamente, puede calcularse

PM (presión media)= D (pres. diastól.)+S-D/3. p°diastólica + p°sistólica – p°diastólica /3

Cuáles son los factores que determinan la presión arterialGasto cardiaco: afecta presión sistólica de sangreResistencia vascular periférica (RVP): en especial, preferentemente a la presión diastólica

VolemiaElasticidad de la Aorta y las demás arteriasViscosidad de la sangre.

Los 2 primeros son los mas importantes

El registro de la PaEn clínica se utilizan sólo los métodos indirectos que, aunque menos precisos, tienenventaja de ser incruentos y mucho más prácticos que los directos. Ellos son los métodpalpatorios, auscultatorio y oscilométrico. Los dos primeros se usan generalmente combinady son, con mucho, los más utilizados; por lo que no nos referiremos al oscilométrico.Fenómeno de Korotkoff: distinguió las siguientes fases:

1° Fase: brusca aparición de ruidos claros que se intensifican.2° fase: ruidos más graves3° fase: ruidos se vuelven a identificarse4° fase: los ruidos decrecen rápidamente de intensidad5° fase: desaparición de los ruidos

Técnicas de registro acorde con las indicaciones de la American Heart Association y la CardSociety de Gran Bretaña e Irlanda, formuladas en 1939 y validadas a la fecha:Equipo InstrumentalDebe estar en buenas condiciones y calibrarse, por lo menos, una vez al año.



Posición del pacienteDebe estar cómodamente, con los brazos ligeramente flexionados, apoyados sobre usuperficie horizontal a la altura del corazónDarle el tiempo necesario para recuperarse de cualquier ejercicio o agitación previaEl brazo no debe estar cubierto por ropa u otroAnamnesis primero dándole tiempo al paciente para tranquilizarse y relajarse

Método para la aplicación del manguitoDebe usarse un brazalete de tamaño estándar, con un manguito completamente desinfladadaptándolo en forma ajustada y pareja alrededor del brazo, con el borde inferior a upulgada (2,54 cm.), 1 a 2 traveses de dedo por encima del pliegue del codo y con la cámade goma aplicada sobre la cara interna del brazo. Al inflarlo, no deben producirse herniacionni tampoco, desplazamientos.

Significación de los niveles palpatorios y auscultatoriosEn todos los casos, las determinaciones hechas por auscultación, deben ser controladas palpación. La presión del manguito debe elevarse rápidamente de 10 en 10 mm de Hg., hasque desaparezca el pulso radial y dejar posteriormente que caiga. Si el pulso radial reaparea un nivel superior al del primer ruido auscultable, deberá aceptarse la palpatoria comPresión Sistólica; en caso contrario, debe aceptarse la presión auscultatoria.

Posición y Método ideal para la aplicación del estetoscopioEste debe colocarse sobre la arteria Radial, previamente palpada, en el espacio antecubitseparado del brazalete. No debe quedar resquicio sobre el borde del estetoscopio y la pesto debe lograrse con el mínimo de presión posible. La mano puede estar en pronaciónsupinación, dependiendo en cual de ellas se obtienen los ruidos más claros.

Determinación de la Presión ArterialMientras se palpa la arteria Humeral o Radial, debe inflarse rápidamente el manguito hasta mm por sobre la desaparición del pulso; después debe desinflarse a una velocidad de 2 amm de Hg. por segundo (muy lentamente). Al nivel en que reaparecen los primeros ruid

regulares, debe considerarse como la Presión Sistólica a menos que el nivel palpatorio smás alto y, en éste caso, debe aceptarse como la verdadera Presión Sistólica.

Determinación de la Presión DiastólicaContinuando la deflación del manguito, en el punto en que desaparecen los ruidcompletamente, debe considerarse como Presión Diastólica. El manguito debe desinflacompletamente antes de repetir las determinaciones.

A partir de 1980 la American Heart Association agregó las siguientes recomendaciones:Usar la campana del Estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff, por ser éstos de bfrecuencia.La fase 5 (desaparición de los ruidos), correspondería mejor, en los adultos, a la Diastóli

con excepción de la Insuficiencia Aórtica y en estados hiperquinéticos en que tendría mecorrespondencia con el comienzo de la fase 4.En niños, la fase 4 (brusca atenuación de los ruidos) sería mejor índice de la Presión Diastólporque en ellos, los ruidos persisten, muchas veces hasta 0.En casos de Obesidad, si no se dispone de un mango más ancho, se aconseja colocarmanguito en el antebrazo, mientras se controla la Radial por palpación y Auscultación.El comité recomienda mantener el mm de Hg. como la unidad estándar

Al registrar la Presión Arterial, debe buscarse siempre si existe o no alternancespecialmente en Hipertensos y Coronarios. En presencia de ingurgitación yugular, debuscarse el pulso paradójico, produciéndose un descenso de la sistólica durante la inspiraci



que es inferior a 10 mm; si es mayor a esa cifra, podemos asegurar la existencia de puParadójico.

Valores actuales normalesLa relación de la Diastólica con respecto a la Sistólica se resume en la siguiente fórmula:D = S/2 + 10 o 20 mm de Hg.Variaciones Fisiológicas de la Presión: se producen ligeras alzas postprandiales, tendiendosubir en las tardes, alcanzando su máximo entre las 19 y las 20 Hrs., descendiendo durantereposo nocturno. Al cambiar bruscamente del decúbito a la posición de pié, se produce discreto descenso de la PA que rápidamente vuelve a su valor primitivo. En cerca del 50%diastólica persiste 2 a 5 mm más alta en la posición de pié; mientras que la sistólica, en 33% cae entre 10 y 15 mm.El esfuerzo, las emociones, la angustia, el dolor agudo, el cigarrillo, las comidas y la replecivesical, originan alzas transitorias de diferente grado. La primera consulta, en general, cifras superiores que las siguientes (EJ. Médico y Enfermera). Por lo anterior, los comités expertos exigen tres registros concordantes espaciados, por lo menos por una semana, paestablecer si una persona es Hipertensa o no.

Ej. Pa: 150/40 mmHg40 = 150/2

Si el paciente esta tomando medicamentos y es una persona mayor… se le toma mas de uvez, de pie y sentado.

La última clasificaciónDe 18 años o +<120 y <80 mmHg.

Categorías: óptima, normal y normal alta.

Examen PulmonarEn un sentido amplio esto involucra el intercambio gaseoso, o sea oxigeno y dióxido

carbono, que iniciado a nivel alveolar va a terminar a nivel celular. Semiológicamepodemos estudiar la mecánica de la respiración a través del examen físico. Y los trastornfuncionales y bioquímicos consiguientes por medio de exámenes funcionales respiratoriosde gases en sangre.

Tipo RespiratorioNormalmente la respiración compromete la acción de los músculos torácicos y abdominalEn el hombre va a predominar la acción del diafragma y de los músculos abdominales, o ses una respiración de tipo costo-abdominal. En la mujer en cambio predominan los (múscultorácicos, o sea es una respiración de tipo costal superior.

La respiración de tipo costal en el hombre se observa frecuentemente en la ascitis a tensi

que en el fondo es el aumento del líquido en la cavidad abdominal u otros procesos qaumenten la presión intraabdominal, determinando la elevación del diafragma entorpeciendo su excursión. En ausencia de estos procesos debe descartarse una posibirritación peritoneal, que tienda a inmovilizar la pared abdominal. Por el contrario, respiración costo-abdominal en la mujer sugiere irritación pleural u otro proceso que perturla efusión respiratoria.

Frecuencia RespiratoriaEn la frecuencia respiratoria, en el recién nacido es de 44/minuto, esta frecuencia disminuyendo con los años hasta estabilizarse en la etapa adulta entre 14 y 18 respiracionpor minuto (rpm). El aumento de la frecuencia sobre 20/minuto recibe el nombre de taquipn



y se observa en los procesos pleuropulmonares agudos, en la insuficiencia cardiaca izquierden el ejercicio, emoción, dolor, fiebre, anemia, se observa. En la Granualia, que es un procede diseminación tuberculosa de tipo hematógeno, frecuentemente se sobrepasan las 60 rpmustedes van a encontrar un aleteo nasal consecuente con el aumento de la frecuenrespiratoria.

La bradipnea o disminución de la frecuencia respiratoria se observa en el enfisema pulmonavanzado, en la acidosis metabólica, urémica o diabética y también en las depresiones dcentro respiratorio asociadas a narcosis carbónica, opiáceos o a otras drogas sedantes, esya les está diciendo a ustedes que los opiáceos tenemos que tener mucho cuidado al usarcon aquellas personas que ya tengan una depresión del centro respiratorio.

Amplitud RespiratoriaEn general en función de la frecuencia, en general a mayor frecuencia hay una menamplitud y viceversa, pero no siempre es así. Recibe el nombre de hiperpnea y se observa casos de uremia o cetoacidosis, es la respiración acidótica de Kussmaul, es una respiraciespecial que ya veremos cuáles son sus características.

También se observa hiperpnea pero con taquipnea y agitación en las crisis sistémicas las qllevan habitualmente a una alta dosis respiratoria que eventualmente puede terminar inclu

en tetania.La disminución de la amplitud respiratoria o respiración superficial se observa en casos meningitis y en casos también de inconsciencia.

Ritmo RespiratorioLa causa más frecuente de alteración del ritmo respiratorio es la ansiedad, en que el pacienrefiere la sensación de no poder llenar el pulmón de aire, es inestable su frecuenciaamplitud, con suspiros más o menos profundos, por lo cual permite que esta respiracsuspirosa constituya un buen signo semiológico para descartar un proceso orgánico asociaa un problema funcional.

Le sigue en frecuencia la respiración de Cheyne-Stokes o respiración periódica caracterizapor periodos de apnea que duran de 20 a 30 segundos y que se acompaña de palidsomnolencia y acidosis. Se alternan regularmente con respiraciones que van aumentanpaulatinamente en amplitud para luego disminuir en igual forma hasta quedar nuevamente apnea y así sucesivamente.

Los periodos de hiperpnea duran alrededor de 40 segundos y se acompañan habitualmenteinquietud, angustia y sensación de ahogo. Este tipo de respiración puede observarse en forfisiológica durante el sueño, la lactancia y en ancianos, patológicamente puede – fuera lesiones cerebrales graves – se presenta casi siempre en la insuficiencia cardiaca del laizquierdo en hombres mayores de 50 años. Los barbitúricos y la morfina pueden precipitarla aminofilina la alivia.

La respiración de Biot es menos frecuente y se caracteriza por un ritmo acompasaligeramente hiperpneico, interrumpida y regularmente por súbitos y prolongados periodos apnea.

La respiración atáxica o caótica es irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida tambpor periodos de apnea de aparición caprichosa.

La relación entre espiración e inspiraciónNormalmente la inspiración es un fenómeno activo, dura en total un poco menos queespiración que es un fenómeno pasivo, en relación 5:6.



En la obstrucción respiratoria alta (laringe, tráquea) la inspiración se prolonga o dificulacompañándose de tiraje que es la depresión inspiratoria de las fosas supraclavicularescornaje que es la inspiración ruidosa.

En la obstrucción respiratoria baja, a nivel bronquiolar la dificultad radica en la espiraciónque se hace prolongada y sibilante. La auscultación confirma la prolongación de la espiracy la existencia de dos tipos de ruidos: los roncos y las sibilancias.

Aquí una muestra más o menos de lo que es la respiración de Cheyne-Stokes, ahí ustedobservan bien que después hay una reactivación que cada vez es más profundaposteriormente tiende a decrecer hasta que nuevamente se produce un periodo de apneesta es la respiración de Cheyne-Stokes.

Normalmente la respiración es regular y con una frecuencia que va de a 12 a 18 ó 20 pminuto, en la bradipnea es regular pero con menos de 12 respiraciones, aquí se va a disminla frecuencia.

En la taquipnea también es regular y es sobre 20 rpm que es cuando hablamos de taquipneEn la hiperpnea son más de 20 rpm pero son respiraciones profundas, genera ahog

interrumpidas frecuentemente por respiraciones profundas, suspirosas, ustedes las ven apuede estar regulada, puede ser más profunda, esto se ve fundamentalmente en las personde tipo nervioso.

En la respiración de Biot hay una secuencia desorganizada de respiraciones irregulaalternadas con periodos de apnea, o sea, ven que tiene bastante diferencia con la respiracide Cheyne-Stokes, en la cual ya vimos que va progresivamente aumentando en amplithasta que llega a un punto máximo y comienza a bajar de amplitud hasta que llega a nuevo periodo de apnea.

Algunos factores que influyen en la frecuencia y profundidad de la respiraciónAumenta en la acidosis metabólica, en las lesiones del sistema nervioso central, aumenta c

la ansiedad, que eso todos ustedes lo han tenido en más de una oportunidad, aumentambién en la intoxicación por aspirina, con la falta de oxigeno, hipotermia y en el dolor.

Las dosis de aspirina máximas, que son las que se utilizan en los casos de enfermedreumática activa son del orden de 0,10 g por Kg de peso, pero sin pasar de los 6 g eso si sela dosis máxima, estamos ahí muy cerca de la dosis tóxica, pero es la dosis útil.

Disminuye en la alcalosis metabólica, en las lesiones del sistema nervioso central, enmiastenia gravis, que es una enfermedad muscular bastante seria, en la sobredosis narcóticos y en la obesidad extrema, estamos hablando ya de la obesidad mórbida.

Temperatura

La principal fuente de calor del organismo es la combustión de los alimentos, la que se realprincipalmente en el hígado y en los músculos. Buena parte del calor se gasta encalentamiento de los alimentos y bebidas, y además se pierde a nivel cutáneo por convecciradiación y evaporación.

¿Qué entendemos por fiebre? Sabemos que se define como elevación anormal de temperatura, en el caso axilar debe ser de 37°C o menos y bucal de 37,2°C o menoSecundaria a una condición patológica que origina excesiva producción de calor o bien alguinterferencia con su disipación. Se produce por una alteración en la termorregulación, cucentro se encuentra en el hipotálamo, ese centro puede ser influenciado por sustancpirógenas, ya sea de origen endógeno como la producida por los agentes microbianos



endógenos, como por ejemplo de los tejidos del hueso. Es conveniente medirla y cuantificacon un termómetro, es cierto que uno puede – con la experiencia – decir si hay o no fiebpero no podemos cuantificarla, tenemos que confirmarla.

Existe una serie de síntomas y signos que permiten a un buen clínico determinar – con mucaproximación – el grado de temperatura. Eso es lo que constituye lo que llamamos SíndromFebril que presenta las siguientes características, ¿cuáles son los síntomas?

En primer lugar: sensación de calor; todos ustedes han tenido fiebre, así que es cosa qvayan pensando lo que ustedes vivieron.Fiebre muy alta presenta escalofríos.Cefalea, dolor de cabeza.Malestar general.Decaimiento.Sed.Anorexia.Polialgia, dolores osteo-musculares generalizados.Delirio, que comienza con un periodo de confusión mental, seguido de excitacióneventualmente de alucinación. Se presenta de preferencia e alcohólicos, senescentarterioescleróticos y en los niños, y por supuesto va en relación directa con el grado

temperatura que está afectando a la persona.Convulsiones: se presenta casi exclusivamente en niños con hipertermia, en los adultos muy excepcional. En los niños incluso cuando existen estas convulsiones que acompañan a altas térmicas hay que cuidarse, y no es chiste algún factor de tipo epiléptico.

¿Cuáles son los síntomas? Taquicardia; el pulso aumenta entre 10 a 15 pulsaciones por cada grado de temperatuExisten algunos casos – ya los dijimos también – como es la fiebre tifoidea, que está en ubradicardia relativa en relación al alza real.Polipnea, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5 respiraciones por cada grado temperatura, también eso los va a ayudar a calcular la temperatura.Habitualmente hay una disminución de la Presión Arterial.

Puede aparecer un soplo sistólico de eyección.La lengua, habitualmente saburral y sequedad de la boca.Piel caliente.

Alumna: ¿Profesor, qué es lengua saburral? Yo creo que todos lo han tenido alguna vez, se deposita una sustancia blanca o amarillenta la lengua, cuando hay exceso de comida, eso es lengua saburral.

La sudación ya dicha, y el herpes labial, que es bastante característico en algunos cuadagudos pulmonares, pero el herpes puede aparecer en cualquier cuadro febril y hasta pueaparecer en cuadros no febriles.

Acorde con la intensidad de la temperatura las clasificamos en:FebrículaFiebre propiamente talHiperpirexiaHipotermia.

Su magnitud no siempre guarda relación con la gravedad del proceso que la origina, general la respuesta febril es mayor en el niño y menor en el senescente, esto es bimportante recordarlo porque resulta que las personas de la tercera edad muchas veces cuadros agudos no hacen fiebre, como en la embolia por ejemplo, en cambio los niños cgran facilidad llega a los 39 – 40°C. La respuesta es totalmente individual, por ejemplo



tuberculosos y no cirróticos pueden tener 39°C o más y no tienen molestias, y hay personque con 37,5°C se sienten pésimo, o sea también la respuesta es muy individual.

La elevación prolongada de la fiebre superior a 41°C puede provocar daño cerebpermanente, y si pasa de 43°C incluso llevar al coma y por supuesto también a la muerconstituyéndose por lo tanto en una emergencia. En general tiende a ser más alta en la tarsi ocurre lo contrario se habla de Fiebre Invertida y debe sospecharse la interferencia cantitérmicos o de maniobras fraudulentas, o sea Fiebre Ficticia, por ejemplo hay muchpersonas que quieren sacarle provecho al hospital, ustedes ponen el termómetro y si lo frotdentro con el brazo van a hacer subir la temperatura, hay otros que son más tímidos y qtienen en su velador una lámpara y colocan la puntita del termómetro en la ampolletacuando ya va llegando a 39°C lo sacan y se lo ponen, y se va a quedar en la temperatura qlo pusieron. Esto que a ustedes les puede parecer raro no es raro hay mucha gente que tiene ganas de trabajar e inventan cualquier maniobra, y en ese caso tenemos alguien quelo coloque (el termómetro) y lo esté observando.

La fiebre puede ser de comienzo brusco o ser de comienzo insidioso, o sea lento, progresiEntre las causas de comienzo brusco están: la neumonía neumocócica, la crisis hemolíticala amigdalitis aguda, por ejemplo una persona puede estar sana, como ustedes aquí, todsanos, y de repente a las 12 del día siente dolor de garganta y a la 1 se toma la temperatur

puede tener 38, 39, 40°C, es una amigdalitis, no es nada grave pero necesita un tratamieninmediato para evitar las complicaciones, especialmente las producidas por el estreptococohemolítico. Mientras tanto la (fiebre) tifoidea y la tuberculosis son de comienzo insidioempiezan con febrícula: 37,3°; 37,5°C, a los tres o cuatro días 37,8° y así van hasta qpueden alcanzar temperaturas muy altas. Del mismo modo la defervescencia de la fiebresea la caída, puede ser brusca o insidiosa, como ejemplo del primero está la neumonneumocócica antes de la era antibiótica, en la cual la temperatura duraba de 10 a 14 días y repente la brusca caída con gran sudoración. Y lo otro, que cae en forma lenta es el caso detifoidea.

Cuando en el curso de un cuadro febril hay una brusca caída de ella se debe sospecharinterferencia antitérmica. Si estamos en un cuadro de tifoidea, en que sabemos que la fieb

es continua y de repente encontramos en un control que no había temperatura hay qpensar que lo más probable es que estemos frente a un abuso de un antitérmico o lo que mucho más grave aún alguna complicación como podría ser una hemorragia, una perforaciintestinal o un shock de otro origen. Les explico; dentro de las complicaciones por ejemplo la tifoidea está la hemorragia y está la ruptura intestinal, porque se produce una serie lesiones de tipo imperativo o pequeñas úlceras a lo largo del intestino y éstas pueden sango se pueden perforar, las cuales son complicaciones muy graves y que pueden llevar inclusla muerte de la persona.

Acorde con las variaciones que presenta la curva febril durante el día podemos distinguir siguientes variedades:Continua: es aquella mantenida con variaciones menores de 1°C entre la mañana y la tar

Ejemplo: la neumonía neumocócica o la tifoidea en periodo de estado.Remitente: con variaciones mayores a un grado, pero sin llegar nunca a lo normal. La mayotiene este tipo de curva.Intermitente: en esta las variaciones pueden llegar por momentos incluso a lo normal, o sdebajo de los 37°C.La fiebre héctica o en aguja: esta es una variedad de la fiebre intermitente, en que variaciones son muy acentuadas. Se observan en cuadros sépticos graves, en el curso del pueden tener 41°, 37°, 39°, 37.5°, 40°.Recurrente: se observa en ella varios días de fiebre con otros tantos con temperatura normeemplo la brucelosis y algunos casos de Hodgkin.



Aunque la mayoría de los procesos febriles son producidos por infecciones, ésta no sinónimo de infección, así que vamos a observar las siguientes causas de fiebre: dentro de de origen infeccioso tenemos las:Bacterianas y virales, que son bien frecuentes.Menos frecuentes son las:Parasitarias,Rickettsias,Chlamydias,Hongos.Ésas serian las de origen infeccioso, ahora las de origen no infeccioso:En primer lugar tenemos las Enfermedades Neoplásicas, por ejemplo:El hepatoma o tumor del hígado,El hipernefroma,El cáncer pulmonar,El cáncer pancreático,Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, yLas leucemias.O sea, ustedes ven que dentro de las enfermedades neoplásicas hay un alto número patologías que pueden causar la fiebre.Los infartos: cardiaco, pulmonar y cerebral pueden dar fiebre, no es una fiebre muy alta, e

tienen que recordarlo, porque un infarto agudo al miocardio no es infrecuente que tengamtemperatura, habitualmente son temperaturas bajo 38°C que aparecen entre el segundo ycuarto día y que posteriormente desaparecen.Afecciones Inmunológicas: aquí entran todas las mesenquimopatías o enfermedades mesénquima, como son: el lupus eritematoso, la fiebre reumatoidea, etc., o sea un grupo enfermedades que constituyen las llamadas enfermedades del mesénquima.

También puede ser secundaria a drogas, o reacción inmunológica a ella.Hemolisis, en crisis hemolíticas.Los trastornos metabólicos agudos como la porfiria, la gota, la crisis tiroideas y las criaddisonianas.El linfoma auricular, que es un tumor de la aurícula, y

Traumatismos con atrición.

Características sugerentes de origen infeccioso en un cuadro febrilHabitualmente es de comienzo brusco.Con temperaturas también habitualmente superiores a 39°C.Habitualmente hay malestar general: polialgia, cefalea y fotofobia, en el cuadro viral, comogripe ustedes también tienen un comienzo brusco, temperaturas superiores a 39° y malesgeneral.Habitualmente en el hemograma encontramos leucocitosis sobre 12.000, o bien bajo 5.000. Manifestaciones sugerentes de compromiso de determinados aparatos o sistemas

Si ustedes tienen fiebre y tienen dolor de garganta, y tienen una voz gangosa, es lo m

probable que sea un problema amigdalino, en la cual se produce hipertrofia aguda de glándulas y ustedes al mirarlas las van a encontrar con puntos o lineamientos de color blanamarillento. Si la persona refiere que estando sana bruscamente presenta escalofrísensación febril, le coloca el termómetro: 39,5°C y además tiene una puntada de costado, qaumenta con la inspiración ustedes tienen que pensar que están frente a un cuadro pulmonque podrá ser una neumonía, podrá ser una neumonía complicada, un derrame pleural, etc.

La confirmación etiológica del cuadro febril la da el estudio bacteriológico. Como esta puedemorarse varios días es necesario hacer una presunción etiológica basados en la edad,sexo, la estación del año, la zona geográfica y las manifestaciones sugerentes de udeterminada etiología.



Si yo pienso que la persona me dice que estaba tan resfriado, que el domingo amaneció ctemperatura, dolor de tipo pleural, etc., y yo le hago el examen y el examen clínico mmanifiesta que lo más probable es que tenga una neumonía por el momento semiológico, qya lo van a estudiar en su momento, entonces, yo no voy a esperar la confirmación, si es uneumonía comunitaria – como la llamamos – haremos un tratamiento determinado porquehabitual es que sean dos o tres gérmenes los que le producen neumonía comunitaria. Peroes un paciente que lleva una semana hospitalizado, yo tengo que preguntar, y es lo mprobable que haya hecho una infección intrahospitalaria (IIH) y ese germen no va a ser tsusceptible como en la neumonía comunitaria y por lo tanto tengo que utilizar otro tipo antibióticos, mientras hago la confirmación.

Fiebre de Origen DesconocidoLlamamos fiebre de origen desconocido, acorde con Petersdorf a fiebres superiores a 38por más de dos o tres semanas y cuya etiología no ha podido ser resuelta, a pesar de intenso estudio. Al final en cerca del 40% de los casos se demuestra el origen infeccioso, ees bien importante porque a pesar de todos los avances que ha tenido la Mediciespecialmente en los últimos 20 años, todavía hay cosas que nosotros no podemos demostr

Recaída, Recidiva y Reinfección

Se llama Recaída a la reaparición de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febsupongamos que en una fiebre tifoidea le damos el antibiótico, lo habitual es que temperatura en la fiebre tifoidea con tratamiento adecuado caiga la temperatura entretercer y quinto día, pero sabemos que la temperatura en ese cuadro hay que tratarla pormenos dos semanas, si nos vuelve a aparecer la temperatura entre el décimo y decimocuadía hablaremos de una recaída.

En la Recidiva reaparece el cuadro febril pero una vez ya pasada la convalecencia, pensemen el mismo cuadro de tifoidea: cayó la temperatura, completamos el tratamiento, le dimosalta, y a la semana de haber completado el tratamiento reaparece, en ese caso hablamos recidiva.

Y hablamos de Reinfección cuando está la reaparición de un cuadro febril ocasionado por germen diferente al proceso principal.

Idealmente el tratamiento de la fiebre debe ser etiológico y no sintomático, estaría indicadotratamiento per se sólo en casos de insolación, claro, si hay una insolación tenemos que trade bajar la temperatura, disminuir las manifestaciones locales, etc. En la hipertermia pooperatoria, en el delirio, en las convulsiones, o insuficiencias cardiacas inducidas phipertermia.Nos vamos a referir a las manifestaciones cardinales de enfermedad, los síntomas que vama analizar en la anamnesis, la “unidad” jubilante, siendo muchas veces atípica o incomplede muchas de las “enfermedades”, síntomas y signos generales.

Dolor: no cabe ninguna duda que junto con la hemorragia y la fiebre, son los que motivanmayor número de consultas al médico. Porque claro, lo que nos duele nos obliga ir al médicporque lo que queremos es que nos calme el dolor. Si vemos una hemorragia también nasustamos, o sea, ¿Por qué estoy perdiendo sangre?...también. El dolor adquiere importanmédica cuando es intenso, persistente o recurrente. Requiere un estado de consciennormal o no muy alterado, obvio. Si nosotros tenemos un paciente que está en coma, no vasentir dolor, si un paciente está anestesiado tampoco.La percepción de un estímulo doloroso es muy variable entre un individuo y otro. Si nosotaplicamos un mismo estímulo a un grupo de 100 personas, los extremos van a ser: uno que sintió el estímulo, claro, porque tiene un umbral muy alto, hasta el otro que va a terminllorando de dolor con el mismo estímulo. Por eso que es importante que sepamos que



intensidad es una de las cosas tan difíciles de valorar, porque esto es totalmente individuEsta diferencia individual se explica por razones constitucionales, raciales, culturales e inclureligiosas. Además, el estado emocional en un estado de excitación, puede no percibiestímulos dolorosos, incluso muy fuertes. El dolor puede ser orgánico si existe una lesión qcompromete los centros o vías sensitivas, o funcional si no se demuestra ninguna lesión. todo dolor, es muy importante caracterizar los siguientes objetivos:Primero la ubicación, si es localizado o si es generalizado y si es localizado, en donde, porqno vamos a pensar lo mismo si un dolor es esternal, si es epigastrio, abdominal o si es derodilla, indudablemente que el pensamiento va a ser distinto.El tipo o carácter: hay doce tipos distintos de dolor.El dolor constrictivo, que es característico de la angina. Es aquel dolor que la persona refiehabitualmente en la región esternal, donde está el esternón, como que le aprieta y qaparece en relación al esfuerzo y se calma con el reposo.Punzante o pungitivo: como el dolor pleural, la persona respira y siente como una clavada el tórax correspondiente.Urente o quemante: es característico del herpes zortes, frente a un dolor, tipo urentequemante, lo primero que deben pensar es que se trata de un herpes zortes. No es la úncausa, en el diabético complicado, puede aparecer también un dolor tipo quemadura en extremidades inferiores, cuando tiene una poli neuropatía diabética.Puede ser Fulgurante: como golpes de corriente eléctrica que casi ni se ven hoy

prácticamente, a lo mejor logran ver una en su vida pero es muy raro.Lancinante: como pinchazo en la neuralgia del trigésimo.De tipo cólico o retorcijón: El cólico intestinal y renal. El dolor del tipo cólico lo característes que en este tipo de dolor la persona sufre exacerbación. El dolor renal, del cólico renal, un dolor muy intenso, muy intenso, ya dijimos que esto es individual. Pero yo he encontrapacientes muy bien…revolcándose en el suelo de dolor. Puede ser sordo, leve, pero continúcomo el cáncer albicie y eso va aumentando a través del tiempo.Puede ser taladrante o terebrante como barrena en el caso del origen dental.Gravativo o pesadez, los derrames.De hambre: en la úlcera gastroduodenal. La persona siente un dolor de hambre y come algse le pasa el dolor.Pulsativo: como latido, en los abscesos

Errante o errático en el colon irritado.Es cierto que el dolor bien analizado, va a ser muy útil en el diagnostico de uno, pero siempdeben tener ustedes cautela. Ustedes deben ser siempre cautelosos. Yo recuerdo un caso qle toco a un tipo cuando que estaba recién empezando su periodo de residencia. Lo llamanun domicilio donde había un paciente que tenia un dolor intenso en la región lumbar derecy variaba a la cara anterior del abdomen, o sea siguiendo el trayecto unilateral y terminaba la región del pecho. Era un dolor de tipo cólico renal típico. Entonces cuando uno es muy jovtiene una tendencia: No se preocupe, el cólico renal habitualmente obedece a un cálculoque es cierto, y por lo tanto, finalmente no es vital, no es una cosa grave en cuantosupervivencia. Le coloco una vía endovenosa, por si acaso. Y el dolor se le pasó o sea, el tle dice al doctor que bueno, lo felicito, etc y en ese momento pega un grito y se mue

Entonces pensamiento: nadie se muere de un cólico renal. Entonces el tipo empieza a hacerespiración artificial, le dió un masaje cardiaco, lo iba recuperando. Y cuando se recupereaparece con una tetraplegia. Empezó con un cólico renal y era un cólico renal, pero cólico renal secundario a un aneurisma disecante de la aorta. Empezó la disección a nivel la renal, de ahí siguió por la iliacas, por la aorta abdominal y de ahí tomó las iliacas y espersona, resumiendo murió realmente, lo que antes fue recuperada como a los 45 minutoObviamente que en ese momento y hoy día tampoco, en un aneurisma disecante de la aosalvo que estemos en un centro cardiológico muy competente, la oportunidad prácticamente cualquier cosa. Lo importante es, cual es la enseñanza, que uno nunca dedecir: no esto tiene mayor trascendencia.



Bien, la intensidad ya dijimos que es totalmente individual, podemos decir que es leve o grado severo, o bien, de una escala de 1 a 10. Usted le dice a la persona: dígame de 1 a cuanto calcula usted que le duele y con eso más o menos van a poder darse una idea. Hay cuestionario de Mc. Gill en el cual se reconocen 3 dimensiones del dolor. Uno “sectorial qpuede ser senecante, lansilante o punzante”, acá arriba. Puede ser afectivo, sofocan“asimultante” o agotador y tercero, “coguitivo”, que es en cuanto a la intensidad. importante saber el comienzo o evolución. Que puede ser insidioso, brusco o súbito. evolución que puede ser aguda o crónica. La irradiación, por ejemplo, el cólico renal, qrecién lo definimos muy bien. En los cólicos renales secundarios a un aneurisma disecante la aorta. El biliar, habitualmente el dolor biliar, el dolor aparente en la región subcosthipocondrio derecho, como veremos más adelante cuando hagamos la topografía abdomen, y el dolor es tipo cólico, habitualmente irradiado al dorso y muchas veces da dosolamente a nivel escapular y no es dolor.La migración a veces por ejemplo, en la apendicitis aguda, el cuadro primero se inicia enparte superior del abdomen, en el epigastrio, y después de algunas horas, se localiza enfosa iliaca derecha. Entonces hay que ver también en que momento. Siempre es muy fácuando ya han pasado algunas horas del diagnóstico.

Yo recuerdo un caso de una persona que tuvo cuadro gripal. Había un profesor de medicina Santiago, y ese profesor me dijo: una gripe, eso fui un día jueves, era vecina mía, entoncesdomingo, yo estaba recién estaba recibido de médico, y me llama y la gripe se había pues

amarilla. O sea, el diagnóstico lo hace, yo creo que algún empleado del servicio que esacostumbrado a ver las hepatitis. Porque en una primera etapa, no olvidemos que la hepaties un cuadro viral, entonces dan los mismo síntomas que un cuadro viral, con la diferenque yo lo vi 3 días después amarillo y con coliuria. Entonces por supuesto, me fue muy biporque de ahí la señora dijo: más barato este otro chico joven que el profesor y además cometió el error, porque le había hecho un buen diagnóstico. Es importante también saber los factores que desencadenaron el dolor. Ya lo vimos yhemos dicho hasta el cansancio que en la angina el dolor se aparece con el esfuerzo. Tenemque pensar que estamos frente a una angina que desaparece con el reposo. Si nosotrtenemos un dolor que aparece cuando comemos por ejemplo, condimentos picantes, (pimienta, mostaza) con ardor, con dolor. Los factores o posiciones que la ligan, en el caso

la angina, el hecho de detenerse, el hecho de dejar la actividad, desaparece el dolor, la actitdel paciente, también eso es bien importante, la duración, ritmo y período.El ritmo de la ocurrencia en el curso del día, me explico: hay un dolor que es bcaracterístico, que es el del síndrome ulceroso, es un dolor tiene de carácter horario, o sehabitualmente amanece bien, con distinto dolor a estómago, toma su desayuno y se sienbien. A las 2 horas empieza nuevamente su dolor, muchas veces acompañado de doloacidez con sensación de hambre, almuerza y se le calma y así va desaparecienreapareciendo, o sea, tiene un carácter horario. La úlcera no es una enfermedad crónica, es una enfermedad que queda de toda la vida, de repente puede existir indudablemente enpasado tuve un cuadro parecido, me duró como 20-30 días y se me pasó, o sea, periódidígase el dolor de ulceroso tiene horario y tiene periodicidad. Eso es muy importante para qlo recuerden en el llamado síndrome ulceroso.

Síntomas a acompañarse, si yo tengo un dolor por ejemplo y te viene diarrea y/o vómito, hque tener cuidado porque un infarto también puede producir vómitos. Hubo un gran internique fue profesor mió, (el nombre del Dr.), que siempre decía: el médico joven se equivopoco y se equivoca poco porque sabe poco, después de los 10 años, entre los 5 y 15 años,equivoca a veces más que el médico joven, porque sabe más, entonces piensa en mposibilidades, y después de los 15 años ya se alimenta toda la experiencia y llega nuevamea tener tan buenos diagnósticos o mejores que tenía el médico joven, fíjese que esto pueparecer un poco frustrante pero es una realidad, lo cierto es que el que sabe poco no vaestar pensando en enfermedades raras y le va a achuntar en un 90% a los diagnósticos, pesiempre hay que estar mirando bajo el agua, eso es lo importante.



Bueno según el órgano donde se situé el dolor se antepone el término algia, ejemplo: otalgdolor de oído, odontalgia dolor de origen dental, cervicalgia dolor del cuello, así rapidito. resumen, en algunos casos el buen estudio del dolor puede llevarnos incluso al diagnósticPor ejemplo: Yo creo que ustedes aquí van a saber ya, totalmente todo lo que es angina, dolor localizado a nivel del esternón intenso, progresivo, irradiado al hombro y braizquierdo, siguiendo reborde cubital, de más de 30 minutos de duración posterior a esfuerzo físico de carácter constrictivo con sensación de muerte, todo ello nos llevadiagnostico de un infarto agudo del miocardio. Recordar que no siempre encontraremos todlas características anteriormente descritas y eso lo van a ver en todas las patologías.

Segundo hemorragia, indudablemente que la hemorragia eso lo que ya lo dijimos que es juncon el dolor y la fiebre eran las causas más frecuentes de consulta al médico, es la salida desangre de los vasos por ruptura accidental o espontánea de ellos cuya magnitud puede variable. La ruptura espontánea puede producirse por patología congénita o adquirida de vasos o por lesiones de los tejidos que comprometen secundariamente los vasos. En casmuy reducidos pero no voy a alongar tampoco esa parte, son secundarios a hemopatíaleucemias o trastornos de la coagulación sanguínea.Causas ¿Cuáles son las causas de las hemorragias?-Los traumatismos, la primera causa de muerte son los traumatismos por accidente.

-Segundo las lesiones destructivas de los tejidos por inflamación, ulceración o neoplasúlcera gástrica, úlcera duodenal, la úlcera de la tifoidea, la colitis ulcerosa, sangre de totipo, etc.-Lesiones congénitas de los vasos, dilataciones circunscritas como los aneurismas, en upersona joven que haga un accidente vascular sin relación a un tec lo más habitual es qcorresponda a un aneurisma congénito cerebral que se rompió.-Lesiones adquiridas de los vasos, la esclerosis vascular (atero o arterosclerosis), las vasculila necrosis quística o la infección sifilítica.-Enfermedades de la sangre, las hemopatías.-Alteraciones de la coagulación sanguínea, coagulopatías, se han investigado que hoy dtenemos un tratamiento anticoagulante que ha permitido mejorar las condiciones de vidmejorar las perspectivas futuras de una serie de patologías, pero también podemos gene

daños con el tratamiento anticoagulante si no tenemos la experiencia y si no sabemos dardosis adecuada y oportuna. Y en esto también para todos es distinto hay paciente que basta un cuarto de tableta para estar bien y hay otros que necesitan 1 tableta o 2 tabletdiarias.

Reciben nombres propios según su origen, aquí tenemos en la piel las petequias, que vimos en clases anteriores, que son puntiformes o lenticulares, equimosis los vulgamoretones que son de mayor tamaño, el hematoma que es un tumor debido a acumulaciónsangre y de repente traumático. Ahí tenemos un caso de un niño con un hematotraumático por supuesto de la mano, un tumor de sangre.

Otro sitio de sangramiento:

-La epistaxis, es la hemorragia de origen nasal, puede ser causa a veces por cuadros de rinque van inflamando la mucosa pueden terminar con epistaxis, como es el caso enfermedades virales, febriles, hay que tomarles por lo menos la presión, porque una de primeras causas de la epistaxis en el adulto es la hipertensión.-Gingivorragia, la hemorragia de las encías-Hemoptisis y aquí es bien importante, la diferencia entre la hemoptisis como la hematemesporque tenemos que saber diferenciarlas perfectamente bien, porque vienen de pardistintas. La hemoptisis es la expulsión de sangre roja por la boca, proveniente del apararespiratorio, es aireada, precedida o acompañada con tos y/o con sensación de cosquiltraqueal que los obliga a hacer una especie de carraspera y que se continua c



expectoración con pintas de sangre que recibe el nombre de “cola” de la hemoptisis, esta la hemoptisis.-La hematemesis es la expulsión de sangre por la boca, es más oscura, a veces con coáguloacompañada o no con restos de alimentos y que se acompaña posteriormente deposiciones de color negro, alquitranadas, negro de frentón, de muy mal olor que recibenombre de melena.O sea, en el diagnóstico diferencial vamos a ver primero en color, una es roja aireada y la oes un rojo oscura, la presencia de coágulos o no que pasa en la de origen digestivo,presencia o no de restos de alimentos también del cuadro digestivo, precedida o acompañapor tos como ocurre en la hemoptisis y después que en el caso de la hemoptisis la cola dehemoptisis y en el caso de la hematemesis la presencia de melena.-Melena es la sangre proveniente del tubo digestivo alto y que por acción de las enzimdigestivas toma un aspecto pastoso de color negro alquitranado de muy mal olor, es un omuy característico, vas a olerlo una vez y después el diagnóstico va a estar claro. Yo lo respuna vez y yo que de ahí para adelante cuando lo sienta: ah aquí hubo algún paciente qestuvo con melena. Se necesitan mínimo 80cc para que podamos tener melena, con menos 80 la caca va a seguir saliendo del color que estamos nosotros acostumbrados, tener cuidasi acaso la persona come prieta, porque la prieta también es sangre, entonces puede dardeposición de color negro, tener cuidado también cuando comen mucha betarraga porque un color como media rojizo.

-Rectorragia, hematoquezia o enterorragia: es la que proviene de la parte baja del tudigestivo, bajo el ángulo de Trietz y es de color rojo ¿Por qué? Porque no alcanza a recibiracciones de las enzimas digestivas.-Colorragia es la proveniente del colón.-Hemobilia es la proveniente del tracto biliar-Hematuria es la proveniente del tracto urinario, puede ser macroscópica si se observasimple vista o microscópica si necesita un microscopio para ser objetivada, lo normal es qen el examen de orina no hayan más allá de 2 glóbulos rojos por campo, si ustedes tienen o más glóbulos rojos por campo, indudablemente que tu vas a notar el cambio en la orina. Hque diferenciar la pigmentación que da la betarraga y también en el caso de la mujpreguntar si coincidió esta orina con sangre la menstruación o no, porque si hay menstruacla orina va a salir hematúrica.

-Metrorragia es la expulsión de sangre por vía vaginal que no corresponde a umenstruación.-Hemoperitoneo, es la acumulación de sangre en el peritoneo, habitualmente por ruptura una alguna víscera hueca, o sea, es muy grave.-Hemotórax es la acumulación de sangre en la cavidad pleural-Hemopericardio es la acumulación de sangre en la cavidad pericárdica.

La hemorragia puede ser aparente, por ejemplo de la piel, de cierta magnitud de provenientes del aparato digestivo, respiratorio o genito-urinario, en que el diagnóstico hace por simple observación. Pero muchas veces estas hemorragias son inaparentes ¿Pqué? Porque las cuantías de lo que se pierden por el aparato digestivo, urinario, ginecológson escasas y aquellas que se producen en las cavidades virtuales, por ejemplo en el siste

nervioso central no las vamos a ver tampoco.-Otorragia, es la aparición de sangre por el conducto auditivo externo, siendo las causas óticlas más frecuente, obvio, pero no nos olvidemos que la fractura de la base del cráneo pueproducir en forma adicional otorragia.

Las hemorragias pueden ser agudas, que generalmente son aparentes o crónicas qgeneralmente son inaparentes y debemos estudiarlas. En el caso de las de origen digestcon reacciones químicas como la bencidina y el guacayo, en el cual debo hacer seguir régimen blanco o sea, sin proteínas por lo menos durante días antes de hacer el exameporque sino nos pueden dar falsos positivos y existe hoy día un examen que se llama co



albúmina que no requiere el registro, por tanto si uno tiene mayor rapidez y se haprácticamente en todos los laboratorios locales.

Una consecuencia común de las hemorragias sean agudas o crónicas es la anemia, cucuantía va a depender ¿De qué? De la cantidad de sangre perdida, entendiendo por anemiala reducción simultanea del número de glóbulos rojos y de hemoglobina por debajo de valores considerados normales.

Edema cutáneo, llamado vulgarmente hinchazón, es la acumulación de agua y sal en tejidos, más precisamente la acumulación anormal de líquido intersticial o componeextravascular del compartimiento extracelular. Este aumento se hace a expensas del plasmde ahí que la composición del plasma y del líquido intersticial sean similares. El exceso de en la dieta favorece la aparición de edema cuando existe una condición para que ello ocurmientras que su restricción facilita su eliminación.Normalmente la distribución del agua entre la sangre y el intersticio se mantiene equilibradcomo ustedes ya lo saben por sus clases de fisiología, por efecto de las presiones hidrostáticy coloidosmóticas, ejercido por las proteínas plasmáticas. A estos factores fundamentahabría que agregar la permeabilidad capilar, los factores hormonales que pueden conduciun aldosteronismo secundario, la interferencia en la formación y flujo de linfa y otros factoque conocemos todavía a penas.

Desde el punto de vista semiológico el edema cutáneo se reconoce por el borramiento pliegues, un aspecto tumefacto, liso brillante, a veces reluciente y al comprimirlo contra usuperficie ósea, retirando el dedo compresor, queda una depresión en posillo que persisteveces algunos minutos y es lo que se conoce como el signo de GODET o de la fóvea. Para qeste signo aparezca se requiere que el líquido intersticial aumente en más del 10%, lo qequivale a una retención de más o menos 4 L de agua y sal.En todo aumento brusco e inexplicable del peso, debemos sospechar un edema en comienIgual significación debemos darle cuando el paciente nos cuenta que su anillo le aprieta men la tarde o lo mismo que los zapatos en la tarde que aprietan más que en la mañana.

Se distinguen los siguientes tipos de edema:

-Duros, como es el linfedema.-BlandoS como es el de origen renal.-Inflamatorio pero que además se acompaña de dolor, rubor y calor.-No inflamatorio.

Allá tienen el signo de GODET, eso está hecho contra eco…intenso, uno habitualmente esfijando las extremidades inferiores, haciendo presión con un dedo en la zona de este hueen la zona tibial o perineal externa

Pueden ser:-Localizado, por ejemplo en las varices, en obstrucciones venosas por trombosis, compresiones como por ejemplo la ejercida por un tumor sobre la cava superior, que da

edema cianótico de la cara, cuello y hombro (edema en esclavina), y a una circulación venocolateral descendente del tórax acompañado de repleción yugular, inflamaciones ya sebacterianas, térmicas, químicas o mecánicas, que se acompañan generalmente tumefacción, rubor y calor. Este edema se relaciona fundamentalmente con el aumento depermeabilidad capilar, las oclusiones linfáticas, que dan un edema duro y finalmente el edeangioneurótico o edema de Quincke, que se relaciona con la permeabilidad capilar y quepresenta de preferencia en mujeres, la mayoría los presenta en la cara y luego mangenitales, rara vez en la glotis y le advierto que cuando se presenta en la glotis es un cuadbastante infartarte, tal como dice ahí constituyendo en este caso una emergencia-Generalizado: Afecta todo el organismo, se acompaña de oliguria que puede ser lemediano o intenso. Si es muy intenso puede comprometer además las pleuras (hidrotórax)



peritoneo (ascitis). En estos casos hablamos de anasarca o sea, cuando compromete todoorganismo, vamos a encontrar de lleno incluso de la pared torácica, de la pared abdominal, las extremidades inferiores y superiores, vamos a encontrar ascitis, vamos a encontderrames pleurales, etc.Puede ser de distintos orígenes, siendo los más frecuentes los de origen renal, cardiaccirróticos, carencial e idiopáticos. Si es renal es pálido, blando, de predominio matincompromete precozmente la cara, dándole un aspecto vultuoso, lo vimos en las fotos iniciaen las “fascies renales”, no se reduce durante la noche y se acompaña de una proteinuimportante. Es componente fundamental del síndrome nefrósico y nefrítico. Se relaciona cuna permeabilidad glomerular aumentada, una hipoalbuminemia, disminución de la prescoloidosmotica del plasma, una mayor reabsorción de agua y sal a nivel del túbulo distal y aumento en la secreción de aldosterona.El cardíaco es ligeramente cianótico, algo más duro que el renal, de predominio vespertinosigue la gravedad, que se ve en las regiones maleolares y lumbrosacra, lo habitual es quecardíaco se levante en la noche ¿Por qué? Porque estando en reposo, en la noche cuandoacuesta, el corazón va a trabajar mejor y como va a trabajar mejor, va a mandar un poco msangre a los riñones, entonces habitualmente en la noche orina 3 o 4 veces con lo cuamanecen al día siguiente con menos edema y el edema va aumentando en forma progresen el transcurso del día. Se acompaña además de otros síntomas de la insuficiencia cardiacomo cardiomegalia, repleción o ingurgitación yugular, hepatomegalia, etc.

El cirrótico compromete especialmente la piel y el peritoneo (ascitis), se acompafrecuentemente de varices esofágicas, hepatomegalia, esplenomegalia, arañas vascularictericia, resaltando la buena tolerancia al decúbito dorsal a diferencia del cardiópata qadopta la ortopnea. Se relaciona con hipovolemia arterial, que desencadena aldosteronismo secundario con retención de agua y sal. La obstrucción del drenaje linfátdel hígado y la hipertensión portal contribuyen al desarrollo de la ascitis.El edema carencial se caracteriza casi por la ausencia total de grasa, hipoalbunemia que essecundario a una falta de ingestión de proteínas o una pérdida exagerada de ellas por síndrome de mala absorción.El edema idiopático es especialmente observado en las mujeres, de origen hormonal que relaciona con un aumento de la permeabilidad capilar con grandes variaciones de pedurante el día y acompañada con frecuencia de distensión abdominal.

Otras causas de edemas:-El de las extremidades paralizadas: el producir un viaje prolongado y aquí ojo a las personque tengan alguna alteración de tipo vascular o que sean mayores de 45, 50 años, uno a personas de la tercera edad debería recomendarles que ojala hagan algunos ejercicespeciales mientras estén sentados por horas, un viaje internacional puede durar desdehasta 12, 14 horas en la cual van sentados o decirle a cada sujeto que cada cierto tiempo pare y camine un nexo del avión. El edema de las anemias, el de los viejos, el del embarael post-convalecencia, el de las mesenquimopatías, etc.-En el mixedema se produce una induración de la piel por acumulación de polisacáridhidrófilos y lógico, secundario a una marcada deficiencia en la producción de las hormontiroideas, pero este no da el signo de GODET. La piel adquiere además un tinte amarillento

aparece descamada y fría.-El linfedema es prototipo de los edemas localizados, secundarios a una acumulación anormde linfa, ocasionando una infiltración persistente que se deprime poco o nada con la presidigital, siendo un edema duro o musculoso. Sus causas más frecuentes son las traumáticlas post-trombóticas, y las malignas por invasión tumoral de los linfáticos.

TRASTORNOS DEL APETITO

Anorexia



En primer lugar la anorexia es la pérdida del apetito, puede ser secundaria a enfermedadorgánicas digestivas, por ejemplo un cáncer gástrico, o extradigestivas como pasa pejemplo en la insuficiencia renal, puede ser además de origen psíquico como en la anorenerviosa y en la depresión. Es importante que vean cuan importantes son los problemas deSalud Mental, la vamos a estar viendo en todos los procesos que vayamos a estudiar.

En general es para todos los alimentos, o sea es una anorexia no selectiva, pero puede esrestringida hacia un tipo de alimentos, en ese caso hablamos de anorexia selectiva, copasa por ejemplo en el cáncer gástrico avanzado.

Polifagia o HiperorexiaEs el aumento del apetito, en general ocasiona aumento del peso corporal, existen algunexcepciones en que a pesar del aumento del apetito se produce una baja importante de pecomo sucede en la diabetes mellitus, en el hipertiroidismo, en los síndromes de mabsorción y en algunos trastornos de la esfera mental. O sea ustedes ya pueden sospechar este tipo de patologías en aquellas personas que a pesar de tener polifagia tienen baja peso.

BulimiaLa bulimia es el aumento del apetito pero con un carácter compulsivo y se asocia a trastorn

psicológicos, es la persona por ejemplo, que de repente despierta a los 2 am con el descompulsivo y que no puede detenerse de comer chocolate, o de comerse un churrasco o unhuevos revueltos, eso es la bulimia.

AntojosSuena simple, quizás vulgar, pero existe el término “antojos”, en el cual hay un cambio de apetencias habituales, como suele ocurrir con frecuencia durante el embarazo, tambiénatribuye a un factor psicológico importante.

PicaEs la compulsión por ingerir productos inhabituales y que generalmente uno no hace, pejemplo: la tierra, el hielo, etc. Yo recuerdo que tenía un niño, un adolescente que com

mucho limón, pero era una cosa ya exagerada, que el jugo del limón va produciendo debilitamiento dental, y los dientes se empiezan a poner como transparentes, así que hay qtener cuidado con el exceso de limón.

Baja de PesoCon buen apetito ya dijimos hipertiroidismo, diabetes mellitus, mala absorción y _. Con mapetito: en enfermedades crónicas, por ejemplo los cánceres, en enfermedades benignas, pejemplo infecciones prolongadas: una tifoidea, patologías psíquicas: la depresión y la anorenerviosa.

Aumento de PesoSiempre deberá averiguarse la magnitud de la ingesta alimentaria y su contenido calóri

porque una persona puede decir: “mire yo no como cosas fritas”, pero se toma 2 Coca Colafamiliares en el día, come chocolates, pastillas, a lo mejor no come comida, y esa cantidcalórica indudablemente va a aumentar el peso, y también depende de la actividad físefectuada.

Ahora, si no existe un factor… y una persona me dice “mire, la semana pasada yo pesaba Kg y resulta que en tres días subí a 75” y si no hay aumento del apetito obviamente debempensar que puede haber una retención de líquidos, puede ser edema, etc.

Trastornos de la Deglución



Esto es bien importante porque también permite hacer diagnósticos muy aproximados. primer lugar la disfagia que es la dificultad para deglutir el bolo alimenticio. Afagia esimposibilidad total de deglutir, la afagia ascendente, en algunos casos por ejemplo cuanhay reflujo gastroesofágico importante, por irritación del esófago, esofagitis que pueproducir espasmos, espasmos esofágicos que simplemente no deja pasar ni siquiera la salives bastante angustiante para la persona que la sufre.

Hablamos de disfagia lógica, y esto es muy importante que lo vean para marcar el diagnóstde cáncer esofágico cuando esta es progresiva, empezando por los alimentos sólidos:carne, luego los de consistencia intermedia: arroz y finalmente por los líquidos, pudienllegar incluso a una afagia. En este caso lo primero que debemos pensar es en un cáncer esófago.

La disfagia ilógica, en la cual no se sigue ningún orden como el precedente, se asociatrastornos de la motilidad esofágica, esto se ve por ejemplo en la acalasia, la acalasia es upérdida de la tonicidad del tercio inferior del esófago por destrucción de sus plexos nerviosy se produce una dilatación hacia arriba, y esta dilatación indudablemente, el alimento pasando pero pasa muy lentamente y de repente llega un momento en que la persona puetener vómito.

OdinofagiaEs un dolor que ocurre con la deglución y que generalmente es faríngeo, pero también pueser esofágico, lo vamos a ver en la faringitis, en las amigdalitis, en la difteria, etc.

RegurgitaciónEs la devolución no voluntaria a la faringe o a la boca de contenidos gástricos no asociadovómito.

PirosisEs un reflujo ácido desde el estomago que provoca ardor esofágico y que puede ascendente, hay gente que siente como una bola, como un ardor, como una quemadura, qle va subiendo y que le llega hasta la faringe. Las causas más frecuentes son: el reflu

gastroesofágico, y dentro de ellas, la causa etiológica: las hernias hiatales por ejemplo.hiato es un orificio en el cual se puede comunicar la cavidad torácica con la cavidabdominal, al cual se puede enviar al estómago, esto es la hernia al hiato, que favorecereflujo.

CefaleaEs importante determinar si es holocranea, o sea si es global o es parcelada, debienindicarse en este último caso la zona y el lado comprometido. La migraña o jaqueca, quemuy frecuente, es una forma de cefalea holocranea o parcelada de origen vascular en quedolor puede comprometer además una región periorbitaria, o sea alrededor del oacompañada o no de alteración de la visión, congestión ocular y lagrimeo. El lagrimeo reciel nombre de epifora.

DisneaSíntoma de tipo fundamental en las enfermedades de tipo respiratorio y en las enfermedadde tipo cardiaco. Es la sensación subjetiva de falta de aire, la persona es la que lo tiene. Scausas son muy variadas y naturalmente aumentan con el ejercicio. Sus principamecanismos fisiopatológicos son:Una baja concentración de O2 en la sangre, por disminución de la cantidad de O2 en el aireen el caso de las anemias severas, porque en el caso se una anemia severa vamos a tenuna disminución de los transportadores de O2, y obviamente al disminuir va a haber uhipoxemia.



Una obstrucción de la vía aérea, como puede aparecer el signo de estridor, si es de la vaérea superior y sibilancias de distinta frecuencia si se trata de bronquios, de mayor o mendiámetro. Puede también ser secundaria a una ocupación de los alveolos, como pasa enneumonía, como pasa en el edema pulmonar agudo, es una falla brusca del ventrícuizquierdo, entonces se produce una extravasación hacia los bronquios, a los alveolos, a bronquiolos y sale una expectoración habitualmente de tipo rosada. El edema pulmonar agues un cuadro muy violento, muy agudo, con gran compromiso hemodinámico y qhabitualmente es motivo de atención en los servicios de urgencia.Habitualmente puede ser secundaria a una crisis hipertensiva, un aumento brusco depresión, puede ser secundaria a una falla brusca del ventrículo izquierdo, por ejemplo eninfarto, (…).Dificultad en el intercambio gaseoso alveolo – capilar, como pasa en las neumopatintersticiales y en la fibrosis pulmonares.En las limitaciones en la mecánica respiratoria, patologías osteomusculares de la ctorácica, parálisis diafragmática, perdida de la presión negativa de la cavidad pleuralfinalmenteAlteraciones en la percepción de dificultad respiratoria, pasa en la disnea precespecialmente se ve en las neurosis de tipo reactivo.

Semiológicamente la disnea puede presentarse con un curso progresivo, y cuando usted

estudien la insuficiencia cardiaca ahí van a ver que las clasificaciones van a ser acordes contipo de esfuerzo:Grandes esfuerzos: Capacidad Funcional 1Medianos esfuerzos: Capacidad Funcional 2Pequeños esfuerzos: Capacidad Funcional 3En Reposo: Capacidad Funcional 4.

El grado de ortopnea ya es el último grado en que la persona tiene que estar sentada papoder respirar. La disnea puede ser de presentación aguda, como ocurre por ejemplo en crisis asmáticas, como ocurre en neumotórax, el neumotórax puede ser traumático o pueser espontaneo, es la ruptura, el pulmón es como un globo que se rompe un pedazo, escapa el aire y eso genera un dolor bastante agudo, y dependiendo del grado o del tama

del neumotórax habrá una mayor o menor disnea, siempre que ello… va a dar dolor pero va a dar disnea. También puede ser secundaria en forma brusca a la embolia pulmonar, o la insuficiencia cardiaca aguda como hablábamos recién del edema pulmonar agudo.

Los orígenes más frecuentes de la disnea son las enfermedades de tipo respiratoriocardiacas, la diferencia entre ellas puede hacerse a través de la tolerancia al decúbito supiAl cardiópata usted lo acuesta y simplemente le aumenta la disnea, al respiratohabitualmente no tiene esta forma de respuesta. Si la disnea ocurre bruscamente durantesueño esto es lo que se conoce como una disnea paroxística nocturna, que es en el fondo umanifestación de una falla del ventrículo izquierdo, y por qué se produce: porque el individcuando está durmiendo, el corazón está trabajando menos, y si trabaja menos va a podtrabajar mejor, va a aumentar el flujo renal, y al aumentar el flujo renal. En el día la perso

retiene líquido, entonces en la noche al aumentar la reabsorción y aumenta la volementonces el corazón no es capaz de manejar esa volemia y puede despertar bruscamente clo que recibe el nombre de una disnea paroxística nocturna.

Tos y expectoraciónNo cabe ninguna duda que el síntoma de la tos es el más común del aparato respiratorpudiendo también ocurrir por reflejo en el sistema nervioso central (SNC), como por ejemcon la enalaprila, con la enalaprila que es un medicamento que se utiliza para la hipertensióse utiliza en forma ordinaria y pasiva, pero hay entre un 5 y un 15% de los pacientes en qtenemos que retirarlo porque se produce el compromiso de una tos irritativa que los deja bastantes malas condiciones.



La tos puede ser productiva o seca, y de qué va a depender: de si se acompaña o no expectoración. Puede ser permanente o paroxística según sea su curso. En torno al ruido detos puede ser de tipo áfono que recibe el nombre de tos de tipo perro, o tos de perro o tperruna cuando está comprometida la laringe. Si se presentan abscesos consecutivalrededor de 5 con periodos breves de descanso, que conoce como tos intensa, la cual define en el coqueluche o tos convulsiva. ¿Qué otra enfermedad han visto en los niños?pesar de que ahora, con todas las vacunas que existen, los médicos que vemos adultoestamos viendo cada vez más enfermedades infectocontagiosas.

La tos de tipo irritativo, que se presenta durante el reposo en decúbito dorsal puede ser signo de descompensación cardiaca, especialmente en las personas de edad, y luego puellegar a producir disnea. También puede verse la tos irritativa en patologías de tipo traqueabronquial.

La tos productiva se acompaña de expectoración, la cual según sus características puede smucosa, en bronquitis no infectada, espumosa de color rosado como se describe clásicamenen el edema pulmonar agudo o falla ventricular izquierda… espumosa, purulenta, purulencia es de color verde o amarillento como expresión de un proceso infecciohemoptoica: que contiene cantidades variables pero pequeñas de sangre, lo vemos en

tuberculosis pulmonar, en la embolia pulmonar, sangrados mayores corresponden al nombde hemoptisis que ya lo revisamos en clases anteriores. La tos herrumbrosa, es de un cosimilar al hierro oxidado, es medio anaranjado y ocurre en las neumonías neumocócicas,puede hacer un diagnóstico etiológico nada más que con la manifestación de la expectoraciLa expulsión de una gran cantidad de material por el tracto respiratorio constituye uvómica, el ejemplo más drástico es el vaciamiento de un quiste hidatídico hacia los bronquio

Trastornos del Tránsito Intestinal

DiarreaEn ella interesan la frecuencia, la cantidad, la consistencia y los caracteres agregados. define como evacuaciones de consistencia disminuida o de contenido liquido aumentado y

la mayoría de los casos en frecuencia mayor de lo normal. O sea, hablamos de diarrea cuanhay una disminución de la consistencia y/o un aumento de la frecuencia.

En general las que se originan en el intestino delgado son abundantes con más frecuenclíquidas, acompañadas de un dolor cólico cambiante, que es el cólico intestinal que tiene caracteres de un retorcijón. Habitualmente es en la región central del abdomen y que se alial evacuar las deposiciones, su frecuencia es en general de 5 a 10 deposiciones al día, pepuede haber cifras mayores.

Si en el contenido diarreico observamos alimentos no digeridos esto recibe el nombre deposiciones lientéricas.

EsteatorreaCuando las deposiciones son abundantes, pastosas, espumosas, de olor rancio y flotan enagua, e incluso puede verse también gotas de grasa.

En primer lugar, ¿qué es lo normal?Lo normal es que una persona obre una vez al día, pero esto es indudable que va en relacióla cantidad de la ingesta alimenticia. Un gordo gran comedor, lo habitual es que vaya al bados veces, y hasta tres, y eso no es diarrea, por qué, por la cantidad que come se justifica qvaya dos veces al baño.



Ahora si una persona – al revés – come muy poco, puede obrar hasta día por medio y eso tiene importancia. Eso es importante que lo recuerden.

En el intestino grueso…Las deposiciones diarreicas del intestino grueso son de una alta frecuencia, pequeñvolúmenes, acompañadas o no de mucus. Reciben frecuentemente pujo rectal, que esdeseo imperioso e imperativo de obrar, o sea, sienten el deseo a cada rato, y habitualmentepujo va acompañado del tenesmo rectal, que es la sensación dolorosa de defecar sin tennada que evacuar, yo creo que a todos les ha pasado, van al baño, sienten el deseo, sientendolor, pero sale muy poco, o algunos gases o nada. Tanto el tenesmo como el pujo reflejuna irritación rectal.

Síndrome DisentéricoSe conoce como síndrome disentérico a la conjunción de diarrea de tipo colónica cdeposiciones mezcladas con sangre, con pus y mucosidades, puede ser de origen bacteriano puede ser también de origen parasitario, y de hecho, las parasitarias la más frecuente esgiardiasis.

ConstipaciónEs el retardo en la frecuencia de evacuación intestinal, que lleva a una disminución d

contenido de agua de las deposiciones, entonces ésta aumenta obviamente en consistencia. Es característico que ella se asocie molestias con dolor al defecar, obvio, porqes una cosa muy dura que cuesta evacuar. Puede provocar sagrado, habitualmente pruptura de las venas hemorroidales, o sensación de evacuación incompleta del recto. deposición puede ser también acintada, y eso puede reflejar una obstrucción parcial del lumcolorrectal.

Alumna: Profesor, ¿qué es acintada?Profesor: Como una cinta, o sea la caca – lo siento – lo habitual es que sea “amojonada” couno le dice vulgarmente, pero en vez de ser “amojonada” sale como una cinta, igual que cintas que ustedes usan para los peinados, las prendas de vestir.

Los pacientes que tienen reposo en cama prolongado, especialmente ancianos inmunodeprimidos, pueden acumular gran cantidad de deposiciones en el recto, lo que reciel nombre de fecaloma, al endurecerse éstas limitan al recto, lo que se puede expresar cpujo y expulsión frecuente de mucus, seguido por las deposiciones, lo que recibe el nombre “falsa diarrea”. Caso especial lo constituye el megacolon chagásico, nosotros hacemos muchincapié porque estamos en una región chagásica, especialmente los valles de Elqui, LimarChoapa, y en especial, en la actualidad en el de Choapa, en que a través de la mordedura vinchuca penetra en el organismo un parásito llamado Trypanosoma cruzi, que destruye plexos nerviosos del colon, determinando un megacolon que puede albergar kilos deposiciones. Hoy en día es difícil de verlo, porque ahora hay medicinas en todas partes, peen la época en que había una mala atención a nivel rural no era infrecuente que llegarpersonas que no habían obrado en 30 ó 40 días, y obviamente llegaban con síntomas

obstrucción intestinal, y a mí me tocó ver un caso dramático donde apareció una persona cun fecaloma de 30 Kg de deposiciones, lo normal, dependiendo de la ingesta, es quedeposición diaria pese entre 60 y 150 g. El Chagas no solamente afecta al intestino, pueproducir acalasia, puede producir megacolon y además puede también afectar el aparaurinario y producir megauretra, puede afectar al corazón y producir trastornos del ritmo.

VómitoEs la expulsión al exterior del contenido gástrico por vía oral, puede ocurrir también por uestimulación faríngea, hay personas que tienen un reflejo muy acentuado y al bajar la lengpara examinar la faringe y pueden tener incluso vómitos. Secundario a enfermedadespatologías intraabdominales, no sólo gástrica, sino que también puede ser secundaria a u



irritación peritoneal, la peritonitis, que habitualmente obedece a una ruptura de víscePuede también observarse en oclusiones intestinales, patología hépato-biliar o pancreáticasecundaria a enfermedades neurológicas con hipertensión endocraneana, donde hay edemcerebral, tumores endocraneanos, meningitis, hemorragia intracraneana, lo importante esto es que la hipertensión endocraneana uno la puede sospechar porque normalmenporque el vómito va referido a sensación nauseosa, en cambio en la hipertensendocraneana es un vómito habitualmente explosivo.

El primer trimestre de embarazo puede acompañarse en muchas mujeres de náuseasvómitos, y si es muy intenso recibe el nombre de hiperémesis gravídica.

Diversos medicamentos pueden producir vómitos, ya sea por irritación gástrica, como son AINEs o Antiinflamatorios No Esteroidales, algunos antibióticos, etc., hay algunos antibióticque tienen una especial predisposición a producir vómitos y que uno ya al conocerlos no usa mucho. O por acción del Sistema Nervioso Central (SNC), opiáceos, quimioterápicos, etc

Respecto a las características físicas el vómito puede ser:Alimentario; en el cual vamos a reconocer restos de alimentos recientemente ingeridmezclados con jugo gástrico y habitualmente de un sabor ácido.Vómito Bilioso: es de un color amarillo verdoso, brillante y de sabor amargo, en general

observa en casos de vómitos repetidos. No guarda ninguna relación con la patología bilisólo indica que el píloro está permeable. Cuando una persona vomita mucho puede empecon vómitos de tipo alimenticio, pero una vez que ha vomitado todo lo que tenía, despuésvómito va a salir con un carácter bilioso.De Retención: esto es muy importante, ¿por qué?, porque el vómito de retención a unodebe hacer sospechar que está en frente de lo que llamamos Síndrome Pilórico, en el cualproduce una dificultad en el paso de alimentos desde el estómago hacia el duodeno. Sucecuando hay detención del tránsito, síndrome pilórico u oclusión del tránsito intestinal. En contenido se individualizan restos de comida, pero ingerida varias horas antes, incluso díassea, si yo comí por ejemplo, porotos a la 1 pm y tuve un vómito a las 13 horas – para que smás exacto – y tuve un vómito a las 2 am, o sea pasaron 13 horas, si boto porotos es porqtengo una retención o dificultad al paso. Las características de este vómito van a depender

la altura de la detención del tránsito y del tiempo que ha transcurrido, el caso extremo esVómito Fecaloídeo.Vómito fecaloídeo: donde el producto vomitado es de color oscuro y con olor a deposición.Vómito hemorrágico: contiene sangre en cantidades variables, desde una mínima sistemáthasta el total del volumen vomitado. Si la sangre permanece en el estómago y parcialmente digerida tiene un color café característico como las borras del café. Cuandovómito se asocia con dolor abdominal es importante la secuencia temporal de eventos. Encaso del cólico biliar, o pancreático en pancreatitis el vómito ocurre tempranamente, imperativo y violento, o sea viene el dolor y al poco rato viene el vómito. En cambio enobstrucción del intestino delgado produce vómito con retardo respecto al inicio del dollógico porque es a un curso más bajo la obstrucción, el retardo es mayor mientras más dissea la obstrucción. Aquí repetimos que en los cuadros neurológicos con hipertens

intracraneana el es vómito es explosivo y no precedido de náuseas.Pérdida de conocimiento.

LipotimiaEs la sensación de desmayo que ocurre en relación a la disminución de la oxigenacitransitoria del SNC, puede llegar a la inconsciencia, generalmente ocurre en posición de pipuede tener algunas sensaciones premonitorias con las cuales el paciente se da cuenta queva a desmayar, y en decúbito supino se produce generalmente una recuperación espontane

Síncope



El síncope es una pérdida brusca del conocimiento, de origen cardiovascular o neurológiccon caída al suelo y la caída es violenta, sin pródromos o manifestaciones que lo avisen y camnesia de episodios, pueden desencadenarse por actividades que implican realizar umaniobra de valsalva, por ejemplo un estítico que hace mucha fuerza para obrar ehaciendo una maniobra de valsalva y puede producírsele entonces un síncope y mucharritmias cardiacas.

Yo recuerdo un paciente que cuando tenía vómito perdía el conocimiento, se estudió, no teproblemas de arritmias, tenía un corazón perfecto, no habían problemas neurológicos, al filo único que pudimos decirle fue que cuando fuera al baño se pusiera de rodillas y abrazarataza, como una manera de evitar que al tener el vómito hiciera la maniobra de valsalvaperdiera el conocimiento, ya han pasado 30 años (…). Pero al principio tuvo varios golpes y golpes fueron serios.

IctusEn las crisis epilépticas en que la persona presenta un aura antes de la crisis, ¿qué es aura?, es como una sensación de un algo, es como un olor especial, como una sensacespecial, sienten un algo que para ellos es habitual y siempre que lo ven venir lo tienen. Ycrisis habitualmente es con pérdida de conocimiento, también con caída brusca al suelo, ccontracciones clónicas o tónicas, o sea aquí estamos haciendo una diferenciación consíncope. Habitualmente hay relajación de esfínteres, se pueden orinar, se pueden defec

Hay un estado de somnolencia y laxitud posterior y a veces una confusión transitoria poictal. Puede haber mordedura de la lengua y generalmente en los bordes laterales.

Cuadros PsiquiátricosEn algunos cuadros psiquiátricos, especialmente en la histeria pueden simular pérdida conciencia, siempre cuando cae, cae en un sillón, o cae en la cama, o cae en los brazos dpololo, o sea, es como que eligen el momento preciso y habitualmente ocurre en presenciaobservadores, o sea la persona histérica no lo va a hacer solo, lo que quiere es impresionala gente. Presentan movimientos de tipo histriónicos, de ocurrir mordedura de la lengua ees en general en la punta.

Trastornos urinarios

Son muy frecuentes, especialmente en la mujer.

AnuriaEs toda diuresis inferior a 100cc en las 24 horas, se habla de anuria, puede correspondefalta de producción o imposibilidad de excreción, ¡cuidado!, eso ya no es anuria, sería upseudo anuria.

Hay personas, por ejemplo el hombre ya a cierta edad, por su próstata puede hacer una faanuria, ¿cómo?, porque tiene dificultad en el vaciamiento, entonces resulta que tiene uvejiga repleta, normalmente la vejiga tiene una capacidad de 300 a 400cc, en los prostáticmuchas veces tienen vejigas con 1000 y 1500cc de orina, entonces orinan por rebalse

pueden orinar poco, pero hay que examinarlos para confirmar si en realidad eso no es uoliguria, y al examinarlo vamos a encontrar el globo vesical.

OliguriaEs toda diuresis entre 100 y 400cc durante las 24 horas.

PoliuriaEs toda diuresis superior a los 1500cc.

Lo habitual es que uno orine entre 1 y 2 litros, pero como en todas las cosas el curso normes entre 60 y 80, hablamos de taquicardia cuando es >100 y hablamos de bradicardia cuan



es <60, aquí es lo mismo: lo normal es entre 1 y 2 litros, y hablamos de poliuria sobre los litros.

PoliaquiuriaEs el aumento en el número de micciones, habitualmente de pequeños volúmenes, implicar poliuria. El diabético tiene poliuria y también tiene poliaquiuria. Lo habitual es que la poliaquiuria el número de micciones es pequeño, y es característica en la inflamación trígono u base vesical, es lo que vamos a llamar cistitis.

EnuresisEs la micción nocturna involuntaria, pero después de los 3 años de edad, es normal que niño de edad inferior se orine. Esto de la enuresis también ocurre en los adultafortunadamente ahora hay medidas terapéuticas para tratar esto.

Incontinencia UrinariaCorresponde a la pérdida involuntaria de orina independiente de la micción, se asociadefectos del esfínter del cuello vesical o a vejiga neurogénica, siendo frecuente que aparezcon la tos, con la risa, con la maniobra de valsalva, y aquí va una recomendación para mujeres en especial, los hombres orinan con más facilidad, en cambio las mujeres necesitotras condiciones, qué pasa, la vejiga con los años va perdiendo elasticidad, y es m

frecuente, por eso digo: nunca se aguanten, además que el aguantarse favorece infecciones urinarias bajas.

DisuriaEs la dificultad miccional, que puede ser dolorosa durante la micción, generalmente urentereferido al hipogastrio, uretra o periné, o bien puede ser de esfuerzo, que obliga al pacienteaumentar la presión abdominal para conseguir el vaciamiento vesical.

Pujo VesicalEs el deseo miccional imperioso y frecuente, que sin embargo se acompaña de escaso o nvaciamiento vesical, eso es bastante frecuente en las infecciones urinarias bajas, característico en la inflamación del trígono o base vesical.

Tenesmo VesicalEl tenesmo vesical es la sensación de la vejiga llena que persiste después de la micción, cosi no hubiera orinado.

Ahora bien: la asociación de disuria dolorosa, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical configurel síndrome de infección urinaria baja, y es mucho más frecuente en la mujer que enhombre, y esto es fundamentalmente por razones anatómicas, la mujer tiene una uretra coy el hombre tiene una uretra larga. Que un hombre haga una infección urinaria nos oblidesde el primer momento a hacer un estudio completo del sistema urinario, en la mujer porque es muy frecuente.

La obstrucción uretral parcial en el hombre, esto se ve en el adenoma prostático por ejempen los tumores prostáticos. Se manifiesta además de la disuria de esfuerzo, por la disminucdel calibre y fuerza del chorro miccional y por un goteo post miccional que llamamos gotterminal.

Cuando la uropatía obstructiva baja es avanzada ocurre la llamada micción por rebalse pequeños volúmenes, persistiendo una vejiga distendida: globo vesical. Muchas veceshombre nota, esto se ve pasado los 60, 65 años que habitualmente, dicen: “voy al baño yfinal me mojo los zapatos”, claro porque al final disminuye la fuerza del chorro, entonces llega más allá.



Hemoglobinuria y HematuriaEl color de la orina normal es variable, desde un amarillo casi blanco hasta un naranja oscudependiendo de la concentración. A mayor cantidad de agua que uno tome la orina va a smás clara, y mientras menos agua tome va a ser más oscura. Este color puede variar haciarojo por la presencia de hemoglobina pura: hemoglobinuria, sangre: hematuria, y entre otpigmentos la betarraga, la betarraga da un color que puede hacer sospechar una hematuria

Puede derivar hacia el naranja por algunos pigmentos derivados de medicamentos, rifampicina, que se usa en el tratamiento de la tuberculosis, el pyridium que es un analgésantiespasmódico, hasta un color café amarillento por exceso de pigmentos biliares que recel nombre de coluria. Hablábamos que la única ictericia que no daba coluria era la hemolíticO hacen color café rojizo por aumento de las porfirinas. A diferencia de la orina oscura pconcentración la coluria tiñe la espuma de un color amarillo.

PiuriaNormalmente la orina es transparente, la turbidez se observa generalmente en las infeccionurinarias, piuria, y en la acumulación de cristales de fosfato de calcio, en este último cadesaparecen al calentarlas.

Características Generales de la Orina

Ya dijimos que es variable, de un color amarillo claro hasta un naranja oscuro, depende deconcentración, normalmente es transparente, la orina normal genera una escasa cantidad espuma, si esta es mayor puede corresponder a una proteinuria, sin embargo deconsiderarse que exista contaminación del recipiente por algún detergente. El olor característico, pero puede variar acorde con algunos alimentos, por ejemplo con espárragos. En caso de infección urinaria el olor es intenso, penetrante y desagradable.

PruritoEl síntoma prurito, picazón o comezón se define como la sensación cutánea que provocadeseo de rascarse, solo se produce en los tegumentos que poseen epidermis. No hreceptores específicos para el prurito, no se conoce exactamente su mecanismo producción. Lo primero es confirmar si realmente es prurito. La existencia de signos

rascado es una fuerte presunción que la persona tiene prurito. Es importante preguntar silocalizado o generalizado, si se acompaña de otros signos o síntomas cutáneos o generaleses solo diurno o se presenta también de noche e incluso si los despierta o no, porque si ldespierta es porque la intensidad es notoria, si puede o no dejar de rascarse fácilmentesólo se presenta en determinadas circunstancias por ejemplo en el embarazo.

Puede ser intenso, moderado o leve, puede ser permanente o intermitente u ocasional. Pueaparecer como síntoma único o acompañarse de lesiones primarias de la piel. Indudablemenos van a llevar al diagnóstico. El calor al provocar vasodilatación capilar agrava el prurito, cambio el frío y la vasoconstricción lo disminuyen. Un prurito que despierta al paciente señal de que es intenso. Probablemente los localizados obedecen a enfermedades cutánealas generalizadas a enfermedades de tipo sistémico. Sin embargo hay pruritos localizados q

son de causa sistémica como es el prurito vulvar en la diabetes mellitus, y este prurito vulvhabitualmente se acompaña de una micosis, de hongos en el área vulvar. En el hombtambién, muchos diabéticos llegan asustados al urólogo, porque en la diabedescompensada muchas veces se produce una balanitis, la balanitis es la inflamación queproduce en el sistema bálano-prepucial, ustedes saben que la cabeza del pene está recubiey se produce con bastante secreción y piensan que tienen una enfermedad venérea. No, esdiabetes que favorece la infección por hongos, y que anda muy bien una vez que la diabetse compensa con ayuda de un tratamiento de tipo local.



En la mayoría de las enfermedades dermatológicas el prurito está relacionado con la zona afección: sarna, pediculosis en cuero cabelludo, psoriasis, etc. Sin embargo muchas vecpuede ser generalizado como en la pediculosis del cuerpo.

Existen puntos localizados en zonas anatómicas específicas como es el prurito interdigital la infección por hongos en los pies, que recibe el nombre de pie de atleta, y por qué, porqse ve mucho en las personas que hacen deportes, que andan con zapatillas, las zapatilfavorecen la sudoración, se baña en baños públicos donde más de algunos ya pueden tenerla enfermedad y ahí se puede contagiar.

El prurito nasal se describe en la rinitis alérgica, y en varias parasitosis intestinales, solamente tienen prurito nasal, sino que también puede presentarse prurito anespecialmente los oxiuros, llamados vulgarmente “pidulle” y en las tenias, especialmente niños. Puede ser un síntoma muy acentuado también en los cocainómanos. El prurito anaperianal puede deberse a parásitos, oxiuros, irritación mecánica, infecciones micóticsequedad en la piel, especialmente ancianos.

El prurito vaginal o vulvovaginal puede ser inducido por leucorrea debido a tricomonhongos u otras causas de vaginitis.

Causas de pruritos con lesiones primarias de la pielEl prurito infantil,Micosis de los pies: Pie de atleta,Pediculosis,Sarna,Picaduras de insectos,Urticaria,Dermatitis exematosa,Psoriasis, etc.

Causas de pruritos sin lesiones primarias de la pielPuede ser secundaria a medicamentos,

Puede ser secundaria a enfermedades sistémicas, dentro de las hépato-biliares: la icteriobstructiva, la colestasis gravídica que ya la nombramos, la cirrosis biliar primaria y hepatitis por prostágenos, o sea las hepatitis por anticonceptivos, si pueden producir prurlos anticonceptivos.Renales: la insuficiencia renal.Dentro de las hematológicas: linfomas, leucemia, etc.dentro de las endocrinas la diabetes mellitus, siempre uno dice diabetes mellitus, pero existotros tipos de diabetes por ejemplo la llamada diabetes insípida, la Enfermedad de Basedoel hipertiroidismo con exoftalmo, el mixedema en un hipotiroidismo severoEl prurito senil, muy frecuenteEl prurito psicógeno, no tanto.

BochornoEl bochorno - aparece con las emociones fuertes - llamado también sofoco, corresponde a fenómeno vasomotor, caracterizado por episodios bruscos de rubicundez difusa oapariciones de la piel, concentración de calor generalmente en la cara, cuello y parte alta dtórax. Acompañado de sudoración, taquicardia, sensación de calor, y luego, cuando produce la evaporación del sudor en el frío.

Causas del bochorno: emociones, en climaterio femenino y en el climaterio masculino, qtambién existe, el carcinoide, el feocromocitoma, algunos carcinópatas como el páncreas



las células no beta de los islotes pancreáticos, de las células cebadas del pulmón, del ovade la vesícula biliar, y en algunos carcinomas anaplásicos de origen desconocido.

Mareos PosturalesAquí no nos vamos a detener mucho, porque esto es muy probable que lo toque tambiéndoctor Carlos Soto. Es la sensación de inestabilidad, de oscilación, de vaivén, leve y podefinido o bien una sensación de desvanecimiento, ahí sufrimiento cefálico o temor de perdel equilibrio al caminar. No hay sensación rotatoria del cuerpo, ni tampoco fenómenvegetativos, ni tampoco signos neurológicos. El mareo postural se observa en afecciones directamente relacionadas con el sistema nervioso central, posiblemente el que se obsercon mayor frecuencia en clínica, es el que acompaña a las crisis de ansiedad y a la ansiedcrónica, se observa también que los anemias severas, en algunos hipertensos se ve, y enhipotensión ortostática. Cuando ustedes tomen la presión del enfermo no se conforme ctomarle en uno o dos brazos, sino que también tómensela en posición de pie, sobre todoestán tomando medicamentos hay veces que hay hipotensiones ortostáticas msignificativas, y obviamente tenemos que ajustar los medicamentos respectivos.

En el enfisema pulmonar en relación con el ejercicio, también por demanda de oxígeno. algunas personas al mirar desde las alturas hacia abajo, y también en la acomodación de lentes bifocales. Si alguno de ustedes tiene vértigo de altura puede haber sentido alguna

estas cosas.El mareo postural dura pocos segundos, refiriendo los pacientes además del marnublamiento de la vista y manchas visuales fugaces.

VértigoEl vértigo verdadero es la sensación de rotación del propio cuerpo, es un vértigo subjetivode los objetos que nos rodean y ese sería un vértigo objetivo. Tiene un claro carácrotatorio, aunque a veces lo describen como una pulsión del cuerpo hacia un lado, o haciasuelo, o como una sensación de que el piso y la muralla parecen inclinarse, hundirselevantarse. Salvo en casos muy leves se acompaña de síntomas vegetativos, sudoraciópalidez, náuseas y vómito. Según sea su origen puede sentir ruidos en el oído como silbid

golpes de martillo, tañidos de campanas que reciben el nombre de tinnitus y sordeunilaterales. En casos intensos puede generar la brusca caída al suelo.

La pérdida del conocimiento no es propia del vértigo, y casi con seguridad indica otro tipo enfermedad.

El vértigo se origina de alteraciones del oído interno o sus conexiones con el sistema nerviocentral, vestíbulo, canales semicirculares, nervio auditivo, núcleos vestibulares del troncerebral y sus conexiones con el tronco cerebral y sus conexiones con el lóbulo temporalvértigo, dependiendo su causa, siempre está presente algún signo neurológico patológisiendo el nistagmo uno de los más frecuentes. El nistagmo puede ser vertical o puede shorizontal. Vertical: la pupila se mueve de arriba hacia abajo, y horizontal: hacia los lad

También puede sordera, alteraciones de la prueba índice-nariz, incapacidad de andar en línrecta o desviación permanente hacia un lado al caminar.

Causas del vértigo:En el vértigo periférico tenemos el Síndrome de Meniere, que se caracteriza por vértigparoxísticos recurrentes, que se acompañan de pérdidas fluctuantes de la audición, y difluctuantes por sensación de presión o de ocupación del oído afectado, náuseas y vómitos. Lcrisis pueden durar algunas horas, un día o más, y los síntomas mencionados puedpresentarse solos o combinados. Las crisis repiten gradualmente, el curso crítico caracteriza por exacerbaciones y remisión, o sea el tinnitus puede ser constanteintermitente y empeora antes, durante o después del vértigo. La audición empieza a fluctu



con el curso de los años se compromete en forma progresiva. La causa de éste síndrome Meniere se desconoce, desde el punto de vista anatomopatológico hay una dilatación dlaberinto membranoso (hidrops endolinfático), y alteraciones degenerativas de los elementsensitivos.

Vértigo postural paroxístico benignoEs una crisis de corta duración la habitual es menos de 30 segundos, que aparece al inclinacabeza hacia arriba, al ajustarse, o al girar hacia el oído afectado, el nistagmo se hapresente a los pocos segundos de adoptar la posición provocadora, pero desaparerápidamente tras algunos segundos. No hay síntomas ni auditivos ni sordera.

La neuronitis vestibular es una forma recurrente y severa, su comienzo es agudo: náuseavómitos, no asociándose a otros tipos.

Vértigo recurrente benignoNo tiene mayor trascendencia.

Tumor neurinoma acústicoEs un tumor benigno, un neurofibroma de crecimiento lento, ubicado en el ángpontocerebeloso. Al crecer compromete el tronco cerebral pudiendo compromete el quin

par, y luego el séptimo y el cerebelo. En estados avanzados produce hipertensintracraneana, es un tumor benigno, pero nos olvidemos que un tumor benigno con fenómecompresivo puede llegar a ser también maligno.

Síntomas precoces son la sordera unilateral con poca discriminación para el lenguaje mayolo que cabría esperar en una lesión coclear, tinnitus y sensación permanente de inestabilidapuede evolucionar por muchos años antes de que aparezcan los signos neurológicos compromiso del tronco cerebral y cerebelo.

Otras: el mal de avión, esto se da después un viaje más o menos movido, en barco o en avicon muchos vacíos. La laberintitis purulenta secundaria a meningitis. La laberintitis serosecundaria a otitis media, laberintitis tóxica a drogas, traumatismos y hemorragias del oí

interno.El vértigo central habitualmente responde a tumores del tronco o de cerebelo, a traumatismos cranianos, los TEC, enfermedades desmielinzante como es la esclerosis en plao la isquemia cerebral transitoria. Esto es bastante frecuente, de repente las personas sienty quedan a veces por cinco a 20 minutos con discapacidad para hablar, con dificultad pamoverse, a veces de un lado, a veces los dos lados, pero que se recupera espontáneamenen poco tiempo.

Aquí ya entramos a la astenia y adinamia, que es muy frecuente, no son síntomas mobjetivos pero sí son síntomas muy importantes.

AsteniaLa astenia etimológicamente es la falta de ánimo, a diferencia de la adinamia, que es la fade fuerza. La adinamia puede ser episódica, recurrente o bien persistente, restringidaciertos músculos, o más o menos generalizada. En la astenia orgánica es síntoma es constany se acentúa claramente con la actividad física. Amanecen descansados y van decayendo el transcurso del día, y se sienten mejor con el reposo, por qué, porque obedece a una cauorgánica.

En cambio astenia psíquica ésta es más en todas las mañanas, dicen amanecer cansadoque el sueño no fue reparador, curiosamente se sienten mejor en las últimas horas del día ypesar del cansancio no pueden conciliar el sueño en la noche.



Prácticamente todos los cuadros orgánicos producen astenia con síntomas muy poobjetivos.

Nerviosidad y ansiedadEn forma general se utiliza el término de nerviosidad para referirse a los pacientes qpresentan algún tipo de alteración emocional, quizás su mayor utilidad es que es un térmide uso común sin connotaciones psiquiátricas para el paciente. Los pacientes utilizan parelatar un estado de desasosiego, irritabilidad e hiperexcitabilidad. La expresión externa mfrecuente es la intranquilidad motora, y los hábitos nerviosos como comerse las uñhurgarse la nariz, tamborilear de los dedos, diversos tics.

Conductualmente la nerviosidad es un estado transitorio, como reacción a situaciones difícide tipo: familiar, sentimental, laboral o estudiantil. Habitualmente se intensifica en adolescencia, en la menopausia, en la vejez y premenstrual. En otros casos puede ser síntoma de una enfermedad que se conoce como el hipertiroidismo o puede ser secundariauna intervención quirúrgica próxima, obviamente nadie va a estar muy tranquilo al sometea alguna intervención. También se observa con el uso de drogas simpático miméticas, o síndromes de deprivación de alcoholismo y/o drogadicción.

Bajo el síntoma nerviosismo, puede esconderse el comienzo de alguna neurosis, de udepresión e incluso de una psicosis.

La nerviosidad es una de sensación indefinible de aflicción, de inquietud, de temor sin qexista una amenaza aparente o desproporcionada a la amenaza real.

InsomnioEl sueño y la vigilia constituyen un fenómeno biológico cíclico, como en otros fenómenvitales como la temperatura, presión, pulso, secreciones hormonales, etc. siguen determinado ritmo que recibe el nombre de ritmo circadiano.

Según su profundidad en el sueño se distinguen cuatro etapas, desde el sueño ligero (etapa

hasta el sueño profundo (etapa 4). Durante el sueño ligero la respiración es irregular, el puy la presión se elevan y la resistencia cutánea y el tono muscular disminuyendo. En el sueprofundo los músculos se relajan, la presión arterial y el pulso disminuyen y los sujetdespiertan solamente con estímulos extremos y enérgicos.

El sueño se puede alterar en tres sentidos:1° El insomnio; es la reducción del tiempo diario de sueño en relación a las necesidades de varía según la edad, el promedio en el adulto son ocho horas diarias, en la vehabitualmente seis horas. A la edad de ustedes es muy individual que existan diez o dohoras para que se sientan bien, y otros con seis horas andan bien. En un dorfrecuentemente interrumpido también apareciendo somnolencia durante el día, se manifiecomo una dificultad para conciliar el sueño, y una reducción en su duración, continuida

profundidad o carácter reparador. Por lo tanto según esto se distinguen tres tipos modalidad de insomnio. El primero es el de conciliación, es decir a la persona que le cuequedarse dormida. El sueño entrecortado en que despierta varias veces o por cualquier coy finalmente el insomnio tardío que es de interrupción del sueño en la madrugada. Una de modalidades del insomnio tardío es el insomnio de despertar temprano, muy frecuente endepresión y ya lo dijimos en las personas de tercera edad.

Para hablar de insomnio propiamente tal éste debe ser persistente y por un tiemprolongado de semanas o meses. Ustedes quizás tienen insomnio cuando tienen una pruepero se les va a los dos o tres días, probablemente van a dormir diez o doce horas despude. Según su causa podemos clasificarlo en insomnio primario si nunca han gozado un sue



normal, y en los cuales no hay evidencia de enfermedades ni de tipo psiquiátrico ni médiInsomnios secundarios son la gran mayoría de los insomnios, puede ser por causambientales: calor, frío, ruido; cambios de habitación, clima o residencia; por malestar físisi tenemos un dolor, fiebre, prurito o disnea; psicológicos y psiquiátricos: nerviosidansiedad, depresión, neurosis, trastornos de la personalidad y psicosis; médicas: insuficiencardiaca, asma bronquial, úlcera péptica, hipertiroidismo meningitis, etc.; tóxicos y drogascafé, el alcohol, cigarrillo, parasimpático miméticos, psicofármacos. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Primero veremos qué cosas:

Cráneo: En general la inspección y la palpación se hacen en forma conjunta, que estableclas características en cuanto a forma, tamaño y posibles alteraciones focales, acorde con else determinan los siguientes tipos de cráneo: normocéfalo: con diámetros similares que le duna forma esferoide, braquiocefálico: aquel cuyo diámetro transverso es mayor que longitudinal, dolicocéfalo: cuando predomina la dimensión longitudinal. En los adultos esttipos de cráneo no reflejan necesariamente patologías.

El examen puede revelar alteraciones focales del cráneo como prominencias y/o depresion

Deberán establecerse la ubicación, dimensión, sensibilidad, consistencia sea ósea, de partblandas, en qué lugar. La adherencia al plano óseo y al cuero cabelludo en la zoinflamación, cambios de coloración, alopecia, etc.

Causas comunes de lesiones focales son las exostosis o prominencias óseas y las derivadas traumatismos o cirugías craneanas. Según el tamaño de la cabeza se definen macrocefalcabeza grande y microcefalia: cabeza pequeña. En los adultos esta diferenciación no importante, salvo en casos extremos. En pediatría se relaciona con alteraciones del sistenervioso central. La percusión y la auscultación no tienen ninguna utilidad en el caso de adultos.

Cara: En la cara hay que poner especial énfasis en los: pliegues, alturas de las comisur

labiales, alineamiento de la nariz, etc. Es importante evaluar la expresión y la presencia fascies características que ya hemos visto anteriormente. Debe adaptarse el macizo ósfacial, especialmente los rebordes orbitarios, los huesos malares, nasales y mandíbuExaminar las articulaciones témporo-maxilares, apoyando horizontalmente dos dedos sobcada cóndilo maxilar ubicado en la región pre auricular y manteniendo este apoyo se solical paciente abrir la boca para percibir eventuales resaltes en el deslizamiento de uno o ambcóndilos. Hay personas que de repente abren la boca y no la pueden cerrar, no porque estimpresionados. En casos de disfunción la maniobra puede provocar dolor, y a veces con ruiy en casos extremos trabarse el cierre mandibular.

Frente: aquí quiero se requiere poner mucha atención, porque esto es muy importante pahacer el diagnóstico de la parálisis faciales que son de origen central o que son de orig

periférico. En la inspección debemos analizar las asimetrías importantes y la presencia pliegues, debe pedirse al paciente que eleve las cejas, que arrugue la nariz, que nos mueslos dientes, 15 de las mejillas, que silbe; todo esto nos permitirá estudiar mejor esasimetrías.

La ausencia de compromiso de la frente en presencia de paresia del resto de la hemicacorresponde a un daño neurológico central, y ser causa central es causa cerebral. El nivel origen: el nervio facial. En el caso de que haya un compromiso a nivel frontal, que no arrugue, hablaríamos de una parálisis parcial periférica. Por ejemplo si ustedes tienen la boque está desplazada hacia el lado izquierdo, qué significa: que la parálisis está al laderecho, van a encontrar una ptosis palpebral, o sea una caída del párpado, si le hac



mostrar los dientes va a aumentar la desviación de la comisura, si va a silbar no va a podsilbar porque se le va a ir el labio hacia el lado, y al hacer subir la frente, no va a tenpliegue, porque es la frente del lado de la parálisis. Esto nos lleva al diagnóstico de uparálisis facial periférica.

En la mujer debemos buscar también la profundidad de las entradas, implantación del pelo,que si estas son muy pronunciadas pueden denotar un hiperandrogenismo.Se llama frente olímpica a aquella de amplitud exagerada, generalmente constitucional, pepuede excepcionalmente deberse a una sífilis congénita, debe palparse la superficie frontal búsqueda de aumentos de volumen, depresiones o irregularidades.

Cejas: normalmente las cejas son pobladas en magnitud variable, dependiendo por supuesde los factores genéticos, la cola de ellas llega aproximadamente a la altura del canto exterdel ojo. En las mujeres esta característica puede variar por razones de tipo cosmético. pérdida de pelos de la cola de las cejas puede observarse, como ya hemos visto enhipotiroidismo crónico y avanzado, y ocasionalmente en pacientes seniles.El cuello, la inspección se realizan con el cuello en posición vertical y luego con uhiperextensión media, con el paciente frente al médico de pie o sentado, debe observarsesimetría general y en especial los músculos esternocleidomastoideo y platisma, alineamiento medio de la tráquea, la presencia de masa, pliegues cutáneos, cicatric

acantosis nicrans (eso lo van a ver en la clase de dermatología), que sería una pigmentacmás o menos café un poco levantada respecto de […] y que tiene una cicatrización porqueacantosis nicrans se ve con bastante frecuencia en la resistencia a la insulina, entoncsumamos además obesos, sumamos que además tienen una cintura en el hombre no más 90 y en la mujer no más de 80, si tiene ovario poliquístico, eso ya habría que sospechar qtiene una resistencia a la insulina, que es un estadio previo a la diabetes mellitus, acúmude grasa en los orificios supraclaviculares o en la porción posterior del cuello, dorso de búfasi Uds. recuerdan en el […] se puede producir este tipo de cuello. Presencia de […] arterialevenosos, que ya fueron analizados, la verdad es que los venosos no fueron analizadporque ya es una semiología muy fina, incluso están en los apuntes, pero eso no va a entrarprueba, que son detalles que creemos que no es, lo revisamos a nivel de los docentes y node mucha utilidad. Ahora si quieren estudiarlo de todas maneras lo pueden hacer.

movilidad central, debemos analizar los siguientes movimientos: flexión, pedirle que muevamentón hacia la cara anterior del tórax; extensión, llevar la cabeza hacia atrás levantandomandíbula; rotación, girar la cabeza lateralmente llevando el mentón hacia el hombvolviendo al punto central y repetir posteriormente hacia el otro lado; flexión lateral del cuepedirle que trate de contactar el hombro con la oreja sin levantar el hombro, normalmente movimientos son suaves, simétricos e indoloros, y no causan ni mareo […], estamos hablande lo normal, puede existir crujido cervical, aquí pueden existir personas que tienen algo mespecial que mueven sus muñecas y crujen, mueven las rodillas y crujen, pero eso no tieningún significado patológico. Palpación, en primer lugar tenemos que ver si hay gangllinfáticos […] identificando los cartílagos tiroides y cricoides y el hueso hiodes, la palpacdebe ser indolora, malo es que Uds. aprieten mucho, porque las cosas tienen que maniobras suaves, la tráquea permite algún desplazamiento de tipo lateral, la glándu

tiroides es fundamental pero va a ser analizada en extenso por la Dra. […] endocrinóloga las clases respectivas. Pulso carotídeo, fácilmente palpable en el tercio superior del cuello pdelante del músculo esternocleidomastoideo, cada carótida debe palparse a lo largo de tosu trayecto cervical, consignando los aumentos de volúmenes que pueden ser pulsátiles y este caso podríamos pensar o sospechar que […] y eventuales […], la palpación de la carótdebe ser suave y nunca debe hacerse simultáneamente ya que se pueden estimular reflevagales potencialmente peligrosos.

La auscultación, se aprecia a las arterias carótidas buscando soplos, que son importantegenerados por estenosis, generados por estrecheces o transmitidos desde el corazusualmente estenosis de la aorta, esto debe efectuarse con el paciente sentado y a lo largo



toda la carótida cervical, y con calma sin presionar mucho porque eso también puedproducir alteraciones y el paciente por supuesto no debe respirar porque si no, no vamospoder captar los soplos, también debe auscultarse la tiroides especialmente cuando tiebocio, o sea el bocio es un aumento de volumen de la glándula tiroides.

Tórax, en el examen de la caja toráxica, los pulmones requieren de inspección, palpaciópercusión y auscultación, es decir aquí entra toda la gama […], en la inspección conpaciente sentado o de pie y con tórax descubierto observar detenidamente la configuracgeneral de la caja torácica, los movimientos respiratorios, las características de los huesque la conforman y las alteraciones cutáneas, el examen de mamas importantísimo enmujer, y porque uno de los lugares donde se produce más cáncer […], y ellos hay programen los servicios en los cuales se hacen mamografías, ecotomografías, […] que se hace en servicio públicos más o menos cada dos años. La caja torácica está formada por las vértebrcostillas, esternón y clavícula, estando separada la cavidad abdominal por el diafragma, puede identificar en la caja torácica áreas o cursos anatómicos de referencia que importante reconocer, primer lugar, el hueco supraesternal, los huecos supraclaviculares,ángulo esternal de Louis, esto es para nos vayamos ubicando, su vértice corresponde aunión del manubrio con el cuerpo del esternón, este punto señala horizontalmente el nivel bifurcación de la tráquea, correspondiendo en altura a la cuarta vértebra torácica, el borsuperior de la escápula que se sitúa a nivel de la segunda costilla, el borde inferior de

escápula que corresponde a la séptima costilla, el mamelón en el hombre que correspondecuarto espacio intercostal, y la vértebra prominente que corresponde a la séptima vértebcervical, esto no vamos a seguir en esto pero Uds. tiene que estudiarlo porque es fundamenque conozcan, estas líneas, está topografía, con que Uds. van a ir a buscar, tenemos quelínea media esternal tal como su nombre lo dice pasa por el medio del esternón, la línmedio clavicular derecha al otro lado la línea media clavicular izquierda, la línea axilar anterderecha y acá sería la línea axilar anterior izquierda, como yo les voy a entregar unos apunyo les insisto que estos Uds. tiene que saberlo perfecto. Aquí la parte lateral donde vemoslínea axilar anterior, la línea axilar media y la línea axilar posterior; y el tórax posterior donvamos a ver fundamentalmente la línea vertebral, que va justo por el medio de las vértebrala línea escapular derecha e izquierda y ahí está más o menos las cosas que están en calado […].

Aquí tienen algunos tipos de tórax, […], este que se llama pechuga de pollo que ya lo vamover más adelante en el cual se parece al tórax de un pollo […], la cifosis en una cosa cnormal en las pacientes de la tercera edad y por eso que los seres humanos nos vamachicando, porque por un lado va disminuyendo el espacio entre las vértebras y por otro launo incoscientemente se va gibando, y eso hay personas que a los 25 años median 1.80cuando tenía 75, 80 años miden unos 10 cms o más de menos. Existen también una serie líneas imaginarias horizontales y verticales como […] anatómicas de referencia, -todo estienen que dominarlo a la perfección, yo les insisto en esto porque es la única manera de qUds. se puedan ubicar, pueden estudiarlo por ejemplo con un compañero, con ucompañera, con un paciente, en fin como cada uno quiera lo importante es que lo veporque aquí a lo mejor no van a entender mucho…- [aquí el profesor comienza a enume

rápidamente las diferentes líneas de referencia anatómica].Ahora, y aquí viene lo importante, porque todas estas cosas que Uds. van a tener que estudy memorizar perfectamente bien, permite que las regiones torácicas delimitadas por las líneson:En la cara anteriorLa zona supraclavicular que corresponde al vértice del pulmón, donde se van la mayor pade las lesiones de origen tuberculoso.Infraclavicular, en donde se proyecta la mayor parte del lóbulo superior del pulmcorrespondiente.



Mamaria, está entre las líneas de la tercera y sexta costal a derecha y en ella se proyectalóbulo medio y parte del inferior a Derecha y parte inferior del lóbulo superior y algo dinferior a izquierda.Los hipocondrios, que van desde la línea 6ta costal y el reborde costal donde se proyectan fondos del saco pleural.

Cara lateral:Axilar por encima de la 6ta costal a la derecha se proyectan parte de los tres lóbulos, y aizquierda parte de los dos lóbulos izquierdos.Infraxilar, por debajo de la línea de la 6ta costal se proyectan los fondos de los sacos pleuray parte del lóbulo anterior.

Cara posterior:Supraescapular que corresponde a la proyección del lóbulo superior del pulmón pero pdetrás. Escapular, donde se proyecta la parte baja del superior y la alta del inferior.Infraescapular que corresponde a la porción baja del lóbulo inferior y también el fondo dsaco pleural.

En general el examen del tórax, debe hacerse con el paciente sentado a menos quecondición del paciente no se lo permita, pero lo ideal es hacerlo sentado o de pie.

Ahora entramos ya en la parte semiológica […], en la inspección estando sentado y contórax descubierto deben observarse por los 4 costados reparando en su configuración, movimientos respiratorios, el estado de la pared torácica, así mismo en el ángulo xifoideepigástrico.

Configuración, las 12 vértebras dorsales por detrás, las doces costillas por lo lados yesternón por delante forman lo que Uds. conocen como la jaula torácica, en su interior estácorazón, los pulmones y todos los órganos del mediastino, su forma se asemeja a un cotruncado, cuya base en el recién nacido es prácticamente redonda para irse aplanando ensentido anteroposterior hacia la pubertad y redondearse pasada la cincuentena. Existdiferencias normales, por ejemplo entre un ectomórfico, que Uds. ya saben lo que es, y

endomórfico, entre ellos dos existen diferencias significativas por lo mismo de la paconstitucional, y existen alteraciones que salen de lo normal y aquí definiremos los siguiente

El Tórax en Tonel, llamado también tórax enfisematoso, por ser su causa la más frecuente,caracteriza por un aumento del diámetro antero posterior un ángulo xifoideo obtuso y uligera acentuación de la convexidad del dorso se ve por supuesto el enfisema pulmonar enEnfermedad Pulmonar Crónica.

El Tórax en Quilla, pectus carinatum, este es el que mostrábamos como pechuga de pollo, donde el esternón protruye hacia delante así como la pechuga de un pollo secuela muchveces de un antiguo raquitismo.

El tórax de Zapatero, que también ya habíamos visto dos imágenes bastante característicasrevés el esternón se hunde en su parte interior, y recibe el pectus excavatum, es udeformación casi siempre congénita y otras veces secuelas de raquitismo.El Tórax Cifoescoliótico, es aquel en que las desviaciones de la columna (cifosis, escolioslordosis) se combinan de diferentes formas, estos defectos son en general congénitos pepuede ser secuela de un mal de Pott, que es una espondilitis vertebral de origen tuberculotambién en algunos casos de raquitismo y otros.

El Tórax Piriforme, se caracteriza por una expansión de la parte superior adelgazándose haabajo como una pera invertida, se observa de preferencia en persona que han sufrido de asen su niñez.



Abovedamientos: que pueden comprometer todo un hemotorax, puede ser secundariograndes derrames pleurales, a neumotórax de válvulas, o a veces puede ser más localizacomo dilatación cardiaca desde la niñez, aneurisma aórtico o derrame enquistados.

Retracciones: también existe, generalmente secundario a atelectasia, fibrosis extenspaquipleuritis unilateral, en general se acompañan de cierta asimetría torácica con udisminución de la excursión respiratoria y habitualmente con un cierto grado de escoliosis escoliosis es una desviación de la columna-

Movimientos respiratorios: habrá que consignar como Uds. ya saben la frecuencia, la amplity el ritmo de los movimientos respiratorios, la relación de inspiración/espiración y el trespiratorio. El estado de la pared torácica, podemos encontrar heridas podemos encontfístulas supuradas, lesiones flictenulares del herpes zoster -si alguno de Uds. recuerdavaricela que alguno de Uds. lo tuvo, el virus de la varicela es el mismo virus del herpes zostque muchas veces se conoce con el nombre de peste cristal a veces- y eso es lo que a Udsenfermo les dice Dr. tengo un dolor como una quemadura en la espalda entonces Uds. tiene que ir pensando en el herpes, donde es característico este tipo de dolor y basta con [y Uds. se van a dar cuenta ya de que el paciente tiene un herpes, ahora lo más frecuente estrayecto de un nervio intercostal o bien nos podemos encontrar con cicatrices de éstos que

como manchitas de color café oscuro que vamos a ver que existen por años, ahora el herpla parte de la piel es una manifestación, pero resulta que a veces desaparece todo lo de la py el dolor persiste, porque el fenómeno causal es una neuroinflamación […], también podemencontrar cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas o quemaduras, circulación venocolateral en la parte alta del tórax secundaria a compresión de la vena cava superior, mrara vez la circulación puede ser arterial manifestándose por algunas prominencias de algunarterias intercostales especialmente en la región subescapular secundaria a una coartación la aorta, también puede haber edema como el que acompaña a la compresión de la casuperior -ya hemos visto alguna de estas cosas antes- que por distribución en parte alta cuello, tórax y hombros se le llama “en esclavina”, este edema fácilmente apreciable a la vihabitualmente no da el signo de Godet, edemas localizados en otras zonas del tórax puedser la manifestación de procesos supurativos intratorácicos o un edema pleural que se e

labrando su salida al exterior.El ángulo xifoideo o epigástrico normalmente tiene alrededor de 90o, se hace más obtuso los endomórficos o pícnicos, y en los enfisematosos, y más agudo en los ectomórfos.

Bueno siguiendo con el examen pulmonar, palpación, percusión y auscultación lo van a vUds. en la clase de Respiratorio del Dr. Añasco que es broncopulmonar…

Examen abdominal, el examen del abdomen, comprende los cuatro tiempos de todo examfísico (Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación) a los que debemos agregar el examAnal y el tacto Rectal, destinados a examinar la ampolla rectal y el peritoneo pélvico. practica, además, el examen del Hígado, Bazo y Riñones. El paciente debe estar en decúb

dorsal con una almohada plana o sin almohada, relajado y con sus extremidades inferioextendidas y las superiores a los lados del cuerpo; con su abdomen totalmente descubiertoexaminador, sentado o de pié a la derecha y perpendicular al paciente (salvo que sea zurdoa una altura conveniente que evite posiciones forzadas, con luz apropiada, temperatagradable y tener sus manos temperadas –no se olviden de esto porque muchas veces vanproducir resistencia en el paciente, que le va a producir […] con una mano muy helada-. ocasiones debe examinarse en posición de pie, especialmente para pesquizar Herniasinguinales […], crurales, etc. porque se ven mucho mejor de pie- , ahora la posición Schuster es una posición decúbito lateral derecho, con la extremidad inferior izquierflectada que se utiliza para examinar el Bazo, y tiene que hacerse con mucho cuidado porq



si Uds. aprietan mucho no van a encontrar nunca el Bazo, en el caso de la posición de Simginecológica o genupectoral eso es para el tacto Rectal.

División topográfica del abdomen, lo mismo que dije en el tórax, es una cosa que Uds. vantener que estudiar muy bien porque es una cosa fundamental en el estudio semiológico de pacientes.

En la Cara Anterior: Exteriormente, el Abdomen se divide en nueve regiones anteriodeterminadas por 2 líneas verticales y dos horizontales. Las líneas verticales ascendentparten del extremo de las ramas horizontales del pubis hasta alcanzar los extremos anteriode las décimas costillas –vamos a ver un dibujo que lo va a graficar mejor-.

La línea horizontal superior, une la décima costilla de un lado con la homónima del laopuesto y la línea horizontal inferior une ambas espinas ilíacas anterosuperiores. Entoncestas dos líneas verticales con estas dos horizontales determinan 9 regiones o zonas […]:

Tres superiores: las laterales o hipocondrios, derecho e izquierdo, y uno medio centraepigastrio.

Tres regiones medias: las laterales o flancos, derecho e izquierdo, y una central o reg

umbilical. Tres regiones inferiores: las laterales o fosas ilíacas, derecha e izquierda, y una central,hipogastrio –aquí tenemos las líneas… el profesor explica un esquema-.

Esto es muy importante porque si Uds. hablan de un dolor de tipo cólico en el hipocondderecho irradiado al dorso, Uds. los más probable es que van a pensar que se trate de problema de vesícula o cólico […], si Uds. sienten un dolor que empieza en el epigastriodespués de algunas horas se instala en la fosa iliaca derecha, que van a pensar Uds. cuadro apendicular y si en este cuadro encuentran dolor y encuentran un reflejo que se llamde […] es un reflejo que cuando uno presiona y suelta la persona le aumenta el dolor, estson algunos puntos de referencia que son importantes –profesor explica diaposit

enumerando puntos de referencia-.Aquí hay patrones venosos abdominales, esto es lo normal, este es típico de la hipertensportal y esto es cuando hay una obstrucción de la vena cava.

Éstos son perfiles abdominales: el A totalmente redondeado o distendido con un ombliinvertido; el B distendido pero en la mitad inferior como típico de un embarazo; Eltotalmente redondeado o distendido con el ombligo evertido […]; El D distendido en el tercinferior; El E escafoide y el F distendido en la mitad superior […].

La Cara Posterior, se divide mediante una línea vertical media, que une las apófisis espinosvertebrales y dos verticales laterales que van desde el tercio posterior de la cresta ilía

correspondiente a la 12ava costilla. Las regiones adyacentes a la línea media, se denominlumbares internas o Renales y, las más extensas, las lumbares externas o lumboabdominalque se confunden con los flancos respectivos.

Proyección de los organos abdominales, en el hipocondrio derecho qué vamos a tenerlóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon, el riñón derecho sus 2/3 superiores y la cápsula suprarrenal derecha –o sea, dolor en esa parte tenemos qpensar en esos órganos.



En el Epigastrio tenemos también el Hígado, pero tenemos ya la parte izquierda del hígadtenemos el estómago, el bulbo duodenal y parte de la segunda porción de duodeno, la aorla vena cava inferior, plexo celíaco y formaciones peritoneales.

En el hipocondrio izquierdo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo del páncreas, cuerpo destómago, ángulo esplénico del colon, bazo, cola del páncreas, riñón y cápsula suprarrenizquierda. Región Umbilical, parte inferior del estómago, parte de la segunda, tercera y cuaporción del duodeno, cabeza y cuerpo del páncreas, colon transverso, intestino delgado, pelrenales, parte superior de los uréteres, aorta abdominal, vena cava inferior, epiplónmesenterio –eso también tienen que saberlo porque ahí se van a ir ubicando-.

En el flanco derecho: colon ascendente y 1/3 inferior del riñón derecho. En el flanco izquierdcolon descendente y 1/3 inferior del riñón izquierdo. En el hipogastrio: parte del intestidelgado, extremo inferior de uréteres, vejiga y colon sigmoideo. En la fosa ilíaca derechciego, apéndice, íleon terminal, psoas derecho, y en la fosa ilíaca izquierda: colon sigmoidepsoas izquierdo.Examen de TóraxCuando a la persona tú le haces los exámenes pertinentes puedes descubrir la enfermedPueden haber causas parietales como costocondritis neurálgica costal, el caso del herpfracturas costales, me acuerdo de una pobre viejita que su hijo había tenido que salir del p

y le avisa después de unos 10 años que llega, era un viejita chiquitita de 1,50 m de unos años, él un hombre de 40 pero que medía 1,90 m, obeso, agarró a la viejita y le dio un abratan fuerte que le fracturó 4 costillas, por supuesto que no era la intención de él, hay que tencuidado. Hay también causas digestivas, patologías esofágicas, patología vesicular, úlcepéptica, gastroduodenal y pancreatitis. Causas pulmonares: pleuresía, neumonía, neumotóespontáneo, tromboembolismo pulmonar.

O sea que el dolor al pecho es un cuadro que nos entrega un amplio conjunto de cosas qnosotros tenemos que ser capaces de dilucidar.

La estenosis aórticaAdemás de la angina de pecho típica puede dar un síncope y también una insuficienc

ventricular izquierda. En su variedad más común que es la valvular los signos semiológicincluyen:El pulso parvus et tardus, que ya lo vimos, ustedes deben conocerlo.Latido sostenido del ventrículo izquierdo.Soplo sistólico de eyección aórtico – que lo van a ver en las clases de cardiologíaacompañado de frémito, el frémito es cuando ustedes ponen la mano sobre el soplo y (haun sonido), habitualmente son soplos de gran intensidad por eso uno puede también tenfrémito.Con irradiación a las arterias carótidas con un segundo ruido aórtico leve o ausente, ymenudo la aparición de un cuarto ruido.La radiología puede demostrar una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo.Ligera dilatación post estenótica de la aorta ascendente, y una

Calcificación de los velos aórticos.Al electrocardiograma (EKG) un mayor o menor grado de hipertrofia ventricular izquierda, yEcocardiograma Doppler Color un aumento de la densidad de la aorta y de sus velos, cdisminución de su apertura, deposando una gradiente mayor de 50 entre el ventrícizquierdo y la aorta, también es útil el cateterismo cardiaco.

Cardiomiopatía Hipertrófica También puede originar angina en esfuerzo y más raramente síncope. La comprobación da pulso de rápido ascenso, muchas veces biesferens, que también lo vimos en las clases dcurso. Doble o triple impulso apical, cuarto ruido prominente y un soplo sistólico algo tarque aumenta de pie y con el valsalva. Deben hacer plantear este diagnóstico.



El EKG puede dar u orientar una inversión llamativa de las ondas T y aparición de ondanormales de tipo Q en personas jóvenes en las cuales uno no debería afectar, porque euno lo podría confundir con una cardiopatía coronaria o con un infarto. El ecocardiograpermite confirmar el diagnóstico, o sea el gran examen es el ecocardiograma doppler. Cuna hipertrofia asimétrica y un característico movimiento anterior diastólico del velo anterde la mitral.

Aneurisma Disecante de la AortaA presiones cardiovasculares no isquémicas pueden originar también dolor al pecho como el aneurisma disecante de la aorta en el cual a través de una rotura de la íntima, la sangimpulsa la túnica previamente alterada con una necrosis simple. Esto da lugar a un intendolor, si es por su ubicación retroesternal es casi siempre rotulado como un infarto agudomiocardio, sin embargo el comienzo súbito que alcanza su máxima intensidad junto coniniciación del cuadro, en un infarto empieza pero como que va aumentando, aquí no, empieviolentamente con una gran intensidad y esto es lo que lo diferenciaría del infarto agudomiocardio en que rápidamente se siente, pero no va a infartar, además en el aneurismdisecante de la aorta la irradiación del dolor es descendente hacia el abdomen, porque viesaliendo de la aorta, a lo largo de la columna dorsal, tendiendo a mantenerse alta la presióen el infarto empieza a bajar.

El diagnóstico se hace más seguro si aparece soplo de regurgitación aórtica, los pulsfemorales se debilitan o desaparecen y la aorta se ensancha claramente a rayos, aecotomografía, a la tomografía axial computarizada (TAC).

Pericarditis AgudaOtro cuadro que también da dolor al pecho: la pericarditis aguda, especialmente la viral, manifiesta con dolor agudo al pecho. Como el pericardio es insensible en gran parte de superficie el dolor es originado por inflamación de la pleura vecina, de allí que aumente contos, en inspiración profunda y se ubique algo a la izquierda del esternón.

Cuando yo estaba estudiando Medicina, después de una fiesta llegué a mi casa y recuer

que en forma violenta sentí un dolor en el pecho en el esternón, tendría 18 ó 19 añoentonces se me cortó la respiración y me examiné, estaba igual que ustedes empezansemiología y cómo sería que al examinarme me encontré frote en el pericardio, me fuihospital, vi al ayudante y me confirmó que tenía una pericarditis viral, el dolor dura no mucpasa en forma rápida y la evolución es muy buena, ahora, era una pericarditis viral porquehablamos de las pericarditis infecciosas la cosa cambia.

El EKG y las enzimas no siempre aclaran el diagnóstico, sin embargo la aparición de frotpericárdicos precoces y la “eco” la confirman, el gran examen hoy en día es la “eco”, que va a confirmar el diagnóstico.

El prolapso de la válvula mitral

Es una consecuencia de la degeneración mixomatosa de la válvula…Alumno: Profesor, ¿podría explicar mejor lo que es frote pericárdico?Profesor: Ya, lo van a ver en las clases de cardiología, pero ya que lo nombré, en el fondo cuando tú auscultas el corazón se percibe como el frotar dos cueros, y si tú lo sientperfectamente bien fuera del latido cardiaco encuentras ese ruido. Eso es lo que es un frotecorresponde a un proceso inflamatorio del pericardio que no tenga mucho contenido líquidotengo mucho contenido líquido no va a haber frote, o sea pasa primero que todo porinflamación. Ahora, si hay mucho contenido líquido, qué va a pasar: va a causar apagamiento de los ruidos. El diagnóstico lo confirma fácilmente la “eco”. Nos ayudan muclas otras cosas, pero lo más importante es la “eco”.



…bueno, íbamos en el prolapso de la válvula mitral que era una degeneración mixomatosa la válvula, puede producir dolor al pecho y generalmente va asociada con palpitaciones.sitio puede variar entre un episodio y otro, no es fijo, pudiendo presentarse también reposo. La auscultación en general es muy característica: hay un clic mesosistólico, el clic vser muy difícil que ustedes puedan oírlo, pero lo van a ver en las clases de cardiología, difícil, es difícil para un cardiólogo experimentado, más difícil…, pero hay personas que tienoído excelente. Seguido de un soplo holo o telesistólico, el soplo holosistólico es el que ocutoda la sístole, después hay un clic mesosistólico que es un ruido especial, que se oye meen la punta, especialmente en el decúbito lateral izquierdo, ¿Qué confirma el diagnóstictambién la “eco”.

Fíjense ustedes que la “eco” es fundamental en el diagnóstico, afortunadamente hace cerde 15 años contamos con ese examen.

Entre las afecciones no cardiovasculares, la que ocasiona con mayor frecuencia dolorpecho, fíjense bien, es la neurosis de angustia, y esto sale aparejado con la gran cantidad pacientes que vienen a las urgencias de los hospitales, esto causa a menudo en personpasada la Edad Media gran atención, porque uno está pensando en un infarto.

El carácter agudo del dolor: de carácter punzante, repetido, que se localiza de preferencia el ápex y si aparece sin clara relación con el esfuerzo lo distingue de la angina de pechDijimos que la angina era un dolor de tipo constrictivo, pero en la Medicina hay de todo, pea una persona joven que tiene un dolor tipo clavada, que se le ve muy angustiado le puedtambién hacer un EKG.

A veces hay dolor de fondo atenuado y persistente al que se agregan clavadas fugaces, ocasiones se asocia al síndrome de hiperventilación caracterizado por sensación de ahogmareo, sincope, palpitaciones, parestesias peribucales, se siente como adormecida la bocomo que la lengua se me adormece y no puedo hablar, también puede haber parestesia extremidades con eventual sensación de muerte.

El EKG puede confundir a veces, al revelar depresión del segmento ST, a ver, ¿ustedes hestudiado electrocardiografía o todavía no? En todo caso la onda auricular es la onda P,complejo auricular es la onda QRS y la de repolarización es un segmento ST, entonces hveces en que hay depresiones que a uno lo pueden hacer sospechar de una cardiopacoronaria y no tiene ninguna relevancia.

Esto es bien importante: las articulaciones costocondrales o condroesternales pueden sercentro de inflamaciones que originan dolor al pecho, debido a costocondralgias que afectan preferencia la segunda y tercera articulación condroesternal izquierda. El dolor que ocasiopuede ser reproducido al comprimir la articulación afectada, porque si tú tienes un dolor corazón, un infarto, aunque tú lo aprietes no va a pasar nada, pero aquí si tú comprimessegunda o la tercera porción la persona va a quejarse de una mayor intensidad del dolor, e

es lo que conocemos como el Síndrome de Tietze, literalmente, responde bien a los calolocales y analgésicos, o antiinflamatorios no esteroidales, pero basta con la trinitrina para qhaya una buena respuesta.

Afecciones DigestivasSon varias las afecciones digestivas que pueden desencadenar un cuadro de pirosis. La fadel esfínter esofágico inferior permite el reflujo del jugo ácido hacia el esófago. La esofagresultante puede ocasionar no solo pirosis, que es sensación de quemadura ascendentealgunas regurgitaciones, sino también dolor retroesternal profundo que se puede irradiar aespalda y persistir media hora o más. Esta molestia aparece habitualmente después de ucomida copiosa, de bebidas alcohólicas, o después de haber permanecido en decúbito dor



por mucho tiempo. La radiología y la endoscopía son las que pueden certificarla, pero repitambién una comida copiosa puede favorecer el infarto al miocardio.

Acalasia o CardioespasmoAlgo ya hablamos de la acalasia, es un trastorno neuromuscular del esófago que pueoriginar dolor al pecho y dificultar la deglución y que a veces puede comenzar bruscamenPara simular mejor aun el dolor coronario puede aliviarse la acalasia también con la trinitrisublingual. No se olviden que es un espasmo que se produce y la trinitrina puede ayudaresolver el espasmo, por eso es que puede calmar un poco el dolor.

La radiología y la endoscopía son decisivos para su diagnóstico y habitualmente también antecedentes que nos pueda aportar el paciente.

El dolor típico de la úlcera péptica, de la úlcera gástrica, de la ulcera duodenal es localización epigástrica, pero a veces puede ubicarse un poco más alto y por su carácsostenido y la intensidad uniforme simular una angina de pecho, pero a diferencia de estiene un ritmo horario, se calma con las comidas y también con los alcalinos. La endoscopíala radiología también nos van a confirmar el diagnóstico.

Con cierta frecuencia se diagnostica infarto agudo al miocardio frente a un cuadro que al fin

resulta ser cólico biliar y viceversa. El antecedente de dispepsia selectiva por las grasas, cepisodios dolorosos con caracteres de cólico biliar y la comprobación de sensibilidad a nivel la zona vesicular puede inclinar la balanza hacia un cuadro de tipo biliar. Un EKG y uecotomografia abdominal pueden aclarar la duda, el EKG hacia origen cardiaco y la “ecofavor de un cuadro abdominal.

Pancreatitis agudaLa pancreatitis aguda se asocia a menudo con colelitiasis, o sea piedras en la vesículatambién puede simular un infarto agudo al miocardio, porque el dolor puede comprometeparte baja del tórax y además acompañarse de cierto grado de shock, lo que uno habitualmente en un infarto y también se pueden producir alteraciones electrocardiográficLos niveles de amilasemia pueden ayudarnos en el diagnóstico diferencial, como también u

ecotomografia abdominal o una tomografía axial computarizada (TAC).Cada vez que un proceso patológico irrita la pleura parietal que es la sensible, se origina dolor torácico con ciertas características especiales que en semiología se conocen como Dode Tipo Pleural, este dolor es habitualmente localizado a uno o al otro costado del tórahabitualmente no es irradiado, es de carácter punzante, transfixiante, es como una clavadcomo enterrar un cuchillo que lo atraviesa de atrás a adelante o de adelante a atrás y qaumenta su intensidad con la respiración profunda y con la tos. Entonces si al respiprofundo aumenta o al toser aumenta nos va a indicar un dolor de tipo pleural, ese trágdolor se acompaña a las pleuritis agudas, especialmente a la tuberculosis, a las neumonías, especial la neumocócica, el infarto pulmonar, neumotórax espontaneo y otros procesos qlleguen a irritar la pleura parietal.

Neumonía neumocócicaLa neumonía neumocócica cíclica, comienza habitualmente con escalofríos, bruscamendespués un enfriamiento prologando y único, escalofrío que recibe el nombre de escalofsolemne, seguido de fiebre alta, que es alta de 39, 40, 41°C, puntada de costado en el lado que está la neumonía, tos y expectoración adherente, averiada y de color herrumbrocaracterística que ya habíamos visto en clases anteriores. Se constituye un síndrome condensación que ya lo van a aprender ustedes después muy bien, y la auscultación crépitos en los primeros días, estos son reemplazados por una respiración soplante que recel nombre de soplo tubario. Se traduce en proceso de hepatización neumónica y qfinalmente va seguido por estertores de burbujas originado por la disolución del fo



neumónico. Es frecuente también la auscultación de frotes o roces pleurales. La radiograrevela una sombra no homogénea que compromete a gran parte o a todo un lóbulo pulmonneumonía lobar. El estudio bacteriológico confirmará su etiología. Es importante qrecuerden que por muy claro que sea el diagnóstico clínico de neumonía, siempre, tienen qhacer de todas maneras una radiografía, ¿por qué?, porque no olvidemos que detrás de uneumonía puede haber un cáncer, y la neumonía es una complicación del cáncer, y hay otrcuadros que también pueden dar la misma semiología.

Pleuritis aguda tuberculosaLa pleuritis aguda tuberculosa es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, puecomenzar en forma aguda, nunca lenta, con dolor de tipo pleural, malestar general y tos seEl examen podrá demostrar precozmente frotes pleurales, hay inflamación lo mismo qhablábamos del pericardio, constituyéndose posteriormente un síndrome de derrame qtiene ciertas características semiológicas que ya las van a ver ustedes en las clases pulmonar, que se prolongará por varios días. La radiografía nos va a revelar una sombbastante homogénea en placa con límite superior único hacia arriba y hacia fuera.

Infarto pulmonarEl infarto pulmonar es más propio de adultos añosos afectados por insuficiencia cardiacaotra afección grave, comienza bruscamente con dolores de tipo pleural, disnea: la sensaci

subjetiva de falta de aire, taquicardia: pulso sobre 100, inquietud, tos y expectoracintensamente sanguinolenta, de disposición numular, o sea como una moneda y madherente, expectoración entonces muy hemoptoica. Cuando la embolia pulmonar es masel dolor puede localizarse en la región retroesternal y ser opresivo. Dentro de los exámenmás útiles está la cintigrafía pulmonar, pero es un diagnóstico que cuesta bastante podcomprobarlo.

Neumotórax espontáneo También se caracteriza por un dolor súbito o a un hemotórax acompañado de sofocacióangustia. La comprobación de timpanismo, porque ahí no es una sonoridad como de cartque es la normal, es una sonoridad muy especial, timpanismo unilateral, en la cual vamoencontrar una abolición del murmullo vesicular, porque es igual que un globo que se desinf

“no va a haber pulmones” en ese tórax, por lo tanto no va a haber murmullo vesicular.examen radiológico es muy importante para la confirmación diagnóstica, el dolor es mimportante que produce una insuficiencia respiratoria, vamos a estar con un solo pulmfuncionando y esto se ve fundamentalmente en los grandes fumadores, en las secuelas coqueluche en los niños, en algunas tórax tipo oxigenatoso, etc.

Muchos pacientes han muerto de un infarto agudo al miocardio atribuyendo a último tiemsus molestias a una úlcera péptica, o a una colecistopatía o a una hernia hiatal. Por otra paexisten pacientes aferrados de que sufren una cardiopatía coronaria cuando solo padecen una costocondralgia.

En la mayoría de los casos una anamnesis bien efectuada sumado a un buen examen fís

permiten una adecuada orientación diagnostica, lo que permitirá la solicitud de exámenadecuados para la confirmación.

Síndrome AnginosoUno de los principales síntomas que puede originar el aparato cardiovascular es el docoronario. El dolor es secundario a una isquemia relativa del miocardio que a su vez esresultante de un menor aporte de oxigeno en relación a la edad. Habitualmente se presenen pacientes del sexo masculino mayores de 40 y en las mujeres posterior a la menopaus

Ya hemos dicho que las hormonas femeninas defienden a la mujer de la cardiopatía coronaEs excepcional que una mujer en edad fértil pueda tener realmente un compromiso coronaSus características más específicas son:



Primero la ubicación: fundamentalmente es central y retroesternal, aunque no bien desligadpuede ser diferente de un individuo a otro, pero no varía en las sucesivas fisis que sufremismo individuo.Segundo: la irradiación específica, una de las principales causas de muerte en Chile son fallas cardiovasculares, especialmente el infarto al miocardio, así que por eso pongan mucatención porque es muy importante. La irradiación es centrifuga, con tendencia a irradiardesde aquí hacia los lados, hacia el cuello y la mandíbula, hacia el hombro y borde cubital miembro superior izquierdo, o menos frecuentemente incluso a los dos brazos.A nivel de los miembros superiores, en vez de dolor pueden referir sensación de pesadezadormecimiento. Y uno dice “¿cuántos se han quejado de dolor en el meñique, de domandibular?”, pero es un dolor igual como el que tiene el dolor retroesternal. Hay que esmuy atentos a todo y preguntar bien.El carácter: uniformemente opresivo, muy rara vez quemante. Los mayores de 60 – estomuy importante – o los diabéticos muchas veces no tienen dolor, y llegan por ejemplo con edema pulmonar agudo, una falla brusca del ventrículo izquierdo y sin dolor, entonces utiene que pensar que el diabético puede venir con infarto, le hacen el EKG: Infarto agudomiocardio, sin dolor.A veces sienten sensación de opresión o ahogo.La duración: en general el síndrome anginoso dura poco, estamos hablando de la angina, da cinco minutos, siempre que el factor precipitante es eliminado, o sea, si la persona es

haciendo un esfuerzo y deja de hacerlo, no dura más de cinco minutos, es una angina, si dumás de 30 minutos tenemos que pensar que es un infarto del miocardio. Si es desencadenapor un stress emocional o una crisis de taquiarritimia puede prolongarse por un tiempo mayLa intensidad: va desde intensa a mediana, siendo uniforme durante el cuadro de angina.

¿Cuáles son los factores que provocan el dolor?El esfuerzo, las emociones, más aún asociados, caminar recién comido, ¿por qué?, porqobviamente la sangre va a la parte gástrica y disminuye la sangre que va al corazón, y vimos que el problema coronario es un problema fundamentalmente del desbalance oxigeno, también se incluye el frío, caminar contra el viento.

Factores Aliviantes: la quietud, el alcohol, la trinitrina tiende a aliviar el dolor, la trinitrina

ha utilizado como test, considerándolo positivo cuando suprime rápidamente el dolor enmedio a dos minutos. Recordar que también actúa favorablemente en los casos de reflesofágico o coledociano. La compresión del seno carotideo, al reducir la frecuencia cardiaproduce un rápido alivio. Algo similar ocurre también con la maniobra de valsalva, smaniobras que ustedes pueden hacérselas y logran la respuesta adecuada.

Síntomas acompañantes: durante la crisis anginosa el paciente puede experimentar angustdebilidad, leve dificultad para respirar, palidez, sudor y eructación, estos son síntomasdijimos – de tipo neurovegetativos. En ocasiones el dolor es atípico pudiendo localizarse alguna de las zonas de sus habituales irradiaciones, entre ellas la más frecuente la tenemen las muñecas, la mandíbula, el paladar, en alguna pieza dentaria, en la reginfraescapular y no es infrecuente que se localice en el epigastrio. Toda localización atíp

que se desencadene por el esfuerzo uno debe plantear una angina, más aún si existen otfactores de riesgo, como son la hipertensión, la obesidad, la diabetes, el tabaquismo,hipercolesterolemia, la historia familiar de enfermedad coronaria o sedentarismo. Estos slos factores de riesgo, y como van a ver ustedes cuando entren a hacer patología, los factode riesgo pueden ser modificables y no modificables, porque si tú naciste hombre tienes mposibilidades de hacer un infarto que la mujer, eso no podemos corregirlo, hay factorhereditarios dentro de una familia de tener más probabilidades de hacer un infarto, tampopodemos corregirlo. Pero si nosotros controlamos bien a un diabético, si controlamos bien trastornos hiperlipídicos, si controlamos bien un hipotiroidismo, un mixedema, controlambien el peso, si nos hacemos una vida no sedentaria, que incluya actividad fís



indudablemente estamos mejorando las condiciones para que no hagamos un infarto miocardio.

Angina EstableEn algunas ocasiones la irradiación puede ser centrípeta o bien aparecer en el reposo, ocasiones se presenta con la sensación de peso, de quemadura o de expansión del pecho.estas aparecen con el esfuerzo siempre debemos pensar en angina. El diagnóstico se bafundamentalmente en una buena anamnesis, el EKG puede ser normal en la mayoría de casos, pero si se realiza durante la crisis pueden comprobarse alteraciones de ST y T que nvan a confirmar el diagnóstico. Su evolución es habitualmente crónica, las crisis se repitpero con similares características a través de años, sin grandes variaciones en la frecuenciaduración, es lo que llamamos Angina Estable.

El diagnóstico diferencial debe hacerse cuando se prolonga en el tiempo con el infarto agudel miocardio, caracterizándose éste último por sobrevenir más en reposo que en esfuersiendo más intenso y prolongado y que además va seguido de una necrosis, una muerte una parte del tejido cardiaco, que se traduce en fiebre moderada, leucocitosis, VHSvelocidad de eritrosedimentación elevada, la proteína C reactiva elevada, elevación de enzimas cardiacas, o sea la CK, la CK-MB, la troponina, etc., y también manifestaciones injuria, isquemia y necrosis al EKG.

Angina InestableEl dolor en la angina inestable aparece incluso en reposo, es de comienzo reciente: menos 60 días, pero presenta una evolución acelerada con aumento de la frecuencia y duración las crisis, ¿qué significa?, que si nosotros tenemos una angina inestable tenemos que tenuna actitud mucho más exigente y debemos rápidamente hacerle el estudio de ucoronariografía, que en último término nos va a decir si la persona necesita o no uoperación para colocarle by pass o colocarle estaño.

Antes de esto, yo quiero que recuerden una cosa, se les enseña que lo habitual es que infartos del miocardio sean pasados los 40 años, ¿qué estamos viendo nosotros enactualidad?, hemos tenido infartos en adolescentes de 18 años, creo que ese es el caso m

joven que recuerdo, que ocurrió en Coquimbo, y varios casos entre los 20 y los 30, se los diporque es muy fácil de repente toparse con síntomas iguales, lo produce, de repente vencontrando efectos de las drogas, y mientras más dura la droga peor pronóstico se tieneesto lo repito: chiquillos de 18 años, menores que ustedes con infarto al miocardio, es ucosa que también hay que tomarla en cuenta. Angina de PrinzmetalLa angina de Prinzmetal aparece preferentemente en reposo, tendiendo a aparecer másmenos a la misma hora cada día y acompañándose frecuentemente de bloqueo AV, deconjunción aurículo-ventricular u otro tabique, pudiendo registrarse durante la fisis elevacdel segmento ST al EKG. Se ha demostrado que es secundaria a un espasmo, o sea coronarias fallas o previamente alteradas.

Tal como la angina estable, como el infarto, como la angina inestable, son en su gran mayoresultantes de una ateroesclerosis coronaria, que ocasiona en sujetos obstrucción de unamás arterias coronarias, estas alteraciones anatómicas pueden ser objetivadas con coronariografía. Mucho más frecuente un infarto cardiaco puede ser la consecuencia de uembolia coronaria en el curso de una endocarditis infecciosa.SEMIOLOGIA DEL APARATO CARDIO-VASCULARDr. Fernando BonacicEn cuanto a la semiología cardiovascular gran parte de esto es escuchado por lo que no puede transmitir de forma formal.



El examen específico cardiovascular comienza con la palpación de los puntos y con la toma la presión arterial, es ideal que le tomen la presión de manera diaria al paciente, después saludarlo tomarle los signos vitales; pulso y presión arterial. Dentro de las formas para tomla presión arterial, el instrumento lejos más exacto es la barra de mercurio; claramentepoco práctico, ya que uno no anda trayendo el esfigmomanómetro y una barra de mercumetido en el bolsillo, además de que es complicado el traslado del mercurio, se gasta mucdinero, por lo que se irá descontinuando paulatinamente. Los otros instrumentos para calcula presión arterial es el esfigmomanómetro de reloj, que es una buena alternativa, y práctico. Menos exacto para tomar la presión arterial son los dispositivos que se tomapresión a nivel de la palmar, sin embargo son menos exactos que tomarla a nivel de la artehumeral, la ventaja de que se lo puede tomar el paciente solo, no necesita un operador patomar la presión arterial; lo instala, lo enciende, y le marca la presión, no necesita esentrenado en cuanto a la auscultación de los ruidos cardíacos; y si bien no es tan exacto si práctico. Además existe uno que toma la presión en el dedo, que no se recomienda.

Sistema arterial

El pulso normal va entre 60 y 90, todo lo que esté bajo 60 es bradicardia y lo que sobrepalos 100 es taquicardia. Y esto de repente genera complicaciones hay un paciente joven qpresenta bradicardia sinusal, que tiene 55 y todos piensan que está enfermo.

Y 3 cosas nos interesan de la toma de pulso: 1° la frecuencia cardiaca, 2° si el pulso regular o irregular, la irregularidad absoluta en un pulso nos habla que el paciente tiene ufibrilación auricular; sólo con tomarle el pulso usted sabe a qué se está enfrentando, a paciente con fibrilación auricular, pensando en el diagnostico diferencial de esta fibrilaciónpodría tener un ritmo regular de base con mucha extrasistolía y de acuerdo con la edad dpaciente, con la información que recopilaron durante la anamnesis ya están pensando cuales pueden ser los diagnósticos diferenciales de la extrasistolía del paciente con sótomarle el pulso, y finalmente la 3° característica es la amplitud del pulso; si es un pulso llesi es un pulso firme, o si es un pulso finito, filiforme, y en el caso de que sea filiformeexaminaron al paciente y está pálido y está sudoroso, lo más probable es que shockeandossólo con tomarle el pulso al paciente ya están haciendo diagnósticos diferenciales de lo qestá ocurriendo, en el fondo cada vez que ustedes se enfrentan a alguien es porque están

busca de un diagnóstico, y de un tratamiento, por lo que cada elemento en la conversacicon el paciente ustedes están haciendo diagnóstico diferencial, no están conversando con Desde que se conoce, desde que entra en la consulta la idea es echar a andar la máquina los diagnósticos diferenciales, que es lo que este paciente tiene, ya que el paciente acude aconsulta con un problema, todo el esfuerzo médico va pensado en eso.3 características del pulso: frecuencia, regularidad y amplitud.

¿Dónde tomar el pulso?Donde se toma el pulso, con más frecuencia y más conocido es a nivel de la arterial radial;toma con 2 dedos, con el dedo índice y el dedo medio, ¿Por qué no con el pulgar? Porque siente el propio pulso, es poco práctico y presiona mucho, colapsa los pulsos filiformes. toma con suavidad, no se carguen del canal radial, porque o si no van a colapsar el pulso d

paciente. Mientras toman el pulso, incluso cierren los ojos no necesitan estar mirando pulsocerrar los ojos, y sentir las características del pulso, sientan como va la onda produciendooscilación en la arteria radial.Otro lugar para la toma de pulso es en el pliegue del codo, a nivel de la arteria radial, o marriba a nivel de la humeral, por la cara interna del brazo, por donde va la arteria radial, pdebajo del tendón del bícep, ahí la toman con 2 o 3 dedos, ahí la arteria humeral es granOtro lugar distinto para la toma de pulso es a nivel de la arteria femoral. (paquvasculonervioso, de adentro hacia afuera, vena, arteria, nervio) este es un buen lugar cuanno se encuentra ninguna otra arteria.Existen otros lugares, a nivel del hueco poplíteo, el paciente está acostado, se palpa pdetrás de la rodilla, y se toma normalmente con los dedos índice y medio, se abraza la rodi



ó con el paciente decúbito prono, con una ligera flexión de la pierna, por que o si nó está mtenso y no se logra palpar la arteria con la tensión de la masa muscular.Otro punto para tomar el pulso es la tibial posterior; por detrás del maléolo internofinalmente tomar el pulso pedio, a nivel del segundo y tercer metatarciano, con 2 dedíndice y medio.La forma de graficar es con cruces; si está simétrico son 2 cruces (++); pone menos (-) o cuando está disminuido. Y siempre se debe comparar, tomar de un lado y después del otpara saber si son simétricos o no.Ejemplo: disminución del pulso pedio, pulso nivel poplíteo firme a nivel derecho y disminuien el izquierdo, y no tenía pulso tibial posterior ni pulso pedio, lo más probable es que espaciente tenga una enfermedad aterosclerótica fémoro-poplítea.

Los pulsos igual deben auscultarse, en busca de soplos; ¿Cuáles son los lugares auscultación? Los mismos que los lugares de palpación de los pulsos. Sin embargo, halgunos lugares de predilección de ubicación de los soplos; a nivel cervical, palpación de carótidas, uno puede palparlas y auscultar foco carotídeo; supraclavicular, subclavinfraclavicular, inguinal (focos femorales), flancos, soplos a nivel de aorta.

Después de haber hecho la palpación de los pulsos, yo les recomiendo que hagan esto csus pacientes, revisar el sistema venoso.

Sistema venoso: Análisis del pulso venoso y determinación de la presión venosa central

En el análisis del pulso venoso, el lugar más accesible para hacerlo es el cuello, antiguamense hacía a nivel de las manos, pero es bastante inexacto, uno comete bastantes errores, y hotras formas, si uno quiere conocer otras características del pulso venoso.Básicamente en el pulso venoso tenemos una onda a, onda b, onda c, que son desviacionpositivas; onda x y onda y que son desviaciones negativas. En la práctica, con pacienciaobservación, podemos ver la onda a y b del pulso venoso.

Aquí está el ECG, con sus complejos PQRST, aquí está en rojo la presión dentro del ventrícuizquierdo durante la contracción isovolumétrica, apertura de la válvula aórtica, cierre de

válvula aórtica, relajación isovolumétrica, se escucha el volumen del ventrículo izquierdo. curva en amarillo nos va mostrando las presiones dentro de las aurículas, básicamente dende la aurícula derecha en relación al ciclo cardíaco, una primera onda a, que ocurre jusantes de que comience la contracción isovolumétrica, entonces con la contraccisovolumétrica ocurre la onda c que es el abombamiento de las válvulas mitral y tricuspídehacia la aurícula izquierda que provoca un ligero ascenso de la presión contra las aurículafinalmente la onda b, que corresponde al llenado de la aurícula izquierda durante la sístoventricular.Aquí se ve cuando sale y a la vez se está llenando la aurícula derecha e izquierda con sangque proviene del retorno venoso.

La onda a corresponde a la presión de la aurícula izquierda, luego de su contracción y la on

b corresponde al aumento de la presión en la aurícula derecha al final de la sístole ventriculLas anormalidades en el análisis del pulso venoso, están dadas por la onda b y la onda a. Uen el que no haya onda a, la onda a traduce la contracción ventricular, por lo tanto, ausencde la onda a traduce ausencia de contracción auricular. ¿Cuándo hay ausencia de contraccauricular? Cuando hay fibrilación auricular, es decir, cuando al paciente le están tomandopulso y es irregular, sin onda a, o se evalúa un ECG, saben que es una fibrilación auricular.Existen otras alteraciones, en las que se puede ver una onda a gigantesca, por ejemcuando hay una insuficiencia tricuspídea, hipertensión pulmonar, bloqueo AV completo, huna disociación en la contracción auricular y la contracción ventricular, ocurre contraccauricular con las válvulas auriculo-ventriculares cerradas, entonces la aurícula se contrae pe



no puede eyectar la sangre hacia el ventrículo derecho, porque están las válvulas cerradastodo esta presión se transmite.Pueden existir alteraciones de la onda b, que puede ocurrir también por una insuficientricuspídea, o una comunicación interauricular.

Determinar la presión de llenado del ventrículo derecho, o cuál es la presión venosa centralesto se puede determinar a partir del análisis del pulso venoso yugular, la presión normal llenado es de 8 a 10 cm de agua; uno puede analizar la yugular externa o la interna y puede analizar las del lado derecho o izquierdo; que es lo más práctico, es ver la yuguexterna, porque es la que más se ve y entre el lado derecho e izquierdo, el derecho es mfácil ya que es más recto el trayecto, por lo que va a traducir de manera más fidedigna lo qestá pasando.

La forma de determinar es la siguiente. Usted tiene al paciente acostado en 45°, miden cuanes ingurgitación yugular en esa posición, por ejemplo; hasta aquí, sobre la línea horizontque pase sobre el ángulo de Louis, y ven cuántos cms hay de esta horizontal al ángulo Louis; habitualmente son 3 cms, y a estos cms deben sumarle un número fijo, 5 cms, que esdistancia entre el ángulo de Louis y el centro de la aurícula derecha; esto le da como resulta8, entre 8 y 10 es la presión en cm de agua normal, la presión venosa central normal. Si es poquito mayor, por ejemplo, llega hasta la mandíbula, tiran la horizontal, midan cuantos c

hay, entre la horizontal y el ángulo de Louis, en este caso, da 15, 15 cms de agua tiene espaciente, lo que supera en 5 cm el valor normal, por lo que tiene un aumento de la presivenosa central. Esta es la forma en la que se mide la presión venosa central.

¿Qué importancia tiene medir la presión venosa central?Si bien hay otras formas de medir la presión, por ejemplo, colocar un catéter yugular, peesto tiene un riesgo, el puncionar la arteria, lesionar la vena, puncionar la pleura, provocanun neumotórax, o pichar la pleura y hacer un hemotórax, tiene riesgos cuando se va a realizun procedimiento. Otra opción es hacer un ecocardiograma, pero es costoso, se demora.

Las personas que tienen la presión venosa normal viven más (a partir de un estudio realizadonde se separaba la población en 2 muestras), en comparación con personas que la tení

elevada. Tomar presión al paciente; pulso y examinado el cuello, tienen el exámen toráxico.En el examen físico mantener el siguiente orden: inspección, palpación, percusiónauscultación.

Examen precordialInspecciónForma tórax: por ejemplo; tórax en quilla, o pectus excavatum (que se asocia a un problemde la válvula mitral)

Tipo de tórax: presencia de malformaciones, como por ejemplo, cifoescoliosis, de aspeenfisematoso, donde hay horizontalización de las costillas.En cuanto a lo cardiovascular, interesa la ubicación de la punta, ubicada en el nivel me

clavicular, 5°espacio intercostal.Signo de crecimiento del ventrículo derecho, que se observa como un latido impulsivo a nidel 3° o 4° espacio intercostal izquierdo.Crecimiento de la arteria pulmonar, latido expansivo a nivel del 2° o 3° espacio intercosizquierdo.Dilatación de la raíz de la aorta, en el 2° o 3° espacio intercostal derecho o en el huesupraclavicular ver el latido expansivo de la aorta.En el examen de cuello debe ser palpado el hueco supraclavicular de la aorta y ver si hvolumen expansivo.

Palpación



Se examinan desde el punto de vista cardiovascular desde el lado derecho.Palpar el choque de la puntaPalpar frémito (soplo palpable)

Soplos palpables soplos rudos, ejemplo, estenosis aortica, una comunicacinterventricular.

Auscultación

Se realiza después de haberle tomado el pulso, la presión y se le haya realizado uinspección al paciente, para tener un mejor marco y reducir errores, donde se conocecontexto clínico.Se debe practicar la auscultación combinada con la palpación del pulso carotideo, porqueprincipio no se va a poder distinguir entre el 1° y 2° ruido y por lo tanto no van a poddiferenciar si el soplo es sistólico o diastólico. Primer ruido, pulso carotideo, segundo ruido.Es recomendable que practiquen todos los focos de auscultación.Existen maniobras para ayudar en la auscultación, existen maniobras de provocación, decir, por ejemplo, que el paciente haga una maniobra de valsalva para desenmascarsoplos, o que el paciente inspire o espire; y eso les permite desdoblar el 2° ruido. Y sabutilizar bien el estetoscopio, la membrana y la campana. La membrana del estetoscopiopara ruidos de alta frecuencia y la campana es para ruidos de baja frecuencia.

Lo primero es lograr identificar el 1° y 2° ruido, y después las cosas anexas.Focos de auscultación cardiacaSon 5 focosAórtico: ubicado en el 2° espacio intercostal paraesternal derechoPulmonar: 2° espacio paraesternal izquierdoMitral: está ubicado en la punta

Tricuspídeo: 4° espacio paraesternal derechoAórtico: 3° espacio paraesternal izquierdo

Se debe auscultar siempre con una metódica de auscultación. (se recomienda éste: a – p – mt – a)

Definir ruidos cardiacosVibraciones auditivas de breve frecuencia e intensidad distintas, dependiendo de una serie factores.1°ruido cardiaco: corresponde al comienzo de la sístole ventricular, cierre de la válvula mity triscuspídea. (por lo que tiene 2 componentes)Se escucha mejor en el ápex.Distinta intensidad. Esta más o menos desdoblado.Corresponde a una foto del corazón donde vamos a ver a la válvula mitral.

¿De qué depende la intensidad del 1°ruido?De la movilidad y la posición de los velos antes de la sístole, mientras más abiertos están

dedos más va a ser el espacio que ellos tienen para moverse, para cerrar, por ende, mintenso va a ser el ruido, mientras menos abiertos estén los dedos, menos intenso y mapagado va a hacer el 1° ruido. Mientras más enérgica sea la contracción del ventrícuizquierdo, con más fuerza se van a cerrar los dedos. Por ejemplo, en pacientes hipertiroidefebriles, el 1° ruido se escucha muy fuerte, porque el ventrículo está contrayéndose cmucha energía, en cambio, en pacientes que tienen un ventrículo izquierdo dilatado, con umala función de bomba, la contracción está disminuída, por lo que el cierre de las válvulas a ser menos sonoro. También va a depender de las válvulas si están calcificadas o no, cómo están las cuerdas, va a depender de la capacidad de las válvulas para detener el flude la calidad de los velos, de la posición de los velos previos a la sístoles ventricular y decontractibilidad del ventrículo izquierdo.



¿Qué puede disminuir la intensidad del 1° ruido? insuficiencia mitral, estenosis mitcalcificada (los velos prácticamente no se mueven), prolongación del paso PR, insuficienventricular izquierda (ventrículo se contrae con poca fuerza), y un bloqueo completo derama derecha, pacientes obesos, shockeados, edematosos, en general todos los sonidtodos los ruidos cardíacos están apagados.

En algunas ocasiones el componente mitral o tricuspideo pueden atrasarse mucho, y quedmuy desdoblado el 1° ruido, por ejemplo, en el bloqueo completo de rama derecha, donclaramente el lado derecho, una válvula tricúspide que se cierra mucho más tarde queválvula mitral.

Existe después del primer ruido un sonido que ocurre luego de la apertura de la válvuaórtica o de la válvula pulmonar, que es el switch aórtico, apertura rápida y brusca de válvulas semilunares o de la apertura de una válvula enferma, como en el caso de uestenosis aórtica, o por aumento de flujo, hiperflujo. Se osculta mejor en la base del corazófoco aórtico o foco pulmonar.

2°ruido cardíaco, también llamado la clave de la auscultación cardiacaCorresponde al final de la sístole, cierre de la válvula aórtica y de la pulmonar, la válvu

aórtica se va a cerrar antes que la válvula pulmonar.En condiciones normales la eyección del ventrículo izquierdo es parte final del ventrícuderecho, por lo tanto, a2 precede a b2.

¿De qué depende la intensidad del 2° ruido? De que tan cerca esté el foco que estamauscultando del auscultador. Ejemplo, en pacientes obesos con paredes torácicas aumentadla intensidad del 2° ruido va a estar disminuida. También cuál es la presión que hay en focos que se están escuchando, pulmonar y aórtico; hipertensión arterial o dilatación deaorta (ruido más intenso). Por lo que cuando se ausculte a pacientes con hipertensión arterdeben fijarse en el 2° ruido, cuando esté descompensado, este se intensificará, segundo rualto.

El 2° ruido tiene algunas características con relación al ciclo respiratorio, lo que le permitdiferenciar algunas patologías.Durante la inspiración aumenta el retorno de sangre al lado derecho, aumenta la sangre aaurícula, hacia el ventrículo derecho, y por lo tanto aumenta el período eyectivo del ventrícderecho, y disminuye la cantidad de sangre que sale hacia el ventrículo izquierdo, encavidad torácica, pero no se va hacia el ventrículo izquierdo, por lo que menor es la sangque llega a la aurícula, menor sangre entra al VI y el tiempo eyectivo del ventrículo es mcorto, entonces, durante la inspiración nosotros podemos hacer que el desdoblamiento delruido sea más manifiesto. El foco del componente aórtico se cierre antes que el componenpulmonar.Durante la inspiración aumenta el retorno venoso al corazón derecho, aumenta el períoexpulsivo del VD, por lo tanto el componente pulmonar es más tardío que el ciclo cardíaco

disminuye el retorno venoso al VI, se acorta la fase eyectiva del VI y se agrandacomponente aórtico.

Normalmente durante la inspiración el componente aórtico es previo al componepulmonar.En un paciente con una estenosis de la arteria pulmonar, como es el período eyectivo del VMás prolongado. Y si se realiza durante la inspiración es más prolongado aún, por lo tanto,foco pulmonar, el desdoblamiento es más tangibleEn un paciente con una insuficiencia mitral, el período eyectivo del VI es más breve, porqparte de la sangre se va a la aurícula y parte al ventrículo, que pasa muy rápido, por lo que



período eyectivo es muy breve. Y si se realiza durante la inspiración, y denotan más el ruido.El 2°ruido puede tener un desdoblamiento palpable, el componente pulmonar sea previoaórtico, y en qué condiciones se puede ver eso? Durante la espiración, por ejemplo, en paciente con una estenosis aórtica, el período eyectivo del VI es más prolongado queperíodo eyectivo del VD, y si usted lo hace espirar, este desdoblamiento es más tangible, más tardío el componente aórtico y más precoz el pulmonar.El desdoblamiento paradojal del 2°ruido, esta situación b2 precede a a2 si la separaciónmáxima en espiración.

Después del 2° ruido comienza la diástole, donde se escuchan 2 ruidos más, el 3° ruiddamos la vuelta, y el 4° ruido.3° ruido sonido de baja intensidad, que se escucha en el mesodiástole, el sitio cardíaproto, meso y un tele (proto: comienzo; meso: medio; tele: final) se escucha en la mitad dediástole, después del 2° ruido. Se ausculta mejor en el foco mitral, con el paciente en decúblateral, con la mano izquierda detrás de la nuca.¿A qué corresponde el 3° ruido? Corresponde al golpe de la sangre con el VI.Si el 3° ruido se escucha en un paciente con taquicardia, adquiere el tono de galope (siempes patológico, y se traduce como una insuficiencia VI)Importancia: dentro de la investigación para rescatar la semiología, narrada anteriormen

los pacientes con sobrevida es mayor en pacientes con insuficiencia cardíaca, sin la presendel 3°ruido v/s pacientes que sí presentaban el 3° ruido.Por lo que proporciona una característica diagnóstica.

El 4° ruido ocurre al final de la diástole, es un sonido tipo proto-meso o telediastólico, caantes del 1° ruido. Se ausculta mejor con el paciente en posición decúbito lateral izquierdoen decúbito supino. Es de baja intensidad. La presencia del 4° ruido siempre es patológica.

¿A qué corresponde el 4° ruido? Corresponde al golpe de sangre contra las paredes el durante la contracción auricular.Su presencia siempre es patológica, y corresponde a un aumento de la tensión de las pareddel VI. Y se traduce con un aumento de la presión de fin de diástole del VI.

Se ve en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica descompensada.Frotes pericárdicos: ocurren frente a una inflamación de la pleura enteral y la parietal.Suena como el ruido del pelo cuando frota con los dedos. Están presentes en la sístole ydiástole, a diferencia de los frotes pulmonares. Produce una pericarditis y se auscultan conpaciente sentado y con una ligera inclinación.Los síndromes cardiológicos más frecuentes y que por lo tanto se deben estudiar son:Síndrome coronario agudoSíndrome de insuficiencia cardíaca

Síndrome coronario agudoEn esta etapa de su formación lo que interesa es que sean capaces de lograr una muy bue

anamnesis, en el fondo es saber qué preguntar y cómo hacerlo, en un paciente que consupor dolor torácico en el cual se sospecha una patología coronaria, en el fondo son características del dolor anginoso.

Síndrome de insuficiencia cardíacaEn este también hay que obtener una adecuada anamnesis, ver cómo desarrollar el examfísico. Saber hacer la anamnesis, examen físico, constatar, saber examinar los signos de uinsuficiencia cardiaca.

Todas las patologías en cardiología en el fondo van a terminar con un paciente con mayomenor grado de insuficiencia cardíaca. En las cardiopatías, todo paciente tiene un dolor



insuficiencia cardíaca en etapa 4 o en etapa 3 de insuficiencia cardiaca, la nueva clasificacide insuficiencia cardíaca incluye a pacientes con factores de riesgo; hipertensos, diabéticcon antecedentes familiares de una cardiopatía.

Insuficiencia cardiaca: es la capacidad o incapacidad que tiene el corazón para mantener gasto adecuado a los requerimientos. Pero también hay un grupo de pacientes que puemantener, y eso se llamaba disfunción sistólica, sin embargo hay un grupo de pacientes qtiene insuficiencia cardíaca y que tienen una función diastólica del VI conservada y en estcasos ellos son capaces de mantener los requerimientos adecuados pero lo hacen con upresión de llenado elevada, una presión de llenado sobre el VI elevada, entonces en escasos, hay una insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica.

Existen distintos tipos de clasificación de insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca por disfunción sistólica o diastólicaInsuficiencia cardíaca Aguda, en el fondo es por un edema pulmonar o por shock cardiogéniInsuficiencia cardíaca Crónica, no edema pulmonar y no shock cardiogénico

Se puede clasificar la Insuficiencia cardíaca de acuerdo a su capacidad funcionalIncapacidad funcional 1: Son aquellos que no tienen ningún síntoma de Insuficiencia cardíafrente al cuerpo

Incapacidad funcional 4: en el otro extremo, son aquellos que están con síntomatologíamenor esfuerzo incluso en reposo. Y entre estos está la 2 y 3.

Qué problema tiene esta clasificación de insuficiencia cardíaca?Los pacientes pasan de un estado a otro con mucha facilidad. Por ejemplo, llega un pacienmuy descompensado con una incapacidad funcional 4 y al cabo de una semana queda cuna incapacidad funcional 2, después de una adecuada terapia.

De repente es un poco contradictorio. Otro ejemplo, llega un paciente con un edema pulmoagudo entonces usted ingresa al paciente con una insuficiencia cardiaca con incapacidfuncional 4 en 4 días más el paciente sale se arregla el edema y queda con una insuficienc

cardiaca con incapacidad funcional 1.Se puede hablar de una insuficiencia cardiaca de predominio izquierdo cuando los signosíntomas de una insuficiencia cardiaca son habitualmente con afección pulmonar o por barendimiento izquierdo. Una insuficiencia cardiaca de predominio derecho cuando lo que falo que se manifiesta clínicamente son signos de falla derecha, todo lo que es hacia atrás dlado derecho de la falla cardíaca.

La última clasificación de insuficiencia cardiaca es laInsuficiencia cardiaca en etapa a, b, c, dInsuficiencia cardiaca a se referirá adelante y en la etapa d está es una espera de trasplancardíaco.

Esta clasificación si bien cambia, no retrocede.Insuficiencia cardíaca izquierdaCaracterísticamente se presenta con un corazón haciendo aumento de AI, VI, arterpulmonares, pulmón, capilar pulmonar, arteria pulmonar, AD, VD, vena cava superior y vecava inferior.Los signos van a depender de 3 variables fundamentalmente:1.- aumento de la presión de diástole sin la diástole del VI, lleva a un aumento de la presdel AI, que se transmite a la vena pulmonar, aumenta la presión de la vena pulmonaumenta la presión hidrostática, aumenta el contenido del líquido a nivel del pulmAumento de la presión de fin de diástole.2.- activación del SNA, simpático



3.- activación del sistema renina, angiotensina, aldosterona (SRAA)

De aquí salen todas las manifestaciones semiológicas, síntomas y signos de una insuficiencardiaca izquierda.

Una disminución de la fracción de eyección del VI trae activación del sistema adrenérgicliberación de catecolaminas, lo que produce vasoconstricción periférica, sudoración fría, perección, taquicardia.

La activación del SRAA produce retención de agua, y va a provocar edema, hepatomegaingurgitación yugular, disnea y cardiomegalia.

El aumento de la presión de fin de diástole del VI llega a la formación de un 3° ruido.

Y esta es la forma en la que se va a presentar un paciente con insuficiencia cardiaca izquiedescompensada, es un paciente que o van a tener semi sentado, ávido de oxígeno y con manifestaciones que va a relatar un paciente en la anamnesis con historia de insuficiencardiaca izquierda.Cuales son los síntomas hacia atrás por aumento de presión de fin de diástole del VI:Congestión pulmonar, el paciente se va a quejar de disnea. Esta disnea se va a reflejar en

posición del paciente; con apnea ortopneica, va a estar semisentado, apnea paroxístnocturna.

Solo van a ser manifestaciones hacia adelante la falla cardiaca izquierda. Si el paciente etaquicardico, si está frío, si está sudoroso. Qué pasa con el flujo plasmático renal? Esdisminuido.Que pasa con la oliguria, que pasa con la noche?, mejora quien mejora el flujo plasmátrenal venoso?, es porque hay absorción de edema, por lo que disminuye la presión ortostáten las extremidades inferiores, reabsorción de edema, por lo que hay un mejor flplasmático renal, por lo que el paciente orina más en la noche, por lo que relata nocturia.Relata apnea paroxística nocturna por el mismo motivo.

Manifestaciones de una insuficiencia cardiaca derecha:Retención de líquidos en el fondo.Ingurgitación yugular, edema…Hepatomegalia dolorosa. Porque se extiende la cápsula de glissonColoración pálida por vasoconstricción, amarillo por ictericia, azul por cianohemocromatosis por la insuficiencia cardiaca (color moreno)Reflejo hepatoyugular en paciente con insuficiencia cardiaca derecha. Comprime hipocondrio derecho, con el retorno venoso y un ventrículo derecho con insuficiencia nocapaz de manejar esa cantidad de volumen se manifiesta con una ingurgitación yugular.AscitisEdema de intestino: periodos de diarrea, de flatulencia, que cuando come rápidamente quesatisfecho, plenitud postprandial.

Diuréticos, medicación EV primeros días, y se puede predecir resultados, y posteriormensufre edema en extremidades inferioresSi el paciente está acostado es probable que sufra edema lumbo-sacro.

insuficiencia cardiaca agudaUna manifestación de insuficiencia cardiaca aguda es el edema pulmonar agudo.Es necesario saber identificarlo, escucharlo y diagnosticarlo.Edema pulmonar agudo: Es un aumento brusco de la presión de diástole del VI, aumentapresión a nivel capilar pulmonar y supera la presión hidrostática y la presión oncótica.



Imagen. Alveolo, pared del alveolo, vaso sanguíneo, hay un aumento de la preshidrostática, inicialmente hay un engrosamiento de la pared alveolar, parte de ese líquido reabsorbido por el sistema linfático cuando la actividad del sistema se ve superada va a salinivel alveolar, produciendo una disminución del intercambio gaseoso, produce hipoxemia, yproduce toda la semiología pulmonar del edema pulmonar agudo

Manifestaciones de un paciente con edema pulmonar agudo.Paciente angustiado, tosiendo, hemoptisis.Coloración: puede venir pálido, cianótico, si está agotado puede estar embotado, puepresentar tos hemoptoica.

Taquicárdico, taquipneicoHipertenso, Claudicación de ventrículo secundario a una crisis hipertensiva.Hipotenso si tiene infartado

Yugular ingurgitada3° y 4° ruidoSi está Taquicardico es un galope el que se escucha.

Examen pulmonar.Van a escuchar el agua que pasa por los alvéolos, su semiología húmeda pulmonar mabundante, generalmente es simétrica al auscultar los focos pulmonares.

Signos mayoresApnea paroxística nocturnaIngurgitación yugularFrémitoCardiomegaliaEdema pulmonar agudo3° ruidoReflejo hepatoyugular positivo

Para establecer un diagnóstico es necesario como mínimo 1 signo mayor y 2 menores.Ej. Reflejo hepatoyugular positivo, con edema de extremidades inferiores y nicturia.

Cualquier paciente que consulte por insuficiencia cardiaca, además de hacer el diagnósthay que averiguar porque el paciente llegó a una insuficiencia, porque se descompensó.La principal causa es por abandono del tratamiento, se aburren de tomar medicamentos, que son cerca de 5, entre ellos diuréticos, beta bloqueadores, inhibidor de la conversión.O abandono de tratamiento por abandono de la dieta.Otra gama es el embarazo, hipertiroidismo, aumentan los requerimientos periféricos ycorazón no es capaz de mantenerlo. Hipertensión no controlada o una anemia.Infección respiratoria y los jarabes para la tos (favorece las arritmias)Dato: antiinflamatorios retención de líquidos insuficiencia renalAnamnesis dirigida.

CasoMujer con una insuficiencia cardiaca derecha; ingurgitación yugular, ictérica, hepatomegaascitis, edema de extremidades inferiores y la coloración de las piernas es de un tovioláceo.

Hay un 2° síndrome coronario cardiológico, que es el síndrome de taponamiento cardiaOcurre por una acumulación anormal de líquido en el pericardio y eso impide que el corazdurante la diástole pueda dilatarse para recibir sangre. Para provocar un taponamiento no sólo el derrame pericardico, si no velocidad de inflamación del derrame pericardico. Con



litros puede ser taponado si la inflamación es lenta, pero con distintos circuitos puede taponado la inflamación es brusca.

Normalmente la presión intrapericardica es inferior a la presión diastólica del VI, por lo taneso permite que durante la diástole el ventrículo se dilate. Cuando hay hipertensión aumenla presión pericardica y se colapsan las 4 cavidades, no hay llene ventricular ni tampoeyección, o están disminuídos, se mantiene gracias a la taquicardia el débito cardiaco.Si usted se equivoca, y le diagnostica una insuficiencia cardiaca por exceso de volumen le dun diurético y lo van a matar, porque el volumen que tiene que apenas sirve para llenar el ustedes se lo están sacando completo, el paciente se va a presentar con las áreas del corazderecho con ingurgitación yugular, no alcanza la hepatomegalia, los signos hacia adelante descargan en el lado izquierdo, taquicardico, pálido, sudoroso e hipotente, esas son las falhacia delante de una falla VI, si tiene las fallas hacia atrás tiene una falla VD, se puedconfundir, si tiene una insuficiencia global pero no por sobrecarga de volumen, sino porque se puede llenar su VI, el gasto cardiaco se compensa sólo con taquicardia.

Causas de taponamiento cardiaco:Sangramiento o que provoquen acumulación de líquidos en el espacio pericardiCaracterísticamente la insuficiencia cardiaca puede llevar a un derrame pericardico pero ravez a un taponamiento, un infarto puede provocar un derrame pericardico hemorrágico u

complicación del infarto es la ruptura ventricular que puede producir un taponamiento; ucomplicación de una terapia anticoagulante puede provocar un taponamiento.

Pulso paradojal

El diagnóstico del taponamiento cardiaco es un diagnóstico clínico, no da tiempo para hacexámenes de laboratorio.Derrame pericardico de un paciente que no está taponado, se le puede hacer un exameradiografía de tórax, examen de sangre, ECG (funciona en ambos)

Taponamiento en caso de no tener acceso inmediato a la cirugía: tratamiento punción enapófisis xifoides desde abajo hacia arriba y de derecha a izquierda y ahí deberían encontrarespacio pericardico y sacar sangre. Debe tenerse al paciente monitorizado, en caso de q

aparezcan arritmias ventriculares. (deben retirar 1 cm antes de continuar aspirando para estar aspirando sangre del VD).

SEMIOLOGIA PULMONARDr. Juan Añazco R.

La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que se articulan hacia la paposterior con las vértebras, y hacia anterior se articulan las 7 primeras con el esternónposteriormente se juntan para formar lo que se llama el reborde costal que sirve comreferente anatómico , vamos a ver que la unión del reborde derecho e izquierdo, va a formcon el esternón los ángulos costales. Esto es lo que decía son 12 pares de costillas, lasprimeras se unen al esternón y la 7ma a la 10 se juntan para formar lo que se llama rebor

costal, desde el punto de vista topográfico hay distintas áreas que podemos identificar, cuales nos van a poder ayudar a identificar adenopatías o nos sirven de proyección anatómde otras, por ejemplo en el espacio supraclavicular derecho o izquierdo, las adenopatsupraclavicular izquierda o derecha nos van a orientar hacia determinadas patologías.

Por la parte posterior tenemos los espacios interescapulares muy frecuentemente sitio dolor contractura de los músculos signo de tensión que se presenta. La importancia de esademás, es ver la simetría de los hombros, que estén a la misma altura, que uno sea más bque otro, la simetría de los rebordes toracoabdominales tiene que orientar hacia udesviación de la columna. Por la parte anterior del tórax lo que destaca es el ángulo esterque es la unión del manubrio y el cuerpo del esternón, y éste es un sitio de referencia porq



aquí se proyecta el segundo espacio, y hacia distal del esternón, se encuentra la apófixifoides que corresponde a la punta del esternón y que habitualmente se palpa como uprominencia, habitualmente no se palpa como una prominencia, y tiene una proyeccanterior que hace aparecer allí como una protuberancia que produce generalmepreocupación en las personas. Si nosotros miramos por posterior a una persona, la punta deescápula se proyecta a nivel C7 o C8.Desde punto de vista de la columna, hay algunos aspectos que nosotros debemos tenclaros: a nivel de la columna cervical por la apófisis que más hace prominencia es la séptivértebra cervical que todos podemos palparnos inclinándonos ligeramente hacia adelaninmediatamente posterior a la palpación de estas vértebras en piezas las vértebras torácicapor lo tanto es un punto de referencia importante a lo mejor más para neurología que panosotros, lo otro importante es saber que las puntas de las apófisis espinosas de las vértebquedan más abajo que el cuerpo vértebral es decir nosotros podemos suponer que la séptivértebra cervical se proyecta a nivel del cuerpo de T1 . ¿Cuáles son las líneas anatómicas qnosotros debemos conocer en una persona? Eso es importante porque son las líneas qnosotros ocupamos para describir los hallazgos del examen físico. Tenemos primero la línvertebral que pasa a nivel de las apófisis espinosas, es una línea vertebral que pasa porparte media, después tenemos las líneas escapulares, una derecha y otra izquierda, esas vparalelas a la línea vertebral y pasan por la punta de la escapula, entonces está la línvertebral y luego vendrían las escapulares. Por anterior tenemos la línea media escapul

pasa vertical por la mitad del esternón, y las líneas medioclaviculares derecha e izquierda qpasan por la mitad de la clavícula, nivel lateral tenemos una línea axilar anterior, posteriouna línea axilar media.

Desde el punto de vista pulmonar sabemos que existe el saco pleural, una membrana pleuque cubre la parte visceral y la parte parietal, en que ambas membranas crean un espavirtual que es el espacio pleural el cual tiene una escasa cantidad de líquido que esencargado entre otras cosas de lubricar esas capas serosas para permitir el movimiento dpulmón sobre la pared torácica.Importante es saber que la tráquea normalmente mide entre 15 y 10 centímetros, tiene diámetro de dos centímetros, la carina se proyecta a nivel del ángulo de Louis, para originfinalmente los bronquios. El ángulo de Louis es el cuerpo que se une con el manubrio que

proyecta a nivel de la segunda costilla. Por anterior tenemos la traquea que se bifurca encarina y se proyecta por anterior en el ángulo esternal y por posterior a nivel de T4 y podemubicarla sabiendo donde está la T7.Lo otro que debemos saber es la diferencia de la orientación de los bronquios, el bronquderecho generalmente eso más grueso, corto y vertical que el izquierdo, eso hace queaspiración de cuerpos extraños o las neumopatías sean más frecuentes a este lado que enizquierdo y posteriormente estos bronquios se van dividiendo y penetrando hasta llegaformar la unidad alveolo-capilar. Por otro lado los pulmones se dividen en lóbulos, el pulmderecho tiene tres lóbulos los cuales están divididos por la fisura horizontal y oblicua, yizquierdo tiene dos lóbulos divididos por la oblicua, esto es importante saberlo porqueradiografía de tórax nos permite ver si hay una inflamación o un derrame pleural […].La proyección de la fisura oblicua es básicamente la misma en ambos lados van desde

hasta la sexta unión costocondral, y la horizontal se proyecta por anterior en la cuarta costdel lado derecho. El pulmón izquierdo recuerden lo que les dije está dividido en dos lóbuuno superior y otro inferior divididos por la cisura oblicua. El lóbulo superior presentaescotadura cardiaca y el lóbulo inferior se proyecta principalmente hacia posterior bajofisura oblicua. Esto tiene importancia cuando uno escucha al enfermo y cuando uno poneestetoscopio en el tórax tiene que saber más o menos que área del pulmón está auscultandeso tiene también importancia cuando hay ocupaciones pleurales para saber […].El pulmón derecho ya lo vimos está dividido por dos fisuras la oblicua y la horizontal que vaidentificar el superior, el medio y el inferior. Importante es el lóbulo medio que se proyecta la cuarta costilla hacia la base, el lóbulo se ausculta por la cara anterior del tórax, pposterior uno ausculta el superior y el inferior y por anterior uno ausculta el lóbulo medio.



este dibujo Uds. Pueden ver que cuando uno pone el fonendo […] los vértices los pulmonuno los ausculta en la parte alta, el lóbulo inferior llega bastante alto, por delante se auscuel medio de lado derecho, y por anterior aquí se ve el medio, el superior y el inferior, portanto esto es algo que uno debe aprender al poner esta cosita que se llama estetoscopio pasaber lo que está auscultando.

De acuerdo a los movimientos respiratorios, ya sabemos que va a haber un muscrespiratorio que es el diafragma […], que cuando uno inspira el diafragma se extienaumentando y disminuyendo el volumen intrapulmonar. Sabiendo todo eso, nos dedicamolo que es propiamente tal semiología de tórax.Los pasos semiológicos Uds. han escuchando que son cuatro: primero la observación c

inspección, luego la palpación, la percusión y la auscultación, en el tórax es exactamentemismo; por lo tanto cuando nosotros miramos un tórax lo primero que tenemos que mirar un enfermo es la forma del tórax, porque esto nos permite ya saber algunas cosas denfermo o algunas posibilidades mórbidas que puede presentar el enfermo, normalmentediámetro anteroposterior es menor que es transversal, eso es lo normal , pero hay algunpatologías como el tórax en tonel donde ambos diámetros son más o menos iguales, y el tóren tonel lo vamos a observar en pacientes que retienen aire, los pacientes asmáticosbronquiticos crónicos fundamentalmente los enfisematosos, en ellos es posible verlo. Vamoobservar por posterior que los pacientes tiene una cifosis o una escoliosis, o puede haber u

combinación de ambos, dependiendo del grado de alteración en la columna en ese sentidependiendo del grado de cifosis o de escoliosis el enfermo va a presentar un trastorno qpuede ser restrictivo. Otras cosas que podemos ver son las alteraciones del esternón, pectucarinatum o el pectum excavatum, el carinatum es hacia adelante y el excavatum esesternón hundido, hace poco me tocó ver una paciente que tiene 23 años con pectuexcavatum y el impacto que tiene en su autoestima es alto, por lo tanto funcionalmenpuede que no existan muchas alteraciones pero hay otros aspectos que uno debe considecuando ve a las personas. Por lo tanto cuando nosotros auscultamos a un enfermo tenemque ver la forma del tórax tenemos que ver cómo respira y eso es importante, la verdad que nosotros en medicina tenemos que aprender a ser mirones y saber interpretar lo qestamos viendo – por ejemplo, hay un cuadro que se llama respiración paradonormalmente cuando uno inspira el abdomen y el tórax se aumentan de volumen, bueno en

respiración paradojal en la inspiración el abdomen su hunde y el tórax se hincha, y esto es signo que dependiendo de la patología del enfermo Ud. debe considerar un estado en qinminentemente la persona se va a agotar […], más frecuente es en los niños chicos enámbito pediátrico, cuando hay cuadros bronquiales obstructivos como la bronquobstructiva, en los huecos supraclaviculares y los espacio intercostales y también en niñospuede ver el aleteo nasal. Luego de observar al enfermo, debemos ver la frecuenrespiratoria que es uno de los signos vitales menos apreciados, cuando nosotros palpamos [porque hay que poner las manos, para reconocer las vibraciones, a veces dependiendo depráctica de cada uno es importante que la parte interna de la palma es como más sensipara captar las vibraciones, y esa vibración se genera a nivel del tórax y se siente como cosquilleo […] uno le pide que diga 33 porque esa es una palabra que permite la vibracióFrémito son las vibraciones que se logran palpar, habitualmente se siente cuando hay pleur

inflamadas o cuando hay un soplo cardiaco. Sin embargo la palpación depende de algunelementos que debemos tener presentes para poder interpretar también lo que nosotestamos sintiendo, la sensación táctil que nosotros vamos a tener va a depende la intensidy las características del ruido, es decir del tono de la voz, si la persona habla muy bajprobablemente no vamos a sentir, el área que se palpa, es distinto palpar la zona media dpulmón que la baja, el grosor de la capa grasa subcutánea es distinto palpar a una persoque tiene un enorme panículo adiposo que a un flaco, la integridad del tejido pulmonar, enfisematoso.Una vez que nosotros hemos hecho esto lo que tenemos que valorar es los movimiento expansión del tórax, en inspiración y espiración, esto es muy importante en niños porqueexpansión es mucho más significativa que en los adultos, lo que se hace bueno es apoyar u



mano adelante y otra atrás a nivel del tórax, y el paciente respira profundo de esa maneuno percibe el volumen […]. A veces cuando hay enfisema subcutáneo, uno cuando palpa el enfermo las “burbujas” que hay debajo de la piel, como una esponja.Luego viene la percusión, ahora en general uno debe percutir las zonas de mayor circulacióse obtiene un sonido mate, es como la percepción que uno siente cuando percute el musese es el sonido mate, y la zona de mayor aireación es la parte media del tórax, debemsaber que la base del pulmón derecho está más alta que en el izquierdo. Lo que valoramnosotros en estas circunstancias es la movilidad del diafragma, que habitualmente es encuatro y tres centímetros, nosotros le pedimos al enfermo que bote el aire y ubicamos la badel diafragma percutiéndolo, después le pedimos que inspire profundamente y el diafragva a descender. Por anterior normalmente hay un área de mayor matidez que tiene que vcon la matidez que proyecta el corazón, esas son la áreas que normalmente existen, si palpa área mate en otras zonas, estas son un elemento patológico, por ejemplo cuando huna condensación pulmonar o un derrame pleural lo que vamos a percibir un área mate,contrario cuando hay neumotórax lo que vamos a percutir es una zona de hipersonoridad el caso de los pacientes asmáticos o enfisematosos la percusión es también es hipersonoratenemos que saber nosotros que ello no corresponde a un neumotórax aunque normalmenlos pacientes asmáticos descompensados pueden cursar como complicación un neumotóraen este caso siempre es importante preguntarle a los enfermos cuando están en criasmáticas si esa crisis de asma es similar a las crisis previas, los enfermos son capaces

saber la diferencia entre una y otra, por lo tanto si nosotros tenemos dudas sobre ucomplicación, nosotros preguntémosle a los enfermos si es que esta crisis es igual que la o[…] recuerdo que el año pasado me fue a ver una paciente con silicosis y me dijo –doctorvengo a ver porque toso distinto, esta no es mi tos- por lo tanto los pacientes son capaces saber que es distinto y muchas veces nosotros debemos pedirle al paciente orientarnos enque tiene. Entonces las bases habitualmente están distendidas en los pacientes asmáticoenfisematosos por lo tanto el diafragma está limitado, y es una complicación que tiene pacientes generalmente los EPOC. Cuando nosotros percutimos a un enfermo tenemos qsaber exactamente, el lugar que estamos percutiendo y a través de las referencanatómicas saber que segmento pulmonar estamos examinando.

EXAMEN FÍSICO: APARATO RESPIRATORIOAuscultaciónLa auscultación del tórax consiste en escuchar tres tipos de ruidos, aquellos ruidos que vama considerar normales y que van a estar presentes en todas las personas que tienen aparato respiratorio normal, aquellos ruidos agregados que son los que aparecen condiciones patológicas y la transmisión de la voz. La transmisión de la voz cuando uno habnormalmente y cuando uno altera las características de la voz a una forma de susurro tambtiene una característica especial frente a situaciones patológicas. Entonces este es esquema que tienen que aprender: hay ruidos normales, hay ruidos agregados que aparecen situaciones patológicas y la transmisión de la voz.

Los ruidos pulmonares se originan por el paso de aire a través de la vía aérea, pero enmedida que el aire avanza en la vía aérea el diámetro transversal aumenta, por eso es que van sumando a la pequeña vía aérea y por lo tanto el aire se enlentece y uno deja escuchar. De ahí entonces que los ruidos que uno escucha en la superficie del tórax saquellos que se generan por el paso de aire en la tráquea, los grandes bronquios, bronqulobares y segmentares, es decir más o menos hasta la quinta generación.

Cuando uno ausculta a un paciente debemos saber que básicamente debe ocupar los mismsitios que percute, cubrir todos los sectores y no hay que olvidar auscultar las axilas porqlas axilas es donde se ausculta el vértice de los pulmones, habitualmente no lo hacemos, peése es un sitio que se nos puede pasar por alto.



Uno debe ir comparando ambos lados cuando ausculta, de tal manera de darnos cuenta si halguna asimetría. Por la disposición anatómica, habitualmente el murmullo pulmonar escucha un poco más intenso al lado derecho que al izquierdo. Se ausculta con la membradel estetoscopio, no con la campana, y se solicita al paciente que respire con la boca abieinspirando y espirando profundamente por la boca.

Entonces, ¿cuáles son los ruidos que normalmente están presentes en el aparato respiratorPrimero es el ruido traqueal, el ruido traqueal es el ruido que uno escucha cuando ponefonendoscopio en el cuello, entonces en la tráquea se ausculta la inspiración y la espiraciónambos tiempos a nivel del cuello. Les digo que este ruido cuando aparece en otras zonas dpulmón, del tórax, se llama soplo tubario, yo les decía aquí que existe una condensación pulmón, entonces cuando el ruido traqueal aparece en otras zonas en que no debiera estarun signo de patología.

Después tenemos el ruido tráqueo-bronquial, es como el ruido traqueal pero menos intense ausculta en las partes altas del tórax cuando nosotros debemos ver si la carina está a nivdel ángulo de Louis por delante y por lo tanto a ese nivel debiéramos auscultar el ruitráqueo-bronquial. En la parte posterior en la región interescapular.

Y el murmullo pulmonar, que para muchos colegas – les comentaba ayer – sigue siendomurmullo vesicular, pero en la nomenclatura actual no se llama así. Murmullo pulmonar es ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra alcanzar la partorácica, y que se genera en los lobares y los segmentares, por lo tanto hay mayor cantidde pulmón interpuesto entre estos bronquios y la superficie del tórax, que hace de filtro y plo tanto eso influye en que sea menos intenso. Se ausculta durante toda la inspiración ymitad de la espiración, hacia el final de la espiración ese ruido desaparece. Ese es murmullo pulmonar.

Entonces básicamente son tres ruidos: el traqueal, el tráqueo-bronquial y el pulmonamurmullo pulmonar.

Después tenemos la transmisión de la voz que corresponde a las vibraciones que ustedescuchan en la superficie del tórax que se generan por palabras que dice el enfermo y qgeneran también vibraciones, por eso el típico “treinta y tres”, ustedes deben reparar en esPor efecto el del filtro de las altas frecuencias normalmente no se logra distinguir diferentes vocales, entonces cuando en una persona normal escuchen la transmisión devoz, en el famoso “treinta y tres”, las vocales ustedes no las van a distinguir. Eso importante, porque cuando ustedes distingan las vocales hay allí un proceso patológico qvamos a definir enseguida.

Por lo tanto tenemos hasta el momento dos hechos patológicos: uno cuando el ruido traquaparece en otras áreas del pulmón, y la transmisión de la voz cuando nosotros empezamosescuchar las vocales allí hay algo.

Luego están los ruidos que normalmente son los agregados, esos que aparecen en situacionpatológicas, y estos aparecen por dos motivos: pueden darse por disminución o aumento engeneración, por disminución o aumento en la transmisión. Vamos a ver primero disminución de la generación:Es una situación que ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo, hay enlentecimiento del flujo aéreo y lo más característico es la obstrucción de la vía aérea, que el murmullo pulmonar se escucha muy débil, disminución del comando ventilatorio, el thipoventila, uno escucha, uno trata de escuchar y se escucha muy débil, incluso pueden escucharlo, por disminución entonces de la generación.



Les cuento que también puede ser por aumento de la generación:Cuando hay un proceso de condensación que rodea el bronquio nosotros vamos a escuchar forma intensa el murmullo. Cuando hay transmisión, aunque el ruido respiratorio, qnormalmente inhibe la transmisión hacia la superficie de la pared torácica, hay algo que interpone entre el pulmón y la superficie, puede ser aire, puede ser algún tipo de líquiddisminuye entonces la transmisión. O sea cuando hay una ocupación pleural.

Sin embargo hay otras situaciones – que se parecen mucho a lo que conversábamos ayeque pueden alterar la auscultación de un ruido normal: los pacientes obesos, en las mujeinfluyen las mamas, también es importante eso.

Lo que puede alterar el ruido están: el aire o el líquido en el espacio pleural, o tumores qengruesan la pleura, por ejemplo el mesotelioma es característico que aquí desaparezcan ruidos bronquiales.

En el enfisema pulmonar hay una alteración del espacio aéreo, hay un aumento del espaaéreo por destrucción de los tabiques interalveolares. El murmullo pulmonar drásticamente se escucha, la verdad uno cree que el enfermo no está respirando, pero no se escuchamurmullo, y la otra razón es la oclusión de la vía aérea, grandes tumores, atelectasicualquier cosa que modifique o altere el flujo aéreo.

Veíamos entonces que hay situaciones en que disminuye la transmisión y hay otras qaumentan la transmisión, lo que mencionábamos recién es que cuando el tejido pulmonarencuentra condensado alrededor del bronquio que todavía esta ocluido y que lleva aaumenta, por ese aumento de la densidad que lo rodea hace que el ruido se transmita de umanera más intensa. Y esto es lo que decíamos, cuando esto ocurre aparece en las personel soplo tubario o respiración soplante, que es similar a auscultar un laringotraquealtraqueo-bronquial o traqueal en una zona que no corresponde. En el sitio en que solamendebemos escuchar murmullo pulmonar aparecen esos ruidos y cuando aparecen eso se llamsoplo tubario.

En esas condiciones también la transmisión de la voz está facilitada por el mismo hecho

estar condensado el pulmón que lo rodea. Esta situación se llama broncofonía, cuando utransmite la voz normal, y con la voz susurrada parece que estuvieran soplando, eso se llampectoriloquia afónica. Uno escucha como si le estuvieran soplando en el oído cuando uno poel fonendoscopio con una persona que sopla o habla despacito.

Hay otra situación que se llama pectoriloquia caprina o egofonía que es cuando hocupaciones pleurales, en el vértice de la ocupación pleural o en el límite superior deocupación pleural permite pasar solamente algunos tipos de ruido, algunas tonalidades y escucha como entrecortado, por eso es que se llama pectoriloquia caprina.

Entonces hemos visto como hecho patológico: el soplo tubario, las broncofonías y crepitaciones.

Las crepitaciones son ruidos…es como apretar el celofán o el pelo, ese es el ruido que uescucha, si tienen un paciente con fibrosis pulmonar, ausculten y escuchen, esas screpitaciones, eso no significa que tenga una neumonía, es habitual que se confunda espero hay que aprender la diferencia. Entonces las crepitaciones son ruidos de poca intensidson continuos, cortos, numerosos, no son simétricos, sino que van apareciendo en formsucesiva y se asimila a cuando uno hace sonar un pelo entre los dedos. Esto ocurre porque la medida que va inspirando la persona se van abriendo alveolos y por lo tanto los alveoestán colapsados y por lo tanto su ruido que genera es el que uno escucha. Escrepitaciones se escuchan hasta el final de la inspiración, que es el momento en que hay u



máxima expansión de la caja torácica, y hay máxima presión negativa, por eso que permlos ruidos.

Lo otro que uno puede escuchar son los frotes pleurales, son continuos y se generan cuanla superficie pleural está inflamada y se escuchan en ambos tiempos: en inspiración y espiración, es como frotar dos cueros, ese es el ruido que uno escucha, aparecen sibilancias que son unos pitos, unos silbidos. A veces hay que tener mucho ojo, desconfiado cuando uno escucha sibilancias localizadas en los pacientes que son asmáticGeneralmente eso nos está señalando que el paciente tiene una obstrucción de alguno de sbronquios. Entonces son ruidos continuos de alta frecuencia, generalmente múltiples, cuanhay obstrucción de las vías aéreas se produce.

Y después están los roncus, que son ruidos de baja frecuencia, generalmente obedecenobstrucciones de la vía aérea por secreción, que se genera por la vibración que producesecreción al moverse por el paso del aire, en cuanto uno palpe estas vibraciones en el tórahí se llama frémito.

Y los últimos ruidos son los que se aparecen: está el cornazo o estridor, que es un ruido alta frecuencia que se debe a la obstrucción de las vía aérea superior, yo recuerdo haber visa tres pacientes que estaban siendo tratados por asma bronquial y que tenían estrid

inspiratorio, el estridor inspiratorio jamás lo van a escuchar en un asma bronquial, ¿hescuchado esto (hace un sonido)?, por favor cuando escuchen eso, eso descarta el asma.único estertor que van a escuchar es el traqueal que en el fondo es muy parecido a urespiración ruidosa, en el sentido en que aparece cuando hay secreciones en las grandes víLa respiración ruidosa es la típica respiración que uno escucha en el paciente que está sedación, o sea en pacientes que están más graves, comprometidos de conciencia y qnecesitan apoyo kinésico y respiración frecuente.

Vamos a ver algunos grandes síntomas y signos que ustedes ven en el Aparato Respiratorio

Tos: Tenemos que saber que la tos se considera como un reflejo normal, y nos debempreocupar cuando esta respuesta normal se altere, y puede ser alterado generalmente p

debemos pensarlo como la manifestación de alguna enfermedad, la tos que no pasa por resfrío, algo pasa: bronquitis u obstrucción, puede ser porque hay cuadros infecciosos y la ttambién produce morbilidad, produce dolor, en los viejitos produce fracturas costalessíncope, el sincope también es motivo de consulta en los pacientes con tos, y la ocaracterística de la tos es que este reflejo puede ser producido voluntariamente a diferende otros. El reflejo de la tos tiene múltiples receptores en distintas partes del organismfundamentalmente están en la vía aérea: faringe, laringe, la tráquea, los bronquios, la naCuando uno – no sé si a alguien le ha pasado – se saca pelos de la nariz puede tener tos. Enoído, cuando uno hace lavado de los oídos también le da tos. En la pleura hay reflejos qasisten al pericardio, al diafragma y causan tos en el esófago, el tercio distal del esófagtambién hay reflejos tusígenos y por eso los pacientes con reflujo gastroesofágico puedtener tos.

La vía aferente parte distinta también, depende del receptor, y este envía la informaciónbulbo, el cual a través del nervio vago o el frénico producen esta contracción del diafragmque finalmente va a resultar en la tos. El reflejo de la tos obedece a varios estímulfundamentalmente infecciosos lejos uno de los más frecuentes, la inflamación, el asbronquial, la alveolitis, la fibrosis pulmonar, una de las manifestaciones clásicas de la fibropulmonar es una tos persistente, la neoplasia, el cáncer bronquial o en la pleura. Tienen qtener lo que les comentaba ayer, tienen que tener mucho cuidado en interpretar y hacecaso a los enfermos al preguntarle si han cambiado las características de la tos. Si es una tinefectiva es cuando el aparato respiratorio aparece más comprometido, se acumulan



secreciones, hay atelectasia y finalmente eso termina en infección, eso es muy característen los pacientes comprometidos de conciencia.

Las complicaciones de la tos: podemos diferenciarlas en menores y mayores. Las menores slas que desaparecen, a lo mejor alguno de ustedes lo ha sufrido, cuando iban a toser termincon vómito, a veces produce dolor de cabeza, y en las mujeres más que los hombres produincontinencia, y esto es motivo de consulta en las viejitas. Después tenemos las mayores, qbásicamente son las fracturas costales, los dolores, generalmente el dolor muscular es a nisubcostal, neumotórax, la tos, y síncope.

Cuando nosotros nos sentamos con un paciente con tos, debemos diferenciar entre la tos ycarraspera, el carraspeo es una sensación de malestar faríngeo y nosotros emitimos un rucomo una especie de sensación que lubrica la faringe y se nos pasa un ratito la carraspera. general algunos pacientes tienden a minimizar la tos, pero la verdad hay pacientes qminimizan todo, y tenemos que diferenciar si la tos disminuye durante el sueño o si aumendurante el sueño, en los pacientes __ bronquiales característicamente tienen más tos ennoche, los pacientes asmáticos o los pacientes con reflujo, ellos tienen más tos durantenoche.

Aquí podemos diferenciar entre tos seca no productiva y productiva, si es tos seca no

ninguna característica, no es nada. Si es producida debemos reparar en el color, el color npuede orientar si es o no purulenta, el color puede ser rojo, es decir está indicando alggrado de hemoptisis, no toda la expectoración amarillenta significa que hay purulenciaveces los pacientes asmáticos tienen expectoración amarillenta y lo que allí se egenerando es una gran cantidad de eosinófilos en la expectoración. Debemos saber cuánhay broncorrea, hemoptisis y vómica. Hemoptisis es la presencia de sangre en expectoración, vómica es la rotura de un quiste hidatídico que es eliminado, es un líqucristalino, y que elimina una suerte de hollejos de uvas, y que es tremendamente salado, porque yo lo haya probado.

La broncorrea es una expectoración que aparece fundamentalmente en las mañanas, pueser aguda o crónica, la aguda es por presencia de cuadros infecciosos o cuad

hiperreactivos bronquiales y aquí aparecen cuerpos extraños y algunos de estos pueden pasa ser crónicos, como es el caso de la EPOC o del asma bronquial o de la enfermedintersticial.

Ahora algunos hechos que nos van a orientar hacia la etiología de la tos, por ejemplo: si fupensar en una bronquitis crónica, si fuma y tiene una sensación hemoptoica ese sujeto tieun cáncer, si hay broncorrea como dijimos puede ser un paciente asmático, si hay descaposterior a la tos pueden pensar en una sinusitis, si hay pirosis podemos tener un reflujo, spaciente es hipertenso y está tomando inhibidores de la enzima convertidora de angiotens(IECA), que a estas alturas todavía no se sabe si hay pacientes con tos tomando IECA, siempen un paciente con tos, siempre pensar en la tuberculosis, la tuberculosis está lejos de serradicada, en Chile tenemos más de 1.300 pacientes al año con tuberculosis.

La disnea también es un síntoma extremadamente frecuente y alarmante en los enfermosla disnea se define como la sensación subjetiva de dificultad respiratoria, se da cuenta quefalta el aire, cosa que normalmente uno no se da cuenta. La disnea es un síntoma, es usensación subjetiva, es algo que solo siente el enfermo, uno no es capaz de ver la disnea, plo tanto es un síntoma y no un signo. Debemos diferenciarla de la hiperpnea o detaquipnea.

El centro respiratorio está ubicado en el bulbo, el centro respiratorio es el que recibe estímude distintas partes del organismo: músculos respiratorios, de la caja torácica, de los pulmonde las entradas de la ventilación alveolar y de las distintas concentraciones de O2 y CO2



esos estímulos entonces van a hacer que el centro respiratorio modifique su set point y portanto uno puede empezar a percibir la disnea no aparece ninguna en ventilación alveolporque la ventilación alveolar depende del centro respiratorio.

De acuerdo a la alteración que ocurra en cada uno de estos niveles uno puede orientarseuna causa de la disnea, generalmente la neurosis es la disnea más difícil de estudiar. Lo qestá ocurriendo es una modificación a nivel de la corteza, es una situación voluntaria. A nivdel centro respiratorio cuando hay vestigios o algún paciente muy mal entrenado, pueverse afectada por modificaciones del centro respiratorio a nivel de los músculos respiratoria nivel pulmonar las modificaciones de la distensibilidad, por ejemplo en el edema esdisminuida porque se modifica la distensibilidad pulmonar, y a nivel de la información que nva a llevar el estado de estas cuestiones.

Tenemos que diferenciar entre disnea aguda y crónica. La disnea aguda obedece a cuadragudos: neumonía, traumas torácicos, asma descompensada, neumotórax espontaneo. respiratoria, debemos pensar en enfermedades crónicas, sea respiratoria como la EPOcausas cardiovasculares, etc.

Debemos diferenciar una disnea de origen cardiaco de una disnea respiratoria, la verdad eses una cosa más bien teórica porque en la práctica tienden a confundirse ambas. La disn

cardiaca va asociada a ortopnea, edema, disuria, disnea paroxística nocturna. En la disnrespiratoria sibilancias, pero en la cardiaca también puede haber sibilancias. Solo hay hecho semiológico en que se diferencian, cuando hay sibilancias en la disnea cardiacaespiración no está prolongada, en cambio en la disnea de origen respiratorio la espiración eprolongada, de tal modo que ese es un hecho que nos orienta a nosotros para poddiferenciar el origen, respiratorio también es cuando hay aparición de las disneas, cuando hperiodos más alergénicos tenemos más probabilidades de obtener cuadros bronquiaobstructivos, típicamente en la disnea respiratoria vemos expectoración, pero muchos de estambién aparecen arriba.

Pero la insuficiencia cardiaca también es sibilante, la ortopnea en el asma también puede ssibilante, la ortopnea puede ser por paresia diafragmática, también un hecho respiratorio, y

asma se exacerba con el reflujo gastroesofágico y por lo tanto también puede haber sibilancEntonces tenemos que ver las características de la disnea: ¿en qué momento se presenta¿en qué momento del día se presenta?, ¿si tiene o no relación con el ejercicio?, ¿cómapareció?, ¿fue rápida, fue súbita?, ¿cuáles son los factores predisponentes? En las personel tromboembolismo pulmonar no es infrecuente en personas jóvenes y trabajadores, porqacá cierto porcentaje de trabajadores ocupan esta ciudad como dormitorio, pero trabajan Antofagasta, trabajan en Iquique, o para el sur y viajan habitualmente, y ese es un factpredisponente para la trombosis y tromboembolismo pulmonar, por lo tanto tenemos qreparar en esos detalles.

¿Qué síntomas acompañan a la disnea?, si hay obstrucción bronquial, si hay un edema, et

etc., o sea nosotros tenemos que empezar a integrar lo que hemos recogido en diferentáreas para poder interpretar finalmente la disnea y orientarnos hacia la etiologAntecedentes laborales, medicamentos que está consumiendo, viajes como veíamos reciéanamnesis remota familiar.

¿Cómo cuantificamos la disnea? La cuantificación clásica es esta: la escala de la AsociaciAmericana del Corazón:Disnea de grandes esfuerzos: capacidad funcional 1.Disnea de medianos esfuerzos: capacidad funcional 2.



Los profesores nos decían que cuando dos personas van caminando: una sana y otra con udisnea capacidad funcional 2, al poco andar la que tiene capacidad funcional 2 se queda poquito atrás, se cansa más rápido que la otra persona.

Disnea de pequeños esfuerzos: es cuando la persona solo da un par de pasos, yDisnea en reposo es cuando la persona simplemente no es capaz de moverse.

Esta es la Escala de Borg, ¿conocen la escala del dolor?, bueno es lo mismo pero paradisnea, en vez de dolor cambian la palabra dolor por disnea.

Por lo tanto la disnea puede ser por falta de entrenamiento cuando un paciente sedentaempieza una actividad física, esto puede manifestarse en disnea. Tenemos que tener cuadpreventivos de depresión asociados, la disnea deteriora evidentemente la calidad de vidapreocupa mucho a las personas y puede ser causa incluso de invalidez.

Hay un cuadro: yo tengo una paciente de 44 años, gran fumadora, que tiene un enfisemespantoso, si ustedes la ven sentada es hasta buenamoza, la verdad no se nota nada queenferma, tranquila, respira bien, habla en forma adecuada, impecable. Pero no es capaz dar tres pasos, ella al caminar de donde está sentada al escritorio, para ella es un espanentonces, no la han podido jubilar, porque cuando la examina el médico y está sentada e

súper bien, respira bien la verdad es que es espantoso.Dolor torácicoAquí se mezcla un poco con lo que es coronario, pero dado que lo coronario puede signifiun compromiso vital mucho más significativo que un compromiso respiratorio, debemconsiderar que el cuadro torácico es primero a una entidad coronaria. Al descartarse cuadro de tipo coronario debe considerarse alguno de tipo pulmonar.

Hace 6 años atrás, en el Hospital de La Serena, el 30% de los enfermos que hospitalizábamen UCI por infarto habían consultado por disnea, eso quiere decir que los pacientes qconsultaban la Urgencia Pública por dolor respiratorio los mandaban a la casa y cuanconsultaban por segunda vez los hospitalizaban. Esto lo hicimos porque cuando empezam

con la trombolisis recibimos muy pocos enfermos, todos eran porque los mandaban paracasa.

Cuando vemos un paciente con dolor torácico debemos considerar la historia clínica, debemvalorar una radiografía de tórax, un EKG y siempre tener presente los marcadores de damiocárdico, especialmente en los diabéticos, que puede presentarse de manera muy atípicainfarto.

En la anamnesis tenemos que aprender a preguntar por el dolor, es decir el tipo de dolor, siopresivo, si es constante, si es pleurítico, la irradiación que tiene el dolor, si es que tierelación o no con las actividades que aparecen con el esfuerzo, si aparece con algunposiciones especiales, qué síntomas asociados tiene, tuvo o no náuseas, cuánto duró el do

o cuánto dura el dolor, si el dolor es permanente. Es difícil pensar que un paciente infartaque tiene un dolor dos días continuos. Si mejora o no con los medicamentos, etc. Nosotrdebemos aprender a interrogar el síntoma dolor.

Debemos preguntar por los antecedentes del enfermo, si tiene antecedentes de enfermedvascular o no, los factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, etc. Factores de riesgo paenfermedad tromboembólica: viajes, reposo prolongado, o preguntas que los hagan pensar un cuadro ulceroso.

En el examen físico tenemos que ver el aspecto general del enfermo, cómo se presentaenfermo, cómo pone las manos cuando tiene dolor, eso también nos orienta, es distinto que



paciente diga “me duele aquí” a que ponga las manos aquí, generalmente cuando se trata dolor opresivo. Por favor cuando le pregunten al enfermo traten de adecuarse al vocabulaque el enfermo maneja.

Entonces en el examen físico tenemos que ver el aspecto general, si este dolor aparecuando palpamos el tórax, los signos vitales. La taquicardia en el enfermo que presenta dotorácico debemos diferenciar si es por el dolor que le está provocando la taquicardia o es pla patología asociada. Generalmente cuando hay trombembolismos pulmonares en enfermos hay taquicardia, si hay arritmias, si hay soplos, es decir tienen que empezaaplicar lo que ustedes están aprendiendo ahora.

En el EKG a lo que tenemos que poner atención, por supuesto, es a las alteracioncardiogénicas o aquellas alteraciones que nos orienten a un fenómeno coronario, y espatrón eléctrico S1, Q3, T3, ¿vieron eso ya? Acuérdense de ese patrón, es muy orientadhacia una embolia pulmonar.

La radiografía de tórax: tenemos que ver si hay o no alteración pulmonar, si un paciente tieuna radiografía de tórax normal no significa que no tenga nada pulmonar, todo lo contrarioexiste alguna patología pulmonar o un dolor en la consulta, eso puede ser perfectamente trombembolismo pulmonar. Tenemos que observar si hay alteración en las cavidades derec

o izquierda. Si hay un derrame pericárdico vamos a ver un corazón aumentado de volumenhay derrame pleural hay un componente aórtico mediastínico que nos señala un compromvascular.

Los marcadores miocárdicos son los siguientes: CK, CK total, CK-MB y las troponinas. En estmomentos la que se hace son las troponinas, la trop C, que es de alta sensibilidad más que y CK-MB para el diagnóstico de infarto.

La etiología de un cuadro coronario, cuando les pregunte “dígame causas de dolor torácictienen que saber por lo menos 7: cuadros coronarios, disección de la aorta, trombembolismpulmonar, espasmo esofágico, reflujo gastroesofágico, costocondritis, etc. Pericardiderrame pleural…8, 9, 10, 11.

¿Cuál es la tendencia en este momento? Las tendencias son, este hecho de enviar a su casalos pacientes que cursan con algún cuadro de dolor agudo no es sólo de acá y por eso se hcreado las unidades de dolor torácico, estas unidades de hospitalización transitoria en qdejan al enfermo y lo observan por un par de horas, y descartan el infarto y lo mandan paracasa.

La expectoración es la gran causa por la que las mujeres y algunos hombres no consultan, prazones obvias (bromea) la expectoración es cualquier secreción producida en el sistembroncopulmonar y que es eliminada por el aparato respiratorio, debemos hacerle casovolumen expectorado, y las mayores cantidades se observan aquí: en la neumonecrotizante, en los abscesos pulmonares, en las bronquiectasias infectadas, y en

bronquiolo alveolar, en el cáncer del bronquiolo alveolar.Después tenemos que ver las características de la expectoración: si es o no purulenta, cualla característica de la tos, si es agresiva, si se acompaña o no de hemoptisis o si puepresentar una vómica. Una expectoración puede evidenciar un proceso anaeróbico, uneumonía anaeróbica.

Esta imagen es para explicar lo que es la acropaquia o uñas en vidrio de reloj, escaracterísticas son uñas que pierden el ángulo acá y son cóncavas, y en general los dedtienden a ensancharse, adoptan una forma de palillo de tambor, esta característica se asoa cáncer pulmonar, se puede asociar a fibrosis pulmonar y se puede asociar a cuadr



infecciosos crónicos como las bronquiectasias por ejemplo, todo este cuadro da acropaquias, por lo tanto cuando veamos las manos de los pacientes tenemos que fijarnos la forma de las uñas, y eso en realidad los orienta a la patología que tiene el enfermo.

DOLOR EN GENERAL. SINDROMES DOLOROSOS.Dr Edward Rabah H.

El dolor recientemente ha adquirido notoriedad dentro de las escuelas de Medicina, dentro la opinión pública. Antiguamente el dolor se tapaba con lo que hubiera en los hospitales, clo que se tuviera en las manos. Se fueron dando cuenta que gran parte de la población este mundo vive siempre con dolor. Hay un porcentaje de entre el 20 y el 30 por ciento depoblación que vive toda su vida con dolor y nadie les soluciona sus problemas, nosotrostravés de la Asociación Chilena para Estudio del Dolor, de la Internacional y la Española hempromovido a nivel de las Naciones Unidas como un derecho fundamental del hombre el tentratamiento a su dolor. Hoy día no es salud pública lo que trata el dolor; a ti te sacradiografías, te estudian por todos lados, tu dolor no tiene ninguna causa conocida, te vas apara tu casa a gritos, ¡a nadie le importa que a ti te duela!, o está inventando; este contexhay que cambiarlo de la mente de ustedes. El dolor, cuando su enfermedad no quiere llegse transforma en enfermedad. Este concepto no lo tienen ni siquiera mis colegas, ustedes

las últimas generaciones tengan este concepto.Esta es una clase magistral que yo hice en un congreso internacional recientemente enciudad de Chihuahua, en Guadalajara, Jalisco y que me pidieron que hablara del dolor como estándar de calidad, yo se las quise traer para acá porque quedó bastante buena. La luccontra el dolor es tan antigua como la Medicina, mucho antes de sus balbuceos, esto no una clase filosófica, es para que ustedes se introduzcan, después vamos a entrar en síndromes dolorosos propiamente tal y cómo los tratamos.

La magia trataba de ocultar el dolor, en la actualidad es el síntoma dominante de la consudel médico, el 80% de la gente que va a ir a verlos a ustedes a la consulta va a ir porque duele algo, no va a ir para que les tomen un scanner y le digan que no tiene nada, que

saben por qué les duele, van a tener que saber cómo enfocar un dolor pese a no tener idcómo tratar el dolor de esa persona. Este dolor inquieta, alarma, interfiere brutalmente envida normal de los pacientes, la seguridad cotidiana y familiar del cuerpo que efuncionando en el silencio de los órganos, los órganos están en silencio, todos. Si algún órgase hace visible lo cierto es que eso es dolor, el dolor está ahí, lo demás no cuenta, vencerloconvierte en la preocupación inmediata de la persona que sufre.

La primera Unidad de Dolor de este país la cree yo el año 1989 volviendo de una beca Francia, el primer Doctorado en Dolor en este país y en Latinoamérica lo hice yo enUniversidad de Oxford el año 93.

Esta idílica visión suele ser la mayor parte de las veces insuficiente. La desaparición del do

rara vez es rápida, rara vez es completa y a veces imposible. Esta es una sala de guardiaViena en el año 1800, ustedes ven que aquí le están amputando la pierna a un paciente. El dolor agudo, les dije la vez pasada que no tenía nada que ver el dolor agudo con el docrónico, el dolor agudo es un timbre de alarma, que algo nos está pasando. El dolor crónicoalgo como una marca, una cicatriz que nos quedó en el cuerpo por algo que no sabemmuchas veces por qué. Este timbre de alarma requiere medidas médicas de urgencia, transforma, se hace crónico, permanece e incapacita a la persona, se vuelve psíquicoevoluciona a través de arranques, durante todo el día: “a veces ya no puedo dormir”, “a vecno me puedo parar”, “esta vida no tiene arreglo”, y se suicida el tipo porque el doctor le dque estaba sano y que su dolor no tenía por qué ser dolor, que estaba “mal de la cabeza”. E



es la peor estupidez de uno, tratar de que la gente vaya al psiquiatra porque le duele algAhora, que un cuadro psicógeno exacerbe un dolor: sí, pero que el cuadro psicógeno seacausa del dolor: mal.

Descartes, el año 1662 describió estas vías del dolor, que hasta hoy día prevalecen calgunos cambios, este dolor crónico se convierte en el centro de la vida, en torno al cual girtodos los acontecimientos de su vida cotidiana, utiliza todo tipo de terapias y un permanendeambular tras la solución recurriendo a medicinas paralelas, prácticas mágicas; se sienabandonado con su sufrimiento y su miedo. Magia negra, el reiki, la acupuntura, etc., sirven en la medicina nuestra. Si alguna de estas medicinas tiene algún alivio específico, está validado por la experiencia científica, no tienen ningún nivel de validez, ustedes pueden avalar ningún tipo de prácticas paralelas, absolutamente no, si alguien quiededicarse a eso, que deje la facultad y se vaya a aprender a otro lado, pero no pueden avaeso, nosotros usamos la medicina basada en la evidencia y nuestro nivel de valideztenemos absolutamente clarito, lógico, ahora, que si el veneno de las abejas lo sintetizamlo publicamos, lo producimos en un laboratorio, lo transformamos en un fármaco, pasa pinvestigación 1, 2, A, B, 3, C, y después lo tiramos al mercado, eso sí, contra la abeja que epicando aquí. Cuestión de brujería, y la brujería no es parte de nuestro rol.

Ustedes pueden creer que la homeopatía – muy antigua, cientos de años de homeopatía – ¿

qué basa la homeopatía?, se basa en que pequeña parte de lo que te provocó la enfermedse puede provocar como una vacuna para que no te enfermes de nuevo, suena estúpido, pelos americanos y europeos que crearon la homeopatía crearon las pequeñas cosas fármacos infinitesimal, que no se puede medir, que sirven para el asma y para muchas otcosas más, bueno, en la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos, se regutodo ese cuento, pero tras una investigación de diez años: nada sirve para nada, de todas farmacias homeopáticas, nada sirve para nada. La medicina moderna se encuentra en su terreno cuando un dolor agudo libera uenfermedad, la semiología permite efectuar un diagnóstico preciso, un tratamiento lógieficaz y curativo. Eso en un dolor agudo, vamos a ver cuáles son las agudos y qué se vanencontrar en ellos.

Conocen bien las señales del dolor constrictivo de una angina de pecho, de las puñaladas la perforación de úlcera gástrica o de un dolor genérico.

Un fallido intento de Horace Well inventó el protóxido de nitrógeno u óxido nitroso pasacarle una muela a un paciente, le pone una naricera con protóxido, pero que no sirve pael dolor, porque el nivel de protóxido para provocar una analgesia completa es más allá d20% y nosotros deberíamos tenerle oxigeno como coadyuvante al tratamiento. Pero HoraWell tuvo una parte que para la medicina es importante, por ahí por el 1800. La medicimoderna no tiene una respuesta tan clara cuando se trata del dolor, uno puede durar añcon dolor; que le duele el cuello, que le duele la espalda, que le duele el juanete.

El síntoma dolor se transforma en la propia enfermedad, si ustedes le dicen a un colega qestá enfermo de dolor: “Está loco”, no, hoy día el dolor, cuando no tenemos su causa transforma en enfermedad. Las causas fácil de ver y curables se borran y desaparecen.accidente que tuvo el tipo cuando se lesionó el nervio, se dañó el plexo braquial, quedó condolor neuropático en todo el brazo, la causa ya desapareció hace mucho tiempo, el nervio se va a regenerar, pero sí va a tener un dolor, que le acalambra la mano y se tira los dedosesa es su enfermedad: el dolor del brazo, no el plexo que se rompió. Ese es un dolor de larduración que agoniza la vida y a veces la supervivencia de los pacientes: el dolor total, ¿qes lo que hace un dolor total con las personas?:



Los cambios físicos: el tipo se desfigura, le falta el control corporal, le falta el apetseguridad, hay compresiones nerviosas por parálisis.La cólera con los problemas burocráticos cuando vienen a pedir hora al SOME, no hconsultas disponibles, lo maltratan los funcionarios, los amigos no lo van a ver.Fracaso de los doctores: “sabe qué más, no hay nada que hacer”, el “no tenemos nada mque hacer” en Medicina del Dolor no existe, porque ese es el primer paso para que el tipo suicide.La ansiedad por la incomunicación, la sensación de culpa, el temor al hospital: “¿qué voyhacer si no me hacen nada?”Incertidumbre.Depresión por pérdida de posición social.Pérdida de prestigio.Los ingresos, porque el tipo no puede trabajar, era camionero y le dan unos calambres quetoman la pierna.Familia crónica y sola.

El alivio del dolor: todo centro de salud pide una respuesta a este tipo de pacientes a travde una unidad especial, una unidad especializada para estos enfermos mejindudablemente los estándares de calidad pese a los clientes, al ser evaluada a través desatisfacción de los usuarios, sólo recientemente se ha incorporado como un índice de calida

los centros hospitalarios el alivio del dolor. Ustedes ven que este es un índice de las cosas qimportan en el servicio para catalogar bien un hospital, una cartilla de calidad donde tú vcolocándole puntos a cada cosa, y aquí el protocolo sería: “Hospital tiene un protocolo alivio del dolor”, que está considerado dentro de los hospitales bien desarrollados, igual qcomo ustedes tienen: cardiopatías congénitas, cáncer de mama y el dolor que desencadenesto va prestigiando al hospital dentro de su nivel de calidad y también patologías médicfíjense, las tres más importantes para nuestro hemisferio, tratar la insuficiencia renal,infarto agudo al miocardio y el alivio del dolor, que son las patologías que dan un estándar calidad, nuestro hospital tiene esas tres condiciones que son las patologías que le dan estándar de calidad. Si ustedes van al hospital de Ovalle no tienen tratamiento del dolor, sítienen Unidad del Dolor en Ovalle, es muy buena, Una Doctora y un muy estimado amigo mfueron a Málaga a formarse en un diplomado del dolor, tienen una unidad muy bonita en

Hospital de Ovalle, pero no así la insuficiencia renal ni el infarto agudo al miocardio que hque tratarlos.

(Una persona) categorizó el dolor, percibido como el estado contra natura que manifiestadesequilibrio debido a factores que el médico debía corregir. Algunas culturas milenarpensaron alguna vez que el dolor era beneficioso para el cuerpo y como que le extirpabalgunos ángeles malos o cosas malignas del cuerpo si le hacíamos sufrir o le hacíamos dolinclusive en el catolicismo los sacerdotes se flagelaban con cilicios, se auto flagelaban pasacarse los demonios.

Para el alivio del dolor se conocían hace mucho tiempo, solo hace muy poco se ejecutó forma regular. Este es el nombre del dios médico Imhotep de los egipcios, significa “que tr

la paz”, asume su papel como administrador del jugo de la amapola, este doctor a lo únque se dedicaba era a que los egipcios tomaran amapolas, la base del opio, los egipcios tensu cura al dolor y tenían su dios, ¿qué es lo que es?: La morfina, la morfina, la madre de todlas drogas para el dolor, no hay nada que supere a la morfina en este mundo y en el otro,papaver somniferum, el cogollo de las amapolas, el opio, no se fuma. Fue clasificada en 175pero hay registro de cultivos desde el año 4000 aC, Hipócrates consideró al opio comoremedio natural más grande del mundo, Homero la describe en su libro “La Odisea”, y Galeel doctor cierto, en los años 1 y 2 dC la describe como una cura para una variada gama enfermedades, en realidad no curaba nada. Pero Sydenham en 1680 dijo una frase que gustó mucho: “De entre todos los remedios a que Dios Todopoderoso le ha complacido darhombre para aliviar los sufrimientos, no hay ninguno que sea tan universal y tan eficaz co



el opio", eso vale hoy día igual, no hay que tenerle miedo a la morfina, hay que saber usarFriedrich Sertürner la aisló farmacológicamente en 1806 y en el mercado estuvo en 1830,aspirina entró al mercado en ya 1895. Después para el dolor qué se les ocurrió a neurocirujanos – todavía se les ocurre – empezar a cortar nervios, en ese tiempo por 1873neurotomía dorsal, cortarle los nervios verticales, gangliectomía que todavía se hace, uso la cocaína para bloqueo de nervios en 1884, es algo de la historia de qué hicieron neurocirujanos y después empezamos los anestesistas usando alcohol para resección nervios, yo lo hago hoy en día con varios nervios de la cadena simpática que se da muy ben algunos síndromes dolorosos, bloqueos temporales y permanentes de la estimulacsimpática.

Pero qué importo; que se creara una clínica del dolor, o sea la clínica del dolor no es como uclínica, un edificio, yo aparezco en las páginas amarillas con un Centro de Tratamiento Dolor, pero yo tengo una consulta, y lo que la gente no entiende por dolor como clínica, esclínica, el estudio clínico del dolor. La clínica para el dolor, la primera, la hicieron en 1936 yhacían bloqueos anestésicos, nosotros los anestesistas partimos en este cuento, cuando nole quitaba el dolor de alguien con los remedios, los fármacos, lo mandaban al anestesista paque se le pasara, “a dónde le ponemos la aguja para que se le pase el dolor”. Bueno, partimponiendo agujas y ya ahora les enseñamos a los farmacólogos, les enseñamos a los clíniccómo manejar los fármacos del dolor.

John Bonica, nuestro líder espiritual en esto, en 1946 creó la primera clínica multidisciplinarél es el fundador de las clínicas del dolor en el mundo. Se formaron entre 50 y 60, muchmás, y aquí John Bonica en 1951, él ocupaba el rol del anestesiólogo en el manejo del dointratable. El dolor intratable ya no es intratable, ahora hablamos de dolor de difícil curar, peningún dolor es intratable. Reporta 4500 bloqueos anestésicos. Desde el año 40 estupinchándole agujas a la gente. La International Association for the Study of Pain (IASP) fundó en mayo de 1973 con 350 científicos de 13 países, la fundó John Bonica, Patrick Walldescubridor de la puerta de entrada en los mecanismos fisiopatológicos del dolor y que quea cargo de la revista nuestra que se llama “Pain”, una revista de la IASP. Hoy día tiene mide miembros, somos 18 mil miembros, en Chile somos 25, agrupados en diferentes países forma de capítulos, como la Asociación Chilena, la peruana, la boliviana, que se reunieron.

¿Cómo crear una Unidad de Dolor?, hay que formar estrategias, los criterios de admisión a uunidad, qué vamos a tratar: el dolor agudo post operatorio, el dolor por cáncer avanzado,dolor no maligno como los neuropáticos, los cráneo-faciales, los dolores por el SIDA, el SIduele mucho; los recursos humanos, cómo vamos a llevar los registros, llevar una buena ficclínica, el arsenal básico, todos los medicamentos que usamos en dolor, saber hacer alguntécnicas invasivas, colocar agujas, colocar corticoides, colocar inyecciones medulares, ePero los puntos esenciales cuando ustedes tratan el dolor es el escuchar al pacienpermitirle expresar su dolor, enfatizarle el pronto alivio a sus síntomas, nunca decirles todoque podemos ofrecerles, anotarles el esquema terapéutico, nunca dar indicaciones verbalelos pacientes, todo se escribe. Toda indicación médica debe ser escrita. Yo en la Unidad Dolor hago la receta a un lado y en una hoja de indicaciones al lado escribo detalladamen

cada fármaco que ingiere, a qué hora debe tomárselo y para qué sirve, para que el tipo seque “la pastillita amarillita que le dieron en la farmacia – que no tiene idea para qué es – esamitriptilina, se toma a las 20 horas y le sirve para el dolor neuropático y para dormir mejoEso se lo anotamos a nuestros pacientes claramente, no lo van a ver hacer a nadie, perouna cosa básica en la medicina que todos deberíamos hacer. Explicarle los efectos colaterade las drogas y su solución, el entrenamiento familiar, tenemos que entrenar a alguien defamilia, nombrar a un entrenador, quién es el que va a estar a cargo de recordarle remedios, y comunicación interlínea, nosotros tenemos un teléfono en la Unidad de Dolor qfunciona entre las 8 y las 17 horas donde cualquiera de nuestros enfermos llama y habla cla Enfermera y le pide alguna indicación respecto a su dolor.



El Decálogo del Alivio del Dolor:Familiarizarse con pocas drogas y usar estas primero.Evitar PRN (Pro Re Nata), ¿saben lo que es el PRN? Es el “tómelo cuando usted quiera y sabemos qué le va a producir”. No ocurre, no hay drogas PRN en Unidad de Dolor, se usa medicamento hasta que declina su vida media y cuando declina la vida media se le da la odosis, ¡sino no le hacemos nada!, por ejemplo: si un tipo está con constipación: “mire si no hecho caquita durante el día tómese esto en la noche”. Si el tipo está constipado tomamos medidas para que pueda defecar todos los días. No, y tampoco cada vez que le duela se tomla pastillita. ¿Ustedes saben que para quitar el dolor necesitan cuatro veces más dosis qpara prevenir el dolor?, y uno puede experimentar con ratones para demostrarlo.Administrar las dosis a intervalos regulares y dar la próxima dosis antes que cese el efecto la primera.Recordar que los analgésicos comunes, los no esteroidales (AINE) tienen un techo analgésino podemos pasar de cierta dosis, ya que no da más efectos sino que más complicaciones.

Titular la dosis hasta que se obtenga analgesia: nunca partir con la dosis máxima, sino quetitulando significa ir subiendo hasta que obtengamos el efecto deseado.Recordar la sinergia, que los AINEs más que los opioides, el efecto de los AINEs vale el de opioides y multiplicado por dos. Si yo le doy morfina más aspirina tengo el efecto demorfina, el efecto de la aspirina y el doble.Usar las drogas coadyuvantes precozmente.

Si la droga es inefectiva, usar una más potente.Realizar bloqueos sólo personal entrenado, no se tienten con una aguja cuando no han estaal lado de alguien que lo ha hecho, porque la iatrogenia es terrible, y

Tratar los efectos colaterales.

Vamos a ir a la conclusión, hoy día la medicina actual exige una pronta solución al síntomdolor, Dios quiera que llegando un paciente muchas veces no es posible, o tratando el docomo una enfermedad, esto es posible lograrlo sólo con una Unidad de Dolor con todo tipo información, actualizados conocimientos y respetada por sus pares. ¿Saben lo que me costómí que me creyera alguien el año 89-90?:

Vamos a partir ahora por el Dolor Post Operatorio, bueno, es un dolor que uno lo pue

estudiar muy bien, no hay ningún dolor más clásico que el Post Operatorio, porque al tipovamos a hacer una tremenda incisión quirúrgica que por supuesto le va a doler, es decir, hay mejor modelo para manejar dolor que el dolor que nosotros le vamos a crear a un tiporque se fue a operar, pero inconscientemente nosotros los médicos…bueno, la respuesta los profesionales de salud al dolor post operatorio puede variar dependiendo de la cultura doctor, habían muchos que pensaban que el dolor podía acelerar la curación de las heridporque liberaba algunos neurotransmisores, hormonas, enzimas…, eso es absolutamefalso, incluso hace poco se les informaba que soportar el dolor ante las heridas tenía abueno: mentira, era para no gastar no más. Actualmente en varios centros se les informacontrario: el dolor post operatorio es innecesario y posiblemente dé efectos adversos, posiblemente, esto es un estudio de los mismos coreanos, por allá por los años, pero ya enliteratura occidental existían los conceptos de que si mejoraba el paciente quirúrgico en for

adecuada debido al dolor, que se obtenía un mejor control del dolor con la administración anestesia pre-injuria quirúrgica, anestesia preventiva le llamaban algunos, no es preventiFármacos analgésicos que vamos a usar y transformar nuestros post operados en unidadesdolor agudo, es decir, que la gente tenga conciencia que el tipo llegó a post operatorio, viecon una técnica analgésica que se sigue rigurosamente, y se le tiene que administrar dosis rescate para el dolor irruptivo, que se nos vaya más allá de lo que nosotros le estamos dand

Pero ante la injuria quirúrgica hay una respuesta al stress, una respuesta del sistecardiovascular, de la coordinación, de la función pulmonar, del sistema gastrointestinal y la función inmune, todo eso se altera con la injuria quirúrgica. En resumen: si nosotros noaliviamos el dolor el tipo desde el sitio de la injuria va a mandar catecolaminas, citokin



epinefrina, norepinefrina que va a aumentar la frecuencia cardiaca, va a aumentarcoagulabilidad, el metabolismo y va a disminuir la función inmune, por lo tanto, si noaliviamos el dolor al tipo va a pasar todo esto; va a tener una hipercoagulabilidad, se le vantrombosar las venas en las piernas, y al estar en bipedestación tendrá gran riesgo de tenuna embolia pulmonar masiva con muerte súbita. El grave riesgo de los post operatorios que por el reposo se hagan trombosis en las piernas, por eso al paciente en reposo hay qmovilizarle las piernas, sobretodo la bomba de los gemelos, que es la que hace que todasangre que por gravedad se va hacia abajo pueda volver hacia arriba, por eso si ustedes estcon las patitas abajo en un vuelo se van a quedar con las patitas hinchadas porque no movieron durante muchas horas, y si además el tipo tiene dolor, se aumenta coagulabilidad, trombos, vaso oclusión y embolias pulmonares que pueden causarle hastamuerte. La función pulmonar – por supuesto – si el tipo tiene una gran hinchazón enabdomen, qué hace uno cuando le duele la guatita, respira con todo; respira, y si tengo uherida aquí, o tengo una costilla que me quebró el Doctor para poder meterse a sacar padel tumor. ¿Y qué tiene que hacer uno para abrir sus alvéolos, y que el surfactante mantena los alvéolos bien abiertos y permita una difusión alvéolo-capilar?, ¿Qué necesitan para qel alvéolo se achique?

Suspiro. ¿Saben cuántas veces suspiran ustedes – todos, no solo las damas cuando estenamoradas –?, ¿cuántas veces suspira uno por hora?

30 (alumno)25 veces por hora es el promedio que uno suspira, ¿y para qué suspira?: porque si uno ventsólo el volumen corriente que son 500 mL el alvéolo se pega una pared con otra porsurfactante, entonces nosotros de repente necesitamos echarle de repente 1 litro, másmenos el doble del volumen corriente, y uno…, se abren todos los que estaban pegados, y ndesaciamos, ya estábamos saciados, cuando pasa sangre por un lugar sin oxigenacestamos saciados. Bueno, el buen control del dolor incluye las atelectasias, las neumoníaslas fallas respiratorias.¿Qué pasa con las “tripitas”?, si a uno le duelen le paralizan los intestinos, cuando se paralizlos intestinos en un post operatorio inmediato se llama íleo paralitico, el íleo paralitico cues750 millones de dólares en Estados Unidos al año, porque no maneja el íleo paralitico, el doinhibe reflejos espinales, inhiben la motilidad intestinal, y el stress por la hiperactividad inh

la propulsión del intestino, y el intestino tendría que ir contrayéndose para que el tipo pueeliminar gases, si no pasa eso el paciente el paciente no puede eliminarlos, y ahí le diceEnfermera: “no hable mucho porque va a tragar aire, y le va a llegar ahí y le va a dolerherida”. Es más que cierto que la motilidad intestinal está detenida porque al tipo le duemucho, así que hay que darle fármacos para que se mueva más.

La función inmune, la respuesta inmune también se deprime, es decir el tipo está con dolorva a infectar más, está fatigado.

Para catalogar la eficacia de los fármacos existen niveles de validez, que van desde el 1 alel nivel de validez: 4, les hablo del nivel de validez clínica de los conceptos, los niveles validez, el nivel 1 por ejemplo es un fármaco que en el 100% de los enfermos si uno lo u

hace el efecto deseado y está demostrado por todos los trabajos e investigaciones del niveque se hacen. El nivel de validez 4 es opinión general de científicos y expertos en el tema. un trabajo en que usted les pregunta a todos científicos qué opinan, y eso tiene cierto nivel validez, uno debería cada vez que escribe un artículo, al citar un fármaco, una técnica, al laponer su nivel de validez específico. Así lo dice la Editorial Cochrane de la Universidad Oxford que fue la que inventó esto de la evidencia científica y qué tan válido es el concepque tú estás emitiendo.

Analgesia Pre Injuria: la hipótesis consiste en que la analgesia aplicada antes del estimudoloroso puede reducir el dolor subsecuente en mayor forma que la misma intervencanalgésica aplicada después de la injuria. Si yo al tipo le pongo 10 mg de morfina antes que



cirujano haga la incisión le va a hacer mucho más efecto que si le pongo los mismos 10 mg morfina dos minutos después que el cirujano hiciera la incisión, esto se basa en la prevencdel dolor que describió el Dr. Daniel Carr en 1999, que si tú ya trazaste un línea hacia arriquedó una marca en el cerebro, y esa marca al borrarla la goma no funciona mucho, peronosotros tenemos los receptores que llevaban el dolor hacia el cerebro copados con morfinacon muchas endorfinas en todas las vías del Sistema Nervioso Central (SNC) va a hacer qeste dolor no llegue a marcar el cerebro y dejar esta memoria. De hecho hay un trabajo qse llama Tense Imagen, inclusive con termografías cerebrales se ha demostrado que cuantú haces una incisión el dolor va dejando una marca en zonas del cerebro, absolutamenvisibles. “Pain and Memory” es un (artículo) de la revista Pain de 1999, del Dr. Daniel Carr;dolor provoca una sensibilización central a nivel de la médula, tronco y encéfalo y amplificación posterior a este estímulo provoca una hiperalgesia, un dolor mayor secundaalrededor del sitio de la injuria. La experimentación es clara: utilizar analgesia previa ainjuria provoca una prevención de esta hipersensibilización. Bueno, vamos a operar a enfermo y previamente se le pone una anestesia regional aunque lo operemos con anestetecal para poder operarse una obesidad mórbida, y a esta gordita los anestesiólogosponemos un catéter peridural casi en el tórax y le cargamos el tórax con una anestesia queniña inclusive no va a sentir la incisión, pero además la vamos a tener con anestesia generporque la anestesia general no bloquea nada, solamente es el coma hipnótico pero que bloquea las vías del dolor, lo preferible es usar anestesia regional. Por eso si a ustedes

operan con una raquídea van a tener mucho menos dolor que con la anestesia generCuesta convencer a la gente de esto:

“No, no, yo quiero que me duerma doctor”

Si, la vamos a dormir, pero además le vamos a poner anestesia regional, y ahí le ponemos somnífero para dormirla los anestesistas. Hay que cortar las vías del dolor para evitar quedolor llegue allá arriba al cerebro.

La aplicación de opioides – derivados de la morfina – intratecal, dentro del líqucefalorraquídeo (LCR) en ratas, administrada antes de la ingestión intradérmica de formalinhibe esa sensibilización central, mientras esta misma aplicación de opioides aplica

después de la lesión tiene un efecto significativamente enorme. Dickinson en 1967 enrevista “Pain”. Ustedes se imaginan que hay evidencia respecto a esto, y hasta el día de hpor los años 2000 todavía hay centros que no llevan este concepto arraigado en sus leyes, sus pabellones quirúrgicos.

Analgesia preventiva: la aplicación de la técnica analgésica antes del estímulo dolorosohecha también el Dr. Patrick Wall – él descubrió la “puerta de entrada”, que definió comocurre el dolor. Hay investigaciones del dolor post operatorio que comparan diferentécnicas analgésicas e iguales técnicas analgésicas y ahí ustedes ven la analgesia preventusando insensibilización local v/s anestesia general, algunos la encontraron efectiva, otros encontraron. Esto les demuestra que los trabajos que no están hechos bajo un mismo patrigual todos, van a encontrarse que los resultados son muy diferentes que para poder marc

el nivel de evidencia hay que hacer el patrón de un trabajo muy igual y hacer un estudio meficiente y grande.

Bueno, los analgésicos, vamos a usar analgésicos para el dolor leve. Opioides, opioidpotentes en casi todas las cirugías. No tenerle miedo a los analgésicos derivados demorfina, aprender a usarlos. Los Analgésicos no esteroidales en el dolor post operatorio nodeben usar orales porque están limitados por la anestesia, la cirugía. Usar endovenosos estado previo sólo se reduce al ketorolaco, si permitimos cualquier cosa, pudiendo dar serproblemas. Lo que más usamos nosotros es el metamizol que es la dipirona que no econsiderada un AINE sino que un analgésico de otro tipo, pero es muy útil la dipirona porqprovoca además de analgesia una relajación de la musculatura lisa visceral por lo que da m



buena analgesia en las cirugías abdominales, por lo tanto la dipirona sigue siendo muy bvalidada para las cirugías de abdomen.

Los opioides son los mejores de todos los analgésicos, debemos usarlos siempre que necesitamos, y siempre mezclar un opioide con un analgésico para poder marcar las dosis opioides manteniendo sus buenos niveles de analgesia, eso ya se demostró en el año 19con el trabajo de unos franceses (Duchamp).

La dipirona, nosotros usamos como dosis de ataque 1 gramo y después dejamos un goteo 5 gramos a 30 mL/hora, eso es para un nivel de dolor mediano, podemos también usarketorolaco 90 mg en 500 o ketoprofeno, son los AINEs que usamos habitualmente paradolor post operatorio en nuestro país. La primera dosis de ataque: antes cuando uno comienla anestesia y como única droga sólo en intervenciones menores, nunca usar una después.

¿Cuándo empezamos a usar un opioide débil como el tramadol?, cuando ya la cirugía mediana y morfina siempre en los pacientes con cirugía mayor, también podemos uparches de buprenorfina 12 horas previas a la intervención, no sé si conocen los parches buprenorfina que son opioides de última generación que ese parche dura tres dentregándole morfina al paciente, sale aproximadamente $50.000 semanales el tratamienpero como el AUGE destina unos fondos a Dolor, en eso se invierte.

Las Unidades de Dolor Agudo son las Unidades de Post Operatorio cuando tienen algunmédicos ya establecidos para tratar… En Estados Unidos se hizo un estudio en 23 hospital5827 pacientes, nivel de evidencia: óptimo. Se comparó el resultado de los 12 hospitales qno contaban con Unidad de Dolor Agudo con los 11 que sí la tenían, evaluaron modalidad administración, los niveles de tratamiento del dolor, los efectos secundarios y nivel satisfacción del enfermo. Por todos lados mejoró todo a favor de los que tenían servicio dolor: menos complicaciones, menos náuseas, menos sedación, menos prurito los qcontaban con servicio de dolor comparados con los que no tenían. Estaba satisfecho el 60% los tipos que se operaron en los hospitales donde había Unidades de Dolor contra un 35esto en miles de pacientes.

¿Qué hacemos para el post operatorio? Le administramos drogas en bolo, le ponemos lo qse llama PCA, una PCA es una bombita con un botón, Pacient-Controlled Analgesia, el tipo inyecta solo su anestesia pero nosotros programamos la bomba.

DOLORES EN EMERGENCIAS:

¿En qué tenemos que prepararnos? Este doctor era el que me refirió en París esto del SA(Service d’Aide Médicale Urgente), que aquí en Chile significa Sistema de Atención Médica Urgencia está copiado al SAMU de París, que existe desde 1950. Las ambulancias en París vcon un anestesista arriba, el anestesista es el reanimador. Dondequiera que se hadesmayado un sujeto sale el anestesista y le toma el EKG, aquí ni parecido pero igual se llaSAMU.

Pero el dolor en urgencia posee un significado que es una cosa que puede ser el signo cardide la patología, un índice de su gravedad. El tipo llega a urgencia porque tiene algo gravhabitualmente llega a consultar porque algo le dolió y nosotros tenemos que saber qué esque tiene.

EL MANEJO DE DOLOR EN EMERGENCIAS:Si nosotros ya tenemos el diagnóstico hecho tenemos que preocuparnos que la técnanalgésica no complique la cirugía, si voy a operarlo de los intestinos no puedo ponemedicamentos como el protóxido de nitrógeno que va a distender más los intestinos porqno los va a poder cerrar el cirujano. Tenemos que preocuparnos que no se complique



cirugía. Y si no tenemos hecho el diagnóstico tenemos que ver que la técnica analgésica enmascare evaluaciones futuras. Por ejemplo: aquél que le a doler la guatita después de almuerzo el día de ayer – mientras estaba viendo un recién nacido que estaba cmielomeningocele – no se podía mover le dolía la guata:

Tómate una dipironaMe duele más la guata.

Tómate un tramal.

Volvió allá, la examinó el cirujano, le toca el abdomen: “No, no tiene nada”, estaba tapada analgesia, por supuesto.

No, sólo unos gases.

A las 5 de la tarde vuelve el dolor, se le administra algo más fuerte, tenía un vólvulo y teuna necrosis, si yo no le receto los analgésicos hubiéramos llegado a un diagnóstprobablemente malo. Entonces, el hecho de recetar analgésicos por teléfono: no podemosla hubiéramos examinado antes de indicarle todos esos fármacos, pero como ella tenía cuadro grave, a todas las mujeres les duele la guata.SINDROMES DOLOROSOS

DOLOR POR TRAUMA:Si ya tenemos el trauma evidentemente y ya tenemos el diagnóstico, la analgesia debe ssugerida dentro de una evaluación rápida de su estado y esa es la medida de sopohabitual. Habitualmente hacemos un pésimo manejo del dolor por temor a usar los opioidlos opioides intravenosos deben ser monitoreados con: frecuencia respiratoria, nivel sedación y alivio del dolor, ¿por qué?, porque si se nos pasa la mano con los opioiddisminuye la frecuencia respiratoria, está respirando 6 veces/minuto en vez de las 12 ó ¿podemos llegar a la depresión respiratoria completa? SI, pero en pacientes muy anémicos,edad avanzada y con una dosis elevada.

DOLOR TORÁCICO:

Un tipo llega con dolor en el pecho, que puede ser: infarto, pericarditis aguda, embopulmonar, neumotórax, precordalgia, etc. Se han fijado que de repente les duele aquí y pueden respirar porque “tengo una puntada aquí que me va a matar del dolor” y querespiro más hondo es como “aaaah”, eso es una precordalgia.

POR ENFERMEDAD CORONARIA:

Si tenemos un infarto, tenemos una hora de oro, si tenemos un individuo que está con doen el pecho hay que hacer el diagnóstico rápidamente si queremos evitar el dapermanente, porque la diferencia entre trombolizarlo rápido y no, es que el músculo cardiase murió o no se murió. Si viene el tipo que le dolía el pecho y se desmayó, que llegó

urgencias y se dieron vuelta y vuelta con él, han pasado seis horas, lo más probable es quecorazón quede con una necrosis permanente, a diferencia que si lo hacemos antes de uhora la estreptokinasa que va a disolver el coágulo, va a permitir que el daño al miocardio limite y no quede dañado permanentemente.

Por enfermedad coronaria puede hasta doler uno o dos días después por una angina inestabpor una pericarditis.

DOLOR ABDOMINAL:



Nuestros cirujanos les van a enseñar que el 30% de los dolores abdominales no setiquetables, les van a tocar la guata 5 médicos y nadie va a saber por qué les duele, y se va a pasar el dolor de guata y nunca van a saber por qué les dolió. Pero así es, muchdolores no son etiqueables, no nos vamos a preocupar como un dolor clínico que pasó y fue.

La apendicitis aguda, los trastornos vesiculares son extraordinariamente frecuentes. Algucon dolor de guata después de comer chancho lo más probable es que tenga una vesícula ccálculos, que se le tapó el cálculo en la vesícula y está con una colecistitis aguda, y si es niño o una persona joven que le duele la fosa iliaca derecha y que tiene el signo de Burney, y que partió con vómitos y con un dolor acá arriba lo más probable es que tenga uapendicitis, entonces no hay que empezar a pensar en cuadros raros, hay que pensar dirigir las cosas a lo más frecuente. El AINE de elección es la dipirona, para el “dolor de guano hay nada mejor que la dipirona. Los AINEs en emergencias no hay que darlos vía oporque si el tipo se va a operar va a estar con el estómago lleno con remedios, con agua. Vparenteral, ya dijimos que sólo el ketorolaco y nosotros el metamizol.

Los potentes, el que más usamos es la morfina y el fentanyl que usamos solamente anestesia, los otros que están en cursiva no están en el país, la metadona la usamos en doneuropático, bueno, las dosis: la dosis de carga y la dosis de carga del tramadol y la morfina

como lo discutimos provoca analgesia, puede provocar hipotensión, depresión respiratosólo en dosis excesivas. Entonces si el tipo tiene una fractura de fémur y yo le ponanestesia en el nervio femoral, que es muy fácil, está al lado de la arteria, inmediatamentelado de la arteria, le ponemos 10 mL de lidocaína y se le va a pasar el dolor del fémupodemos llevarlo a rayos, a cualquier lado.

El plexo braquial es el que va a ser base, la mano pide un bloqueo cerebral y esto es lo qusamos, en la mano los nervios están muy fáciles de ubicar, al lado del tendón está el cubitel mediano y el radial, yo puedo pinchar esos tres nervios. Si un panadero metió la mano enmoledora de pan y tiene todos los dedos hechos pedazos, con el solo hecho de ponerle 2 de lidocaína en cada uno (de los nervios) va a tener una anestesia completa de la madurante horas. Entonces, no se justifica grandes dosis de morfina.

Y aquí está el nervio cubital, el mediano, y el territorio radial, dependiendo, pueden hacinclusive solo los dedos del mediano.

Este es el nervio femoral, que está ahí al lado de la arteria, el nervio femoral, muy fácil ubicar, ustedes palpan la arteria y al lado lo pinchan y ahí le inyectan la anestesia.

En el cuello, pasan detrás de estos músculos, los escalenos, pasan todos los nervios que vhacia el brazo, ustedes los ven ahí, todas las partes, deben haber dado la hora en anatomcon el plexo braquial. Pero allá arriba, detrás de los escalenos la técnica del bloqueo del plebraquial a través de los músculos escalenos es muy buena. Cualquier problema del brazo ubuena técnica es ponerle una anestesia en el plexo braquial.

DOLOR LUMBAR¿Quién no ha tenido dolor de espalda? Todos, los separamos en agudo y crónico, el que tieun dolor agudo o crónico, el 90% de las veces no es especifico, no sabemos por qué les duela espalda, solamente el 10% es por la raíz radicular. El diagnóstico: Dolor lumbar radicuese es el grave, ese es por el que tenemos que preocuparnos, si el tipo tiene múscudebilitados le duelen más las piernas y los glúteos por compresión de las raíces, htrastornos de sensibilidad y el signo de Lasegue, ustedes estiran de espaldas al pacienteempiezan a levantar la pierna y los 30° empieza a gritar con un dolor que le irradia todazona. La etiología es por presión en las raíces de los nervios espinales donde salen los nerva través de la columna, se sale un pedacito de núcleo del disco intervertebral, les toca



nervio y ese dolor toma toda la pierna y es lo que normalmente se denomina como ciáticpero el término correcto es Radículopatía por Protrusión Discal los síntomas: es un dopunzante, lancinante como lanza, que arde, que le quema: neuropático en las piernasglúteos.

Y cuando vamos al no específico que es el 90% de los casos, hay cambios en articulaciones, hay cambios en los ligamentos, hay cambios en los discos intervertebrales, va tomar una radiografía y van a encontrar cualquier cosa, y el paciente relatara un dosordo, insidioso, va a señalar que le duele aquí, que el dolor como que se le va para el sacque cuando me pongo para acá, cuando me pongo para allá, y que lo encaminas y no tienada claro, ese dolor no es facil de precisar.

¿Es unilateral?, ¿es bilateral?, ¿se modifica el dolor? Normalmente con los cambios de posicle duele más, o si se mantiene en la misma posición durante mucho rato, y habitualmente (…

Tenemos que hacer una buena historia clínica, una historia clínica específica, prueespeciales de función, un examen neurológico básico, y los exámenes sólo hay que hacerloshan pasado 3 semanas con dolor, no se pongan a pedir exámenes para un tipo con dolor espalda sin que hayan pasado tres semanas, porque normalmente en una o dos semanasdolor se va a desaparecer.

Banderas rojas. Cuando ustedes vean en la literatura médica “Red Flag” son signos alarmas, algo que nos tiene que avisar que puede haber algo malo, el tipo tiene una baja peso, le tomaron una radiografía y le falta una vértebra porque “se la comió” un tumor, tieuna incontinencia, se está orinando, anestesia en silla de montar, paresia, tiene problemmotores, tiene tratamiento con corticoides.

Banderas amarillas son las que tienen que ponernos alerta pero no son tan gravenfermedades respiratorias, tabaquismo, enfermedades psiquiátricas, condiciones laboraleducación, ingresos económicos.

Los diagnósticos por imagen de laboratorio son diagnósticos que usted debe solicitar en for

dirigida para confirmar o descartar una hipótesis diagnóstica, nunca pedir un scanner pasaber qué es lo que tiene, porque si les tomo un scanner de columna vertebral a todustedes, un % tiene una hernia del núcleo, hoy día, la tienen pero no les molesta, entoncestipo está con un dolor en la pierna y yo le saco una radiografía y aparece una hernia dnúcleo le voy a operar la hernia del núcleo pero no es lo que le duele. Por eso hay que hacun diagnóstico clínico para saber si le vamos a pedir exámenes o no, no pidan exámenporque no vamos a operar fotos, las fotos no se operan, se operan los pacientes. Siempreenfermo tienen que tocarlo y hacer pruebas físicas.Hay que operar al que tiene un dolor que se le pasará con la operación, no porque tiene uhernia en la radiografía (…), hay que operar solamente al que tenga la pierna dormida cuna gran paresia.

TRASTORNO DOLOROSO SOMATOMORFEEl tipo que le duele, que no se puede mover, que está llorando. “Nadie llora por doloustedes creen que está exagerando. Es un trastorno somatomorfe, un dolor increíble qinició en un punto y después le duele todo el cuerpo, no sólo le duele la pierna, le duelehombro, el cuello, la nuca, todo, esos son trastornos somatomorfos. No confundirlo confibromialgia que les da a las mujeres entre los 18 y los 35 años que son diferentes puntos gatillo de dolor por todo el cuerpo, es un síndrome diferente, pero lo vamos a ver después.

No funcionan los analgésicos en los trastornos somatomorfes, las causas: historia familproblemática, baja autoestima, conexión temporal entre trauma emocional, que murió



pariente, lo echaron de la pega. Los síntomas dolorosos les alivian el miedo, es un mecanisde defensa, muchos usan el dolor de espalda como remedio, no lo inventan, les da dolor espalda pero por todo un contexto social, laboral y emocional. ¿Qué hacemos con un dolumbar agudo? Nunca mandarlo para la casa, lo peor que pueden hacer es mandar a usemana de reposo persona con dolor de espalda, se va a levantar y le va a doler mAplicación de calor o frio, las dos cosas alternando son buenas, hacer actividad física, ubreve licencia para que no haga su trabajo habitual, sino que haga otras cosas como ejercicde estiramiento, ejercicios de rutina, nuestros kinesiólogos están bien formados en eso.Se usan los analgésicos, los co-analgésicos, relajantes musculares, unos 4 a 5 días,cualquiera se le pasa un lumbago por contractura muscular que no es lo mismo. Se puedhacer estimulaciones eléctricas, acupuntura, y operarlo en caso de que este dolor sea porqse le salió una hernia del núcleo y tiene una pierna paralizada, porque eso es otro cuentoque hay que tratar.

¿Qué es lo que hay que hacer después? Entrenarlo, con buena terapia física, ¿ustedes sabque la mejor prevención del lumbago es tener buenos abdominales?, ustedes dirán, qué tieque ver lo de adelante con lo de atrás; mucho que ver, porque si usted tiene que sujetar tosu espalda con los huesitos de la columna hace un esfuerzo mucho más grande que sespalda – para que no se vaya hacia atrás – la sujetamos con estos dos “cordones ccalugas”, entonces, si uno tiene buenos abdominales no les va a doler nunca la espal

porque todos los cordones van a hacer de tensores para que la espalda no se les vaya, esoimportante. Entonces 200 abdominales todos los días. Tratamiento del dolor: psicológitécnicas de relajación, estrategias y programas multimodales.Los Médicos debemos examinar muy bien a nuestros pacientes, y si no se ve mejoría en dotres semanas, empezar ya recién a estudiarlos. Los cuatro pasos van a ser: fase diagnóstcon los síntomas, el síndrome, cuadro clínico y prognosis, pero esto con el paciente: nunindicarle el diagnóstico si no lo sabemos. Normalmente en el dolor de espalda no vamossaber por qué le duele. Ayer llegó a mi consulta una señorita que venía con unas resonancide la Universidad Católica en que las dos carillas articulares de las articulaciones facetarque son las que están a los lados, haciendo como contrapesos a la columna, tenía un poquitenía 0,3 mL en una articulación facetaría del lado del dolor, entonces el médico queoperarla, pero ella tenía un dolor radicular del otro lado, entonces se le iba a operar la foto.

Factores que modifican el dolor: terapias previas, estos son tratos generales de cómo hacertratamiento farmacológico, entrenarlo físicamente, ejercicios de espalda en su lugar trabajo; el tipo está todo el día en una posición en el computador, tiene que levantarse cauna hora, hacer estiramientos, terapia de relajación, terapia ocupacional, educación.SEMIOLOGIA DEL ADULTO MAYOR.Dr. Ruben SlaterEs un hecho que al tratar pacientes adultos mayores a Uds. se les haga más difícil, para Ues mucho más fácil tratar a gente joven porque hablan el mismo idioma. Pero recomendable que al atender a los pacientes adulto mayor los traten por su nombre y no digan ni viejito ni abuelito ni ninguna de esas cosas.

¿Qué cosas han visto en el servicio de medicina? Porque la población de adultos mayores ecreciendo sustancialmente en el país, ya que está disminuyendo la natalidad y aumentandoexpectativa de vida.

¿Qué otro drama han tenido con los abuelos En esto influye el grado de educación que eltengan, hoy entre los pacientes que atendemos en el policlínico de geriatría haproximadamente un 12% de analfabetismo y la tasa a nivel nacional es como de un 9entonces ellos normalmente, bueno esto va a sonar un poquito como […] los hombres sobtodo en su mayoría llegaron hasta primer o segundo año de enseñanza básica, entoncmuchos de ellos no saben leer y lo único que saben hacer a lo mejor es firmar, entonces codecía su compañero hacer el diagnóstico […] porque nosotros ocupamos muchos test en



parte geriátrica, pero esos test muchas veces estás frenados por cosas como el analfabetis[…] entonces como es la ciencia de la semiología tienen que ponerse a nivel del pacienporque no puedes hacerle preguntas rebuscadas con un idioma médico […] porque mujeres tienen un mayor grado de alfabetismo porque en La Serena existía la escuela normy la escuela técnica que eran para mujeres, entonces acá el analfabetismo de mujeres adultmayores no es tan alto a diferencia de otras ciudades […].

Entonces para que se hagan una idea de porque es importante hablar del adulto mayprincipalmente porque ha aumentado la población de adultos mayores, y aumenta expectativa de vida […] son hipertensos, son diabéticos, son asmáticos y generalmente, paciente joven está recién empezando con su diabetes en cambio un paciente adulto ya tiela nefropatía, la retinopatía y otra cosas que les faltó es la toma de remedios, es raencontrar un adulto mayor que no tome remedios ya sea recetado o no recetado, [múltiples patología y de repente el abuelo no les explica y como ve al endocrinólogo, vediabetólogo, ve al broncopulmonar, entonces de repente los remedios se le acabaron yrecetan todos los remedios juntos, entonces está tomando […] y por lo tanto tenemos mriesgo de intoxicación, o de repente le dan tantas pastillas que el abuelo ya suspendo la leseporque me tan haciendo mal a la guata, y que la vecina se murió porque estaba tomando escuestiones.

La historia es más compleja, el paciente joven les va contar porque vino, les va a decir estoesto y esto, tengo fiebre, tengo tos […] tengo dolor de espalda, un paciente de más de años tiene dolor al pecho retroesternal irradiado al cuello […] pero el abuelo les va a empeza decir que le duele la rodilla […] y ahí empieza el drama […]. Lo que pasa es que Uds. tieque complementar mucho la historia con los que les va a contar el paciente, pero además hque preguntarle a los familiares y tienen que estar muy atentos con el examen físico […] o ssi tu estás con polipnea, te olvidas un poquito del dolor de guata o de rodilla que te contóabuelo y vas a buscar patologías en una cuadro respiratorio o un cuadro cardiaco y buenotiene una bronconeumonía comprobado por la radiografía y ese fue su motivo de consulta base a eso se tendrá que hacer el ingreso pero en realidad la historia que le cuenten adultos mayores va a ser totalmente distinta a la patología por la cual ingresan, a vecespatología por la que ingresan no tiene nada que ver con la anamnesis y pueden tener u

dolencia que los tiene más acomplejados o más adoloridos que el fenómeno por el cuingresan al servicio. Es importante escucharlos porque eso es lo que más les importa y smuy agradecidos.

Otro de los dramas es que tienen una sintomatología distinta de los adultos, hay que tenclaro. La geriatría tiene una diferencia con la Medicina general en que aparte de la parte físique es lo que Uds. están acostumbrados a ver que son los signos, síntomas y tratamientratar que ellos mantengan su capacidad, mientras los abuelos sigan funcionando perfectolo mejor no le vamos a mejorar la diabetes, no le vamos a mejorar la artrosis pero si debemmantenerlos activos e independiente esa es como la función un poco de la medicgeriátrica, y por lo tanto por eso es también importante tener el concepto de […], es decir abuelos que están más propensos a enfermarse y ahí mucho más allá de la parte fís

importa la parte social, porque a lo mejor el abuelo vive sólo o al revés a la abuela se le muel marido y recibe una pensión de 40 lucas y para más remate se van los hijos, los nietos y yernos a cuidarla y están todos viviendo con el suelo de 40 lucas, por lo tanto al final la abuque era la dueña de casa como empieza a hacer leseras la tienen fondeada en el último rincde la casa.

Por la parte política se considera adulto mayor a toda persona mayor de 65 años, por la pasalud cualquier mayor de 60 años […].

El adulto mayor tiene patologías que son propias de ellos […] tenemos la osteoporosis,incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, la hiperplasia de la próstata, los cáncer,



artrosis […] y tenemos varias patologías y sus consecuencias, tenemos la diabetes y scomplicaciones, las valvulopatías antiguamente eran con enfermedad reumática o congén[…], tenemos todas las alteraciones del las […], la artrosis, la osteoporosis, las EPOC, nefropatías, la mayoría de los pacientes en diálisis ya son mayores de edad […] empiezaaparecer los hipotiroidismos, uso de medicamentos no recetados, medicamentos recetadpor la vecina, por los comerciales, por la tele. El riesgo en la parte del analfabetismo importante preguntarlo hasta que curso llegó porque si uno no sabe si los abuelos después van a recordar de la dosis y se la escriben en un papel, y el abuelo no lee no va a saber a qhora se la tiene que tomar. Además a veces los familiares no están ni ahí con los abuelos,tienen que tomarse alguna pastilla nadie se las da, de repente se toman dos hipoglicemian

juntos y quedan con hipoglicemia, o de repente se les olvida. Lo otro es recordarle que tienque tomarse los remedios todos los días, al pie de la letra de la prescripción, y tambexplicarles cuando hayan remedios que deben tomarse tan sólo por un tiempo.

El alto porcentaje de abandono en las enfermedades crónicas, nunca esperen al abuelo qllegue y diga saber que tengo un dolor al pecho que me aprieta y me tomé la trinitrina y mbajó a cinco, generalmente el abuelo lo va a asociar con que algo le cayó mal, que essudoroso o simplemente que está un poco ahogado y seguramente va a tener el misminfarto que va a tener el compadre que te dijo toda la sintomatología, con la única gracia qle vas a dar un antiespasmódico, lo vas a mandar para la casa y el abuelo se te va a morir a

salida del servicio de Urgencia y te hiciste famoso.Generalmente en los abuelos hay depresión no por la edad sino porque hay todo un trasfonsocial como deudas o maltratos, entonces siempre averiguar la parte social. Hay todo equipo que lo atiende generalmente la enfermera le saca más información que nosotros, o anutricionista le cuenta que come mal o le cuenta más cosas a la asistente social y lo van a v

Otro problema es la dificultad para comunicarse, preguntarle al abuelo si usan audífono ande empezar a conversar con él, porque a veces uno tiene la mala costumbre de gritarles que asume que todos los abuelos son sordos y resulta que el abuelo se enoja porque le estgritando. Preguntarle si usa lentes, porque si lo vas a hacer leer y usa lentes y el test le samalo y puede ser porque el abuelo no lo puedo leer bien sino que está demente. Además h

que tomarse el tiempo para examinarlo, muchos abuelos se molestan porque no los examiny finalmente sin un buen examen físico y una buena anamnesis jamás vas a llegara a un budiagnóstico.

Cuáles son las dos causas más frecuentes que tienen que ubicar en un abuelo si empiezadesorientarse: cuadro infeccioso; generalmente los abuelos no tienen fiebre, y la familia que eso y no los llevan y los dejan acostados 3 o 4 días y cuando los abuelos empiezantransmitir y a alucinar, se volvió loco, y ahí se urgen y lo llevan al servicio de urgencias y claahí tiene una neumonía, pero la neumonía no da de un día para otro, entonces generalmenson delirios y cuando los abuelos empiezan a ver alucinaciones, siempre tienen una causa;decir si hay gente que empieza a transmitir de un rato para otro, ese es un delirio y tiene ucausa, o es un problema […] o es un problema infeccioso, pero no es porque está viejo

porque se le pelaron los cables. Entonces deben buscar una causa como una ITU aunquemás frecuente en las mujeres los abuelos van a empezar con problemas a la próstata y eigual puede desencadenar en una infección urinaria.SEMIOLOGIA NEFRO-UROLÓGICOS.Dr. Rubén Slater.El tema es semiología nefrológica, entonces, como semiología, veremos que síntomas y signson importantes. Cuando hablemos de disuria, todos tenemos que saber lo que es disuriahablamos de tenesmo, si hablamos de pujo, saber que es un pujo. Porque ya que esthaciendo historia clínica no pueden empezar: “paciente con micción frecuente, pocantidad”; sino que van a tener que escribir en idioma médico y le ponen poliaquiuria, si estcon urgencia miccional, si tienen pujo, si tienen tenesmo, ¿qué es una incontinencia?.



En relación a la cantidad de orina, qué entendemos por poliuria?, qué entendemos oliguria?, supuestamente anuria es cero orina, pero de repente hay personas que, por ejemlos insuficientes renales crónicos orinan un poco, menos de 100 cc diarios, uno lo consideanuria. Qué es disuria, qué es enuresis. Todos estos términos, como les digo es importanque los manejen bien, ya que es lo que vamos a necesitar para describir los síntomas quepaciente está mostrando.

Qué entendemos por coluria, qué entendemos por hematuria, y qué cosas tenemos que ibuscar al examen físico.

Qué es una puño-percusión, cómo se hace. ¿Quién ha hecho puño percusión? (escogealgunos alumnos y los llama al frente)

Tú golpeas la zona lumbar con el canto de la palma de la mano, no tienes que pegar tfuerte, sino, no sabrás si duele porque falla el riñón o si fue por la fuerza del golpe, entoncla idea es un golpe suave; eso qué genera; por ejemplo en un cuadro de infección urinaria ao de pielonefritis: Dolor. Si tú haces una puño percusión, y duele, eso te implica que el riñónal momento de la puño percusión – está inflamado y eventualmente infectado y eso es sigclínico de una pielonefritis.

Después tenemos los puntos ureterales; ¿cuáles son? Los puntos ureterales siguen dirección de los uréteres, van hacia la zona genital; tenemos los puntos ureterales medioque es más o menos parecido a la zona del apéndice, el superior, y el inferior que es másmenos hacia la parte pubiana. Entonces uno va a examinar el abdomen, y si nota dolor en ude los puntos ureterales, eso es, lo pueden encontrar en una infección urinaria alta, baja o colico renal, y la diferencia tú la vas a hacer con una puño-percusión, si tú le haces puñpercusión y es negativa, y no está con fiebre, es infección urinaria o un cuadro de litiarenal. Si tú haces palpación abdominal y encuentras los puntos sensibles, haces pupercusión, y la paciente está con fiebre, entonces es una pielonefritis.

Y el globo vesical uno lo percute, y se percute mate; uno tiene al paciente acostado,

empieza a percutir, generalmente hacia el hipogastrio uno empieza a notar una matidez. Simujer ¿ustedes con qué tienen que hacer el diagnóstico diferencial?; (respuesta de alumnoEl embarazo.

En una mujer el globo vesical, puede presentar el abdomen muy parecida a un embarazo; cómo hacen el diagnóstico diferencial ahí?

Respuestas de alumnos:

Preguntarle si le llegó la regla; (Profesor: de repente hay algunas mujeres que son meddespistadas con la regla y dicen “no sé, parece que me llegó, no me llegó”, o de repente noquieren contar)

Preguntarle si fue al baño; (Profesor: Esa es una buena pregunta, preguntarle si ha orinado este último momento, las mujeres cuando están en un baño que no es el de la casa no orinase aguantan).

Y si hay gran duda, y si no te quieren contar y todas esas cosas, es hacerle un cateterismurinario, le ponen una sondita, si orina, si sale más de un litro de orina, le dicen a la mamque se quede tranquila, que se vaya a la casa, si no orina la mandan al ginecólogo para quecuente que le pasó (risas).

Entonces eso, el otro día nosotros vimos en urgencia un paciente, no era tan viejo, tendunos cincuenta y tantos años, y que llegó con un dolor abdominal, con un aumento



volumen, por una retención de orina más o menos, pero era imposible tocarle la “guata”, que es súper importante palpar globo vesical.

¿Qué otra cosa más tienen que buscar? Los soplos, ¿dónde buscan los soplos abdominalescuál soplo tienen que ir a buscar si están frente a una patología nefrológica?, ¿en qué paauscultan los soplos?

Y, ¿quién ha palpado riñón?, todos hacemos el intento de palpar el riñón, siendo que no palpa, excepto que sea grande o que el paciente sea muy flaco. La forma de palpar el riñóestá el paciente acostado le ponemos una mano en la fosa lumbar, supuestamente la maque va abajo tiende a levantar un poco el riñón, y con la mano que tenemos arriba tenemque tratar de palparlos. Normalmente los riñones no se palpan, a menos que sea una persodemasiado flaca y tengamos posibilidades de palpar el riñón. Y de ahí, ¿cuál es el riñón qnormalmente se palpa y cuál no se palpa?

Alumnos: El derecho.

El derecho es más factible palparlo. Bueno, esas son las cosas principales que tienen qconsignar en la historia, todo lo que es síntomas, y aparte de los síntomas, anotar cualquiede estos signos.

Ahora vamos a la práctica de lo que van a encontrar en la mayoría de las consultas, porquepatología nefrológica es bastante frecuente. Por qué consulta la mayoría de la gente: primepor infección urinaria, y acá la consulta se hace al médico general, al urólogo, y al ginecólogQue alguien que me traduzca esto al castellano, como paciente, lo que describí yo (infeccurinaria):

Alumno: le duele cuando hace pipí, hace de a poquitito, en la noche hace poquito y hartveces, se levanta a orinar, y sigue con una sensación de que no botó toda la orina, y a vecla orina le sale roja.

Claro, con una infección urinaria, tú puedes presentar generalmente molestias para orin

Disuria, poliaquiuria, pero lo que llama más la atención, o lo que asusta más es la hematuriageneralmente van a llegar diciendo: “sabe que oriné con sangre”. Y si tú te preguntas; pueser un cálculo, o puede ser solamente una infección urinaria hemorragica. Entonces tú en ecaso, además se agrega que tiene disuria, que tiene poliaquiuria, ya, esa es una infecciurinaria. Y qué cosas vas a ir a buscar a la base de los signos: dolor en los puntos ureteraleslo más importante, que no hay fiebre y no hay compromiso del estado general, entonces ees una infección urinaria baja, el tratamiento: con antibióticos. La pielonefritis es una infeccurinaria alta y ahí encontramos compromiso del estado general, fiebre y puñopercusión +.

Alumna: (hace una pregunta en relación a las infecciones urinarias y la incontinencia)

La incontinencia puede ser por esfuerzo, esto pasa generalmente con los abuelos, más q

nada con las abuelas, de repente tosen, se ríen y se orinan, y ahí bueno, están antecedentes de la cantidad de partos que han tenido, y generalmente es por un problema prolapso.Hay otras abuelas, que tienen una incontinencia de urgencia; el baño está afuera de la cala abuela tiene una artrosis, y entre pegarse la caminata de ahí al baño no alcanza y entoncse orina. Cuál es la diferencia; que en la incontinencia con el esfuerzo tú orinas de a gotites decir tú te ríes y te haces un poquito de orina; la incontinencia de urgencia es porque alcanzaste a llegar al baño y te orinas, tú ves que de repente los abuelos están parados y “chorrea la orina” para abajo, y eso generalmente, no es que tenga un problema renal,problema es que el baño les queda demasiado lejos, entonces tú ahí tienes que adecuarlehorario, y decirle, por ejemplo: usted orina a las ocho y a qué hora nuevamente usted orin



ya, a las diez, entonces tú sabes que si agarras al abuelo a las nueve y media y lo dejinstalado en el baño se evita una incontinencia, entonces esas cosas son súper importanpreguntarlas y hacerles un calendario. En la incontinencia de esfuerzo, tú ahí sabes que hun problema del aparato génito-urinario, y eso te va a implicar un tratamiento quirúrgicoesas son un poco las diferencias entre incontinencias. La urgencia miccional es el apuro poa orinar, es decir, una paciente te relata que orinó, se paró del baño y de nuevo le dierganas, y con dolores (disuria) y orinó una gotita, esa es una urgencia miccional.

Entonces la pielonefritis, la misma sintomatología, es decir: poliaquiuria, disuria, disuria, peademás aparece un compromiso del estado general, está con fiebre, está con mayor dolempieza a aparecer sintomatología abdominal, náuseas, vómitos,, y el dolor es constanprincipalmente en la fosa renal, y lo más típico es la puño-percusión que es positiva. Si tienuna puño-percusión que es positiva, es una pielonefritis. Antes las pielonefritis hospitalizaban todas, se les hacía tratamiento hospitalizadas, después se estudiaban para vsi había algún problema nefrológico o alguna cosa. Actualmente tú hospitalizas solamente pielonefritis que están con mucho compromiso general o que no responden y empiezanvomitar y no toleran los antibióticos orales los hospitalizan o los dejan con tratamieninyectable. Pero generalmente las pielonefritis tú las empiezas a estudiar cuando hay paciente que tiene más de dos pielonefritis en el año, ése es un paciente que míninecesitan hacerle una “eco” renal o hacer un estudio epidemiológico para ver si hay algu

cosa que esté favoreciendo la infección a repetición. Y el otro cuadro típico es el cólico renal. Las cosas que más duelen, aparte del infartomiocardio, del dolor de muelas, del dolor de oídos es el cólico renal, el paciente con cólirenal, porque generalmente es en los hombres, es un paciente que llega moviéndose com“malo de la cabeza”, que le duele, que no se puede acostar, trata de buscar alguna posicióno se le calma el dolor. Generalmente, lo más típico es que el dolor parte en la fosa renal y irradia hacia los genitales y eso es común; es decir tienen un dolor en esa zona, se localiza poco en la parte abdominal superior y si tú le dices “¿Se le va el dolor hacia el área de genitales?; Si”, eso es normal en el cólico renal, por mucho que el cálculo esté arriba el dosiempre se va a ir hacia el área genital, y puede haber un poco de disuria, puede haber poco de coluria, generalmente la orina presenta hematuria, y lo otro generalmente hay

grado de retención de orina, o sea el paciente nota que le está costando más orinar.Alumna: Doctor, ¿puede decir qué es coluria?

Coluria es cambio de color por el aumento de bilirrubina en la orina. La orina en teoría puede salir un poquito más cargada, no te sale la orina clara, y ahí hay un montón de factoque pueden cambiar el color, más café por deshidratación, o más rojizo cuando se les neurobionta, la neurobionta te hace orinar como rojo y eso de repente a los abuelos hay qexplicarles porque a los abuelos les gusta ponerse neurobionta, la betarraga también da color medio rojizo en la orina y eso va a causar confusión en los pacientes, pero la orina teoría el color es amarillo claro, o como agua.

Bueno en los pacientes adultos mayores: la retención urinaria, generalmente ahí los paciense puede decir que están orinando no con un chorro normal, sino que de goteo, y eso cuanel globo vesical es más o menos importante empieza a orinar por rebalse. Y dolor hipogastrio, se percute mate la vejiga y estamos palpando el globo vesical, y eso, la soluciógeneralmente en el adulto mayor es por problemas de próstata, y en el paciente más joven repente es por problemas de cálculo, y lo otro es problemas de estrechez uretral y aquí importante el antecedente de enfermedad venérea.

Muchos dicen que de repente cuando toman mucha cerveza – esa es más o menos la típiconsulta en urgencias – se tomó dos cervezas heladas y se le “trancó” la orina.



Bueno, existen dos síndromes que debemos conocer: el nefrítico y el nefrótico, y el síndromnefrítico es más frecuente en la gente joven y principalmente hay presencia de hematurproteinuria, disminución del flujo urinario y edema, ¿qué vamos a encontrar?: edema peorbitario, edema de extremidades, hipertensión arterial, coluria, y la hematuria que es totpero a diferencia del cólico renal es sin dolor; y en el examen de orina lo más típico eshematuria y proteinuria menor de 3 gr.

En el nefrótico – esta pregunta la hicieron en una prueba del curso anterior, y la van a volvehacer ahora y el próximo año de nuevo y tienen que aprendérselo – lo principal del nefrótes la proteinuria mayor de 3,5 gramos, también hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemacon una hipoalbuminemia desnutrición.

Otro cuadro importante es la insuficiencia renal aguda, que tiene sus tres causas, puede pre-renal, generalmente un cuadro que implique pérdida de fluidos importantes, traumgasto cardiaco disminuido, cuadro infeccioso.

Cuando la causa es renal propia, ya sea por nefropatías o drogas, y la post-renal producto uropatías obstructivas.

Y el gran drama de los nefrólogos: la insuficiencia renal crónica caracterizada por el síndrom

urémico, ¿han visto pacientes nefrópatas?, ¿qué cosa les encuentran?Alumno: Ictericia

Alumna: Pálidez,

Palidez, generalmente tienen anemia... ¿qué otra cosa más tienen en la cara? Tienen una catípica ¿si o no? Generalmente los nefrópatas tienen un color de piel característico descrcomo pálido terroso. Los pacientes nefrópatas tienen además edema facial, tienen la camedia gordita, tienen una cara muy típica, ¿qué otra cosa más pueden encontrar?, el alienbueno si ya está como muy descompensada la falla renal tienes un aliento que es como...iga orina.

¿Qué más pueden encontrar en el corazón?

Alumno: Soplos.

Claro, más que soplos, puede haber soplos, posiblemente por anemia, o a lo mejor tienalguna cardiopatía agregada, pero cuando están muy descompensados presentan fropericardicos, pueden encontrar anasarca o edema o ascitis, edema en extremidades, es comlo más típico. Generalmente fíjense siempre en la cara de los nefrópatas.

Primero la cara, y ahora le están haciendo historia, siempre, ahora que estén examinandoun paciente tiene que ser ordenados, para describir síntomas o signos, siempre sigan

orden, partan de la cabeza hacia abajo, partan mirándole la cara, vean si tiene palideztiene ictericia, si tiene cianosis, como les digo, si son ordenados, si tienen el hábito de mide arriba hacia abajo con eso tienen menos posibilidades de cometer error, o que se les pascosas.

SINDROMES DIGESTIVOS. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ABDOMINALESDr. Patricio Ceron R.Principales síntomas del síndrome digestivo



El principal síntoma, y el más importante, es el dolor abdominal; síntoma cardinal por el cuse presentan muchos de los pacientes en el libro de Goic se describen distintos tipos de doen el abdomen:Dolor visceral que se origina en la viscera misma no en el peritoneo ni en la pared abdomines un dolor mal definido, no tiene una localización determinada habitualmente para pacientes con dolor de intestino u otras visceras tienden a la región centro abdominal. Edolor puede ser producido por varias razones por ejemplo en el esófago uno puede tomar ubiopsia y la persona no siente nada, en cambio en el estomago y en el intestino son sensibespecialmente a la distención abdominal. En el intestino puede haber aire, o se llena secreciones, o está muy contraído o distendido sobre el gas, entonces duele. Ese es uno de mecanismos de dolor.Distención de la cápsula de algunos órganos, por ejemplo, la cápsula del hígado, la cápsulaGlissom, en una compresión hepática, duele. La dilatación del hígado por una obstrucción las vías biliares, con un aumento o retención de bilis dentro del hígado, también duele.La distención de la cápsula del riñón: por una obstrucción frontal, causa un intenso dolpuede doler por la distención de la cápsula.

También está considerado el estiramiento y la contracción. Estiramiento del mesenterio dueIsquemia: cuando hay una obstrucción arterial, causa un intenso dolor abdominal. Los camblocales que se producen por la anoxia en ese sitio

Dolor centro abdominal.En cambio cuando se irrita el peritoneo que cubre la víscera hay un dolor localizado.Dolor referido, es un dolor que se percibe a una distancia del sitio donde se produce. Clásen las apendicitis porque comienza un dolor en el epigastrio, en la inflamación de la vesícuduele por atrás. Es un dolor con conexiones de los nervios sensitivos, del SNC. Por ejemplodolor por irritación del diafragma peritoneal puede ser en el hombro.

Cuando una persona asiste a una consulta con dolor abdominal, se debe saber:

Como empezó el dolorCaracterísticas del dolor, dolor punzante, repentino, intermitente, gravativo…etc.

Parte importante del diagnóstico se basa en el comienzo del dolor, por lo que hay que sabcómo le empezó, que estaba haciendo.Las enfermedades agudas habitualmente tienen un comienzo abrupto, los enfermfuncionales como el colon irritable, no saben identificar cuando les empezó.Cómo evoluciona el dolor. Existen distintos tipos de dolor.Hay un dolor que empieza, alcanza una intensidad y se mantiene en el tiempo. Dolor continusualmente los cólicos biliares presentan un dolor de este tipo, o la apendicitis cuando establece.Dolor que es intermitente, que viene, se quita y vuelve, corresponde a un dolor tipo cólico. importante recalcar que los cólicos biliares no tienen un dolor tipo cólico, si es un ejemplocólico intestinal, un dolor que viene por ejemplo cada 5 minutos, en el caso de cólico dintestino delgado, en el caso de que el cólico afectara al grueso el intervalo sería mayor, ca

media hora.Dolor intermedio, corresponde a un dolor continuo con exacerbaciones cortas, tiene una bade dolor, aumenta y disminuye sin desaparecer.Dolor visceral cuando no está irritado el peritoneo. (estomago, capsula de Glissom, devesícula, están localizados de manera vaga en el epicardio; dolor del colon derecho y todointestino delgado están localizados en la región periumbilical y dolores en el colon izquieren el hipogastrio.)

Epigastrio: úlcera duodenal, inflamación de la vesícula (hipocondrio derecho), pancreaticausas torácicas de dolor, neumonía.

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Centro abdominal: apendicitis, obstrucción izquierda del intestino delgado, pancreatigastroenteritis.Hipogástrica: causa ginecológica en mujeres, apendicitis fase tardía duele en el lado derechla peritonitis en el izquierdo, crisis del colon izquierda, isquemia de colon.

Intensidad. El dolor del cólico renal es el más intenso, pero existen dolores más tolerables.Factores que agravan o alivian el dolor. El movimiento agrava el dolor peritoneal. Posicionque alivian el dolor, cuando el paciente se inclina para adelante (dolor pancreático) decúbventral alivia una ulcera digestiva de la cara posterior, hay ulceras que duelen mas cuanestán acostados decúbito supino y cuando los colocan decúbito prono se alivia, la flexión los muslos alivia el dolor peritoneal.La respiración aumenta el dolor de los órganos relacionados con el diafragma, dolor de

parte alta, de la vesícula, abscesos esplénicos, dolor torácico (síndrome respiratorio)La alimentación alivia el dolor ulceroso y empeora otros. El dolor aparece cuando el paciecome.Algunos medicamentos pueden aliviar el dolor, antiácidos, anestésicos, opiáceos.Hacia dónde se irradia el dolorPancreatitis duele en fajas, hacia los dos lados y hacia atrás.Via biliar duele en la punta de la escapula, el hipocondrio derecho cuadrado a la región lumbfrente a la escapula.

En el neumoperitoneo, embarazo tubárico, duele el hombro, por irritación de la pleudiafragmática y un dolor de tipo frénico. Es por la presencia de sangre en el peritoneo.Dolor uretral se irradia hacia la ingle.

Síntomas asociados: un dolor con fiebre habitualmente no es un dolor funcional, si el dolor acompañado de escalofríos intensos, los vómitos, la diarrea, el color de la orina. Porfiria aguintermitente, es una enfermedad muy rara que produce una orina como con sangre, de corojo, y duele al orina.Molestias urinarias, nicturia, infección urinaria.Historia anteriorPreguntar por la última regla.Dolores anteriores, periodos de 3 meses de dolor, o algún indicador que sugiere ulce

gastroduodenal.Enfermedad periodica es una enfermedad muy rara, propia del mediterráneo, qcorresponde a episodios intermitentes de gran dolor abdominal.Historia ocupacional del plumbismo, intoxicación por plomo, intoxicación fluorica, producpor cólico intestinal.Historia familiarHábitos (consumo de alcohol) si duele después de haber consumido gran cantidad de alcopuede ser una pancreatitis aguda.

Examen Físico

Inspección

Observar el abdomen: se mueve o está paralítico, como es, tiene volumen, es simétricasimétrico, cambio en la coloración.Movilidad respiratoria, en el caso de la peritonitis está deprimida, ya que tratan de respisuperficialmente para no producir dolor.A veces se pueden observar asas intestinales moviéndose.Se puede observar una cicatriz, la presencia de cicatrices puede tratarse de una obstrucciintestinal comprimida, que se forma después de las operaciones.En la pancreatitis aguda aparecen algunas equimosis en el flanco.En el caso de que aparezcan unas vesículas en el lugar del dolor, está claro que se trata de herpes zoster.

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PalpaciónBuscar puntos en los que el enfermo tiene más sensibilidad.La vesícula en el hipocondrio derecho y cuando hay mucho dolor a la palpación se habla dSigno de Murphy. Cuando existe un dolor intenso en el hipocondrio derecho, colecistitis aguSigno de Mayo Robson signo de la pancreatitis aguda, dolor o mayor sensibilidad en el ángucosto vertebral izquierdo.Signo de Murphy, signo de dolor en la vesicula.Persistencia y defensa muscular, esto es muy importante, si el abdomen está totalmendepresible probablemente no haya irritación peritoneal, pero un signo precoz de apendicaguda hay una pequeña defensa muscular. Si tiene dolor en la fosa iliaca derecha y no tieapendicitis, pero si al palpar tiene defensa muscular hay que pensar que tiene una apendicaguda.Hay que buscar marcas, asas distendidas, tumores, masas sólidas, signo de blumberg llamael signo de rebote, signo de peritonitis.

PercusiónHay que buscar si hay líquidos libres intrabdominales, ascitis, sangre, bilis, pus, eso investiga buscado matideces desplazables.Matidez del hígado (si no hay matidez puede haber problemas con el peritonneumoperitoneo)

AuscultaciónPermite buscar ruidos. Deben escuchar los ruidos abdominales del paciente pacostumbrarse a los ruidos normales.Otro signo es el bazuqueo y es remover el abdomen y suena como agua que se está moviendentro de una botella.

No debe faltar el tacto rectal, cuando hay dolor o se sospecha una peritonitis se debe hacertacto rectal porque la base del peritoneo esta al alcance del dedo, y duele cuando hay uperitonitis o puede estar abombado.

Imagen. Signo de Cullen una equimosis que aparece en esta zona, se ve a la pancreataguda necrohemorrágica, en la fase litigar. También aparecen signos hemorrágicos entorno

ombligo. El paciente esta con una gran distención abdominal.ClínicamenteNo todo dolor abdominal se origina en el abdomen, en la parte alta puede respiratorio, couna neumonía, o en la parte ginecológica, inflamación pelviana, proceso inflamatorio pelvia

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es un dolor abdominal en el hipocondrio derecho y que se que es secundario a las infecciones, intenso dolor, pero no es muy frecuente pero se asociaun proceso infeccioso del aparato genital femenino, fue descrito en un comienzo paragonorrea.

Hay dolores de causa metabólica quede asociarse a vómitos y dolor en el epigastrio.

Addison, la insuficiencia suprarrenal también puede producir dolor epigástrico y vómito. Enporfiria es una enfermedad metabolica, tiene que ver con la metabolización de la porfirinaeso esta dado por l color de la orina, puede tener el abdomen distendido.No todo dolor tiene 1 causa orgánica definida.Colon irritable, es definido como dolor abdominal acompañado por trastornos de defecación, ya sea defecación o diarrea.

La exploración de laboratorio, radiológica o instrumental debe plantarse después de ubuena anamnesis y examen físico. (con estas 2 cosas se tiene un 80% del diagnóstico)

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http://gineendoscopia.blogspot.com/2007/12/sindrome-de-fitz-hugh-curtis.html

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Cuando el dolor no es agudo, sino crónico, recurrente que se presentar en cuadfuncionales, el colon irritable, las diferencias funcionales por ejemplo, no hay una cauorgánica, nunca hay una alteración de un órgano. A favor de esto funcional, es que el dolorintermitente, asociado a distención, haya diarrea, que alivie con la vegetación y en contra eso, comienzo después de los 40 años, dolor nocturno, baja de peso, hemorragia, anemdiarrea.Colecistopatías producen dolores recurrentes, o sea, cada cierto tiempo se produce un doagudo. La ulcera gastroduodenal tiene un dolor periódico (2 meses de dolor, 2 libres y vuelvpancreatitis crónica también tiene un dolor recurrente. La angina mesentérica es un dolor qaparece con la alimentación, que dura un par de horas y se pasa, y más si tiene otralteraciones. La endometriosis es un dolor intenso durante la menstruación.

Los exámenes se ordenan después de una buena anamnesisUn hemograma y un examen de orina suelen ser muy útiles porque se encuentran cosinsospechadas. Un hemograma normal está en contra de una apendicitis aguda, y un examde orina en el que se ve hematuria está a favor de un cólico renal. Por ejemplo, si en examen de orina se encuentra glucosuria es diabetes. Si se sospecha un coma metabólico hque hacer exámenes bioquímicos fundamentales, si se sospecha oclusión intestinal el exames la radiografía de abdomen simple, donde se van a observar la expresión de las asas enforma de niveles hidroaéreos.

Si se sospecha un cólico biliar, entonces la ecotomografia debería ser hacia la vesícula, si sparedes se alcanza o no se alcanza. Si se sospecha un cáncer gástrico o una ulcera gástricaexamen es la endoscopia. Si se sospecha una apendicitis aguda no hay examcomplementario el diagnostico es solamente clínico. (Aunque dentro de los exámenesbioquímico es el más serviría es el hemograma, también podría ser un escáner abdominpero no es posible a toda hora)El objeto de una oclusión intestinal baja a indicado sigmoidoscopia. Entonces lo último es qel diagnostico de colon irritable se sustente en una base clínica y no la negatividad exámenes.

Las principales causas de dolor abdominal

La aorta, cuando se produce una infección aórtica, cuando se produce una separación deíntima con la muscular y el lumen se mete en la túnica en la pared, se produce un dointenso. Cuando es la aorta abdominal, duele en el abdomen o en la región lumbar, hay qtenerlo presente, a veces, se acompaña de pérdida de pulso. Es un cuadro potencialmenmortal.

El dolor apendicular duele el lado derecho, la fosa iliaca derechaEl dolor biliar no es cólico, hipocondrio derecho, irradiado a epigastrio y a escápula derecha.El dolor de la vejiga, es de tipo gástrico, y se acompaña del dolorEl dolor gástrico duodenal es en el epigastrio, y el duodenal por las comidas, y el gástrtambién puede exacerbarse por las comidas y el de la cara posterior se alivia en posicidecúbito prono.

El dolor que se origina en el hígado, en todo el continuo, se ve en la insuficiencia cardiaca, los tumores de la cápsula y en la lactancia. En el hipocondrio derecho.Dolor del colon cuando es derecho duele en la región umbilical y cuando es izquierdo enhipogastrio.Dolor ovárico y uterino suele doler la parte baja de la zona.Dolor pancreático es un dolor en cinturón,Dolor peritoneal es difuso y aumenta con el movimiento, al caminar, con la tos.Dolor renal es en la región lumbar, por distención de la cápsula, si se irradia es hacia la foiliaca derecha es un cólico renal y está obstruido el uréter.Dolor esplénico

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Disfagia

Otro síntoma digestivo común, es un motivo de consulta mas frecuente. La disfagia es síntoma inespecífico, que habitualmente acompaña a la ingestión de alimentos. La mayoría las disfagias son funcionales, rara vez se encuentra algo.Por ejemplo, un paciente se puede quejar que algunas comidas saben le dejan la boca csensación amarga, lo mas probable es que sea un síntoma depresivo, no es síntoma de reflgastroesofágico, no síntoma de enfermedad del hígado.Saciedad precoz, le cae mal la comida. Esto es por falta de la capacidad adaptativa desófago, síntoma funcional, pero que se puede ver en el cáncer gástrico.Repugnancia por los alimentos. Se ve mucho en el cáncer gástrico, en especial por la carntambién puede ser algo funcionalRegurgitación, o sea, la sensación de que se devuelve contenido del estómago a la bocSuele ser una cosa funcional, pero se ve en el relujo gastroesofágico, como también enacalasia, porque la comida no pasa del cardias.Pirosis, el síntoma de quemadura en la zona costoesternal, se ve en el reflujo gastroesofágitambién acompaña a una serie de signos dispersos.Eruptos, no significa nada por lo generalFlatulencia, es eliminar muchos gases por el recto, y se ve en la intolerancia a la lactosa.Malestar sordo, eso es muy inespecífico, se ve una seria de patologías.

Distención abdominal, que se “hinchan”. Ascitis, pero también puede ser cáncer.Estos síntomas dispépticos pueden asociarse en forma orgánica o pueden dispersarse.Síntomas que deberían producir alarma:Cuando los síntomas aparecer abruptamente después de los 45 añosCuando el comienzo es reciente y la evolución cortaCuando hay una baja de peso y compromiso generalCuando las molestias son nocturnasCuando hay fiebreCuando hay sangramiento (presente en las deposiciones)

Vómito

La mayor parte de las veces los vómitos pueden indicar una enfermedad orgánica, funcional, la afección funcional normalmente no tiene vómito y el colon irritable también. Plo general los vómitos indican que algo orgánico pasa en el aparato digestivo.Nausea: sensación de ganas de vomitar. Se presenta en cuadros funcionales y orgánicos. Larcadas, “vómito perro”, el esfuerzo del vómito pero que no devuelve nada.No confundir el vómito con la regurgitación, la regurgitación es la devolución del alimento el esfuerzo del vómito hasta la boca.El vómito es por contracción de los músculos abdominales.Hay que ver que se vomita. Es muy importante cuando el paciente elimina alimentos, hay qpreguntar si son alimentos que se acaban de comer, o que comió varias horas antes, sipaciente reconoce alimentos que comió hace 8 hrs. antes se está hablando de una retenc

gástrica, ya que lo normal es que a las 8 hrs. no queda nada de alimento en el estómagovomita quiere decir que el alimento no ha salido del estómago, eso significa que hay uobstrucción del píloro.Vómito en estadios tardíos se llama síndrome de recepción gástrica.Si los vómitos son fecaloídeos, o sea, con mal olor, u olor a deposiciones, el diagnóstico deser de obstrucción intestinal.Vómito con sangre, problemas al intestino. Personas que realizan mucho esfuerzo pvomitar, pueden presentar desgarros en el esófago y el sangramiento es producido porvómito, se investiga con endoscopia.Vomito en general es acuoso o mucoso, y acompaña al paciente con un cuadro de doabdominal.

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El cólico renal puede tener vómito.El hecho de que haya bilis en el vómito, no significa que sea la vesícula.Indican que algo orgánico pasa.

También están los vómitos para devolver un medicamento.

Causas no digestivas

Hipertensión endocraneana. En el caso de tener meningitis o tumores cerebrales puede tenvómito. Clásicamente se dice que esos vómitos no han tenido nauseas ni desgarro. Vómitexplosivos, que aparecen en las 2 causas, las jaquecas y migrañas se presentan con vómito

Vértigo también produce vómitoEmbarazo produce vómitoCausas metabólicas: la cetoacidosis diabética, la uremia, la enfermedad de Addison.Vomito inducido como en la anorexia nerviosaAnsiedad y depresiónMedicamentos que pueden producir vómito (la intoxicación digitálica puede producir nausevómito) y la morfina.

Aparato digestivo: vómito por intoxicación alimenticia; si se produce el vomito en pomomentos después de comer es por un estafilococo.Por medicamentos (AINES) y algunos ATBEn los pródromos y crisis virales (repugnancia por los alimentos y vómito)

Cuadro digestivo agudo: la apendicitis aguda muy rara vez tiene vómitos. En los cólicbiliares, en las infecciones intestinales, ya sea paralítica o mecánica, se producen vómitos,contenido del estómago no avanza. En la pancreatitis aguda los vómitos son casi una regla.Vómito crónico, en el síndrome pilórico, una obstrucción del ciclo se produce vómito qcaracterísticamente son alimentarios, o sea, el enfermo vomita en la mañana lo que se comen la noche. Hay que pensar en úlcera o un cáncer, dependiendo de la edad del paciente.Oclusiones intestinales altas, del duodeno, hay un cuadro muy común, la pinta mesentéri

en el que las 2 terceras porciones del duodeno están comprimidas por una arteria.Diabéticos tienen alteración del SNP, y presentan vómitos (edad avanzada)

Si se consulta por vómito hay que ver que lo acompaña:Vértigo, dolor de cabeza, infección, con mucha fiebre, amenorrea, como está la orina,expulsa por el recto (infección intestinal).

Se debe observar el abdomen y revisar la parte inguinal, ya que es un lugar de formación hernias. Ver presencia de basuqueo, auscultar ruidos abdominales, buscar signos.Si hay vómito explosivo buscar signos meníngeos, nistagmos.Para ver si tiene embarazo, la presencia de calostro, secreción de la mama, (si nunca estado embaraza, no tiene calostro).

Exámenes complementariosDiabetesSi es vomito de retención colocar una sonda nasogástrica.Pancreatitis

Test de Goldstein ver si hay retención gástrica (cantidad de suero fisiológico, y se espemedia hora)Disfagia (sensación de tensión de los alimentos por el paso del esófago) síntoma orgángeneralemente.

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Disfagia orofaringea: cuando el enfermo trata de tragar pero no puede, se ahoga. Dificultpara la entrada de la comida y también de aire. (neurológica, miastenia gravis, tumores enentrada del esófago)Disfagia esofágica, más baja: el enfermo traga pero más abajo le cuesta que “baje”, asfixian con la comida. La disfagia lógica (problema con lo sólido, progresivamente intensobstrucción que va aumentando – ejemplo estenosis orgánica, maligna o benigna y tambipor compresión del esófago por alguna cosa en el mediastino) y la ilógica (aparebruscamente por sólidos y líquidos, va y vuelve – movimiento del esófago, a veces se relajaotras veces no)Divertículo de Zenker: es un divertículo de la parte alta del esófago.Síndrome de Plummer Vinson: Especie de membrana que se producen en la entrada desófago, y que se asocia a anemia por falta de fierro.

Examen a realizar: esofagoscopiaExamen físico: presencia de adenopatías en las regiones superfluas, ya que el esófago no puede examinar, eso significaría probablemente cáncer, disfagia de adenopatía.

Tumor en el mediastino, paralisis.

Diarrea

Deposición más blanda. Eliminación de deposiciones más líquidas y más frecuentes. La mayparte de las diarreas son agudas.Se pide que se describa la diarrea, líquida, presencia de sangre (síndrome disentérienfermedad inflamatoria del intestino, algo lo está inflamando), si han algún produpatológico, como mucosidad. (adenoma velloso, diarrea con mucus)Diarrea es aceitosa esteatorreaDiarrea dientérica con restos de alimentos.Diarrea crónica es un signo de SIDA.Con qué: febril, dolor abdominal, pus rectal, se acompaña de sangre, evolución, si es diardiurna o nocturna. La diarrea funcional del colon irritable es normalmente diurna, enmañana. Diarrea nocturna puede ser una enfermedad volante. Y si la diarrea preferentemente nocturna se acompaña de incontinencia fecal, el enfermo se queda en

cama, esto se ve mucho en la enteropatía de la diabetes.Además las diarreas pueden ser agudas o crónicas.Agudas: infecciones, las más corrientes. Diarrea del viajero, la salmonelosis, yersinia, diarrintrahospitalaria. En los niños chicos, el rotavirus. Por intoxicación por staphilocoParasitarias, exceso de laxantes, hipertiroidismo, enfermedad de addison.Se debe pesquisar la hidratación de la persona, además de que ése es el tratamiento. Sipersona varía mucho su presión arterial acostada y de pie hay que considerar que le faenergía, y se debe hidratar vía parenteral.Que es importante, especialmente en enfermos de edad, de que no vaya a ser una fadiarrea. Hay enfermos que en realidad tienen un fecaloma, excreta atrapada en el recto, qfluye líquido fecaloide alrededor, se quedan en cama y les dan remedios para parar la diarr

pero siguen peor. (pseudodiarrea) y el tratamiento es quitar el fecaloma, ya que el enfermo tiene la fuerza.

Crónica: 1 mes de diarrea continua o más de 3 meses con diarrea intermitente. La causa mcomún es el colon irritable, cuadro de dolor abdominal, con diarrea intermitenteconstipación intermitente. Los parásitos, la isoospora, se ve en el SIDA. Virus, bactericausas infecciosas.El síndrome de mala absorción, enfermedad frecuente, tanto en niños como adultos, es uenfermedad pancreática, el intestino, intolerancia a la lactosa produce muchos gasesademás diarrea. Cáncer, cáncer de colon derecho, linfoma y blastinoma (tumores muy radel intestino). Las enfermedades inflamatorias intestinales, como la colitis ulcerosa (diarr

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con sangre), la enfermedad de Crohn, son causas de diarrea, la diarrea con sangre se derealizar una colonoscopia para establecer el diagnóstico.El uso de drogas, muchos laxantes, tiene diarrea.Alimentos con endulcorantes artificiales sorbitol Puede producir diarrea, una diarrea osmótiy como causa extradigestiva de la diarrea es la del hipertiroidismo.

Enfermedad del Pelagra es causada por una carencia multivitaminica que se caracterpor las de D:

- diarrea- demencia- dermatitis

El nombre de la pelagra viene por lo de la piel, la piel áspera es por la pelagra que es enrojecimiento de la piel y son vistas por el dermatólogo y tiene un eccema en la cara rojo ycuello rojo y el resto normal. Tiene trastornos en la noche, dermatitis, y por supuesto diarry la manera de curarlo es con ácido nicotínico.

Entonces la exploración depende de lo que tenga la persona.Si la persona tiene diarrea con sangre hay que ver si tiene una inflamación y hay que hacuna colonoscopia

Si la persona tiene diarrea con grasa, hay que realizar un activo que se conoce codesbalance graso, hay que vigilar cuanta grasa está eliminando por la deposición, realizar ubiopsia del intestino delgado, si hay una enfermedad celiaca, aclarar la función parcial; y sidisentérica investigar isosporas, en un examen de deposiciones.Si hay gran baja de peso y buen apetito hay que investigar mala absorción, hipertiroidismodiabetes.Si hay gran baja de peso y poco apetito, se debe investigar ya; con fiebre intermitente, estageneral constipado, es decir, colon irritable.

Constipación

Corresponde a todo lo contrario de la diarrea, son deposiciones poco frecuentes y muy dura

también se considera constipación en pacientes que les cuesta mucho defecar.Poco frecuente, difícil de evacuar, evacuación incompleta.

El más frecuente es una constipación por falta de ingesta de fibras, pero hay trastornos mserios el megacolon, corresponde a un enfermo que asiste sin haber tenido deposiciones los últimos 20 días, o más de un mes. Y en el examen se encuentra una gran masa abdominque se caracteriza porque si uno la comprime deja una correa, igual que el edema, o sea, un tumor uno no puede dejar marcado el dedo, pero en un fecaloma sí; eso sí es un fecalom(dedo a la palpación queda marcado un momento.

Cáncer de colon izquierdo produce constipación.Hipertiroidismo produce diarrea y el hipotiroidismo constipación.

Los opiáceos, remedios para el cáncer, producen constipaciónAntiácidos especialmente el hidróxido de aluminio.Remedios que contienen calcio, para la artritis, osteoporosis.

Como se investiga.Dieta, si tiene fibra o noCómo es su trabajo, si es sedentario

Pero si hay problemas en personas que siempre han sido sanas, hay que investigar cáncer.

Presencia de sangre se debe investigar, se buscan fisuras o hemorroides.1



Endoscopia y si no se encuentra causa se realiza una colonoscopia.

Examen buscar fecalomaAdemás se debe realizar una Inspección del ano:Se realiza en posición lateral de sims, o posición genu-pectoralBúsqueda de hemorroides, abscesosRealizar el Tacto rectal

Otros síntomas Ano- RectalesPujo tenesmo rectal: sensación de pujo, tenesmo rectal es la sensación de tener el recto llede deposiciones, aunque no tenga nada. Pujo es la sensación de defecar infructuosa. Signifirritación rectal. Por ejemplo, se ve cuando hay un cúmulo de deposiciones en el recto.Las fisuras duelenLos hemorroides sangranLas fístulas producen secreciónFistula anal me duele mucho al defecarAbsceso perianal me mancha la ropa, me sale un líquidoHemorragia por hemorroides, pero también un cáncer de recto puede sangrar. Hay qasegurarse.

Fisura perianal, a veces es una irritación en el ano, alguna infección.Dolor puede no sólo ser por fisura anal, sino también el cáncer rectal en el ano mismo, pueproducir un dolor, ser muy molesto.Fluido: muy común, puede ser de causa desconocida, haber absceso o fístula, lesiones.

Exámenes: inspección del ano, tacto rectal y la endoscopiaExamen anal: se realiza en la posición decúbito lateral de sims. Se mira atentamente la reganal, ver la presencia de grietas, heridas, orificios. después se hace el tacto rectal tocanhacia arriba, la próstata o el cuello del útero se tocan.Posibles hallazgos en el tacto rectal:Deposiciones, si hubo diarreaAbscesos

Se puede palpar el cuello del útero en la mujer y la próstata en el hombre

Imagen. Anoscopio. Este instrumento permite encontrar la patología anal más importante.

Piel amarilla es por un aumento de la bilirrubina. El ideal es observan con una buena luz (de día). El exceso de consumo de beta carotenos también produce color amarillo. Personcon escleras sucias, que son amarillas pero no tienen ictericia.

Síntomas importantes:Ictericia con coluria o sin coluria:con coluria: color oscuro de la orina. La mayoría de las ictericias lo presentan.Icteria hemolítica, con un exceso de bilirrubina no conjugada, no tienen coluria

Acolia: presencia de deposiciones blancas. Obstrucción de la vía biliar.(preguntar deposiciones color marfil)

Prurito: la ictericia obstructiva generalmente se acompaña de picazón.

Clasificación de Ictericias:Ictericia hemolítica (aumenta BNC o Bilirrubina indirecta). Se ven en la hemólisis y enSíndrome de Gilbert.

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Y todas las demás se producen por un daño en el hígado o después del hígado, enfermedades del hígado, hepatitis, cirrosis hepática, hepatitis crónica. Post hepática cuanestá obstruida la vía biliar. (pos hepáticas presentan acolia, coluria y prurito)Completas: acoliaincompleta: hay ictericia pero todavía alcanza a pigmentarse la deposicióncontinua: cuando hay un tumor y es irreversible, por lo demás.Intermitente: cólico biliar, tapón.Constantes: neoplasias, canceres (cabeza del páncreas, entre otros)

Ictericia puede ser con dolor o sin dolor.Con dolor: cólico biliar, pancreatitis aguda, algún parasito.Ictericia sin dolor: hepatitis, daño hepatocólico, cáncer de la cabeza del páncreas.

Ictericia con fiebre y sin fiebre. Por lo general es sin fiebre.Con fiebre: escalofríos, colédoco biliar, septicemia, hepatitis por el virus de la mononucleosalgunas por drogas.

Examen físico:Grado de ictericia, estigma de daño hepático.

Signo de Courvoisier-Terrier se palpa la vesícula indolora en un enfermo con ictericia.Examen complementario:

Prueba hepáticaBilirrubinaEcotomografía abdominalBiopsia hepática

Síndromes asociados a ictericia

Anemia hemolítica

Cirrosis hepática (hígado duro)Cáncer a la cabeza del páncreas (ictericia silenciosa, acolia y signo de Courvoisier-Terrier)Cáncer de la papila del páncreas (ictericia obstructiva mas hemorragia digestiva, lesión enlumen)Coledocolitiasis (dolor, escalofríos, fiebre)Ictericia que parece obstructiva, (rubinoestasis séptica) Ictericia leve asociada a infeccionhabitualmente por estafilococo.

Hoy día vamos a hablar de unos síndromes digestivos y algunas cosas que se nos quedarpendientes ayer.Pero lo primero que vamos a hablar es del síndrome ascitico. La ascitis es la acumulación líquido dentro del abdomen. La causa más frecuente de ascitis es la compresión portal,

cirrosis hepática, pero hay otras causas de ascitis que son las enfermedades inflamatorias peritoneo, generalmente las que pueden confundirse con la ascitis de la cirrosis hepática esperitonitis tuberculosa. Entonces es importante establecer el diagnóstico diferencial porqson cosas muy distintas. Y la otra ascitis importante, es la ascitis carcinomatosa cuando himplantes de tumores en el peritoneo. Así que esas son las 3 grandes causas. Ahí en diapositivas cuando las tengan van a ver que hay una serie pero estas son, pero hay ascpor aumento de la presión del sistema portal, ascitis por exudación por la inflamaciónexudación por un tumor.El aumento de la presión en el sistema portal, puede estar dado desde una trombosis deporta, hasta lesiones en la vena suprahepática.

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¿Cómo se diagnostica una ascitis? Ustedes no se deben perder con miles de signos que hpara buscar la ascitis lo importante, el signo clínico importante, para identificar ascitis esmatidez desplazable. Si no hay matidez desplazable no hay ascitis libre en el peritoneo, que cuando a un alumno le preguntan: búsqueme ascitis libre, debe buscar el signo de la oEn la ascitis libre, la matidez ocupa desde los flancos, acá arriba, así que habitualmente uencuentra un área de sonoridad en el epigastrio, aunque en muchas ascitis se encuentra uárea de matidez ahí, si hay un área de sonoridad la matidez “estará” al otro lado, si no huna área sonoridad aquí, ojo puede tratarse de un gran quiste intra-abdominal y no asciteste error se ha cometido, entonces lo he cometido yo también, pero son fallas desemiología y uno entonces ha puncionado quistes intra-abdominales que no debepuncionarlos, así que matidez con una área aquí, como una letra “omega” invertida y matidque ustedes tratan, así se diagnóstica clínicamente, cuando hay mucha ascitis se puebuscar el signo de la ola, golpear en un lado, sentir como se mueve en el otro lado. Cuanhay dudas sobre pequeñas cantidades de ascitis, porque en las ascitis grandes no van a tendudas, pero en pequeñas cantidades el examen pequeñas con la ecotomografía…si tienalguna duda mejor hacer la ecotomografía ahora ¿Cómo se hace el diagnóstico diferencentre las diferentes causas de ascitis?

EXAMEN LINFÁTICO Y CUELLODr. Patricio Huidobro M.

Con el examen de cuello, es decir, con las manos solamente se puede avanzar mucho endiagnóstico junto a una buena historia clínica.

Características de la región cervicalEs un territorio de anatomía bastante compleja, se encuentran vasos importantes, tejmuscular importante, nervios importantes, está la columna, está la médula.Contiene órganos propios, como la tiroide, paratiroide, la laringe, tráquea, esófago. territorio en el cual hay una gran cantidad de órganos, por lo tanto diferentes problemas.Recibe el drenaje linfático del cuero cabelludo y de la cara.Piel, glándulas salivales, cavidad nasal, senos paranasales, labios, lengua, cavidad oamígdalas y faringe, o sea, en el cuello los ganglios que ahí tenemos nos pueden eshablando de problemas en muy distintas zonas y además de otros territorios, como pulmó

mama, estomago, etc. Es decir, es un territorio desde el punto de vista ganglionar que bastante complejo. Eso es porque una gran parte del examen cervical es el examganglionar. Existe un sinnúmero de lugares en los cuales podemos pensar que algo pueestar mal.

La historia clínica en la anamnesis, primero que todo es el motivo de consulta, porqué viesi es por dolor, aumento de volumen, o viene por algunos síntomas que podríamos atribcomo un mal funcionamiento de los órganos a nivel cervical, por ejemplo, signos hiperparatiroidismo.

Puede venir porque se autodetectó un tumor, por lo que hay que preguntarle dóndeencuentra, cráneo, cuello, cara, piel o en estructuras profundas del cuerpo.

Que tiempo de la evolución tiene ese tumor, cuan ha demorado en crecer.

Cual ha sido su progresión, es decir, va creciendo paulatinamente, creció y se estancó y dumucho tiempo así, años, o creció y disminuyó después de tamaño.

La presencia de dolor y sus características: dónde está localizado, tipo de dolor (tpunzada), periodicidad, irradiación, definir como es ese dolor y dejarlo muy bien consignaen la historia clínica.

Anamnesis próxima

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Hay que buscar signos de hipofunción y de hiperfunción tiroidea.Hipofunción: presencia de fatiguidad, cómo está la piel seca o áspera, si pasa mucho frapatía, hinchazón de los párpados, la piel está hinchada, edema periférico en la extremidadconstipación (cómo está el hábito intestinal), pérdida de memoria, si la voz está ronca, pubajo.Hiperfunción tiroidea: aparición de nerviosismo, hiperhidrosis – sudoración - , intoleranciacalor, palpitación, baja de peso, abstemia, diarrea, síntomas oculares el ojo más protuidedema en las piernas, alteraciones en la boca, si hay presencia de disfonía, presencia disfagia.

Anamnesis remotaPresencia de enfermedad tiroidea. Por ejemplo una tiroiditis y ahora presenta signos hipofunción tiroidea, tal vez se está frente a la evolución de un cuadro de tiroiditis que vapasar a un hipotiroidismo.Historia familiarAntecedentes quirúrgicosOtras patologías

Antecedentes de radioterapia previa o la exposición a radiaciones ionizantes es un elemenque es importante en la aparición de cáncer de tiroide.Hábitos, si fuma o toma trago. Tabaco, cáncer de laringe, de cavidad bucal y la asociación tabaco y alcohol es importante en ese tipo de cáncer.

AnatomíaPor delante:Glándula tiroidea ParótidaVasos importantes Gl. Salivales, submandibulares, sublingualesCuelloLaringePresencia de numerosos elementos de tipo nervioso

Faringe, esófago, paratiroides.Además de los múltiples ganglios; cadenas ganglionares: desde los occipitalretromandibulares, cervicales posteriores, cadena lateral del cuello, ganglios más altmedios, inferiores, supraclaviculares, submandibulares, y en la región anterior del cuello.

Examen físicoInspecciónAlteraciones en la piel. Edema de piel, eritema, nevus, lesiones pigmentadas, presencia retracción (similar a lo que ocurre con la mama, la piel está hundida en un determinasector) –que podría ser signo de lesión oncológica - , buscar cicatrices previas (cirugía, dañlesión), orificios fistulosos en la piel, nódulos subcutáneos, debemos observar siemprecirculación venosa, la yugular externa, interna, ingurgitadas o no (sobrecarga derecha en

corazón)Ulceración en el labio, infiltración de nódulos.Aumento de volumen visible.

No olvidar nunca el examen de las cavidades y orificios. Se abre la boca y se examina, mirafaringe. Oídos, nariz. Es necesario explorar y ver.

PalpaciónCuello es bueno examinar con el paciente sentado y uno colocarse por atrás. Los dedestirados con una leve flexión. Palpación completa de tiroides, de fosa esternal, de gangl

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supraesternal, submentonianos, submandibulares, yugulares, occipitales, espina(posteriores), supraclaviculares.Si se encuentra con un nódulo: localización, consistencia (blando, duro, firme, trecremitente), porte (neto, mal definido, irregular), único o múltiple, tamaño en cm., adheridopiel o profundo, movilidad, filtración o adherencia a tejido vecino, o si los nódulos estadheridos entre sí.

Y para el examen de la tiroide el paciente debe deglutir para palpar la tiroide.Presencia de frémito palpable, se va a poder sentir el fluido en la carótida, indica ualteración a nivel carotídeo, una estenosis u otro. Aumento de temperatura local, y siempauscultar la carótida en el ángulo mandibular, buscando la presencia de algún soplo enpunto de bifurcación carotídea hay una estenosis.

Frente a un nódulo tiroideo:Que características permiten pensar que corresponde a un nódulo Benigno:Blando o remitente, bien delimitado, móvil, sin adherencia muscular o a tejido profundo, qno tenga adenopatía regional, el tiempo de evolución, en los nódulos tiroideos no es un buindicador que si es benigno o es maligno, porque el cáncer de tiroides es de muy lenevolución. Tamaño no indica si es benigno o no.

Ganglio duro es sospechoso.

Nódulo maligno:Paciente con antecedentes de irradiación, crecimiento de tumor progresivo indoloro lenduro, trecho, adherido a pared muscular o tejido profundo, presencia de adenopatía regiopalpable, dura, adherente a músculo o tejido profundo.

Generalmente indoloro.

Clasificación Tumor primario Tx no determinado T0 no evidente de tumor palpable

T1 hasta 2 cm T2 de 2 a 4 T3 mayor 4 con mínimo compromiso extratiroideo T4 con extensión a tejido subcutáneo o laringe, esófago o tráquea.

A: fascias breves, ferrar, o vasos menostéricos o carótida

NódulosNx No evaluadosN0 no hay ganglios palpables o los que se tocan no tienen ningún aspecto clínico de ti112ediastinit.N1 con metástasis a ganglios regionales

N1a pretraqueales y paratraqueales

N1b otros ganglios cervicales, unilaterales o bilaterales o contralaterales (lóbulo tiroideo una cadena no están pero sí en la cadena del otro lado); o ganglios 112ediastinitos superior

EXAMEN MAMARIO Y AXILARDr. Patricio Huidobro M.

Ante una patología mamaria, primero hay que indagar el motivo de consulta.Muchas mujeres llegan angustiadas, porque cualquier síntoma o molestia que tengan relación a las mamas, todas las mujeres lo atribuyen a que es un cáncer de mamas, así que general, con toda la propaganda en la televisión, la mujer llega con angustia, c

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preocupación a la consulta, por lo que hay que tener eso en cuenta, manteniendo en menque puede ser un cáncer, aunque en su minoría lo son, hay que tranquilizarlas y acogerlas.La mayoría de las mujer asiste a la consulta porque se autodetectan un tumor, si la murelata que se ha palpado una masa o un tumor es un dato anamnésico muy importanporque quiere decir que estamos frente a una lesión real en una mama.Hay que preguntar hace ¿Cuánto tiempo tiene esa lesión?, ¿Cuánto tiempo se la epalpando? Porque es muy distinto que una mujer hace 3 años se la está palpando y no crecido a una lesión que lleva muy pocos días de evolución o por ejemplo una lesión quegeneró el día anterior, y la mujer asegura que hace 3 días no la tenía, y que además presenotras características, como del tipo inflamatoria, lo que nos llevaría de inmediato a umastitisProgresión en el tiempo: como ha ido evolucionando. Siempre debe preguntarse. Si es ulesión de 3 años es distinto a una reciente.Presencia de dolor y sus características: dolor, dolor y tumor, frente al dolor: ¿Dónde?, sólo la mama, o involucra la espalda, el costado? Irradiación del dolor. ¿Qué tipo de dolPunzante, de corta duración, o cansando, persistente, quemante, ardor. La relación entredolor y el período menstrual, ejercicio, dar de mamar. El horario dentro del día, periodicidad, si tiene periodicidad se está tratando de un dolor de tipo más bien crónico.Presencia de descarga por el pezón: cómo es esa descarga, es espontánea o no. Una muque ha tenido mastalgia, y eso es completamente esperable y no significa problema,

cambio una mujer que espontáneamente sangra por el pezón, eso correspondería a ugalactorragia. Sangramiento patologíaOtros: presencia fiebre.

Anamnesis remotaBúsqueda de infección mamaria previa. (antecedente de haber desarrollado fibroadenommastitis)Historia familiar de cáncer: no necesariamente de mamas, y hay otros cánceres que asocian a los de mamas, como por ejemplo el de ovarios, colon.Buscar antecedentes quirúrgicos: biopsias previas de mamas, tratar de indagar que resultaarrojó esa biopsia, que patología, el porqué fue sometida a una intervención quirúrgica yuna biopsia. La mujer por lo general responde que es un quiste, cuando en realidad no s

quirúrgicos, por lo que se debe indagar.Buscar antecedentes de otras patologías, como por ejemploPatología de columna, pueden estar ocasionando un dolor irradiado a la mama,Patología coronaria porque también puede estar generando un dolor precordial, donde estámama, siendo un dolor anginoso.Patología pleuralPresencia reflujo gastroesofágico, dolor retroesternal.Etc.Antecedente de patología psiquiátrica: para poder saber con quién se está tratando, aunqhay que tener en consideración que el dolor que puedan sentir no siempre se le adjudicaesto, ya que ellas también se enferman, y no es tan raro que mujeres con cuadros depresivpuedan tener cáncer de mamas, aunque no se ha demostrado una relación entre ambos.

Antecedentes ginecoobstétricos: los años que ha tenido fértiles, si es una mujer menopáusihace cuantos años; paridad, lactancia (factor protector)

Examen Físico

Características Generales de las mamaInspeccionarMirar.Paciente sentada, con los brazos doblados, después se le pide que las suban y finalmente qlos coloquen en la cintura.

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Observar: tamaño mamario, simetría, características de la piel, areola y pezón, distribucivenosa.Alteraciones de la piel:Edema y eritema. Piel de naranja, es una piel edematosa, donde la dermis está mengrosada de lo normal, por una acumulación de líquidos.Retracciones de la piel o del pezón.Imagen. Dos depresiones en la zona del pezón, lo que corresponde a un cáncer bifocal.Nódulos cutáneos, infiltración directa de la piel, ulceración.

Tumores mamarios, aumento de volumen.

PalpaciónPaciente en posición decúbito dorsal, manos detrás de la cabeza, hombros caídos.Dedos del médico deben estar juntos, estirados y se procede a hacer una palpación complede la mama, de la axila y de la región supraclavicular.Palpando y comprimiendo el tejido mamario contra las costillas, que sirven como base.Al estirar los dedos se deja poco tejido mamario entre la piel y las costillas, por lo tancualquier nódulo presente va a ser más fácil palparlo. (si se examinara con la paciente de pabría más piel entre el tejido y la costilla, dificultado la palpación)Al palpar un nódulo, de que se debe preocupar, y que se debe anotar en la ficha:Localización, el cuadrante en el cual está: suprainterno, supraexterno, infrainter

infraexterno o centrado retroareolar.Características:Consistencia: si es firme (como caucho) o es duro o pétreo (mayores posibilidades corresponder a un cáncer), blando es poco común.Renitente: si se toca en un lado, se hunde y en otro lado se levanta; señala la probabilidad un contenido líquido.Bordes: netos, muy claros se sabe dónde termina; mal definidos; irregulares, en un sector bdelimitado y en otro mal definido.

Tamaño en cm.Movilidad: Fija a la piel, móvil (desplazable), adherida, que puede estar infiltrando.Único o múltiplePresencia de descarga en el pezón

Ganglios axilares y supraclaviculares:Paciente sentada preferentementePresencia de adenopatías y sus características si están presentes.Consistencia

Tamaño en cmBordeSi está adherida a otras adenopatías o a planos profundosÚnica o múltiple

Una buena anamnesis y un buen examen físico nos llevan a un buen diagnóstico(70% sólo con esto)

Imagen. Nódulo mama izquierda. Se ve y se palpa aumento de volumen. Ubicación periareocuadrante interno, de consistencia firme, no bien delimitado, algo sensible, de 4,5 cm diámetro y plano profundo.Axila: se palpan nódulos blandos de 0,5 cm de diámetro

En qué casos se va a plantear desde el punto de vista clínico, que se está frente a upatología benigna:Edad: menor de 35 añosNo tener historia familiar de cáncerPresencia de dolor (cáncer no duele)Presencia de tumor de larga evolución

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Características del tumor, que no haya alteración de piel, no haya retracción de pinfiltración, blando, firme, móvil, no adherido a plano profundo

Que orienta a un cáncerAntecedentes de cáncer mamarioEdad: mayor 35 añosIndoloro

Tumor de corta evolución (ejemplo: que va creciendo en los últimos 2 meses)Características de la piel.Por lo general son únicosPresencia de adenopatías palpables

Clasificación de TNM clasificación internacional de los cánceres (2002) T: tumorN: ganglios, nódulosM: metástasis

Tumor primario: Tx: tumor que no está aún bien determinado. Tc: sin evidencia de tumor, no se palpa nada

Td: cáncer incito. Histológico. Se establece con biopsia T1: tumor de hasta 2 cm T2: aquel que va entre 2 a 5 cm T3: mayor de 5 cm independiente de hasta donde pueda llegar T4a: tumor de cualquier tamaño con expansión a pared torácica (infiltra costal, pectointercostales)

T4 b: con compromiso de la piel T4c : compromiso pared y piel T4 d: carcinoma inflamatorio. (con presencia con edema y eritema)

Nódulos (Ganglios)Nx: ganglios no evaluados

N0: no hay gangliosN1: ganglios axilares del mismo lado, móviles y que impresionan con característicmetastásicas, o sea, duro, tamaño de más de 1 cm.N2: metástasis axilares, con características con mal pronóstico: adheridas o fijas entre sí, otras estructuras o metástasis en la mamaria interna del mismo lado.N2 b: mamaria interna monoteral y sin metástasis axilar monoteralN3: metástasis laminar infraclaviculares, bajo la clavícula,N3 b: mamaria interna y la axila monoteral.N3 c: metástasis supraclavicular

MetástasisMx: no evaluada

M0: no metástasis demostrable, estudios de: diseminación, cintigrama óseo, la radiografía tórax y la ecotomografía abdominal.M1: toda paciente que sí tiene metástasis al examen.

Resultado final para las mujeres que presentan un cáncer de mamas depenfundamentalmente de un diagnóstico precoz y oportuno.

SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA. EXAMEN FÍSICO GINECO-OBSTETRADr. Orlando Solar

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Se le saluda al paciente, mirar a los ojos. Darle la importancia que merece.Preguntar el motivo de consulta. Control de rutina, por ejemplo.Control de rutina:Caso: mujer joven, casada, que consulta por una alteración de su menstruación, no estomando anticonceptivos y sospecha que puede estar embarazada.Edad, estado civil.Motivo de consulta.Fecha última regla.Cómo es su ciclo habitualmente. (cómo es su regla, es mensual?) adaptar lenguaje.

Otro:Ficha clínica: nombre completo, fecha nacimiento, edad, ocupación.Datos del conyugue cuando está casada, o con pareja.Debe consignarse en la 1° consulta todos los datos que aportan.Reglas regulares, dolores, dolor uterino.

Motivos de consulta más frecuentes:Dolor pelviano, bajo vientre, clavadas en la vaginaAlteraciones menstruales, atraso, exceso (muy abundante, muy larga, muy seguida)Presencia de flujo vaginal

Otros síntomas:Sensación de peso o cuerpo extraño vaginal, habitualmente en pacientes con edad avanzadque han tenido muchos hijos y son dados por los prolapsos genitales, como una especie hernia, en los que los genitales se asoman a través la vagina; esta situación no da ningusintomatología.Incontinencia de orina, paciente que tose, se ríe o realiza algún ejercicio y la orina se esca

Tiene diferentes grados. Y en su mayoría está asociado a prolapsos genitales.Procesos inflamatorios o quísticos de la vulva y picazón, prurito vaginal, ardor; está asociacon el flujo vaginal.Esterilidad o infertilidad. En esa situación, se debe consultar si ha tenido hijos antes, hacuanto tiempo está tratando de quedar embarazada, si es más de 1 año es un tiem

adecuado como para realizar un estudio; también dependen otros factores, como por ejemla edad de la paciente (mayor a 37 años el estudio se acelera), edad del marido, el trabajo marido. Infertilidad primaria que nunca ha tenido hijos y secundaria cuando ha tenido hijantes o embarazos que no llegaron a término.Climaterio (50 años aproximadamente) es una etapa normal en la mujer pero que presupouna serie de molestias, como bochorno, palpitaciones, insomnio, sudoración, síntomas depresión, alteraciones emocionales, sofoco. Producto de la disminución de la producchormonal de los ovarios.Uso de anticonceptivos orales o de DIU. Síntomas: alteración de la menstruación (escasRegla abundante, dolorosa, dolor durante la actividad sexual.

Esta área de la medicina se involucra con una esfera más intima de la paciente, por lo que

examen debe realizarse con respeto, delicadeza.Examen. Ambiente de privacidadAveriguar si la paciente mantiene o no actividad sexual, frecuenciaPreguntar si tiene problemas con respecto a su actividad sexualSi tiene dolor con las relaciones (es síntoma de varias patologías), si tiene orgasmoMujeres con menopausia, actividad sexual. (Líbido más baja, atrofia, dolor, sangramiento)Patología mamaria, dolor, tumores. Es importante preguntar si la paciente a dado de mamano, relación con el ciclo menstrual (frecuente el dolor premenstrual).Mamografía en pacientes de 25 años, va a depender de sus antecedentes, (si en la familia hcáncer)

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Dolor pelvianoCómo es ese dolor?, cuándo le viene? En la mañana, en la tarde… cómo alivia el dolor?Ubicación, irradiación, cómo comienza (exacerba), tipo de dolor, relación con la menstruacirelaciones sexuales, actividad física. Alteración del tránsito (si sufre de diarreas, por ejempy alteraciones de la frecuencia urinaria.

Hemorragia GenitalSangramiento abundante puede ser en relación a la menstruación, que puede ser mabundanteMenorragia cuando está en la regla o un sangramiento intermenstrual (a mitad del ciclo) o upaciente con menopausia.Patología del cuello del útero, (cáncer cervicouterino por ejemplo) es la sinusorragia que essangramiento por coito.

Atraso menstrualPresencia de dolorHemorragia: Síntoma de aborto, aborto en marcha, va a depender de la cantidad de sangretambién se debe pensar en un embarazo ectópico, fuera del útero.Sangramiento: si fue uno sólo o a repetición y si tiene dolor o no.

Hay que pensar anticipadamente las causas para poder dirigir la anamnesis, ser suficientemente amplio de criterio para no enfrascarse en una dirección.Un síntoma puede corresponder a varias causas.Si es moderado o si es abundante, si es fluida o con coágulos; la presencia de coágusiempre es sinónimo de regla abundante, porque la menstruación o sangramiento por vaginal si es fluido es porque tuvo tiempo suficiente para lisar los coágulos y para podrealizar esto es necesario que tenga una regla moderada o escasa.En otros casos la regla escasa, la sangre es negruzca, y es porque la sangre es escasa y oxida.Con coágulo es cuando es abundante. Sangre color rosado es cuando está terminandosangramiento.Flujo mal olor es frecuente en pacientes que han tratado de realizar un aborto (llegan con

atraso menstrual, fiebre, pierden sangre con mal olor y color rojo). Paciente refiere flujo mal olor es usualmente usuario de DIU, produce una endometritis crónica y produce mal olo

Nomenclatura:Polimenorrea: menstruaciones frecuentes, independiente de su cantidad.Oligomenorrea: menstruación infrecuente o que se atrasa.Hipermenorrea: menstruación abundante comúnmente en ciclos regulares.Hipomenorrea: Menstruación escasa.Amenorrea: falta de menstruación después de 6 meses. Primaria cuando nunca hmenstruado o secundaria cuando se suspende la menstruación ya establecida por más demeses.

La frecuencia o la cantidad de una menstruación también puede ser signo de patología.Por ejemplo una paciente que es oligomenorreica, es decir, reglas esporádicas, pero cada vque le llega es abundante y junto con eso se encuentra una paciente con aumento de peque tiene acné, 25 años, con antecedentes familiares de diabetes, se debe sospechar qtiene síndrome de ovarios poliquísticos, o una resistencia a la insulina y que tiene relación cla infertilidad, la patología de cáncer de endometrio.

Anamnesis RemotaMenarquía. Si es precoz (tiene relación con el peso, a los 43 kg.; antes de los 10 años) tieuna mayor exposición a los estrógenos, lo que implica un riesgo de desarrollar un cáncmamario. Si es tardía (después de los 18 años) también es indicio de algo.

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Dolor menstrual (Dismenorrea):Primario la paciente cuando ya estableció su regla de manera regular y tiene dolomenstruales en general es inherente a ella.Secundaria: Regla relativamente normales, con dolor, pero ha empezado a aumentar y qocupan un largo período dentro del ciclo menstrual debe sospechar patología.(endometriosiFUR: Fecha Ultima ReglaCuando inició actividad sexual, frecuencia de la relación sexual.Libido, si tiene o no orgasmoDolor en el coito (dispareunia)De mucho tiempo: endometriosisAparición reciente: es una enfermedad Inflamación pélvicaCompañeros sexuales. Inicio precoz, promiscuidad, aumentan riesgo de tener un cáncer cuello del útero.Anticonceptivos: oral, DIU (más común es la T de cobre) inicio del uso, cuándo lo dejó de uy porqué. Contras: Tolerancia gástrica, sangramiento durante la toma de anticonceptivos.Antecedentes de anovulación. Pacientes con sobrepeso, acné, con mucho vello, con atramenstrual, es probable que no esté ovulando.Menorragia disfuncional: sangramiento irregular, intermenstrual generalmente, que no tiecausa orgánica, sino secundario a una alteración del funcionamiento del ciclo dado phormonas, trastornos transitorios.

Enfermedades tumorales: mioma corresponden a tumores benignos del útero, quistomováricosCirugías ginecológicas

Tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia Tratamiento hormonalInfertilidadHemorragia genitalComplicaciones infecciosasHospitalizaciones previas

Antecedentes actualesCuantos embarazos tuvo la paciente, alguna pérdida (espontánea o provocada)

Embarazos tubáricos Tipo de parto: normal o cesáreaEspontáneo:de vértice: cabecitacoal: vía vaginalcomplicaciones del parto, infecciones (endometritis por ejemplo), sangramiento (qnecesitan raspado), eclampsia o síndrome hipertensivo, que es una patología frecuentegrave.Parto prematuro, de término, etcEvolución del hijo, hospitalización, etc.Edad y peso del RNLactancia, cuanto tiempo, cuanto fue exclusiva, si hubo mastitis.

Aborto espontáneo, provocado, cuándo, cómo. (aborto espontáneo antes de las 12 semantardío obedece a una incompetencia del cuello del útero, porque no contiene) otcomplicaciones, hemorragia, infecciones.

Gesta3 p4: 3 gestaciones y 4 partos.Formula obstétrica

Antecedentes mórbidosUso de medicamentos de uso crónico, fenotiacina, por ejemplo, u otros antidepresivos qpueden producir galactorrea.

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Hábitos: tabaquismo (también fumador pasivo) y beber (mujer que toma más de 2 tragdiarios aumenta probabilidad de cáncer de mamas)Uso de drogasHábitos intestinalesAntecedentes familiares

Examen físicoIMCColoración de la pieletc

Lugar de examinación debe ser un lugar: Agradable, Bien iluminado, se sienta cómoda.

Paciente:Debe orinar antes, vejiga vacía, salvo que sea una paciente que su motivo de consulta es qse le escape la orina.Sin ropa interior, bata ampliaConsulta rutinaria, coloraciónNo se realice algún lavado previo

InstrumentoEspéculo, que se introduce dentro de la vagina para observar las paredes de la vagina ycuello del úteroPinzas de curación para limpiar extraer dispositivoCucharilla de randall que permite sacar muestras de endometrio para estudioGancho para retirar dispositivos que están incrustados, depende de la paciente si es canestesia, una paciente multípara tiene el cuello grande sin producir gran molestiaPinza para poder traccionar el cuello.

TijeraGuantesFijador para el PAP

ExamenForma abdomenMovimientos respiratoriosCicatrices quirúrgicasHerniasInserción vello pubianoPalpar en busca de dolor, tipo de este, contractura muscularSigno de blumbergMedir embarazo o tumor

Genitales:Inserción del vello

Tumoración en los labios, en la piel de la vulvaIntroito: aspecto del himenGlándulas de Bartolino: que lubrican la vagina durante el acto sexual ( que cuando se taphay un aumento de volumen y cuando se infecta es muy doloroso)UretraClítorisSe busca flujo

Ahora se introduce el espéculoPresencia de flujo, del cuello, se toma muestra de PAP. Se inspecciona la vagina.

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Cuello: posición, forma, tamaño la abertura del orificio cervical, presencia de alguna zona roen ectropión, condiloma (verruga genital), tumores, miomas uterinos, úlceras, se analiza mocervical, si es transparente, escaso, aspecto turbio, cantidad; pre ovulatorio es un motransparente, de aspecto limpio.Sangramiento, vagina, de cuello del útero o de más adentro.

Imagen. Mano izquierda con guante. se apoya el codo sobre el muslo del mismo lado y coloca lo más cómoda posible.Se realiza con dos dedos.

Posición del útero.Retroversión: no es necesariamente patológica. Tiene distintos grados. La retroversión fijala que más preocupa.

Revisar, trompas y ovarios, ligamentos.

Tracto rectal y retrovaginal es muy útil cuando hay problemas de tipo tumoral y tambcuando hay endometriosis.

Exámenes complemetarios

Medir el tamaño de la cavidad endometrial. Mioma: cavidad 7 cm y aumenta hasta 12 cm.Sacar muestra de PAP del cuelloEx. De flujo vaginal

Tejido, biopsia, vulva, cuello…Ecografía

Dato:Ectropion: salida del epitelio del cuello del utero, en la capa externa es un tejpluriestratificado, de varias capas, lo que da una coloración rosada y el que cubre endocervix es cilíndrica, monocapa, por lo tanto es más rojo porque se ven los vasos estroma.Salida del epitelio cilíndrico hacia afuera.

2 tipos: congénito (no tiene mayor connotación) o posparto (no congénito) (frecuente en vaginal)Donde se genera el cáncer del cuello del útero es en el límite del epitelio exocervicaexterno y el cilíndrico.

SEMIOLOGIA ABDÓMEN AGUDODr. Nelson Zepeda P.

Para poder comprender el concepto de abdomen agudo se debe conocer el concepto peritoneo.Peritoneo de acuerdo a la anatomía, tiene una capa parietal y una visceral, por lo que recubren tanto las vísceras, como la pared interna de la cavidad abdominal; y si uno logr

extender esto mediría 1,7 mts2. Entonces la mayor parte de la sintomatología que se puedescribir sobre el abdomen agudo, son sobre movimientos en esta superficie, que es ademuna monocapa que recibe tanto inervación somática como autonómica.

En términos generales la cavidad abdominal no está seca, siempre contiene volumen que cercano a los 50 cc, lo cual es importante porque a veces los pacientes que tienen abdomagudo, el radiólogo a través de un escáner informa una banda de líquido, que puede no patológica. Ahora, hay una cantidad de líquido que puede ser considerada normal, considera una cierta cantidad de proteínas y fibras como normal, también pueden exismacrófagos, eosinófilos, linfocitos y células mesoteliales en porcentajes que están masmenos determinados entonces si tengo una menor cantidad de líquidos y una mayor

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células o de proteínas; vamos a estar hablando de un cuadro en el peritoneo que va a ser tipo inflamatorio o infeccioso, y que a pesar de haber poco volumen va a haber una alteracde esta cavidad.

La función del peritoneo es transformarse en una barrera semipermeable , que conveniente en pacientes con insuficiencia renal, que utilizan esta capacidad de superficie intercambio equivalente en 1 mt2 en lo que se conoce como peritoneodiálisis, en eprocedimiento se introducen un líquido bajo ciertas condiciones y es posible extraer lo que quiero eliminar, básicamente urea y potasio. De modo que el organismo utiliza esta barrera intercambio para traspasar urea y potasio a la cavidad perioneal para poder retirarlos.El peritoneo actúa como un aseador de la cavidad, gérmenes o elementos que pudiesingresar a la cavidad peritoneal, los linfáticos en esta delgada monocapa van a ir actuandovan a “sacar” del interior todos los elementos que son infecciosos o son ajenos al cuergenerando entonces en este proceso una irritación local, el líquido que permite esto eslíquido peritoneal, que permite a las asas intestinales movilizarse; si tenemos una cavidad donde todo está seco, las asas intestinales tienden a quedar adheridas dificultandomotilidad, esto se ve favorecido por la delgada capa de líquido que permite entonces que desplacen las asas intestinales, independiente a la postura corporal y a la acción diafragma.

Ante la irritación local se produce un aumento del polimorfo nuclear, que generan un tejido carácter fibrinoso, en algunas ocasiones puede haber una disminución de la peristalsis quellama íleo, o aumento de la peristalsis local, generando diarrea y el epiplón, el omento mayva a ubicarse en esas zonas de mayor inflamación.

Si suponemos un cuadro de apendicitis aguda traspasando desde interior del lumen intestial exterior del lumen intestinal el organismo va a:Activar el epiplón, que va a tratar de encubrir toda esta inflamaciónAumento de polimorfos nucleares en esa zona para tratar de atrapar todas las células o todlos gérmenes que puedan estar siendo liberados en ese momento, los polimorfos nucleavan a formar una especie de malla atrapando y evitando que se diseminen.El resto del intestino puede responder quedándose quieto.

Por otro lado la cavidad peritoneal va a actuar generando este proceso de atrapamiento gérmenes y llevándolo a la circulaciónEn algunos casos va a provocar pequeños cuadros de infección, pequeños cuadros de fiebque con infecciones masivas, entonces se va a producir sepsis con alta fiebre.Cuadro séptico similar a otro cuadro de otro origen que no sea abdominal, existen ademáspulmonar, sistémico. Entonces a través del examen físico podemos coordinar las 2 cosas.

Este proceso infeccioso en la cavidad abdominal produce una hipovolemia relativa, porquemayor cantidad de líquido se comienza a desplazar desde el volumen circulante al volumque comienza a ser atrapado en la cavidad abdominal, generando aumento de la resistenperiférica, por eso los pacientes con ese cuadro sépticos se ven con las extremidadadelgazadas y cianóticas, este secuestro de volumen y aumento de la resistencia perifér

genera además un aumento del gasto cardíaco, entonces cuando se producen estos cuaduna de las primeras medidas que uno le hace al paciente es aportarle volumen.

El peritoneo, al igual que la piel, constituyen una barrera defensiva, que a través de la accde los linfáticos del peritoneo se ve una destrucción de los gérmenes, que son capturados plos macrófagos y aislados con capas de fibrina. Sin embargo este elemento que es favorablencapsular con fibrina a los gérmenes dentro de la cavidad abdominal, va a generar problema que es la aparición de abscesos.Si yo tengo una parte de la cavidad abdominal con gérmenes, que está rodeada de fibrincon presencia de macrófagos, se ha generado una cavidad aislada del resto del peritoneo, q

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limita la posibilidad de llegar de otros elementos favorables o de antibióticos y se favorecepersistencia de esta complicación.

Abdomen AgudoEl abdomen agudo, es un síndrome, una afección de varias causas y que la característprincipal es el dolor abdominal, y al examen físico si uno va preguntando al paciente denota una cierta urgencia, no es un paciente con un dolor abdominal común y corriente sun paciente que tiene un dolor con trascendencia, de importancia, que puede comprometervida y que habitualmente esta resolución es urgente.Este dolor y esta evaluación del paciente es de carácter vital; y el diagnóstico de abdomagudo nunca se realiza utilizando como referencia sólo el dolor o sólo por la característica vo sólo por el examen físico; es la suma de una anamnesis y un examen físico, y ese esproblema, poder definir cuando es un abdomen agudo, en algún paciente si tiene doabdominal intenso de causa no identificada, y con un examen físico que tampoco permorientar la causa ni expresar el dolor y la historia de un paciente con característica vitestaríamos dentro del síndrome de lo que se conoce el abdomen agudo.Plantear un síndrome agudo significa considerar las causas probables, la terapia o condu

que yo voy a tener; entonces, es posible que un cuadro mèdico como una pielonefritis pueser en algún momento de su evolución un abdomen agudo depende de cómo se presen

Pero al reves plantear una pielonefritis aguda no complicada como un abdomen agudo noposible pensarlo. En algunos pacientes la historia clínica que cuenta el paciente puede enredada y el cuadro clìnico tan intenso en un principio en un paciente que puede esthipotenso, desorientado y no se tienen exámenes, se puede plantear un abdomen agudo una pielonefritis aguda o incluso en cuadros de origen mèdico no abdominal que puedplantear el diagnostico de abdomen agudo.

Cuando yo estoy interrogando al paciente acerca de su historia voy elaborando un diagnóstpor lo que a medida que voy detallando los síntomas, con el cuidado y la precaución de sobre dirigir el diagnóstico hacia lo que yo quiero escuchar, sino reinterrogar de modo obtener la mayor cantidad de información posible acerca de lo que el paciente está contand

Al analizar el tipo de dolor, la localización, hacia donde se irradia, la intensidad, queintensifica, como se alivia, que relacion tiene con los alimentos o el habito intestinal y cuanexamino a un paciente orientado a lo que he obtenido de la anamnesis, puedo hacer un fadiagnostico o un diagnostico incompleto. Por eso en este síndrome, como en otros es mimportante una anamnesis completa y no quedarme con una idea e ir a buscar en el abdomlo que estoy buscando, porque probablemente lo voy a encontrar; al buscar en el examfísico otras cosas, voy a tener un diagnóstico correcto, va a ser un abdomen agudo perocausa por la que lo pensaba no es.

Por ej. Paciente con un cuadro de abdomen agudo con intenso dolor en el flanco derecho,causa más probable es un cuadro de apendicitis aguda. A través de la anamnesis voydiscriminar otros diagnósticos, y con el examen físico voy a ver hacia donde va el cuadro.

hago la tarea fácil, le pregunto más o menos, lo examino más o menos y pido una serie examenes de laboratorio, agrego ecotomografias, TAC, etc. Claramente es una situación qno se justifica, el estudio que ustedes están realizando es para hacer un diagnóstico clínicoutilizar los exámenes como su nombre lo indica como elementos de apoyo al diagnóstico.En el contexto de un cuadro de apendicitis aguda es común el dolor hipogástrico, pero ocasiones pueden haber otros síntomas, por ejemplo si se acompaña de diarrea se plantque la localización del apendicitis a nivel pelviano, entonces lo que está ocurriendo es uirritación del recto; el paciente puede incluso manifestar molestias urinarias y uno puepensar que el apéndice esta cerca de la vejiga, si el dolor es a nivel lumbar se plantea uapendicitis de tipo retrocecal si el dolor es más bien hacia linea media o hacia la izquieruno puede decir que la ubicación del apéndice es medial. Tratando de localizar donde esta

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apéndice, en forma clìnica, uno puede del punto de vista quirúrgico realizar una cirugía mexpedita y más rápida, con una incisión de menor tamaño y localizada en el area específdonde está el apéndice cecal.

SíntomasDolor abdominal. Interrogar sobre la forma de aparición, si es de aparición lenta, abrupprogresiva, dolor localizado, hacia donde se irradia, como alivia el dolor y cómo se agrava. (paciente con un abdomen agudo y una úlcera gástrica, cualquier alimento que consuma le a producir mayor irritación, si logra evacuar se va a liberar un poco de dolor. Si es por uúlcera gástrica y yo produzco vómito voy a vaciar la cavidad abdominal y voy a obtentambién un alivio del dolor) las características de este dolor, si es intermitente o persistentePreguntar acerca de si tiene anorexia, vomitos, fiebre y si se acompaña de constipacióndiarrea.

Dato:El operar a la gente las vísceras no produce dolor, pero sí el peritoneo.1911. Se descubrió que la distensión de la víscera hueca causa dolorDolor se produce con la tracción del peritoneo.

El dolor puede ser localizado o difuso; y puede producir lo que se llama irritación peritonea

que tiene un signo característico, el signo de blumberg y es en el cual la compresióndescompresión brusca produce dolor, si un paciente tiene dolor abdominal y se le comprime“guatita” y se quita la mano de manera rápida, se produce un dolor mayor.

Espasmo o resistencia muscular que es el paciente que al tocar el abdomen presenta ucontractura muscular que disminuye o que dificulta la palpación abdominal profunda.Ocurre un cambio en la peristalsis (ileo, constipación o diarrea)Fiebre y aumento de la temperatura de la zona abdominal; y se genera este concepto que la diferencia de la temperatura axilo-rectal.El tipo de dolor: autonomico o somático, referido o no referido, intraabdominalextraabdominalDolor visceral: está producido por terminaciones nerviosas rodean las vísceras,

características es que es de trasmisión lenta y se produce con la contracción o distensión las vísceras. No responde a ningún tipo de analgesia. Es un dolor profundo, mal localizadgradual o duración prolongada, el paciente lo trata como calambre, cólico o sensación nausea. Es de características intermitente y de localización variable, no es que diga me dueaquí, si no es “por aquí y distribuye su mano o dedo por una amplia zona del abdomen.Cuando es autonómico hay otros signos, como nausea, vomito, sudoración, taquicardbradicardia, dolor de contacto, contracción involuntaria de la pared abdominal. Tiene udistribución regional, por ejemplo, un paciente con dolor epigástrico, podría ser dolor estomago, del duodeno, o del sistema pancreatobiliar; un cuadro en el intestino delgado, vatender a dolor supraumbilical y un dolor supra cúbico puede ser un dolor de colon descenteno un dolor del sigmoideo y en el caso de la mujer incluir el dolor ginecológico.Dolor somático: es un dolor que esta producido por terminaciones nerviosas somáticas, d

dolor parietal. Es un dolor cortante, agudo y bien localizado, por eso podemos tener la sude 2 dolores, y el paciente narra un dolor con aparición aguda pero que se focalizó “ahí”.Dolor referido. 2 estructuras anatomicas se localizan diferentes en el adulto mientras qunivel embrionario están ubicados en el mismo punto. Por lo que la mayoría de las vecsiguen un patrón clásicos de evolución y las características que son básicas son las qpermiten identificar la causa en cada momento. Por ejemplo:

Dolor del tipo cólico intenso, lumbar izquierdo con nausea, que se van a un testícuizquierdo, en que está pensando? Colico renal. Las región testiculares tienen por origembriológico adyacente al riñón.Dolor en el hipocondrio derecho que se irradia hasta el dorso y al hombro derecho, cuadventricular.

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Paciente con una caída en el costado izquierdo, que tiene lipotimia, dolor al hombro izquieres el equivalente al dolor del lado derecho con irritación diafragmática. (lipotimia essensación de pérdida transitoria del conocimiento, asociado a una baja de presión)

Dolor referido es un dolor que está más focalizado que el dolor real, que se origina entoncpor estímulos del dermatoma del mismo segmento que la víscera afectada, por lo tanto,víscera se desplaza, pero el dermatoma permanece en el mismo lugar.Entonces el dolor referido se refiere donde hay dolor en áreas remotas al sitio de estimulaciSi le duele la zona testicular pero en realidad la causa es el riñón, ese es el dolor referido.

Por ejemplo: orígenes de los dolores referidosDolor en el hombro derecho dolor en el diafragma, vesícula biliar.Escápula Derecha dolor renal, enteral o vascularEspalda o línea media páncreas, duodeno o aorta, incluso si en la línea media es en la zodorsal el dolor puede ser esofágicoHombro izquierdo diafragma, bazo, estómago, cola del páncreas, o el ángulo esplénico dcolonEscàpula izquierda dolor originado en el bazo y cola del páncreas

Existe un dolor del tipo visceral que es no referido, es porque está localizado dentro de u

misma cavidad pleural pero de carácter vago. Las vísceras abdominales reciben einervación que es lateral, por lo tanto los dolores tienden a localizarse en la línea media y epoco localizado y es porque a diferencia del inervación somática de la piel que tiene áreas gran diseminación las vísceras no tienen esas áreas de gran diseminación, el dolor es de tretortijón, cólico acompañado de nauseas, vómito, fatiga.

Dolor parietal no referido se produce cuando se afecta una zona del peritoneo parietal forma directa, y es por ejemplo, porque la apendicitis aguda no tiene un punto específico.paciente siente un punto doloroso y el apéndice puede estar desplazado, pero su origconcuerda con el punto de Mcburtney; por lo que hay que especificar el punto donde másduele y otras veces el dolor es tan intenso que no permite ser examinado el pacienteaparece no localizado, el diagnóstico es más difícil y tardío, y cuando se realiza el paciente

está complicado.

Formas de dolorForma de inicio, si el dolor es de inicio brusco en una persona que estaba previamente bieEsto indica que la causa va a ser brusca. Mientras que un dolor gradual puede ser indicio un proceso inflamatorio o de un trastorno progresivo, el paciente está con dolor 4 o 5 días.Inicio de dolor brusco asociado de nauseas y vómitos, dolor que está en las vías digestivaltas, por el contrario, si se asocia con diarrea, se concentra en que la causa está probablemente en los segmentos distales del intestino.Si ese dolor es de carácter opresivo, agudo, sordo o constante, esto dependiendo de síntomas iniciales, va a permitir una idea de donde puede estar la causa probable de esdolor.

Factores que agravan el dolorLo va a aliviar la posturaEl alimento (por ejemplo en afecciones intestinales, hay alimentos que producen más gasesSi se elimina la orina el dolor se alivia, si se retiene el dolor aumentaCiclos del dolor, relacionados con el ciclo menstrual en las mujeres, causa de endometriosis

Las causas de dolor o de abdomen agudo pueden ser divididas enCausas intraperitoneales y causas extraperitoneales

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Causas intraperitonealesSi son inflamatorias el origen puede ser en el peritoneo, vísceras, tanto huecas como sólidporque la sintomatología va a ser distinta en la víscera hueca de la sólida.Origen en el mesenterio, origen en órganos pelvianosSi la causa es de origen mecánico puede producir obstrucción o diarreas.Si la causa es vascular puede ser que este sangrando o algo está isquémico.

Peritoneo puede ser una inflamación de origen bacteriana o no bacteriana.Si es bacteriana puede ser primariamente bacteriana o secundariamente bacterianaOrigen de la víscera hueca: estómago, intestino o vía biliar.Puede ser por la lesión de vísceras sólidas: pancreatitis, hepatitis, absceso hepático, absceesplénico.Infección del mesenterio o de origen ginecológico.Infección de víscera hueca.Vísceras sólidas: hígado y bazoAparecen como dolor originado por órganos pelvianosHabitualmente las causas de sangramiento se refieren a: pacientes que tienen traumatismopacientes que tienen un elemento de riesgo, como anticoagulante; y presenta un dointenso abdominal asociado a una lipotimia, se podría pensar que entre las causas está uhemorragia.

Y pacientes isquémicos, hay pacientes que ya traen el antecedente, por eventos previos o qpresentaron un dolor intenso de aparición brusca y que puede estar presentando utrombosis mesentérica; que le ponen morfina y el dolor no cede, entonces de acuerdo alocalización, inicio y a la irradiación le da a pensar donde está la causa del dolor.

Causas extraperitonealesSe han presentado pacientes con una neumonía que han simulado en algun momento de evolucion un abdomen agudo.Isquemias de miocardio o pacientes que se pueden confundir con una pancreatitis aguda.Neumotórax espontáneo, también puede confundirse con cuadros obstructivos altos.O pacientes que presentan una crisis de anemia falciforme que llegan con un dolor abdominO pacientes que llegan con una crisis intensa de dolor abdominal en una etapa previa a q

aparezcan las lesiones en ese sector, en casos de herpes zoster.PielonefritisDisección aortica o la poliarteritis puede producir cuadros de abdomen agudo y causmetabólicas, como la porfiria.La causa por toxina. La mordedura de araña del trigo (latrodectismo) puede dar origensíntomas que confundan un abdomen agudo.Hematomas de pared abdominal, que pueden ser en pacientes con anticoagulantes y pcontusiones, que con su sintomatología pueden generar cuadros de abdomen agudo.Dolor psicológico, por ejemplo en pacientes con cáncer.

Relación entre la forma de inicio del dolor y su diagnóstico

Causa inicio súbito. En las adolescentes la mayoría de los abdómenes agudos correspondencausas ginecológicas (período menstrual), varias pacientes al año son intervenidas condiagnóstico de apendicitis aguda y el origen era una rotura folicular. El diagnóstico no es fáporque aunque se haga una ecografía, se podría eventualmente informar un ovario mgrande, y además hay una historia.

Causa de inicio gradualPacientes con colitis ulcerosa se puede diferenciar los cuadros de dolor y se puede plante

un diagnostico diferencial con apendicitis aguda.Isquemia es de inicio brusco, pero hay cuadros de insuficiencia mesentérica, que se aprecomo un dolor, un cuadro llamado pinza mesentérica; la arteria mesentérica pasa por deba

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del duodeno, pero cuando pasa por arriba del duodeno se infla y se forma como una cinta, Ypaciente va comiendo de a poquititos y el dolor se le va pasando.Dolor intermitenteDolor constante con exacerbaciones agudas

Gastritis por reflujo alcalino y ocurre con cierta frecuencia, y es porque el estomago epreparado para recibir ácido, no bilis, lo que genera dolor, por lo tanto le cambia el palterando la capa protectora de la mucosa del estomago, causando una irritación directa.

Siempre que leamos una historia, leamos un examen, tenemos que mirarlo en el contexto paciente. El paciente va a tener que operarse la vesícula, pero no es lo que probablementeeste “aproblemando” ahora, porque nunca ha tenido ni intolerancia a las grasas ni dolor tcólico en hipocondrio derecho, todo la sintomatología de ella, siempre ha sido renal.Examen físico: Se basa en 4 puntos: la inspección, la palpación, la percusión y auscultación. La inspección del abdomen es habitualmente, el paciente está en decúbdorsal y mirar las simetrías o asimetrías que puedan ocurrir. Entonces, mirando essimetrías y mirando como respira.Un lolo que me tocó operar, estaba jugando basquetball y al término del partido basquetball llegó con un intenso dolor abdominal, pero intensísimo. Llegó al servicio

urgencia y le encontraron que podía ser una apendicitis aguda. Le pusieron antiespasmódico y cuando yo lo fui a ver, ya no tenía nada, no le dolía absolutamente nadAsí que como cuando uno tiene dudas, pidamos examen, hagámosle una ecografía y aquedo el niño, si algo tenía a lo mejor jugando basquetball, algo le pasó y el radiólogo queestaba haciendo la ecografía, lo reinterrogó varias veces y al examinar la ecografía, encontque existía liquido libre abdominal. Así que lo único que le dijo fue que jugando basquetball algún momento, tratando de marcar a un jugador, el otro jugador por defender la pelota, pola mano al lado y le pega un mínimo dolor que fue un golpe leve. Dice que sintió un poco dolor y malestar y nada más. Cuento corto, lo que el paciente tenía era un quiste espléngigante. Y el paciente decía que a el le llamaba la atención que cuando se miraba al espetenía un lado más gordo que el otro y él se miraba al espejo y decía: Uh!, se ponía para lado, para el otro y encontraba que era normal, porque él siempre había sido así. Tenía el la

izquierdo más alto porque antes tenía un quiste que era de aprox. 15 cm. de diámetro.O pacientes que van a llegar así, cuando uno mira este paciente, uno dice: sea lo que sea araro tiene, pero algo vamos a tener que hacer y esta es la historia y que uno suma la curfebril, se va a dar cuenta que eso en realidad está complicado o pacientes que están al revéque tienen un abdomen de estas características y una curva febril y una diferencia “axirectal” de esta otra característica.O pacientes que presentan una gran distensión abdominal que corresponde al estómago y ese ve en pacientes que tienen úlceras pilóricas y tienen “retención gástrica”.

O pacientes que son extremadamente delgados en que uno ve a través de la parabdominal como empieza a funcionar la perístasis intestinal;O pacientes que tienen historias de constipación y lo que tienen es en una asa del sigmoideque está “volvulada”, está retorcida. Entonces, si nosotros somos capaces de lograr u

historia clínica, luego mirar el abdomen del paciente, luego examinar al paciente, podemaumentar nuestra orientación diagnóstica, disminuir la posibilidad de diagnósticos o aumenla posibilidad de diagnósticos.La palpación es superficial o profunda, buscando zonas de resistencia o buscando zondolorosas a la palpación, puede ser con una mano o con dos manos, yo diría que no hay regal respecto si el examen físico se hace con una mano o con dos manos, probablemente habel medico que diga que con dos manos se hace más corto que con una, entonces pierdesensibilidad, otro dirá es que con dos manos tengo mejor control de lo que estoy buscando,diría que va a depender de cómo se hagan ustedes mismos la práctica, si la hacen con umano o con dos manos. Yo creo que el ejemplo de los tenistas, hay tenistas que jueganrevés y el derecho con una mano y otros con dos manos, es cosa de cómo uno tiene

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habilidad y yo creo que contra esa habilidad no debería existir ningún criterio. La palpactiene un orden empezar a buscar y encontrar lo que están buscando, el reborde hepático, ade intestinos que puedan estar complicadas, masas intra-abdominales, buscar punprofundos dolorosos, eventualmente, para buscar puntos profundos dolorosos en pacienque son un poco más de una contextura mayor, sea más fácil hacerlo con dos manos que cuna mano, una mano no tengo acceso con dos manos puedo comprimir más fuerte y lo otimportante, cuando encontramos un dolor a palpación profunda en un punto, compararlo cel otro, porque si el paciente dice: ay! Me duele. Si, pero lo están cargando tanto quecargan el otro lado y le duele igual, entonces es un dolor por la “palpación”, no es por un dointerno.Buscando el reborde hepático, si es esa la forma en que se sienten cómodos tocandoreborde hepático, usen esa, que es colocando los dedos como ganchos, dedos como garfioson los dedos desde abajo hacia arriba, dedos desde abajo hacia arriba, si es una mano, umano, si son dos manos, dos manos, yo diría que en ese sentido, lo importante es que ustedadquieran la habilidad de realizar el examen físico de acuerdo a su capacidad individu“tocar lo que tengan que tocar”, el objetivo es que con la respiración el hígado choque conlos dedos y la otra forma es con la mano de arriba hacia abajo enganchando el reborhepático y a continuación entonces, desplazar el hígado “con el resto de los dedos”.Siempre iniciar la palpación en el lugar más alejado del sitio doloroso, pues de lo contrariopaciente no permitirá un adecuado examen.

En la palpación lo que hay que considerar elementos que puedan aparecer como masas qpueden ser masas fecales que puedan estar en el colon derecho, que puedan estar en el coizquierdo,

Tratar de pesquizar los riñones a través de palpación directa o a través de una palpación “manual” de riñones. Se pueden pesquisar masas hipogástrica y entre la masa hipogástrica, olvidar que la paciente lo que pueda tener es un embarazo y suele pasar en urgencia qllegan pacientes con un abdomen doloroso y uno encuentra una masa hipogástrica y lo qesta pensando es que tiene que advertirle al paciente que es un potencial embarazo, qpuede ser recibido de diferente forma por la paciente o su familia.Palpación de la aorta, depende de la contextura del paciente, si es un paciente con escontextura no voy a lograr hacerlo, en un paciente delgado probablemente si sea capatravés de dos dedos poder “limitar” la aorta, pero con este paciente probablemente lo que

pueda hacer es “sentir” a través de la palpación profunda el latido y estimar entonces a travdel desplazamiento de la mano en la palpación profunda, cual es el diámetro de la aorta¿Tiene importancia? Sí, porque yo estoy buscando un aneurisma tengo que ir a hacer upalpación profunda para buscar o para determinar el tamaño del aneurisma.En el caso de la palpación de una apendicitis, si nos vamos derecho a palpar la fosa iliaderecha, le vamos a provocar un dolor tan intenso al paciente, que no va a querer quevolvamos a palpar, por lo tanto, puede que le hagamos el diagnóstico correcto a la primerael paciente efectivamente tiene un abdomen agudo de causa no apendicular, pero no nos vdejar orientar o descartar otras patologías, porque en el caso que yo estoy pensando, uapendicitis aguda, haré la palpación desde el lugar menos doloroso hacia el lugar mdoloroso, de modo de dejar la fosa iliaca derecha, el lugar donde está localizado el apéndicomo punto final de exploración.

El lugar donde se palpa la pelvis es en el punto de mcburtney, en la unión del tercio distal clos 2 tercios internos de una línea que va del ombligo hasta la espina iliaca antero-superior.En algunas ocasiones se debe utilizar como elemento diagnostico en el abdomen agudo estacto rectal y el examen ginecológico, yo diría que el examen ginecológico es aconsejable qsea realizado por un ginecólogo, y si no es posible instruir a la paciente de la necesidad dexamen y hacerlo acompañado de un funcionario de sexo femenino.Siempre explicarle claramente al paciente y a la familia porque le van a hacer este exameentonces el paciente llega con dolor abdominal y usted le dice: le voy a hacer un examgenital o rectal, hay que explicar claramente porque le va a hacer el examen rectal.Percusión: La percusión también sirve en el examen abdominal y se utiliza exactamente en mismas condiciones del tórax, y se va a buscar zonas que hayan perdido su tono “mate”,

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característico es a nivel del hígado, cuando uno empieza a percutir el tórax hacia el abdomse encuentra una percusión aérea, aérea, y las zonas con percusión mate que correspondela proyección del hígado, pero en algunos casos esta proyección mate desaparece, o seviene aire, aire, aire nuevamente y sigue el aire de las asas intestinales, y en ese momentodebe pensar en una úlcera perforada.El signo de “blumerg”, consiste en provocar un dolor al percutir el abdomen o palpar y solrápidamente la cavidad abdominal o podremos provocarlo espontáneamente al pacientepedirle al paciente toser. Lo importante es el concepto, cuando yo estoy buscando este siglo que estoy encontrando es una irritación del peritoneo y por lo tanto, esa irritación dperitoneo, tendrá que venir dentro de un contexto y ese contexto será, con alta probabilidun cuadro de tipo quirúrgico-El abdomen también debe ser auscultado, o sea, los cirujanos a veces “usamfonendoscopio” y lo que vamos a buscar es las características del tono de las asas intestinay puede haber un tono aumentado, mas agudo de los ruidos intestinales y que se ve en cuadro obstructivos.Puede haber silencio abdominal, no se pesquizan ruidos intestinales y esto puede verse en íleos de causa médica o en cuadros de peritonitis.Entonces, en pacientes que tengan una peritonitis o una irritación peritoneal, yo encontrasensibilidad y “defensa”, y es el paciente que no quiere que le toquen la guatita por dolopone una resistencia entonces, muscular involuntaria, activa, ausencia de ruidos intestinale

La localización siempre será nuestra primera orientación para saber la cuasa.En un paciente que tiene un dolor cólico en hipocondrio derecho e hipogástrico que se asoa ingesta de alimentos grasos, y tiene una masa palpable en el hipocondrio derecho y ademestá con ictericia, la causa probable esta de origen biliar. El signo de Murphy, es el dolor enzona de proyección de la vesícula, de modo que el paciente al inspirar profundamente provoca un dolor localizado en este punto.Ahora un dolor súbito epigástrico en “faja” con vómitos profusos, una pancreatitis, lo que voy a buscar a través del examen físico es confirmar el diagnóstico de pancreatitis.Un dolor súbito epigástrico que se irradia al hombro derecho, la clave la vamos a encontcon la pérdida de la “matidez” hepática , insisto entonces a nivel del lado derecho y si exiuna pérdida de la “matidez” hepática probablemente tenga una úlcera duodenal.Un dolor hipogástrico ahora, referido a hombro derecho, o sea, hay una causa que

hipogástrica pero se refiere a hombro derecho y está asociado al examen físico con palidecon hipotensión, ¿algo hemorrágico? Y ¿Si tiene esta paciente alteraciones e irregularidadmenstruales y a la palpación tiene un “blumberg”? Puede ser un embarazo ectópico.

Y un dolor epigástrico que esta vez se localiza en forma progresiva en fosa iliaca izquierdcon resistencia muscular y con masas dolorosas en la fosa iliaca izquierda, ¿Podría ser uapendicitis? Pero si es al lado izquierdo, la apendicitis de lado izquierdo son habitualmen“diverticulitis”, o sea, es una causa a origen sigmoideo y la causa de la inflamación desigmoide, son habitualmente por enfermedad diverticular y el cuadro entonces se llama u“diverticulitis”.Si tenemos a un paciente con un dolor hipogástrico en el ombligo que es de inicio bruscmoderado y que no cede con antiespasmódicos, dentro del examen físico podemos encontrdistensión abdominal, “timpanismo”, alteración del ruido aéreo, defensa muscular y una ma

palpable y reinterrogado al paciente acerca de cómo alivia o aumenta el dolor, el paciendice que no ha logrado eliminar ni gases ni deposiciones debemos pensar en una obstruccintestinal.Si tenemos un dolor en el flanco izquierdo, súbito, intenso, que no cede con antiespasmódipero sí con opiáceos, dentro del examen físico encontramos distensión, “timpanismo”, ledefensa muscular, ninguna masa, pero reinterrogado tiene una irradiación del dolor haciaárea genital, debemos pensar en un cólico renal, pero si el mismo paciente ahora no cede copiáceos, con el mismo examen físico y no tiene irradiación de ningún tipo, estarementonces, en un dolor isquémico intestinal.

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Si tiene un dolor en la zona peri umbilical, que tampoco cede con opiáceos, pero encontramun soplo peri umbilical o antecedente de una aterosclerosis, una estenosis, lo más probableque sea un aneurisma.Un paciente que tiene rigidez del abdomen,con un signo de “blumber” generalizado, que esinmóvil por el dolor, decúbito con las piernas semiflectadas y para respirar solo movilizatórax, sin movilizar el abdomen, tiene lo que se llama, “inversión” de la movilidad respiratoen una peritonitis.Entonces para la toma de decisiones en cirugía, la base del diagnóstico es lo que cuentapaciente, yo voy a intervenir un paciente no voy a intervenir una patología, el examen físconfirma lo que el paciente me está comentando, el laboratorio va a respaldar el diagnóstque yo estoy planteando y los test de laboratorio que yo voy a pedir van a depender de lo qyo estoy pensando. La decisión quirúrgica, en el caso de un abdomen agudo, muchas vecno vamos a tener un diagnóstico específico, pero sí vamos a tener un plan de acción tenemuna anamnesis, tenemos un examen físico y tenemos un laboratorio y como en el caso qestábamos viendo de una peritonitis difusa, que puede ser por origen “diverticular” o por uúlcera perforada, muchas veces no vamos a tener clara la causa, pero sí un plan de acciEntonces para tomar una decisión quirúrgica es necesario: el interrogatorio, el examen físictener un diagnóstico, tener claro las indicaciones de la intervención, programarlo en un pde acción, pero a su vez, buscar la mejor técnica quirúrgica para el paciente.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS. HERNIAS Y EVENTRACIONES.Dr. Roberto Sagredo

Esta clase más que nada, es para que aprendan lenguaje, para que entienden el pato de gaque escribimos en los protocolos, no es algo que tengan que saber, o sea no se lo pregunten el examen medico nacional.Elección de la incisión: como el cirujano decide por dentro entro, que heridas hago, depende la patología. Si es una hernia inguinal no se le hace una “media” sub-umbilical, sería rarQue le permita llegar, acceder al órgano al que quiera llegar.Que este de acuerdo al procedimiento que voy a contemplar. Si yo voy hacer un trasplanhepático, no le voy a hacer una media sub-umbilical, porque no me alcanza, entonces en ecaso le hago una que se llama tipo mercedes benz, porque tiene la misma estrella. Entonc

el punto central esta ahí y de ahí dos bi-subcostales y una para arriba, se hace una tremenexposición.Se hace de acuerdo al procedimiento. Si va a operar una apendicitis, cualquiera de ustedesson los operados y encuentran que tiene una laparotomía de aquí hasta acá y le preguntadoctor y que dice…no si era una apendicitis…pero y doctor …lo primero que van a deustedes: ¿por qué es tan grande la incisión? Cada intervención tiene un abordaje que permla mejor exposición del órgano afectado, pero que no sea al lote, ya pasaron los tiempos esen que decían gran cirujano gran incisión, hoy día estamos en la época en que mientras mchico mejor, como el celular, para el celular sí.Procedimiento contemplado y la estructura del paciente….si yo voy a operar una paciente qpesa 150 Kg y mide 1,50 m. y quiero operarla de la vesícula, no le voy hacer una medporque la vesícula va a estar como a medio metro para allá, entonces tengo que hacer u

subcostal por laparotomía de kocher. Entonces depende de la patología, del procedimienque voy a hacer y de la estructura del paciente.El tipo de incisión: que permita una exposición adecuada, que si tengo que extenderme, permita extenderme. Si tengo que extenderme e imagínate que voy a operar una transverque habitualmente son fregadas, porque imagínate que vas a operar un apéndice y le hacuna transversa, una cicatriz transversa o laparotomía transversa y resulta que no eapéndice, era una úlcera perforada, por más siga extendiéndome por acá, nunca voy a llegallá arriba, a diferencia de la laparotomía de Mc Burney, que yo vengo y me tiro para arribla dejo como una especie de palo de jockey que me permite llegar a arriba, pero en ese calo ideal es cierro la incisión y hago otra allá arriba, pero que te permita alcanzar el lugar.

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Que te de seguridad, en cuanto a cuando la vayas a cerrar, porque todo lo que tu abres tienque cerrarlo, te permita dejar una buena pared y dejar una buena reparación, y que noquede una tontera, para que no vuelva en dos años más a operarse de una hernia.

Tipos de incisión: verticales, transversales u oblicuas, el abordaje retro y extraperitonial y toraco-abdominales.Las siglas utilizadas, que las van a ver ustedes, laparotomía, vayan repitiendo conmilaparotomía media supra-umbilical, laparotomía media infra-umbilical, laparotomía mesupra e infra-umbilical.Kocher es la subcostal, Mc. Burney que es la del apéndice, Pfannestiel que es de la cesáreaparece que eso serían los nombres propios.Elección de abordaje: de acuerdo a la experiencia del cirujano. Depende del órgano a operDepende de la urgencia del caso.Las incisiones previas: Ojo con las incisiones previas, de repente el paciente tiene una medSe hizo una media cuando era flaco, ahora está gordito y tiene que hacerse una operación vesícula, se hizo una media por una vagotomía súper selectiva en la época en que operaban las úlceras duodenales. Entonces viene el cirujano y le dice le hago una subcostaahí pasa eso. Imagínense que eso es un reborde de costilla, aquí esta el xifoides, el oreborde de costilla y el ombligo. Entonces tiene una aquí y tu vienes y le haces otra aquí. Etriangulo que se forma arriba, deja la grande, porque se atrofia el músculo porque no le llesangre y eso no es bueno. Entonces ojo con las incisiones previas que uno tiene que adapt

su técnica a lo que haya, entonces tiene que utilizar ojala la misma.Cuales son los planos que van desde la piel hasta por el peritoneo: Piel, tejido celusubcutáneo de la grasa, fascia de Camper (que va entre las dos grasas), tejido celusubcutáneo (grasa), aponeurosis. Cuando estamos en la línea media, es la fusión de paredes de los rectos y después, peritoneo.Incisiones paramedianas: Estás eran las clásicas paramedianas. La paramediana se usapara operar vesículas fundamentalmente, la iliaca ya casi no se hace. Se uso mucho tiempara vesícula, cuando existía poca relajación, se le tenía miedo a la infección y siempre operaba de urgencia y había que llegar directo. Parte de la evolución, hoy todos sabemos qpor una media es mucho mejor.Incisión transversa: Rocky davis o la laparotomía transversa infra-umbilical derectransversal.

Laparotomía de Kocher subcostal derecha: ustedes ven que se corta el músculo oblicuodebajo se ve la fascia del transverso y después peritoneo.Laparotomía de Mc. Burney: que fue descrita por él mismo para la apendicitis, que une entel ombligo y la espina iliaca antero superior, trazamos una línea, une dos tercios internos cel tercio externo.Laparotomía de Pfannestiel: que es transversa, pero lo único transversa que tiene es la pporque después la vaina de los rectos es separada en forma vertical y ustedes ven que estárecto anterior derecho e izquierdo, la incisión en la vaina de los rectos es transversa y termina lo transverso.Los cierres: El cierre es lo más importante, porque nada funcionaria si a pesar de todo dejara está cuestión abierta. Para cerrar se deben cumplir las siguientes características:Hay que cerrar planos que sean iguales, lo mismo con lo mismo. No se puede cerrar periton

con lo de acato, o sino sería un desorden. Tienes que tratar de remendar la anatomía y dejarla lo más cercana a lo que lo encontraspero si había un defecto hay que dejarlo lo más cercano a lo que la naturaleza lo hizPeritoneo con peritoneo, aponeurosis con aponeurosis después unos puntitos van contandofascia de Camper y la piel.Sin dejar espacios. Espacios que queden aquí entre medio, juntan secreción y son susceptibde infectar y de abrirse todo.El material debe ser el adecuado, debe ofrecer poca reacción a cuerpos extraños, que dure fuerza “tensil” más allá de lo que termina la cicatrización inicial del proceso, que puedesaparecer una vez que no se necesite y a veces se deben usar materiales irreabsorbibles

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Que ojala sea monofilamento y si no es monofilamento y es prensado, que sea cubierto por material que se asemeje al monofilamento. Porque el material prensado tiende a servir capilaridad para bichos, pero hay veces en el prensado también se necesita, porquemonofilamento tiene mucha memoria y están para el lado que ellos quieren, son tiesos coel nylon, en cambio, a veces se necesita material que sea dúctil.Los materiales se dividen en los reabsorbibles y los no reabsorbibles. Los primeros materiareabsorbibles que se crearon fueron los catgut, que se hacían de tripas de gatos y esmaterial se deshace. Hoy día este material se hace con una “jelitas” y otros. Se divide catgut simple y catgut cromado. El catgud simple se deshace rápido y el cromado se le haun proceso para que se demore un poco más en disolverse. No sirve para cosas que tenmucha tensión como aponeurosis, pero sirve para grasitas, tejido subcutáneo. El escrotoveces se sutura con catgut porque no está sometido a ninguna tensión.Examen físico de hernias: se debe saber la estructura de la hernia (las 3 que se les dijodescribirla muy bien más que diagnosticarla, averiguar si es reductible o no lo es, de qtamaño es el hoyo, su origen epigástrico, umbilical, inguinal o si corresponde a un defechernia incisional o eventración.

HERNIAS Y EVENTRACIONES.En cuanto a hernias, ustedes van a encontrar registros de cirugía general, donde la hernocupa un lugar muy preponderante, después de la patología biliar, o sea, todo lo que

vesícula, colédoco e ictericia obstructiva. La hernia debe ser la que ocupa el segundo lugar importancia de volúmenes.Por lo menos, 1 de cada 5 pacientes que se operan en los servicios de cirugía en general cualquier parte del mundo, diría yo, tiene que ver con defectos herniales y estás hernias coen muchas otras patologías uno siempre parte diciendo esto de los porcentajes, pero estoirrelevante para mí saber cuantas hernias hay, porque son valores que nadie conoce, en chsólo se conocen las que se operan, no se han hecho estudios poblacionales de cuantas hernhay a nivel del mundo, sino que sólo se saben que son importantes porque mucha gente tiehernias, y si empezamos a hacer un análisis por ejemplo de los alumnos de medicina, varde ellos se han operando de ellas o lo harán en un futuro de alguna hernia, cuando niñocuando adulto.Las hernias del adulto son diferentes a las hernias del niño, tanto en su origen como en

tratamiento y donde se produce la mayor diferencia es quizás en la técnica quirúrgica. Cuanuna ha aprendido a operar hernias de adulto y ve como se operan las de niño, uno piensa qlos cirujanos infantiles no saben operar y cuando uno ha aprendido a operar las hernias de niños y ve a los cirujanos de adulto operar, piensa que se le ponen mucho.

Cuando están en un examen físico y encuentran un aumento de volumen que pudierepresentar una hernia, deben tener ciertas consideraciones anatómicas que les permitentender que diablos es lo que está pasando detrás de este aumento de volumen. Hdiferentes tipos de hernia pero toda hernia tiene una que es estructura similar. Todo herntiene la misma estructura. Todo hernia tiene lo que se denomina un saco, que habitualmees peritoneo, es en el fondo lo que recubre el aumento de volumen. La piel no forma parte la hernia, la parte de la hernia es el saco. Ese saco es el continente de la hernia.

Además tiene un contenido, que es lo que va por dentro de la hernia y es lo que le da

volumen a la hernia, que puede ser un Haza intestinal, epiplón, un ovario, una trompa enmujer, puede ser cualquier cosa que está dentro del abdomen, se le llama contenido y econtenido es el responsable en la mayor parte de las veces de las complicaciones.El tercer componente estructural de toda hernia es el anillo, el defecto.Por lo tanto, toda hernia tiene tres partes fundamentales que son saco, contenido y hoydefecto o anillo herniado.A su vez, estás tres partes son las fundamentales para poder hacer el tratamiento, laspartes hay que arreglarlas para solucionar el problema de la hernia.Para examinarlo entonces, una amplia exposición, de pie, acostado, realizar maniobra valsalva, las hernias hay que buscarlas. A veces el pacientes les cuenta a ustedes y ustedles preguntan y él responde: sí tengo un cototo acá que de repente me sale, y como

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repente le sale hay que buscarla, porque la hernia no siempre está afuera, no siempre es tnotoria aunque a veces es muy notoria y llega hasta el escroto y ustedes van a ver tremendo escroto. Cuando la hernia va creciendo, ustedes van viendo que puede llegar hael escroto. Pero lo normal es que uno no encuentre la hernia tan fácilmente.Ahora, dentro del examen físico, una vez que uno la va buscando y una vez que unoencuentra tiene que tocarla, palparla con la mano más o menos delicada, por lo menoporque estás cosas duelen y si uno tiene la mano pesada, como dicen los pacientes, pueproducirle un traumatismo.Hay que buscar las características de la hernia, dentro de las cuales está: el tamaño, si reductible o no, si tiene alteraciones de la piel o no, si duele en forma espontánea o disminula molestia a la reducción. Hay que buscar la mayor cantidad de elementos y consignarlos la ficha para poder establecer si la hernia está complicada o es una hernia que está tranquilDentro de las hernias de la pared abdominal vamos a encontrar:La hernia inguinal, que probablemente es la más común, la más popular de todas, que pueser indirecta o directa. Si ustedes se acuerdan de la anatomía de la región inguinal, que no muy fácil, se habla de hernia directa o indirecta por la forma en que cae la hernia enconducto inguinal. Si la hernia entra por el conducto inguinal profundo o externo. (Acuérdenque el conducto inguinal tiene este sentido: va de arriba abajo, de afuera a dentro y adelante hacia atrás. El orifico profundo es más externo y el orificio superficial es minterno).

Si la hernia entra directamente a través del anillo inguinal, se llama hernia indirecta, es decsi entra por el anillo es indirecta. Y si la hernia entra por la pared posterior, o sea por la fasctransversal, no por el anillo, sino que entra directamente por la pared, la perfora, no entra pel orificio anatómico que es el anillo, sino que perfora la pared y cae sobre el conducinguinal, se denomina directa.La que sale por el orificio crural o femoral se llama, hernia crural.La epigástrica o de la línea blanca o línea alba o línea media, que es la del defecto del ciede la fusión de las aponeurosis de ambos rectos en la región entre el ombligo y apéndice xifoides.La hernia umbilical es clásica, la conocen todos.Las hernias incisionales que son las producidas por los cirujanos, que se denominan hernventrales o eventraciones, que son defectos secundarios a un abordaje quirúrgico

Y otras muy infrecuentes que ustedes van a encontrar y tienen nombres propios son: hernias de Spiegel, Petit, la hernia de Grynfelt y otras que no tienen ninguna importancia.Está es la hernia epigástrica. Es un esquema. Es una hernia bastante frecuente. No confuncon las personas añosas, mujeres que han tenido muchos partos y que ya tienen algunos año bien hombres que han ido echando guata y que los rectos se van atrofiando y la zona mede fusión de aponeurosis se empieza a ensanchar y esa persona al levantarse, se le forma uespecie de quilla en la guata, eso se llama diástasis de recto, que no tiene nada que ver chernia. Para ver hernia tienen que haber las tres cosas: saco, contenido y el hoyo. En escasos van a encontrar una especie de saco, probablemente algo de contenido, pero no hhoyo.En la hernia epigástrica si hay y son chiquitas de 2-3 milímetros y sale habitualmente grasaEn la hernia umbilical habitualmente lo que se encuentra ahí es epiplón.

Está la inguinal y la crural, para poder diferenciar la inguinal de la crural no es tan fáciveces y no son pocas las veces que el cirujano entra a operar una hernia inguinal y se cuenta, cuando está operando, que no hay hernia inguinal, sino que es hernia crural. diferencia entre la inguinal y femoral está en que la femoral está bajo la arcada, acuérdenque la femoral sale por dentro de los vasos femorales.La historia en el adulto es muy variable, desde la época en que el tipo le dice que estabailando hace 2 semana y de repente estiro la patita para lado y sintió una cosa rara enguata, se tocó y tenía un cototo, hasta el otro que te puede contar que hace 20 años tiene ecototo y que se ponía una faja y la mantenía ahí sin molestias y que ahora último le esmolestando, o sea, la historia es muy variable y puede ir desde días hasta años.

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Dentro de los antecedentes: todas las cosas que aumentan la presión intrabdominal selementos que se confabulan para que moleste la hernia, como la limitación crónica del flaéreo, el prostatismo, el viejito al que le apareció ahora la hernia porque estaba estancado la orina, entonces hacía mucha fuerza para orinar y determina que el defecto que tenía enregión inguinal empezó a hacerse más patente, la estitiquez y las intervenciones quirúrgicOjo que cuando hay intervenciones quirúrgicas que en ciertas edades o después de cietiempo o confluencia de intervenciones quirúrgicas que determinan debilidad de la pared. Pejemplo, si tu tienes una laparotomía de kocher o subcostal (que vamos a ver en la otra clacon una media, deja un triángulo acá arriba que finalmente casi te atrofia toda la musculatuahí y queda una zona apta para que se debilite lo suficiente como para hacer una hernia.Al examen físico, ya les decía la amplia exposición, buscar aunque lo examinen inicialmenacostado, buscar la posición de pie para poder examinar bien una hernia. Difícilmente vaver examinado bien una hernia si no lo han puesto de pie.El engrosamiento del cordón: la diferencia entre el cordón del lado derecho del lado izquieren la región inguinal les puede hacer pensar que sí tiene una hernia. No siempre la heraparece cuando ustedes le hacen el examen y queda la duda, pero créanle al paciencuando el paciente les dice que se le sale un cototo, es cierto, la mayor parte de las veceses cierto y hay que creerle pero ahora uno no va operar porque el caballero le dijo, hay qcitarlo en otra oportunidad o a veces se pide algún examen por ahí, pero la mayor parte estos diagnósticos y el 99% se hace por examen físico, con la mano delicada, no vayan

convertir lo irreductible en reductible, o sea, imagínense que hay gente que la hernia la tieahí irreductible y tu a la fuerza, puedes romper un intestino, producir un hematoma, pueddejar lesiones si tienen la mano un poco dura.A veces auscultarla, buscando que se escuchen ruidos intestinales en esa bolsa, y ruidintestinales normales, puede haber una tripa, puede haber un intestino delgado, es raro pea veces también puede estar el grueso. Y les dije que puede estar la trompa o el ovario. Yo visto trompa y ovario en la hernia inguinal de la mujer, que en la mujer la hernia inguinsigue el ligamento redondo que termina en los labios mayores y entonces quedó en un lamayor y aumentó el volumen y adentro está, sobre todo en niñitas de 2 o 3 años puede estuna trompa y un ovario.Diagnóstico diferencial: cualquier cosa que aumente volumen, pero es difícil equivocarse cuna hernia. Si uno mira por encima, claro, con cualquier tumor de partes blandas, benign

maligno, con abscesos, pero quizás en la adenopatía, la hernia crural es la que maydificultad ofrece el diagnóstico, mayor se puede equivocar. Un ganglio en el aniimagínense un anillo crural, acuérdense de la anatomía, los vasos femorales cierto, el anilloligamento pectíneo, ahí en el hoyito hay ganglios y el ganglio es igual que la hernia, es cototito y el crural nunca es más grande que el pulpejo de un dedo y un ganglio uno lo tocaes durito, es difícil poder hacer diagnóstico, quizás en esa situación es cuando uno encuenmayor cantidad de dudas diagnósticas.Apoyo diagnóstico: La ecotomografía es de ayuda.Dentro de las complicaciones, que son las que le deben preocupar a ustedes, porqueustedes encuentran en su consulta o en un consultorio una hernia, ustedes saben tratamiento quirúrgico y lo van a derivar al cirujano, pero ojo que puede estar complicadcuando está complicada no hay que derivarlo al cirujano, hay que mandarlo al tiro al cirujan

Entonces, cambia la urgencia y a veces cambia en horas o en minutos por la posibilidad que una tripa se está complicando.La incarceración: la incarceración significa que la hernia se hace irreductible, se pega, acostumbra a quedar afuera la hernia, y esa hernia ya no vuelve, es irreversible.La obstrucción y la estrangulación: Ya no sólo se daña el tránsito, sino que además, se altese daña la circulación del intestino. Está es la más grave, porque en horas antes se pueperforar y obligue a una intervención con una recección intestinal y una anastomointestinal.Entonces si una hernia esta atascada, que este incarcerada no hay problema, siempre que tenga síntomas. Si está obstruida, ya es una urgencia y la estrangulación es una urgencia qhay que resolverlas dentro de las primeras 6 horas.

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Dentro de la clínica la obstrucción intestinal da dolor, vómitos, síntomas vagales y dentro deestrangulación a parte del dolor, que es mucho más potente hasta cuando se necrosa, hasque se necrosa como que deja de doler y cuando se perfora deja de doler, pero empiezanhaber alteraciones de la piel y la piel se ve más roja, se ve con cambios de color de tiinflamatorio. Lo que guía es el dolor. Lo que debe guiar es el dolor. Si ustedes tienen dudas se pongan a hacer maniobras de “touching”, que es tratar de, siempre uno puede tocar poquito y ver si hay alguna posibilidad de que se devuelva, pero si ustedes insisten más ade lo debido puede terminar siendo un desastre. Como perforar un intestino que estaba una situación límite.La anatomía de la hernia es complicada por la imagen tridimensional que se debe reconocepartir del estudio en dibujos o foto que son en dos planos.Esta es una de la operación que se esta haciendo hoy día que hoy día es la operación Liechenstein o cirugia sin tensión con malla. Ustedes la van a ver y es la que se está hacienprácticamente en el 90% de los hospitales del mundo, para operar una hernia inguinal. Tienel cordón y se usa una malla, como refuerzo, que se pone por sobre la arcada transversasobre la sínfisis pubiana y después que se puso la malla se cierra la vaina del oblicuo psobre esta cuestión y se deja reforzada la pared posterior con esa malla.El tratamiento quirúrgico: Una muy buena disección. Ustedes van a ver que los buencirujanos hacen buenas disecciones, limpios, no sangran. El cirujano cuando termina de opela hernia y se mira las manos y si las tiene con sangre, mala cirugía, pero si tiene una que o

gotita, pero tiene las manos limpias y los paños limpios, lo más probable es que esté boperado. El hematoma es una de las causas que hace fracasar cualquier hernia. No pegan cosas con hematoma de por medio, con conexiones, con cavidades. Eso es lo que se llamarecidiva de la hernia.En caso de recidivas ser críticos con la técnica y luego pensar en la nutrición del paciente, qtosió, que no hizo reposo y una pila de cosas más que yo prefiero que sean responsabilidadde uno, no echarle la culpa al caballero por ser tosedor, entonces no se cuido la hernia.Una buena disección.

Tratar el saco: El saco o se reduce junto con el contenido, o se diseca y se reseca y se le hauna especie de “jareta”, como bolsa de tabaco, como la bolsa de las bolitas, una sutura yhunde y se reseca el remanente del saco, hay varias cosas, pero eso no importa para ustedPero hay que tratar el saco, hay que reducir el contenido, que es lo mínimo, echarlo pa

dentro. Pero esto es lo que hace la diferencia entre cualquier técnica y otra, que es reparardefecto. El defecto debe quedar bien reparado, no a tensión, no pueden quedar los puntos aporque si el paciente levanta la pata, los puntos se rajan y queda la tendalada y el pacientela semana vuelve con la misma, de nuevo.Debe repararse con material adecuado, que soporte tensión y que ofrezca poca reaccióncuerpos extraños, porque, sino se transforma en una serie de fístulas y otras cosas.¿Qué es la malla? Las mujeres van a entender más, es parecido al tul de los velos de novias, de hecho es de color blanco, en la mayor parte, y cuando uno la corta es igual qcortar tul. Es una especie de género, tejido, ustedes ven que se ve para el otro lado. Estmallas pueden ser reabsorbibles o sea, que se deshacen con el tiempo, por ejemplo la made vicryl, que el vicryl es el ac. poliglicolico o la malla plástica de marlex, que es polipropileno, que es de plástico y que es irreabsorbibles. Se dice que los fibroblast

¿Ustedes se acuerdan de los fibroblastos? Estos fibroblastos avanzan e invaden todos esthuequitos y cubren la malla. Finalmente la transforman en una capa blanca, anacaradfibrosa, parecida a una aponeurosis, que si uno saca un pedacito y la corta, va a ver quemedio al igual que la madera terciada, encuentra ciertos hilitos dentro. Es como un sándwde fibrosis, malla, fibrosis. Esto es lo que se pone, y no es algo duro, es manejable, porque como un género. Así queda una hernia más o menos bien operada, cuando se opera la parposterior, ese es cuello del saco, se reseco el saco, ahí se hizo la sutura y ahí se está cerranla pared posterior.

SÍNDROMES HEMATOLÓGICOS – ANEMIA.Dra. Viviana Abarca

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Me pidieron que les comentara de dos síndromes hematológicos que son los más frecuenen la práctica clínica que son la anemia y el púrpura. Para familiarizar un poco, les voymostrar el caso de esta chiquitita que la tuvimos el año pasado hospitalizada en nuestservicio en pediatría. Esta niñita tiene 13 años y es de Ovalle, era aparentemente sana y mo menos dos semanas antes de ingresar, empieza a notar ella que le estaban salienmanchitas rojas en las extremidades, en los brazos, posteriormente en la cara, en la bocaconcomitante con su periodo menstrual, ella presenta una metrorragia importante, seveestuvo 15 días con una metrorragia, que es un sangrado menstrual, pero en forma severa, plo cual ella empezó a sentir mareos, se empezó a sentir muy cansada y un día se desmayElla contaba que se desmayó y al caer se hizo una erosión y un hematoma en el bracito y pese motivo fue que consultó. Estas son las lesiones que ella presentaba en la piel de extremidades, como ven unas pequeñas manchitas rojas, ahí un poquito más cerca y esta ela lesión que presentaba en el antebrazo, ahí está levantado con hartas manchitas encimaesto es lo que la motivo a consultar. Aquí quiero que se fijen en el color de los labios y lesiones tipo hemorrágicas en los labios y en las encías. ¿Qué les parece? Que tiene anemtenemos una causa de anemia que es la metrorragia, y lo de la piel ¿Qué pudiera sepúrpura. Entonces ahora vamos a conversar un poquito y al final vamos a redondear el casComo se recuerdan todos, la definición de anemia en que la hemoglobina y el número hematíes están disminuidos respecto a los valores normales.

Entonces para poder diagnosticar bien anemia tenemos que recurrir a un examen de sangreun hemograma. Entonces como enfocamos, una persona que está con anemia, ¿Qué costenemos que hacer? Primero reconocer si tiene anemia o no. Eso no es fácil, las anemias levson difíciles, a veces son hallazgos de laboratorio. En una anemia importante, es mucho mfácil, porque ya están todos los signos presentes. Lo otro importante es caracterizarla coles decía y esto se hace con el hemograma. ¿Qué tipo de anemia es? Es normociticanormocromica. Y finalmente tenemos que buscar la etiología. Esa es la forma de enfrentarsun anémico. Recordemos un poquito, que lo que llamamos síndrome anémico, o sea,conjunto de síntomas y signos que nos dan en la anemia, van a depender si van de leve hael grado final que es el shock, en el cual una persona puede morir y eso depende develocidad con que se instale la anemia, de cuan ser grave la pérdida y de la capacidad

hacer del organismo, eso lo habíamos visto en las clases anteriores. Esto es como lo mismvan los signos desde leve hasta grave y aquí tenemos fatigabilidad fácil, esto es comcansancio, taquicardia, que se ve desde el grado moderado en adelante, debilidad general,palidez, la vamos a ver más adelante y finalmente pasando por varios otros síntomas que vamos a mencionar hasta los más severos. Los signos y síntomas, pueden ser que dependde la anemia propiamente tal, digamos de lo está provocándole a el organismo, tambipueden depender de los mecanismos de adaptación a la anemia, o sea, de lo que eshaciendo el organismo para poder adaptarse y finalmente de la enfermedad que ecausando la anemia. Ahora, que causa estos signos, puede ser por disminución dehemoglobina y vasoconstricción periférica. La hemoglobina, ustedes saben que es de epigmento rojito y entonces, al bajar se produce la palidez y la vasoconstricción, ambas cosnos dan los síntomas de palidez. Por hipoxia, ya sea de todos los tejidos y del sistema nervio

central, los vamos a mencionar más adelante, por los mecanismos de compensación tancardiovascular respiratorio y también los secundarios al tipo de anemia. Es como otra formde clasificar los simples. Entonces, por disminución y vasoconstricción periférica tenemospalidez. Aquí es muy importante el tema de la palidez en el sentido de que hay un montón pieles muy diferentes, existe la piel blanquita, de una persona de piel blanca a una persona piel morena, es como difícil, es muy subjetivo, por lo tanto es mejor ver la mucosa, la mucoes como más fidedigno, y ver los lechos ungueales que también es más importante, la palidde piel a veces lleva por el desvío. Y el otro síntoma que es causado por la vasoconstricciónla hemoglobina es la sensación del frío que tienen estos pacientes, que a veces lo refieren.

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Aquí por ejemplo, no podríamos decir que a lo mejor este tipo de piel es anémica y esta esta puede estar rubicunda por calor, puede ser diferente coloración. Entonces como que digo, la piel es más difícil de hacer el diagnóstico sin embargo, con la palidez de mucosamás fácil, las conjuntivas hay que mirarlas, la lengua, los labios, es en lo que más hay qfijarse para la anemia. La conjuntiva, pero dejen recordarles que no dejarlas mucho rato porque, después sobreviene una hiperemia por una irritación, por el aire. Entonces es comoprimera mirada que damos ahí. Por hipoxia tisular sobreviene la fatigabilidad, tiendecansarse con la actividad física habitual, astenia dinamia, falta de ánimo y anorexia, tambfalta de apetito.

En cuanto a los signos que son por hipoxia del sistema nervioso central, son variados, halgunos que a lo mejor no pensaríamos que están asociados a la anemia, por ejempirritabilidad. Esto se da mucho en los lactantes. Los chiquititos que la mama dice que esmuy lloroncito, no duerme bien y muchas veces es por la anemia. Se cree normalmente quesomnolencia es solamente lo asociado anemia, pero la irritabilidad también. Bueno cefalevisión borrosa, mareo y vértigo. Lo que le pasaba a esa niñita tenia mareo y lipotimia. Sincoque es cuando la persona se desmaya y también disminución de la capacidad concentrarse.

Los síntomas que están asociados a los mecanismos de compensación son, por supuesto,

taquicardia, las palpitaciones y los soplos. Generalmente encontramos soplos en personas qnormalmente no tienen soplos y/o aumenta el soplo que ya tiene. Y por mecanismo compensación respiratorio hay un aumento de la frecuencia respiratoria, polipnea, disnea,cansancio, los suspiros. Ahora, secundarios al tipo de anemia. Estos son los otros síntomque no son de la anemia propiamente tal, pero que nos van a orientar hacia que tipo anemia tiene. Por ejemplo, en paciente que tiene una anemia hemolítica, vamos encontrar, siempre, pero vamos a encontrar ictericia y esplenomegalia. Por ejemplo si tenemos déficit de hierro, vamos a tener un síntoma que provoca pica, que es comer cosas alimenticias, tierra, hielo, papel, etc. Y en las anemias que son secundarias a leucemias, pejemplo, podemos encontrar síntomas como fiebre, esplenomegalia y púrpura. Ojo púrpumás anemia, siempre hay que tener este diagnóstico presente, hasta que no se demuestrecontrario.

Bueno, en la anamnesis de un paciente con anemia es muy importante la historia, personafamiliar. En los niños que los datos del embarazo y el parto son importantes, porque pejemplo, un niño puede tener anemia porque la mamá tuvo una metrorragia en algtrimestre del embarazo o en que momento se cortó el cordón, también es importante. Si tuictericia y lo pusieron en fototerapia, esos datos hay que consignarlos porque nos puedservir para el diagnóstico posterior.

Cada síntoma de la anemia es importante referir si es reciente, de larga duración, y si es larga duración, cuanto tiempo lleva con el síntoma. O sea, a cada síntoma hay que sacarle

jugo, para saber más o menos si es una anemia de larga data o una anemia crónica o uanemia reciente. Y muy importante sobretodo en los congénitos, los antecedentes familiar

A veces los pacientes no lo dan, porque consideran que la anemia es como algo normal una persona adulta, pero es cuestión de preguntar si hay papas, abuelos, tíos con anemiaen cuanto a antecedentes personales, hay que preguntar sobre otras patologías que puedestar asociadas o estar causando la anemia. Los antecedentes laborales y si está ingirienalgún medicamento que también puede producir anemia.

El examen físico, en general, hay que ver la frecuencia cardiaca, como les decía en la anemmoderada da taquicardia, la presión puede estar baja o normal y fijarse muy bien en la pieen la mucosa. Buscar la anemia. En el examen segmentario, ver las conjuntivas, la mucobucal, ahí buscamos signos de palidez y es muy importante ver si hay antecedentes de otrocomo adenopatías y esplenomegalia, que pueden orientar al diagnóstico.

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En cuanto al estudio de anemia, el hemograma, es el más importante y accesible para todsin embargo, es muy importante que el hemograma sea completo y si están estudiando uanemia, si sospechamos la anemia, siempre pedir el recuento de reticulocitos. Tenemos qfijarnos en los índices del volumen corpuscular medio, la concentración de hemoglobina yfrotis sanguíneo, que también a veces en este hospital hay que pedirlo. Y no olvidar de milas otras series, porque nos va dar muchos indicios, por ejemplo en una leucemia, van a estodas las series alteradas, en cambio, en un púrpura más anemia, por ejemplo, van a tenerserie roja alterada y las plaquetas y la serie blanca va a estar normal. ¿Cómo orientamosestudio? Si nos dio que era una anemia hipocítica, hipocrómica, tenemos que ir a estudio hierro, que es lo más frecuente en nuestra población, la falta de hierro, que ya lo mencioné la clase anterior. También, si esto está negativo, vamos a ir a estudiar la posibilidad función de enfermedad crónica, seguimos función renal, función hepática, tiroidea, segúnque no ha dado el examen físico y nos ha orientado alguno de estas alteraciones y si estamcompensando alguna hemoglobinopatía, este examen, la electroforesis de hemoglobina, nva a dar el diagnóstico. Si es una anemia macrocítica de tipo regenerativa, puede ser anemperniciosa. Si es posible los niveles de vitamina B, el ácido fólico, y si aún hay dudas,mielograma, nos va a dar el diagnóstico. También en este de anemia nos sirve el estudio defunción hepática y tiroidea.Si la anemia es como les digo, hemolítica, esos son los exámenes que nos pueden ayudar

el diagnóstico, la bilirrubina que va a estar aumentada es la indirecta, va a estar aumentadahemoglobinemia, en la orina completa vemos que el urobilinogeno está aumentado, el testcoombs, el test de fragilidad osmótica del glóbulo rojo, para descartar microesferositosis yde glucosa 6 fosfato deshidrogenasa son las alteraciones más frecuentes en nuestro medio.

Y finalmente, sospechamos una hemoglobinopatía. Eso es una anemia normocítnormocrómica de tipo regenerativa, vamos a hacer un estudio de enfermedades crónicas ymielograma también va ser importante porque, en este tipo de anemias están las leucemiEsto era sobre la anemia.

Púrpura son un conjunto de lesiones hemorrágicas de la piel y de las mucosas. Scaracterísticas en generales son: de aparición espontánea, que no desparecen en la vitrEsto antiguamente cuando se usaba mucho más las cosas más clínicas y no había

hemograma tan fácil, los clínicos inventaron muchas cosas para poder diferenciar eslesiones. Y una era acercar un vaso de vidrio o una plaquita de vidrio a la lesión y verdesaparecían o no desaparecían y en general las lesiones purpúricas, como son hemorrágico sea, tienen hemorragias bajo la piel no desaparecen en la vitreo. Después con el tiempo vdesapareciendo y van pasando por las etapas de color, según el metabolismo local dehemoglobina, va pasando de rojo a verde, amarillo. Todos habemos tenido alguna equimoen que hemos visto los cambios de color. Y esta caracterizada principalmente por petequiaequimosis. Las petequias son lesiones hemorrágicas que van variando de tamaño, pueden puntiformes hasta varios milímetros. Y eso es bien frecuente, el error que se le llapetequias solamente a las puntiformes, pero éstas que son más grandes, pueden llega

medir como hasta el tamaño de una lenteja, también son petequias y son producidas plesiones espontáneas de los capilares en general.Después vamos a ver que algunas son producidas por algún traumatismo o succión, peromayoría de los pacientes que se presentan con petequias son producidas en forespontánea. Y lo otro importante en la clínica es que son planas. Ustedes le pasan la manpor encima y es absolutamente plana, no se palpa nada. Eso es importante. Ahí vemalgunas petequias puntiformes y otras que son más grandecitas, varían en tamaño y varían color, según en la etapa que las vamos encontrando. Estas eran la del otro paciente, que eran tan bonitas como la de la otra foto, porque ya a ella se estaban borrando y por eso no le notan mucho. Esta paciente tenía unas petequias en los labios y algunas que se le habunido.

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Esto se llama equimosis, lo que nosotros conocemos como moretones. Son lesionhemorrágicas extendidas, de color variable, también dependiendo de la etapa en queencontremos. Puede ser espontánea o por traumatismo, son absolutamente planas tambiéigual que las petequias. Estas son equimosis producidas por maltrato, como que hay umano, unos dedos ahí, que me impresionan. Esta es una paciente con una leucemia que tiebastantes equimosis y que aquí probablemente tenga un hematoma aquí debajo, porgrande que es, muchas veces se nos presentan estos pacientes. Este es un hematoma “slesiones, hemorragias”, por acumulación de sangre en el tejido celular subcutáneo, portanto son palpables, normalmente, estamos hablando de los hematomas más bien de púrpuras. Hay hematomas en todos los tejidos.

Hay un levantamiento de la piel, por la acumulación de líquido. Este es un hematoma fronty este es un gran hematoma de un paciente hemofílico. Los síndromes purpúricos pueden ser vasculares y plaquetarios. Los plaquetarios son los qcorresponden a hematología, pero yo igual les voy a hablar de estos otros, porque importante para el diagnóstico diferencial. Los púrpuras vasculares, pueden ser secundarioalguna alteración inmunológica, pueden verse asociados a infecciones, pueden ser de origdermatológico o “parte de actividad capilar” que se llama. Por alteraciones inmunológicasmás frecuente es el púrpura de Schönlein-Henoch, que es relativamente frecuente en nues

medio. Y están los púrpura vasculares, que son producidos por alteraciones en la vasculatuen el vaso sanguíneo y también hay algunos que son secundarios a la ingesta medicamento por mecanismo inmunológico. ¿Qué es el púrpura de Schönlein-Henoch? Comles decía esa no es una patología hematológica, pero por ser más frecuente hay diagnóstico diferencial muy importante en el púrpura. Es una erupción purpúrica, pero tieademás compromiso articular, digestivo y renal. Es “petetequial no equimótico”, entoncespaciente tiene solamente petequias, pero las lesiones a diferencia de las petequias, spalpables. Entonces eso es muy importante, tocar la piel del paciente, y si la lesión se paprobablemente no se trate de un púrpura plaquetario. Entonces también otras veces calteraciones cutáneas como máculas, pápulas y placas urticariales, o sea, no solamente vanver petequias, sino que otro tipo de alteraciones en la piel. En general, es bilateral, simétrico y tiene preferencia “en este nivel de las extremidades inferiores” que en los glúte

Esto es bien así, uno lo ve muy frecuente. Y este niñito lo dejemos en reposo el púrpura va adesapareciendo, está más bien en las extremidades, en los glúteos principalmente.

Estas lesiones de Schönlein-Henoch son palpables muchas de ellas, pero no todas estlevantaditas. Otra cosa que no se nos debe pasar nunca, es que un púrpura puede ssecundario a enfermedades infecciosas y puede ser causando por acción directa del ageninfeccioso sobre el vaso sanguíneo, por las toxinas del agente, también hay mecanismautoinmune que pueden estar presente y también por “microembolias bacterianas y pcoagulación intravascular diseminada”. Cualquier enfermedad infecciosa es susceptible llevar a manifestaciones purpúricas y eso no es un mal pronóstico, pero la enfermedad claque debemos consultar siempre, cuando vemos un púrpura en un contexto de un pacieninfectado, escéptico, con fiebre, es en la meningococcemia. La “meningococcemia es lo m

frecuente que podemos ver que llegan estos pacientes a urgencia, que son lesiones mparecidas a las petequias, pero son más violáceas al centro y se van como uniendo, se v juntando, y poniéndose un poquito más grandes.

Este es un paciente que está en la UTI, un paciente grave, las lesiones confluyen y el centropone necrótico, un poquito color como plomizo, estas lesiones si ven un paciente así, ojo qpuede ser una meningococcemia u otra sepsis grave, es muy serio y muy rápida, o sea, paciente que llega con una lesión, 2 lesiones, en una hora ya tiene bastantes. Esto es lo qse llamaba antiguamente el “púrpura fulminans”, lo van a ver en los libros con ese nombOtro púrpura vasculares que son del área dermatológica, que también es importante espúrpura senil ¿Qué es esto? Son lesiones hemorrágicas en los viejitos, que se produce en

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dorso de las manos y muñecas, con placas violáceas, de color café, de tamaño variable, qpersiste por varias semanas y comienzan a decolorarse por el centro. Que hoy se acompacon otros trastornos de la piel como trastornos…irritación y se debe a un defecto del tejidosiempre capilar. Entonces es muy frecuente ver en la gente de edad este tipo de púrpura qse llama, púrpura senil.

Y los otros púrpuras que están descritos en la literatura, por ejemplo, en el escorbuto, algunas enfermedades crónicas, en la diabetes, se puede ver algún tipo de alteración depiel por tranquilidad de la vasculatura, algunas anomalías vasculares congénitas, puepresentarse con alteraciones de los capilares y con púrpura.

Esta es una niñita que consultó hace pocos días en nuestro servicio, que el motivo consulta, era que tenia estas manchitas alrededor de los ojos, estaban muy asustados papas y preguntado, ella al día anterior, la noche anterior había estado con vomitosolamente porque, al hacer mucho esfuerzo con el vómito aparecen estas lesiones.Este es otro “púrpura”, que es por succión, por ventosas, antiguamente era un tratamienque se usaba, que le ponía una cúpula de vidrio, con una velita en el centro y que producíasucción, y con esto sacaba los tumores, todavía podemos verlo en algunas zonas rurales yotra claro, es la ruptura de los capilares de la piel. Y este otro bien frecuente, por succión,niño estuvo chupando la botella o hay niños que chupan un vaso, y que de repente tienbien asustados a los papas, porque tienen alrededor de toda la boca petequias, estas son p

succión, por jugar con la botella.El otro diagnóstico diferencial muy frecuente, que no está en los libros, es por esta aminuestra, sobretodo en esta zona portuaria, en que hay mucha pulguita. De repente llegniños, pero absolutamente picados de arriba abajo, y cuando el niño no es pro reactivo, no alérgico a la picada de la pulga, solamente tiene una petequia. La pulguita al picar, introduuna sustancia que es anticoagulante con el fin de succionar mejor y queda una pequepetequia, un puntito rojo en la piel. Si el niño es alérgico, olvídense, va a tener una ronchorrible, va a hacer prurito y va a hacer otras cosas, pero de repente, hay niños que están tsensibilizados, que llegan llenos, enteros, en el cuello, nosotros lo llamamos el collar pulgas, porque es absolutamente una picadita al lado de la otra de pulga. Importante porqal servicio de urgencia, llegan estos paciente y muchas veces basta mirar bien, encontrar

repente las deposiciones de la pulga en la piel o en la ropa, mirar la ropa, ahí podemencontrar la causa, sin tener la necesidad de hacer exámenes de sangre.

Ahora lo que nos compete en la parte hematológica, son las patologias plaquetarias, trombocitopenias, y las trombocitopatias. Esto, es prácticamente muy poco frecuente,mayor parte son trombocitopenias, es decir, por baja de las plaquetas. ¿Por qué se produtrombocitopenia? Puede ser por varias causas, por aumento de la destrucción de un tinmunitario y no inmunitario, esa es lejos la más frecuente, el púrpura trombocitopeninmune, que es de causa inmunitaria por anticuerpo, es la causa más frecuente en nuesmedio, pero también producir por disminución de la producción medular, en los casos en qel paciente esta con una leucemia, con alguna enfermedad a la médula, en que disminuyóproducción de plaquetas y se produce el púrpura. También se puede ver en hiperesplenismo

Los púrpuras plaquetarios entonces, se caracterizan por la presencia de petequias, equimoy hemorragias. La erupción petequial es de intensidad variable, generalmente es localizadoextremidades o en zonas de compresión o es generalizado, es todo el cuerpo no más, yveces es confluente. En la mucosa bucal, encontramos petequias, podemos encontrar bules muy frecuente que estos pacientes sangren en la boca y de la nariz también. Entoncesproduce epistaxis y sangramiento de la mucosa bucal y bastantes equimosis. Entonccuando encontramos todo esto junto, generalmente es un púrpura de origen plaquetario. Lmucosas cuando sangran tenemos la mucosa nasal, epistaxis; Cuando sangran las encías, ese llama gingivorragia.

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El sangramiento que es uterino, metrorragia, y menos frecuente que puede hemoptisis, que es tos con sangre…Hematuria, sangrado por la orina, y melena, sangrado plas deposiciones, esto es menos corriente. Y la causa de mortalidad en estos pacientes eshemorragia cerebral, generalmente es cuando un paciente con un púrpura tiene algaccidente, algún traumatismo importante, porque es poco frecuente que se vea en forespontánea, pero igual es algo que es temido. Y también está descrito que puedan tenhemorragia reprimida. Entonces petequias, equimosis y hemorragias de las mucosas. Esto un púrpura.Bueno, volvemos a nuestra niñita entonces, le pedimos un hemograma. El hemogradescrito mostraba una anemia importante, para esa edad, 13 años, bastante bajo, y como fagudo, fue en poco tiempo, no le dió mucho para compensar. ¿Qué me dicen de esto? Esnormal. Los reticulocitos, 5%, pero hay al hacer el cálculo, baja a 1,44, o sea, no estaba en emomento, ella compensando mucho. Su serie blanca estaba absolutamente normal y plaquetas 4000, valor lo normal >150000, ella tenía 4000. En el frotis con diferentes formesto se puede ver en las anemias secundarias. En los leucocitos una granulación patológleve que es frecuente de ver, que no tiene mayor importancia y las plaquetas al frotis estabdisminuidas concordante con el recuento.Diagnóstico: Entonces, es una anemia normocitica, normocromica, secundaria a hemorragen ese momento, porque la verdad es que cuando se presenta un paciente con anemiapúrpura, tenemos que descartar una leucemia. El otro diagnóstico del hemograma, es u

trombocitopenia severa y la serie blanca normal. Se le hizo un mielograma, si hubiera tensolamente a lo mejor las plaquetas bajas, no habría sido necesario, pero esa niñita comademás tenía anemia, a pesar de que tenía una causa, pero es importante descartar, como decía yo, las alteraciones de la médula, en ella se encontró esto: una hiperpla“megacariocitica”. Los megacariocitos, como ustedes recuerdan, son las células precursode las plaquetas. Cuando hay púrpuras inmunológicos, como están distribuidos en la perifeen la médula ósea están aumentados en forma compensatoria. Entonces esto lo encontramfrecuentemente en el púrpura de tipo inmune. Y las otras series estaban absolutamennormales. Por lo tanto el diagnóstico definitivo de esta niñita era: “Púrpura trombocitopenicde tipo inmune y la anemia secundaria a metrorragia. Esta niñita no se hizo transfusión sangre porque, empezó a recuperarse rápidamente, se le dio aporte de hierro y empezórecuperar espontáneamente sus plaquetas sin necesidad de tratamiento.

CEFALEA – VÉRTIGO.Dr. Carlos Soto V.

La cefalea es un tema extremadamente frecuente y es un dolor de cabeza para médicos generales porque es muy difícil dar con un cuadro. Hoy en día, en la televisisiempre sale en los programas faranduleros que tal actriz tenía dolor de cabeza y notomaron en cuenta y tenía un tumor, o tenía un aneurisma, o tenía algo muy extraño, mmalo y muy grave, no se dieron cuenta y se murió.

Nadie dice que el médico que trabaja en consultorio ve 20 cefaleas al día, ve 30 cefaleas al

y todas son cefaleas benignas, ése es el concepto que tienen que llevarse ustedes. La cefaes un motivo altamente frecuente, la mayoría de las veces – el 99 por ciento – son cefaleas carácter benigno, o sea no es una patología grave, y a lo mejor, si uno aprende a tratarbenigno no se transforma en un cáncer y es un dolor de cabeza menos para ustedes y derivan menos cefaleas al neurólogo.

En esta clase básicamente quiero enfocarme a cómo hacer el interrogatorio, la anamnesis un paciente con cefalea, y cómo a través del interrogatorio o anamnesis tratar de convencal paciente de que en realidad no tiene nada grave.

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La epidemiología de este tema: no es más del 90% de la población mundial y de la poblacichilena que ha experimentado alguna vez un dolor de cabeza por lo menos una vez al añosea un 90% ha experimentado un dolor de cabeza de leve intensidad, mediana intensidad veces terrible. 40% experimentó una cefalea severa y discapacitante, en cuarto año vercefaleas severas y discapacitantes, cefaleas que las han llegado a consultar en múltipoportunidades al neurólogo, con distintos esquemas medicamentosos, y así y todo, la cantidde cefaleas en Chile que han podido reducirse no es mucha.

La cefalea es habitualmente un síntoma benigno, así que ojalá se les aclaren dudas, y qojalá queden con la duda “¿la cefalea es un síntoma o la cefalea es una enfermedad?”, puse ahí la cefalea es un síntoma, un síntoma benigno, pero también puede ser uenfermedad visible, ya vamos a ver cuándo.

Ocasionalmente – esa palabra es súper importante – ocasionalmente ó raramente es umanifestación de un tumor cerebral o de una hemorragia subaracnoidea, de una meningide una arteritis (...) hay que ponerla porque de repente sale, salta la liebre (...)

Al servicio de urgencia consulta, según la estadística al servicio de urgencia en hospiconsultan por cefalea todos los días y un gran cúmulo de pacientes, y no es poco común qesto ocurra porque yo he visto las interconsultas a neurología y le dan cierta prioridad

digamos – o sea las que son urgentes, o se consideran urgentes, se les derivan muchcefaleas al neurólogo (...). Entonces en el servicio de urgencia efectivamente se ven muchcefaleas (...) generales, las tratan, las evalúan y después de eso me las mandan a mí.

De todos estos pasos consultados en el servicio de urgencia, hay, eh..., el 5% de todos pacientes que consultaron de 30 fulanos, 40 fulanos, el 5% puede tener una enfermedseria, una enfermedad grave, básicamente una meningitis, alguna inflamación, ya sea sépto no séptica, una hemorragia intracraneana, básicamente eso es lo que pueden tener. Un 5ya.

Uno va a hacer anamnesis al paciente con cefalea, tiene que tener noción de qué tipos cefalea existen, alguna noción de ello, porque uno no saca nada con preguntar cosas que

lo van a llevar a ningún diagnóstico. Entonces, esto lo vamos a ver rápido, para que lo sepque existe una clasificación de la cefalea como una enfermedad, ésta es un 50% de cefaleas que uno ve en el policlínico o que pueden existir: las migrañas. De las migrañasmás común es esta: la migraña sin aura, aura es un síntoma que está antes del dolor, síntoma neurológico focal, entonces un 50% de las cefaleas que ustedes van a ver smigrañas, y de ésas la mayoría son migrañas sin aura.

Éstas de acá son migrañas raras: migraña con aura, migraña oftalmopléjica que paraliza globo ocular o los dos globos oculares, migrañas retinales, que es muy rara.

Éste es el otro 40 – 45% o talvez el otro 50% de las cefaleas, la cefalea tipo tensional (...) qes toda cefalea que tiene una base endógena, una depresión, el stress, angustia, insomnio

gente que está con una temática que hacen todo el día cosas y que no alcanzan, pacientque a la 1 tiene algo que hacer, a la 1-1:30, a las 2 empiezan otra cosa, a las 4 empiezan otcosa, etc., etc. y llegan a la casa sin haber descansado, se quedan dormidas y después al odía siguen el mismo ritmo, después de un tiempo tienen cefaleas tensionales.

Y la cefalea tipo tensional más común que tenemos nosotros es la ___ y la tipo crónica, ésson realmente bastante frecuentes, las crónicas. Tenemos la población coquimbana, de nisocioeconómico medio-bajo y que están llenos de problemáticas psicosociales, que hcesantía, que hay pobreza, etc., etc.: Cefalea tipo tensional crónica, al final vamos a dar uncaracterísticas de la cefalea tipo tensional crónica.

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Esta es una cefalea extremadamente rara: la cefalea cluster o en racimos también se llamque junto con la hemicránea paroxística, he visto una de estas cefaleas, o dos en mi vidason siempre en el mismo lado del cráneo, asociado a inflamación de arterias superficiallagrimeo, etc., etc.

Cefaleas primarias, yo he visto de estas cefaleas tipo puntada e idiopáticas, común por sobtodo en gente joven, niños, adultos que llegan con niños que de repente les da una puntadadolescentes también, gente joven: tipo puntada idiopática, ¿cómo le explico a una persoque le puede doler la cabeza (...), que tenga algo grave y que no puede dolerle la cabeza aLa cefalea de tipo puntada idiopática en gente adulta mayor prácticamente no se ve.

Cefalea por tos, esta cefalea puede que exista también en niños que hacen educación físen los colegios, deportes, y cada vez que corren les duele la cabeza.

La cefalea por actividad sexual, esa es una cefalea coital, ¿les suena?, existe (...), yo diría qmuchas veces están poco diagnosticadas las cefaleas, pero existe, pero al máximo deactividad sexual, que puede ser tanto que llega al extremo, pero el diagnóstico diferencial aes de: ¿qué cosa?: qué se les ocurre que le pueda pasar a una persona que está ctaquicardia en ese momento, con la presión muy elevada sin esfuerzo físico y de repenteduele la cabeza, ¿cuál diagnóstico diferencial de una cefalea propondrían?

Alumnos: una hemorragia.

Una hemorragia, ¿y la hemorragia subaracnoidea con aneurisma roto qué ha desencadena ___?

(...)

...por supuesto que el paciente va a llegar y ustedes lo van a examinar y no van a encontsignos meníngeos, el dolor se le va a ir pasando y les va a contar no más el gallo.

Ya, sigamos, cefalea post traumática, acabo de revisar como 10 minutos atrás había una n

que el año 93 tuvo un accidente, se pegó en la cabeza, la atropelló un carabinero y desde aque le duele la cabeza (...) la lesión la tuvo el año 93, estuvo hospitalizada con un dolor cabeza...En la actualidad, probablemente no, la gente se queda pegada con los traumas. cefalea post traumática aguda existe, esta es la más común de todas, la post traumátcrónica existe, pero a los años, después de los 15- 20 años, para explicar esto: “un gallo llea la interconsulta, hay un médico general, el de la covico o por allá y la persona se pegó ha25 años en la cabeza, ¿tendrá algo que explique su dolor? (…)

Cefalea asociada con desórdenes vasculares; es obvio que estas cosas pueden producirse ptal causa, no nos vamos a detener en eso. Cefaleas asociadas con desórdenes intracraneano vasculares, esto que está acá lo ven los neurocirujanos: el síndrome de hipotensión dlíquido céfalo-raquídeo, ellos tienen sus teorías y todas esas cosas.

Cefaleas asociadas con sustancias o estupefacientes; el migranol fue tomado por alguien qno fue al neurólogo, que no fue al médico general y empezó a tomar ergotamínicos: migrancefalmin (…) este sujeto va a abusar de los ergotamínicos y le duele la cabeza por abuso ergotamínicos. (…)

Esta cefalea es bastante frecuente, a mi me ha tocado – claro a los broncopulmonares se mandan – pero a los médicos generales de repente pacientes retenedores de CO2 plimitación crónica del flujo aéreo les duele la cabeza, el CO2 produce dolor de cabeza.

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Ya, puede haber cefalea o dolores faciales asociados a desórdenes de estructuras cranealefaciales: trastornos de la __ craneana, en los ojos glaucoma, otitis puede producir dolor cabeza, etc.

Neuralgia: esta es una clase de cefalea pero también una clase de dolor craneal, o sea cuanuno le cuenta al neurólogo que le duele la cabeza, uno piensa que la cabeza puede doler aquí hacia acá, pero a los pacientes también les puede doler la cara, entonces lo mfundamental de las neuralgias craneales son estas: la neuralgia del trigémino (NC V) yneuralgia del glosofaríngeo (NC IX), que son las únicas que he visto, las otras no las he vinunca. La neuralgia del trigémino es bastante frecuente, es un dolor extraordinario, es uno los dolores más fuertes que puede sentir una persona.

Esto es importante; estructuras sensibles, cuando uno analiza al paciente, a veces uno tiene idea qué tiene el paciente pero uno puede empezar por los conocimientos anatómicofisiológicos y empezar a ver así las cosas. Si estamos en el cráneo, de dónde puede venirdolor; entonces la anatomía y la sintomatología nos pueden decir esto.

Estructuras que duelen: puede doler el cuero cabelludo, obvio, los músculos; los músculos qrodean el cráneo, las aponeurosis, las arterias del cráneo pueden doler. Dentro del cráneque es lo más importante – qué puede doler: arterias de la base del cráneo, arteria meníng

media, los senos venosos durales, algunas partes de la duramadre y piamadre, los segmentproximales arteriales grandes, puede doler el V nervio, el IX nervio y el XI nervio, y pueddoler los tres ___ cervicales ___. Hay algo más importante que eso: ¿qué es lo que no dueNo duele el __ de los ventrículos, no duelen los plexos carotideos, y mucho del parénquimcerebral es indoloro. Ustedes saben que pueden hacer cirugía de cráneo tocándoleparénquima cerebral: sin dolor, pero lo más probable es que al tocarle uno la meníngea meo alguna de las meninges: duele.

Sin embargo también se ha observado que – esto ya es como la base de la fisiopatología de(…) hay estructuras sensibles al dolor en la cabeza y que son profundas (…) estimulaceléctrica del mesencéfalo y se ha producido cefalea tipo migraña, o sea, que a lo mejorbase fisiopatológica de la migraña estaría en efecto en el mesencéfalo. Así, mientras

mayoría del cerebro es insensible, el mesencéfalo representa un posible origen de integracdel dolor, hay otras causas fisiopatológicas del dolor.

Cuando uno analiza también desde el punto de vista anatómico hay dos posibilidades –topográfico – hay dos posibilidades: que a un paciente le duela la fosa anterior, la paanterior del cráneo y la parte posterior del cráneo, entonces es importante que ustedes sepque los estímulos sensoriales de la fosa anterior y media se transmiten vía nervio trigéminopor eso que un dolor, un tumor que está en la fosa media, en la fosa temporal, el tumor qestá en la fosa anterior puede dar una especie de dolor neurálgico o de topografía del nertrigémino, porque se transmite a través del nervio trigémino, y todas las cosas que estén enfosa posterior se transmiten por los primeros tres nervios cervicales, un tumor de cerebelo, tumor de la fosa posterior, un tumor de la calota se va a transmitir por los nervios cervica

superiores y se va a producir un dolor. Si está doliendo la parte posterior del cráneo a lo mela estructura anatómica que está alterada es esta parte, la parte posterior del cráneo, pareobvio, pero es importante saber por dónde se transmiten, las vías del dolor craneal.

Entonces cuando uno ve cefaleas, uno piensa que son orgánicas pero uno cree que no es ason producidas por distensión, por tracción, por dilatación de la superficie craneanaintracraneal. Estamos hablando de 2% de las cefaleas. Tracción o desplazamiento meninges en ___ mayores con ruptura dural, estamos hablando de una masa ya, se etraccionando. Compresión, tracción o inflamación de nervios craneanos. Espasminflamación o trauma de los músculos craneales y cervicales. Irritación meníngea y aumende la presión intracraneana, activación de estructuras del tronco cerebral, o sea cuan

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estamos frente a un dolor de cabeza de difícil manejo pensemos que alguna de estas cospuede estar sucediendo.

Esta es la clase de hoy día: Semiología. Esto es lo más importante de todo, cuando vaabordar un paciente, para ver como se aborda en un paciente semiológicamente el dolor cabeza hay que hacer – yo lo tengo calculado – 15 preguntas. Con 15 preguntas y srespectivas respuestas uno ya debe estar enfocado a qué dolor se presenta y cómo tratarlo.

Hay una escala muy ordenada de las preguntas, pero vamos a empezar con una pregununa sola: “¿Desde cuándo le duele la cabeza a usted?”, que esté claro el paciente, porqtodos les van a decir que les duele hace un mes; “¿Seguro?” Saben, les van a denuevamente que les dolió la cabeza, van a empezar a decir: “no, en realidad me duelecabeza hace cinco años”. Si le duele la cabeza hace un mes y nunca antes, uno piensa algo, si al paciente le duele hace cinco años uno piensa en otra cosa, ¿cierto? Entonces, pueque uno no sepa mucho de cefaleas, pero el dolor que empezó ayer, el dolor que empezó haun mes puede ser algo grave, el dolor que tiene diez años de evolución puede que no snada grave. “Desde cuándo le duele la cabeza entonces”.

Lo que es el tiempo y la evolución, ahí hay que preguntarle “¿Cada cuánto tiempo le duelecabeza a usted?”. Entonces el dolor empezó hace cinco años, y les van a decir que desde ha

cinco años les dolía la cabeza y les dolía una vez al mes, pero hace seis meses que me dueveinte veces por mes, o sea día por medio.

Primera pregunta: ¿Desde cuándo le duele la cabeza?, segunda pregunta: ¿Cada cuántiempo le duele la cabeza?”

Una vez que se le instaló el dolor de cabeza señora o señor, ¿cuánto le dura el doloDuración, la tercera pregunta. Le dura, les va a decir, le dura minutos, le dura segundos,dura minutos, le dura horas o le dura días. Es distinto un dolor que dura dos segundos a uque dura seis horas, un día entero, dos días, ya.

Tercero (cuarto), ¿dónde se localiza el dolor?, ¿qué parte de la cabeza le duele? Los pacient

diferencian el dolor de cabeza del dolor de cerebro. ¿Han interrogado pacientes o no? (alumresponde que no). Les duele el cerebro, a veces les duele el cerebro y a veces les duelecabeza. Entonces ahí hay que saber interpretarlos; el cerebro es la región occipitgeneralmente es el cuello:

“Me duele aquí doctor, me duele acá”.

Esto es el cuello, a usted le está doliendo el cuello.

Entonces si tú le aprietas un poco el cuello – vamos a ver la parte del examen físico – es súpimportante tocarle la cabeza a los pacientes, para uno, como médico o como semiólogo tocla cabeza parece absurdo porque es importante lo que está dentro del cráneo y a eso

tenemos acceso con las manos, pero para los pacientes es súper importante que les toquencabeza.

“Aquí me duele, el doctor me tocó donde me duele, o sea el doctor llegó a mi dolor, el docsupo qué es lo que me estaba doliendo”

Y ya se va un poco más tranquilo, a estos gallos hay que tranquilizarlos, la mayoría viene cla idea de que tienen un tumor (…)

Ya, entonces, localización, la localización es súper importante, pueden decir que es occipitque es exterior, hacia el cuello, puede decir que es la cabeza, que es frontal. Y acá hay q

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preguntarles “¿usted ha tenido dolores de la mitad del cráneo?, ¿le duele la mitad defrente?, ¿le duele el ojo de una mitad del cráneo?

Si.

¿Varias veces les ha ocurrido eso?

Si, varias veces me ha dolido la mitad del cráneo.

¿Y qué les parece a ustedes un dolor de la mitad del cráneo?, ¿qué es?, ¿qué puede sesegún sus conocimientos de cefalea.

Esto es lo más importante, lo demás se los dejo puesto en la diapositiva, ¿qué es un dolor la mitad del cráneo?

Una migraña, una jaqueca, lo más probable es que sea eso, una jaqueca, ya. A continuaciónquinta o sexta pregunta (quinta): ¿le ha dolido siempre esa mitad, o de repente rota a la omitad? Puede el paciente decirles: “el cien por ciento de las veces me ha dolido la mitderecha, nunca me ha dolido la mitad izquierda”. ¿Les parece eso raro, benigno, sospechosSi una persona les dice: “he tenido hace cinco años que me duele la cabe

intermitentemente la mitad izquierda, nunca la derecha”, ¿les parece raro?Bueno, en general cuando un dolor hemicráneo es cien por ciento en el mismo lado uno tieque estudiarlo, algo súper importante es el interrogatorio, y que el paciente nos digaverdad. Si el paciente dice “sabe que no, de repente me duele el lado derecho, de repentelado izquierdo, un dolor que rota de un lado al otro”, es difícil que sea algo malo, es difícil qsea algo estructural. Y eso es básico como explicación a los pacientes, aunque los pacientencuentran explicaciones a todo, o sea, si les duele a veces la oreja “es un coágulo el qtengo en la oreja, a veces se me va para el lado izquierdo, ¿no será un coágulo que anrotando por todos lados y me produce distintos dolores?”.

El tipo de dolor, ¿cómo es el dolor?, el tipo de dolor, es otra pregunta: ¿le aprieta, le duele,

pulsa, le late, cómo es? El dolor de la migraña es un latido, algunos pacientes dicen “si doctcomo que me late, siento un corazón en el ojo”.

¿Y si el dolor es como un rayo, lancinante, que dura 30 segundos y se le pasa?, ¿será eso umigraña?, ¿qué será? Una neuralgia, un dolor neurálgico, un shock ___, ¿Qué será? Como rayo, el dolor es lancinante y que tiene que tener algún territorio del trigémino, primera ramsegunda rama o tercera rama, habitualmente son la segunda o tercera, entonces, el tipo dolor.

La intensidad del dolor, ¿es un dolor que a usted no lo deja tomar apuntes en la clase, o es dolor que lo manda a la cama, que no puede hacer nada, tiene que apagar la luz…?, ¿es dolor discapacitante o que a usted lo deja hacer sus cosas? En general las migrañas s

dolores discapacitantes, aunque un tipo tenga un umbral elevado del dolor, el sujeto con ucrisis migrañosa no va a estar aquí tomando apuntes, es difícil, en cambio el tipo con ucefalea tipo tensional si puede estar aquí tomando apuntes, trasnochado, puede escansado pero está aquí tomando apuntes.

Condiciones que la producen, exacerban o alivian, básicamente las condiciones qexacerban, eso hay que preguntarlo; “¿esto a usted – estimada señora – se le exacerba pejemplo en los periodos menstruales?”. Alguna va a decir:

“Si doctor, sabe que los días antes de la menstruación me duele la cabeza. Se me terminamenstruación y se me termina el dolor hasta el otro ciclo menstrual”.

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El diagnóstico está ahí: una migraña, una migraña menstrual.

Si, el dolor se le gatilla, ¿cuándo se gatilla?

“Cuando como un quesito rico así, se me gatilla el dolor, o el dolor sí, me he dado cuenta qcuando estoy comiendo mucho chocolate y me gatilla el dolor”.

¿Qué es eso?, la migraña se gatilla con algunos alimentos, los alimentos, no los alimentnaturales sino los alimentos envasados, todo lo que tenga preservantes. Ustedes cuanabren un tarro de algo una bolsa de algo no saben la cantidad de sustancias que estcomiendo, por ejemplo: fenilalanina, tirosina y otras más que llegan al torrente, se vancerebro y les gatilla el dolor de cabeza.

Los pacientes en general no son muy claros con los gatillos, con los gatillos de la alimentacipero hay que preguntarles, si uno lo pregunta ellos se dan cuenta qué les produce el dolor cabeza.

Ya llevamos como diez preguntas, aparte de qué – no sé si puse la otra diapositiva – ¿esdolor se le acompaña de fotofobia?, ¿se le acompaña de fonofobia?, ¿este dolor se

acompaña de osmofobia? Si les responde que sí a todas o a algunas de ellas, ¿cuál esdiagnóstico más probable?, ¿cuál es el dolor de cabeza que se acompaña de fotofobia?, quieapagar las luces: una migraña, quiere apagar el equipo de música, ojalá por favor alejen olores: una migraña. Y ahí tenemos un diagnóstico, con diez o quince preguntas, yqueremos orientarnos hacia las cefaleas convencionales habría que investigarlo: “¿a qué hose queda dormida?”:

“No, sabe que yo me estoy durmiendo a las 4 de la mañana (…) tengo insomnio”, “se mmurió mi esposo hace un año y no me he podido recuperar”, “no, sabe que mi esposo está trabajo y estamos con problemas económicos”.

Un dolor de cabeza que es sordo, como una banda, de localización profunda, el dolor es com

si tuviera botada la cabeza; cefalea tipo tensional, una cefalea pulsátil, como les decía reciéleve duración: horas, agudo, a menudo multifocal: la migraña.

Cuando a uno le dicen, “¿a ver, cómo es la intensidad del dolor?”. La intensidad del dolor tieun raro valor en el diagnóstico porque para el paciente su molestia es intensa, es difícil podclasificar el dolor de acuerdo a la intensidad que relata a uno el paciente, van a encontustedes que son todos intensos, muy intensos. La mayoría de los pacientes consulta por dosevero, algo tipo dolor migraña, y está la creencia popular que la cefalea es el tumor cerebno es usualmente severa, no se asocia con gran intensidad, uno ha visto tumores inmensdel porte de una casa, y duelen mucho.

La cefalea es fácil de diagnosticar con dos o tres signos: aneurisma roto, la cefalea (…) es c

aneurisma roto, ¿cómo es su cefalea?, nadie les va a preguntar por el contexto, ustedprobablemente no les diagnostiquen nunca lo que están viendo, les van a explicar lo ajenése es el contexto: el paciente llega a urgencias y les cuenta que tiene la peor cefalea de vida, a lo mejor es la única y a lo mejor es lo peor, y la he tenido antes, entonces ahí confunde un poco el asunto.

“¿Este ha sido el peor dolor de su vida?”

“Si, el peor de mi vida”

Segunda pregunta, ¿desde cuándo que el dolor comenzó, es decir usted no ha tenido dolor?

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Desde el minuto cero, o menos uno.

¿Hasta que el dolor llegó a su máxima intensidad, cuánto paso?

Nada.

Nada, no pasó nada: el dolor se instaló súbitamente y llegó hasta su máxima intensidad, dolor severo. La mayoría de los pacientes va a decir que también son muy agudos, entoncustedes pregúntenle bien:

A ver, ¿desde que el dolor comenzó hasta que llegó a su máxima intensidad, cuánto demoró?

“No, en realidad media hora”, “no, en realidad hace quince minutos me comenzó el dolo“quince minutos y ahora lo tengo muy severo”.

Eso no es una hemorragia subaracnoidea, el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea lo va hacer en urgencias, muy probablemente y lo van a hacer con dos o tres preguntas másexamen físico, ¿el examen físico qué les va a demostrar?

Alumna: signos meníngeos.Signos meníngeos, ¿y cuáles son los signos meníngeos?:

Rigidez de nuca.Signo de Brudzinski.Signo de Kernig.

Y probablemente no tenga fiebre, ya con eso tienen el diagnóstico asegurado con una certede un 90%, y si quieren ser más ciertos todavía se necesita una punción lumbar y ahí tienendiagnóstico hecho. Yo he hecho diagnósticos de hemorragia subaracnoidea en la consulpero esa es la excepción a la regla, una persona que tuvo una hemorragia al mes y le dolió

cabeza intensamente, se acostó en la casa y que llegó a la consulta y en una hora se estamuriendo, (dice algo del examen), pero lo elemental es lo otro.

Alumna: (hace una pregunta en relación a la presión y temperatura en las circunstancdadas por el profesor)

Puede ser, porque en el fondo es una sensación adrenérgica, hay vasodilatación, htaquicardia, hipertensión arterial (…) es una sensación adrenérgica, esto, abreviandorespuesta es adrenalina pura.

A mí me interesa que ustedes sepan preguntarle al paciente (…) vamos al examneurológico de la cefalea, el examen neurológico de la cefalea es bien sencillo, hacemos

diagnóstico completo, pero focalizado en dos o tres cosas, una es el fondo del ojo, o sea esthablando que todos tengan oftalmoscopio, es súper importante, si tiene oftalmoscopio y ues medio neurótico, obsesivo, se queda tranquilo con eso, los que no sean neurólogneuróticos u obsesivos van a mirar en la consulta a los pacientes, pero los que quieran irtranquilos para la casa usen un oftalmoscopio hacen un fondo de ojo, por qué se considera a¿esto que está acá qué es?:

Nervio óptico, el disco óptico.La papila.

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Si un paciente tiene una hipertensión intracraneal porque tuvo un tumor al cerebro, porqtuvo una hemorragia subaracnoidea, etc., etc., se va a pasar con los bordes de esto y ustedvan a discriminar. Lo otro que uno puede observar acá: hay dos tipos de vasos, unas sarterias y las otras son venas, lo que hay que buscar es que si se juntan dos o tres venas lao sea un pulso venoso, cuando ustedes vean un pulso venoso eso les va a descartarhipertensión intracraneal, si no tiene pulso venoso, lo pensamos, porque está dentro denormal. (…)

Lo que pasa es que el examen del disco óptico es difícil a veces en algunos pacientes, pejemplo los que son de tez muy blanca, los que son muy rubios, los que tienen poca melanien la retina a veces ni siquiera les van a ver el disco óptico, los que tienen como yo la retimedia atigrada así, se ve distino, entonces ustedes juntan esas dos cosas: luz y una papdiseminada, y ven un buen pulso del ojo, si hay buen pulso del ojo, descartan hipertensión.

La retinopatía diabética va a tener bastante compromiso en la vasculatura retinal, vas a tenriesgo de aneurisma, trombosis de alguna de las arterias.

Alumno: Profe, pero respecto al pulso arterial…

Las arterias no laten, no en un 10%. Ya, les voy a dejar toda esa información de cefal

porque ahora toca vértigo, pero no el programa.Para hacer un diagnóstico diferencial (…) qué es lo importante en un paciente. Si es muj16% de las mujeres de todo el mundo – está puesto en la diapositiva – en cambio sólo es 6% de los hombres. Es mujer, tiene cefaleas periódicas, cada cierto tiempo le está doliendocabeza, la cefalea le dura dos o tres días, es hemicránea y se va rotando, es pulsátil y tienáuseas y vómitos cada vez que le duele la cabeza, el diagnóstico está hecho: tiene umigraña. Si no tiene náuseas ni vómitos, también puede ser una migraña.

Y lo otro, cuando uno se acuesta sin dolor de cabeza, y de repente a las 3 de la mañana use despierta con dolor de cabeza (…), hay que estudiarlo, tampoco hay que ser texagerado, el paciente asegura que se acostó sin dolor de cabeza y que despertó a las 3 c

dolor de cabeza (…)¿Conocen lo que es vértigo?, cuando una persona mira hacia abajo en un edificio y le dueleguata, eso no es el vértigo. ¿Qué es el vértigo? Es la sensación de giro del mundo exterioralguna persona que tengan al frente suyo y haga éste gesto con la mano, cuando hagan egesto con la mano lo que tienen frente a ustedes es un paciente que sufre vértigo. El vértise puede caracterizar de dos maneras, o dos definiciones:

El paciente siente que gira, no son las cosas las que se están moviendo, me muevo yo, ése un vértigo subjetivo.

En realidad yo siento que el mundo se mueve, pasa para allá hacia la izquierda, o pasa ha

la derecha, o sube el mundo, el suelo se va para arriba, eso es el vértigo objetivo.Distinto a esto es el mareo, el mareo es la sensación – poco definida – de inestabilidad, como cuando ustedes se suben arriba de un bote acá en Coquimbo, como que la cosa mueve para acá, se mueve para allá, ése es el mareo.

Cuando un paciente les relate que tiene vértigo tienen que hacerle las típicas pregunt¿Cuándo le empieza el vértigo?, ¿Cuánto le dura el vértigo?, ¿el vértigo se acompaña de algsíntoma?

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¿Cuánto le dura el vértigo?; si el vértigo dura minutos o segundos y después se pasa y tieotro episodio de vértigo lo más probable es que ese vértigo sea de origen periférico. Ese esotro concepto con que quiero que se queden: vértigos periféricos y vértigos centrales.

Segundo, ¿el vértigo se acompaña de náuseas y vómitos?Si. Lo más probable es que el vértigo sea periférico.

Tercero, ¿el vértigo se acompaña de tinnitus, acufeno o ruido en el oído?Si. Lo más probable es que el vértigo sea periférico.

Cuarta pregunta, ¿el vértigo se acompaña de trastornos de la audición, de hipoacusia?, ¿sno?Si. Lo más probable es que sea periférico.

Quinto, ¿el vértigo se acompaña de visión doble?, ¿ve doble usted?No. Lo más probable es que sea de origen periférico.

¿El vértigo se acompaña de dolor de cabeza?No. Lo más probable es que sea de origen periférico.

¿El vértigo se acompaña de algún síntoma como disartria, como disfagia, o trastornos pahablar, sensación parestésica en la cara?No. Lo más probable es que el vértigo sea de origen periférico.

Se fijan para dónde van dirigidas mis preguntas, voy tratando de averiguar si hay síntomas tronco. Si respondió a todas esas preguntas de otra forma, o sea, que el vértigo es constanque no se acompaña ni de náuseas ni de vómitos, el vértigo va acompañado de dolor cabeza, el vértigo va acompañado de visión doble, de diplopía, el vértigo va acompañado disfagia, el vértigo va acompañado de sensación de hormigueo en la cara lo más probable que el vértigo sea de origen central, cuando hablo de central a qué me refiero: troncerebral, cerebelo o tronco cerebral, ya con eso ustedes tienen una diferenciación semiológa través de la anamnesis si el vértigo, los importantes son los centrales, no porque s

neurólogo, sino porque son los que matan. Un vértigo que mata, igual que un tumor de tronun accidente vascular de tronco puede matar un paciente.

Y los otros tipos de vértigos, que son vértigos para otorrino, no tienen ninguna importancque son la mayoría de ellos.

Y después que ustedes ya hicieron la diferenciación semiológica, anamnésica, vieneexamen físico, en el examen físico, ¿Cuál es el síntoma cardinal, cardinal con la diferenciacicuál es? El nistagmo, ¿Qué es un nistagmo? El nistagmo es un movimiento de los ojnaturalmente involuntario, rítmico, que tiene una fase rápida, que tiene una fase lenta, qpuede haber nistagmo horizontal, vertical o rotatorio, y de todos estos nistagmos, ¿Cuál esnistagmo que puede ser nistagmo periférico o del oído, del aparato vestibular? Estoy tratan

de diferenciar nistagmos centrales de periféricos, ¿Cuál es?Alumna: el horizontal.

El nistagmo horizontal, entonces si aparece nistagmo horizontal, y tenía toda la semiologque ya les mencioné, lo más probable es que sea un vértigo nuevamente para otorrino, vértigo sin mucha importancia, un vértigo periférico. Sin embargo, si el paciente tienistagmos rotatorios, horario, o sea sigue las manecillas del reloj, o antihorario, o tiene nistagmo vertical lo más probable es que sea de origen neurológico, este es el síntomcardinal: vértigo, y los otros síntomas, los otros signos que tienen que buscar son los sign

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cerebelosos: si el paciente tiene hipotonía, ataxia, reflejos medulares, es una persona qtiene un vértigo de origen central.

Puede haber vértigo central sin nistagmo porque no lo haya y porque es tan chiquitito que se ve. Se hace uno fondo de ojo, es como una lupa que está magnificando la retina, el disóptico y ustedes van a poder ver nistagmo de fondo de ojo, si no hay nistagmo de fondo ojo (…), o sea los nistagmos a veces no se ven debajo del globo pero si los pueden ver comfondo de ojo.

EXAMEN OSTEO-MUSCULAR. SÍNDROMES CLÍNICOS DEL APARATO LOCOMOTORDr. Hugo Hernández V.Vamos a empezar entonces a hablar de la semiología del aparato locomotor. Bueno comustedes saben el aparato locomotor, de acuerdo a los que ustedes debieran recordar anatomía, se compone de 3 sistemas que son el sistema óseo, articular y muscular y el fin este aparato como bien sale ahí, como su nombre lo dice, es la locomoción, o sea,movimiento. Ahora este sistema, no es igual a lo largo de la vida, sino que va tenienvariaciones, de acuerdo al desarrollo del ser humano, por lo tanto hay diferencias biológicentre lo que es el aparato locomotor de los niños, los adultos y también en alguna medida ancianos. Esta clase estará más enfocada en la “semiología” del adulto y del anciano que los niños.

El examen de lo que se refiere al aparato locomotor, comprende 2 sub grandes exámenUno que es la anamnesis y todo lo que es la “aparatología” de la columna vertebral y el ode las articulaciones periféricas. En todo lo que se refiere a la anamnesis de la columvertebral, como ustedes saben, el síntoma eje, lo que define básicamente un motivo consulta a un paciente, siempre o habitualmente, es el dolor. En esto es importante definircarácter del dolor, si un carácter de un dolor de tipo cólico, un dolor de tipo punzanlancinante. Habitualmente, los dolores de la columna vertebral, son dolores de tipo sordo, qse llaman, no tienen características cólicas. Cuando la persona relata un dolor tipo cólico enzona lumbar, no es un lumbago, habitualmente tiene que ver con patologías renales, un cólrenal o de otro origen. Pero lo más importante para con objetos biológico en cuanto aanamnesis de la columna vertebral, es la irradiación del dolor, esa es la clave. Es importan

saber si el dolor está localizado exclusivamente en la zona lumbar o si tiene irradiación a zona glútea o si nos irradia hacia las extremidades inferiores y si se acompaña o no sensaciones parestesicas o con alteraciones sensitivas, eso es importante. La duractambién es importante puesto que, permite subdividir los cuadros de dolor lumbar en agudcrónico, como lo vamos a ver y también en alguna medida también es importante aunqmenos, la forma de inicio del dolor, si es brusco o es un dolor que está iniciando en formgradual. Habitualmente los cuadros de lumbago agudo, tienen un inicio brusco, la persona agacha a recoger algo y queda bloqueado ahí y no se puede levantar, pero también los cólicrenales empiezan exactamente igual, con un dolor brusco que la persona siente un golpe, dolor fuerte que lo invalida, a veces el inicio es más gradual.

En lo que se refiere al examen físico de la columna, ustedes saben, el examen cons

básicamente de 3 partes, la primera es la inspección, se evalúa la postura, la presencia curvaturas normales y anormales en la columna, en sentido cefalocaudal.Una escoliosis, ¿Qué es la escoliosis? La escoliosis es una desviación de la columna ensentido frontal, o sea, con una vista de frente, a diferencia de la cifosis, ¿Qué es una cifosLa cifosis es una curvatura normal de la columna de convexidad posterior, que es normal enzona dorsal y en la zona sacra. La cifosis dorsal normal mide entre 20 y 40°. La lordosis cambio, es una curvatura de convexidad anterior, que es normal en la zona cervical y enzona lumbar.

Se evalúa también los movimientos de la columna, que son básicamente los siguientes:flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación, porque en ella participan distin

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músculos. ¿Se acuerdan cuales son los músculos qué flectan la columna? Los músculos qflectan la columna fundamentalmente son: primero el psoas, el psoas mayor, en segunmedida tenemos los músculos abdominales: los oblicuos externos, los oblicuos internos y rectos abdominales, esos básicamente son los músculos flexores de la columna, por sexteriores. La extensión es producida, ustedes saben, por todos los músculos del dorso, acuerdan, el erector de la columna. La flexión lateral es una mezcla aislada de los múscuextensores del dorso con músculos abdominales. La rotación es producida básicamente plos músculos oblicuos, los abdominales y los músculos rotadores de la columna del dorImportante es ahora en evaluar la inspección, es buscar el signo de Adams, que diferencia uescoliosis funcional de una estructural, y hay que palpar los puntos dolorosos. En presencia puntos dolorosos, básicamente la apófisis espinosa, si hay contractura muscular y practicarque se llama, el examen neurológico de las extremidades. En la columna, es importanteinspección, siempre uno la debe realizar con la paciente semidesnuda, solamente con rointerior, porque eso permite ver los niveles de las crestas iliacas, inspeccionar bien la postusi existe o no escoliosis y evaluar las curvaturas normales “que está la cifosis y la lordolumbar”.

Los movimientos como dijimos, la flexión de la columna, la hiperextensión, la flexión laterala rotación. Aquí vemos a un paciente que tiene una cifosis dorsal aumentada y aquí tenemun paciente con una hiperlordosis. El signo de Adams es más o menos esto, se hace que

paciente extienda los dos brazos y se le dice que meta la cabeza entremedio y se le haagacharse, hacia delante sin flectar las rodillas. Cuando si es que aparece una desviación algún grado de los hemitórax de la zona lumbar, se considera que el signo está positivo, huna diferencia en la altura entre ya sea uno de los hemitórax o uno de las zonas lumbares. Esignifica que está positivo y ¿Qué significa que esta positivo? Eso es característico de uescoliosis, con rotación de los cuerpos vertebrales, lo que en la práctica significa uescoliosis verdadera. A diferencia de las escoliosis funcionales o falsas escoliosis, que no sproducidas por rotación de los cuerpos vertebrales, sino que son producidas ya sea o pcontractura muscular “antialgica”, por ejemplo, en caso de un dolor muy fuerte, como uescoliosis, como un lumbago agudo, que puede producir una contractura muscular reflejaeso cuando uno ve al paciente con una desviación y eso no es porque el paciente tenga uescoliosis, sino porque efectivamente es una escoliosis, pero una escoliosis “antialgica” que

llama, que es producida porque exclusivamente por una contractura muscular, entonces ule quita el dolor, relaja los músculos, la escoliosis se corrige, es una escoliosis falsa, no es reO también otra causa muy común de escoliosis son las asimetrías en las extremidades, o sque hay una diferencia en longitud entre una pierna y la otra, eso produce un desbalance la pelvis y también produce una escoliosis compensatoria, pero que si no existe desviación los cuerpos vertebrales, les va a dar el signo de Adams como negativo, por lo tanto eso importante, porque el signo de Adams también se diferencia de una escoliosis verdadera crotación de los cuerpos vertebrales de una escoliosis funcional.

En el examen neurológico de las extremidades que orientado a la anamnesis y al examen la columna vertebral, es importante constatar la presencia y signos de “rotación radiculaexaminar la sensibilidad de las extremidades, la fuerza muscular y los reflejos “ost

tendinosos”. Existen maniobras que permiten estudiar el origen y la irradiación de los doloradiculares. Por un lado está el signo de lásegue que está con el paciente en decúbito supino sea, dado de espalda. Se eleva la extremidad comprometida sin doblar la rodilla, cextensión completa y “se da por terminado” cuando aparece un dolor que va desde la zolumbar ahí se irradia hasta la extremidad inferior, característicamente se dice que considera efectivo cuando el dolor sobrepasa la rodilla, aún cuando puede darse también qel dolor no alcance a sobrepasar la rodilla, la irradiación del dolor y esto es característico delumbo-ciática y refleja una “irritación” de alguna de las raíces que forma parte del nervciático. ¿Se acuerdan cuáles son las raíces que forman el nervio ciático? El nervio ciático esnervio principal del plexo sacro y está formado por tronco lumbo sacro, que es básicamenL4, L5 y las raíces S1, S2, S3 aún cuando las principales raíces que forman el nervio ciático

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las que son fundamentalmente L5 y S1. La segunda maniobra que corresponde a la maniobde Gower que es parecido a la maniobra de lasegué. Por último tenemos el signo “elongación crural” que se hace con el paciente en decúbito prono, o sea, paciente de guaten el cual se flecta la rodilla y se extiende la cadera y si aparece dolor en la región anterior muslo, significa que hay compresión de alguna de las raíces que forma el nervio “crural” ycaracterístico de una comprensión de esas raíces, habitualmente a nivel de la columna. Aqestamos viendo, esta es la maniobra de lasegue se hace con el paciente en decúbito supinse eleva la extremidad y la maniobra de “Gower”, es lo mismo, pero consiste en además agregar dorso flexión del pie, se dobla el pie hacia dorsal y eso produce irradiación del doloresta es la maniobra de “elongación crural” que corresponde básicamente a una flexión derodilla con extensión de la cadera con el paciente boca abajo, en decúbito prono.Ahora la sensibilidad de las extremidades inferiores, se explora buscando los dermatomBásicamente la sensibilidad L2, como lo vamos a ver acá, se explora en la cara anterior dmuslo; L3 en la región medial de la rodilla; L4 en la zona del maleolo interno; L5 en el dordel pie y ortejo mayor; Y S1 en la cara lateral del quinto ortejo. Los dermatomas deextremidad superior no tienen relación con esto, lo vamos a ver también, tiene que vtambién la extremidad superior también puede haber, puede irradiación del dolor por cuadro “cervico braquial” y como ustedes recordaran la sensibilidad C4 corresponde aregión supra clavicular; C5 corresponde a la región anterior y lateral del hombro; corresponde a la cara lateral del brazo y el dedo pulgar; C7 a los dedos índice y medio; C8

los dedos anular y meñique; Y T1 corresponde a la cara interna del brazo.Ahora la fuerza muscular se evalúa por esta escala y se clasifica básicamente en 5 grados. el grado 0 no hay contracción sensible palpable; El grado 1, no hay movimiento, sólo ucontractura muscular; El 2 en que el paciente es capaz de realizar un movimiento pero frente a la gravedad, o sea, para que ese movimiento se realice hay que anular la fuerza gravedad; El grado 3, “M3” se llama, cuando el paciente es capaz de vencer la fuerza gravedad pero no contra resistencia; Y el “M4”,significa que los tipos pueden realizarmovimiento moderadamente; Y M5 es el rango normal de fuerza, en el cual el paciente capaz de vencer la gravedad y realiza el movimiento contra la resistencia activa.Ahora, con respecto a los reflejos “osteo-tendinosos” que se exploran en la extremidinferior, son básicamente 2: el reflejo rotuliano y el reflejo “aquiliano”. El reflejo rotuliancomo ustedes saben, se realiza con el paciente acostado o sentado, y consiste en aplicar

golpe de martillo en el tendón rotuliano, lo cual produce característicamente una extensión la pierna. Ese reflejo se integra, fundamentalmente a nivel de la raíz de L3. La ausencia de ereflejo revela o una lesión del nervio crural o una “radiculopatía” a nivel de L3 y en menmedida en L4. El segundo reflejo que se explora en las extremidades inferiores es el refle“aquiliano”, que se realiza habitualmente con el paciente acostado y se le pide que cruce piernas por el otro lado y se hiperextiende, se dorsi-flecta el pie, se aplica un golpe martillola zona del tendón de Aquiles. Lo característico es que el paciente flecta, o sea, se produflexión plantar del pie. Eso se considera el reflejo positivo y ese reflejo se integra a nivel S1la ausencia de ese reflejo es característico de las lesiones del nervio ciático o de la raíz Sac1, o sea, la primera raíz sacra. Eso con respecto a los reflejos “osteo tendinosos”. Importancuando se hace el examen de un reflejo “osteo tendinoso”, es hacerlo siempre bilaterporque lo importante es que los reflejos, no solamente estén presentes, sino que tambi

sean simétricos, que tengan la misma amplitud de respuesta a un lado y al otro, si exisasimetría en los reflejos, obviamente hay una alteración en el reflejo que está más disminuipero también puede darse que algunos pacientes sean “arreflecticos” de edad y no por econstituyen una anormalidad. Hay pacientes que pueden tener ausencia de los dos refletibiales en ambos lados y eso no ser una patología. Por lo tanto, es importante considerar solamente la presencia del reflejo, sino la simetría de la respuesta.Bueno esto acá, corresponde a un pequeño resumen neurológico, de lo que son el examneurológico de las extremidades superior e inferior, vamos a repasar un poco lo que habíamdicho.En C5, para explorar la raíz C5, uno busca como cuadro motor la abducción del brazfundamentalmente dependiente del músculo deltoides, como sabemos, el deltoides

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inervado por el nervio espinal y el nervio espinal fundamentalmente está dado, correspondla raíz C5. La sensibilidad de la raíz C5 como lo dije, se explora la cara lateral del hombro y brazo. Y del punto de vista de los reflejos, C5 según se explora buscando el refl“interdigital”, que se realiza a nivel del codo, golpeando con un martillo, apoyados sobre dedo el tendón del bíceps a nivel del codo.La raíz C6, desde el punto de vista motor, se explora evaluando la flexión del codo,sensibilidad ya lo dije, explora la cara lateral del antebrazo y el dedo pulgar y el reflecorresponde a la raíz C6, que es también el reflejo “interdigital” que participa, que realiza este caso el bíceps, inervado por el nervio “músculo-cutáneo” que está inervado por las raícC5 y C6.La raíz C7, se explora buscando la extensión del codo y de los dedos, como ustedes sabesto es realizado por el nervio radial, y la sensibilidad se explora buscando la sensibilidad los dedos índice y medio. Y el reflejo que integra la raíz C7, es el reflejo “tricipital” y que realiza, básicamente con la persona así, el codo en flexión y se le pega un golproduciéndose la extensión del antebrazo.La raíz C8 que es dependiente, fundamentalmente del nervio “cubital”, se explora evaluanla capacidad de separar los dedos, que como ustedes saben, está dado por los múscu“intergloso dorsales” que son inervados por el nervio cubital. La sensibilidad de la raíz C8, explora, explorando la sensibilidad de los dedos meñique y anular y el reflejo, estilo cubitque corresponde básicamente en dar un golpe a nivel de las “queloides” cubital, lo cu

produce habitualmente una flexión refleja en el antebrazo y en la muñeca.Bueno las raíces que participan en la inervación extremidad inferior son de L2 a L5.

L2, como ustedes saben, produce la “fusión” de la cadera, fundamentalmente a través los músculos psoas, el psoas mayor. La sensibilidad de L2 se explora a través del muslo y participa en ningún reflejo.

La raíz L3 produce desde el punto de vista motor la extensión de la rodilla. La sensibilidse explora, probando la sensibilidad de la cara interna de la rodilla y el reflejo qcorresponde a la raíz L3, es el reflejo “rotuliano”.

L4 desde el punto de vista motor, se explora evaluando la flexión dorsal del pie, queproducida por el músculo tibial anterior, que es inervado por la raíz L4. La sensibilidad

explora, evaluando la capacidad de distinguir entre 2 puntos, fundamentalmente, el maleotibial. El reflejo que integra la raíz L4, es el reflejo “rotuliano”, aún cuando es menor que L3.La raíz L5 desde el punto de vista motor, se evalúa viendo la capacidad de extender

ortejo mayor. La sensibilidad se explora en la cara anterior del pie y el ortejo mayor y no tieningún reflejo que la integre.

La raíz S1 del punto de vista motor produce la flexión plantar del pie. La sensibilidad explora en la cara lateral del pie y en el quinto ortejo, y el reflejo que la integra, como lo dies el reflejo “aquiliano”.

La segunda parte del examen del aparto locomotor, corresponde al examen de articulaciones periféricas. Del punto de vista, lo que se refiere a anamnesis, la principal caude consulta de un paciente es el dolor siempre. Es importante que en ese sentido hay q

categorizar todo lo que ustedes ya saben con respecto al dolor: el tiempo, la forma de inicel tiempo de evolución, si el inicio es brusco o insidioso, el carácter del dolor, phabitualmente el dolor se asocia a otros síntomas que es muy importante, que es la llama“imponencia funcional”, corresponde a la incapacidad de poder mover o realizar movimienen forma libre, la persona que está: yo no puedo, me cuesta ya caminar porque cojeo, mduele, esa es la llamada impotencia funcional o no puedo tomar cosas porque se me caen las manos.

Ahora, en la evaluación de las articulaciones periféricas, muchos pacientes relatan tambresultar rigidez matinal y eso hay que preguntarlo dirigidamente. La rigidez matinal, comustedes saben o deberían saber, corresponde a una incapacidad de poder extender o dob

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los dedos en las mañanas, o sea, característicamente es al despertar, pero después a medique pasan los minutos, las horas, eso se desaparece. Eso es característico de enfermedades “reumatológicas”, sobretodo la “artritis reumatoide”, es uno de los síntommás precoz de la “artritis reumatoide”.

El fenómeno de Reynaud refleja una “vasculitis” o una respuesta vascular anormal de manos fundamentalmente. El fenómeno de Reynaud corresponde que ante el frío por ejempmeter las manos en agua helada se produce primero un aumento de la, una hiperemia, manos se ponen primero coloradas y después se ponen azules por una contracción, uvasoconstricción, eso es el fenómeno de Reynaud. También es característico de enfermedades “reumatológicas que produce vasculitis. Y la sequedad ocular y mucosa quecaracterística, también de un síndrome reumatológico, que es síndrome de Sjögren, quevan a ver más adelante.El examen físico de las articulaciones periféricas consta de 3 partes fundamentalmente,primera es la inspección, en la cual se evalúa la presencia o aumento de volumen, qhabitualmente se relaciona con derrame articular, la presencia de “eritema” muy importansi hay enrojecimiento en la zona de la articulación comprendida y la presencia de “deformidarticular” que habitualmente vamos a decir que es característico de artrosis. Segundo, se vapalpar la articulación, buscando la presencia de puntos dolorosos, viendo si existe aumentola temperatura local o no, si existe presencia de derrame articular, “si hay irritación” con

movimientos y se evalúa la estabilidad articular. Y por último se hace examen en movimiende las articulaciones, el movimiento activo y movimientos pasivos y “contra la resistenciAhora una vez que se han evaluado todas las articulaciones, uno puede evaluar un patrón compromiso, en base al número de articulaciones que están comprometidas y si hay compromiso mono-articular o una mono-artritis, cuando hay solamente una articulaccomprometida, el compromiso es oligo-articular o una oligo-artritis cuando hay 2 aarticulaciones que están comprometidas, el compromiso es poli-articular cuando hay 5 o marticulaciones comprometidas. También se ve el tipo de compromiso, si es simétrico, general en ambos “hemicuerpos” o es asimétrico y en cuanto al tipo de articulacionafectadas, si son grandes como la rodilla, la cadera, hombro, tobillo, codo y muñeca o si spequeñas como la “metarcapofalange e interfalangica” y sobretodo, también es importaevaluar la distribución del compromiso, o sea, si es axial, si es periférico, si afecta

extremidades superiores solamente o solamente a las inferiores.Ahora, no es acá objeto de esta clase hacer una evaluación, pero vamos hablanprimeramente en forma superficial con respecto al examen físico de cada una de articulaciones más importantes. En la evaluación del hombro, importante primero es evalupor un lado la forma que tiene el hombro, ver si existen o no deformidades, como por ejempesto que estamos viendo acá, que corresponde a prominencia del acromion y que característico de la luxación anterior del hombro. Se palpan puntos dolorosos, como pejemplo, la articulación acromion-clavicular si existe doloren la articulacionesternoclavicular, si hay dolor en la corredera del tricipital y el tendón del bíceps largo, qpuede ser característico de una tendinitis bicipital y si hay dolor o no a nivel de la tuberosidmayor o el troquiter, que puede implicar patologías a nivel del manguito rotador. Se evalú

los movimientos del hombro, si los movimientos son libres significa que no hay compromarticular, el dolor viene de otro lado, en cambio, si existe limitación en los movimientos dhombro habitualmente hay, ya sea compromiso articular o de los músculos que muevenhombro, habitualmente, el manguito de los rotadores.

A nivel del codo es importante evaluar la posición del codo y palpar, ver la presencia o no aumentos de volumen, por ejemplo acá, tenemos un aumento de volumen en relaciónolécranon, corresponde habitualmente a la bursitis olécraniana y se palpan puntos dolorosfundamentalmente en el epicondilo externo, que es característico de una epicondilitis extero también llamada codo de tenista.

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En el epicondilo interno también puede haber un dolor similar, pero que corresponde a uepicondilitis medial o codo del golfista, pero este dolor a diferencia del anterior desencadena, fundamentalmente al pronar el brazo.El examen de la muñeca muy importante es junto con evaluar los movimientos de la muñecbuscar dirigidamente los siguientes signos: el signo de Tinnel que significa que al percutirzona anterior, la zona palmar de la muñeca se produce un dolor, una corriente que se irradcaracterísticamente hacia los dedos centrales de la mano y eso es característico del síndromtúnel carpiano, es reflejo de una compresión de nervio a nivel del “túnel del carpio”. explora también el signo de Phallen que es ese que estamos viendo acá y ese hace quepaciente produzca una “flexión palmar” extrema de ambas muñecas en esa posición, concual se produce una compresión del nervio mediano, se exacerba la compresión del nermediano a nivel del “túnel del carpio”, produciendo un adormecimiento de los dedos centrade la mano después de aproximadamente 30 segundos de realizada esta maniobra. considera positivo, cuando el paciente relata la presencia de parestesia, o sadormecimiento en los dedos centrales de la mano, fundamentalmente el dedo medespués de un periodo de alrededor de 30 segundos. Este también es un signo característicdel túnel carpiano, este signo es el más precoz en la participación de este otro y lo vamover más adelante, tiene mayor sensibilidad pero menor especificidad, en cambio este otromás específico pero menos sensible. Y por último tenemos este otro signo, que es signo Finkelstein, que corresponde que al paciente se le produce una flexión máxima del de

pulgar y junto con flexionarlo, se le “cubitaliza” la mano, produciendo una elongación de tendones abductor largo y extensor corto de los dedos que produce un dolor muy fuerte enzona del pulgar y eso es característico de una “tenoaquinosis de quervain o tendinitis quervain”, que es reflejo de una compresión de los tendones, extensor corto y abductor lardel pulgar. En el examen de las manos, es importante evaluar la presencia de aumento de volumen,aspecto de la musculatura de las eminencias hipotenar, que refleja básicamente el estado inervación de la mano en relación a los nervios mediano y cubital. Si existe o no la presende deformidad articular, porque existen deformaciones plásticas de la artritis reumatoide qafectan a la mano, la principal es la llamada mano en ráfaga, que lo que se produce es udesviación cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalangicas por luxac

de los tendones extensores También existen estas otras deformidades, que son bastante menos frecuentes, los dedos cuello de cisne en el cual lo que existe, es una hiperextensión de las articulacioninterfalangicas proximales con una hiperflexión fija de las interfalangicas distales.El llamado dedo del Boutonniére, en lo cual lo que ocurre es al revés de lo anterior, hay uhiperflexión fija de las articulaciones interfalangicas proximales con una hiperextensión de interfalangicas distales.

Aquí estamos viendo lo que estaba diciendo yo, la mano, característica mano en “ráfacubital” de la artritis reumatoide, que se produce por esto, por una deformación crónicanivel de las articulaciones metacarpofalangicas, producida por una luxación de los tendon

extensores hacia el lado cubital, lo que hace que los dedos se desvíen hacia cubital. Y este ¿Qué tipo de mano es? Es Boutonniére, cuello en cisne es la de abajo. El dedo Boutonniére corresponde a una hiperflexión de las articulaciones interfalangicas proximapor una hiperextensión de las distales y este es el cuello en cisne, que es al revhiperextensión” de las articulaciones interfalangicas proximales con una hiperflexión de distales, no son iguales, es al contrario pero existen excepciones.Bueno estas son deformidades características de la artritis reumatoide, esto es mucho mfrecuente, esto es raro, habitualmente uno lo ve en casos dramáticos, pero esto sí que es mfrecuente.

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Otra deformidad de las manos son los llamados nódulos de Heberden, que son, más de algude ustedes tiene que haber visto a alguna abuelita que tengan por ahí, que corresponde a aumento de volumen duro a nivel de las interfalangicas distales con algún grado deformidad de ellas, eso es característico de la artrosis.Los nódulos de Bouchard son mucho más raros, es lo mismo pero a nivel de las interfalangicproximales, también es característico de la artrosis.

Y por último existe también en la mano, se puede una contractura lo que se llamacontractura de Dupuytren que es una retracción de la fascie palmar, que produce flexión de algunos dedos, especialmente el anular y el meñique, que se van doblando, van quedanimposibles de extender y uno ve en la región palmar un engrosamiento, una retracción defascie palmar. Esto se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas o cantecedentes de ingesta elevada de alcohol.En el examen de la cadera es importante en la inspección, evaluar sobretodo la marcha, paver si existe presencia de claudicación, la claudicación es lo que popularmente la gentellama la cojera. O la presencia de bamboleo, que ya lo vimos, bamboleo es la marcha quealgunas mujeres les gusta producir pero que en verdad la marcha bambolearte reflinsuficiencia glútea, eso refleja en verdad, la incapacidad de los músculos glúteos contrabalancear la pelvis y eso se explora mucho mejor en el signo de Trendelemburg que alguna vez se los mencione en la clase de anatomía. El signo de Trendelemburg consiste ensiguiente, se le pide a la persona que estando de pie flecte la rodilla y se mantenga

equilibrio solamente en un solo pie, normalmente la pelvis la mantiene estable, no cae, perose produce una caída de la pelvis hacia el lado contrario, hacia el lado del pie que está enaire, se considera signo de Trendelemburg positivo y eso es característico de una insuficiende los músculos glúteos de la extremidad que está apoyada en el piso, o sea, deextremidad en la cual la persona está parada, ese es el signo de Trendelemburg.

En la palpación de la cadera se busca dolor dirigido a nivel del trocánter mayor, que puede duna inflamación de una bursa y se evalúan los movimientos de la cadera, que como ustedsaben, los movimientos son los siguientes, la flexión con la rodilla extendida es normal has90° y con la rodilla flexionada tiene una flexión de 120°, se evalúa la extensión que debe hasta 30°, la abducción que es hasta 45°, la aducción hasta 30°, la rotación interna que normal hasta los 40° y la rotación externa que es de 45°, se evalúan esos movimientos.

La rodilla es una articulación bastante grande y uno de los motivos principales de consultaun traumatólogo, yo podría decir sin equivocarme que el 60 o el 70% de las consultastraumatólogo son por dolor lumbar y por problema a la rodilla y el resto, el 30-40% va porresto de las articulaciones, pero el 60 o el 70% rodilla y columna, dolor lumbar y rodilla. Portanto aquí es importante categorizar el dolor de la rodilla, cuando se produjo y eso lo tieque ir dirigidamente a preguntar, si al paciente le duele cuando sube escaleras o no, porquedolor de escalera es característico de las lesiones fundamentalmente, es un problema movimiento de la rotula o de lesiones meniscales. Si existe la presencia del llamado síntomde la butaca, ¿Qué es lo que es eso? Cuando dice una persona que está sentada y al pararle duele, eso es característico de los problemas rotulianos, a nivel de la rotula, también pueser una alteración a ese nivel. La presencia del signo de “fallo” o el síntoma del “fallo” ¿Q

significa eso? Que solamente cuando va caminando, siente que la rodilla se le va, como qse le dobla, se le va para atrás, eso es el síntoma del “fallo”, eso refleja una inestabilidad, característico esto en las lesiones crónicas o en las roturas del ligamento cruzado anterior, la cual se pierda la capacidad de mantener la “relación” de la rodilla durante la marchatambién en casos de extrema debilidad del cuadriceps.El síntoma del bloqueo corresponde a que la persona dice que de repente la rodilla se le trase le queda trancada, no puede estirarla ni doblarla, se le queda trabada, como que rodamiento o algo se le metió y le bloqueó la rodilla, eso es característico de las lesion“meniscales” fundamentalmente, la ruptura de los meniscos produce bloqueo articular. Y pultimo hay que preguntarle si al paciente le duele o no con los ejercicios y si el dolor produce solamente con los ejercicios, porque los dolores que se producen casi exclusivamen

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por los ejercicios habitualmente, son de origen tendinoso, tiene que ver con una tendinitis alguna parte de la rodilla. Al inspeccionar la rodilla, uno tiene que ver si existe presencia aumento de volumen o no, si hay o no atrofia del músculo cuadriceps, si existen deformidado no, en las llamadas del Genu varo ¿Qué es el Genu varo? Son las rodillas en alicate, rodillas de vaquero, eso es el Genu varo y ¿el Genu valgo? Las rodillas en X o hacia dentroGenu valgo en algunas mujeres es normal en cierto grado.

En la palpación de la rodilla hay que evaluar la presencia de derrame articular, que esovamos a ver que se ve con el signo del témpano y la presencia de puntos dolorosfundamentalmente la pata de ganso, que ustedes saben o deberían saber que está ubicadala cara medial de la rodilla, en el tracto iliotibial, que está ubicado en la cara lateral derodilla, en las interlineas articulares porque si hay dolor en las interlineas articulares puesignificar lesión de alguno de los meniscos, ya sea interno o el externo y la presencia o doen el polo inferior de la rótula que es característico de las tendinitis rotulianas.

Ahora para evaluar el derrame articular hay básicamente 2 signos: Uno es el signo dtémpano, que tal como lo muestra acá esta diapositiva con ambos índice se comprimerotula hacia la articulación fémorotibial, se siente que hay un rebote como si la rotestuviera flotando, este es el signo del témpano. Ahora obviamente la idea, es importanhacer esto otro ampliamente, que es comprimir la bursa suprarotuliana tratando de empu

la mayor cantidad de líquido intraarticular desde la bursa hacia la articulación de la rodipropiamente dicha para buscar dirigidamente el signo. Y el otro signo, es el signo de la ola, que ya es más raro, habitualmente uno no lo busmucho, yo siempre ocupo este, que con el dorso de la mano se comprime el fondo del sacose observa un abombamiento contralateral y ese abombamiento contralatera” correspondedesplazamiento del liquido sinovial, líquido intraarticular desde un receso de la rodilla a otro

Los movimientos de la rodilla, primero hay que evaluar los rangos normales de movimientoflexión normal de la rodilla es de 135° y la extensión es de 0.Segundo hay que evaluar la estabilidad articular y esto es importante, buscar el signo dbostezo, el signo del cajón, el signo de Lachman, el signo del pivote.

Y evaluar el daño meniscal a través de la búsqueda de los otros signos de MacMurray y

Apley y el tracking femoropatelar a través de el signo del cepillo.¿Qué significa todo esto? Lo vamos a ver. Esto que estamos viendo acá corresponde aevaluación del signo del llamado bostezo. El bostezo es que manteniendo fijo el fémur, aplica una fuerza a nivel de la tibia, llevando la tibia en valgo y varo, eso se hace tanto extensión como en flexión, lo que refleja eso, es la estabilidad de los ligamentos colateraleel colateral medial y el colateral lateral, ese era el signo del bostezo. Se considera positcuando se produce una abertura anormal de alguno de los ligamentos.

Esto que estamos viendo acá corresponde al signo del cajón. El signo del cajón es que conrodilla en flexión se aplica una fuerza en la tibia, ya sea hacia anterior o hacia posteriproduciendo un desplazamiento, normalmente la tibia no debiera desplazarse o desplazamínimamente, si se produce un desplazamiento anterior aumentado, significa que está roto

ligamento cruzado anterior, ese es un cajón anterior positivo. Si se produce desplazamiento posterior importante, significa que está roto el ligamento cruzado posteriosu signo es cajón positivo.El signo de Lachman se hace con el paciente acostado y con la rodilla en extensión, se tomatibia con una mano y la otra el fémur y se produce un movimiento muy parecido al del cajpero con extensión, si se produce un aumento, una traslación anormal de la tibia sobrefémur, se considera que el signo está positivo, que también es un signo de sospecha de lesdel ligamento cruzado anterior.Esto que estamos viendo acá corresponde son los signos de MacMurray y de Apley, que ssignos que se exploran en la lesión meniscal. El signo de MacMurray se realiza con la rodilla flexión, se extiende la rodilla y al momento de extenderla se aplica una fuerza rotatoria,

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sea a interno o externo y se considera positivo cuando aparece por un lado dolor en alguna las interlineas articulares o si siente la presencia de algún resalte en alguna de ellas, ese sigse considera positivo y cuando está presente es altamente sospechoso de una lesmeniscal. El signo de Apley en cambio se realiza con el paciente en decúbito prono, seflecta la rodilla y se aplica una fuerza compresiva desde el pie hacia la rodilla, produciendomismo momento de comprimirse, una rotación, eso produce dolor y si el dolor se produce sea en la línea articular interna o externa, es sugerencia también de una lesión meniscal.

En el tobillo y los pies hay que inspeccionar. En la inspección ver, evaluar la presencia de arcos plantares, si existe pie plano, en el cual el arco longitudinal está deprimidoinexistente.El pie cavo, el cual es una exageración anormal del arco plantar.O la presencia de los valgus, que son desviaciones del ortejo mayor que se aleja de la línmedia.Buscar si existen los llamados dedos en martillo, en la cual hay una hiperextensión de metatarsofalangicas, con flexión de las interfalangicas proximales y la presencia hiperqueratosis o callosidades a nivel de la planta. Esto que estamos viendo acá, esto es arco plantar normal, aquí tenemos un pie plano, en el cual existe una, el arco planlongitudinal está disminuido o inexistente, produciendo está forma en el pie y aquí tenemoscontrario, lo que corresponde a un pie cavo, en el cual hay un aumento anormal del ar

plantar longitudinal.En esta clase veremos un poco a la aplicación, de todo lo que hemos visto ha sido referidoexamen físico, ¿para qué sirven?; para tratar de llegar a una orientación de lo que un pacienque consulta.

¿Ustedes han oído hablar del llamado “ojo clínico”?, a ver usted, ¿qué cree usted que es el clínico?

Alumna: Es cuando uno mira a alguien y puede saber qué es lo que tiene

¿Existe eso o no?

En el fondo el ojo clínico tiene que ver con la mayor o menor capacidad de las personas darse cuenta de ciertos hechos que son más o menos evidentes, eso en el fondo. Un profemío me dijo – miren – el ojo clínico; es tan simple como cuando usted está dentro de uhabitación y escucha galopar, y piensa que lo que va en la calle son caballos y no cebras, emás o menos, o sea la práctica de la medicina es así, hay que rendirse frente a lo evidennunca buscar explicaciones complicadas, ni mucho menos, ni las cosas más infrecuentes.Siempre lo más posible y lo que es más frecuente, por lo tanto es una cosa que tiene que vcon cuadros estadísticos, pero no siempre, y ahí consiste un poco la magia del asunto.SÍNDROMES CLÍNICOS DEL APARATO LOCOMOTORVamos a iniciar entonces, la segunda clase corresponde a los síndromes clínicos del aparalocomotor, vamos a hablar básicamente de tres:

El síndrome dolor lumbarEl síndrome dolor articular, o síndrome artrítico, yEl síndrome dolor cervical.

En el síndrome dolor articular es importante diferenciar lo que es una artralgia de una artriteso es lo primero. ¿Qué es una artralgia?; una artralgia como su nombre lo dice es un dolocalizado o referido a las articulaciones, pero – y esto es muy importante – que no tieninguna evidencia inflamatoria, ningún signo inflamatorio, simplemente a la persona le duelas articulaciones, eso es una artralgia. El origen de este dolor puede ser articular, o puede originado – digamos – en estructuras adyacentes a la articulación como las pulpas o tendones. Si es originado en la articulación puede haber limitación de los movimientos activ

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y pasivos, en cambio si se origina en la pulpa o en los tendones solamente hay limitación los movimientos activos, pero se mantienen los movimientos pasivos relativamente indemneso es una artralgia. Pero lo característico es que no tiene ninguna evidencia inflamatorEsto para diferenciarlo de la artritis, que es un dolor articular asociado a inflamación, lo qclínicamente se manifiesta con la presencia de: aumento de volumen articular, eritemaumento de la temperatura local, la presencia de derrame articular e impotencia funcionya, esa es la diferencia de una artritis de una artralgia.

Como lo mencionamos en la evaluación de una artritis es importante ver el número articulaciones comprometidas, el tipo de compromiso, el tipo de las articulaciones afectadla distribución del compromiso y el inicio del compromiso. Porque, de acuerdo con eso puede establecer algún grado de clasificación etiológica. Las artritis – como dijimoscorresponde a inflamación de las articulaciones se clasifican en dos tipos: las inflamatorique son las autoinmunes, primero tenemos las autoinmunes que son sero-positivas, o sexiste presencia de anticuerpos específicos contra alguno de los componentes articulares, cuales básicamente son tres:

La enfermedad artritis reumatoideEl lupus eritematoso sistémico, yLa enfermedad reumática.

Un segundo tipo de artritis inflamatoria son las espondiloartropatías, las cuales son senegativas, significa que no se detecta presencia de anticuerpos en contra de alguno de componentes articulares, pero si existe – digamos – daño a ése nivel.

Otro tipo de artritis son las artritis reactivas, que habitualmente son post-infecciosacaracterísticamente se producen muchas veces después de cuadros diarreicos, muchos ellos mediados por shigella y la presencia de artritis por miocristales, las cuales hay dbásicamente: la gota, que se produce por depósito de cristales de ácido úrico, y condrocalcinosis o también llamada pseudo-gota, que es lo mismo, pero que es por depósde cristales de pirofosfato de calcio, y por último tenemos las artritis infecciosas, que son más graves, por las repercusiones que puede tener, puedes tener una artritis séptica, que

llaman así porque son producidas por gérmenes que tienen la capacidad de producir pus, ahí viene el nombre de séptica, específicamente, la mayoría de estas artritis sépticas sproducidas por staphylococcus, y como ustedes saben, el estafilococo produce una enzimque se llama elastasa, que tiene la capacidad de degradar y destruir el cartílago articular, plo tanto una artritis séptica estafilocócica es una urgencia, porque si no se trata a tiempuede derivar en la destrucción de la articulación, la destrucción del cartílago articular, dañcomo ustedes saben – es irreparable.

Y por último tenemos las artritis no sépticas, que son producidas por gérmenes que no tienla capacidad de producir pus, como por ejemplo, la más común de éstas es la artrgonocócica producida por neisseria gonorrhoeae, cada vez menos frecuente en nuestro meporque la gonorrea ha sido desplazada por otras enfermedades, a nivel de las enfermedad

venéreas, y tenemos también, la segunda gran causa de artritis, de las llamadas artritis inflamatorias, entre las cuales las más características son las degenerativas que sproducidas por artrosis: artritis tumoral, artritis traumática, producidas como consecuencia fracturas, y las mecánicas producidas por inestabilidad, o sea por daño articular, por daño los ligamentos de una articulación, lo que hace que se produzcan movimientos anormafuera del rango normal permitido en una articulación, y eso produce como por fueinflamatoria una artritis y también las producidas por necrosis óseas asépticas.

Esto como causa general, para explicaciones biológicas… ahora, los principales cuadbiológicos que pueden comprometer una articulación básicamente son estos:

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La artritis séptica: los cristales característicamente producen monoartritis al primer dia grandes articulaciones, o sea que cuando ustedes ven un paciente que consulta por uinflamación de la rodilla pura sin ningún otro antecedente, y esto asociado a signinflamatorios esto va a ser que el paciente puede tener – lejos por frecuencia – o una artrséptica o una artritis por cristales.

La artritis reumatoide produce en cambio habitualmente poliartritis simétricas de pequeñarticulaciones, principalmente de las manos, lo cual se asocia a tejido endotelial, es raro quna artritis reumatoide debute con una sinovitis de rodilla, por ejemplo, o de tobillo, es minfrecuente, habitualmente el compromiso siempre es de las articulaciones de las manfundamentalmente, en el caso de la artritis reumatoide las interfalangeas proximales y metacarpofalángicas.

La artritis reactiva, en cambio produce una inflamación articular tardía como respuesta a uinfección, habitualmente del sistema génitourinario o gastrointestinal, y eso se ve como uóligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de las extremidadinferiores.

Las espondiloartropatías producen predominantemente compromiso axial, del esqueleto axfundamentalmente de las articulaciones sacro-ilíacas. Asociado a óligoartritis de grand

articulaciones de las extremidades inferiores.La artrosis primaria habitualmente produce un compromiso poliarticular de pequeñasgrandes articulaciones sin evidente inflamación, y la enfermedad reumática – que afortunadamente cada vez menos frecuente en nuestro medio – pero que siempre se enseña ustedes también se la van a enseñar. Uno de los criterios diagnósticos de la enfermedreumática es la mono u óligoartritis migratoria, que es bien característico, que va cambiande una articulación a otra, y grandes articulaciones, se puede asociar a otras manifestacioncomo al corea y el eritema marginado. Ya lo van a ver ustedes, los corea son, los corea mayo menor, lo que corresponde al corea son unos movimientos involuntarios.

La enfermedad reumática todavía se sigue enseñando como causa de artritis, pero la verd

es que cada vez es menos frecuente en nuestro medio, ya eso es casi inexistente. El otro dconversaba con el Dr. Bonacic, que en los últimos quince años no ha visto nunca uenfermedad reumática, pero en los años ochenta, cuando yo estudié en la universidad era tan bastante frecuente pero se veía.

Bueno, el otro síndrome que corresponde estudiar es el síndrome dolor cervical, este síndromdolor cervical hay que diferenciar desde el punto de vista semiológico lo que es un síndromcervical puro, dolor cervical puro, de lo que es lo cérvico-braquialgia. El dolor cervical puroun dolor localizado fundamentalmente en el cuello, en el cual puede existir irradiación haciabase del cráneo, hacia los hombros, hacia las escápulas, principalmente los múscutrapecio, hacia la cara anterior del tórax, pero, y eso es lo más importante, nunca exisirradiación hacia la extremidad superior, más allá del codo, nunca existe irradiación más a

del codo. Si uno examina al paciente, desde el punto de vista neurológico…la extremidsuperior, se va a dar cuenta que tiene un examen neurológico normal, no tiene ningualteración desde el punto de vista sensitivo ni motor, ni de los reflejos. Esto para diferenciade una cérvico-braquialgia, en el cual, el origen del dolor es cervical, pero se irradia a extremidades superiores, y esta radiación está referido a la distribución dermatómica prode las raíces cervicales, o sea al paciente le duelen algunos dedos de la mano, le duelehombro, le duele la cara de atrás del brazo.

Si uno pregunta al paciente, en forma dirigida, siempre - o no siempre – va a relaalteraciones sensitivas, por ejemplo presencia de parestesia, que son hormigueos en dedos, o de hipoestesia que es adormecimiento, a veces el paciente confunde lo que es u

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de otro, pero son cosas diferentes. Y si uno va a examinar al paciente desde el punto de visneurológico se ve que hay alteración de los reflejos específicos, los reflejos que mencionamos en el examen neurológico de las extremidades superiores, y que también exi– no siempre – la pérdida de fuerza motriz; ¿por qué yo digo no siempre?; porque cuanexisten todos estos signos, en conjunto el cuadro florido, pero eso rara vez se da; en medica uno le gustaría que ojalá las cosas fueran así, que llegara un día un paciente con ulumbociática, al evaluarlo le gustaría que tuviera presencia de lasege positivo, alteración reflejo aquiliano, hipoestesia en la cara lateral del pie, y si uno lo hace parar que sea incapde sostenerse en un pie; ese cuadro florido rara vez existe, habitualmente uno encuentra do tres signos, o uno o dos, pero eso no significa que el cuadro no exista. En medicina las cosno siempre son cien por ciento claras – digamos – lamentablemente es asi, y ahí uno tiene qdiscriminar, pero el hecho de que existan dos o más signos hace altamente sugerente que ees realmente lo que es.

¿Por qué les digo esto?; porque la cervicalgia, las causas de un dolor cervical puhabitualmente son estas que aquí yo marque en verde, habitualmente son degenerativas, sean discales o facetarias, se produce por una degeneración de los discos intervertebralespor una artrosis a nivel de las articulaciones facetarias en los arcos posteriores de vértebras. Y la segunda causa de dolor cervical puro, son las lesiones músculo-ligamentoslas llamadas fibromialgias, que corresponde a dolor en los sitios de inserción muscular, lo c

habitualmente está asociado – muchas veces, pero no siempre digamos – a cuadros de streproducidos por ansiedad. Menos frecuente, causas menos frecuentes de dolor cervical puson causas inflamatorias, de las cuales tenemos las asépticas como la espondiloartropatía yartritis reumatoide, y las sépticas como las bacterianas y la TBC. Y a causas neoplásicmucho menos frecuentes, las traumáticas siempre tienen que tener un antecedente asociacomo las fracturas o los esguinces, otra causa también, poco frecuente pero que se da esmala oclusión dentaria, es importante esto, ¿por qué? Porque la mala oclusión dentaproduce una retropulsión de la mandíbula,lo cual puede comprimir, y esta retropulsión demandíbula puede producir dolor a nivel de la articulación témporo-mandibular (ATM) que irradia hacia la zona cervical y se puede confundir con un cuadro de dolor cervical purotambién tenemos cuadros psicógenos como la ansiedad y la simulación.

En cambio la cérvicobraquialgia – como lo dijimos – siempre implica un compromradicular, significa que en la cérvicobraquialgia existe un compromiso de alguna de las raícdel plexo braquial, y en este caso – digamos – la causa más común son las causas discalque exista una hernia del núcleo pulposo o por compresión del agujero foraminal, que es mfrecuente lejos, en las personas más viejitas, y corresponde a una formación de osteofitonivel de los cuerpos vertebrales y de las articulaciones facetarias, que van progresivamenobstruyendo el foramen de salida de los nervios raquídeos produciendo una compresión deraíz correspondiente, también hay causas traumáticas, neoplásicas, y es importante tambien las causas de cérvicobraquialgia, son las lesiones de origen periférico, en las cuatenemos por ejemplo: lesiones traumáticas del plexo braquial – muy poco frecuente –llamado tumor de Pancoast, que corresponde a un tumor del vértice o de la cúpula pulmonque puede comprometer el plexo braquial por vecindad, las inflamaciones del plexo braquia

plexitos. El síndrome del opérculo torácico, que ya lo vimos en una oportunidad, alguna vezmencionamos en anatomia, corresponde a la presencia de una costilla cervical anormal qpuede producir alteraciones – sobre todo – en el tronco inferior del plexo braquial, y mimportante como causa de diagnóstico diferencial de la cérvicobraquialgia es el dolor del túcarpiano. Yo creo que, desde el punto de vista práctico, cuando uno tiene ucérvicobraquialgia, uno tiene que diferenciar si ese dolor es de origen cervical o es por síndrome de túnel carpiano, porque el síndrome del túnel carpiano, si bien es cierto, la caudel dolor es la compresión del nervio mediano a nivel del túnel carpiano, habitualmentedolor se irradia en el brazo y a la extremidad (superior) completa y puede incluso llegar hael cuello, por lo tanto es importante diferenciar al hacer ese diagnóstico, yo creo que esos slos diagnósticos diferenciales más importantes. Eso sería por esta parte.

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El síndrome lumbar es un síndrome específico y caracterizado por dolor referido enregión lumbar con o sin irradiación a las extremidades con algún grado de irradiacion aregión dorsal, afecta casi al 60 a 80% de la población en algún momento de su vidaconstituye la tercera causa dentro de discapacidad en trabajadores jóvenes, pero tambiénverdad que el 50% se recupera entre las dos primeras semanas y muchas veces sin medtratamiento alguno.

Ahora el diagnóstico diferencial de lo que es el síndrome lumbar, es importante diferencsi el dolor corresponde o no a estructuras localizadas en la columna o en los músculos quemueven o tiene un origen en otro lado. Dentro de las causas extra vertebrales destacapatología toracica, por ejemplo un derrame pleural puede producir un dolor lumbar, cuadro de dolor que se confunde con el dolor lumbar, la patología intra abdominal, tumores pancreáticos. La enfermedad diverticular, también pueden producir un cuadro dolor irradiado a la zona lumbar sin serlo, porque estas estructuras, sobre todo el páncreestá ubicado en el retro peritoneo y el retroperitoneo puede producir irradiación a la zolumbar. La patología peritoneal como la peritonitis, sobre todo las de origen renal comopielonefritis, el cólico renal y el abceso pielonefrítico también pueden producir irradiacion ddolor y se manifiesta en la zona lumbar pero no ser originado ahí. Como ya mencioné

mayor parte de los cuadros lumbares son de origen vertebral ya sea en la columna en si o las estructuras que la mueven. Del punto de vista de la anamnesis es importante categorizel dolor sobre todo de todas estas cosas, digamos el tiempo de evolución, lo más importanes la irradiación, porque es lo que va a permitir diferenciar o subclasificar el síndrome de dolumbar en ciertos tipos. Ver además si este dolor se exacerba con los movimientos y ccuales movimientos se exacerba y ver si existe dolor en reposo o no. Preguntar también popresencia de síntomas asociados como trastornos del sueño que clásicamente se asocian ccuadros depresivos o alteraciones de tipo anímica, la presencia de fiebre, disuria y tos que ssíntomas que no deberían estar presentes en un cuadro de dolor lumbar de origen vertebrapueden orientar a que el origen del dolor esté localizado en otra parte.

Ahora el examen físico de la columna ya lo vimos, comprende estas cuatro etap

[columna estática, columna dinámica ,punto doloroso. examen neurológico] como dijimos en la comuna estática se ve una escoliosis, cifosis o lordosis, y la columna dinámica se vemovilidad en flexo-extension, la contracciones musculares y las inclinaciones lateralesrotación. En los puntos dolorosos se busca dolor dirigido a los espacios intervertebrales, endolor a nivel sacro iliáco y en el dolor en la zona glútea y el examen neurológico ya lo vimos

El origen del dolor lumbar está en el cambio degenerativo a nivel del disco intervertebrlo que se llama la degeneración discal. Desde el punto de vista anatómico hay que recordque la rama anterior del nervio raquídeo en anastomosis con la cadena simpática inervandisco intervertebral y ligamentos intervertebrales comunes anterior y posterior y que la radorsal del nervio raquídeo inerva las estructuras del arco posterior, las articulaciones y músculos del dorso. Hay que recordar además que las articulaciones son articulacion

sinoviales y como tales son susceptible de generar, de producir artrosis.Cada articulación fascetaria está inervada por el nervio que sale a dicho nivel como el situapor encima, por lo tanto eso hace que la inervación sea bastante difusa y por eso el dolumbar habitualmente es poco localizado, tiene una posición más bien amplia. Ahí estamviendo, la raíz posterior del nervio raquídeo con el ganglio espinal correspondiente que een el nervio raquideo propiamente tal, aquí estamos viendo la raíz dorsal, la rama dorsal nervio raquídeo que es la que inerva todas las estructuras posteriores del dorso incluidas articulaciones fascetarias. Ahí estamos viendo la cadena simpática cervical.

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Bueno la degeneración discal como lo dije alguna vez, corresponde al precio que pagaespecie humana por haberse puesto de pie. La degeneración discal es fisiológica enmayoría de las personas, ocurre en todas las personas en algún momento de la vida. Ahora algunas personas esta degeneración se hace precoz o se acentúa más. Habitualmente suceen las persona que son más bien obesas, están en sobre peso o que hacen algún tipo trabajo pesado, que significa andar levantando muchos pesos con la práctica implica soporuna cantidad de peso para el cual la columna no está preparada

El origen de la degeneración discal parte con la deshidratación del núcleo pulposo, lo chace que éste pierda turgencia, con lo que comienzan a producirse fisuras en el anillo fibrolo cual puede llevar a la ruptura de ese anillo y producir que el núcleo pulposo salga haciacanal raquídeo, característicamente hacia la zona postero lateral, esa hernia del núcpulposo puede producir compresión radicular y eso producir un dolor irradiado ya seanervio ciático o hacia el nervio crural. Pero por otro lado esta degeneración del núcleo pulpoproduce que desde el anillo fibroso se empiece a producir una invasión desde el fibrocartílapero este no tiene la misma característica mecánica que el núcleo, lo cual va produciendo uhipermovilidad segmentaria, es decir, que el disco pierde la capacidad de mantenerrelacion entre 2 vertebras hace y esa hipermovilidad segmentaria produce por un lado qlas articulaciones fascietarias se vayan montando y al disminuir la altura del disco, lo clleva gradualmente a la degeneración de la articulaciones fascietarias, a producir una artro

fascietarias y un dolor y también produce por otro lado estimulación de fibras nerviosas lo qtambién produce dolor. Esto es básicamente la patología discal, el síndrome tri articular, que está dado a nivel de la articulación intervertebral y las dos articulaciones fascietarias.

Ahora desde el punto de vista de la duración del dolor se clasifica el dolor lumbar comlumbago en agudo cuando tiene una duración menor a 15 días, subagudo cuando va desde días a dos meses y crónico cuando la duración del dolor es mayor a dos meses y desdepunto de vista clínico el síndrome lumbar se clasifica en estos 4 tipos: síndrome lumbar pudolor lumbar radicular (en el cual hay que distinguir del síndrome lumbo ciático de lo que eslumbocruralgia), dolor lumbar exterotógeno y el dolor lumbar atípico. Esto no ha variado, mantenido por los últimos 20 años.

El síndrome lumbar puro es aquel que está localizado en la región lumbar sin irradiación a extremidades ni a los glúteos ni region lumbar u otra , está solamente ahí, en la regilumbar, la característica es que generalmente duele al flectar la columna pero no hiperextenderla, la causa más común de esto corresponde a la ruptura discal o inestabilidsegmentaria, lesiones tumorales del cuerpo vertebral, fractura o infecciones del disintervertebral o cuerpo vertebral, el origen de este dolor es discal.

El síndrome de dolor lumbar radicular en cambio es un dolor que se produce en la zolumbar con irradiación hacia las extremidades inferiores ya sea la cara posterior lo qcorresponde a un síndrome lumbociático o hacia la cara anterior del muslo lo que correspona una lumbo cruralgia, la causa de esto es una compresión o irritacion directa de alguna las raíces del nervio raquídeo y la etiología en las personas más jóvenes (hasta 45 años) lej

la más frecuente es la hernia del núcleo pulposo;La lumbocruralgia por otro lado es un dolor irradiado a la cara anterior del muslo, y este producido por la compresión de alguna de las ramas del nervio crural, en esto hay alteracidel reflejo rotuliano y alteración sensitiva de los territorios de L2, L3 o L4 pfundamentalmente L3, y lógicamente existe una pérdida de la fuerza motriz del cuádriceRecordar que cuando la hernia del núcleo pulposo se produce comprime la raíz que emerpor debajo del nivel que está donde se produce, porque como ustedes ven acá al serforámen suficientemente ancho la raíz correspondiente sale por sobre el nivel del disco portanto lo que se compromete es la raíz que está por debajo, por las hernias L4-L5 comprimenraíz L5, no la L4. Las hernias L5-S1 comprimen la raíz S1.

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El síndrome de dolor lumbar esclerotógeno se caracteriza porque existe un dolor lumbar cirradiación sacroiliaca, glútea, cadera o muslo pero nunca esa irradiación se produce dishacia la rodilla, clásicamente aumenta al hiperextender la columna no al flectarla o aumenel paciente se queja cuando está mucho rato de pie o está mucho rato sentado le duele, peal caminar no le duele tanto. La causa de esto es la irritacion de la rama basal del nervraquídeo y habitualmente la primera causa del dolor corresponde a: en los casos de doagudo a desgarro y contractura de los músculos del dorso o de la fascia toracolumbmotivado muchas veces por un sobreesfuerzo, esa es la primera causa de este dolor, segundo lugar tenemos la artrosis fascietaria y cuadros más raros pero no por edescartables como la espondilolistesis y las espondilolisis que corresponde a la principal caude dolor lumbar en los niños y adolescentes y mucho menos frecuentes los tumores del arposterior.

El síndrome de dolor lumbar atípico en cambio es un síndrome de dolor en el cual hay uirradiación errática hacia la región dorsal y la extremidad superior o de la región abdominEste dolor no tiene un patron definido y habitualmente el origen no es osteo-muscular, cuanuno ve un cuadro de este tipo tiene que decir, esto no es un cuadro de origen vertebral lo cno significa que el paciente no tenga nada sino no que hay que buscar que tenga otro origetorácico, abdominal, retroperitoneal y solamente en el caso que uno ya haya descartado toeso uno puede decir que el paciente tiene una enfermedad psicosomática o tiene u

depresión o una neurosis ganancial, que muchas veces son las causas más frecuentes peuno está obligado a descartar que tenga un dolor de ese origen.

La neurosis ganancial es una cuadro que se produce generalmente entre los trabajadores qrealizan trabajos pesados, pero no siempre digamos puede ser en cualquier labor. Enpráctica el paciente comienza a desarrollar una fobia al trabajo por diversos motivos en la cel paciente inventa o crea un cuadro ficticio de dolor con el único objetivo de permanecer reposo sin trabajar por la mayor cantidad de tiempo o busca lesionarse para dejar de trabajEs un cuadro bastante frecuente, sobre todo en las personas que tiene un trabajo estresanmal remunerado o que tienen baja estima social. Es muy frecuente entre los trabajadores las mineras por ejemplo. Hasta hace varios años atrás la principal causa de jubilación de trabajadores de Codelco eran los lumbagos.

Bueno para terminar, digamos cómo se puede estudiar el síndrome de dolor lumbar. Paempezar debemos estudiar el diagnóstico simple que son las radiografías anterior, posteriolateral que nunca están indicadas en episodios de dolor agudo, que este instrumeradiológico aporta información escasa solo sobre el alineamiento de la columna y la patologdiscal, y debe siempre relacionarse con el cuadro clínico. El estudio radiológico especial palas radiografias oblicuas uno debe realizarlo siempre que se sospeche una espondiloliscorresponde a una fractura que no es de origen traumático sino que habitualmente es pfatiga de materiales de la pars interauriculares, que es aquella unión entre la articulacionfascetarias superiores e inferiores en el arco posterior. La radiografía dinámica en cambio saquellas que se piden con movimiento de flexión y hiperextensión máxima, flexión latemáxima y esas se solicitan solo cuando uno sospecha inestabilidad segmentaria, o sea, exis

una hipermovilidad entre dos segmentos de la columna y debe ser siempre solicitada pespecialistas.

Por último la TAC es un examen que es imprescindible en el diagnóstico del síndrome de dolumbar de origen radicular, ésta aporta información precisa sobre el canal radicular y compresiones radiculares y medulares y siempre debe correlacionarse con la clínica, porqen el 50% de los pacientes con hernias del núcleo pulposo diagnóstica con TAC sasintomáticos. Hay muchos casos de pacientes que tienen hernias y no les duele ni siquiesaben que la tienen, lo más probable es que si nosotros hacemos un scanner generalizadocurso más de alguno tenga una hernia lumbar y ninguno tenga una molestia. El por qué está muy claro, como todas las cosas en medicina.

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Ahora la cintigrafía ósea es un examen que mide por decirlo así el metabolismo óseo, es úen sospecha de tumores, en búsqueda de metástasis e infecciones del disco intervertebpero también como es un examen altamente especializado tiene que correlacionarse concuadro clínico. Lo que mide la cintigrafía ósea es la capacidad de captar un radio isótopo qes el tecnecio-99 y al existir una hipercaptación del tecnecio-99 significa que hay un proceinflamatorio ya sea tumoral o infeccioso en la zona donde ocurre la hipercaptación.

Por último aunque no se objeto de este nivel, el tratamiento. En evento de episodio agufundamentalmente es a través de estas cinco medidas: reposo, antiinflamatorios oralesintramusculares, relajantes musculares de uso nocturno y medidas físicas como el calor locEn el 80% de los casos con las medidas anteriores esto se resuelve en menos de 7 días, y plo tanto no es justificable el estudio radiológico en este episodio salvo cuando hay distintdolores de tipo lumbociático o en caso de que exista un dolor de tipo atipico que sea de oorigen. Ahora si no hay respuesta en los 7 días el tratamiento indica fisioterapia el cuconsiste en la aplicación de ultratermia o ultrasonido para poder producir calor profundo

Tens para relajar los músculos con lo cual el dolor disminuye.

El tratamiento del episodio agudo debe ser manejado por el médico y/o el especialista, tienen porque ir todos los pacientes al traumatólogo, el médico general puede manejar y de

manejar el cuadro del episodio agudo. El único caso de episodio agudo que debe manejado por el especialista es el caso del síndrome de dolor lumbar radicular, porque en ecaso uno sospecha que tiene una compresión de origen radicular que habitualmente pueser una hernia, entonces en este caso tiene que ser derivado al especialista.El síndrome lumbar de dolor crónico (DLC) en cambio el tratamiento es mucho más compleen lo posible no indicar reposo porque si no se fomenta el círculo vicioso donde el paciente acostumbra a estar en reposo y no tiene deseos de volver a trabajar por lo tanto lo importaacá es estimular la reinserción laboral precoz. Se deben investigar factores psicosociales qpudiesen ayudar a la mantención del cuadro como por ejemplo algún cuadro depresivo, algestrés laboral, malas relaciones en el trabajo y el tratamiento antiinflamatorio debe solamente intermitente e indicarse tan solo en el caso de reagudizaciones del dolor y eso tratar de manejar los trastornos del sueño con relajantes musculares. El estudio radiológico

este caso está justificado de acuerdo a las características del dolor y siempre importantesolicitarlo en pacientes adolescentes o niños porque en estos casos como les digo el dolumbar se deben a espondilolisis o espondilolistesis y la TAC sólo solicitar en el caso sospecha clínica de compresión radicular.

Por último el diagnóstico diferencial, y esto es lo más importante dentro de distintos tipos lumbago es clínico, el examen es en base a la historia y el examen físico. La radiología y otestudios de imágenes son sólo un apoyo y nunca debe constituir un diagnóstico por si spuesto que un porcentaje significativo de los supuestos hallazgos patológicos radiológicos sasintomáticos en la mayoría de la población normal. El síndrome de DLC requiere maneintegral psicosocial y no solo sintomático como el proceso inflamatorio. Y por últimolumbago crónico no es causal de invalidez de ningún tipo salvo en los casos funcionales com

una fractura, estenosis raquídea, tumores o enfermedad segmentaria severa.EXAMEN NEUROLÓGICO Y MENTAL.Dr. Carlos Soto V.

El examen neurológico de un paciente, es talvez el examen más largo de todos, examinarparte pulmonar, examinar el abdomen, examinar la parte articular es más corto, y talvez,otro es que es bastante largo es el examen reumatológico, y el otro examen que puede sbastante prolongado también es el examen psiquiátrico, pero el examen objetivo, el examconcreto, el examen más práctico y que es bastante largo, y que si uno tiene un ordenamien

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mental para llevarlo a cabo, se le olvidan bastantes partes del examen neurológico es este,examen neurológico propiamente tal.

El examen neurológico tiene un solo objetivo, , el objetivo – de hecho hay, no sé si alguhabrá tenido acceso a algunos programas, a algunos juegos computacionales, en que a unopresentan problemas neurológicos y la pregunta después al problema es dónde está la lesióal paciente le pasa tal cosa, y dónde está localizada la lesión – ése es el objetivo del examneurológico, ustedes lo tienen que tener siempre en la mente, “dónde está la lesión”.

Ése es el paradigma del examen neurológico, para allá va. Dado que un paciente neurológpuede tener lesión en el sistema nervioso central (SNC), puede tener lesión en el sistenervioso periférico (SNP). Cuando hablo de sistema nervioso periférico me estoy refiriendcomo vamos de afuera hacia adentro, o de la periferia hacia la parte más central – un paciepodría tener problema en un músculo, o sea, podría tener una miopatía, cuando ustedestudien harto en su carrera, se van a dar cuenta que miopatía la tocan los reumatólogos, internistas, etc., etc., pero los neurólogos también vemos y tenemos algún conocimiento mo menos acabado de lo que son las miopatías, ¿por qué?, porque las miopatías produccompromiso de la fuerza, básicamente de eso, entonces, un paciente podría quejarse de qtiene poca fuerza y tener un problema – entonces – en los músculos. Si no es un problemmiopático, ¿un paciente podría tener un problema en dónde? Si vamos de afuera ha

adentro:Respuesta de un alumno: En los nervios.

Profesor:En los nervios, pero antes del nervio.

Alumno: En la unión neuromuscular.

Profesor:En la unión neuromuscular, lo que se llama, la placa neuromuscular, ¿ya?, la planeuromuscular, ¿cuál es la enfermedad prototípica de la placa neuromuscular?

Alumnos: La Miastenia Grave.

Profesor:La Miastenia Grave, exactamente, ¿y otra más?..., el botulismo, la toxina botulínica, tambiéde hecho hoy día existe un tratamiento que se llama cómo:

Alumnos: Botox.

Profesor:

El botox, ¿y qué hace el botox? Actúa a nivel de la placa neuromuscular. Y la otra posibilidasi no es el músculo, si no es la placa neuromuscular podría ser lo que ustedes dijeron, podser un nervio, si no es un nervio, podría ser una raíz nerviosa, completa, hay diferencia enlo que es un nervio, lo que es una raíz y lo que es una raíz nerviosa, por ejemplo, yo podtener comprometido el nervio mediano, podría tener comprometido el nervio cubital, podtener comprometido el nervio radial, que no es lo mismo que tener comprometida la rlumbar número cinco, se dan cuenta que la semiología cambia un poco, entonces tenemque tener conciencia o conocimiento de que se nos pueden enfermar los nervios, de que nos pueden enfermar las raíces nerviosas, puede haber complicaciones en los músculosplaca, en los nervios, en la raíces nerviosas, y de ahí ya nos metimos dentro de las estructu

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que están intracanaliculares, o intrarraquídeas, entonces podemos tener problemas enmédula espinal, que va a tener cierta sintomatología.

Y dentro de la médula espinal vamos a tener que tratar de localizar lesiones a nivel cervicanivel dorsal, a nivel lumbosacro, y en algunos síndromes especiales, ¿como cuál? ¿cuál esque no está ahí y no es cervical, no es dorsal y no es lumbosacro?...Cono Medular, comedular, también tiene sintomatología, su sintomatología especial digamos, la sintomatolodel cono. Si no es médula, sigamos más adentro, dónde puede haber lesión: en el tronmedular, y ahí hay que tener nociones anatómicas de todas las partes del tronco, si no tronco, ya nos podríamos dirigir a lo que es cerebro, y dentro del cerebro vamos a tenlesiones que pueden ser corticales, y pueden tener lesiones subcorticales, entonces, todoexamen neurológico, todo el acordamiento del paciente neurológico va hacia eso, a dónestá la lesión del paciente.

Alumno: Profesor, ¿y en las meninges no pueden haber lesiones?

Profesor:Buena pregunta, meninges también es un sistema que tenemos que averiguar, y dentro tronco, no solamente mesencéfalo, bulbo, protuberancia, sino que además puede sercerebelo, puede también ahí haber una lesión, en el cerebelo.

Puede haber lesiones ¿dónde?: en los nervios craneanos, hay lesiones específicas en nervios craneanos, entonces, para allá vamos.

Lo importante del examen neurológico – que esto no se olvide ninguna de las partes, ustedpueden pasar por afuera, por dentro, etc., etc., pero que esto no se olvide – ahora,esquema, el que más, como nemotécnicamente, uno lo lleva a cabo, el que es más coevidente, es empezar de adentro hacia fuera, y examinar primero, lo que es – llamemos –estado cerebral del paciente, en el fondo, lo que vamos a evaluar es la conciencia. El térmide conciencia del paciente, ¿qué es lo que ustedes pueden encontrar de patología, onormal?, ¿cómo estamos nosotros en este momento?...

Primero que nada, estamos vigiles, vígil es sinónimo de despierto, estamos vigiles, que esmismo que despierto, y que no es lo mismo que estar lúcido. Tengo un paciente que pueestar despierto, con los ojos abiertos, muy atento al medio, a veces excesivamente atenfijándose en que vuela una mosca, escucha un ruido, pero el paciente puede tener entonceh, vamos a ver eso después. Si no está vigil, empezó a comprometer su conciencia, ¿qestá debajo de la vigilia?: Obnubilación; ¿cómo definen ustedes la obnubilación?

Respuesta de una alumna: Como que un paciente está somnoliento, pero respondeestímulos verbales.

Profesor:¿Responde a estímulos verbales?, ¿y responde atingentemente o responde confusamente?

Alumna: Confusamente.

Profesor: Ya, podría ser; la Obnubilación, yo creo que está correcto. Si está un poco más dormi¿cómo está el paciente?

Alumno: En sopor.

Profesor:En sopor, ¿qué diferencia hay entre el sopor y la obnubilación?

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Alumna: En sopor responde a estímulos táctiles, y ya no a estímulos verbales.

Profesor: Ya, ¿cuántos tipos de sopor conocen ustedes?

Alumnos: 3

Profesor: Superficial, y alguien dijo profundo, ¿y algún tipo mediano, o no?, ya, vamdefiniendo ¿cuál es el mediano, cuál es el sopor superficial y cuál es el sopor profundo?, cuál es la diferencia con la obnubilación?

Bueno, esta es una de las partes que más tiende a la confusión, una de las partes mconfusas que tiene el examen neurológico es tratar de definir los estados de conciencia, yahay otros estados más, hay estado de concusión, ¿han escuchado hablar de concusión?

Yo creo que para simplificar las cosas, mientras ustedes no tengan un acabado conocimiendel análisis de los compromisos de conciencia, yo dejaría la obnubilación, todavía un poquaparte, y me iría desde la vigilia, hasta, me saltaría inmediatamente al sopor superficmedio y profundo, para que ustedes puedan ir analizando esquemáticamente ese asunto.

El sopor superficial, es aquél en que al paciente que ustedes lo encuentran dormido, o con ojos cerrados más bien dicho, y que necesitan despertarlo, y para despertarlo basta con estímulo auditivo (ejemplo): ¡¡JUANITA!!, y la señora Juanita que está dormida abre los ojAbre los ojos se pone un poquitito atenta al medio, por un lapso de tiempo corto; yo la dejo estimular, le dejo de hablar, y la paciente vuelve a dormirse, o vuelve a entrar en sopsuperficial, y esta es la diferencia, y aquí está la diferencia con la somnolencia. Y somnolencia puede ser normal o puede ser patológica; la somnolencia que tengan ustedes un ratito más es una somnolencia que puede ser normal, pero si yo le hablo fuerte y le di¡despierte!, yo creo que se va a quedar despierto, porque si no se queda despierto a pesar que yo le hable fuerte, quiere decir que el paciente está enfermo, que tiene algo y está en sopor superficial. Ya, entonces la somnolencia podría ser normal o podría ser patológica.

El sopor mediano, ¿cómo lo definirían ustedes el sopor mediano?, ¿qué es un sopor medianya alguien lo dijo por ahí: Necesita estímulos táctiles; estímulo táctil: tocar al paciente, sdejo de tocar, va a volver a dormirse.

Y el sopor profundo, necesito provocarle dolor al paciente, dolor para que se despierte, le dde provocar dolor y vuelve a dormirse.

Alumna: ¿y cuál es la diferencia con la obnubilación?

Profesor:La obnubilación se puede hacer sinónimo de lo que es el sopor superficial – por ahora – lo q

pasa es que la obnubilación es un sopor superficial que al despertar está confuso, tiene ciegrado de confusión, ya, esa es una pequeña diferencia, es una diferencia bastante sutil, creo que es mejor que se queden con una definición más concreta.

Alumna: Profe, ¿y en sopor superficial al despertar no está confuso?

Profesor: No está confuso.

Alumno: ¿En ninguno de los tres (sopores)?

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Profesor: No necesariamente, podría estarlo, pero podría no estarlo. Después de esto ¿Cuálel grado de profundidad al que vamos a llegar después del sopor profundo?

Alumnos: El estado de coma.

Profesor: El estado de coma, ese es un estado interesante, ¿cómo se define el estado coma?, ¿cómo se imaginan ustedes a un paciente en estado de coma?

Alumno: Que no responde a ningún estímulo...

Profesor: ¿Puede estar con los ojos abiertos un paciente en estado de coma?; NO, siemprepaciente está con los ojos cerrados. Existe una sola excepción en neurología de un pacienen coma con los ojos abiertos, que es un coma producido por infarto de la arteria basilar, coma bastante extraño, que no es el coma vigil, alguno a lo mejor ha escuchado el famocoma vigil, es un paciente que tiene los ojos cerrados, y que ustedes lo quieren despertaraplican maniobras dolorosas al paciente, ¿qué maniobras dolorosas conocen ustedes?

Esas tres: Esternón; esternocleidomastoídeo, y apretar violentamente con masaje fuerte atprocesos mastoídeos; entonces, yo aplico dolor al paciente en coma, ¿qué voy a lograr? ¿nova a mover, se va a quedar totalmente quieto si ninguna respuesta?

El paciente en coma puede responder al dolor con reflejos, con movimientos reflejos, ¿qmovimientos reflejos?

Las maniobras o movimientos reflejos que puede presentar el paciente no tienen, o no debtener un carácter propositivo o voluntario, o sea, yo no puedo observar que si yo le apldolor él va a tener algún grado de propósito en su movimiento, él no va a retirar la manoarrancará del dolor, lo único que yo puedo observar en su movimiento – en general – es lo qse llama: maniobras o sinergias (también se llaman) de decorticación y de descerebracióque pueden ser unilaterales o pueden ser bilaterales.

Una maniobra de decorticación, consiste en que el paciente hace una flexión de extremidades superiores con pronación de la parte distal de la extremidad superior y ha

una hiperextensión de las extremidades inferiores e incluso una hiperextensión del tronentonces, ésa es una maniobra de decorticación. La nemotecnia es que aquí se forma unadeCorticación, de Corteza. ¿Y por qué puede hacer eso?: porque esa maniobra está integraen el tronco bajo, o sea, yo no necesito tronco alto, no necesito mesencéfalo, no necesganglios basales, no necesito corteza cerebral para que el paciente haga esto, basta con qel paciente tenga un poquito de bulbo hacia abajo para que el paciente haga esto.

Y la maniobra de descerebración es con hiperextensión de las extremidades superiores, cpronación de las extremidades superiores y también hiperextensión de las (extremidadeinferiores.

Dos maniobras: decorticación y descerebración. Una de ellas cerca de la otra.

Y esto puede ser – como les decía yo – por un lado, o sea que el paciente decortiquedescerebre en un solo lado o del otro lado, sea el derecho, el izquierdo, o bilateral.

O sea entonces, tenemos un paciente en estado de profunda inconciencia y que está – al do– solamente realizando maniobras reflejas. Un paciente en estado de coma, ¿cuánto tiempoimaginan ustedes que puede estar? Al primer día amanece en coma, al 2° día sigue en cometc.

Alumnos: Años.

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Profesor: Años en coma, ¿y por qué les pregunto esto?, o sea, al paciente le van a sucedcosas, no va a estar toda la vida igual, entonces tienen que saber diferencsemiológicamente si el paciente pasó a otro estado...¿qué le puede pasar a un paciente coma?, ¿cuál es el pronóstico de un paciente en coma? ¿hacia dónde va un paciente en com

El coma es un estado grave de la conciencia, entonces una posibilidad es que el pacientemuera, y la otra posibilidad es que del coma empiece a irse a los estados de sopor, al sopprofundo, sopor mediano, al sopor superficial y a despertar, y la tercera posibilidad es quepaciente en coma entre a otro estado, un estado en que está con los ojos cerrados y empiea abrir los ojos, abrir los ojos por ratos, por horas, por momentos, y vuelve a cerrarlos, yotro día volver a abrir los ojos y estar despierto muchas horas y luego cerrarlos.

El paciente que estaba conectado a ventilación mecánica empieza a adquirir patronrespiratorios y ya deja el ventilador mecánico, empieza a respirar espontáneamente por utraqueotomía, el paciente puede tener algún grado de deglución, pero no se conecta conentorno, está con los ojos abiertos, le hacen estímulos de amenaza, no cierra los ojos, ¿cómse llama ese estado? Los voy a ayudar: el paciente empieza a adquirir ciclo sueño-vigilia yrecupera, es decir adquirió una función vegetativa, ¿cómo se llama ese estado?: EstaVegetal o Vegetativo, eso también le puede pasar a un paciente en coma, entrar en estavegetativo, y esto que hemos definido ocurre realmente en no más allá de dos a t

semanas, o sea, los pacientes no están un año en coma, así que si a ustedes les toca tener paciente en coma, de repente la persona va a empezar a tener cambios en su estado conciencia, si se murió, fácil que lo diagnostiquen, si empezó a despertar también, petambién le puede pasar esto otro (entrada a estado vegetativo).

¿Y qué otro estado más de conciencia conocen ustedes que es todavía más malo queestado de coma, y que es más malo que el estado vegetativo incluso?...en que el paciente responde a ningún dolor...

Alumno: Muerte cerebral.

Profesor:

La muerte cerebral, ¿cómo definen ustedes la muerte cerebral?, ¿qué es la muerte cerebrala muerte cerebral es súper importante, se diagnostica y el paciente va, viene, etc. Hay qestar bien seguros, ustedes a lo mejor no van a ser neurólogos, a lo mejor uno, dos o tserán neurólogos, pero es cultura general, la muerte cerebral en general es muerte de troncerebral, entonces, aquí teníamos el estado vegetativo, el paciente empezaba a adqufuncionamiento del tronco cerebral, empezaba a ser un tronco acostado ahí en la cama, corteza; en cambio aquí la muerte cerebral es al revés, o casi al revés, pero murió el troncerebral, entonces si el paciente no tiene tronco cerebral no va a tener reflejos integrados el tronco cerebral, y ahí termino con eso. Ya tenemos base en los estados de concienciavamos a ver los pares craneanos, hay que examinar todos los pares craneanos.

¿Cuál es el primer par craneano?

Alumnos: El Olfatorio.¿Cómo se examina el primer par craneano?, ¿qué se le hace al paciente?, ¿cómo lo examinausted para saber si le funciona el par olfatorio o no?Alumnos: Presentando estímulos.

¿Qué estímulos?Alumnos: (por ejemplo) colonia, café

Profesor:

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Colonia, café, olores fuertes, se hace primero en una fosa nasal y después en la otra fonasal, porque uno podría tener perdida la sensibilidad olfatoria en una fosa y no en la otrael estímulo, si es bilateral no lo vamos a saber.

Y si al paciente ustedes le hacen la prueba olfatoria, y no tiene sensación de olfato, ¿cómollama?R: Anosmia.

Y si tiene sensación de olfato extraño, raro...Fantosmia, o disosmia, o parosmia, son todas las formas en que pueden anotar eso enficha.

¿Cuáles son las causas de anosmia?Alumna: puede ser una lesión en la lámina cribosa.

¿Qué tipo de lesión en la lámina cribosa?Profesor: un traumatismo encéfalo craneano, un golpe frontal, a veces puede ser de leintensidad, o de moderada intensidad, pero como la lámina cribosa es cribosa, y tiene hoyity por ahí pasan los nervios olfatorios, es fácil que actúe como una guillotina y corte los nervolfatorios y la persona quede sin olfato y sin ningún otro defecto neurológico, y a veces

difícil darse cuenta, hasta que el paciente empieza a ser evidente con su anosmia, ¿cuál otra causa más común de anosmia?, o de hiposmia por así decirlo, que baja la cantidad olfato, la más común, todos la hemos tenido...

...El resfrío común, hemos estado resfríados, agripados, con mucosidad, con inflamación nuestras cavidades nasales, y los viejitos, a los viejitos les pasa eso y dicen “ya las comidno son como antes, no tienen el mismo sabor, ahora fabrican los pollos en el circo” la verdalo que ellos están teniendo es degeneración de su bulbo olfatorio, degeneración de mucosas nasales, etc., etc., ellos están teniendo anosmia o hiposmia, que en el fondo degenerativa.

Segundo par craneal, ¿cuál es?

R: Óptico.¿Qué nos interesa del óptico? Desde el punto de vista neurológico.Alumna: la agudeza y campo visual.

Profesor: la agudeza visual es un examen que en general lo hacen los oftalmólogos etc..., tengo mucha experiencia en eso, a mí lo que me interesa es la campimetría, el campo visu¿cómo se hace el campo visual?

Tú tienes al paciente así, a una distancia razonable, a veces como medio metro, y en generse hace la campimetría en un ojo y después en el otro, y no en los dos porque puede haberrores. Tú le dices que observe qué mano se está moviendo, qué mano se mueve, y q

señalice que mano es la que se está moviendo, y eso hay que tratar de verlo en todos cuadrantes, por lo menos en los cuatro cuadrantes. Y ¿de la campimetría visual qué puesalir?, ¿cuáles son los defectos? Nombren defectos:

Alumno: hemianopsia.

Profesor: hemianopsia, ¿qué significa hemianopsia?

Alumno: pérdida de la mitad del campo visual.

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Profesor: O sea que si yo examino un ojo y examino el otro ojo puedo tener que esta mitad la ve y esta otra mitad tampoco la ve, eso se llama hemianopsia, ¿y qué tipos de hemianopse conocen?, ¿se acuerdan del dibujito de la vía visual?

Alumna: se afecta el quiasma óptico...

Profesor: afectan al quiasma óptico en su mitad digamos, lo afecta en forma bilateral, quesúper raro que haya un defecto que lo afecte por los dos lados que afecten las radiacionópticas, y eso es lo que está en el esquema, eso tienen que aprendérselo, pero en generalhemianopsia que a mi me interesa es la hemianopsia homónima, que puede ser izquierdapuede ser derecha.

Hemianopsia homónima, significa que en los dos ojos es el mismo lado – derecho o izquierdel que está afectado, pongamos un ejemplo, sea arbitrariamente, pongámosle a éste derecho, éste el ojo izquierdo; y ésta es la mitad derecha, y ésta es la mitad derecha, o sacá éste es el defecto; cómo le llamarían ustedes a esta hemianopsia: hemianopsia homóniderecha; ya, ¿y dónde está la lesión? ¿está en el hemisferio cerebral derecho o izquierdo?

Izquierda, es contalateral.

Alumna: Yo tengo una duda, la que no se ve es la mitad derecha, ¿verdad?Profesor: estamos de acuerdo en que es una hemianopsia homónima derecha, en qhemisferio está el defecto ¿derecho o izquierdo?

Alumna: es que ahí yo tengo una duda, porque por ejemplo: la que no se ve es la derecha este lado, es porque hay problema, ésta se decusa, la nasal, entonces si yo no veo, ¿hay daacá o no?.

Profesor: pero recuerda que también ves el otro campo, los ojos están, el temporal esviendo hacia allá y el nasal también está viendo hacia allá, tienes que hacer el jueguantes...

Alumna: pero el temporal sigue hacia el mismo lado...

Profesor: pero el temporal está viendo hacia la nasal ...

(alumno y profesor) Algunos libros relatan una cuadrantopsia, solamente ven un cuacuadro; si es superior el defecto está en la corteza carina superior o inferior; porque las fibrretinales de la mitad superior también se desvían y se van a la mitad inferior

Sigamos, tercer nervio craneal, ¿para qué sirve el tercer nervio?Óculomotor, lo que vamos a observar son defectos óculomotores, ¿a dónde se va a moverojo, o hacia dónde lo vamos a encontrar desviado? Hacia fuera, y además, ¿qué otro proble

podría tener si tiene compromiso del tercer nervio? La pupila.¿Qué signos podríamos observar?Podríamos observar ptosis palpebral, problemas pupilares, ¿vamos a tener una pupmidriática o miótica? Midriática, y podríamos observar el ojo abducido, cuando tenemos estres síntomas del ojo, estamos hablando de un tercer par completo, o sea tiene todas fibras de ese tercer par comprometidas, las fibras autonómicas y las fibras motrices, de esohabla en semiología como tercer par completo.

¿Cuál es el síntoma que una persona va a consultar cuando tiene un tercer par completo?

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Diplopía, son muy pocas las personas que van decir que se encontró la pupila más grande, se dan ni cuenta, pero si van a decir “veo doble, desde ayer que estoy viendo doble”.

Pregunta de alumna: ¿?Respuesta:Si, se pueden diferenciar, ¿por qué se puede diferenciar eso? Porque el tercer nervio, las fibmotrices del tercer nervio van en el interior, es como un tronco, la parte más interna lleva fibras motrices, la parte más exterior lleva fibras autonómicas, entonces se produce daaxonal interno, por ejemplo por infarto al vaso nervorum y pasan las fibras centrales, y si produce compresión primero se comienzan a comprometer las fibras autonómicas, porquede afuera hacia dentro.

Cuarto nervio: Troclear; ¿cómo va a estar el ojo? Hacia arriba y hacia fuera.

Quinto nervio: Trigémino; ¿cuál es el síntoma principal que se podría decir?Alumna: la sensibilidad.

Profesor: Y el otro síntoma principal es el dolor, la persona ir quejándose de dolor, y de dolor específen algunas ramas del trigémino, lo que se llama neuralgia del trigémino, a la persona le pue

doler la primera rama, la segunda rama, la tercera rama, todas las ramas, y las mfrecuentes en comprometerse son la segunda y la tercera, si la persona tiene una neuraldel trigémino de la primera rama del trigémino, es un poquito raro, un poquito extraño, tratde llevarlo al neurólogo, si tiene neuralgia de la segunda rama y de la tercera rama dtrigémino son muy frecuentes y no es tan peligroso.

¿Cómo es la neuralgia del trigémino?, ¿cómo es un dolor neurálgico?Es un dolor extremadamente severo, es un dolor que le llaman punzante – es como corrieneléctrica (alumno) – claro, punzante es como un pinchazo, como clavarse una aguja, como ucorriente que compromete toda la rama del nervio mediano, es todo un sector, es sevecomo una corriente, dura cuarenta segundos, cincuenta segundos, a veces un minuto y pasa, y tiene factores gatillantes, la persona cuando se va a cepillar los dientes, cuando se

a afeitar le duele extremadamente, a los pacientes hombres con neuralgia por lo genellegan barbones, tiene factores gatillo bastante severos. La neuralgia del trigémino cuando existía la carbamazepina era un dolor que era causa de suicidio, en la literatura, cuando lelibros de neurología van a encontrar lo que se llama el “tic douloureux”, ¿por qué douloureux? Porque persona que le dolía hacía una mueca, una mueca dolorosa.

Evaluación: maniobra del buccinador, y que la persona pueda mover la mandíbula haclateral.

Evaluación de la sensibilidad; la sensibilidad más objetiva es la del reflejo corneal, esa esmás objetiva de todas, las demás son más sensibilidades que van y vienen (subjetivaspueden dejar duda, el reflejo corneal bien hecho no deja dudas. En un reflejo corneal

paciente acá, uno le pide que mire hacia allá, hacia el extremo derecho de él, y yo le estimla córnea, la córnea que está por sobre la pupila con un algodón, él no puede ver el algodónqué podemos observar? Una rápida contracción del músculo orbicular de los ojos. La aferente de éste reflejo es el trigémino, y la vía eferente el facial

Sexto nervio: Abducens.Es el nervio abducente, entonces va a tener los ojos en abducción, un ojo o los dos ojos abducción.

Séptimo nervio: Facial.Es el más importante desde el punto de vista epidemiológico.

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¿Cuál es el defecto del séptimo nervio?La parálisis facial.

¿Cómo es la parálisis facial?Central o Periférica.

¿Cómo es la periférica? Tenemos el ojo abierto, y la boca desviada hacia el otro lado. Un lagoftalmo, así salía en libros antiguos, un ojo que no se podía cerrar y la boca desviada hacia el otro lado, eso es uparálisis facial periférica, y junto con parálisis facial periférica los pacientes de quejan de doretroauricular en el lado que está paralizado, no se olviden que el nervio facial pasa pdónde: pasa por el techo del oído medio, de la caja auditiva, del tímpano, pasa por arriba, aque produce dolor y lo otro que produce es algiacusia: “Señor o señora, le duele cuando hun sonido, a veces metálico, cuando se cae una cuchara al suelo?”, Algiacusia, o sea tenemparálisis facial periférica, dolor retroauricular, algiacusia; con esos tres síntomas ustedes vadiagnosticar una parálisis facial periférica. El 90% de las parálisis faciales periféricas sbenignas, son enfermedades virales, que no tienen ninguna importancia, y ustedes las puedmanejar con corticoides, el 10% de las parálisis faciales podrían obedecer a alguna patoloneurológica, de ahí más adelante vamos a ver cuáles son las sospechas de una parálisis fac

de patología neurológica más grave.Parálisis facial central:

Todas las parálisis faciales centrales van acompañadas de parálisis del cuerpo, es un síndropiramidal en que puedes tener parálisis o paresia fascio-braquio-crural, pero a veces uencuentra parálisis faciales centrales solas, y ahí solamente hay una leve desviación deboca hacia el lado, y nada más. Una leve desviación de la comisura labial hacia el lado, y tielos dos tercios superiores conservados, toda la motilidad superior conservada.

Octavo nervio: Vestíbulo-coclear.Entonces, el vestíbulo-coclear, tiene una parte coclear, es en la que el paciente se va a quede hipoacusia, lo van a mandar al otorrino, a hacerse audiometría, etc. En la parte vestibul

¿cuál es el síntoma principal? El vértigo, ¿y el signo principal? El nistagmo. El síntoma princies el vértigo y el signo principal es el nistagmo.El nistagmo, es una palabra griega que significa cabeceo, y todos nos hemos observadonosotros mismos, que empezamos a cabecear cuando la clase está muy aburrida, y entoncse nos empieza a caer la cabeza y despertamos, y no queremos que nadie nos vea durmienEl nistagmo es un movimiento que tiene una fase lenta y una fase de recuperación rápidentonces, un movimiento ocular espontáneo, rítmico, que tiene una fase lenta y una farápida. El nombre del nistagmus – para que ustedes lo pongan ahí en la ficha nistagmderecha, nistagmo izquierda – lo da la fase rápida, pero la localización – dónde está la lesióesa es la pregunta – la localización la da la fase lenta, ¿a qué me refiero? Yo siempre me imaginado esto, como estamos nosotros cuando tenemos nuestra función vestibular normestamos balanceados, en un balancín, y tenemos nuestros ojos acá balanceados, éste es

vestíbulo derecho y éste el vestíbulo izquierdo. Si se le daña el vestíbulo derecho, porque tuuna infección viral vestibular, que es la causa más frecuente, o se provocó un infarto dsistema vestibular, se tapó la arteria que va a irrigar el vestíbulo, o se tapó la arteria que ibirrigar la parte del tronco donde llega el nervio vestibular, o sea una cosa aguda – a eso mestoy refiriendo – qué pasa, el sistema se desequilibra y mi balancín se va a agotar, esto malo, y los ojos van a tender a caerse lentamente; y como el tronco todavía lo tengo intactoesto, cuando se tiene un paciente con muerte cerebral hay que hacerle esta prueba – comotronco está intacto, ante una batida rápida nos recupera los ojos, porque no se pueden segcayendo, entonces si uno ve bien los ojos del paciente va a tener una fase lenta ante el side la lesión y una fase rápida de recuperación, eso es un nistagmo horizontal, también existnistagmos verticales, nistagmos rotatorios, etc., etc.

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Alumna: Profe, ¿pero los otros nistagmos como se pueden evaluar?

Profesor: También tienen fase lenta y fase rápida; el nistagmo vertical tiene fase lenta y rápida ynistagmo rotatorio también tiene fase lenta y rápida, es complejo, por eso les muessolamente éste, el horizontal, para que tengan un concepto general de esto. Porque también podría magnificar o visualizar un nistagmo de la siguiente forma:

(Toma un alumno de ejemplo y le pide que siga algunas instrucciones)

Junta los pies, las manos a los lados y cierra los ojos. Si él tiene un daño vestibular – codijimos – al lado derecho, la tendencia va a ser que él se me va a caer hacia ése lado, eso un paciente vestibular. Si yo lo hago mirar hacia acá, estoy poniendo el vestíbulo haposterior, si yo le pongo su vestíbulo dañado hacia allá se me va a caer hacia acá, eso es ucaricatura, pero pueden a veces observarlo, o sea podría ayudarlos, lo otro que ayuda más da instrucciones al alumno que tomó de ejemplo)

Separa un poco las piernas.

Puede estar sentado el paciente, tú le dices que ponga los dedos así, y yo pongo los míos alos míos van a estar fijos y yo voy a estar con los ojos abiertos, le digo que cierre los ojos.tiene su sistema vestibular derecho alterado se va a ir hacia allá, y va a dar una pequebatida, él va a recuperar en forma refleja, y a veces ustedes van a observar eso. Esa esevaluación del sistema vestibular.

Bueno, para que les quede más completo esto – es un detalle, pero es entretenido – cuanevalúa pacientes en muerte cerebral, o van a evaluar pacientes en coma, que no sabenestán en muerte cerebral, están profundamente comprometidos de conciencia, uno de exámenes que uno les hace es la prueba óculo-vestibular y las pruebas también llamadóculo-cefálicas, pero vamos a ver la prueba óculo-vestibular, entonces yo tengo aquíconducto auditivo externo y tengo la oreja de este paciente acá, tengo un paciente en com

comprometido de conciencia, entonces yo le hago las pruebas calóricas, y le meto una jerinpor aquí – tengo que asegurarme que el tímpano esté intacto, si tiene perforación timpánno lo puedo hacer – y le introduzco agua fría – agua fría se refiere a agua de 37°, en geneuno pide un riñón con agua y un poquito de hielo, el agua ahora en invierno está bastante f– e introduzco el agua por acá. El agua fría inactiva el vestíbulo derecho, y los ojos tenderáncaer hacia acá, pero si el paciente tiene muy dañado su tronco cerebral, los ojos quedarpegados ahí y no va a recuperarse. Tenemos un paciente próximo a muerte cerebral, no tiereflejos. Si está aún más mal, al hacer esta misma prueba los ojos se quedan fijos, no hreflejo vestibular.

Lo más grave es que los ojos se queden fijos, lo menos grave es que los ojos se desplacen yqueden pegados ahí, flojos, sin poder recuperarse espontáneamente.

O sea, si yo hago la prueba del calor, introduzco agua fría por el conducto, a los ojos le puedpasar dos cosas: una; que caigan y se queden allí, no se recuperen, y si no se recuperan ojos quiere decir que el paciente está malito, está grave. Y lo otro que puede suceder es qulos ojos no les pase nada, que queden fijos ahí, no se caigan para este lado, entonces aestamos diciendo que no tiene reflejo vestibular o no tiene las pruebas calóricas tnegativas, está contando puntitos para ser candidato a muerte cerebral, y si además no tie(reflejos) corneales, ni óculo cefálicos, no tiene reflejos deglutorios, y está en estado inconciencia profunda, el paciente está en muerte cerebral.

El noveno par craneano, ¿cuál es?

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R: el glosofaríngeo.

El glosofaríngeo, ¿y para qué sirve el glosofaríngeo?, ¿cómo se evalúa el glosofaríngeo?, ¿qle voy a pedir al glosofaríngeo?

Reflejos náuseos, lo que yo voy a hacer es que abra bien grande la boca y tratar con un palbaja-lenguas de tocarle el paladar blando y tocar la región posterior de la faringe, a ver si hreflejo nauseoso o no lo hay, ya, y para qué más sirve el glosofaríngeo...

El gusto, ¿y los dos tercios anteriores?

Alumnos: inerva la glándula parótida...

¿y las otras glándulas salivales?El facial...

Y a veces se puede eso evaluar, pero se pregunta, por ejemplo “¿Ud. tiene sensibilidad enlengua igual a los dos lados?”, si dice que no, que por un lado siente los sabores de lcomidas y por el otro no, a lo mejor está dañado el facial, o a lo mejor está dañadoglosofaríngeo.

El décimo par craneal; el vago, ¿cómo se evalúa el vago?No se evalúa mucho el nervio vago, no, es que el reflejo, el vago, se evalúa bastante pomás bien porque tiene que ver con la función autonómica, también de la cosa deglutoriasea, si el paciente tiene disfagia, tiene afagia, o tiene escaso reflejo nauseoso, también ecomprometido el vago.

Profesor: ¿el onceavo nervio?Accesorio o Espinal, ¿para qué sirve?

Alumna: inerva el trapecio.

Profesor: ¿y cuál más?Alumnos: el esternocleidomastoídeo.

Profesor: El esternocleidomastoídeo y el trapecio, por lo tanto, ¿cómo lo pueden examinaviendo los movimientos laterales de la cabeza, del cráneo, haciendo resistencia, o sea, dígaque lleve la mandíbula al lado derecho, y para el lado izquierdo, y después levantementón...

Y el doceavo, el hipogloso...Si tengo dañado el hipogloso derecho, ¿para dónde se me va la lengua? Para el (ladderecho.

Tenemos todos los pares craneanos, no se les olvidó ninguno, probablemente van a muchos más detalles de cada uno de ellos.

Pregunta de una alumna: ¿cómo es la prueba del octavo par en una persona normal?Respuesta: Qué siente una persona cuando le echan agua fría...produce vértigo, “vértigo cnáuseas, o náuseas con vómito y terminas el examen vomitando”; si está normal, vas a tenuna caída de los ojos hacia el lado frío, y después una batida completa, una recuperacióbatida es la recuperación de los ojos, es la fase rápida, volverlos al lugar central. Si le ecagua caliente (37°), todo al revés, y la prueba es al revés, absolutamente contraria, y lo qhace el tecnólogo cuando tú le pides eso, es comparar – es una forma subjetiva, porque

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una observación – comparar qué tan rápido está el nistagmo a este lado, qué tan rápido ehacia el otro, cuántas batidas tiene hacia un lado, cuántas batidas tiene hacia el otcuantifica, crucifica, tres cruces para un lado, tres cruces para el otro...

El nistagmo...todos tenemos nistagmos, si tú pones tus ojos en una mirada extrema, vatener unas batidas, ése nistagmo es normal, ya, en una mirada central no puedes tennistagmos, y en una mirada intermedia tampoco.

Después de esto, uno va a examinar en general lo que se llaman las vías largas, la vía largaconstituyen básicamente dos neuronas; la primera motoneurona, que parte en alguna zodel músculo motor, entra en la cápsula interna, brazo posterior de la cápsula interna, baja pel mesencéfalo – pedúnculo cerebral del mesencéfalo – entra en el tercio anterior deprotuberancia, llega al bulbo y se decusa, da una vuelta hacia el otro lado, y si es una neuropara mover la lengua llegará hasta el bulbo raquídeo, si es una neurona para mover el degordo del pie, es mucho más larga y llegará a algún nervio de la médula espinal, ahí estásegunda neurona. Esas son las vías largas.

Entonces, ¿qué puede presentar un paciente con compromiso de estas famosas vías largas?un paciente tiene – que es lo más típico, lo más característico – un accidente cerebro-vascuo tapó la arteria cerebral media, se le infartó todo el territorio temporal y parietal izquierdo

derecho, entonces el daño se produjo acá, ¿qué puedo observar yo en un paciente así?Parálisis, o sea, disminución de la fuerza, eso es lo más obvio, al paciente se le va a debilittodo un lado, el lado derecho o el lado izquierdo, que puede ser una plejia, o sea, que tiecero movimiento, ni siquiera vence gravedad, o tiene algún grado de paresia, entoncustedes lo pueden denominar como plejia o lo pueden denominar como paresia,dependiendo de la zona anatómica que comprometió – corteza, subcorteza, el brazo posterde la cápsula interna, la rodilla de la cápsula interna – ustedes pueden tener plejia, que algunos libros las van a definir – o paresias – armónicas o disármonicas, también las parespueden ser armónicas o disármonicas. Armónica es cuando la cantidad de parálisis del braes igual a la cantidad de parálisis de la pierna, y disarmónica es cuando es muy diferentesea, el paciente apenas tiene una torpeza en la mano y una plejia en la pierna, o viceversa.

Pregunta, si un paciente tiene una plejia en la pierna – plejia: parálisis completa – y tiene uapenas una torpeza en la mano, ¿dónde podrían localizar...dónde se les ocurre que estaríalesión allá arriba en el cerebro?...

Alumna: ¿en el lado derecho o en el lado izquierdo?

Profesor: Si es en el lado derecho estará en el hemisferio izquierdo, pero dónde, en qué padel homúnculo motor: occipital, parietal, temporal, frontal; estoy hablando de plejia depierna y paresia de mano...

Alumno: es acá, en el homúnculo, pero el que está más medial...

Profesor: ya, en el que está más medial y más frontal, ¿y ese territorio quién lo irriga?

Alumno: ¿la arteria cerebral anterior?

Profesor: anterior, exactamente, entonces, se fijan que la técnica aquí va a decirle a ustedPaciente de 50 – 60 años, diabético, hipertenso, que en forma brusca inicia un cuadro parálisis facio-braquio-crural derecho y que tiene una importante plejia en la pierna y una leparesia en la mano, si tienen un scanner, podrían postular que es un infarto en la (artercerebral anterior.

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Ya, el paciente hizo una plejia, entonces a Ud. le toca examinarlo, ¿qué van a encontustedes en este lado paralizado?

Alumna: Hipertonía.

Profesor: ¿Hipertonía?, ¿alguien dice algo contrario?

Alumna: primero hipotonía y después hipertonía...

En los primeros momentos, horas, y a veces días del cuadro lo primero que vamos a encontes – junto con la plejia o la paresia – vamos a encontrar una alteración del tono musculvamos examinando tono muscular y vamos a encontrar una hipotonía...

Alumna: _____ shock medular.

Profesor: ¿y qué diferencia hay entre un shock medular y de corteza?

El shock medular tiene una explicación fisiopatológica o sea que el cerebro, la cortecerebral, la cápsula interna se comportan igual si la lesión estuviera acá, digamos que esténivel de T4, shock medular, fractura, herida penetrante, desde el punto de vista del tono

igual, cursa inmediatamente con una hipotonía, una flacidez de la extremidad. Ya, repasemos “altiro”, ¿cuáles son las otras alteraciones del tono?, ¿cómo podríamencontrar otros tipos de tonos musculares?

(Toma a un alumno de ejemplo)

Esto es una normotonía, hay un tono y una resistencia normal, es una normotonía; ¿qué otaparte de la hipotonía?

Alumno: paratonía...

Profesor: ¿qué es lo que es la paratonía?, es la más rara de todas, la paratonía es ualteración del tono de tipo paradojal, que es la alteración que se ve en los viejitos, en ancianos, entonces uno le dice al viejito: “relájese señor, y se pone más tieso”, uno lo distrun poquitito, le habla de otras cosas y el tono se torna flácido, la paratonía se asociadeterioro cognitivo, a demencia, es un tono muscular que uno observa en pacientes cdeterioro cognitivo, ya, con demencia, ¿otra alteración del tono?

Alumna: hipertonía.

Profesor: Hipertonía, ¿cierto?, el tono aumentado, ¿cuántos tipos de hipertonía conocen?Los tipos de hipertonía...pueden tener hipertonía en rueda dentada, ¿la rueda dentada dónse ve?, es como engranaje; esta hipertonía se ve en el paciente con Parkinson, o sea en l

síndromes extrapiramidales, y la otra hipertonía es...hipertonía en muelle de navaja, ah, aqnombran en tubo de plomo, el tubo de plomo – son nombres antiguos – el tubo de plomo observa en las extremidades inferiores de pacientes con Parkinson, es difícil observar urueda dentada en una extremidad inferior, pero en tubo de plomo si se puede observarademás el tubo de plomo también va equiparado a la hipertonía de tipo piramidal.La otra hipertonía, es esta hipertonía, la hipertonía piramidal con compromiso de la primemotoneurona,¿Qué es lo que es la espasticidad?La espasticidad es una hipertonía, que uno podría clasificarla como una hipertonía piramidtambién, es lo mismo, lo que pasa es que la espasticidad es...no sólo se palpa, sino que la es la máxima expresión de la hipertonía piramidal...la espasticidad, entonces tenemos

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paciente con una hipertonía rígida, aparte de hipertonía hay rigidez de la extremidad, a esorefiere.

Entonces, yo veo un paciente que está con la mano así, está hipertónico, pero además esrígido, trata de estirar la mano, pero le cuesta y vuelve a cerrarla, le cuesta y vuelvecerrarla, esa es la espasticidad...

Entonces, volvamos, el paciente tuvo una hemiparesia facio-braquio-crural derecha, queprincipio está hipotónica, o está flácida, y después de unos días va a hacer normotoníadespués de una semana va a hacer hipertonía , todos van para allá, y ¿cómo están reflejos?

Alumno: tiene hiper-reflexia.

Profesor: al principio.

Alumno: no, antes...

Profesor: La hipereflexia ¿acompaña a la hipotonía o acompaña a la hipertonía?

Alumno: a la hipertonía.Profesor: entonces vamos a tener reflejos disminuidos en este lado. Tenemos parálistenemos hipotonía y tenemos disminución de los reflejos, estamos estableciendo un cuadagudo. Y después, ¿cuál es el reflejo que más nos gusta en la neurología?...El reflejo plantya, y va a tener entonces un Babinski en este lado, ¿todos se lo saben el Babinski, cierto?.Babinski es una respuesta plantar extensora, el dedo gordito del pie, el ortejo mayor hiperextiende y los otros dedos se abren, se flexionan y se abren en abanico, ése es un reflde Babinski.

Entonces, tenemos un cuadro clínico de parálisis, hipotonía, disminución de reflejospresencia de plantar extensor o Babinski, tenemos establecido entonces un daño en las v

largas, y se le ha venido a llamar – el muy famoso – Síndrome Piramidal.Ahora, hay algunos fisiólogos que discuten que no debiera llamarse piramidal y que debiellamarse Síndrome de la Primera Motoneurona.

Ya, repasemos, va a pasar unos días, horas, días, y semanas, el tono va a aumentar, reflejos van a aumentar, el Babinski va a mantenerse, y puede aparecer otra cosa más qconstituye el síndrome piramidal, que se llama cómo: Clonus.

El clonus puede clasificarse en clonus agotable o clonus inagotable. Un clonus inagotable epermanentemente presente, es un clonus muy probablemente piramidal. El clonus agotaes sospechoso y de gravedad, a veces yo he observado clonus que están con el reflaumentado, y luego un poquito de clonus, no es necesariamente patológico un clon

agotable. Un clonus inagotable es patológico. Y, ¿cuáles son los reflejos?, ¿han tocado reflejos?, nombremos reflejos:

Reflejo bicipitalReflejo tricipitalRotulianoAquiliano

Ya, y el segundo síndrome que tienen que aprenderse, tiene compromiso de la segunmotoneurona. La segunda neurona motora, la segunda motoneurona, produce un síndro

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también de parálisis, o sea, de falta de fuerza, que aquí no va a seguir una topograpiramidal, o sea, va a seguir otra topografía, va a tener una parálisis en un brazo, porque dañó el plexo braquial, el paciente iba en la moto – típico accidente en moto – se cae demoto y se hace una hiperextensión de la extremidad y se rompe todo el plexo braquial y cordones inferiores del plexo. El otro accidente es el accidente del parto – que ya no ocumucho – cuando están sacando la guagua, y (la madre) hace una hiperextensión del cuecon clavícula y rompe las raíces o troncos superiores del plexo braquial, heridas penetrantdel plexo braquial, heridas penetrantes del plexo lumbo-sacro, ya, entonces ahí van a tenustedes síndromes de la segunda motoneurona, entonces van a tener un brazo pléjico, umano pléjica, y ahí ¿qué van a observar?; de nuevo:

Falta de fuerza, o sea una parálisis.Un tono, ¿cómo va a estar el tono?Hipotónico, extremadamente hipotónico, flácido ¿y ése tono se va a transformar después?No, el tono sigue hipotónico, sigue flácido.Los reflejos, ¿cómo van a estar?Disminuidos o ausentes, generalmente ausentes, depende del daño. Si es una neuropraxineuropraxia se refiere a estiramiento de los nervios – si no fue una sección, pueden estdisminuidos. Pero si fue una sección completa están ausentes.

Ya, entonces: plejia, atonía, disminución de reflejos, y el reflejo plantar cómo va a estartengo una sección del plexo lumbo-sacro, me “volé” la raíz de L3, L4 y L5, ¿cómo va a estarVa a estar ausente, el reflejo plantar ausente.¿Qué más? Clonus, ¿va a tener clonus o no?

Jamás, nunca va a tener clonus.

¿Va a tener espasticidad?No, no tiene espasticidad.

Ya, entonces, aquí, lo que me da a la observación clínica, lo que le da un mayor realce a ees la atrofia muscular, el síndrome de la segunda motoneurona produce gran atrofia muscul

¿Por qué?, porque ustedes tienen un músculo – estas son las fibras musculares del bistecómo hace la neurona para dar la instrucción de que este bistec se mueva, se contraig¿cierto?. Si ustedes cortan esta neurona, un cuchillo cercenó la raíz de L4 y L5 el múscqueda denervado, o sea se queda sin trofismo nervioso, no hay estimulación nerviosa ymúsculo denervado empieza a atrofiarse, a achicarse, y puede llegar a una atrofia tan seveque puede tener una atrofia de 80% de la masa muscular en poco tiempo, en tres meses qtengan denervado un músculo, se atrofia y tendrían una mano súper delgadita, y junto conatrofia muscular viene una cosa muy interesante, que van a observar arriba del músculo, ¿qse les ocurre?, ¿o no las han leído nunca?...

...Las fasciculaciones, las fasciculaciones se sienten, el paciente las siente y uno las ve,paciente cuenta que se le “saltan” los músculos, saltan los músculos y uno las puede v

también, uno las puede estimular con el martillo sobre el músculo o hacer que haga poquito de fuerza y uno va a ver como un saquito de gusanos, como unos gusanimoviéndose debajo del músculo, eso se llama fasciculación, y todos ustedes han tenido esvibraciones palpebrales, esas son normales, no se les está denervando el músculo orbiculLa fasciculación que es patológica es aquella que está acompañando a una atrofia, así que osi se les empieza a atrofiar un músculo y además se les empieza a fascicular es que estenfermos de algo, pero si tienen fasciculaciones por aquí o por allá...es por mucho insomnmucho carrete, mucha adrenalina.

Hay una enfermedad – a nosotros nos gusta mucho, pero probablemente sea muy infrecuen– que junta las dos cosas; se pueden observar las dos cosas: el síndrome piramidal más

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signos de segunda neurona, o sea tenemos un paciente con hipereflexia pero con atrofhipereflexia pero con fasciculaciones, ¿qué enfermedad será esa, que puede afectar primera y la segunda neurona?

La ELA: Esclerosis Lateral Amiotrófica, ¿quién conocen ustedes que tiene ELA?

Alumna: Stephen Hawking.

Profesor:Parece que tiene ELA Stephen Hawking. Los pacientes con ELA se mueren a los dos o traños, Stephen Hawking lleva como quince años y probablemente no sea una ELA y sea oenfermedad muy parecida, pero ustedes lo han visto por la tele, Stephen Hawking es seco, cerebro arriba de una silla de ruedas moviendo apenas un dedito, y creo que ahora muevefrente y pincha el computador y ha hecho su vida con la ELA. Las fasciculaciones con atroen la ELA se observan muy precozmente en la lengua, entonces tú le haces sacar la lengualos pacientes y tienen una lengua atrófica, entonces, en vez de tener la lengua así (toma a alumno de ejemplo y lo hace sacar la lengua), tienen la lengua exagerada, una lengua acomo una hoja y uno observa que se está moviendo, se está moviendo la lengua.

Por una cosa fisiológica, la hipertonía termina mandando sobre la hipotonía en los pacien

que tienen ambas cosasAhora, dos palabras sobre funciones mentales superiores, básicamente la función densuperior más importante es el lenguaje, el lenguaje, eso es lo que tienen que tratar ustedes objetivar, ¿cuáles trastornos del lenguaje ustedes conocen?

Alumna: Las afasias...Alumna: Disartrias

Profesor: Las afasias, ¿qué diferencia hay entre la afasia y la disartria?La afasia es un compromiso de la función global del lenguaje, y la función global del lengutiene que ver con la simbología, todas estas cosas que ven acá son símbolos y ustedes

entienden porque ustedes entienden castellano, pero podrían ser también símbolos chinentonces el aprendizaje de esos símbolos – visual y auditivo – y después aprender a escribirtodo eso constituye una función llamada lenguaje, entonces cuando uno tiene un trastorno lenguaje tipo afasia uno pierde esas funciones, entonces la persona puede tener dificultaden la emisión del lenguaje, en la comprensión del lenguaje, en la escritura del lenguaje ylectura de ese lenguaje. Qué les quiero decir con esto; cada vez que ustedes evalúen paciente que ustedes observen que tiene una afasia, que tiene un trastorno del lenguatienen que hacerlo hablar, evaluar el lenguaje emitido, la emisión, su comprensión, a ver si comprende las órdenes que ustedes les digan o no, la escritura, tienen que hacerlo escribitienen que hacerlos leer y ahí van a tener ustedes una evaluación completa del lenguaje.

Ahora, alguien dice por ahí, ¿y si tiene la mano hemipléjica?, una hemiplejia derecha cómo

va a hacer escribir: no se puede, pero háganlo leer.Alumna: ¿Y si es un alfabeto que no entendemos nosotros?

Profesor: Ah, ahí tu lo mandas al afasiólogo, son neurólogos y a veces son fonoaudiólogos qse dedican a la afasia, y ellos tienen baterías de stencils, con figuras, con monos, etc., etc.Entonces, si el paciente tiene un gran compromiso para la emisión del lenguaje, o sesignifica que tiene una escasa cantidad de lenguaje, una escasa cantidad de fonemas qestá emitiendo, y aparentemente tiene una buena...ya, alguien lo dijo, tiene una afasia motoo afasia de Broca. Y al revés, si el paciente tiene un lenguaje relativamente fluente, fluidhabla, habla y habla, y habla, es la afasia de Wernicke también se llama afasia sensitiva

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afasia posterior, y el paciente tiene escasa capacidad de comprender, cómo me lo imagino “hoy día me acuesto en mi cama y al otro día amanezco en China, y todo el mundo habla chino, yo voy a tratar de hacerme entender, y voy a hablar también yo pero nadie me vaentender, y además yo no voy a entender mucho lo que los demás me están diciendo”, éseun paciente con afasia de Wernicke, y los afásicos de Wernicke, afásicos sensitivos o afásicposteriores pueden ser muy confusos en su diagnóstico porque en general tienen pocdefectos motrices, entonces el paciente puede estar sólo con una afasia fluente, una jerg

jerga de lenguaje poco inteligible y es tan así que algunos pacientes se despiertan hablan“cabezas de pescado”, van a la urgencia, los examinan y no encuentran nada en las vílargas, tienen reflejos buenos, etc., etc., y está puro hablando “cabezas de pescadLlamemos al psiquiatra, parece psicótico; se hospitaliza en psiquiatría, y después se dcuenta que no está tan mal, está pendiente de lo que pasa, trata de comunicarse, trata escribir, tiene una relación con su medio que es acorde, y lo que tiene este paciente es uafasia de Wernicke, nada más, este es un extremo de la afasia de Wernicke.

En cambio el afásico de Broca generalmente va a ir acompañado de una hemiplejia dereccon cierto grado de parálisis, parálisis facio-braquio-crural, los Broca son fáciles de identific¿Y si es zurdo?

Alumnos: Derecha.

Profesor: ¿por qué?

Alumna: Porque está en el lóbulo frontal izquierdo.

Profesor: Claro, los zurdos también tienen su lenguaje..., 60% tienen su lenguaje también enlado izquierdo.

En la disartria debería tener inalterada su capacidad de escribir, inalterada su capacidad lectura, inalterada su capacidad de comprensión, y tú le puedes dar tres instruccioncomplejas, le puedes pasar tres papelitos, y de distintos tamaños y que los ordene de menomayor. O tres objetos…. le pones ahí un lápiz, una regla y una escuadra y le dices: el láp

guárdeselo en el bolsillo derecho, la escuadra déjela debajo de su silla y la regla tírela paatrás; le diste tres instrucciones con tres objetos distintos, el paciente no habla nada, esdisártrico, está anártrico, no puede hablar, pero sin embargo obedece las tres instruccionbastante complejas y lo hace bien.

Profesor: La disartria es solamente motora, o sea, eso quiere decir que la disartria tambipuede acompañar a una afasia, a la afasia de Broca...Pero puede ser, ¿por qué?, son detallelos pacientes con afasia de Broca, son afasias motoras, pueden tener comprometidamotricidad lingual, porque el músculo motor de la lengua está comprometido y pueden tencomprometida la musculatura bucolingual, entonces va a salir disártrico.

SEMIOLOGIA VASCULAR PERIFÉRICA. LABORATORIO VASCULAR.

Dr. René Mora O.¿Qué comprende Vascular Periférico? Es la patología que afecta todo lo que son las “cañería“nosotros somos los gasfíter de la medicina”. Todo lo que esté fuera del músculo cardíacoque no requiera circulación extracorpórea, es tema del cirujano vascular, cabe decir nosotlo que es patología aórtica, venosa, lo que es patología de las arterias, todo lo que está amás la parte linfática. Ahí tienen una disección de hueco poplíteo donde se ven todos componentes que nosotros trabajamos habitualmente: hay un pequeño ganglio que está jusobre el nervio, está también la vena, y la arteria […]La patología vascular es una de las cosas más fáciles de la semiología; con conceptos básicy solamente semiológicamente oídos, manos, vista y un estetoscopio o un esfigmomanóme

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se pude llegar en un 66% de las veces al diagnóstico y lo que tú necesitas en exámencomplementarios son sólo para afinar, precisar el diagnóstico y aplicar la terapia. Por ejempsi yo el día de mañana les pongo este caso o se encuentran con un caso similar en un trabade verano o un policlínico y les entregan un paciente así o el paciente les delata eso, ustedya están pensando en algún tipo de patología y si a eso ustedes le agregan la imagen dpaciente, el diagnóstico es más que claro, a nadie le cabría duda que este paciente tiene uvárice importante que le produce la sintomatología que está ahí, y más encima que profesor por lo tanto está todo el día de pie.

¿Qué vamos a ver en la anamnesis? La edad, ¿es importante? Sí, la patología de personmenores es muy distinta a la del adulto mayor; ¿el sexo es importante? Sí, las mujeres smás propensas a presentar várices mientras que los varones más propensos a las oclusionarteriales. ¿La ocupación es importante? También, el domicilio, los hábitos, siempre acordade hacerse el examen físico y la interrogación del paciente en forma completa. ¿Qué vamover en la anamnesis? Hay que tener cuidado cuando uno hace las preguntas en cirugvascular, porque cuando uno hace las preguntas en cirugía vascular uno puede inducir a er[…] El problema son estos otros paciente, este es nuestro paciente, viejitos que tiendiabetes, hipertensión, dislipidemia y de alzheimer, nadie les va a sacar una bueanamnesis.

¿Qué van a preguntar en la anamnesis? Repito la edad, por ejemplo los jóvenes, veamalgunas patologías: típico cuando se enferman de las arterias tienen arteritis, inflamacarterial, los añosos generalmente están con enfermedad arterial oclusiva o con aneurismCon respecto al sexo, femenino: várices, masculino: arterial. Ocupación; por ejemplo obreros que usan elementos neumáticos, todos los que ustedes ven haciendo carretesaltando con el aparatito que pican el cemento, ahí se pueden producir trombosis arterialse fracturan por estas vibraciones que tienen se fracturan las placas a los que son más añosy esas placas al fracturarse ocluyen las arterias. Aquí es importante saber si el paciente fumo no fuma, y cuánto fumó, índice tabáquico diario, ¿por qué? Porque hay un gran aumento los riesgos arteriales. Los grandes comedores de asado, gran riesgo arterial y todo lo qestas enfermedades relacionadas o que se llaman factores de riesgo cardiovasculardiabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo, sedentarismo, etc. Antecedentes Familiares, ¿s

importantes? Sí, hay una importante correlación en las aneurismas y las varices.Cuando ustedes le preguntan ya, más afinado a la patología misma, acuérdense del QUCUANDO y COMO, ¿Qué le pasó?, ¿Cuándo le pasó? y ¿En qué circunstancias le pasó? y eso va a ayudar montones.

¿Qué cosa le pasa? Me duele la pierna doctor¿En qué circunstancias? Cuando camino media cuadra¿Qué le pasa? Tengo que parar¿Y después? Descanso un ratito y puedo caminar de nuevo.Ah ¿y ahí camina bien? No, puedo caminar media cuadra de nuevo y ahí tengo parar nuevo, descanso un poco y vuelvo a partir. […]

Eso es un claudicador intermitente.Doctor, tengo un dolor agudo en la pierna. Me inició y no me ha bajado más. Eso no es claudicador intermitente. Probablemente es un paciente embólico.

Generalmente uno puede dividir los síntomas en: síntomas arteriales y síntomas venosos. Larteriales fundamentalmente están el dolor y la frialdad. En los venosos el edema ypesantez. Los arteriales pueden producir úlceras, impotencia, parestesia y calambres.síntoma arterial capital es el dolor y puede ser: con frío, cómo el Reynaud, en el cual a damas jóvenes se le ponen las manos azules; con calor, la eritromelalgia, donde las manos ponen rojas en vez de azules; con el ejercicio, lo que ya hablamos, la claudicac

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intermitente. Todo eso siempre hay que diferenciarlo de otras patologías generales, cómhiperkalemia, hipocalcemia o la claudicación intermitente. Cuando el dolor es persistentesea llega para quedarse, y no se pasa bajo ningún punto de vista. Uds. tienen que pensar que la función arterial es súbita, o sea es embólica o trombótica pero es aguda. Si el pacientiene dolor, que caminaba y tenía que parar, y en ese minuto ya tiene un dolor camine o camine, es un dolor de reposo y lo más probable es que se convierta en una úlcera. Están otras patologías como la radiculopatía y la neuritis periférica, la artrosis, la gota que udtienen que saber diferenciar. Esto es algo importante, esto es algo que tiene que quedarclaro en esta clase, he hablado por lo menos 4 veces de claudicación intermitente, en estapaciente debe detenerse cada cierta distancia, descansa y luego puede caminar la mismdistancia que había recorrido antes y así sucesivamente. Ahora, ojo, estos pacientes pueddecir que andan muy bien en plano cuando andan despacito, pero si tienen que subir aUniversidad de La Serena, se mueren; y tienen que ir en colectivo, les es difícil andar bicicleta, les es difícil practicar ejercicios, les es difícil salir a bailar con la señora. Una persoque se queje de claudicación intermitente y que sea ciclista, que sube el cerro grande todlos días, es imposible que sea claudicador intermitente, o sea esta cosa funciona en todpartes.

Con respecto a la parte venosa, ésta es mucho más benevolente, la sintomatología de venas es una sintomatología muy leve, es una pesantez vespertina, es un poquito

hinchazón en las piernas “doctor se me marcan los calcetines”, hay calambres que importante que despierten a la paciente en la noche, hay parestesia, la paciente cree que eloca, entonces uno tiene que preguntarle muchas veces porque la paciente no se atrevecontarle a uno, “ es que sabe doctor que yo creo a veces que me andan pulgas o bichitome miro y no tengo nada” “ o que me corre agüita y me miro y no tengo nada” Entonces epregunta tiene que hacerla uno, por que los pacientes piensan que si ellos dicen eso uno considera locas, y los antecedentes de multiparidad, antecedente familiares y uso anticonceptivos hormonales en general.

Asegurarse que los datos aportados son válidos y concretos, ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cómo?, lo qyo les dije anteriormente. Segundo, ¿qué agrava o qué alivia el problema?: “Señor, si ucamina más rápido ¿le duele más o le duele menos?... Señor, si ud. camina lento y en

plano ¿puede caminar más trecho? Es agudo o es crónico: ¿esto fue de a poco? Antes caminaba tres cuadras y descansaba después caminaba dos cuadras y descansaba despucaminaba una cuadra y descansaba, intermitente constante. Los factores de riesgo que ya mencionamos, lo factores hereditarios que están presentes en várices, en aneurismas y trombosis, son las tres partes donde hay antecedentes hereditarios posibles. Esa es la paaburrida de la semiología, pasemos al examen físico.

Hay patologías que son muy fáciles de adivinar ¿no cierto? Por ejemplo ahí no cabe ningududa de que el caballero es alérgico al queso gruyere y en este otro también está claro ¿cierto? que tiene una patología de tipo internauta: está pegado al messenger 24 horas.

Veamos el examen físico: ¿Qué es importante? Fijarse en la conducta del paciente desde q

entra a la consulta, desde que entra al box de atención, desde que uds. lo ven en el pasi¿Cómo está? ¿Camina lento o camina rápido? ¿Está acostado? Si está acostado, está así genuflexión, está por casualidad acostado y con los pies colgando de la cama o por lo menun pie que lo saca hacia fuera y lo cuelga y uno dice “-ah este paciente tiene calor”, y él dice “- no doctor no tengo ni un calor, tengo la pierna fría, helada y si la dejo colgando se mpasa el dolor”, o tiene los pies elevados, ver la piel y tomar con el dorso de la manotemperatura y siempre la temperatura de un lado y la contra lateral. Por ejemplo, ahí tiene paciente en genuflexión, gran dolor, entonces es evaluado en la asistencia pública:

- estira la pierna que no te puedo palpar la guata.- es que no puedo estirar la pierna.

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- es que como no va a poder estirarla. Este paciente hay que mandarlo a Coquimbo porqtiene un problema traumatológico.

Hasta que lo mandaron a Coquimbo, y de repente llega alguien le toca la guata y dice otiene una cuestión que salta aquí, “ ah! entonces puede que no sea traumatológico”. Buenno era traumatológico, tenía tanto dolor el paciente, que llegó en esta posición a pabellón y hubo como que estirara la pierna, entonces hubo que acostarlo para introducirle la anestesahí ven uds. que está con anestesia, está con los tubos puestos y el paciente seguía conpierna en genuflexión ¿qué es lo que le pasaba al paciente? Tenía un pseudoaneurisma sobel músculo que hacía que la pierna estuviera recogida […], por lo tanto tuvo que hacer control del pseudoaneurisma, ahí está la arteria rota, eso que ven ahí es un balón que es

justo en la rotura, ahí hay un trozo de arteria acá hay otro trozo de arteria, eso que eraenorme cavidad y eso que es el coágulo que se le sacó a él.

Pregunta Alumna: Doctor ¿Por qué pseudoaneurisma?Bueno los aneurismas se dividen en dos grandes rubros según si la arteria mantiene todas scapas es un aneurisma, si la arteria se rompe y empieza a salir sangre y se forma hematoma contenido y a ese hematoma contenido el organismo le hace otra capsulita pencima, eso es un pseudoaneurisma… pero esa pregunta no entra en la prueba.

Bueno fijarse en los aumentos de volumen, como en este caso que acabamos de ver, fijarselas dos piernas son del mismo largo. Hay úlceras que pueden ser arteriales, venosas, puedser por presión o úlceras neuropáticas, hay áreas de necrósis, mirar los dedos de las manoel estado de la piel; si uds. se fijan pocas cosas les van a dar un diagnóstico muy bueno.

Por ejemplo agudicemos el ojo, ¿Les parece distinta la paciente? ¿De algún lado a olado? ¿Qué ven? Las piernas. Una está más corta que la otra ¿ Y les parece que es distintoque hay de ahí pa’ allá con lo que hay de aquí pa’ acá? El color de la piel: de aquí pa’ acá tieuna piel de color marmórea ¿no cierto? llena de lo que se llama livideces cadavéricas, y aquí para acá es piel normal, blanquita: esta señora tuvo una obstrucción aguda de la ao

justo en la bifurcación se le tapó la aorta ahí y no tiene circulación hacia ninguna de las dpiernas, bastaba sólo con mirarla, y no había que estar pensando en que ésta era u

enfermedad del colágeno, ni cualquier otra cosa, mientras la paciente indicaba doevidentemente era porque se le estaban muriendo sus dos extremidades en vida. Diámetclarito: un poquito más gorda que la otra ¿o no? Edema agudo de un solo lado, piercianótica, signo de Godet, [un personaje francés indica que si ella pone el dedo dejaimpresión del dedo marcado], este es un paciente portador de un cáncer, luego de un viaje un bus de Arica a La Serena, ¿qué es lo que pasó? hizo una trombosis, los cánceres senfermedades que propenden a hacer coágulos, son procoagulantes, por lo tanto ecaballero su cáncer más el enorme viaje que se pegó de Arica a La Serena en un bus sentasin moverse tenía todos los factores para poder hacer su coágulo. Otro edema, distinto si, eedema es duro, por más que yo trato de meterle el dedo no entra, la piel es gruesa, mirtiene arruguitas, ahí, ahí y aquí., es similar a un elefante, hay pliegues en el tobillo y los dedson cuadraditos, son tan cuadraditos y tiene pliegues, implantación cuadrada de los ded

eso es una pierna típica del linfedema, y el grado más grosero de un linfedema eselefentiasis, yo dije que tanto las patologías venosas como las patologías arteriales teníúlceras y no solamente eso sino que también habían úlceras por presión y úlceras de tineuropáticas. Ahí está el tobillo eso está sobre el maleolo interno, la piel alrededor deúlcera está pigmentada, está oscurita, el dolor habitualmente en esta úlcera si es que lo haporque muchas no duelen, duelen sólo cuando están infectadas, se alivia cuando uds elevla pierna, porque al elevar la pierna por declive las várices desaparecen por la gravedadfondo de la úlcera, no en este caso porque esta era una úlcera que ya habíamos limpiado enconsulta, pero el fondo de la úlcera habitualmente es sucio, si uno pone la pierna en declivede un poquito color amoratado, o sea cianótica y lo más importante, le tocan los pulsoestán presentes, toman el pulso medio y tiene el pulso medio, toman el pulso tibial posterio

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[…] Ahí uds ven donde partía la várice y donde esa várice terminaba generando esa úlceraesa dermatoesclerósis ¿más o menos clarita la imagen? Vamos a la otra.

He ahí la arterial, distinta, primero es chiquitita, segundo está ubicada en cualquier paporque esta no está en el maleolo interno ni está sobre el maleolo interno, está en el maleoextreno y bastante por arriba […] tercero, los bordes de la piel son limpiecitos, aquí sí que hun dolor intenso, el fondo de la úlcera es pálido, porque no llega sangre, los pulsos no estobviamente y lo que es más encachado, no falta el vecino que le dice: “mira mi señora tenuna herida igual en la pierna y ponía los pies para arriba y se le pasaba el dolor altiro” y esotro le llega contando a uno, sabe que yo hice lo que me dijo el vecino, y puse los pies paarriba y casi me morí, en cambio si duermo colgando de la cama se me pasa el dolor; clapor gravedad le llega más sangre, entonces esta al revés de la venosa alivia con el pie haabajo.

Lo que uds. están viendo ahí es un mal perforante plantar, habitualmente se hace una úlcepor presión, o es una úlcera que está en puntos de presión, lo más habitual que ocurre es esi uds se fijan hay una cantidad de hiperqueratosis importante, alias callo, se forma un gcallo y lo otro es que cómo son diabéticos modifica la anatomía y arquitectura del pie, uds vque los dedos se le fueron para atrás y forman lo que se llama el pie en garra y por lo tandejan la cabeza del metatarsiano y en este caso su principal apoyo es la cabeza del terc

metatarsiano, y por lo tanto ahí empiezan a ulcerar. Ésta úlcera uds. pueden verla en paciente y no quiero pillarlos el próximo año, porque este año metí un tipo de pacienespecialmente para hacerlos caer: esto es una úlcera de tipo neuropática y por lo tanto esse da en paciente diabéticos porque tienen un problema neuropático

Vamos a lo que es palpación que es importante en vascular, si yo tengo pulso ya puedo tipara afuera gran parte de la patología, que pulso hay que tomar… todos. La temperatucomparar con la contralateral y si es frío o calor. Las masas palpar si es pulsátil o no pulsápero lo que es principal ver si está en el trayecto arterial; y lo último frémito, ¿saben lo queun frémito? Apenas vean un paciente renal y tenga una fístula, vayan y palpen la fístula, avan a tener los frémitos. Ahí tienen todos los pulsos. Los pulsos fueron una de las primecosas que existieron en medicina, cuando se examinaba y se palpan en cualquier arteria q

esté al alcance de la mano o al alcance de nuestros dedos [profesor enseña un video a salumnos.

AUDIO DEL VIDEO: Hoy vamos a ver la forma de tomar el pulso en una paciente de quisospechamos una patología de tipo vascular. Previo a cualquier examen sea de pulsos o cualquier paciente este siempre comienza con un buen lavado de manos. El lavado de manes uno de los pilares fundamentales en la prevención de las infecciones intrahospitalarias, peso siempre debemos hacerlo entre paciente y paciente. Los pulsos en algunos pacienpueden tener cierto grado de dificultad, para esos efectos vamos aprender ahora a tomarloen aquellos casos en que la dificultad es extrema aquellos que nos dedicamos a la cirugvascular poseemos instrumentos simples o algunos más complejos como lo es este laboratovascular no invasivo el cual puede realizar un examen en lugares donde nosot

encontramos pulsos muy disminuidos. Vamos a ver a nuestra paciente, todo examen pulsos en patología vascular comienza sobre todo en aquellos pacientes que tiene cefalea cel examen de la arteria temporal, la arteria temporal nosotros vamos a palparla con el índicel dedo medio en la zona externa de los ojos y ahí nosotros podemos tocar la pulsación nuestra arteria temporal,. Si uds se fijan yo he usado el dedo índice y el dedo medio, los dpulgares tienen en general pulsación propia por lo tanto es poco conveniente usarlo arterias delgadas. Continuando con nuestro examen vamos a palpar las arterias carótidéstas se examinan siempre una a la vez nunca en forma simultánea y suavemente presionarlas ya que pueden producir reflejos en la frecuencia cardiaca. Vamos a pedirle apaciente que eleve un poco el mentón y hemos acá dibujado nosotros al múscesternocleidomastoideo y por dentro de este músculo corren los vasos carotídeos. Nosotr

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también nuevamente con los dedos índice y medio logramos palpar el pulso carotídeo. Uvez palpado esto nosotros vamos a ir a los pulsos de la extremidad superior, primero vamostomar la mano de la paciente, vamos a buscar su canal radial y el pulso de la arteria radiacon nuestro dedo índice y medio palparemos ese pulso lo cual sí podemos hacerlo simultáncon el de la otra mano y de esta forma efectuar una comparación. El pulso humeral al cutambién hemos dibujado la arteria en su pliegue del codo podemos ya sea tomarlo de esforma, con nuestros dos dedos o sino en este caso ya que la arteria es gruesa podemos unuestros pulgares y con una pequeña contracción sentir los pulsos de tipo humeral. Ahoposteriomente vamos a pedirle a nuestra paciente que ella se disponga en decúbito dorsal cel objeto de poder continuar con su examen de pulsos de la extremidad inferior. Continuancon nuestro examen de pulsos vamos a ver nuestra arteria femoral. La arteria femoralvamos a ubicar en la triada inguinal donde van: la vena en la parte interna, la arteria enparte media y el nervio en la parte externa, nosotros entonces vamos a palpar de esta formvamos a ir corriendo ente caso el índice el medio y el anular hacia fuera tratando de ubicarpulsación, en este caso esta exactamente en este punto. Una vez analizada una artefemoral vamos posteriormente a la otra arteria femoral. Después continuamos nuesexploración buscando el pulso poplíteo. Probablemente el pulso más difícil de explorar espulso poplíteo, para este efecto nosotros vamos a ir con nuestros dedos pulgares a ponersobre la patela o rótula, una vez hecho esto nuestros otros 4 dedos van a la fosa poplíteahacen un abrazo prácticamente con las manos de la fosa poplítea y la rótula. Si no logram

en una primera instancia palpar el pulso poplíteo nosotros podemos efectuar una ledorsiflexión del pie y en este caso ya si lo estamos sintiendo si inconvenientes. Una vefectuado este examen vamos siempre a ver inmediatamente el otro lado. Finalmenosotros vamos a examinar los pulsos de tipo pedio y tibial posterior, para efectos del pude tipo pedio, yo aconsejo poner el índice, medio y anular en este sentido con el objeto pesquisar la arteria pedia la cual en muchas ocasiones tiene algunas variaciones y no siemestá en el lugar que esperamos encontrar. En este caso ya ubicada la pulsación, podempalpar facilmente con nuestro índice y medio y en este caso también. Finalmente nos quedapulso tibial posterior que es de gran importancia en los pacientes añosos habitualmente ude estos dos vasos puede estar obstruido y ser suplido por el otro. Para ubicar el pulso tibposterior es importante tener como referencia el maléolo interno y la arteria tibial discurodeando el maleolo interno de esta forma nosotros con una pequeños dorsiflexión del p

vamos poniendo el índice, el medio atrás del maléolo y vamos en dirección al tendón Aquiles hasta que logramos pesquisar el pulso tibial posterior. De esta forma yo espeestimados alumnos de que uds hayan logrado entender una de las tantas formas que existpara la toma de pulsos y les deseo un éxito en sus exámenes clínicos. Muchas Gracias.FIN VIDEO

Una cosa que es importante la palpación o inspección de la aorta es dificilísima, condiciones normales esta arteria aorta no se palpa solamente en aquellos pacientes mdelgados, en un paciente obeso uds. no van a palpar la aorta, en un paciente medianamenobeso como yo tampoco. En delgados si o en pacientes que tenga una aneurisma [ser extcuidadosos al palpar en pacientes delgados una aneurisma en aorta abdominal por riesgo que se rompa]. Por lo tanto si se palpa una masa pulsátil en el abdomen siempre pensar en

posibilidad de que sea ese globito que está ahí y no andar pensando en cosas esotéricas coeste caballero.

Por último la auscultación, ¿Qué se busca al auscultar? Uno, pongan los fonendos aacuérdense de auscultar los territorios arteriales cerebrales, busquen soplos que estén entrayecto carotídeo, los soplos carotídeos se asocian con estenosis carotídea y esta caccidente vascular. En caso de fístulas de extremidades superiores en la región umbilicponen el fonendo se escuchan los soplos renales y en las partes inguinales en que discurrearteria femoral uds también van a escuchar soplos cuando haya estenosis. Todo soplo produce por turbulencias. Inspeccionar las piernas, vean si hay várices o no, vean las úlcera

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En las várices siempre hay tres pruebas para evaluar la indemnidad del sistema safeinterno.

Acuérdense que las várices son asintomáticas, y que la consulta más frecuente es pestética, pero que cuando las várices se complican por ejemplo por una trombosis y strombosis se genera en el sistema profundo y ese trombo es arrastrado por el sistemprofundo y se impacta en el pulmón, esa várice mató al paciente.

Por último me dijeron que les hablara un poco de imagenología, ecotomografía dopcolor, eso está reservado para la parte venosa y para aneurismas de tipo periféricopseudonaeurismas. El examen vascular no invasivo es el examen indicado en todo lo que sobstrucción arterial y no el eco-dopler color […]. TAC por medio de contraste afina diagnósticos con el objeto de poder hacer terapia. Angiografía, es muy buen examen, pero es invasivo, este examen uno pincha una arteria, introduce un alambre, un catéter, y luego balón, por lo tanto es una examen agresivo, invasivo y de complicación más elevada, portanto está reservado sólo para cuando se va a operar o cuando los otros exámenes no hsido capaces de dar el diagnóstico. La radiografía simple de extremidad ¿todavía se usa? Síusa, y sirve de mucho sobre todo en el diabético, pero cuidado en la radiografía simple deextremidad del diabético no quiero que caigan con una pregunta clásica. La radiografía en infecciones de los huesos el cambio radiológico es tardío dos semanas después, por lo tan

yo puedo tener un paciente diabético que pueda tener una oteitis y con una placa normpero si esa placa yo la repito en dos semanas la placa va a estar realmente mala, se demodos semanas en cambiar. Y por último el Dopler Simple Portátil, que fue lo que les mostróKevin Costner en la película [hace alusión al video mostrado], ese negro, que sirve para ubivasos que están difíciles o en algún minuto no palpa el pulso.

Información anexa. Eco Doppler.El eco doppler se utiliza en patología arterial, por ejemplo, en carótida; el examen predilección para estenosis carotidea es el eco doppler. También se utiliza para vaneurismas periféricos, y eso es patología arterial. Donde no conviene utilizarlo es patología arterial de extremidades inferiores; hacer un eco doppler de extremidades inferiodemora alrededor de 45 minutos, y uno tiene detalles anatómicos de las arterias,

funcionales. En cambio en una carótida, que es una arteria cortita, sí es muy útil, porque indica si tiene estenosis de un 90% y si tiene una placa que está o no ulcerada. Pero enextremidad inferior, que tiene cerca de un metro de vaso sanguíneo, te indicará que tiene uestenosis en la arteria femoral del 90%, pero eso no indica si la perfusión del pie está buenno, por eso es que para la eco de color de las patologías vascular periférica para lextremidades inferiores no sirve.Si es para una obstrucción de la arteria poplítea si sirve, pero si es para descartar uenfermedad arterial oclusiva de la extremidad inferior no.

Patología arterial, venosa y linfática y patología misceláneaSiempre apunten a la patología más frecuente.Ej. Varón, 37 años de edad, con dolor, puntada de costado y a la auscultación, crépi

Siempre va primero lo grueso, en este caso sería una neumonía (patología mayor, menoespecial).

Imagen. Bypass fémoro-poplíteo hecho con vena. (se observa músculo sartorio, se pasó pdebajo hasta llegar a la arteria poplítea.

Patología arterial de extremidad inferiorPatología de tipo oclusiva o arteriosclerótica, también puede haber embolia, inflamatoriaaneurismática.Arteriosclerosis: causa más común de enfermedades arteriales en los seres humanos. Harterias que se afectan más habitualmente, la carótida interna, la aorta infrarrenal y

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femoral superficial, contrariamente a eso, hay arterias que raramente se afectan, comofemoral profunda.

Imagen. Arteria sana, arteria con pequeños depósitos lipídicos, formación de una placa, cuna estenosis completa.

Es raro que la enfermedad ateriosclerótica sólo por depósito lipídico logre ocluir una arteriala larga puede hacerlo, pero es raro, habitualmente la arteria está en esa configuración, cun 80 - 90% de estenosis, una placa errante o un factor de coagulación errante, choca conesto, avisa que una lesión y ahí se genera un trombo, y eso termina por ocluir el vaso.

Imagen. Pared arterial, placa del ateroma y la oclusión final por un trombo.

Los vasos se aterosan en forma progresiva, por lo tanto este paciente va ir presentandoclaudicación intermitente, porque frente al ejercicio, al caminar, los músculos van a pemayor cantidad de sangre y como hay una estenosis, no va a ser capaz el organismo brindárselo. Sin embargo, existe una compensación que es dada por la circulación colateralcirculación colateral corresponde a esas múltiples vías que se abren y arterias que estcerradas, a nivel del capilar, las arteriolas las cuales son capaces de compensar edeficiencia que se produce con la llegada del flujo.

Imagen. Enfermedad arterial oclusiva de tipo femoral, habitualmente la arteria femoral tapa a a nivel del anillo del tercer abductor (cuando pasa de femoral a poplítea) y estocompensa con la femoral profunda. Donde está el anillo del 3° abductor, en una arteria queve que está dañada, y esa es la femoral profunda con algunos vasos anastomóticos , el flse distribuye por la femoral superficial y rara vez por la profunda, en este caso, tiene uoclusión total, por lo que deja prácticamente de pasar por esta oclusión, se viene porfemoral profunda y empieza a rellenar hasta que encuentra una arteria en buenas condiciony llega al pie.

Importante: factores de riesgo: tabaco, HTA, diabetes, dislipidemia. (los más deletéreos sontabaco y la diabetes) otros factores que influyen son los antecedentes familiar

sedentarismo, la gota, el estrés, y factores procoagulantes.Las instrucciones en patología tienen que ser precisas. Por ejemplo, se le dice a un pacienque debe caminar diariamente 4 cuadras para desarrollar la circulación colateral, y desarrolla diferentes actividades para simular la distancia de 4 cuadras, pero en el fondo, eno es lo que se necesita. Alejarse del cigarrillo no porque la persona puede utilizar uboquilla para fumar (imagen), se debe decir: dejar el cigarrillo. O incluso amenazarlo, si ustno deja el cigarro, yo no tomaré su caso, ya que los pacientes con hábito tabáquico son casdifíciles de controlar.

Síntomas de patología oclusiva aterioscleróticaClaudicación intermitente, se puede reproducir al hacerlos caminar, sólo 10% de los pacien

con claudicación intermitente pierde la pierna.Dolor isquémico de reposo, le duele en cualquier posición, el 85% de ellos va a perderpierna antes de los 5 años.GangrenaDato: recordar que los claudicantes tienen todas las arterias enfermas, no sólo las de piernas, por lo que 3 de cada 4 tiene problemas en las arterias coronarias y es más probabque mueran de infarto antes de que lleguen a ser operados de las piernas y uno de ellos tiepatología carotídea y va a hacer un accidente cerebro-vascular antes que se opere de piernas.

¿cómo podemos ayudarlos? para saber el nivel de obstrucción arterial de extremidades.

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“Prueba de Samuel”: le toman las piernas al paciente, las elevan en 45° y le piden que mueel pie, y el pie le va a quedar del color pálido, después lo bajan y que quede más abajo quecama y se torna de un color rojizo, en chileno se llama la pata de camarón. Esto ocurre porqla vasodilatación trata de compensar la ausencia de flujo.

Como se clasifica la enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores con clasificación de Fontaine.1 asintomático2 se divide en a y b, si claudica o camina antes que le duela más de una cuadra y mediaclaudica menos de una cuadra y media.3 dolor de reposo; le duele estando de pie, moverse.4 tiene una herida, necrosis, ulceración, gangrena.

Patología EmbólicaÉmbolo: es la migración de un material que está distal a su sitio de producción, que recorreángulo arterial hasta que se impacta, y cuando se impacta obstruye el flujo. En el común degente, se le da el nombre de coágulo.

Linfoma Auricular: Es un tumor que se genera en la aurícula, es de un material encefaloídeoque derrepente se rompe y pasa a la circulación periférica y ocluye una rama arterial. Q

puede embolizar, generalmente emboliza arritmias completas por fibrilación auricular, enos da una fuente de émbolos rápidamente.¿Qué otro emboliza? Los aneurismas, la gran mayoría de los aneurismas tienen un coáguque parte del coágulo se puede desprender y por último emboliza también las placas ateroma, que muchas veces se ulceran, se desprenden y se convierten en arenilla y vanimpactar la circulación final produciendo el fenómeno de los dedos azules, que es cuando paciente llega con un dedo azul. 4 dedos normales y uno azul, que al tomarlo tiene pulso déy pulso tibial posterior; este paciente hace un trash o “basureo” y una placa de colesterol qse impactó en ese sólo dedo.

Donde van a dar los émbolos cardiacos. 70% extremidades inferiores, 13% extremidadsuperficiales, 10% circulación cerebral y el 7% restante a las vísceras.

Esto es distinto para la enfermedad cerebral oclusiva y las extremidades inferiores que unoal paciente claudicando, el otro es más crónico, le cuesta caminar, ya no puede correr, estos son pacientes jóvenes, de mediana edad, que de un día para otro ya no pueden cami4 cuadras, esto es un émbolo; una oclusión aguda que se ha definido como la enfermedad las 6 P.Pain (dolor), Pulso, Palidez, Parestesia, Parálisis, Pirotermia o frialdad, estas correspondenlos signos y síntomas de una Alteración Embólica.Cuando una persona presenta parestesia, es porque se está acercando a las 6 horas embolía, en la que se produjo el accidente.Si el paciente presenta parálisis, esa pierna es prácticamente irrecuperable.Por lo que debe ser tratada antes de las 6 horas, para que quede bien.

Si tiene más de 12 horas, lo más probable es la amputación.Imagen. El paciente dorsiflexa el pie izquierdo y el otro está absolutamente paralítiPresenta colores distintos, y se observan alteraciones de tipo impar.

Patología arterial inflamatoria:Cefalea: arteritis de la temporal o enfermedad de Horton o arteritis de células gigantes.(porque es importante tomar pulso)Arteritis de Takayasu, ausencia de una subclavia

Tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerguer que es en menores de 40 afumadores.

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Aneurismática: que es la dilatación anormal de todas las paredes de una arteria porque si uarteria se rompe, sale sangre, y se forma otra cápsula formándose un suedoaneurisma, y un aneurisma verdadero.

La arteria aorta mide entre 2,5 a 3 cm de diámetro.Aneurisma es cualquier arteria con más de 3 cm de diámetro, donde las que se operan saquellas que miden más de 5 cm de diámetro, ya que los que miden entre 3 y 5 cm es mdifícil que se rompan.Aneurisma más frecuente es el aneurisma aórtico abdominal infra renal y la gran mayoría shallazgos ecográficos no clínicos.

Patología venosa2 más importantes.Insuficiencia venosa: várices

Trombótica: - tromboflebitis Trombosis aguda profunda. Venas profundas de la pierna que van entre los músculos Tromboembolismo pulmonar (TEP) que es consecuencia o es secundario a. 95% de trombos que van a dar al pulmón vienen de una trombosis venosa profunda previa.

Las venas son unidireccionales, “trae la sangre”, ya que la lleva devuelta al corazón; para e

efecto tienen unas válvulas que son unidireccionales, permiten que el flujo vaya y no devuelva.(nota: sólo los seres humanos tienen várices, y su única ubicación son las extremidadinferiores)

15% prevalencia y un 2% de personas que tienen várices de hacer úlceras.es más frecuenen mujeres, 3 es a 1, porque la mujer tiene un factor hormonal, que lograr relajarmusculatura del útero para que crezca de 8 a 32 cm, haciendo también que se relajemusculatura de las venas, y por otra parte, el bebé ocupa espacio en la cavidad abdominpresionando a la vena cava, por lo tanto el útero la comienza a oprimir.

Si se extrapola a la población chilena, 2.305.500 enfermos varicosos, y potencialmente 46.5

úlceras.La várice es una vena dilatada, tortuosa, alargada en las piernas y en ella se encuenhipertensión secundaria del reflujo o por incompetencia valvular.

Imagen. Lo normal es que la válvula se abra deje pasar el flujo de sangre y se cierre, enpatología no hay válvula, funcionando como un ascensor, ya que la sangre sube un pocodespués cae, haciendo que claudiquen las válvulas distales.

Síntomas: puede ser asintomática; o presentar pesadez vespertino, edema vespertiparestesia, prurito.Que cosas aumentan las molestias en las várices: calor, ortostatismo, embara

anticonceptivos.Durante el verano se aprecian los síntomas.

Pruebas: además del eco doppler.Prueba de Schwartz. Se toma un cordón varicoso, se coloca una mano arriba y se golpea cla otra a la várice, y se siente el oleaje. Y después se hace al revés. Si se siente el oleaje ambos sentidos, es porque en ese lugar no hay una válvula.Prueba de Trendelemburg. Se eleva la extremidad del paciente, vacio o colapso sus venas,coloca una ligadura, después el paciente se pone de pie y se le observa la extremidad,cuentan 15 segundos y se suelta la ligadura, y si las venas se me rellenan completas espaciente tiene una insuficiencia valvular más arriba por donde puse la ligadura.

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Y después se ordena un eco doppler color en el sector. Por ejemplo una perforante.Prueba de Perthes. Se coloca una ligadura al paciente en el muslo y se levanta en los talono camine o trote un momento; si el paciente tiene el sistema venoso profundo tapado por utrombosis venosa profunda con la ligadura se le está cerrando la única parte por donde puesalir la sangre de la pierna, las venas superiores y a los 20 segundos presenta dolor. Esprueba sirve para sospechar trombosis venosa profunda.El eco doppler color descarta en un 95% la trombosis venosa profunda y en patología venoseñala el lugar donde están las venas malas, válvulas malas, donde está el reflujo y tambdescarta si existe alguna alteración del tejido blando, quiste de baker o un desgarro muscula

ComplicacionesInsuficiencia vena safena externaInsuficiencia vena safena internaFlebitisVaricorragia asociada

Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior derecha

Bishop (alemán) que describió la triada de la trombosis, donde se necesita al menos uno los síntomas:Alteración del endotelio, alteración de los fenómenos de coagulación (que aumenten

fenómenos procoagulantes o que disminuyan los anticoagulantes)¿Cuál es la magnitud? La magnitud de la trombosis es grave, 60 por 100mil habitantes, 60 p100 mil habitantes, de los cuales sufren un trombo embolismo pulmonar. La clínica totalmente inespecífica.Los signos de Holman y de Olow el de apretar el gemelo y que al paciente le duela, stotalmente inespecíficos, sirven para guiar pero no son diagnóstico.

LinfáticoImplantación cuadrada de los dedos (signo de temer)Hinchazón prograsiva de extremidadEdema duro, no hay signos de fóvea

HiperqueratosisPiel gruesa con aspecto de cáscara de naranjaExpresión máxima de esto: elefantiasis

Lixedemas son:primarios anormalidades del desarrollo del linfático, congénito y precosessecundarios dermatocelulitis por hongos en los espacios interdigitales.

Miscelánea: Trauma: Signos de sospecha y signos de alerta.Pie diabético.El mayor numero de amputaciones en Chile, la mayor cantidad de días/cama ocupados,

pacientes menos queridos ni aceptados por todos. Nunca llega a tiempo a la consuProbablemente pierda ortejos, esté 3 meses hospitalizado, 2 tercios del pie se rehabilitaPorque presenta tanto problema, porque hay alteraciones neuropáticas y alteracionvasculares. Al tener alternaciones neuropáticas el diabético no siente, no tiene bien lubricael pie, tiene hiperqueratosis, se le cargan los puntos de apoyo, las alteraciones vascular(ateriosclerosis) pero en el diabético es más intensa y obstructiva.5,3% sufren de diabetes mellitus; 12,5% sufren de pie diabético alguna vez, 20% de diabéticos que se hospitalizan es por pie diabético, 15% se amputan, 66% vuelve a operarde la otra extremidad.

Componentes:

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Neuropático parestesia dolorosa (clavada, calor, ardor), disminución de la sensibilidinestabilidad de la marcha, debilidad muscular, que el pie cambió y tiene pulso.Vascular frio en los pies, que claudica, dolor de reposo, heridas cicatrizan mal, escaras qaparecen sin razón aparente. Vello escaso.Mixto

Si es neuropático merece la atención inmediata.

Clasificación de Wagner que tiene 5 grados:Del grado 3 al 0 se puede tratar, de tener algo de éxito.El 4 y 5 es amputación.Eco doppler. Choca contra los glóbulos rojos.

EXAMEN OCULAR . PATOLOGÍAS OCULARESDra. Luisa Madrid

El ojo es una fuente inagotable de información, no solamente en su patología, sino que norienta en muchos aspectos generales, también de la salud.

En sus clases de anatomía ustedes vieron todos los componentes del sistema visual, no sólo

ojo, tanto los párpados, la lágrima, los músculos, la órbita misma. La vía óptica constitutodo un complemento para analizar esta función en la mejor forma. Pero tiene derechoenfermarse, y mientras más estructuras tiene un órgano, más patologías puede sufrir, de totipo.

Para fines semiológicos vamos a dividir el globo ocular en dos segmentos que son el poanterior y el polo posterior, ¿qué lo divide? El ecuador del ojo; imagínense una esfera,partimos en dos, lo que veo de la mitad para adelante y de la mitad para atrás, tan simpcomo eso.

Entonces, ya entendieron, que si lo dividimos en una esfera tenemos el polo posterior, ¿y qvemos en el polo anterior? Ahí lo tenemos: la conjuntiva, la córnea, el cristalino, el iris, por a

(...) se puede llegar a la mitad del ojo mirando.

Y el polo posterior que ya lo constituye el humor vítreo, es la jalea, miren el volumen qocupa este cuerpo vítreo, es casi verde, pero le da toda la conformidad de volumen. La retinque es nuestra estrella, y la coroides. ¿Qué es lo que hace que veamos?, les recuerdo:retina, por qué, porque tiene el tejido neurosensorial, ¿y esto qué es?: una prolongación cerebro hacia delante, pero en vez de que los rayos luminosos lleguen a esta famosa retinestá conformado el resto de la anatomía: huesos, etc.

Y los anexos, que son estos que les señalé recién, que complementan protección al ojo:órbita, la lágrima la lubrica y la defiende de gérmenes. El párpado lo protege en la nochedistribuye lágrimas. Los músculos: permiten el sincronismo entre los ojos, y todo lo q

corresponde del nervio óptico hacia atrás, que es la neurooftalmología, todos estos segmentambién se pueden enfermar.

Ahora, al igual que toda la Medicina, todos los pasos que corresponden al examen físico sválidos aquí, algunos en mayor escala que otros. La inspección, como siempre, yo pueinformarme qué le está pasando en la visión a un paciente desde la forma en cómo entraesta sala: la primera mirada. Si yo voy tocando, ya saben todo lo que se puede determinar una palpación, y no olvidemos, si bien la usamos muy poco: la percusión y la auscultacióPuedo auscultar con el fonendoscopio, en patología ocular o lo que comprometa el ojo, ufístula carótido-cavernosa por ejemplo, el paciente tiene su soplo, y puede ser que lo esimaginando; yo pongo el fonendoscopio y puedo sentir el soplo, y la percusión: un síntom

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doloroso vecino: “¡me duele el ojo, me duele el fondo del ojo!”, percuto cavidad perinasal pejemplo y voy a tener un indicación de que no anda por ahí este cuento.

Y nuestra estrella, dado que es un micromundo, es la exploración intraocular, yo pueinspeccionar, pero basado principalmente en instrumentos muy específicos. Y no olvidemos la inspección que también puedo entrar a dar vuelta – yo no puedo entrar al tórax para miel pulmón – pero en el ojo puedo avanzar un poquito más. Siempre recuerden – como MédGeneral – que el párpado por detrás, ya sea el párpado superior o el párpado inferior, puedarnos sorpresas, tanto de hallazgo de elementos, cuerpos extraños que se meten ahí, qpueden tener la córnea destruida, o signos, signos de enfermedades.

Aquí por ejemplo, para esto hay una técnica, que ustedes la van a aprender en los pascómo abrir el párpado, cómo ver un párpado normal, cómo puedo ver (...) como globitcomo granitos de uva, se llaman papilas, aquí se va a ver mejor, son más planas, y esto norienta por ejemplo a patologías de tipo alérgico, o si al tipo le cayó “la gotita” o un químientonces va a aparecer con granitos de uva, entonces yo digo ”esto ya me apunta a ucausa específica”.Bien, dijimos que habíamos dividido el ojo en dos, ustedes van a poder avanzar mucho enpolo anterior, de varias formas. La inspección directa; voy a ver si un ojo está rojo o noinspeccion de los párpados, (...), puede que no nos detengamos; y si tengo una lámpara

hendidura o biomicroscopio (...). Pero si miramos esos dos, quién me permite mirar solameun ojo, tipos de ojo rojo, lesiones conjuntivales, heridas, sangramientos, ver si la córnea esturbia o clara, problemas en la cámara anterior del ojo, o sea yo me voy metiendo al ojo. ventana en la córnea, miro hacia dentro y no veo los punteros del reloj porque algo enturbialíquido que está metido entre la córnea y el cristalino. Puede que la esclera y la conjuntestén de otro color al normal, muy rojas, amarillas; la ictericia, y puede llegar incluso a veel cristalino, que no se debería ver, porque veo solamente el hoyito de la pupila (...), pueque la pupila yo la vea blanca y ustedes van a ver: “parece que hay cataratas”, puede ser ocosa: un tumor de la retina, pero por lo menos ya les apunta que hay una leucocoria, o spupila blanca.

Y el polo posterior, lo que quiero que aprendan a mirar en estos pasos prácticos es la retina

qué hay que saber de la retina: si es normal o anormal; en otras palabras si descubrensaben describir lo que es una retina anormal, (...) lo tienen que derivar, y punto, complicarse más. Entonces qué nos permite, bueno el fondo de ojo se puede mirar coftalmoscopio directo, indirecto, ecografía, angiografía, campo visual, o sea, no es especialidad, ustedes ya mandaron hace rato a ese paciente, ya sospecharon algo. Entoncqué puedo ver: hemorragias vítreas, en la jalea que llenaba el ojo, tumores y toda la patoloretinal: desprendimiento de retina, agujeros, hemorragias, etc. Y obviamente, por qué tienque llegar a ese examen, porque ya vieron que el polo anterior no tenía nada que explicapor qué el paciente no ve, entonces ustedes tienen que decir: “está más atrás” y ahí importante que tengan una idea antes de derivar al paciente, porque puede ser incluso haun histérico que no ve, imagínense mandarlo en ambulancia. Y puede que no vea nada, nadnada y digan “Oh, que ignorantes somos, nos enseñaron re mal”, puede que el problema es

del ojo hacia atrás. Hay una frase que dice: “El paciente no ve con el ojo, el Médico tampove nada para explicarlo”, quiere decir que todavía queda la posibilidad de que el nervio ópthasta su llegada a la estructura occipital ahí esté el problema, y lo voy a explorar con examneurooftalmológico ya relacionados con cerebro, pediré un scanner, pediré un campo visual

Examen mínimoOftalmoscopía les dije en todos lados.Separadores de párpados, ya sean instrumentales como éste, este es un blefarostaimagínense, ustedes meten estas dos hojas entre los párpados y con este tornillo los abro lo mismo que cuando se abre una lata. E incluso se puede fabricar de forma sencilla, con dclips de hojas se pueden fabricar un blefaróstato cuando tengan que lavar el globo ocular

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un niño (…). Y qué otros elementos conviene tener, no personales, sino en el servicio en qestén:Agujas hipodérmicas para poder sacar cuerpos extraños incrustados en la córnea.Separadores de párpados …Pinzas, a veces puede haber una pestaña mal implantada que está rozando la córnea. depilan, como se depilan las mujeres. Y también siempre tener disponible:Gasa estéril, para en algunos casos parchar el ojo.

También conviene tener una linterna de bolsillo, También una tabla de optotipos que puede ser de cartón, para que la usen de proyecciópero estandarizada (…)Entonces si un servicio disponemos de todos esos elementos podemos sacar bastaadelante tanto diagnósticos como tratamiento de patologías.

No me voy a referir a los _, ya esto es materia para cuando ustedes aprendan más patologías, pero por lo menos en el servicio debería haber un anestésico, y les digo ahoanestésico nunca se le receta a un paciente, anestésico ocular.

Es muy dado que cuando los pacientes tienen una úlcera muy dolorosa, una quemadura psoldadura al arco recurran por su cuenta a proveerse de anestésicos en las farmacias, esprohibida su venta, y como muchos otros elementos de peligro en manos del paciente lo ún

que logra el paciente es agravarse con la automedicación con anestésicos (…).Pero que es lo más importante, así como saben: qué se examina en el ojo, con qué cosas decontar, y qué sospechar __. Pero como entrega tan global, para que después la desarrollen alargo de su carrera, qué es lo que más me importa que aprendan: cómo hacer preguntas.

La anamnesis en toda especialidad tiene una importancia vital (anécdotas)

Al enfermarse el ojo o tener alteraciones, ¿qué es lo más frecuente?, que el ojo sufra lo quellama vicios de refracción, ¿qué son los vicios de refracción?, las conocidas miophipermetropía, astigmatismo y presbicia, o sea todo lo que motive que uno vea de un modootro, no vea de cerca, de lejos, le da sueño cuando ve TV, todo eso que conlleve a

utilización de lentes ópticos, de contacto u operarse se llaman vicios de refracción. ¿Qué sono son más que deformidades de la anatomía del ojo, tanto de la curvatura de la córneastigmatismo; largo del ojo: miope es más largo, hipermétrope más corto.

¿Qué es lo más grave en oftalmología?: el ojo rojo profundo, ya vamos a verlo. Estamhablando de semiología, de cómo. Si yo miro, inspecciono y veo un ojo rojo profundo: Gradigo inmediatamente, porque corresponde a algo grave. Seguida brusca con ojo blanc“Doctor no veo con un ojo”. No necesitamos un ciego de los dos ojos para asustarnos, “yo vbien Doctor ayer y ahora no veo”, y le miro el ojo y “le creeré o no le creeré”, porque el ojo me dice nada. Le tengo que creer en primer lugar, y si fue brusca es grave, vamos a ver pqué, qué puede significar que una persona bruscamente pierda la vista. Si no veo nada pdelante, por anterior, ¿dónde está la alteración?: por lo posterior, y por lo posterior a qu

tenemos: la retina, y ahí cuando hablamos de retina nos da a todos mucho miedo, porqueretina es como el cerebro, todo lo que pase en el cerebro nos asusta. Entonces, ojos rojmixtos o profundos y ceguera con ojos blancos, estén alerta, cualquier oftalmólogo va a tenun teléfono a mano y puede incluso ayudar a interrogar al paciente, puede que soloanamnesis tal vez…qué se le pregunta a un paciente en la anamnesis con un ojo blanco, a qme dirijo: si es vasculópata, hipertenso, diabético, o tuvo un trauma, o es alto miope, el amiope está más propenso a desprendimiento de retina espontaneo, todas patologías graves

Lo que no debo esperar: en relación a no mandar en ambulancia, pero no dejar en concepde tiempo: el estrabismo infantil, si descubrimos estrabismo en un bebé de un mes o taños, porque se gana mucho tiempo en cuanto a prevenir que ese ojo se subdesarrolle

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puede estar escondiendo un cáncer de retina, una catarata congénita, qué más hay qesperar que crezca para solucionarlo.

Qué más no debe esperar en el sentido del tiempo: el glaucoma crónico, el glaucoma es uenfermedad que sube la presión del ojo, pero puede que “ni la huela, ni la vea. ni la sientpero está carcomiendo el ojo. Y los compromisos de los pares craneanos, un paciente que d“desde ayer veo doble Doctor”, o “mire, le noto que tiene una pupila más grande que la otro que se le cayó el párpado, ojo, no es solo el anexo el que está funcionando mal, lo mprobable es que haya una patología intracraneana, de la cual están los núcleos de los parcraneanos son 6 los que pasan por el ojo, son 6 de los 12 que pasan por el sistema visualque puede ser aviso de una hemorragia intracraneana, de un tumor cerebral, de una seccde la vía óptica. Entonces solamente mirando e interrogando al paciente ya nos vamorientando qué es lo más grave o si ya tiene ciertos diagnósticos.

Ahora lo que es grave y les decía que tienen que poner atención es el ojo rojo, está clarotérmino, es un término semiológico, pero qué puede esconder como diagnósticos por detrestas cinco patologías: puede ser una simple conjuntivitis, conjuntivitis es lo único que sigluz verde, sea bacteriana, viral, alérgica, solar, cualquiera sea la causa que la conjuntiva inflamó, es como que la piel se inflame, externo, es curable, pero de ahí para abajo, del 2 paabajo requieren un cuidado muy cuidadoso. Queratitis es la inflamación de la córnea, ya s

que me erosioné, ya sea que usé el lente de contacto más de lo debido, ya sea que contraun herpes, estoy abarcando varios tipos de causas, no solamente infecciosas que es lo qqueremos evitar. Más adentro: iridocilitis es la inflamación del iris y del cuerpo ciliar, gratambién. Glaucoma agudo, no debería llamarse glaucoma, de ángulo abierto, crónico, porqéste sí que grita, es agudo, es como un tsunami que sube la presión y me puede reventarpuedo perder la visión en horas, en el glaucoma crónico la puedo perder en años. Y tenderecho también a tener un ojo rojo, pero no de vasos sanguíneos, no es congestión, sino qes sangre, es la hemorragia subconjuntival, en un golpe, en un _ de tos, vómito, en upersona hipertensa que esté tomando anticoagulantes puede producir no solamenhematomas, sino que manchas rojas. A todo esto en el ojo rojo la gente dice: " vengo porqtengo un derrame", a todo le llaman derrame pero nosotros tenemos que saber a qué refieren. En las pérdidas bruscas de visión con ojo blanco, aquí lean los diagnósticos no m

son todos atroces. Espantoso es el desprendimiento de retina, puedo tener una trombosis la vena central de la retina, oclusión de la vena central de la retina, o sea infarto, o uneuritis óptica. Esos cuatro diagnósticos me tienen que saltar así cuando me digan: "ayer vy ahora no". ¿Y cómo lo aclaro? Ahí entra la medicina especialista.

Alumno: "cuando dice ojo blanco se refiere a..."Doctora: que lo veo blanco, semiológicamente blanco.

Alumna: ¿?Doctora: el aspecto del ojo, ojo tranquilo en el fondo, ojo blanco y quieto, es la denominacide que yo lo miro aquí y es imposible saber que por ejemplo uno de ustedes ve con los dojos...

Alumno: normal, no es que yo tenga una capa blanca en el ojo y me tape y tenga blancoojo... enDoctora: claro, qué bueno que me lo preguntes. Cuando en semiología vea este concepto ojo blanco y quieto quiere decir polo anterior normal, o presencia normal, es como depersona externamente normal cuando decimos ojo blanco, es externamente normal.

Volviendo al interrogatorio también puedo tener síntomas que me orientan a que epaciente no es tan grave, ¿qué es menos grave?: tener secreciones, si un bebé un damanece con secreción, uno dice: "ah, es una conjuntivitis". Le arde, ¿le duele?, no, noduele, le arde solamente. Y también es menos grave ir perdiendo la visión de a poco, "Seño

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¿de cuándo que no ve con el ojo?”...”uuh, muchos años he ido cambiando de lentes y depoquito ya no veo”. Seguramente es una catarata, no es un glaucoma agudo (...).

Patología ocular severa:Me llama la mamá, el niño o yo: "veo borroso", me duele el ojo, tengo fotofobia: la luz mduele. Cada vez que les duele la luz es porque la córnea o el iris están inflamados. Teniamuna queratitis, una iridocilitis, un ojo rojo con fotofobia; ya no es una conjuntivitis.

(...)

Hay un cuadro clásico que está en toda la literatura, que me permite según síntomas y signdecir cuál es cual:

Tamaño de pupilas: pupila grande: glaucoma agudopupila chica: iridocilitispupila indiferente: puede ser una queratitis

Córnea turbia: queratitis puede ser o un glaucoma agudo.¿La iridocilitis me da córnea turbia?: No.

Esos cuadros típicos (...). El de ojo rojo es clásico. Bueno y también grave, ya dijimos el vdoble, párpados caídos, pupila caída, orientación a la neuroftalmología.

Entonces la anamnesis me orienta a qué puede ser grave o que puede ser menos grave.examen físico, al examinarlo de la manera en que dijimos se puede orientar a patología ocusevera (...)

Inyección periqueraticaAquí ya entramos a los diferentes tipos de ojo rojo.

Cuando hablamos de querato nos referimos a la córnea. Hay vasos sanguíneos que son comredondeados alrededor de la córnea, esos son los vasos periqueráticos. Hay diferentes vas

conjuntivales en todo el resto del ojo. Aquí este ojo está inflamado, es un ojo rojo, porqsemiológicamente así lo definimos, pero tiene más inflamados los vasos periqueráticos no los conjuntivales. Entonces yo digo: "ah, está enfermo de la córnea, es queratitis". Y otro sigque me va a hablar de gravedad es que generalmente con ojo rojo, si tengo un ojo roperiquerático tengo que mirar la córnea si está turbia o no, esa cornea puede esedematosa, puede tener un glaucoma agudo, una presión tremenda, un edema de la córnepuede ser herpes, es otro mecanismo probable.

Hablábamos de lo que sugiere una patología ocular grave, siempre: el tamaño pupanormal: en este paciente hay diferencia del tamaño de las pupilas; "¿y desde cuándo?”, “nayer estaba bien". Puede ser una hemorragia intracraneana, una parálisis del tercer par pueser un trauma que dejó esta secuela porque es muy sensible el músculo conductor de

pupila, puede ser que se colocó accidentalmente una gota dilatadora de pupila, (automedicación muy frecuente. Y una causa que la conozco hace poco, la conocí en la regióel floripondio, ¿ubican esa flor colgando de mal olor? Que está en la plaza de armas, en

jardines; es una planta alucinógena, y entre los efectos alucinógenos, uno de los efecprevios a sufrir alucinaciones puede estar el provocar midriasis paralítica. Entonces tamañopupilas indiferente, y finalmente puedo agotar toda la medicina en pos de descubrir lo graque podría ser eso (...).

Si yo tiño la córnea con fluoresceina, puedo descubrir cuando hay una úlcera en la córnea, sé si alcanzan a ver aquí, con simple ___ sobre __ estéril yo puedo descubrir si lo que le dual paciente es una úlcera en la córnea. Porque con buena iluminación, con una lupa o c

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buena vista, pueden ver que si hay una pérdida de epitelio en la conjuntiva la proteína tverde y puede ser mínima, si se tiñe verde puede ser pequeñísima y el dolor va a ser iguque si fuera una llaga tremenda.

Entonces ya vimos el ojo rojo, el único ojo rojo benigno es la conjuntivitis y la hemorragsubconjuntival dependiendo de la causa, pero si es periquerática me va a hablar de daño encórnea o en el iris, entonces ahí veíamos que tenemos todas esas posibles causas de ojo roj

Ojo rojo superficial, profundo y mixto, ya esto lo decíamos (...), y lo que más les va a tocpoder ver tal vez es la conjuntivitis bacteriana con secreción purulenta y la córnea clara, vasos periqueráticos están libres, ahí se ve muy claramente.

Aquí debería estar rojo si fuera daño en la córnea, si notan está más difuso, ese es un ojo rosuperficial. Ojo rojo profundo: desde una úlcera bacteriana con pus en la cámara anterior o cuerpo extraño (...). Y esa emergencia no espera, __, una pelusa en el ojo, una espina de tuincrustada es tan dramática en sus síntomas como una herida perforante, tal vez la heriperforante hasta duele menos que la córnea cuando es lesionada.

Otra patología del polo anterior es el pterigión, ese callito de la conjuntiva, que por maltraambiental la conjuntiva empieza a migrar. PINGUECULA es la etapa previa al callo, un ca

un levantamiento en la córnea. Hay personas que tienen esto que se llama arco seLeucoma: cicatriz en la córnea, leuco: blanco, mancha blanca. Edema corneal, imagínense qestá una burbujita de líquido metida entre medio. Todos esos aspectos, aparte de patologías que les mencioné pueden surgir. Si miro más adentro donde la córnea transparente puedo ver hipema, el hipema significa sangre en la cámara anterior, sangróiris seguramente y me formó el hipema. Hipopión: pus en la cámara anterior, puedo tenlunares: melanosis ocular; estos pigmentos difusos en la esclera, perdón, y puedo tenincluso un cuadro que puede tener un componente melánico-ocular y palpebral, estas ya senfermedades neurológicas que obliga a investigar glaucoma, etc. Y tenemos otro cuadro qtambién requiere una medicación especial y saber manejarlo en las primeras etapas; que esglaucoma agudo. El glaucoma agudo es muy gritón, es muy alarmista, y generalmente tanto el componente no solamente de dolor ocular, mala visión, ojo rojo, __ ocular, pero es t

alta la presión del ojo y que en horas puede dejar al ojo ciego, que además se acompaña síntomas a distancia: cefaleas intensas, mareos, náuseas, vómitos, dolor abdominal – ojo este paciente con esta patología tan sórdida, llega a un servicio de urgencia, deshidratado plos vómitos y todo...”gastroenteritis, pongámosle antiespasmódicos” y le ponemantiespasmódicos y el glaucoma se le agrava, porque (...), porque si se hubiera tratado sóloojo y no el resto de la patología. Reacuérdenlo siempre (...), esa es una patología quirúrgicaurgencia, eso como mensaje.

Otra patología frecuente es la catarata, qué es, no es otra cosa que la opacidad del cristalinla mayor causa es por edad, pero influyen problemas de radiación ambiental principalmentpropia de algunas enfermedades. Es la principal causa de ceguera reversible – por suerte – el mundo, porque hay que cambiarle el cristalino nada más. Y también en enfermedad

generales como la diabetes y la HTA un gran parámetro a ir viendo es la retina, porqexaminando la retina ustedes pueden saber cómo está el resto de los vasos del organismpuesto que es la única parte del organismo en que vemos los vasos sanguíneos en vivo y directo, de ahí que el examen del fondo del ojo sea solicitado por otros especialistas (...).

Y para finalizar hay un gran capítulo el cual es cada vez más frecuente que lo veamos en servicios de urgencias: el trauma ocular, y ahí están metidas las causticaciones también, daque son todas accidentales, no es de esas cosas que se pueda prevenir. Y todo trauma psimple que parezca requiere examen oftalmológico completo porque puedo tener un panterior normal, pero un desprendimiento de retina de un alto miope con un simtraumatismo...por lo tanto no omitir ninguna fase del examen; el trauma me puede dar

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todo, desde una erosión, hasta una herida penetrante con un clavo adentro del ojo y que nove desde afuera, puede ser una simple quemadura, y como agregado también un concepto nuevo en medicina, pero si de cada vez más importancia es de cómo en el ojo se pueobtener la única evidencia de sospecha de abuso infantil: el síndrome del niño sacudido, niño maltratado, con un oftalmoscopio, un niño con conductas alteradas, lo miramos madentro y tiene hemorragias retinales, puede ser la única manifestación de un niño que esufriendo un maltrato infantil y la obligación como Médicos es obviamente tomar las medidde denuncia y todo lo demás en forma responsable.

SEMIOLOGÍA OTORRINOLANGIROLÓGICA. PATOLOGÍAS.Dr. Daniel Alfaro

Uds. se van a dar cuenta que en la práctica clínica se van a encontrar con mucfrecuencia la patología tanto como de boca, garganta y oído […]. La semiología tal como Usaben es la ciencia que estudia los síntomas y signos de la enfermedad y cómo Uds. lo debtener muy claro los síntomas son subjetivos, vale decir lo que el paciente va a expresar, lo qél dice; en cambio los signos son objetivos, eso significa que son mesurable, cuantificablesson observados por el médico. ¿Cuáles son las premisas fundamentales de la semiologmédica? Inspección-observación, palpación, percusión y auscultación, pero otorrinolaringología dentro de los métodos del estudio semiológico se utiliza principalmente

inspección u observación, o sea es una especialidad para lo cual Uds. para el examen de oínariz y boca, tiene que mirar y observar, por supuesto que Uds. también de vez en cuanvan a tener que palpar; la percusión es mucho más rara y auscultación también, excepcuando uno sospecha un tumor […] que tiene que auscultar en el cuello, pero básicamenteidea es que Uds. queden claros que tienen que observar o inspeccionar. Del punto de vista la anamnesis, ¿cuál es la anamnesis que tienen que tener cuidado Uds. cuando haganexamen de oído, nariz, garganta? Uno es la privacidad, que tienen que estar cómodos, pueden estar interrogando al paciente en una atmosfera donde hay más gente, en el pasno, tiene que darse su tiempo, eso Uds. lo saben lo vieron en ética el comportamiento étiun trato respetuoso y amable, tomarse el tiempo, es decir, no andar apurado, dejarlo quepaciente hable […], eso Uds. lo saben también que se cometen mucho errores por falta anamnesis […] tómense su tiempo con calma, dejen que el paciente hable, vayan leyendo

comunicación no verbal y verbal, saber escuchar, eso es muy importante, escuchar a pacientes y saber qué preguntar y cómo preguntar. Respecto al examen de órgano comboca, nariz y oído que son órganos muy sensibles y muy dolorosos, hay que ser delicadevitar un examen brusco, como todo examen médico pero aquí extremar los cuidados ensentido que debe ser con mucha delicadeza, con mucha sutileza. Respetar los requerimientdel paciente, eso significa que de repente hay pacientes que son un poquito pusilánimes, qUds. tiene que ir como explicándoles, transando, se puede transar siempre como yo sigocómo, no el que […] Disponer de los elementos necesarios, como la buena iluminacióacuérdense que esto es inspección u observación, ¿qué necesitan Uds.? Una lámpara, ulinterna y su otoscopio, bajalengua por supuesto, guantes, pinzas, etc. Pero generalmente cuna buena iluminación, una fuente luminosa, su otoscopio y Uds. van a empezar a hacer examen, considerar las medidas de aislamiento bacteriológico para Uds. y para el paciente

siempre informar al enfermo los procedimientos que se le van a realizar y no llegar y hacesino decirle –mire tengo que examinarle tengo que examinarle el oído […] me va a doler, nova a doler, siempre informarle-.

Bueno y esto es lo que Uds. tienen que estar proveídos, una buena iluminación, linternbaja lenguas, y su otoscopio que supongo que ya lo deben tener […] Bueno les puse esrazonamiento o corolario, el objetivo principal de la medicina es mejorar o intentar mejoranuestros pacientes, porque no siempre la medicina está al alcance. Es importante hacer diagnóstico correcto, con un diagnóstico correcto vamos a ir con un enfoque terapéutadecuado, si damos un diagnóstico errado vamos a llegar a mal resultado con nues

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paciente y para poder dar un diagnóstico correcto necesitamos la semiología de lo qestamos hablando una buena anamnesis y un buen examen físico.

NARIZ

Entrando ya propiamente tal en la clase, recordemos que la nariz es una pirámtriangular situada en la zona media de la cara cuya mitad superior es fija. Se encuentconstituida por hueso y la mitad inferior es móvil y se encuentra formada por cartílago decir que cuando Uds. vayan examinando y palpando la nariz, en caso de fractura tocar elementos óseos y los elementos cartilaginosos y semiológicamente la nariz la podemclasificar en parte externa y parte interna, entonces que tienen que examinar Uds. en la paexterna, el tercio superior que va a ser inmóvil, esta no se va a movilizar y que Uds. sabque está constituida por huesos propios, apófisis maxilar, tercio móvil, poco móvil, formapor cartílago y tercio superior muy móvil que corresponde a la punta nasal. Dentro de la painterna recordar que se divide en dos partes: vestíbulo nasal y fosas nasales propiamentales, en el vestíbulo nasal van a tener las vibrisas que son los pelitos, la válvula nasal y oporque aquí en esta vibrisa puede ser asiento de patologías, por ejemplo: impétigo y las fosnasales recordar que van desde la válvula nasal hacia las coanas y que teníamos una pasuperior, la pared media formada por el tabique nasal el que va a separar ambas fosnasales y vamos a tener porción derecha, porción hacia la izquierda y una pared que m

interesa recordar dos cosas: acuérdense de la mucosa nasal y los cornetes que son tres.Función respiratoria: acuérdense el aire entra, se limpia, se humedece y se entibia; funciolfatoria la parte sensorial; función fonatoria, porque es caja de resonancia, por eso cuanlos pacientes están resfriados se ponen gangosos; Función de la vía lagrimal: la conexión qla tienen que haber visto Uds. con la Dra. Madrid, la vía lagrimal acuérdense desemboca enmeato inferior; Función auditiva: la trompa de Eustaquio y la nariz tiene función inmunológproduciendo alguna lisozimas.

Entonces cuales son los síntomas y signos de las enfermedades de la nariz, teniendo presenla anatomía y la función, los pacientes porque les van a consultar a Uds. o tienen qpreguntar por obstrucción nasal, se le tapa la nariz, no se le tapan las fosas nasales, unilateral, es bilateral, una fosa, dos fosas, desde cuanto tiempo, es alternante, porque U

van a ver más adelante en clínica unos tipos de enfermedades que la rinitis vasomotora qson obstrucciones alternantes, cuánto tiempo se le obstruye la nariz, y van a ver Uds. tamben clínica que existe una entidad clínica que es el paciente que es el respirador bucpaciente que respiran con boca abierta por tener obstrucción nasal, entonces Uds. tienen qobservar al respirador bucal. Volviendo a las funciones de la nariz; rinolalia: hablar gangotiene que ver con la función fonatoria, la rinolalia puede ser abierta en el caso de la fisupalatina han escuchado cómo hablan, o rinolalia cerrada. Rinorrea: secreción que escurretravés de las fosas nasales, que puede ser unilateral o bilateral, y que puede serosa, mucopurulenta, o mucopurulenta, tiempo de evolución, porque todo esto Uds. lo tienen qdescribir, cuando Uds. presentan a los pacientes tienen que decir, es un paciente que tieuna rinorrea del tipo mucopurulenta bilateral con dos semanas de evolución, y ahí Uds. se va orientar; descarga posterior o secreción retronasal […] importante la patología que van

ver Uds. el otro año alérgica, las rinitis alérgicas, frecuencia, duración, forma de presentacióla rinitis alérgica da estornudo; epistaxis y la rinorrea sanguinolienta no es sanpropiamente tal sino que es sangre mezclada con secreciones, por ejemplo cuando va habuna rinorrea sanguinolienta, cuando en una rinitis ha habido una descarga muy violenta clesión del epitelio, en cambio en un traumatismo tu vas a ver la sangre. Prurito nasal: picazle pica la nariz, le pican los oídos, eso importa, es decir, cómo uno enfrenta a los pacientes,comunicación, tiene que ser clara; esto también en patología alérgica que es muy frecuendolor nasal, le duele, dónde le duele, localización, en que parte, desde cuanto tiemduración, irradiación primaria […]; epistaxis, sangramiento, o sea, Uds. tienen que aprendeusar esa terminología, estamos aquí para aprender a usar terminología médica, no puedponer tiene sangramiento de la nariz, no, es epistaxis, unilateral o bilateral, la rinorragia no

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en estricto rigor lo mismo que una epistaxis, el sufijo rragia indica sangramiento, pero en nano se una rinorragia, se usa epistaxis. Bueno, volvemos a la función nasal. El olfato, hiposmanósmia: el prefijo “hipo” es menor, “siento pero muy poquito”, “a” es sin es decir, no hueabsolutamente; lo van a ver en clínica; parosmia es alucinaciones olfatorias y cacosmia, molor; carraspera, tos, fiebre, todos esos síntomas Uds. tienen que preguntarlos.

Bueno aquí tienen un paciente que es respirador bucal, inspección, observación, tienen qverlo, con la fascie característica del respirador bucal: boca abierta, esto lo van a ver clínica más adelante, labio corto, alteración de la mordida, pero Uds. miran y este pacienobviamente tiene una dificultad, una obstrucción para respirar en sus fosas nasales; apade respiración bucal, inspección, observación, aquí tenemos una epistaxis, qué más les llamla atención, observación de esta nariz, descríbanme: a la inspección hay una desviación denariz, una laterorrinia, con una epistaxis unilateral izquierda, fosa nasal izquierda; entonceque orienta esto: algo traumático, lo más probable es que tenga una fractura nasal, eso eclarito; prurito, un niño que se está rascando la nariz, picazón.

Entonces que tiene que ver en el examen propiamente tal, lo que estábamos viendo: la formque acabamos de ver, simetría: es simétrico o no es simétrico, hay hematoma, saben lo qes hematoma, equimosis también saben y secreción o descarga, secreción anterior, rinorredescarga posterior, eso es lo que tiene que observar Uds. lo otro es lo que tienen q

preguntar, esto es lo que tienen que observar, examen de la nariz externa.Aquí tenemos un paciente con laterorrinea, hundimiento de la pirámide nasal, con […], cequimosis, está claro; esto es trauma, y en el examen interno propiamente tal o seaprimero es que lo que nada más hemos preguntado, estamos observando pero ahoentramos a examinar propiamente tal, ¿qué tienen que ver? El aspecto del vestíbulo por ees importante el recuerdo anatómico, el vestíbulo nasal acuérdense que es la primera pade las fosas nasales y van a ver que se pueden encontrar con aumentos de volumen, tumorfoliculosos, el estado de la mucosa que Uds. Van a ir viendo, hay mucosa pálida, qcorresponde a un estado alérgico, mucosa roja, congestivo o cuadro inflamatorio, secrecionpurulentas, masas patológicas por ejemplo, el estado de los cornetes, se alcanza a verestado de los cornetes inferior y cornete medio, el tabique está alineado o no está alinea

hay una desviación del tabique o no hay una desviación del tabique, si el tabique no ealineado ese paciente obviamente va a tener una obstrucción nasal unilateral hacia el lado la desviación, siguiendo con el tabique pueden haber perforaciones […septales]. Y aquí vpor eso que yo les decía que se tenía que comprar un otoscopio porque como se examinan fosas nasales, para Uds. este es el método más recomendado, con el mismo otoscoplevantan la punta de la nariz, el mismo espéculo auricular nada más que en vestíbulo no mallá y Ud. van a observar, y con eso ya Uds. van a ver […] a desviación […] septal, estado la mucosa, secreción, todo lo que vimos anteriormente, masas patológicas, aspecto demucosa, etc. Y por supuesto que van cambiando su especulo auricular, lo van limpiando calcohol, pero esto es fundamental, y pueden observar esto muchas veces es necesario tenespéculo, una masa cierto en el vestíbulo, esta maniobra miren tan simple como levantar yobserva una desviación del tabique, nada más que con eso, no he hecho nada m

obviamente es una fosa nasal izquierda, cornete inferior, se ubican, ahí está […]Bueno este es un examen ya hecho por rinoscopía y lo puse para que vieran el estado demucosa, mucosa pálida, esto corresponde evidentemente a alergia, mucosa congestiva con poquito de secreción, se fijan y la inspección, a veces se pueden usar espéculos nasatambién puede ser, esta es una perforación del tabique, masa patológica, entonces, qtienen que tener presente, que cuando la nariz está enferma, es capaz de generar síntommás allá de su territorio por su relaciones anatómicas puede afectar los ojos, puede ponerrojos […], por la comunicación anatómica que sabemos de la vía lagrimal, […] por prolongación de la trompa de Eustaquio puede haber dolor de oídos y a nivel de los senparanasales, puede producir sinusitis.

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BOCAVamos entonces ahora al examen de boca: la misma situación vamos a hacer el mismesquema. Acuérdense que la boca es la parte inicial del aparato digestivo tiene una formoval con su eje mayor en el sentido anteroposterior y está dividida por los arcos alveolares dos porciones: una porción anterior que es el vestíbulo bucal y otra que es la bopropiamente tal que es la parte de la arcada dentaria hacia dorsal, hacia atrás. El vestíbbucal se encuentra entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas, cuando vayexaminando con un bajalenguas, tienen que examinar siempre el vestíbulo bucal, porqsiempre se lo pasan. Uno llega abre la boca y deprime la lengua y no examinan vestíbubucal. Después desde el punto de vista anatómico formado por paredes, pared anterformada por los labios, las paredes laterales corresponden a las mejillas, la pared superiotecho formado tanto por el paladar duro como el blando, la pared inferior o piso de la boformada por la lengua y la región sublingual, la pared posterior está dada en su mayor papor el velo del paladar, donde Uds. pueden mirar las amígdalas palatinas, tengan en cuenlas glándulas salivales y las encías, no lo olvidemos, los dientes también forman parte destudio semiológico de la boca, nosotros no somos odontólogos pero igual tenemos qconsiderar las encías y los dientes porque también forman parte del estudio semiológico deboca, acuérdense que las glándulas salivales son tres, recuerden que las glándulas parótidestán en la cara interna de la mejilla drenan por el conducto interno a la altura del segun

molar superior en el vestíbulo bucal y las sublinguales en el piso de boca drenan a través conducto submandibular. Las encías, le da su nombre a una parte de la mucosa bucal y cublos arcos alveolares en los cuales están implantados los dientes, cubre tanto la cara intercomo externa del arco alveolar y los espacios interdentales, tienen que observar las encíporque tienen patologías; y los dientes en el adulto son 32 aquí está su distribución, porqen un paciente con traumatismo Uds. tiene que, no necesariamente como el dentista la pienúmero tanto, pero sí saber si hay compromiso de incisivo, canino, premolar o molar, eso hque manejarlo. Del punto de vista fisiológico: acuérdense que en la boca confluyen múltipsistemas funcionales vale decir tiene que ver con la deglución, la incorporación de alimentos en la parte del tubo digestivo; a su vez participa en la modulación de las palabrala dislalia o mala articulación y pronunciación de los fonemas, incide en la formación dtimbre de la voz, y a través de la saliva forma parte y comienza el proceso de la digestión d

bolo alimenticio, y en respirador bucal permite respirar cuando las fosas nasales estobstruidas, lo que sería una función también respiratoria.

Entonces ¿Qué es lo que tienen que preguntar Uds.? ¿Cuáles son los síntomas y enfermedades de la boca?: los síntomas primero, lo subjetivo: dolor al introducir, masticatragar los alimentos: le duele la lengua, halitosis: mal aliento, sialorrea: exceso de produccde saliva, alteraciones negativas, alteraciones del lenguaje, problemas para articularpronunciar, imagínense un paciente que tiene un flegmón o absceso periamigdalino no vapoder hablar bien, no se le va a entender.

¿Cuáles son los signos que tienen que ver? Observar, preguntar, buscar o examincompromiso de ganglios linfáticos: adenopatías, tanto en el piso de la boca como cervical

tiene que observar y buscar el drenaje linfático, tienen que observar los labios, la superficieforma, la estructura; la lengua hay que observarla y muchas veces hay que tocarla, aquí hque ponerse guantes, y hay que palpar, hay que tocar.Leucoplaquia: presencia de placas blancas; lesiones granulomatosas […], en forma de úlcerlevantamiento, entonces, en los labios que tienen que mirar Uds., aspecto y simetría:parálisis facial va a dar por ejemplo una asimetría; cambio en la coloración: palidez o cianosobservar el color de los labios, lesiones costrosas*, ver si hay alguna inflamación […], fisulabial, heridas labiales, existencia de pigmentación, la inflamación de los labios se conocomo queilitis; úlceras.

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Del punto de vista de la mucosa bucal que tienen que observar: el color, la humedapigmentación, presencia de lesiones. Dentro de la semiología, xerostomía: poca producción saliva por lo tanto la boca es seca, van a ver Uds. que hay una enfermedad la de Sjögren* donde los paciente tienen hipolacrimia: poca producción de lágrimas y xeroftomía; candidiasis bucal va a dar lesiones blanquecinas; lesiones herpéticas, lesiones ulceradas y dolor; melanoplaquias: lesiones melanoticas. El afta es lo mismo que el herpes labial simque desde el punto de vista de la semiología el paciente le va a decir que tiene mucho dolor

Desde el punto de vista de los dientes nosotros no somos dentistas pero los tenemos qdescribir porque forman parte de la boca, analizar que estén todas las piezas dentarias, eUds. tienen que describirlo, paciente desdentado o edentado: cuando a perdido parte de sdientes que puede ser total o parcial. Otras cosas que incluir: presencia de caries, uso prótesis, analizar si la mordida (abierta o cerrada) ya que la alteración de la mordida pueproducir un trastorno doloroso en la articulación temporomandibular (ATM), es una de causas de dolor de oído reflejo u otalgia.

Encías: observar aspecto, coloración, acumulación de sarro en el cuello de los dientgingivitis: inflamación de las encías; por ejemplo en un paciente epiléptico que está tomanfenitoína produce una hipertrofia de las encías, algunos cuadro hematológicos como leucemo púrpura, que puede haber signos de hemorragia o periodontitis en las encías. Fístulas q

pueden llegar hacia el seno maxilar y pueden ser causa de sinusitis.Lengua: observar el aspecto, forma, tamaño, movilidad, coloración, por ejemplo la parálisis 12º par el hipogloso va a producir una alteración de la movilidad (al pedir que se saquelengua, ésta protruye hacia el lado la parálisis del nervio). Macroglosia: lengua granAnquiloglosia: rigidez de la lengua a causa de un frenillo lingual muy corto; Lengua geográfio con surcos profundos; Lengua saburral: acumulación de queratina en las papilas filiformGlositis: inflamación de la lengua, lengua roja y depapilada; recuerden que también la lenges sitio de tumores, úlceras o leucoplasias.

Paladar: tanto el paladar duro como el paladar blando, en el caso de fisura palatina hpresencia de hendiduras; Tórus Palatino: presencia de una prominencia ósea en la línea me

del paladar, no tiene ninguna trascendencia pero hay que escribirlo. Buscar la presencia petequias, úlceras, tumores. Acuérdense que las parótidas pueden inflamarse, presenlitiasis, tumores.

Faringe: corresponde a un órgano ubicado por detrás de las fosas nasales, desde la base cráneo hasta la 7ª vértebra cervical y la 1ª torácica. Anatómicamente se divide en trregiones; superior: rinofaringe, media: orofaringe; inferior: hipofaringe. La orofaringe vaparticipar en la vía digestiva y respiratoria, durante la deglución se va a tapar hacia arriba cel velo del paladar, está conformada por la base de la lengua, pilares posteriores y anteriorlas amígdalas palatinas y la faringe propiamente tal. Para examinarla se le pide al pacienque abra la boca y se examina con un bajalengua. Se debe contar con una buena iluminaciAcuérdense que los pilares de la orofaringe pueden ser asiento de tumores. En las amígda

examinar el tamaño, coloración, presencia de exudado, úlceras, tumores, etc. Tonsiloliacumulación de concreciones calcáneas de color blanquecino de muy mal olor; los pacientevan a decir tengo una cosa blanca, amarillenta, hedionda […] es por depresión exagerada las criptas amigdalianas.

OÍDO

Recordar rápidamente que es el órgano encargado de la audición y del equilibrio.

En el examen Uds. van a observar oído externo y oído medio, acuérdense que el oíexterno comprende el pabellón auricular y el conducto del oído externo, importante sab

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todo esto para el examen porque en la parte interna el conducto externo está cubierto cuna fina piel íntimamente ligada al periostio, por lo tanto este segmento va a ser el msensible al dolor, tenerlo presente al momento del examen. El otoscopio no puede introducidemasiado porque puede generar otalgia o dolor; recordar también que el conducto auditexterno tiene pelos y glándulas sebáceas que producen el cerumen.

El oído medio es una cavidad llena de aire, que contiene los huesecillos. La trompa Eustaquio comunicada el oído con la naso o rinofaringe, hacia atrás existe la apófmastoides que se ubica en el oído medio. La otitis media es más frecuente en el niño que el adulto debido a la disposición anatómica de la trompa de Eustaquio.

El tímpano es una membrana circular, algo cónica hacia adentro por la tracción que ejela unión con el mango del martillo, tiene una angulación normal de entre 30 a 40 grados. onda sonora, vibra el tímpano, de ahí la cadena de huesecillos y es el líquido laberíntinterno el que produce la transducción en la células ciliadas y de ahí una serie de sinápsis qvan a llegar hacia la corteza; o sea hay una parte mecánica y una parte neurosensorial].Con respecto a la semiología; otalgia: dolor de oído; acúfenos, tinnitus o zumbido de oídootorrea: secreción proveniente del oído, lo mismo que la rinorrea puede ser mucosa, seropurulenta, mucopurulenta; otorragia: salida de sangre por el conducto del oído internootorraquia: salida de líquido cefalorraquídeo, frente a un paciente con un traumatismo y u

fractura a nivel de la base del cráneo el paciente va a tener otorragia y otorrafNormoacusia: audición normal; Hipoacusia: disminución de la audición; Anacusia o […pérdida total de la audición. Argiacusia: dolor por el ruido. Otofonía: sensación de oídtapados; prurito.

La diferencia entre mareos y vértigo (es una patología del oído interno), éste último essensación rotatoria, se dan vuelta las cosas, en cambio el mareo es sensación de inestabilidcorporal, sensación de estar en alto o bajo, o que el piso se desplaza. El vértigo puede objetivo: los objetos giran alrededor del paciente, y subjetivo: el paciente gira alrededParálisis facial debido a que el séptimo par pasa por el oído medio por lo tanto una lesitraumática, o un problema inflamatorio o tumoral puede dar una parálisis facial.

Dentro del pabellón auricular tienen que ver Uds. la implantación normal de las orejas, traza una línea imaginaria desde el canto externo del ojo hasta la prominencia del occipucioel borde superior del pabellón debe pasar por esa línea o sobre ella. Bueno también tiene qver el color y la temperatura, o sea, deben tocar la oreja, si está fría y pálida es porqueambiente está frío, roja o hiperémicas en caso de inflamación, cianótica cuando hay una moxigenación.

Inflamaciones del pabellón auricular por ejemplo hipoplasia, presencia de tofos: nóduformados por depósitos de cristales de ácido úrico, lo van a ver en pacientes con gocondritis: inflamación del cartílago del pabellón auricular, algunos pacientes cuando utilizaros puede presentar reacciones alérgicas en el sitio de la perforación, también el oído pueser lugar de aparición de tumores benignos como de tumores malignos. Observación de

orejas, describir el pabellón auricular.OTOSCOPIA

La otoscopía es un procedimiento que permite examinar el conducto del oído externo ytímpano con el objetivo de diagnosticar ya sean patologías ya sea del conducto auditexterior o del oído medio, porque el pabellón auricular Uds. lo van a mirar, lo van a observalo van a tocar.

Se utiliza un otoscopio que es un instrumento que tiene una fuente de luz y un juego espéculos auriculares de diferentes tamaños y que en su parte posterior tiene una len

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magnificadora, la cabeza del paciente tiene que estar inclinada hacia el lado opuesto del oexaminado, traccionar cuidadosamente la oreja hacia arriba y hacia atrás en los adultohacia atrás y abajo en los niños, elegir un espéculo del tamaño correcto que calce bien enconducto auditivo para no generar lesión. El espéculo sirve para dilatar la porción externcartilaginosa del conducto y se inserta sólo la porción externa porque como ya vimos,interna va a generar dolor. Los niños y lactantes de examinan decúbito supino y los niñosadultos sentados. La visión de la membrana timpánica normal es de color gris perla y produce un cono de luz o triángulo que es normal que Uds. lo vean en la otoscopía.

A través de la otoscopía podemos observar el cerumen, cuerpos extraños, edemtumores, estrechez de conducto auditivo, hongos, inflamación. Desde el punto de vista demembrana timpánica pueden ver una otitis media aguda, perforaciones, cicatrices, retraccicambio de coloraciones del tímpano. Mientras se realiza la anamnesis es posible evaluarcalidad de la audición del paciente y ver si el paciente va escuchando o no. La prueba diapasón nos servirá para orientarnos si estamos frente a una hipoacusia de conducción o uhipoacusia neurosensorial, entendiendo por conducción cuando el problema se encuentra el oído externo o en el oído medio; y neurosensorial cuando el problema está en el oído mey en la vía auditiva.SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA. EXAMEN DE PIEL Y FANÉREOSDra. Carmen Varas M.

La piel es el órgano más grande de nuestro cuerpo, y cubre casi dos m

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, tiene un espede casi dos mm y pesa 4 kilos. Nuestra piel, tiene muchas funciones puede llegar a contenhasta 1.8 litros de sangre. Es un órgano que tiene tres capas: epidermis, dermis e hipodermLa piel tiene miles de funciones, nos protege de las agresiones externas físicas, químicradiactivas, nos ayuda en la síntesis de vitamina D y nos permite captar las sensaciones.

Cuando empezamos a hablar del examen de la piel y vemos a nuestro pacienteimportante es tratar de clasificarlo en un fototipo. Se clasifican en 6 fototipos, ¿por qué importante esto? porque hay fototipos que describen enfermedades tumorales; los fototipoy 2, siempre las persona que tengan ese fototipo van a tener mayor riesgo de tener patologtumorales.

El fototipo 1 son los que siempre se queman, son los que vemos rojos como camarón, gringos, los alemanes que van a la playa y quedan rojos, se queman fácilmente y nunca broncean siempre se enrojecen.El fototipo dos son las personas rubias que se queman fácilmente, pero al final del veraterminan con un leve tono dorado.Los del fototipo 3 y 4 que principalmente es el fototipo nuestro, son las personas morenas qse queman moderadamente al inicio de la temporada y se broncean progresivamente.fototipo 4, los latinos, son las personas que a la primera ida a la playa se queman con un todorado y quedan con un bronceado extraordinario.El 5 y el 6 son los árabes y los negros que están siempre bronceados, nunca se queman.

Para hacer el diagnóstico de semiología dermatológica es igual que cualquier otro, implica

anamnesis, el examen físico y ocasionalmente pueden utilizarse exploracioncomplementarias. En dermatología el diagnóstico siempre se basa fundamentalmente enmorfología de la piel, por lo tanto el examen físico es fundamental en nuestro que hacer, eimplica al examinar siempre ver toda la piel, sin olvidar las mucosas, los pelos y las uñas, qson los anexos.

La anamnesis como ya vieron, interesa la edad, ¿por qué nos interesa la edad? porque hpatologías que están asociadas a determinados grupos etarios, en la adolescencia como esacné, la patología tumoral generalmente se ve en el paciente mayor, el sexo también importante porque hay patologías que son más frecuentes en determinado sexo: por ejemplas colágenopatías, son más frecuentes en las mujeres y las enfermedades de transmisi

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sexual son más frecuentes en los varones, entonces uno también debe considerar el secomo dato importante para ayudarnos en el diagnóstico; la raza, hay determinadas razbueno ahora con la globalización tenemos que saber de donde es la procedencia y la raza las personas porque eso nos va ayudar en el diagnóstico, en la raza, por ejemplo la psoriaes mucho más frecuente en judíos y los queloides son más frecuentes en personas de ranegra; con respecto a la procedencia geográfica también es muy importante sobre todo nuestro país, con respecto a la patología tumoral, en el norte de Chile las calicheras, mineras, hay mucha exposición al arsénico, y en esta región en donde Uds. se van a quedaejercer como médicos hay una patología que es muy frecuente que es la enfermedad Bowen que se da en personas que han estado expuestas al arsénico, como una enfermedpremaligna, un precáncer que si no se trata pasa a ser un carcinoma espino celular, entonces importante saber su procedencia, en las persona de las zonas agrícolas es más frecuenlas mordeduras de araña; la estación del año, en primavera obviamente son más frecuentlas atopias, en el verano son más frecuentes las patologías como la dermatosis pfotosensibilidad; la ocupación, esto es muy importante en la patología laboral clásica son dermatitis alérgicas de contacto, la dermatitis de la dueña de casa, las señoras que aholavan con esos detergentes terminan con un eccema de manos que es una dermatitis contacto; el status socioeconómico, obviamente las condiciones de hacinamiento en estratsocioculturales más bajos, favorecen más las enfermedades infectocontagiosas; importanlos antecedentes familiares previos, porque hay patologías en dermatología que tienen muc

de componente genético: la psoriasis, el vitíligo; también los antecedentes mórbidos, si tieuna colágenopatía y empieza con lesiones cutáneas lo más probable es que tengan relación

La anamnesis debe ver cuál es el motivo de consulta, y en este motivo de consulta es mimportante precisar cómo ha evolucionado en el tiempo esta molestia, cómo empezó, cuánempezó, cuánto tiempo lleva con esto, el cómo se ha extendido la lesión en el tiempo y enespacio, qué síntomas tiene asociados, en dermatología los más importantes son el dolor yprurito; por ejemplo está claro que si tiene un lunar desde pequeña pero en un momencomenzó a crecer, cambió de color, ha sangrado, pica, duele, rápidamente nos hace penque ese lunar obviamente se transformó en un melonoma; es muy importante en el examenhistoria de evolución y si ha hecho algún tratamiento, mucha gente ha hecho un tratamiencon su médico de cabecera en el consultorio o va a la farmacia y le pregunta al farmacéuti

-mira tengo esto acá-, eso nos va a ayudar mucho por ejemplo en las micosis, es mimportante saber que tratamiento ha hecho y cómo ha respondido a ellos.

Las condiciones necesarias para el examen, el paciente debe estar desnudo, es muy violenmuchas veces cuando llegan a la consulta dermatológica porque muchas anamnesis vamos haciendo en el camino en la medida que vamos examinando, porque muchas veces queremos sentirnos un poco digamos influenciados con lo que nos dice el paciente, a vecmuchas veces yo les digo… muéstreme y cuando me muestra la lesión, le puedes hacpreguntas más dirigidas, es importante el enfermo totalmente desnudo, a veces condiciones de tiempo no se dan, a los enfermos no les gusta siempre desnudarse, sobre tosi van por un grano (como dicen) en el codo y que venga alguien y lo deje desnudo tambiénviolento, así que hay que tratar de hacerlo con calma y explicarles la razón y que uno quie

mirar toda su piel y con una buena iluminación, el ideal la luz natural, no una luz artificial qnos puede modificar el color de las lesiones.

Como todo hay que inspeccionar la lesión, y aquí es importante la inspección ya que vamos a tratar de determinar de qué tipo de lesión se trata. Ver toda la piel, no olvidarnos las mucosas, abrirle la boca al enfermo y mirarla, porque muchas patología dermatológicaalgunas dermatosis dan sintomatología en la mucosa oral y la mucosa genital tampoolvidarla, sobre todo en otras patologías que más adelante se mencionarán, por ejemplo uchica con un melanoma en la vulva, nunca nadie le miró la vulva, por eso no olvidarmucosa y así como en el glande tampoco, es violento pero explicarles, yo muchas veces les examino pero les pregunto te has mirado, tienes algún lunar en tu zona, tienes algu

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lesión que quieres que yo te mire, no directamente porque además puede ser minterpretado, así que Uds. tienen que tener claro con todo esto de las demandas hacer meun examen no solo sino con testigos.

Una vez que hemos examinado qué nos interesa de la lesión, ver su forma y tratar identificar qué tipo es, una elemental primaria o lesiones elementales secundarias, lesiones elementales en dermatología son el abecedario que hay que tratar de usar paaprender a “leer la piel”, entonces para eso se hizo esa nomenclatura.

Como claves para el examen de la lesión cutánea es importante: ver su forma, los bordes,color, la localización, el tamaño, cómo es la superficie y tocarla, ver que textura tiene, si blanda, si es húmeda. Aquí hay algunos signos dermatológicos que creo que es importanque los conozcan:

Uno es el signo de Nikolski se ve generalmente en las patologías ampollosas y si tu aplicuna presión con el dedo en la piel, frotando la piel de la lesión o que rodea la lesión produce un desprendimiento de piel, como si se hubiera roto una ampolla.

El signo de Auspitz, es un signo en el cual aparecen pequeños puntos hemorrágicos. Es prode la psoriasis tras retirar las escamas de las placas psoriáticas.

El signo de Darier es un signo que se ve en las mastocitosis, que al frotar con el dedo ulesión cutánea esta se enrojece y aparece un halo eritematoso alrededor que se inflama pedema. Son lesiones como café claro que aparecen en los niños en algunas partes del cuery la mamá lo dice: - lo seco con la toalla y se le pone rojo y se le inflama -. La mastocitotambién se da en adultos pero no como mastocitoma, es muy raro que se dé comastocitoma solitario, se da a nivel de tipo urticarias pigmentosas y puede tener cieasociación con neoplasias, así que es importante cuando hay una mastocitosis estudiaradulto; en el niño uno se queda tranquilo.

Las lesiones elementales, que son el abecedario de la dermatología y es lo que Uds. debaprender a describir; muchas veces cuando sean médicos y estén en el consultorio o

general de zona, a todos nos toca clasificar porque nos mandan una interconsulta y todtratan de hacer un diagnóstico y la idea de esta clase yo creo que es aprender a hacer ubuena descripción de la lesión y no que nos hagan un diagnóstico porque no pretendemeso; pero sí que nos hagan una buena descripción de las lesiones a nosotros nos ayuda muca clasificar la interconsulta: debemos verla pronto o podemos esperar un tiempo.

Las lesiones primarias aparecen en una piel previamente sana y las secundarias se producpor una agresión externa sobre la piel o como consecuencia de la evolución de estas lesionprimarias, el conjunto de las lesiones primarias las llamamos erupción cutánea (aumento volumen de la piel), pueden ser dos tipos: monomorfas, cuando tenemos un tipo de lesión esa región; o pueden ser polimorfas cuando hay distintos tipos de lesiones elementales en eregión.

Las lesiones elementales primarias son la mácula, la pápula, la placa, el nódulo, el harbónvesícula, la ampolla, la pústula, y el quiste; y en las lesiones secundarias tenemos la escamla costra, la escara, la erosión, la excoriación, la fisura, la úlcera, la cicatriz.

La mácula es lo que conocemos vulgarmente como la mancha, es una alteración del color, tiene relieve, no es palpable, no tiene cambios de tejido, puede ser de distinto tipo puede seritematosa, de color rojo, generalmente es debido a proliferación vascular o vasodilatacipuede ser purpúrica cuando hay una extravasación hemática, cuando hay una aumento melanina o bien por depósitos séricos son hiperpigmentadas y también pueden hipopigmentada cuando hay disminución o ausencia de pigmento melánico. Un ejemplo es

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mancha mongólica que tiene un color azulado, porque la melanina se deposita mucho mprofunda en la dermis, por eso de ese color azulado y no café.

La pápula, lo que vulgarmente todos conocemos como grano, es una elevación circunscrita la piel de menos de un centímetro de diámetro y se debe a un aumento del componencelular o estromal de la dermis o epidermis. La pápula es la lesión elemental que más vemen dermatología y puede ser absolutamente benigna, maligna o inflamatoria. Es la lesión qmás se ve en dermatología por la existencia de gran cantidad de dermatosis. La pápula pueser dérmica, epidérmica, o dermoepidérmica. La pápula plana una patología que es mfrecuente en el liquen plano y afecta habitualmente los tobillos, las muñecas, puede shemiesférica como la verruga de bruja; puede estar en la hipodermis por eso está ligeramenelevado como la paniculitis; los exemas pueden ser papilomatosos; digitiformes como verrugas o umbilicada como el molusco contagioso que es una patología frecuente en niños en época de verano.

La placa es una elevación circunscrita de la piel de más de un centímetro que puede apareccomo tal desde su inicio o bien se forma por un conjunto de pápulas como en el granulomanular, el cual se asocia habitualmente a la diabetes. Las placas se ven en las toxicodermien la psoriasis y también en la dermatitis seborreica.

micosis fungoide, que no tiene nada que ver con hongos sino que es una forma de linfocutáneo y puede llegar a ser muy seria.

El habon que conocemos como roncha, es una pápula o placa rosada que se produce pedema de poco relieve y tiene una característica que es la evanescencia: que aparece y dura más allá de 24 horas, y es característica de las urticarias. Esto es un dermografismo, hpersonas que tu le haces una raya en la espalda y en la raya aparece esto rojo y eso esdermografismo.

El nódulo es una lesión sólida, que se palpa, que es redondeada, que se origina en la dermien la hipodermis, es de un tamaño superior a un centímetro, cuando no es inflamatoria pueser tumoral de tipo benigno o maligno, no todos los nódulos tumorales pueden ser malign

puede elevarse en la piel como una cúpula o sólo palparse como una zona de consistenelástica e indurada diferente de la piel circundante.

Las vesículas y las ampollas, son colecciones de líquido, cuando miden menos de centímetros los denominamos vesículas y cuando son de mayor tamaño las denominamampollas, pueden estar localizadas en la epidermis, en la dermoepidermis o en la dermis, ycontenido puede ser múltiple puede ser suero, sangre o pus y depende de su contenicuando se rompa va ser a la costra después. Acá tenemos vesículas de un herpes labial, típicas vesículas juntitas y pequeñitas… esto puede ser una fotodermatitis que es cuando da el contacto con las plantas, el sol y nuestra piel, ocurre con la ruda o con el litre, atenemos una ampolla por quemadura y acá tenemos otro herpes simple, que son como unminivesículas una tras otra juntas como un racimo.

La pústula es una vesícula pero su contenido es purulento y ese pus puede ser aséptico o sno de gérmenes sino ser solamente polimorfonuclear, no necesariamente tienen que habgérmenes, puede ser una pústula folicular o solamente piel.

Absceso es una colección de pus también en la dermis o en la hipodermis y aquí aparececaracterística del absceso que es la fluctuación, si nosotros hacemos una presión con el desentimos al otro lado fluctuoso.

El quiste también es fluctuante, son lesiones esféricas también de consistencia elástica, tieuna superficie habitualmente lisa, es clásico el nombre de quiste sebáceo que no tienen na

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de quiste sebáceo es un nombre erróneo, el nombre correcto es quiste epidérmico. Tienen ucápsula que cuando uno los quita tiene que sacarla porque si no vuelven a aparecer ycontenido puede ser sólido o líquido.

Las lesiones secundarias también pueden clasificarse en distintos grupos aquí existe usolución de continuidad de la piel esto puede ser una erosión, una úlcera, una fisura, tiene residuo eliminable una escara, una costra, una escama o bien son consecuencia de un procereparativo, ya sea una atrofia o una laceración.

La Erosión es la pérdida superficial de la piel, lo clásico que llama uno la peladura, cuando cae de rodillas, cuando no llega a la dermis se cura sin dejar cicatrices, cuando se produce plas uñas por mucho rascado recibe el nombre de excoriación, cuando hay excoriaciones encuerpo uno debe pensar que hay alguna dermatosis pruriginosa, porque cuando uno se rasmucho se hace estas lesiones por excoriación.

La úlcera aquí ya hay una pérdida de sustancia aquí ya puede llegar a la dermis o hipodermsiempre va a curar dejando una cicatriz. Es muy importante en la úlcera describir características de los bordes, cómo es el fondo, qué tipo de secreción contiene y cómo estápiel que lo rodea. Los tumores malignos casi siempre provienen de úlceras.

La fisura es una solución de continuidad de la piel que es profunda y estrecha, como aqueque llamamos grieta, duele muchas veces y es consecuencia de una hiperqueratosis, ufragmentación de la capa córnea, cuando afecta también puede asociarse a infecciones comlos impétigos o las micosis que también afecta a los pliegues y suele ser doloroso. Aqtenemos una hiperqueratosis plantar, con un talón más grueso, una capa córnea más grueacá tenemos un impétigo lo más probable que provocado por cándida también puede ocuen la zona perianal en los niños o en los adultos, también en prácticas homosexuales.

Las escamas son láminas de la queratina de la superficie de la capa córnea de la piel que desprenden esto puede ser por un exceso de producción o por una falla en desprendimiento. La descamación es un proceso que se produce por el desprendimiento las escamas, puede ser fina como en el caso de la caspa o bien en forma de column

gruesas.Las costras, es una formación sólida su color depende de que fluidos o el resecamiento algunos de los fluidos y el color va depender de si es pus, si es sangre. Las costras de comiel son típicas del impétigo.

La escara es una membrana negra, seca y de bordes netos, que está adherida en la baseque resulta de la necrosis o la gangrena de la piel, el grosor va a depender de la profundidde la necrosis y es típica de las úlceras por decúbito en los adultos mayores, los abuelitos qestán postrados.

La atrofia es una disminución del grosor y la consistencia de la piel debido a una reducción

número y estructura de sus componentes. La piel pierde la elasticidad, se pone a vecacartonada también y se pliega más fácilmente y puede que en los ancianos la piel se vaadelgazando, también cuando hay uso de corticoides cuando las personas abusan de pomadas de corticoides como la betametasona, sucede. Cuando es lineal muchas vecadquiere el nombre de estrías que habitualmente se da por la pérdida de las fibras elásticadistención, en las estrías de crecimiento, en la distención en el abdomen cuando hay embarazo o cuando hay cambios bruscos de peso.

La cicatriz es el resultado de la curación de una pérdida de sustancia que pasó la membrabasal, puede ser hipertrófica, la cicatriz normal debe ser siempre rosada blanda y en el tiemva quedando blanco nacarado o en las personas morenas hiperpigmentarse y quedar muc

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más café, pero hay ocasiones en que las cicatrices pueden ser distintas crecen demasiapero manteniendo el límite de la cicatriz, y se llaman queloides cuando pasan los límites decicatriz; también pueden ser atróficas cuando quedan deprimidas por ejemplo en la variclos típicos hoyitos que quedan. Las persona de raza negra tienen mayor tendencia a hacqueloides, en la gente joven las zonas de queloides son el escote y la espalda, y es mfrecuente en las personas jóvenes; también en los lóbulos de las orejas por eso los jóvenque se ponen piercing están aumentando los queloides en la orejas.

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Traumatismos.

1.1. Importancia del problema.

1. Incremento del número de casos debido al aumento global de la energía cinética siempre a punto deser aplicada sobre uno, varios o muchos organismos.

2. Incremento del número de accidentes de tráfico, domésticos, laborales y de la violencia bélica yterrorista.

3. Es la primera causa de muerte en menores de cuarenta años.4. Es la tercera causa de muerte para todas las edades.5. Es la enfermedad olvidada de la sociedad moderna.

1.2. Concepto.

En la cirugía han de ser considerados con prioridad los traumatismos o lesiones producidos en el organismohumano por agentes traumáticos. De acuerdo con la cualidad de la energía aplicada sobre el organismohumano se distinguen las siguientes variedades:

1. Energía física , que puede ser mecánica, térmica, eléctrica y radiactiva. Son los traumatismos por antonomasia.

1. Energía química , liberada en el seno de los tejidos a través de reacciones específicas de determinadsustancias químicas, con la asociación de la energía térmica desprendida en el curso de dichasreacciones (reacción exotérmica).

La energía traumática, cualquiera que sea su cualidad, origun foco de lesiones hísticas, denominado foco traumático,

el cual se producen fenómenos de desvitalización y necrocelular, con roturas de vasos y las consiguientes hemorrag

y soluciones de continuidad más o menos importante

El foco traumático, en el que se localizan las lesiones, induce urespuesta inflamatoria, en principio local. A partir del fo

traumático inflamado, en principio asépticamente, se acuna respuesta orgánica general que puede entenderse co

una respuesta biológica a la agresión, en este catraumátic

1.3. Mecanismos mecánicos.

La intensidad y las características morfológicas de las lesiones de los tejidos orgánicos dependen de variosparámetros:

1. La energía de la que es portador el agente traumático, en la que deben distinguirse: La cualidad, qupuede ser mecánica, térmica, radioactiva o química.

2. La intensidad.

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3. El tiempo de acción sobre los tejidos orgánicos.4. La dirección según la cual se aplica dicha energía.5. La resistencia específica de los distintos tejidos a los diferentes tipos de energía traumática.6. La morfología del agente portador de energía.

El agente traumático, aunque se aplica casi siempre en primera instancia sobre la cubierta cutánea en la qocasiona lesiones externas, no suele agotar la energía que transfiere a este nivel, sino que puede seguir ejerciendo su acción lesiva sobre estructuras y órganos subcutáneos, hasta llegar a producir lesiones intern

La solución de continuidad en la cubierta cutánea justifica la separación de los traumatismos en:

1. Los traumatismos cerrados o contusiones. Son aquellos en los que no se han producido, a causa deacción traumática, solución de continuidad en la cubierta cutánea. Aunque bajo esta cubierta, quemantiene su continuidad histológica, cabe encontrar incluso graves lesiones internas.

1. Los traumatismos abiertos o heridas. Son aquellos en los que se ha producido una solución decontinuidad en la cubierta cutánea, independientemente de la cuantía de las lesiones internas.

1.4. Contusiones.

Manifestaciones clínicas:

1. Dolor y tumefacción que dependen de laintensidad del traumatismo.

2. Fase de estupor postraumático.3. Impotencia funcional.

Tipos de contusiones:

1. Grado I: equimosis (manchas sanguíneas en lapiel que hacen aparente externamente laextravasación sanguínea en el foco de lacontusión).

2. Grado II: hematomas (colección sanguíneaabundante, extravasada en el foco de la contusique está delimitada por la disposición de losplanos anatómicos). Se diferencian dos tipos dehematomas:

Hematoma externo.

Hematoma interno. Pueden acumular tanta cantidad desangre extravasada, que llegan a condicionar una

peligrosa disminución del volumen sanguíneo circulant(hipovolemia) hasta abocar a un estado de shock.

1. Grado III: foco de necrosis.

Tratamiento:

1. Puesta en marcha de todo el proceso de investigación clínica que permita descartar o confirmar lasposibles lesiones internas.

2. Reposo e inmovilización.3. Aplicación local de frío (equimosis).

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4. Analgésicos antiinflamatorios.5. Vendaje compresivo (hematoma).6. Punción evacuadora: drenaje.7. Complicaciones: infección, enquistamiento y calcificación.8. Tratamiento similar al de las heridas (escoras): limpieza, reavivar los bordes de la piel, sutura por

primera o segunda intención.

9. Las equimosis

10.SON DE GRAN IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL, ya que su colaboración proporciona datos para calcular el tiempo que datan, y por su forma, tamaño y

situación puede permitir importantes deducciones acerca del agente causal.

11. Formas y tamaños

12. En general, los objetos contundentes, cualquiera que sea su forma, tiene a producir equimosis de forma más o menos redondeada. En los casos de precipitación de

altura y atropello por vehículo, suelen comprobarse numerosas equimosis redondeadas o irregulares en diversas partes del cuerpo, separadas por amplios espacios

piel sana. Son muy características las equimosos alargadas, casi paralelas entre sí, producidas por objetos contundentes alargadas, como látigos, varillas, y localiza

principalmente en la espalda, hombros y nalgas.

Merecen también señalarse las equimosis peribucales en las asfixias por sofocación, las cervicales en los casos de estrangulamiento, y las localizadas en los muslos

principalmente en los casos de atentados al pudor. Sumamente características son las bandas equimóticas producidas por el paso de la rueda de un vehículo sobre u

cuerpo dispuesta más o menos transversalmente en el tronco o miembros y acompañadas de grandes destrozos internos.

13. Equimosis en el frente, cuello, mucosa conjuntival y en las extremidades,

En los casos de asfixias mecánicas principalmente, pero también en casos de muertes súbitas o repentinas, pueden observarse equimosis en el frente, cuello, muco

conjuntival y muy a menudo, especialmente en los ahorcados en las extremidades, particularmente en las interiores, en las paredes teóricas son muy características

estas equimosis cuando la muerte se debe a asfixias por comprensión del tórax.

14. Coloración y el tiempo

15.En cuanto a las relaciones entre su coloración y el tiempo que datan, pueden dimitirse como datos medios para la equimosis muy superficiales y quienes los médico

legistas dicen que son, de color azul hacia el tercer día, verde del quinto al sexto día, amarillo del sexto al octavo, y desaparecen completamente al décimo o al

duodécimo día. Las subcutáneas persisten más tiempo, hasta veinticinco días, y las que traducen derrames profundos, fracturas óseas por ejemplo, pueden ser visib

todavía a los sesenta días. En cambio, las conjuntivales conservan siempre el color rojo hasta su desaparición.

La variabilidad de la coloración coincide con la opinión de técnicos en la materia y más difundidos entre nosotros.

16.

Documents

Manual Semiologia