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Marcadores na Doença Inflamatória Crônica Intestinal Inespecífica na
Criança e Adolescente
Dra Maraci RodriguesDepartamento de Gastroenterologia HC-FMUSP
Marcadores na DII na Criança e Adolescente
• Início da DII na criança e adolescente: incidioso, sintomas inespecíficos
• > 25% crianças o intervalo sintomas/diagnóstico > 1 ano (Jenkins HR, 2001)
• Diagnóstico precoce/evitar complicações: retardo da puberdade,
• Início da DII na criança e adolescente: incidioso, sintomas inespecíficos
• > 25% crianças o intervalo sintomas/diagnóstico > 1 ano (Jenkins HR, 2001)
• Diagnóstico precoce/evitar complicações: retardo da puberdade, • Diagnóstico precoce/evitar complicações: retardo da puberdade, baixa estatura, desnutrição (Hyams e col; Dubinsky e col)
• > 15% crianças com CI > 4% crianças com colectomia + anastomose ileoanal para o tratamento de RCUI → diagnóstico final DC (Oliva-Hemcker & Fiocchi; Hoffenberg e col)
• Diagnóstico inicial RCUI→DC devido extensão da doença (Hoffenberg e col)
• Diagnóstico precoce/evitar complicações: retardo da puberdade, baixa estatura, desnutrição (Hyams e col; Dubinsky e col)
• > 15% crianças com CI > 4% crianças com colectomia + anastomose ileoanal para o tratamento de RCUI → diagnóstico final DC (Oliva-Hemcker & Fiocchi; Hoffenberg e col)
• Diagnóstico inicial RCUI→DC devido extensão da doença (Hoffenberg e col)
Implicação Potencial dos Marcadores na DIIna Criança e Adolescente
•Marcadores diagnóstico, isolado ou em conjunto com outros anticorpos?
•Deliamento de fenótipos clínicos?
•Marcadores do comportamento da doença?
•Marcadores diagnóstico, isolado ou em conjunto com outros anticorpos?
•Deliamento de fenótipos clínicos?
•Marcadores do comportamento da doença?•Marcadores do comportamento da doença?
•Marcadores da susceptibilidade genética?
•Identificação dos subgrupos genéticos homogêneos
•Ponte entre a ciência básica e clínica?
(Törok & Folwaczny,2005)
•Marcadores do comportamento da doença?
•Marcadores da susceptibilidade genética?
•Identificação dos subgrupos genéticos homogêneos
•Ponte entre a ciência básica e clínica?
(Törok & Folwaczny,2005)
CE n=10(5%)CE n=10(5%)
DF n=4(2% )DF n=4(2% )
PA n=1 (0,5% )PA n=1 (0,5% )
I Inquérito Nacional da DII na Criança e Adolescente no Brasil (Rodrigues M e col da SPGPN, II CMGPN 2004)
MG n=8(4%)MG n=8(4%)
RGS n=14 (7%)RGS n=14 (7%)
DF n=4(2% )DF n=4(2% )
SP n=102(54%)SP n=102(54%)PR n=43(23,5%)PR n=43(23,5%)
RJ n=3(1,5% )RJ n=3(1,5% )
SC n=4(2%)SC n=4(2%)
GO n=1(0,5% )GO n=1(0,5% )
RO n=1 (0,5%)RO n=1 (0,5%)
MTS n=1 (0.5%)MTS n=1 (0.5%)
7% 2%9%
10%
0%1% <6m
6m-1a1a-2a2a-4a
I Inquérito Nacional da DII na Criança e Adolescente no Brasil (Rodrigues M e col da SPGPN, II CMGPN 2004)
9%13%
49%
2a-4a4a-6a6a-8a8a-10a>10anão sabe
Intervalo de t= início sintomas e diagnóstico
Marcadores na DII na Criança e adolescente
Ac Ag significado
*ASCA Ac anti- S.cerevisiae disfunção imune
*ANCA H histona, Ag bacteriano reação cruzada com
Anti-OmpC E. coli fator ambiental eAnti-OmpC E. coli fator ambiental e
Anti-I2 Pseudomonas fluorescens microflora intestinal
PAbs proteínas do citosol pancreas exócrinos
“Sem importância patogênica direta, porém seu nível de especificidade para DC e RCUI não podem ser considerados resposta secundária não específica a inflamação da mucosa intestinal”(Shanahan F, Gastroenterology, 2001;120:622-635)
ANCA
• São autoanticorpos IgG dirigidos contra componentes citoplasmáticos dos neutrófilos
• Produzido pelas céls B na LP da mucosa colônica
ANCA
• São autoanticorpos IgG dirigidos contra componentes citoplasmáticos dos neutrófilos
• Produzido pelas céls B na LP da mucosa colônica
Marcadores na DICII na Criança e Adolescente
• Produzido pelas céls B na LP da mucosa colônica
ASCA:• Ac da classe Ig G e IgA contra levedura de pão ou de cervejaria (Ac anti-Saccharomyces cerevisiae)
• Resposta sorológica reconhece a seqüência da mannose da parede celular da linhagem S.cereviasiae Sul
• Produzido pelas céls B na LP da mucosa colônica
ASCA:• Ac da classe Ig G e IgA contra levedura de pão ou de cervejaria (Ac anti-Saccharomyces cerevisiae)
• Resposta sorológica reconhece a seqüência da mannose da parede celular da linhagem S.cereviasiae Sul
Marcadores para o diagnóstico de DII na Criança e adolescente (Dubinky & Seidman,2000)
Modificação dos títulos do ASCA IgA e IgG durante o seguimento de crianças com
Doença de Crohn (Canani, 2004)
Valor preditivo do ASCA e pANCA para a diagnóstico da Colite Indeterminada (Joossens e col, 2002)
97 pt CI 55/97 pancolite8/97 retiteMédia acompanhamento: 2,4 anos
47/97 ASCA-/pANCA-
97 pt CI 55/97 pancolite8/97 retiteMédia acompanhamento: 2,4 anos
47/97 ASCA-/pANCA-47/97 ASCA-/pANCA-26 ASCA+/pANCA-: 8 DC e 2 RCUI20 ASCA-/pANCA+: 4DC e 7 RCUI4 ASCA+/pANCA+: 2DC e 1 RCUI
Total:24/50 pt soropositivos foram reclassificados (DC ou RCUI)X 7/47 pt soronegativos ( p < 0.001)
PPV do ASCA+/pANCA- para DC 80%PPV do ASCA-/pANCA+ para RCUI 63,6%
47/97 ASCA-/pANCA-26 ASCA+/pANCA-: 8 DC e 2 RCUI20 ASCA-/pANCA+: 4DC e 7 RCUI4 ASCA+/pANCA+: 2DC e 1 RCUI
Total:24/50 pt soropositivos foram reclassificados (DC ou RCUI)X 7/47 pt soronegativos ( p < 0.001)
PPV do ASCA+/pANCA- para DC 80%PPV do ASCA-/pANCA+ para RCUI 63,6%
� Altos títulos de Ac ASCA IgA e IgG → 3 x cirurgias fibroestenoses de delgado x ASCA negativo (Vasiliauskas e col, 1996)
� 3 marcadores positivos/negativo:ASCA+antiI2+antiOmpC+ 72% x 23% cirurgia, odds ratio 8.6 2 marcadores positivos: 58% cirurgia (Beaven SW & Abreu MT, 2004)
� Altos títulos de Ac ASCA IgA e IgG → 3 x cirurgias fibroestenoses de delgado x ASCA negativo (Vasiliauskas e col, 1996)
� 3 marcadores positivos/negativo:ASCA+antiI2+antiOmpC+ 72% x 23% cirurgia, odds ratio 8.6 2 marcadores positivos: 58% cirurgia (Beaven SW & Abreu MT, 2004)
Considerações cirúrgica para DC
� RCUI pANCA+ pós cirurgia permanece p-ANCA+ DC ASCA+ pós cirurgia diminui seu título à valores normais (Ruemmele e col,1998; Canani, 2004))
fenótipo clínico distinto, terapia médica agressiva para impedir cirurgia
� RCUI pANCA+ pós cirurgia permanece p-ANCA+ DC ASCA+ pós cirurgia diminui seu título à valores normais (Ruemmele e col,1998; Canani, 2004))
fenótipo clínico distinto, terapia médica agressiva para impedir cirurgia
RCUI anastomose anal e bolsa ileal x Polipose adenomatosa 67% x 15% (p< 0.001)
p-ANCA+ RCUI com ou sem bolsite (66% x 75%)
c-ANCA bolsite aguda (0%) x ausência bolsite (8%) e
RCUI anastomose anal e bolsa ileal x Polipose adenomatosa 67% x 15% (p< 0.001)
p-ANCA+ RCUI com ou sem bolsite (66% x 75%)
c-ANCA bolsite aguda (0%) x ausência bolsite (8%) e
p-ANCA em crianças e adolescentes com anastomose anal e bolsa ileal para RCUI (Kaditis,1998)
c-ANCA bolsite aguda (0%) x ausência bolsite (8%) ebolsite crônica (20%) e bolsite crônica e quadro de DC(50%)
Resistentes a medicação, bolsa ileal com ulceração profunda e fístulaou granuloma ou ambos
c-ANCA bolsite aguda (0%) x ausência bolsite (8%) ebolsite crônica (20%) e bolsite crônica e quadro de DC(50%)
Resistentes a medicação, bolsa ileal com ulceração profunda e fístulaou granuloma ou ambos
Autor n observação
Canani e col. 60/102 DC ASCA+ > pt ressecção2004 > pt atividade x remissão
s/ alteração droga / localização5/47 RCUI3/38 CI5/142 C
Autor n observação
Canani e col. 60/102 DC ASCA+ > pt ressecção2004 > pt atividade x remissão
s/ alteração droga / localização5/47 RCUI3/38 CI5/142 C
Marcador na DC e risco cirúrgico na Criança e Adolescente
3/38 CI5/142 C
Bousvaros e col. 36/83 DC ASCA IgA, IgG ou ambos+2004 39% DC ASCA+ ressecção intestinal
11% DC ASCA- ressecção intestinal (p<0.01)preditivo risco cirúrgico/imunossupressor
0/54 RCUI ASCA+1/63 C ASCA+
3/38 CI5/142 C
Bousvaros e col. 36/83 DC ASCA IgA, IgG ou ambos+2004 39% DC ASCA+ ressecção intestinal
11% DC ASCA- ressecção intestinal (p<0.01)preditivo risco cirúrgico/imunossupressor
0/54 RCUI ASCA+1/63 C ASCA+
ASCA e pANCA em Criança e Adolescente portadoras de DII
Departamento de Gastroenterologia HCFMUSP
Material:Material:•DC 16 pt
•RCUI 5 pt
•Idade 2a-18a
•DC 16 pt
•RCUI 5 pt
•Idade 2a-18a•Idade 2a-18a
•Sexo 9 masculino
•Idade início sintomas 7m-16a
•Intervalo início sintomas e diagnóstico 1m-2a
•AF positivo DII: 13%
•Drogas: DC: Mesalazina:100%;PD 40%,AZA 60%, Metronidazol:60%,Anti-TNF-αααα 12.5% RCUI: SSZZ:100%;PD 50%;AZA 40%
•Idade 2a-18a
•Sexo 9 masculino
•Idade início sintomas 7m-16a
•Intervalo início sintomas e diagnóstico 1m-2a
•AF positivo DII: 13%
•Drogas: DC: Mesalazina:100%;PD 40%,AZA 60%, Metronidazol:60%,Anti-TNF-αααα 12.5% RCUI: SSZZ:100%;PD 50%;AZA 40%
Métodos:
• ANCA: Imunofluorescência
Métodos:
• ANCA: Imunofluorescência
ASCA e pANCA em Criança e Adolescente portadoras de DII
Departamento de Gastroenterologia HCFMUSP
• ANCA: Imunofluorescência
• ASCA: Elisa (INOVA)
0-20U: negativo
21.1-24U: duvidoso
>25U: positivo
• ANCA: Imunofluorescência
• ASCA: Elisa (INOVA)
0-20U: negativo
21.1-24U: duvidoso
>25U: positivo
• Conclusão:
ASCA
• Conclusão:
ASCA
ASCA e pANCA em Criança e Adolescente portadoras de DII
Departamento de Gastroenterologia HCFMUSP
ASCA• Sensibilidade: 75%• Especificidade:100%
pANCA• Sensibilidade 80%• Especificidade 100%
ASCA• Sensibilidade: 75%• Especificidade:100%
pANCA• Sensibilidade 80%• Especificidade 100%
• Distingüir DII x SCI regular-bom
• Distingüir DC x RCUI bom
• Distingüir DII x SCI regular-bom
• Distingüir DC x RCUI bom
Papel dos testes sorológicos na DII na Criança e Adolescente
• Predizer o comportamento da doença regular-bom
• Predizer a resposta terapêutica possível
• Predizer a evolução cirúrgica bom
(Beaven SW & Abreu MT, Curr Opin Gastroenterol 2004,20:318-327)
• Predizer o comportamento da doença regular-bom
• Predizer a resposta terapêutica possível
• Predizer a evolução cirúrgica bom
(Beaven SW & Abreu MT, Curr Opin Gastroenterol 2004,20:318-327)
CONCLUSÃO:
• ANCA + ASCA identifica a maioria das crianças com DII
• Identifica pacientes ASCA/anti-OmpC/anti-I2 positivos que são de alto risco para múltiplas cirurgias
CONCLUSÃO:
• ANCA + ASCA identifica a maioria das crianças com DII
• Identifica pacientes ASCA/anti-OmpC/anti-I2 positivos que são de alto risco para múltiplas cirurgias
Marcadores na DII na Criança e Adolescente
• ↓↓↓↓ sensibilidade não permite usá-los como teste “ screening” populacional
• ↑↑↑↑ Especificidade ASCA+pANCA- para Crohn e pANCA+ASCA- para RCUI
• Altos títulos de ASCA foram relacionados a formas graves, estenosantes, fístulas e resistentes ao tratamento
• ↓↓↓↓ sensibilidade não permite usá-los como teste “ screening” populacional
• ↑↑↑↑ Especificidade ASCA+pANCA- para Crohn e pANCA+ASCA- para RCUI
• Altos títulos de ASCA foram relacionados a formas graves, estenosantes, fístulas e resistentes ao tratamento
