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CLINICAS DE NORTEAMERICA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SEPTIEMBRE 2006 VOLUMEN 49 – NUMERO 3 MASAS ANEXIALES

Masas Anexiales - Clinicas Septiembre 2006 Nro.3

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CLINICAS DE NORTEAMERICA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

SEPTIEMBRE 2006VOLUMEN 49 – NUMERO 3

MASAS ANEXIALES

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MASAS ANEXIALES SCREENING PARA CANCER DE OVARIO

GUIA DE REFERENCIA PARA PACIENTES CON MASAS ANEXIALES

TORSION ANEXIAL

MASAS ANEXIALES EN LA INFANCIA Y EN LA NIÑEZ

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES EN EL EMBARAZO

LA INCIDENCIA DE MASAS ANEXIALES EN LA POSTMENOPAUSIA

TUMORES BORDERLINE DE OVARIO: CONCEPTOS ACTUALES PARA FACTORES PRONÓSTICOS Y MANEJO CLINICO

SINDROME DEL OVARIO REMANENTE

MANEJO LAPAROSCOPICO DE LAS MASAS ANEXIALES

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Las Masas Anexiales

Las condiciones patológicas de los anexos abarcan el espectro de la especialidad de los gineco-obstetras y aunque los sub-especialistas están involucrados en estas condiciones, son los ginecólogos generales los que se involucran más cercanamente en todos los niveles y quienes usualmente inician el punto focal de manejo de la paciente.

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Screening para Cáncer de Ovario

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Screening para Cáncer de Ovario

De 22,000 mujeres con cáncer de ovario en el 2005, 16,000 murieron.

Aunque el cáncer de ovario no es la patología ginecológica maligna más frecuente, es la mas letal.

A pesar de los avances tecnológicos, es de pronóstico pobre por la ausencia de síntomas mayores y no específicos.

El estadio 1 de cáncer de ovario tiene un excelente pronóstico después de la cirugía aislada.

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Screening para Cáncer de Ovario

Requerimientos de los Tests de Screening para Cáncer de Ovario: Alta sensibilidad y alta especificidad.

Técnicas de ScreeningExamen vaginal – No recomendadoMarcadores tumorales – Ca 125 elevado en 50% del

estadio 1 y en 90% del estadío 2.- El valor limite de 30 ui/ml limitan la sensibilidad en el

estadio 1 porque puede estar elevado en muchas otras condiciones (miomas, endometriosis, menstruación, cáncer endometrial, patologías ováricas no malignas, pancreatitis, colitis, pericarditis, diverticulitis, LES.

- Actualmente se usan algoritmos del Ca125 que incluyen edad, niveles absolutos y la tasa de cambio de los niveles del marcador. (recita para repetir exámenes) ROCA (algoritmo para riesgo de cáncer de ovario).

- Están en estudio nuevos marcadores con técnicas laser para separar las proteínas del suero de acuerdo a su peso molecular(“proteoma” del suero)

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Screening para Cáncer de Ovario Ultrasonido – Pélvico no tiene utilidad. Muy bajo riesgo en

quistes simples < 10 cms. Doppler (neovascularización con menor musculatura en el cáncer que en su contraparte benigna produce flujo de baja resistencia – Indice de pulsatilidad del vaso)

Otras modalidades – US 3D, TAC, RMN,Radioinmunoscintigrafía.

Ninguno puede ser considerado como de primera línea por el costo, aceptabilidad y exposición a radiación. Podrían ser considerados como de segunda línea.

Screening Multimodal – El VPP más alto. CA125 en primera línea seguido de Ultrasonido, sin embargo, en estadios tempranos la sensibilidad del US es mayor que el CA125. Ventajas (El uso del marcador sérico como de primera línea es de menor costo, reduce el número de mujeres sometidas a US transvaginal y la combinación de diferentes modalidades puede alcanzar resultados más sensibles y más específicos con costo menor que con exámenes más sofisticados como la ecografía Doppler.

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Screening para Cáncer de Ovario Aceptabilidad del screening – La incidencia de cáncer de

ovario es más prevalente en clases profesionales (diferente al cáncer de mama y de cuello uterino) muy buena aceptabilidad especialmente si la paciente pertenece a la población de alto riesgo.

Screening en las diferentes poblaciones- Población de Alto Riesgo – Antecedente familiar, US TV + CA125 anual.- Población General – Mujeres post menopáusicas (>50 años). Las condiciones asociadas no malignas a elevación del CA125 ocurren antes de los 50 años.

Costos del Screening – Altos – Convencimiento a los gobiernos y a los sistemas privados de salud que el screening de cáncer de ovario es realmente costo-efectivo.

ConclusionesEl screening de cáncer de ovario continua siendo u problema desafiante. Actualmente se viene desarrollando dos grandes estudios a nivel mundial que finalizan en el 2012 y que determinarán el impacto de dicho screening para disminuir la mortalidad por dicha patología. Además se están desarrollando nuevas técnicas como las de las proteomas séricos que requieren aun estudios de validación.

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GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA

ANEXIAL

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GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL

La supervivencia del cáncer de ovario varia dependiendo del estadio, tipo celular, citoreducción inicial óptima y la habilidad del cirujano.

Sin embargo sólamente el 42 al 48% de mujeres con cáncer de ovario son referidas al gineco-oncólogo.

GUIA DE REFERENCIA (ACOG) Síntomas inespecíficos (dolor distensión abdominal, fatiga, dolor abdominal, indigestión, sensación de plenitud, frecuencia urinaria aumentada o constipación) CA125 y US TV- Mujeres postmenopáusicas con masa pélvica sospechosa y por lo menos uno de estos indicadores: CA125 elevado, ascitis, masa fija nodular abdominal, metástasis a distancia, historia familiar de cáncer de ovario o de mama.- Mujeres premenopáusicas con masa pélvica sospechosa y con CA125 muy elevado (>200u/ml), ascitis, evidencia de metástasis abdominal o a distancia, historia familiar de cáncer de mama o de ovario.

Componentes esenciales de la evaluación de una mujer con masa anexial: Un cuidadoso examen físico general para descartar metástasis. Un examen pélvico minucioso (fijación, nodularidad ó invasión a

estructuras vecinas). Determinar el CA125. Revisar los antecedentes familiares de la paciente. Solicitar los estudios imagenológicos necesarios.

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GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL

CA125 COMO EVALUADOR DE MALIGNIDAD. El CA125 debe ser medido preoperatoriamente en toda paciente

que va a ser sometida a cirugía por masa anexial (pre o post menopáusica).

Los resultados de CA125 deben ser interpretados con cuidado en pacientes en edad reproductiva.

Un CA125 elevado (>35) junto a una masa pélvica se asocia a malignidad en 1 de cada 4 mujeres postmenopáusicas.

HISTORIA FAMILIAR Y RIESGO GENÉTICO Relación con antecedente de cáncer de mama y ovario. Mutación en 1 ó 2 genes BRCA (10 veces más frecuente).

Especialmente en mujeres premenopáusicas.

MODALIDADES IMAGENOLÓGICAS Diagnóstico por ecografía Seguimiento por MRI Los quistes > 10 cms fueron 6 a 11 veces asociados con

componente sólido.

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TORSION ANEXIAL

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TORSION ANEXIAL Responsable del 2.7% de las emergencias ginecológicas. Dolor súbito, continuo y no específico en la parte baja del abdomen. Debe ser resuelto por laparoscopía o laparotomía. Las masas grandes y pesadas tales como los teratomas quísticos maduros ó

los ovarios poliquisticos. Los quistes de <5 cms raramente causan AT. La EPI y la endometriosis raramente se asocia a AT. Torsión de los ligamentos infundíbulo-pélvico y utero-ovarico con disminución

del flujo sanguíneo (venoso y luego arterial) se genera congestión, edema, isquemia y necrosis. El daño anexial puede ser irreversible. Si no hay obstrucción arterial completa, la función ovárica puede ser recuperada.

La coloración negruzca del anexo resulta más de una estasis venosa y linfática que de una gangrena.

No se conoce la duración que la isquemia puede producir daño irreversible. Se debe intervenir lo más precozmente posible. No hay exámenes de laboratorio específicos. US es importante (la reducción o ausencia del flujo vascular puede ser

sugestiva de una AT) A pesar del aspecto “necrótico”, la DETORSION es el único procedimiento

que debe ser realizado. La anexectomía debe ser evitada ya que en el 88 % de los casos se preserva

la función ovárica. El órgano dañado debe ser removido solamente cuando hay signos obvios de

disrupción tales como desprendimiento ó tejido ovárico en descomposición.

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TORSION ANEXIAL

Se debe evitar la quistectomía durante la detorsión de una masa negruzca por:

- Manejar tejido edematoso puede causar más daño.- Un alto porcentaje son quistes funcionales que no deben

ser removidos.

En mujeres postmenopáusicas el tratamiento de elección es la ooforectomía bilateral.

La incidencia de EMBOLIA PULMONAR después de una AT es del 0.2% y no aumenta luego de la detorsión.

Cuando se repite la torsión es recomendable la fijación del anexo. Usar dos suturas no reabsorbibles, una en el polo del ligamento infundíbulo-pélvico y otra en el polo del ligamento utero-ovárico; ambas fijadas al peritoneo.

Se recomienda luego la anticoncepción oral.

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MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO

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MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO

Entre 17 a 44% de pacientes con endometriosis tiene endometrioma ovárico.

PATOGENESIS DEL ENDOMETRIOMA- Controversial- Invaginación progresiva de la corteza ovárica después de acumulación menstrual (detritus que derivan la descamación del endometrio superficial activo) los endometriomas son un falso quiste y su pared es la misma corteza ovárica.

Son más frecuentes en el lado izquierdo. Sería por la presencia del colon sigmoides que evita el reciclamiento de las células endometriales a través de la pelvis.

Riesgo de malignización a carcinoma endometrioide (0.7%).

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MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO

DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRIOMA US TV – imagen de vidrio esmerilado. Homogéneo, hipoecoico, de paredes gruesas,

forma redondeada. Pueden tener septos internos ó niveles de fluido-fluido.

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA Tratamiento médico (Menores o iguales a 3 cms – Danazol, analogos de l aGnRH) Tratamiento quirúrgico

Aspiración guiada por ultrasonido (alta recurrencia) Aspiración más escleroterapia (Tetraciclina, etanol ó metrotexate – Recurrencia, Infección,

dolor) Tratamiento por laparoscopía (menor sangrado, menor tiempo de hospitalización y

recuperación. Tratamiento conservador

Aspiración (alta tasa de recurrencia) Quistectomía (disección y ligadura - pelado) – La pared del quiste no muestra actividad folicular. Drenaje y destrucción de la capsula interna por fenestración y coagulación. (incompleta

destrucción del endometrioma) Tratamiento Radical (mantener buena hemostasia y evitar el tracto urinario)

Ovariectomía Anexectomía

Tratamiento por laparotomía

(Los tratamientos por laparoscopia y laparotomía tiene igual tasa de recurrencia y embarazo posterior)

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MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO

¿CUÁL PROCEDIMIENTO ES MEJOR? La excisión laparoscópica estuvo asociada con una

significativa disminución de la recurrencia y de la dismenorrea.

La posibilidad de re-operación es mucho menor que con la fenestración y coagulación.

La tasa de embarazo fue significativamente más alta después de una año con el tratamiento de quistectomía que con el de fenestración y coagulación.

La tasa de re-operación fue menor en el grupo de quistectomía.

ENDOMETRIOMA E INFERTILIDAD Mecanismo poco claro. Tanto la quistectomía como la fenestración y coagulación no

mejoran la respuesta ovárica a la hiperestimulación ovárica controlada si se cuida de no dañar el tejido ovárico remanente en la cirugía.

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EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

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EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

Diagnóstico precoz de las masas anexiales en el primer trimestre por el advenimiento de la ecografía.

8.8% a las 5 semanas 0.35 entre las 16 y 20 semanas. Generalmente

< 5 cms. – Inocuas. Riesgo de complicación (10 – 30%) y malignización (2 – 8%). Son los tumores de las células germinales los más frecuentes

(malignos) Seguimiento radiológico – Incremento del flujo vascular. RMN

complementaria. El movimiento de los anexos fuera de la pelvis durante el embarazo y

su rápido retorno a su localización anatómica después del parto aumentan el riesgo de complicaciones (vigilancia estricta).

MARCADORES TUMORALES EN EL EMBARAZO El CA125 se eleva en el primer trimestre – no tiene significancia

clínica. La DHL esta elevada en los disgerminomas y ayuda en el

seguimiento. La decisión de la intervención quirúrgica debe basarse en los

síntomas, el examen físico y los hallazgos radiográficos.

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EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

TRATAMIENTO QUIRURGICO: Momento del Procedimiento Riesgo de AT Cirugía de emergencia (riesgo de efectos adversos

por la cirugía incluido el aborto y el parto pretérmino). Suplementar progesterona exógena antes de las 12 semanas.

Se debe tratar de demorar la cirugía hasta el segundo trimestre si no ocurren complicaciones ó hay signos obvios de malignidad.

Ventajas del momento de la intervención:

- Intervención temprana Disminuye el riesgo de complicaciones del primer trimestre Si es maligno permite el tratamiento precoz

- Intervención Tardía Previene cirugías innecesarias de quistes funcionales No pone en riesgo el cuerpo lúteo Permite la detección de malformaciones congénitas preexistentes a la cirugía.

Si la masa persiste hasta el segundo trimestre, es posible que no se resuelva y si no se complica podría ser retirada al tiempo de una cesárea.

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EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

SEGURIDAD DE LA CIRUGIA - Segundo trimestre (16 – 20ª semana)

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PACIENTE GRAVIDA Información clara a la paciente. Anestesia general inhalatoria no es teratogénica. Síndrome de compresión de la vena cava inferior. Minimizar el tiempo de la operación. Verificar los latidos fetales antes y después de la cirugía. Minimizar la manipulación uterina. Incisión mediana generosa si la cirugía es entre las 16 y 20 semanas. La laparoscopía no es el método de elección (Uso de trocares, no es

posible la movilización del cuello uterino, Trendelemburg, el neumoperitoneo dificulta el retorno venoso, Hipercapnea fetal).

Obtener citología peritoneal. Preservar la mayor cantidad de tejido ovárico. Remover la lesión intacta si se sospecha de malignidad. Si se detecta torsión, detorser e investigar la viabilidad de la cirugía. Estabilizar el ovario para prevenir la recurrencia. Si se sospecha de malignidad realizar el estudio patológico

intraoperatorio.

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EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

ESTADIAJE QUIRUGICO PARA CANCER DE OVARIO EN LA PACIENTE GRAVIDA

El manejo es el mismo que en la paciente no embarazada que desea fertilidad.

Remover el ovario y trompa del lado afectado en estadios tempranos, en estadios más avanzados, realizar linfadenectomía, omentectomía y biopsias múltiples.

Dada la edad de las pacientes gestantes, los tumores de células germinales son los más frecuentes.

Si es necesaria la quimioterapia de administrará en el segundo ó tercer trimestre.

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SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS)

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SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS)

DEFINICIÓN La remoción incompleta de tejido ovárico en el momento de una OSB, puede resultar en dolor y presencia de quistes

pélvicos. Puede provocar obstrucción ureteral. Sindrome del Ovario Residual – Cuando se deja intencionalmente parte ó todo el ovario y luego provoca dolor pélvico.

FACTORES DE RIESGO - Endometriosis, EPI, adherencias, multiples cirugías previas. Falla en la ligadura de los vasos ováricos que nutriría el tejido remanente.

FISIOPATOLOGÍA Se ha demostrado que el tejido residual se puede revascularizar a pesar de la ligadura de los vasos que lo nutren.

DIAGNOSTICO Historia Clínica (dolor pélvico, masa anexial, antecedente de OSB). Ensayos Hormonales (FSH < 30 UI y Estradiol >35 pg/ml) Si recibe TSH, suspender el tratamiento por 10 dias. Estimulación del Tejido Remanente (Citrato de Clomifeno). Imagenología (ecografía).

TRATAMIENTO Medicación (Danazol, Analogos de la GnRH, ACO). Irradiación (cuando el riesgo quirúrgico es alto). Cirugía (de elección por el riesgo de malignización). Hidrodisección del peritoneo.

PREVENCIÓN Abrir el retroperitoneo en la ligadura del ligamento infundíbulo-pélvico. Disección amplia. La prevención es mucho más fácil que el tratamiento.

CONCLUSIONES Patología poco común con tendencia a incrementarse. La prevención es un técnica quirúrgica adecuada. El manejo quirúrgico es el más adecuado.

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MANEJO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES

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MANEJO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES

Es considerado el tratamiento de elección. El médico debe decidir si la paciente es candidata a dicho tipo de

cirugía. Tumores de 2 – 25 cms. La ruptura del tumor es mas frecuente en la laparoscopía (usar

endobag desde el comienzo de la cirugía). Cuando la masa es maligna se debe convertir a laparotomía para el

estadiaje.

TECNICA QUIRURGICA

CONCLUSIONES La laparoscopía es el tratamiento de preferencia en el tratamiento de

las masas anexiales. Durante el procedimiento se debe hacer todos los esfuerzos para evitar la ruptura del quiste y el vaciamiento del contenido en la cavidad peritoneal.

Normalmente la laparoscopía se elige para las pacientes que luego de la evaluación se ha determinado que la masa anexial es de un bajo potencial de malignidad.

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