Mother and Child Health Care Programme Joint review of the MCHC programme by MoHP, MoE and WFP

16 September to 5 November 2011

 

Submitted by 

Prof. Ramesh Kant Adhikari 

Ms. Irada Parajuli Gautam 

 

 

                            

Table of Contents 

 

Contents                Pages  1. Background                1 – 3 2. WFP supported food based MCHC programme      3 – 4 3. Implementation arrangements          4 – 5 4. Monitoring and evaluation            5 – 6 5. Objectives and scope of the review          6 – 7 6. Implementation strategy of the review        7 7. Composition of the review team          7 8. Activities of the team             8 9. Observations               8  Findings, Observations and Recommendations  I. Performance of the MCHC programme: Results      9 II. Operational modalities: Efficiency and appropriateness    10 III. Targeting mechanism            11 IV. Opportunities for integration          11 – 13  a. With WFP Programme            11 b. With development partners            11 – 12 c. With government programmes          12 – 13  v. Government and community participation        13 – 14 vi. Sustainability              14 – 15 vii. Monitoring of the programme          15  10. General impressions             15 – 16 11. Recommendations              16 – 18  a. Continuation of MCHC programme          16 b. Integration with government programmes        17 c. Evidence of effectiveness            17 d. Strengthening of the programme          18  12. Future steps              18   

Annexes:               18 – 41  Annex I: Documents reviewed          19 – 20 Annex II: List of persons met and interviewed      21 – 24 Annex III: Summary of surveys and reviews of the MCHC   25 Annex IV: Literature review          26 – 27 Annex V: Nutrient content of fortified food      28 Annex VI: Summary of reports of review of the MCHC    29 – 30 Annex VII: Report from the field visit        31 – 38 Annex VIII: Background to HHESS and its synopsis    38 ‐ 41        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abbreviations:   ANC:       Ante‐Natal Care ANM:       Auxiliary Nursing Midwife AIDS:       Acquired Immuno Deficiency Syndrome BMI:       Body Mass Index CDO:       Chief District Officer CHD:       Child Health Division CBOs:       Community Based Organizations CP:       Country Programme CMAM:     Community Based Management of Acute Malnutrition DACAW:     Decentralized Action for Children and Women DC:       Distribution Center DADO:       District Agricultural Development Office DHO:      District Health Office DPHO:       District Public Health Office DoHS:       Department of Health Services DDC:       District Development Committee DEO:       District Education Office DAO:       District Administration Office DFID:       Department for International Development EDP:       Extended Delivery Point ECD:       Early Childhood Development EB:      Executive Board FDP:       Final Delivery Point FFEP:       Food for Education Project FCHV:       Female Community Health Volunteer FSMAU:     Food Security and Monitoring Analysis FAO:       Food and Agriculture Organization Gm:       Gramme GM:       Growth Monitoring GIP:       Girls Incentive Programme HP:       Health Post HMIS:       Health Management and Information System HFoMC:     Health Facility Operation Management Committee HHESS:      Himalayan Health and Environmental Services Solukhumbu HIV:       Human Immunodeficiency Virus HKI:       Hellen Keller International IYCF:       Infant and Young Child Feeding Kg:       Kilogramme LDO:       Local Development Officer LMD:       Logistic Management Division 

MCHC:      Mother and Child Health Care MoHP:      Ministry of Health and Population MSNP:       Multi‐Sectoral Nutrition Plan MoE:       Ministry of Education MT:       Metric ton MDG:       Millennium Development Goal MD:       Management Division MLD:       Ministry of Local Development MoU:       Memorandum of Understanding MoAC:      Ministry of Agriculture and Cooperatives MCHW:     Maternal Child Health Worker MAM:       Moderate Acute Malnutrition NFSCC:      Nutrition and Food Security Coordination Committee NuTEC:      Nutrition Technical Committee NFHP:       Nepal Family Health Programme NPC:       National Planning Commission NeKSAP:     Nepal Food Security Monitoring System NLSS:       Nepal Living Standard Survey NGO:       Non‐Governmental Organization NHSP IP II:     Nepal Health Sector Implementation Plan II NNPS:       National Nutrition Policy and Strategy ORC:       Out‐Reach Clinic PLW/PLM:     Pregnant and Lactating Women / Pregnant and Lactating Mothers PNC:       Post‐Natal Care PHC:       Primary Health Center PRRO:       Protracted Relief and Rehabilitation Operations SHP:       Sub‐Health Post Sq.m:       Square meter SPHA:       Senior Public Health Administrator SWC:       Social Welfare Council SMP:       School Meal Programme RUTF:       Ready to Use Therapeutic Food RHD:       Regional Health Directorate UNICEF:     United Nations Children’s Fund UN:       United Nations UC:       User Committee VDC:       Village Development Committee VAM:       Vulnerability Assessment Mapping WDO:       Women Development Officer WFP:       World Food Programme WHO:       World Health Organizations  

 

Executive summary:

Background:

Nepal,  being  aware  of  the  poor  nutritional  status  of  its  population,  particularly  of  children  and women,  has  developed  appropriate  policies  from  time  to  time  and  designing  and  implementing programmes  to  improve  the  nutrition  situation.  The  World  Food  Programme  (WFP)  has  been operating  in  Nepal  since  1963  and  responding  to  changing  food  security  needs  and  national priorities.  One  of  the  programmes  implemented  by WFP  has  been  nutritious  food  assistance  to children in the primary schools and Early Childhood Development Centers (ECDs), and additional food  assistance  to  girl  children  as  an  incentive  in  the  primary  schools  in  order  to  help  increase school attendance of the girl children in partnership with Ministry of Education (MoE). Thus, when National  Nutrition  Policy  and  Strategy  (NNPS)  developed  by  Ministry  of  Health  and  Population (MoHP)  required  assistance  to  provide  the  fortified  food  supplement  to  Pregnant  and  Lactating Women  (PLW)  and  children  less  than  3  years  of  age,  namely  the  three  agencies, WFP, MoE  and MoHP agreed  to work  in partnership with each other  to  implement  the Mother  and Child Health Care Programe (MCHC) in Nepal.  

Main objectives of the MCHC programme were to improve the access of PLW and children less than 3  years  of  age  with  an  increase  of  calorie  intake,  protein  and  micronutrients  thereby  reducing anemia,  underweight  and  stunting  rates  among  the  target  population;  and  also  improve  the utilization of maternal and child health care services and better knowledge among the PLW about desirable nutritional practices. The programme was started in 3 Village Development Committees (VDCs)  in 2001 and gradually expanded  to 98 VDCs  in 11 districts and gradually  the numbers of VDCs  were  decreased  to  47  by  2008.  Under  this  programme,  a  monthly  take‐home  ration  of fortified supplementary  food  is  provided along with related maternal health services and growth monitoring and counseling services for children through government health facilities.  

WFP  is responsible  for procuring and delivering cargoes of  food supplements up to  the Extended Delivery Points  (EDPs)  established under  the Food  for Education Project  (FFEP) units  of District Education Offices (DEOs). The FFEP Units/DEOs are responsible for entire logistics after this point which consists of distribution, storage, record keeping and reporting up to the Distribution Centers (DCs) or Final Delivery Points (FDPs). WFP provides partial support  for  the  transportation of  the food supplement up to the FDPs or DCs. It also partially supports the coverage of services of VDC‐based  storekeepers  at  the  health  facilities  at  VDC  level  answerable  to  the  MCHC  committees working  under  the  Health  Facility  Operation Management  Committees  (HFoMCs). WFP  had  also started  NGO  support  system  through  the  Himalayan  Health  and  Environmental  Social  Services (HHESS)  since  2007‐2008,  an  NGO  committed  to  strengthening  health  services  at  the  health facilities at VDC level and social mobilization at community level. The health facilities together with HFoMCs  and  MCHC  Committee  also  provide  guidance  and  assistance  to  the  ongoing  MCHC programme.  A  district  level  management  and monitoring  committee  comprising  representatives from  various  government  line  agencies,  such  as  the  CDO,  DPHO,  DEO,  DADO,  DWO  and  LDO 

oversees  the  implementation  of  the  programme  besides  corrective  measures  as  and  when necessary.  

The programme has been continuing as a part of WFP Country Programme (CP) over  the  last 10 years with an overall future strategy is yet to be developed. A number of evaluation mission reports in  the  past  and  a  more  recent  World  Bank  Health  Sector  Review  of  Nutrition  programme  had recommended for a review of the programme in order to guide a policy decision about its possible role in national nutrition plans and programmes. In addition, WFP has also been working in 2011‐2012 for implementation of the next 2013 – 2017 CP period. Thus, the WFP requires a review of the ongoing programme in the formulation of the future strategy for the CP activities.  

A team of experts and representatives from MoHP, MoE, WFP and UN agencies was constituted and entrusted with the task of reviewing the programme and recommending a future course of action.  

The review team, after receiving an orientation regarding the scope of work, reviewed the available documents about  the programme, visited the  field sites and  interacted with  the stakeholders and held consultations with the relevant officials at the central level.  

Observations:  

The  team has thus made the following recommendations as a result of key observations during the course of the study: 

a. Performance  of  the  programme:  The  programme  has  been  successful  in  reaching more  than 90% of  the beneficiaries  and has  resulted  in  improving  the uptake of Ante‐Natal Care  (ANC), Post‐Natal  Care  (PNC)  and  growth  monitoring  services.  The  Standard  Performance  Reports from  the  field  sites  show  a  significantly  low  prevalence  rate  of  underweight  children  in  the programme VDCs. The programme VDCs show a much higher rate of utilization of ANC services: 91% of pregnant mothers received ANC services in programme VDCs compared to the national 58%  and  the  percentage  of  children  getting  growth  monitored  was  reported  to  be  97.5% compared to the national averages of 33%. Similarly, the percentage of underweight children in the programme VDCs was reported to be 9.9% compared to the national average of 28.8%.    

b. The  implementation  modality  which  consists  of  WFP  deciding  on  the  composition  of  the blended  fortified  food,  ensuring  its  quality  and  safety  and  delivering  it  to  EDP  in  the  district headquarters  and  subsequently  FFEP/DEO  delivering  to  FDP  has  been  working  efficiently. Except  for  occasional  disruption  in  the  supply  chain  due  to  unavoidable  reasons,  the beneficiaries  are  being  reached  most  of  the  time.  There  is  no  evidence  of  any  leakage  or pilferage or wastage of the supply.  

 c. Health Facilities, such as the Sub‐Health Post (SHP), Health Post (HP) and Primary Health Care 

Centre  (PHCC), with  support  from  an  NGO  have  been  able  to  provide  the  ANC,  PNC,  growth monitoring and counselling services to the majority of targeted beneficiaries. A very high ANC and PNC coverage rate  in programme VDCs supports this observation. However,  the situation 

was  rather  unsatisfactory  when  the  programme  was  operational  through  Out‐Reach  Clinics (ORCs) which was the general practice till 2007 under the ongoing MCHC programme.  

 d. The health facilities with support of the HHESS staff records and collects regular data regarding 

the expected and actual number of beneficiaries attending the clinics and taking the  take‐home ration every month. Number of children growth monitored and their nutritional status  is also collected each month and reported to the District Public Health Offices (D/PHOs). The D/PHO forwards  this  information  to  Nutrition  Section,  Child  Health  Division  (CHD),  Department  of Health Services (DoHS), MoHP. However, this information is not used and reported through the government’s HMIS reporting system at district level. The outputs of this programme are yet to be appreciated within the government’s HMIS reporting system.  

 e. The  district  food  security  monitoring  and  analysis  system  uses  a  number  of  indicators  to 

identify vulnerable VDCs which are in need of external assistance. The same system identifies the VDCs  for programme through a consultative process carried out  in  the district. The VDCs once  selected  under  the MCHC  at  district  level  under  the  existing  identification  system  thus continue as being a part of the CP.   

 f. A review of related programmes implemented by government and development partners offer 

openings  for  integrating  MCHC  programme  with  them.  Child  Grants  Programme,  food supplement for children less than 2 years of age in the Karnali region, Community Management of Acute Malnutrition (CMAM) are some of the government programmes which can make use of the technical experience gained under the MCHC programme. Similarly,  the SUAAHARA of the United  States  Agency  for  International  Development  (USAID),  the  Decentralized  Action  for Children  and  Woman  (DACAW)  of  the  United  Nations  Children’s  Fund  (UNICEF)  and  the Community Based New Born Care Programme (CB‐NCP) of the Nepal Family Health Programme (NFHP‐II) offer such opportunities in other districts.  

 g. The MCHC Committees and HFoMC at health facilities and DDC, DPHO have been engaged in the 

management and monitoring of the MCHC programme. There have been examples of VDC and DDC funds being mobilized to hire health staff to provide the health services along with the food supplement.  Furthermore,  in  discussion  with  health  officials  it  transpired  that  the  funds available with DPHO can also be utilized for this purpose. However, contributions being made at local  level by the line agencies will have made a significant difference in the long run the way the MCHC programme will be implemented along with food supplementation.  

 h. An  estimated  cost  of US$  96  for  one  beneficiary  per  annum has  raised  some  concerns  about 

financial  viability  for  the  current  nutrition  programmes  of  the  government  considering  its integrations  at  national  level. As  the  aim of  the programme  is  geared  towards  the most  food insecure districts, where lack of food has been the major determinant of under‐nutrition, efforts to raise resources for this programme can highly be justified on the ground of food insecurity.  

 

i. The present  arrangements  for monitoring  and  evaluation  are  to  guide  the  implementation  of the  programme  and  generate  certain  output  level  data  on  key  indicators  and  not  to  create evidence  for  the  efficacy  of  such  an  approach.  Thus, without  the  rigors  of  a  robust  research methodology  ensuring  coverage  and  compliance  above  certain  level,  it  would  be  difficult  to prove the effectiveness of the programme to improve nutritional status of children and women.  

 Recommendations:      A: Continuation of MCHC programme:  • MCHC  programme  is  still  relevant  in  the  VDCs with  high  levels  of  food  insecurity;  however, 

continuation of the MCHC programme should be linked with Vulnerability Assessment Mapping (VAM) in light of newer findings from Nepal Living Standards Survey (NLSS).   

• MCHC programme should be initiated after a baseline survey followed by a midterm and end‐line  surveys  at  specific  points  and  collect  information on  impact  indicators  of  interest  in  any given number of new programme VDCs.  

 • Beneficiary target age group should be brought in line with the policy of “One Thousand Days” 

of the Government of Nepal (GoN).   

• Mechanisms  to  support  the  health  facilities  in  providing  health  services  need  to  be strengthened  given  the  Field  Supervisors  (FSs)  continue  to  provide  technical  as  well  social mobilization services in the future.  

 • Exploring the government funds in addition to social mobilization will offer some opportunities 

for the key stakeholders to further work in more effective ways ensuring local ownership.   

B: Integration with government programmes:   • Bring  the  Family  Health  Division  (FHD)  on  board  demonstrating  their  role  in  improving 

maternal nutrition.   

• Explore  the  possibility  of working with Logistic Management Division  (LMD)  of  the MoHP  to supply food supplements specifically in districts where MCHC program is going on.  

 • Open dialogue with District Development Committees (DDCs) and D/PHOs to hire health staff 

with  funds  allocated  to  VDCs  and  DPHOs  or  even  hire  the  Community  Based  Organizations (CBOs) in order to support ANC, PNC, growth monitoring, recording, reporting and counseling activities in addition to further support for storage facilities at ORCs.  

 

• Explore  the  possibility  of  including  food  supplement  in  the  treatment  protocol  for  the management  of  Moderate  Acute  Malnutrition  (MAM)  (with  Nutrition  Section  of  CHD).  The programme to follow the national guidelines for CMAM  

 C. Evidence of effectiveness:  

 • Explore the possibility of including data from program VDCs as additional information as annex 

to HMIS to highlight the effectiveness   

• Continuation  of  MCHC  programme  should  be  combined  with  a  study  to  look  into  the effectiveness of food supplement in programme VDC against control in food deficit areas. 

 • Partner in the research to be funded by DFID to study the efficacy of food supplement vs. cash 

transfer vs. nutrition education vs. control. Specifically ask for the study to look into the efficacy of food supplement approach among food deficit population groups.  

D. Strengthening of the programme:  

• NGO  support  is  vital  for  the  success  of  the  programme.  However,  this  should  be  more  for nutritional counseling. It will need different types of human resources to be employed such as nutrition  counselor  rather  than  health  worker.  Equally  critical  is  also  the  issue  of  lack  of adequate human resources at the local health facilities for health and nutrition programme like the  ongoing MCHC,  which would  also  require  a  number  of  technical  staff  to  support  overall service delivery mechanisms of the government at VDC level.   

• Local resources of VDCs, DDCs and DPHOs can also be mobilized to hire health staff at the local level. This  is being partially done at VDC  level  in order  to  fill  in a number of vacancies of  the government health facilities in coordination with the VDC, DDC and DHO personnel.  

 • FFEP staff members require  further support  in overall programme strengthening. The pool of 

human resources available within the FFEP structure can help improve different components of the  programme,  such  as  logistics  management,  monitoring,  supervision,  distribution  and support to essential service deliveries.   

 • Issues  of  storage  facilities  and  human  resources  should  be  resolved  before  considering 

distribution of food at ORC locations.   

• Mechanisms that can strengthen HFoMC and MCHC committees should be supported and there should be provision of charging a nominal fee from the beneficiaries during the monthly MCHC clinics  in  order  to  supplement  the  needs  for  snacks,  allowances,  purchase  of  essential equipments  and  tools  and  other  services  within  the  discretionary  powers  of  the  local  user committees.  

 

• There  should be a minimal package  in order  to help  improve  the  capacity of  the government health facility staff members.   

     

1. Background  

National context:   Nepal Nutrition Status Survey 1975 was  the  first systematic effort  to understand nutritional problems prevalent  in Nepal. Though  small  scale  studies conducted  from  time  to  time, which  included multiple indicator surveillance surveys, provided some insights into the nutritional trends, the nation‐wide Nepal Family Health Survey  in 1996 and Nepal Micronutrient Status Survey 1998 provided more up  to date data on the subject. Since then, regular demographic health surveys have been conducted every 5 years. They have collected more reliable data regarding the prevalent nutritional status of the population and their determinants.   A  number  of  initiatives  have  been  taken  to  improve  the  nutritional  status  of  the  Nepalese  people starting  with  the  national  nutrition  strategies  1978  and  1986.  These  strategies  recommended  that programmes address  increased availability of food,  improved awareness about food and nutrition and better health services to prevent illnesses that adversely affect nutritional status. These strategies aimed to  improve  nutritional  status  through  interventions  in  the  area  of  agriculture,  education,  health  and women’s development. An attempt  to have a coordinated action between  these different  sectors  led the government to implement a Joint Nutrition Support Programme from 1985 to 1990.   The  late 1990s saw a change with more stress on the nutrition programmes  implemented through the health  sector.  The  focus  was  to  lower  nutritional  disorders  arising  from  the  deficiency  of  such micronutrients as Vitamin A,  iodine and  iron. These programmes have achieved remarkable success  in improving the micronutrient nutritional status.   Nepal is being lauded for the success it has achieved in almost  eliminating  Vitamin A  deficiencies  and  lowering  the  prevalence  of  iodine  and  iron  deficiency states. However the general nutritional status revealed by weight and height related indicators is still a matter of grave public health concern.   Malnutrition as indicated by prevalence of stunting, underweight and wasting among children less than 5  years of  age  is  a  significant public health problem  in Nepal. Though  there has been  a  gradual  and steady decline in the prevalence of stunting (by 1.6 percentage points per year from 2006 to 2011) and underweight  among  children,  there  is not much  improvement  in  the prevalence of wasting.  Further, malnutrition  in childhood continues as a trend particularly among women. This  is  indicated by the fact that one  in  four mothers with  a  child  less  than 3  years of  age  suffer  from  chronic energy deficit  (as indicated by a BMI  less  than 18.5 kg/sq.m).  In addition  to  these general  indicators of under‐nutrition, women and children  suffer  from deficiency of  iron  (leading  to anemia) and  till  recently of  iodine and Vitamin  A. Over  the  last  15  years,  there  has  been  significant  improvement  in  Vitamin  A  and  iodine 

nutritional  status.  Though  there  has  been  some  reduction  in  the  prevalence  of  anemia  it  is  still unacceptably  high  and  constitutes  a  public  health  problem.  The  current maternal mortality  rate  at 229/100,000  live births  is very high which accounts  for 11% of deaths among women of  reproductive age. Similarly, less than a third of the deliveries occur at health facilities and only 36% are attended by skilled birth attendant, still half way from reaching the MDG target. 

The National Nutrition  Policies  and  Programmes  (NNPP)  of  the MoHP  since  2004  had  identified  and implemented  different  approaches  to  improve  the maternal  and  child  nutritional  status. However,  a more holistic and comprehensive approach was needed to address the status of general under‐nutrition prevalent  among women  and  children.  A  technical working  group  constituted  by  National  Planning Commission (NPC) in 2006 was assigned the task of examining the different determinants of nutritional status and  identifying strategies to address them. This technical working group suggested strategies to address  inadequacies  in  child  care  practices,  health  services,  status  of women  and  food  insecurity. However, it was considered incomplete as it had not identified strategies that need to be implemented through other sectors such as agriculture, education and women’s welfare. This exercise,  in the course of developing  a national plan of  action on nutrition  recommended  the detailed  assessment  and  gap analysis  which  reviewed  the  issues  related  to  agriculture,  food  security  and  cultural  practices.  The Nutrition Assessment and Gap Analysis  (NAGA)  recommended a comprehensive nutrition programme through a multi‐Sectoral structure from the center to the village level.   The NPC  is currently engaged  in  finalizing a Multi‐Sectoral Nutrition Plan  (MSNP)  involving  the MoHP, MoE, MoAC and MLD. The key MSNP development processes would benefit from a review of a nutrition related programme being initiated in severely food deficit areas in order to mitigate the problem of food insecurity for improving maternal child health and nutrition.    Background of the MCHC programme:   Household food insecurity is a significant determinant of poor maternal and child nutrition in Nepal. The Nepal Food Security Monitoring System  (NeKSAP) has recently projected that 36 districts  in Nepal will remain food deficit in 2011, despite a forecast of a surplus production of cereal grains by 110,000 MT for the  year.  The  number  of  food  deficit  districts  in Nepal  has  usually  been  between  41  and  49.    Food insecurity  is  further  compounded  by  poverty,  illiteracy,  lack  of  access  to markets  and  lack  of  robust government‐led  development  programmes.  Majority  of  the  districts  in  the  Far/Mid  Western development regions have remained food insecure over the last past many years according to NeKSAP. Preliminary findings of Nepal Living Standard Survey (NLSS) 2011 report that 38% of the people in Nepal are unable to consume the required calorie intake. The proportion of people who consume less than the required calories is highest in the Far/Mid western development regions.   In addition, the people living with poverty are also higher in the Far/Mid West than those in the Eastern, Central and Western development regions. According to the NLSS 2011, 46% of the population in the Far Western development region  is below the poverty  line compared to the national average of 25%, and 32%, 22%, 22% and 21% for the Mid Western, Western, Central and Eastern regions respectively. Thus, 

the food insecurity in the Far/Mid Western regions is further compounded by poverty, thus aggravating food security situation.    Food  insecurity  is an  important determinant of under‐nutrition, particularly  in the food deficit districts of  the Far/Mid Western development  regions.  In  response,  the National Nutrition Policy and Strategy (NNPS) 2004 and 2008 had  included  fortified  food distribution  in  these areas as one of  the  strategic approaches to reduce under‐nutrition. Similarly, the Nepal Health Sector Programme ‐ Implementation Plan II (NHS ‐ IP 2) for 2010‐2015 has also identified household food insecurity as one of the main causes of under‐nutrition and recommended food and nutrition services including child growth monitoring and promotion,  micronutrient  supplementation  and  food  supplementation  and  other  interventions  for improvement of child survival and nutrition.  

2. WFP supported food‐based MCHC programme   The UN WFP, Nepal  has  been  providing  food  assistance  to  PLW  and  children  aged  6  to  36 months through  the MCHC  termed  as  ACT  –  3  under  the WFP  CP  since  2001‐2002  in  alignment  with  the Government’s  long  term  and  interim  strategic  plans  stipulated  under  the  nutrition  and  safer motherhood programmes of  the MoHP.   A monthly  take‐home  ration of  the  fortified  supplementary food  is provided under  the ongoing MCHC programme along with health  services, growth monitoring and counseling by the government health workers based at VDC  level with backstopping support from the Female Community Health Volunteers (FCHVs) and Traditional Birth Attendants (TBAs)  in Darchula, Bajhang, Baitadi, Dadeldhura, Doti, Achham, Bajura, Salyan and Solukhumbu districts.   

In order to meet the WFP’s Strategic Objective ‐ 4 of Reducing chronic hunger and under‐nutrition, the provision of supplementary food  is  intended to  improve the nutritional status of targeted women and children  and  raise  the  awareness  and  utilization  of  community‐based  out‐reach  services.  The  food supplement is expected to improve the access of PLW and children less than 3 years of age to increased calorie, protein and micronutrients thereby reducing anemia, underweight and stunting rates among the target population.  In  addition,  it  is  also expected  to  improve utilization of maternal  and  child health services and better knowledge among the PLW about desirable nutritional practices. 

The  programme was  started  as  a  small  scale  pilot  project  in  3  VDCs  in  the  Far West  and  gradually extended to 98 VDCs in 9 programme districts over the years.  

Initially, the programme was implemented through both the health facilities and ORCs. However, lack of human  resources,  appropriate physical  facilities  at  the ORC  locations beyond  the  government health facilities  put  a  significant  constraint  on  both  health  workers  and  beneficiaries  in maintaining  their privacy during  the  course of ANC  and  PNC  and  lack of proper  storage  facilities  at  the  so‐called ORC locations prompted a slight change of strategy during 2008. A perception that ORCs were being turned into  food  supplement distribution points without proper  counseling  and health  services was  another reason  for a shift of strategy. Under  the changed strategy,  food supplements began  to be distributed from  the government health  facilities,  such as  the SHPs, HPs and PHCs along with ANC, PNC, growth 

monitoring and  counseling. Services would be  resumed at ORC  locations on  condition  that  the VDCs, DDCs and DPHOs would have  to  start working  together  to help  improve physical  infrastructure much needed  at  these  imaginary  government  locations with  financial  contributions  as well  as manpower support specific to the programme VDCs as a gesture of  increasing  local ownership. Some of the VDCs have  started  allocating  certain  funds  from  VDCs’  annual  budget  programme  in  support  of  health facilities and ORCs that have ongoing MCHC activities. In addition to all these important developments, an NGO has also been hired  to provide  technical, managerial and  social mobilization  support  for  the programme.  

In  2010,  a  total  of  29,000  beneficiaries  with  19,550  children  and  9,450  mothers  in  51  VDCs  of  9 programme districts with 8  in the Far/Mid Western regions and o1  in the Eastern region were assisted through  the MCHC  programme  followed  by  a  total  of  26,000  beneficiaries with  17,820  children  and 8,180 mothers  being  assisted  in  47  VDCs  in  the  same  programme  districts  in  2011.  Resources  are reallocated  in mid‐July each year as per the government’s fiscal year planning period, based on which number of beneficiaries differs slightly from one year to another. The MCHC programme covers mainly the  local health facilities such as the SHPs, HPs and PHCs, whereas given basic facilities fulfilled at the ORC locations with support from the local government line agencies, the ORC locations are also used as points of health and nutrition service delivery including food distribution. 

In order to help provide quality health and nutrition services and capacity building measures, WFP has partnered with Himalayan Health and Environmental Services Solukhumbu  (HHESS)  to provide health facility‐based  technical and  social mobilization  services  to  local health  institutions  in all 9 programme districts.  The  complementary  support  being  provided  through  the  NGO  staff  in  addition  to  the government health  staff members at  the  forefront of programme  implementation modality  serves  to encourage women  and  children  in  regularly  accessing  and  utilizing  available  government  health  and nutrition related services at the health institutions. 

3. Implementation arrangements 

The MCHC  programme  is  implemented  through  a  partnership  between MoHP, MoE  and WFP.  The MoHP,  MoE  and  WFP  have  jointly  signed  a  tripartite  agreement  for  the  implementation  of  the programme. Nutrition Section/CHD/DoHS is responsible for the MoHP, FFEP Central Office for the MoE and  CP  Unit  for  the WFP  at  central  level  followed  by  DPHOs  and  respective  health  facilities,  FFEP Units/DEOs and WFP SOs at regional/local/VDC/health  facility  level respectively  for overall monitoring supervision and support for implementation of the programme.      WFP delivers  cargoes or  consignments of  specific quantities of Super Cereal as per Call Forward  (CF) based on demands of its Cooperating Partners (CPs) to the Extended Delivery Points (EDPs) managed by the FFEP/DEO staff members. The EDPs are located in the district headquarters in majority of the cases with  some  exceptions  on  geographical  ground.  The  FFEP  Unit  then  ensures  food  delivery  up  to Distribution Centers (DCs) or Final Delivery Points (FDPs) is responsible for the entire logistics on receipt, storage, handling,  transportation, and distribution,  record keeping and  reporting.   The FFEP has been handling  logistics  in Nepal since 1972 and  thus has considerable experience and expertise  in  logistics. 

The FFEP has district offices in each programme district with 10 to 15 staff dependent upon geographical location and the programme size.   Health Facility and Operation Management Committees (HFoMCs) and MCHC committees consisting of beneficiaries,  local  representatives,  social workers  and  some  of  the  key  health  staff  are  the  entities responsible  for  food management, preparation, and distribution,  record keeping and  reporting at  the VDC  level  beyond  the  DCs.  There  are  orientation  and  refresher  trainings  jointly  organized  by  the government  and  WFP  to  build  the  capacity  of  these  committees  in  carrying  out  their  daily responsibilities. The MCHC project committees function as User Committees (UCs) which are responsible and entrusted with the task of transporting food from the EDPs to DCs or the FDPs.  

Under  the ongoing health  facility based system, storekeepers under  the MCHC committees and DEOs directly hand over Super Cereal to the representatives of the MCHC Committee for transportation up to the health facilities. The beneficiary receives 7 kg of Super Cereal of monthly supplement at the health facility  during  the  fixed  monthly  MCHC  clinic  schedule  on  account  of  receiving  ANC,  PNC,  growth monitoring, individual or group counseling as stipulated in the implementation guidelines. This is further verified by the health workers and storekeepers respectively on the basis of beneficiary card that each woman or child has  from the health  facility at the time of his or her registration as MCHC beneficiary prior  to being entitled  for  the services.   Health workers and NGO support staff  together agree on  the scheduled monthly clinic dates, timing and division of responsibilities mobilizing the HFoMC and MCHC committee members and Female Community Health Volunteers (FCHVs) for ensuring smooth delivery of government  supported  services.  This  is  the  main  thrust  of  the  MCHC  programme  to  lower  the prevalence  of  underweight  among  children  and  to  lower  the  prevalence  of  anemia  among  the  PLW assisting the government’s service delivery system with an aim to also reducing stunting in the future. 

The HFOMCs and MCHC committees are responsible for managing food distribution including providing support  to  the ongoing clinic  services with additional  support  from  the community‐based FCHVs. The districts  were  selected  in  collaboration  with/between WFP  and  government  partners.  The  targeted districts are categorized as food insecure by the Food Security Monitoring and Analysis Unit (FSMAU) / Vulnerability Assessment Mapping (VAM) of the WFP Nepal.  

4. Monitoring and Evaluation 

The staff at the health facilities record information about the beneficiaries and the services provided to them on a standard programme reporting format. They compile the data every month and forward it to the DPHOs, which send  it to the Nutrition Section, CHD, DoHS. The data contributes to overall service utilization statistics for the district and is fed into the Health Management Information System (HMIS).  

In  addition,  the  MCHC  programme  collects  data  required  for  monitoring  the  effectiveness  of  the programme every six months. The beneficiaries are randomly selected for interviews during their clinic visits with the use of a standard questionnaire, and based on the collected data monitoring reports are prepared. Although such reports are helpful in tracking the effectiveness of the process, more rigorous methods are required to assess the impact of the programme.  

In  2010,  an  evaluation  of  the WFP Nepal  Country  Portfolio  recommended  the  strengthening  of  the monitoring and evaluation of programme activities  through baseline and end‐line  surveys  in order  to ensure measurable  evidence  of WFP  activities  and  demonstrate  impact  of  the MCHC  activity  across targeted districts1. It was further suggested that WFP monitor areas where multiple activities are carried out, to capture synergistic programme impacts.  

5. Objectives and scope of the review 

Over the last decade, the MCHC programme has undergone several joint missions, reviews and surveys in  the  programme  districts.  Reports  of  two  key WFP  evaluation missions,  the  Country  Programme Evaluation cum Appraisal Mission ‐ 2006 and, the Country Portfolio Evaluation Mission ‐ 2010 as well as the World  Bank  health  sector  nutrition  evidence  review  2011  have  recommended  a  comprehensive review  of  this  programme.  The  results,  outcomes  and  recommendations  of  this  review will  be  very important as input to the CP formulation. The new WFP CP phase for the period from 2013 to 2017 is in the offing and already in the process of being proposed to the Executive Board (EB) for approval.  

Concrete  recommendations are also needed  for better  integration of  the MCHC programme  into  the national nutrition strategy and Multi‐Sectoral Nutrition Programme (MSNP) framework. The NHSP  IP  II mentions  that  the government  is  reviewing  the case  for  large‐scale  food supplementation, and hence this review will also provide added information in this regard.  

The main objective of this joint review is therefore to review and assess the ongoing food‐based MCHC programme activities.  In addition,  it will provide  recommendations  for  future  intervention modalities, readjustment  in  line with national health and nutrition strategies and plans, and the development of a viable handover strategy beyond 2012‐2013. 

The joint review was based on desk reviews of relevant documents (listed in annex 1), field missions and consultative meetings with key government and non government stakeholders  including staff from  the  CHD  and  FHD  of MoHP,  National  Planning  Commission  (NPC),  External  Development Partners (EDPs) and NGOs.  

6. Implementation strategy of the review 

The review team collected and analyzed information with the following goals in mind:  

• Review of the performance of the programme • Analysis of the appropriateness and efficiency of the operational modalities • Analysis of the appropriateness of the targeting mechanism • Exploration  of  opportunities  for  internal  integration  of  WFP  activities  and  linkages  with 

government programs and development partner activities • Exploration  of  the  potential  for  increased  ownership  and  government  and  community 

partnership • Assessment of the alignment of the program objectives with national policies and priorities 

                                                            1 Summary Evaluation Report Nepal Country Portfolio.  WFP/EB.2/2010/6‐B, September 2010. 

• Review  of  the  Monitoring  and  Evaluation  strategy  and  the  recommendation  of  necessary changes 

• Review of the possible mechanisms and its potential integration into government programmes in order to make it sustainable.   

• Identification of possible strategies in transition in line with government polices and priorities as well as global WFP strategic objectives and draft global WFP nutrition policy. 

 

7. Composition of the review team  

Six of the review team members were involved in both central level consultation and field level missions under the team leader. The names below in italics played more prominent role consulted for high level meetings and sharing of relevant documents at central level during the course of the review.  

• Dr. Ramesh  Kant Adhikari,  Team  Leader,  Professor  in Child Health  and  former Dean,  Institute of Medicine, Maharajgunj, Kathmandu, Nepal 

• Ms.Irada Parajuli Gautam, Consultant, Maternal and Child Health Expert, Kathmandu • Ms. Sharada Pandey, Senior Public Health Administrator (SPHA), MoHP, Ram Shah Path, Kathmandu • Mr.Leela Bikram Thapa, Senior Public Health Officer, CHD, DoHS, Teku, Kathmandu • Mr. Girish Kumar Jha, National Statistics Officer, CHD, DoHS, Teku, Kathmandu • Mr. Amrit Bahadur Gurung, Senior Programme Assistant, UN WFP, Chakupat, Patandhoka, Lalitpur 

 • Ms. Jolanda Hogenkamp, Head of Programme, UN WFP, Chakupat, Patandhoka, Lalitpur  • Mr. Jibachh Mishra, Programme Director, FFEP Central Office, MoE, Naxal, Kathmandu • Mr. Ravi Upreti, Deputy Programme Director, FFEP Central Office, MoE, Naxal, Kathmandu • Ms. Saba Mebrahtu (PHD), Chief, Nutrition Section, UNICEF, Pulchowk, Lalitpur from UNICEF • Ms. Pramila Ghimire, CP Coordinator, UN WFP, Chakupat, Patandhoka, Lalitpur • Ms. Sophiya Upreti, National Nutrition Officer, UN WFP, Chakupat, Patandhoka, Lalitpur 

 Nutrition Technical Committee  (NuTEC) under  the chairpersonship of Dr.Shyam Raj Upreti, Director at the CHD, DoHS, Teku, Kathmandu, provided guidance to the review team in overall processes.  

 8. Activities of the team  

There were three main activities carried out by the review team as below;   

• The team started the review process on 16 September 2011 with a meeting with WFP officials and focal persons; Ms. Nicole Menage, WFP Country Representative, Ms. Jolanda Hogenkamp, Head of Programme, Ms. Pramila Ghimire, CP Coordinator, Ms. Sophiya Uprety, National Nutrition Officer and Mr. Amrit Bahadur Gurung, Senior Programme Assistant for MCHC and discussed over the scope and objectives of the joint review mission.  

• Field visit schedules and development of tools for collecting information were discussed within the team members.  

• Field visits were carried out from 18 to 23 September 2011 to Dadeldhura and Doti districts  in the Far Western region, and 17 to 22 October 2011 to Nepalgunj, Banke and Salyan districts in the Mid Western region.  

Other key activities may thus be summarized in order of priority.  

• Mid‐term report and review of the findings on 15 October 2011 

• Meeting with government officials as well as with the EDPs from 15 to 28 September and 18 to 31 October 2011 

• Discussion within WFP about the observations and recommendations on 02 November 2011 

• Submission of the draft report on 14 November 2011  

• Review discussion within WFP and second draft further submitted on 12 December 2011 

• MCHC review dissemination meeting among key stakeholders at the CHD on 10 February 2012 

9: Observations 

The observations have been grouped in the following categories:   

• Performance of the programme • Appropriateness and efficiency of the operational modalities • Appropriateness of the targeting mechanism • Opportunities  for  internal  integration  within  WFP  activities  and  linkages  with  government 

programmes and programme activities of other like‐minded development partners • Potential for increased ownership and government and community partnership • Alignment of the programme objectives with national policies and priorities • Monitoring and evaluation strategy and recommendations for necessary changes • Mechanism for integration of the MCHC into government programmes for its sustainability • Possible strategies in line with government policies and priorities as well as global WFP strategic 

objectives and draft global WFP nutrition policy.   

Findings, Observations and Recommendations 

I: Performance of the MCHC programme: Results 

The MCHC programme was initiated in 3 VDCs in 2001 in two districts and subsequently expanded to 98 VDCs  in  11  districts  by  2007.  It  is  currently  into  operation  in  47  VDCs  in  9  districts  of  Nepal.  The programme  is  reported  to  have  been  discontinued  for  some  time  period  due  to  a  lack  of  resources within the WFP at certain places in the past. Initially the food supplementation was given out to the PLW and children aged 6 to 36 months through both the health facilities and ORCs. Over the last 3 years, the programme partners agreed to distribute food at the health facility locations following a number of key observations made  by  visitors  during monitoring  and  supervision  in  the  past.  The  HHESS,  an  NGO committed to the field of health and nutrition has been providing support for key MCH related services, such as  the ANC, PNC, growth monitoring and counseling. HHESS was also entrusted with  the  task of logistic management  in  Solukhumbu district between 2007  and mid‐2011  and  also providing  the  key 

technical services on health and nutrition. The logistic part has now been completely handed over to the Nepal Government.   

Positive results through the regular programme monitoring can thus be summarized below: 

• About 9,450 mothers and 19,550 children aged 6 to 36 months were provided the Super Cereal (fortified  blended  food)  during  17  July  2010  –  15  June  2011  (2067  Shrawan  –  2068  Ashad) period.  Each  beneficiary  received  7  kg  of  Super  Cereal with  a  calorie  value  of  380  kcal  and protein content of 15 grams (Gms) per 100 gms in addition to multiple micronutrients. Though the beneficiaries are expected  to consume 100gms/day/child and 125gms/day/PLW, an extra amount  of  supplement  is  being  given  to  compensate  for  unavoidable  intra‐household  food sharing  in  alignment  with  the  “WFP’s  Supplementary  Feeding  for  Mother  and  Children (Operational Guidelines) – 1998”, “the Maternal and Child Health and Nutrition (MCHN) Toolkit – Nutrition, MCH & HIV / AIDS Programme Design & Support Division, April 2011”, “WFP Food and Nutrition Handbook”, and “FAO Human Nutrition in the Developing World 1997”. This was a humane and practical but costly approach.   

• Beneficiary mothers and other community members expressed  their happiness  in getting  the food supplement at the health facilities. Except for brief periods of interruption of food supply, the beneficiaries were satisfied with overall health and nutrition related services at both of the government health facilities and ORCs. They were happy with the quality of the food supplied and had no complaints about its texture, taste or consistency.   

 • The programme VDCs showed a much higher service utilization  rate of ANC and PNC. 91% of 

mothers  received  ANC/PNC  followed  by  97.5%  of  the  children  having  growth  monitoring including  counseling  in  the programme VDCs  compared  to  the national averages of 25% and 33%  respectively.  Similarly,  the percentage of underweight  children  in  the  age  group of  less than 3 years of age was  reported  to be 9.9%  in  the program VDCs compared  to  the national figure of 28.8%.    

The programme has thus achieved the expected outcome of improving the utilization of health services by pregnant and lactating mothers. Similarly, the impact on reducing prevalence of underweight among children also has also been met as expected. Furthermore, this additional support through the MCHC is reported to have made a significant contribution to the government’s regular health services at the local level.      

II: Operational modalities: Efficiency and appropriateness 

FFEP/DEO is responsible for the distribution of food supplement. It is the responsibility of WFP to deliver Super Cereal up to EDPs. The FFEP has the experience and network for efficient delivery to deliver food through local transportation modes available up to FDPs or DCs, from where MCHC committee members take the responsibility of transporting food further to the health facilities at VDC level. Logistics unit of the  FFEP  Central  Office  has  been  utilizing  the  existent  logistics  mechanism  of  the  School  Meal Programme (SMP) for handling, transportation and distribution of the Super Cereal also for the MCHC programme. 

 

• The  utilization  of  the  existent  logistic  network  has  been  a  key  strength  of  the  programme. Except  for  a  short  period  of  interrupted  supply,  the  FFEP  has  met  with  its  obligations  of delivering  the  supplement  on  time.  The  review  team  did  not  come  across  any  complaint  of wastage or leakages in the course of handling the Super Cereal.   

• The relationship between DEOs and FFEP Units at district level seemed strained at places. These uneasy relations were said to have emerged following the policy of reorganizing the then FFEP structure  in  2003‐2004  and  its  amalgamation  with  the  DEO  for  a  quick  district  level implementation  or  operational  arrangement  without  proper  shift  of  policy  at  the  level  of Department  of  Education  (DoE)  at  central  level.  The  FFEP  staff  originally  came  from  the Nutritious School Feeding Programme (NSFP) having been a part of the Social Welfare Council (SWC) at a certain point of time in the past. The FFEP staff members are still treated as project employees  outside  of  the  government  system  and  of  temporary  nature.  Similarly,  they mentioned  that  the  escalating  costs  of  transport  and  the  lack  of  funds  for  programme monitoring work were some of the issues that would have to be addressed. 

 • As the FFEP/DEO delivers the Super Cereal, health facility staff seemed to take it as a part of the 

DEO’s programme. To what extent  the existing  reluctance of  the  government health  staff  at both the district and VDC level are reluctant as a result of the DEOs having handled chunk of the MCHC resources for overall MCHC  implementation can thus be an  interesting topic for further study. Food distribution was considered an additional and burdensome work by  some of  the health personnel consulted with during the review mission.  

 • Food  supplementation without necessary human  resources and  storage capacity at  the ORCs 

had  created  problems  in  the  past,  and  reportedly  did  not  help  in  improving  the  ANC,  PNC, growth monitoring and counseling. Better coordination between the FFEP/DEOs and DPHOs  is needed  to  address  this  problem.  The  Nepal  Government’s  ORCs  which  are  imaginary delimitations within the complex geography of the Nepali villages across the country have faced huge challenges over  the  recent years  in  reaching beneficiaries at  the grassroots  level as  the health and nutrition programme has  increased  in  size while manpower  constraints and poor infrastructure  continue  to  exist.  The  WFP‐supported  MCHC  programme  cannot  address underlying causes of the problems alone facing the ORCs without consistent  lobbying with the local government line agencies and a major shift of policy to improve the ORCs’ infrastructure at the central level.  

 • Some health personnel mentioned the lack of involvement of DPHOs and health facility staff in 

the logistics management of the food supplement as a constraint. This, apparently, prevents the health  staff  taking  the ownership of  the programme.  This  fact  needs  to be  discussed  at  the Nutrition Technical Committee (NuTEC) meetings or at some of the regular PCC meetings of the MCHC programme provisioned under the implementation guidelines.   

 III: Targeting mechanism 

The programme has been in operation in the Far/Mid Western regions regarded as the most vulnerable in terms of food  insecurity and high prevalence of underweight and stunting.  In addition, an extensive exercise to identify the vulnerable population had been carried out to identify the VDCs for programme implementation. One of the VAM exercises had used a number of indicators such as food security, rate 

of malnutrition, girl enrolment  in primary school, access to education and health, percentage of Dalits, accessibility, presence of development agencies, gender disparity and  impact of conflict. The targeting exercises were  carried  out  to  identify  the VDCs  in  order  for  the WFP  to  be  able  to  provide  support through the Food for Assets (FFA), SMP and MCHC.  However, blanket coverage for all the beneficiaries, despite differences  in economic and educational statuses of the family and productivity, tends to raise questions whether there is any potential for wastage and leakages.  

The  FSMAU  conducts  regular  review  of  food  insecurity  together  and District  Food  Security Network (DFSN)  shares  regular updates on  food  security  situation at district  level among  the  key government stakeholders. The MCHC programme  continues  to operate  in one VDC  for a period of  five years. The review team found that there had not been any such robust plans for carrying out for baselines, follow‐up, mid‐term  review,  programme  evaluation  and  end‐line  studies  during  the  five‐year  period  of  the MCHC programme. It  is recommended that definite end points be  identified at which a VDC  is weaned off the MCHC programme without waiting for a period of five years. It will allow other more needy VDCs to benefit from the programme.   

IV: Opportunities for integration 

a. With WFP programme:   

The MCHC  programme  is  a  part  of  the  five‐year WFP  CP  period.  The  focus  of  CP  is  on  long‐term development,  the  aim  of  which  is  to  reduce  irreversible,  economic  and  social  damage  caused  by malnutrition. The programme objectives are to help  improve maternal and child nutritional status and use  food  as  an  entry  point  to  improve  access  to  education  and  health  care.  The  programme  is well integrated with  the  SMP which  provides  “mid‐day meals”  to  ECDs  and  primary  school  children  and vegetable oil to girl children under the Girls Incentive Programme (GIP). The “life cycle” and “continuum of care” approaches are integrated in these programmes and is expected to improve nutritional, health and  educational  outcome  through  interventions  starting  during  the  fetal  period  and  continuing  till adolescence. However,  it  is surprising  to note  that  there has not been any such synergy between  the Protracted Relief and Rehabilitation Operations  (PRRO) and  the MCHC  including  the FFEP or  the SMP. Possibility of the PLW falling out of the purview of PRRO needs to be seriously considered. It is necessary that  the  guidelines  for  selecting  the  beneficiaries  take  note  of  households  headed  by  the  PLW  and consider to include and assign them lighter work load to justify their inclusion.   

b. With Development partners   

• UNICEF  implements  a  number  of  programmes  in  the  community.  The  DACAW  programme  uses mothers groups’ facilitation and mobilization for various development outcomes. Integrating MCHC with these programmes is a possibility but no link has been established so far. A link between these two  programmes  of  the WFP  and  UNICEF was  attempted  through  the  signing  of  a MoU  at  the central  level  sometime  during  the  WFP  CP  during  the  period  of  2002‐2006.  However,  the collaboration did not seem to have had any outcome evaluation‐based continuity. 

 

•  Nutrition Section/CHD/MoHP and UNICEF have partnered to  implement Community Management of Acute Malnutrition (CMAM). The CMAM programme  identifies Severe Acute Malnutrition (SAM) and  treats  it  at  the  Stabilization  Centres  (SCs)  if  the  child  is  found  to  be  suffering  from  life threatening condition and through Out‐Patient Treatment (OPT) programme, if the child has no life threatening conditions. Ready to Use Therapeutic Food (RUTF) is the main intervention used to treat SAM  cases.  However,  there  is  no  food  supplement  for  children  suffering  for  Moderate  Acute Malnutrition  (MAM).  The MCHC  programme  has  a  possibility  of  developing  partnership with  the CMAM  programme  by  using  food  supplement  as  an  intervention  to  prevent MAM  cases  among children  less than five years of age. The prevention and treatment of the MAM  is also  in  line with the global WFP draft nutrition policy.   

 

• Save  the Children  (SC) and HKI and a number of partners are  in  the process of  implementing an integrated nutrition programme titled “Suaahara” very soon. Food supplementation is not a part of the  intervention under this programme. However, food will continue to remain an  important  issue in  the  causation  of malnutrition.  It  would  be  appropriate  to  develop  linkages  with  the  groups working through “Suaahara” initiative in Nepal as regards the ongoing MCHC programme. 

 

•  Nepal Family Health Programme (NFHP) had been  implementing Community Based Newborn Care Package  (CBNCP)  in some districts  in the Mid Western region. The NFHP resources can be used to monitor  the weight  of  the  babies  at  birth  in  those  VDCs where  the MCHC  programme  is  being implemented.  This  information  can  provide  some  tangible  information  on  the  impact  of  the programme on birth outcomes. 

c. With government programs:  

• An  initiative of  the NPC  to  launch a Multi‐Sectoral Nutrition Plan  (MSNP)  in a phase‐wise manner starting with a  few districts  is  in  the advanced  stage of development. A number of  interventions under  the  government  ministries,  namely  the  MoE,  MoHP, MoAC, MLD  and  MoPP  have  been identified.  Food  supplementation  combined  with  IYCF  counselling  is  one  of  the  interventions identified by the health sector. It is an opportune time to advocate the MCHC approach for inclusion in this plan. The dissemination of this report could help serve this purpose.   

• Nutrition  Section/CHD/MoHP has begun  to distribute  food  supplement  for  children  aged 6  to 23 months of age, not exceeding 2 children per family,  in five districts of the Karnali region. WFP has provided some technical  input  into this programme. The experience of the MCHC programme can contribute  to  better  implementation  of  this  programme  in  the  long  run.  The  officials within  the MoHP are interested to learn from the experience of the MCHC programme in order to implement it in the Karnali region more effectively. It has been suggested that a pilot programme with the use of measurable valid  indicators and a mechanism to ensure high  level of compliance and follow‐up as 

regard  the  food  supplement would  create enough  convincing evidence and  can  thus be used  for further advocacy.  

 

• The  current MoHP  food  distribution  programme  consists  of  supplying  1.5  kg  of  fortified  food  to children 6  to 11 months of age and 2.5 kg per month  for children 12‐23 months of age. The  food supplement  is distributed  from the health  facilities and  is  linked with counseling on  IYCF practices provided by  the health  staff and  FCHVs. MoHP  can draw on  the experience gained  in  the MCHC programme in selecting appropriate food supplement, quantity and its supply, and in monitoring its impact on  the pattern of health  service utilization  and outcome  in  terms of nutritional  status of children.  

 

• NHSP‐2  has  recommended  studying  the  possibility  of  food  supplement  or  cash  transfer  for improving maternal and child nutrition. . The present report of the review of MCHC programme will provide some information for the policy makers.   

V: Government and community participation: 

The MCHC committees and HFoMCs at community levels are engaged at different levels of participation under  the  programme. MCHC  Committees  had  practiced  raising  some  funds  from  the  beneficiaries terming  it as participation  fees ranging  from 5.00 per beneficiary per month during the monthly clinic schedule  at  the  given  health  facility.  Purpose  was  to  utilize  the  fund  on  account  of  the  FCHVs’ involvement  during  the monthly MCHC  clinic  days,  purchase  of  essential  equipments, medicine  and NFIs. It was learnt during the review that the practice was discontinued as a result of the government’s free health policy, according to which charging additional fees has been forbidden. Further probing into this matter of  importance  showed  that any  study had not been done about  to what extent  the  free health policy would apply for programmes falling under compensatory heading and those falling under non‐compensatory  heading  in  term  of  various  government  health  and  nutrition  programmes  at community  level.  Both  DDCs  and  VDCs  have  annual  funds  to  support  the  health  facilities  in  Nepal. Considering countless claims and proposals for capturing the available funds at local level from various social and political groups,  it  is suggested that consistent  lobbying would have to be made along with HFoMCs to enable health facilities to make use of these funds.  

Discussion with  the MoHP officials  revealed  that D/PHOs  also have  a budget  to hire  staff  to  run  the programme at the health facilities. But it is unlikely that that such fund will be available specifically for the MCHC programmes.  

• The MSNP has plans  to  create a Nutrition and Food Security Coordination Committee  (NFSCC) at DDC/VDC  level, which will use  the “analyze, assess and act” approach  to help  improve nutritional status. The MCHC programme will have to prepare itself to be accepted as a necessary intervention particularly in the food insecure districts and VDCs.   

• Information, Education and Communication (IEC) as well as other technical materials on nutritional requirements for the PLW and children aged 6 to 23 months; their  importance, values of different food supplements, best way of making them available etc are needed for advocacy.   

• Active  MCHC  committees  and  HFoMCs  offer  opportunities  for  integration,  but  their  existing competence poses serious challenges.  

VI: Sustainability: 

• At  the  current  level of expenses, each beneficiary  costs US $96 per  year.   At  the  current  rate of Crude  Birth  Rate  (CBR)  and  Total  Fertility  Rate  (TFR),  there  is  a  reduction  in  the  number  of pregnancies and is likely to be further reduced. Similarly, the NLSS 2011 has shown reduction in the poverty  levels.  Therefore,  a  targeted  approach with  a  stress  on  food  insecure  areas with  higher poverty  level will  reduce  the  number  of  potential  beneficiaries.    Thus,  further  VAM/FSMAU‐led studies  coupled  with  technical  research  studies  are  needed  to  help  identify  more  vulnerable populations in different districts in order to select and target more appropriate areas or community.   

• It seems that in each VDC, there are usually three types of families: the first one has a food surplus and  is not necessarily  in need of  food  supplement  support, but would by and  large benefit  from nutrition education. The second group is in need of occasional food supplement support during the so‐called  lean  seasons  in  terms of  agricultural production,  and has  the potential  to benefit  from counselling arrangements at the government’s health set‐ups. The third group is reported to be the most critical and vulnerable one in need of both food supplementation and nutrition education and counselling.   It is thus recommended that the future nutrition programmes will have to be planned considering  these  three  specific  groups  of  people  residing  in  the  identified  food  insufficient intervention areas. A blanket approach to provide benefits to all families is easier to implement but may  not  be  effective  in  achieving  the  objectives  of  the  programme.  Thus,  a  more  efficient identification strategy of the needy beneficiaries should be put  in place so as to supply them with the supplement as a key recommendation  in the future.   The MCHC programme can contribute to DDC or VDC  level nutrition coordination committee  in providing thematic  information on the costs of  different  supplementation  approaches.  The  HHESS  has  suggested  a  typical  community‐driven model of helping  family members  through preparation of nutritious  food based on  local‐food‐mix before discontinuing the programme terming it as a sustainable alternative.  

• A research on the efficacy of food supplement against cash transfer, nutrition education or control is being  commissioned  with  DFID  support.  The  WFP,  with  its  experience  in  running  a  food supplementation  programme  is  in  the  right  position  to  get  involved  in  such  a  study  and  learn whether food supplement leads to better nutritional outcome, particularly among the food insecure population. Furthermore,  till such  time  that  the MCHC programme gets  integrated  in  the national nutrition progamme, WFP can engage into a research organization to study its impact on nutritional status,  anemia  prevalence  and  utilization  of  health  services  in  programme  and  non‐programme VDCs.   

• Studies  mentioned  above  will  pave  the  way  for  the  Nepal  government  to  take  over  food supplementation  as  a  desirable  intervention  to  improve  nutritional  and  health  status  of  the population.  

 

VII: Monitoring of the programme:  

The current monitoring and evaluation system is apparently functioning well with regular data gathering and  reporting  to HMIS combined with periodic monitoring based on  interviews on a  standard  format with  the  beneficiaries. However,  the  data  collected  so  far  is  not  usable  to  assess  the  change  in  the prevalence  of  anemia  and  maternal  under‐nutrition.  Partners  can  assess  these  indicators  through measurement of weight and height of women beneficiaries to identify the mothers with chronic energy deficiency (a BMI of less than 18.5 kg/meter square) and periodic estimation of hemoglobin. In addition, collecting  information  on  weights  of  babies  at  birth  in  those  communities  where  CBNCP  is  being implemented will provide a valuable indicator to assess the impact of the programme   

10. General impressions  

• Beneficiaries  have  contributed  to  gradual  institutionalization  of  the  ongoing MCHC  programme through  active  participation  during  the  given monthly  clinic  schedules  for  both  receipt  of  food supplement  and  accessing  of  the  primary  health  care  services.  This  is  in  contrast  to  the mixed feelings of some government officials and ambivalence on the food‐based approach.    

• It was observed that the programme could not follow a very rigorous method of follow up and data management. Nature of the programme does not necessarily lend itself to the creation of scientific database  that  would  statistically  prove  or  disprove  the  efficacy  and  effectiveness  of  the intervention. However, monitoring  reports show a considerable  increase  in utilization of  the ANC, PNC, growth monitoring, nutrition education, counselling and other related promotional activities in the programme VDCs. This  increase  and  level of  improvement  in  accessing  and utilization of  the services  available  at  the  community  level  are  reported  to have  become  two‐fold  in  recent  years through  the  NGO  support  system  in  certain  limited  technical  areas  of  the  ongoing  MCHC programme.  Additional support through the NGO has been provided citing reasons of apparent lack of  resources within  the health  system  in order  to utilize  the  food  supplementation on  their own. Continuity  of  additional  support  to  the  government  health  facilities  is  still  relevant  for  providing effective services under the MCHC programme.  

• Logistics management is a contentious issue and Logistic Management Division (LMD) of the MoHP has shown willingness to undertake this task. It is desirable that a decision in this regard should be taken only after Nutrition Section, CHD/DoHS,MoHP takes a policy level decision on this proposition. A  study  should  be  carried  out whether  the  LMD  has  the  capacity  to  deliver  the  services  in  this connection  or  not.  However,  current  FFEP  structure  is  already  an  asset  for  logistics  in  terms  of professionalism.   

• The MoE officials are willing  to continue  to work under  the present arrangement despite  the  fact that  the  output  of  their  efforts  is  reflected  in  the  health  sector.  However,  if  the  present arrangements are to continue in the future, some input to strengthen the FFEP structure is required through  further  enhancement  of  budgetary  capacity,  training  and material  support  as  and when needed in critical areas of high demands for such support.   

• Nutrition  programme  of  the MoHP  and  development  partners  expect more  robust  evidence  to support this type of intervention. WFP has a good opportunity to partner with independent agencies looking  into  different  aspects  of  the  food  supplementation  linking  with  an  ongoing  study commissioned by DFID. 

11. Recommendations

There will  be more  targeted  approach  in  place  for  the  next  phase  considering  food  insecurity  and nutrition  indicators  considering  also  other  social  and  political  realities while  building  up  the  overall targeting strategy. Sustainability  is being addressed by  including more synergistic efforts  in the 2013 – 2017 WFP CP with more life cycle approach for food insecure areas. This is to be understood in terms of being a part of  fulfilling key  requirements of health and nutrition  related services by  the government health workers  involving  local stakeholders by the  local people under the MCHC. The different aspects that play a crucial role in sustainable livelihood through life‐cycle approach will be the key in highly food insecure  areas. Observations  have  shown  that  VDCs with  support  from  user  groups  and  community members  have  made  significant  contributions  to  the  MCHC  programme  in  hiring  health  workers, establishing  ORC  set‐ups  and  improving  infrastructure  at  the  health  facilities  and  ORCs  within  the programme  VDCs.  It  is  also  suggested  that  how  food  supplement  can  be  a  part  of  national  health delivery system should further be explored.  

Costs  become  higher  while  providing  support  in  the  remote,  food  insecure  areas  in  Nepal.  The government’s ongoing supplementary feeding programme under the MoHP for under‐2 children  in the Karnali region and beyond  indicates a priority being given  to  the supplementary, and  the government and WFP can further collaborate in joining hands in areas of logistics and technical expertise of lessons learnt. One of the operational  issues directly observed during  field observations, such as  further need for discussion on  alignment of  the monthly ANC  services under  the MCHC with  the  government’s 4‐times ANC visits would also be a pertinent area for further strengthening of the programme.  It  is also suggested that further linkages with the FHD in addition to the CHD would steer the programme in the right  direction  and  more  relevant  in  the  context  of  “the  golden  1000  days”.  This  is  also  highly recommended that the food supplement to the mothers and children should be  incorporated  into the ongoing MSNP document.  

A: Continuation of MCHC programme:

• MCHC  programme  is  still  relevant  in  the  VDCs  with  high  levels  of  food  insecurity.  However, continuation of MCHC programme should be  linked with VAM  in  light of newer findings from NLSS so that targeting strategy becomes more convincing.  

• The programme  in a new VDC should be  initiated after a baseline survey followed by midterm and end‐line surveys at specific points and information collection on impact indicators of interest.   

• Reconsider the target age group to bring them in line with government policies as well as WFP’s new draft nutrition policy which focuses on one thousand days and ”The Right Food at the Right Time”.  

• Mechanisms to support the health facilities  in providing health services need to be strengthened  if food  supplementation  is  to  continue.  The  current  approach  of  utilizing  the  services  of  a  non government organization needs to be continued for some more time period in the future.   

 

B: Integration with government programmes:

• Bring FHD on‐board demonstrating their role in improving maternal nutritional status.   

• Explore the possibility of working with LMD of the MoHP to supply food supplements specifically in districts where MCHC program is going on.  

• Open dialogue with DDCs and DPHOs to hire health staff with funds allocated to VDCs and DPHOs to support ANC, PNC, GM, recording and reporting activities, storage facilities at ORCs etc.   

• Explore the possibility of including food supplement in the treatment protocol for the management of MAM  cases  in  coordination with  the  CHD.  The  programme  should  follow  the  national  CMAM guidelines  and would  require development of national  guidelines  for  addressing MAM  as well  as integration with  the  existing  national  CMAM  guidelines.  Support  for MAM  under  the  CMAM  is further  necessitated  by  the  fact  that MAM  cases  constitute  the majority  of  acute malnutrition burden. Hence, a provision of appropriate supplementary food in addition to other routine activities for  children  with  MAM  caseload  will  complement  the  preventive  and  therapeutic  programme components in highly food insecure areas.   

• The food supplement currently being used has a high level of acceptability among beneficiaries and affordable  for  the partners. New products with better nutritional  content  and efficacy  should be promoted as these products contain animal source protein and are specifically designed for under‐2 children for the management of the MAM in particular.   

  

  

C. Evidence of effectiveness:

• Explore  the  possibility  of  including  data  from  programme  VDCs  into  HMIS  to  highlight  its effectiveness in coordination with the CHD.  

• Continue and  combine  the MCHC programme with a  study  to  look  into  the effectiveness of  food supplement in programme VDCs against control in food deficit areas. 

• Partner  in  the  research  to be  funded by DFID  to  study  the  efficacy of  food  supplement  vs.  cash transfer vs. nutrition education vs. control, and explore whether the study can look into the efficacy of the food supplement approach among food insecure population groups.  

D. Strengthening of the programme:

• NGO  support  is  vital  for  the  success  of  the  programme.  This  should  be  more  for  nutritional counselling.  It will need different types of human resources to be employed  in  intervention areas. Nutrition  counsellors would  be more  beneficial  rather  than  health worker. However,  the  health workers being currently employed by the HHESS have played a crucial role in overall strengthening of the government system at the health facilities.   

• Local resources such as the funds of VDCs, LDO and DPHO can be mobilized to hire health staff at the  local  level.  Part  of  the  funds  has  been  utilized  on  hiring  of  temporary  health workers  and building of minimal infrastructure at local level with support of the NGO.   

• The FFEP unit is need of further support in areas of capacity building as per discussion held with the concerned personnel during the review. Issues of storage facilities and human resources will have to be  settled  before  considering  distribution  of  food  from  ORCs with  support  from  both  the  local government line agencies and the NGO partner.   

• Explore the existing mechanisms to help strengthen HFoMC and MCHC committees, essentially by resuming MCHC fund collection referring to the free health policy of the government and previous MCHC implementation guidelines.   

• Support  government  health  workers  at  the  health  facilities  through  orientation  and  training  to develop their sense of ownership of the programme.  

12. Future steps 

• Disseminate the report to the NuTEC members and the concerned stakeholders.   

• Present the review report to or at the NuTEC members or meetings.   

• Revise the report in response to the comments made by the NuTEC members.    

• Develop consensual approach on the future integration of the MCHC programme within the national programmes and modalities.   

• Develop a roll out/exit strategy on the basis of consensus thus reached  in the process of finalizing the final report. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annexes: 

a. List of documents reviewed b. List of persons interviewed c. Summary of surveys and reviews of the MCHC programme carried out between 2001 and 2010, per 

district d. Literature review on the impact of food supplementation on maternal and child nutrition e. Nutritional Value of fortified food with a stress on micronutrient content f. Summary of reports of review of MCHC activity g. Report from the Field visit to Dadeldhura and Doti for a review of MCHC program  

Annex I:  List of documents reviewed    

1. National Nutrition Policy and Strategy, February 2008, Nutrition Section, CHD, DoHS, MoHP 2. Nepal Nutrition Assessment and Gap Analysis, Final Report, November 2009 by Mr. Raj Kumar 

Pokharel, Robin Houston, Philip Harvey, RamuBishwakarma, JagannathAdhikari, KiranDev Pant, RituGartaula for Nepal Government 

3. Multiple  Micronutrient  Vitamins  and  Mineral  Mix  Powders  Supplementation  and  the Community‐Based Infant and Child Nutrition Promotion Programme Strategy 2066, Child Health Division, Nutrition Section, DoHS, Teku, Kathmandu 

4. National  Nutrition  Policy  and  Strategy  –  24  December  2004,  Nutrition  Section,  CHD,  DoHS, MoHP 

5. Relevant WFP strategic/policy documents 6. Follow‐up Survey  in Makawanpur District  for  the MCHC by Valley Research Group, November 

2005 7. Follow‐up Survey in Doti District for the MCHC by Valley Research Group, November 2005 8. WFP Nepal: Next Steps  in  Integrating Protection, December 2010 by Roger Nash, Consultant, 

Emergencies  and  Transitions Unit  (PDPT),  Policy,  Strategy  and  Programme  Support  Division, Rome 

9. Baseline Survey for WFP, MCH Supplementary Feeding Project in Dadeldhura and Doti Districts by New Era, RudramatiMarg, KaloPul, Kathmandu, April 2001 

10. Nepal Health Sector Programme  Implementation Plan  II  (NHSP‐IP 2), 2010 – 2015, MoHP, 07 April 2010 

11. District  and VDC  Level Nutrition Refresher Orientation Training Programme – MCHC Training Report – January 2010 by HHESS on behalf of WFP, CHD and FFEP 

12. Orientation Training Workshop Completion Report for WFP’s MCHC Project in Doti District from 01 to 03 November 2000 by NTAG, Maitighar, Kathmandu 

13. Operational  Contract  Agreed  Upon  By  HMGN  and WFP  Nepal  concerning MCHC  Activity  – Country Programme Activity – 3 for 2002 to 2006 CP Period 

14. Country Programme Evaluation cum Appraisal Mission Report (21 May to 16 June 2006), WFP Nepal 

15. Operational  Contract Agreed Upon By Nepal Government  and WFP Nepal  concerning MCHC Activity – Country Programme Activity – 3 for 2008 to 2010 CP Period 

16. Targeting methods – training material, Targeting Study – Field Visit Report, 17/06/2010 17. Food For Education Implementation Guidelines 2067, Nepal Government and WFP 

18. Report on Baseline Survey of 4 VDCs of Solukhumbu District submitted  to WFP by NTAG, Feb – Mar 2010 

19. Baseline Survey in Baitadi, Darchula and Salyan Districts for the MCHC Activity (Draft Report) by Valley Research Group, June 2004 

20. Compilation of the MCHC Review Mission Reports from 2005 to 2009 21. MCHC  Joint Monitoring Mission  Report,  12  to  15  September  2010  by Mr.  Shankar  Prasad 

Acharya (Nutrition Section/CHD), Mr.AmritGurung (WFP) and Ms. Dolma Sherpa (HHESS) 22. MCHC  Regional  Level  Internal  Joint  Staff  Meeing,  22  September  2010  prepared  by 

Mr.AmritGurung (WFP) and Ms. Dolma Sherpa (HHESS) 23. MCHC Activity – Baseline Nutrition Survey, Phaperbari and Dhiyal VDCs, Makawanpur District, 

Nepal,  A  report  prepared  and  submitted  by  Andrew  Thorne‐Lyman,  Public  Health  Nutrition Officer, WFP, Rome, June 2002 

24. Regional  Level  Review Workshop, MCHC  Activity,  Review Workshop  Report  by Mr.  Shankar Prasad  Acharya  (Nutrition  Section/CHD),  Mr.AmritGurung  (WFP)  and  Ms.  Dolma  Sherpa (HHESS), 20 September 2010 

25. A  report  on  Refresher  Nutrition  Training  and  Review  Workshop  from  05  to  07  July  2010 submitted to WFP by HHESS in July 2010 

26. A Baseline Survey for Decentralized Planning for the Child Programme  in Dadeldhura district – Final Report submitted to DDC Dadeldhura, MoLD and UNICEF, UN House, Lalitpur by New Era, June 1999 

27. Baseline Study of  food  intake pattern of mothers and  children  in Gangkhet VDC, Dadeldhura District, November 2000 by Helen Keller International Nepal and UNICEF 

28. National Plan  for Action on Nutrition  (NPAN, 2007  submitted  to UNICEF Nepal by New  ERA, January 2007 

29. Food Utilization Practices, Beliefs and Taboos in Nepal – An Overview, May 2010 by USAID 30. WFP, Nepal: A  sub  regional hunger  index  for Nepal; Nepal Food Security Monitoring System, 

2009 31. WFP: Right Food at Right Time 32. LM Neufeld: Evidence review of Food Products appropriate to achieve improved birth weight in 

Nepal: (consultant’s report) 33. UN/SCN: Maternal nutrition and intergenerational cycle of growth failure: In Sixth Report on the 

World Nutrition Situation, Dec, 2010  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annex II:  List of persons interviewed 

Dadeldhura  1. Mr. Hikmat Kumar Shrestha, DADO 2. Mr. Ramhari Das Shrestha, DEO 3. Mr. Keshav Raj Joshi, Unit chief, FFEP Unit 4. Mr. BalbahadurMalla, DPHO 5. Mr. KabindraShrestha, Senior PHI 6. Mr. GaneshDutta Joshi, PHI 7. Mr. PremlalLamichhane, CDO 8. Ms. SitaThapa, WDO 9. Ms. Yangze Sherpa,  Coordinator, HHESS 10. Mr. UmeshSawad, HHESS 11. Mr. Kiran Pal, Director, WFP Regional Office 12. Ms. MeenaThapa, Focal person, MCHC programme, WFP 13. Mr. Tapeshwar Mandal, Senior AHW, Chamda Health Post, Ajaymeru VDC 14. MCHC committee members, Chamda Health Post, Ajaymeru VDC 15. Beneficiary mothers and children, Chamda Health Post, Ajaymeru VDC 16. Storekeepers, Chamda Health Post, Ajaymeru VDC 17. ANMs and FCHVs, Chamda Health Post, Ajaymeru VDC  Doti  1. Mr. MahendraShrestha, Director, Regional Health Directorate 2. Mr. KuberKhadka, AHW, Mr.Yogendra Shahi, Field Supervisor, MCHW, VHW, FCHVs, 

Banjhkakeni VDC 3. Mr. Netra Prasad Pant, Chief, FFEP Unit 4. Mr. TekBahadur Thapa, DEO 5. Dr. Raj Kumar Bhatta, Acting DPHO 6. Mr. Keshar Saud, Focal Person, Nutrition Programme, DPHO 7. Mr. Kishor Shrestha Statistics Assistant, DPHO 8. Mr. Prem Bahadur Khapung, CDO 9. Mr. Yagya Raj Joshi, DADO 10. Mr. Hem Raj Joshi, Gender Equality Officer, WDO 11. Mr. Chuda Mani Joshi, Officiating LDO  Kathmandu  1. Dr. Mingmar Gyalzen Sherpa, Director, Logistic Management Division 2. Dr. Shyam Raj Upreti, Director, Child Health Division  3. Mr. Raj Kumar Pokharel, Chief, Nutrition Section, CHD 4. Mr. Leela BikramThapa, Nutrition Section, CHD 5. Mr. Manoj Upreti, Logistic officer, WFP 6. Mr. Luc Laviollate, World Bank 

Salyan  1. Dr Kamal Gautam, Acting DHO 2. Dr. Bishal Shrestha, DPHO 3. Mr. Dhir Jung Shahi, DPHO  4. Mr. Dasharath Kumar Shrestha, PHI, DHO,  5. Mr. Vijaya Kranti Shakya‐ MCHC focal person , DHO 6. Mr. Peshal Kumar Pokhrel – LDO 7. Mr. Suresh Adhikari, DDC 8. Mr. Tej Prasad Poudel – CDO 9. Mr. Biswomaya Sharma‐ WCDO  10. Mr. Balkrishna Gaire – DEO 11. Mr. Ram Hari Rijal ‐Program officer, DEO 12. Mr. Rabindra Singh Bhandari, FFEP Unit, DEO 13. Mr. Ram Milan Prasad Biswokarma – DADO  14. Mr. Hem Bahadur Chand, Sr.AHW, In charge, SHP, Kupindedaha 15. Ms. Remanta Basnet, ANM, Kupindedaha SHP 16. Ms. Thum Kumari Kunwar, Storekeeper, Kupindedaha SHP 17. Mr. Moti Lal Bhandari, VHW, Kupindedaha SHP 18. Mr. Om Bahadur Budhathoki: Support staff, Kupindedaha SHP 19. Mr. Mume Kunwar, Chairperson, MCHC Committee 20. Mr.Ram Bahadur Kunwar, Chairperson, Village Committee 21. Mr.Krishna Bahadur khadka, Acting Chairman, VDC 22. Mr. Dhruva Nepali, Social Worker, Kupindedaha 23. Ms. Nili Reule, Beneficiary, Kupindedaha SHP: Kupindedaha 24. Mr.Deepak Kumar Yeri, Political leader, UCPN (Maoist) Kupindedaha 25. Ms. Kewat Kunwar: FCHV: Kupindedaha SHP 26. Ms. Bhima BK: FCHV: Kupindedaha 27. Ms. Pokhari Kunwar: FCHV: Kupindedaha 28. Ms. Seti Giri: FCHV: Kupindedaha 29. Ms. Gaimati Bohara: FCHV: Kupindedaha 30. Ms. Bishnu Kunwar: FCHV: Kupindedaha 31. Ms. Gople BK: FCHV: Kupindedaha 32. Ms. Daili Budhathoki: FCHV: Kupindedaha 33. Mr. Ghanshyam Pokhrel – Director, Regional Health Directorate, Mid Western region 34. Mr. Gyan Bahadur Bhujel – Health and  Nutrition section, UNICEF, Nepalgunj 35. Mr. Nar BdrBudha – Maternal and neonatal health section, UNICEF, Nepalgunj 36. Mr. Biswo Nath Poudel – Program Manager – Nepal Family Health Programme, Nepalgunj 37. Mr. Birendra Khagunna‐  Program Manager, Save the Children, Nepalgunj 38. Mr. Ravi Mohan Bhandari‐ Health and nutrition, focal person,  Save the Children, Nepalgunj 39. Mr. Shailendra Shahii‐ Engineer, Save the children Nepalgunj  

Annex: III Summary of surveys and reviews of the MCHC programme carried out between 2001 and 2010, per district 

SN  Region  Districts  2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007  2008  2009 2010

1  Far West  Dadeldhura  BS          Rev    Rev  Rev  Rev 

2  Far West  Baitadi        BS            Rev 

3  Far West  Doti  BS        FS  Rev        Rev 

4  Far West  Darchula        BS  Rev           

5  Far West  Bajura                     

6  Far West  Achham                     

7  Far West  Bajhang                     

8  Mid West  Salyan        BS    Rev  BS  Rev    Rev 

9  Eastern  Solukhumbu                       Rev  Rev  BS 

10  Central  Makawanpur    BS      FS           

Note: The MCHC programme was completely phased out from Makawanpur district in February ‐ March 2007. 

BS=Baseline Survey 

FS=Follow‐up Survey 

Rev=Programme Review/Evaluation 

Summary of selected indicators for Doti district2 

Indicator  Doti  Baseline April 2001 

Doti  Follow‐up Nov 2005 

Makawanpur Baseline 2002 

Makawanpur Follow‐up 2005 

Children 6‐36 months   

Underweight  54.8  42.6 47.2 29.4 

Stunting  48  49.6 43.9 42.3 

Wasting  11.7  15.5 10.3 7.4 

Anaemia  58.3  48.8 73.4 47.5 

Pregnant and lactating women   

                                                            2 Technical Annex – Mother and Child Health Care Programme. E. Girerd-Barclay, June 2006. 

Anaemia (pregnant)  55  30.4 66.9 43.1 

Anaemia (lactating)  26.9  34.3 73.5 22 

Night blindness (pregnant)  6.1  5.4 11.6 3.9 

De‐worming‐tablets (pregnant) 

2.5  50.7 ‐ 25.5 

Iron‐supplements (pregnant)  ‐  37.5 ‐ 36.3 

Seeking  antenatal  care (pregnant) 

29.3  73.2 22 49 

 

Annex IV: Literature Review specific to food supplementation and pregnancy outcome  1. Allen  L,  Gillespie  S:  What  works?  A  review  of  efficacy  and  effectiveness  of  nutrition 

interventions; UN/ACC/SCN Nutrition Policy Paper no. 19, Asian Development Bank 2001:   This review has taken a  life cycle approach  in  identifying the  impact of malnutrition  in  the developing world.  It has considered the different programmes for their efficacy or effectiveness. According to the authors “efficacy refers to the impact of an intervention under ideal conditions, when the components of  the  intervention  (e.g.,  food  supplements)  are directly delivered  to  all  the  individuals  in  the  target group (i.e., 100% coverage). This  is possible under research conditions with a high  level of supervision. Effectiveness refers to the impact of an intervention under real world conditions, when prorgrames are scaled up to reach large proportions.  

A number of programmes were  reviewed  related  to  five major nutrition problems;  low birth weight, early  childhood  growth  failure,  iodine  deficiency  disorders,  anemia  and  Vitamin  A  deficiency.  A comprehensive  review  of  the  existing  knowledge  of  the  efficacy  of  key  nutrition  interventions  for preventing and alleviating low birth weight is summarized below: 

Low Birth Weight: South Asia has  the highest prevalence of  low birth weight babies  (about 30%) and this is strongly associated with under nutrition of mothers. LBW is probably the most important reason for  underweight  children  in  this  region.  Therefore,  interventions  to  reduce  the  prevalence  of  LBW should receive highest priority. Randomized controlled intervention studies have shown the following:  

‐   Supplementation with food containing a balanced protein and energy content (protein contributing less than 15% of the energy) during pregnancy significantly increases the birth weight.  

‐   Though the expected benefits from maternal food supplementation  in Asia are yet to be shown, a number  of  studies  in  Gambia  have  shown  positive  effect.  Women  with  lowest  weight  from conception  to  early  pregnancy  and  lowest  energy  intakes  are  most  likely  to  benefit  from supplementation. 

‐   Young maternal age at conception  is a risk factor for poor pregnancy outcome, therefore targeting mothers who are still growing will be beneficial. Continuing supplementation during  lactation and subsequent pregnancy may cause even better outcome. 

‐   Micronutrient supplementation during pregnancy  is extremely  important to reduce the prevalence of maternal  anemia  and  its  consequences  including  reduction  in maternal  mortality.  Adequate iodine  supplementation  in  pregnancy  is  critical  for  the  prevention  of  neonatal  deaths,  LBW  and abnormalities in physical growth and cognitive development. 

2. Lancet Nutrition Series: Lancet 2008: Bhutta ZA, Ahamed T, Black RE, Cousens S Dewey K, Giugliani E, et al: What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival  The authors reviewed 13 studies and one systematic review to summarize the understanding regarding the  outcome  of  balanced  protein  energy  supplementation  on  pregnancy  outcomes.  The  systematic review  included  6  studies  with  information  on  size  at  birth.  The  systematic  review  was  heavily influenced  by  a  large  trial  in  Gambia  that  targeted  pregnant  women  of  low  BMI,  who  were supplemented with 700 kcal per day. The pooled estimate showed that this strategy reduced the risk of Small for Gestational Age baby (which was taken as to  indicate  intrauterine growth restriction) by 32% (relative risk 068, 95% CI: 0.56 to 0.84). The key message from this study was stated by the authors as “interventions  for  maternal  nutrition  (supplementation  with  iron  folate,  multiple  micronutrients, calcium, and balanced energy and protein) can improve outcomes of maternal health but few have been assessed at sufficient scale”.  

3. Imdad A, Bhutta ZA: Effect of balanced protein energy supplementation during pregnancy on birth outcomes; BMC Public Health 2011; 11: S: 17  This  article  presented  a  more  recent  systematic  review  of  the  impact  of  balanced  protein  energy supplementation on birth outcome. The review reported that providing women with balanced protein and energy supplementation during pregnancy resulted in significant reduction in the risk of giving birth to Small for Gestational Age infants (relative risk: 0.69, 95% CI: 0.56 to 0.89). Pooled results showed that the  balanced  protein  energy  supplementation  resulted  in  an  overall  significantly  higher mean  birth weight.  (58.99  gm  95%  CI:  33.09  to  86.68  gms).  This  effect was more  pronounced  in women with evidence  of malnutrition  (74.90  gm  95%  CI:  42.42  to  107.6  gm)  compared  to  adequately  nourished women (27.8 gm, 95% CI: 19.57 to 75.31 gm). The effect of balanced protein energy supplementation on neonatal mortality was not statistically significant (relative risk 0.63, 95% CI: 0.37 to 1.06).  

 

 

 

 

Annex V: Nutrient content of Fortified Food ‘Supercereal’ distributed under MCHC programme 

Nutrients 

            Vitamin and Mineral Requirements in Human Nutrition,   

FAO‐WHO 2004 

Nutrient content (Native plus Premix)in WFP Supercereal* 

RNI/day for Pregnant women 

RNI/day for Lactating women   

Per 100g 

Kcal        380 

Protein, % of energy        16.4 

Fat        6.0 

Carbohydrates          

Iron, mg  23‐27  30  8.2 

Folic acid, µg  600  500  Fola (128.3) 

   Fola_DFE (170.3) 

Retinol, µg  800  850  499.2 µg** 

Vitamin D, IU  200  200  6mcg/240 IU*** 

Vitamin E, mg        9.5 

Vitamin C, mg  50  70  101.2 

Vitamin K, µg  55  55  39.5 

Thiamine, mg  1.4  1.5  0.4 

Niacin, mg  18  17  9.1 

Vitamin B2, mg  1.4  1.6  0.6 

Vitamin B5, mg  6  7  2 

Vitamin B6, mg  1.9  2  1.1 

Vitamin B7, µg  30  35    

Vitamin B12, µg  2.6  2.8  2 

Zinc, mg  11‐20  14‐19  6.6 

Copper, mg        0.4 

Selenium, µg  28‐30  35‐42  26.3 

Iodine, µg  200  200  40 

Sodium, mg        1.7 

Calcium, mg  1200     407.8 

Potassium, mg        498.3 

Phosphorous, mg        350.1 

Magnesium, mg  220  270  70.4 

Manganese, mg        1 

Biotin, ug        1.5 

* Wheat Soya Blend with Sugar  Annex VI: Summary of reports of review of MCHC activity   Date   Title  Reviewers  Objectives Findings  Recommendations

April 2005 (Nov 2004 to Feb 2005)  

MCHC review mission’s report 

Dr.Genequand

Dr.Gartaulla 

Ms. Ghimire 

Ms. Kudsk‐Iversen 

To assess the overall imp’tion process   and to suggest actions for improvement 

1.No specific funding in DHS, freq transfer of trained staff to non‐progr districts 

2.Insufficient staffing at NS of CHD 

3.Lack of coord’tion btw MoHP and FFEP ofMoE 

4.Inactive DCC, no provision for NFPerson in the prog district,  

5. Inadequate equip,instruments in ORCs, S/HPs, no staff for recording and reporting 

6. MCHC members help in running ORCs but are not supported in any way(no money 

Ensure appropriate MoH funding (WFPN &ODB mission) Policy decision not to transfer staff (DHS) 

Strengthen the HR in NS, CHD to seek fund 

(WFPCO to help) 

 

MoHP/DHS to have control over the log man of MCHC act (transport and 

for snacks or tea), the reports sent by MCHCC to S/HP and onward to DHO are incomplete & irregular 

6. No ORC building for running ORC 

7.No refresher training for the staff of S/HPs,  

8. UNICEF/DACAW run areas showed marked reduction in UW prevalence  

9.GTZ had provided equipment to 1 ORC in Doti  

10.Follow up survey reports showed lowering in UW rates in M”pur, less so in Doti, red in anemia prev more in M’pur and less so in Doti, increase in ANC and PNC practices and GM rates 

food )

Hold DCC meets regularly, NFP to be nominated from DHO WFP SO and DHO to train supervisors and NFP, 

DHS to develop minimum std for equip and services at S/HP & ORCs, allow money raised during food dist to be used by MCHCC  or DHS funding for this purpose 

DCC to explore possible NGO support for equipments to ORC 

MCHCC to be provided funds for tea & snacks, members to have exposure visits to well run prog areas 

Regularize recording and reporting 

WFP to seek support for construction of ORC buildings or procure curtains to create privacy for ANC and PNC 

Refresher training for S/HP staff and 

FCHVLearn from DACAW exp; explore possible help form GTZ for equipment 

WFP to organize a meeting of INGOs to discuss the possible collaboration   

      Explore the possibility of making the nutrimx available at an affordable price in local market. Advocate for the use of locally available food to meet the daily req of PLM and children 

May 2009  MCHC activity: A joint review of WFP and UNFPA collaboration at community level, Jogbudha and Shirsha VDC, DDL  

Ms.Meena Thapa 

Mr.Ganesh Shahi 

To learn the lessons from the joint implementation process an recommend actions for future effective collaboration in common VDCs 

Utilization of nutrimix at HH level:  Health staff believed that the ben shared NM with other members; NM was consumed within 15‐20 days though it was supposed to last for the month 

There was no problem with the distribution of NM in both VDC 

Ben knew the content of NM A reduction in the prevalence of UW was reported from both VDCs according to DHO report 

ANC and PNC use has increased but home deliveries are still prevalent 

UNFPA should continue to support S/HP with ANM, training and enhance awareness about MCHC  

Expand collaboration to other VDCs 

July 2008  MCHC  Madhav  To assess and  Comprehensive recording and  Better ownership 

Activity: Review report on the NGO support 

Sapkota 

Ms.Elaine Reinke 

BBAmatya 

Raju Neupane 

LB Thapa 

Prakash Shakya

NT Sherpa 

Niraj Shrestha 

review the NGO modality options in areas of food distribution, utilization and maximization of existing health services and facilities 

reporting system for monitoring system was designed and implemented which was very effective 

Effective utilization of MCHC funds available at S/HP for ANC and PNC services, better services at S/HP compared to ORCs. 

Staff members of awareness about possible losses found to be high, better storage arrangements 

by the health facility staff 

Better coordination between MCHC and HFOMC needed 

Minimum stock level at FDP to last for at least 2 months, need for lead time between commodity received and distribution 

Wooden pellets recommended for some storage sites 

Concerned about an exit strategy 

 

Annex VII: Report from the Field visit to Dadeldhura and Doti for a review of MCHC programme 

1. Notes from different meetings: 19 September 2011, Monday, 02 Ashwin 2068  Mr. Hikmat Kumar Shrestha, Senior DADO  The  first person we went  to meet was Mr.Hikmat  Kumar  Shrestha, District Agriculture Development Officer (DADO). He is a member of the District Food Coordination and Monitoring Committee (DFCMC) responsible  for monitoring the MCHC programme. He was very supportive of the programme and  felt that  awareness  regarding  consumption  of  nutritious  food  which  is  locally  available  should  also  be promoted. He explained that Soyabean, maize and corn are produced locally and these could be used to prepare  the  nutritious meals  for  pregnant  and  lactating mother. He  also  talked  about  food  security monitoring system using a number of indicators to monitor the food situation in the district. According to him, Dadeldhura is not badly off in terms of food security. In his opinion, there are three categories of people  in  the  district;  landless,  small  landholders  and  big  landholders.  He  suggested  that  MCHC programme along with nutrition education should continue for the first two categories and the nutrition education alone would suffice for the big landholders as they produce enough.  

 

Mr. Ramhari Das Shrestha, DEO 

The second person we went  to see was Mr. Ramhari Das Shrestha, DEO. His office has  the FFEP Unit responsible for overall implementation of the SMP and GIP and also for the logistics management of the ongoing the MCHC programme. Mr. Keshav Raj Joshi who we met at the office is the officer in‐charge of the FFEP. DEO  is one of the key DFCMC members under the Chief District Officer (CDO). Mr. Shrestha mentioned about his  involvement  in the monitoring process time and again. He was supportive of the programme but mentioned the difficulties his office has had to face to continue the work, for instance, running the transport vehicle, unavailability of funds for monitoring or inadequate funds for storage and transport. When asked about what he thought about a programme having a host of output  indicators related  to  health,  he was not  very  specific  in  his  answer. He  said  he  supported  the  programme  but needed more support. Mr. Joshi of the FFEP said that his office exists only for logistic support to provide food to schools and this facility has been utilized to deliver meals to health facilities. Thus, it is a part of their job. However, he asked for more support for transport and monitoring. He pointed to the fact that the cost for transport  is about NPR 25,000 to 30,000 per month and the budget  last year was only Rs. 350, 000, and this year it has been reduced to Rs.150, 000 and there was no budget for monitoring at all. Mr. Amrit Gurung  from  the Country Office who was one of  the  review  team members explained  that WFP funds 50% of the cost under Internal Transport and Storage Handling (ITSH) budget and it does not include costs for monitoring. CHD of the MoHP used to support with annual budget of Rs. 100, 000 for monitoring in the past. It has now been discontinued for some time.   Later  in private conversation Mr. Joshi mentioned  the difficulties he  faces  from  the DEO  in  logistic management. He mentioned  that  it would be better if the DEO is not involved on logistic management on daily basis.  

Mr. BalBahadur Malla, DPHO 

Mr. Bal Bahadur Malla, DPHO, Mr. Kabindra Bista, Senior PHI and Mr. Ganesh Dutta Joshi, PHO offered us their  insights  into the different aspects of the MCHC activity. Mr. Malla was not very articulate and was more  cautious  in  his  responses.  He  let Mr.  Bista  talk most  of  the  time. Mr. Malla  opened  the meeting by saying that the MCHC  is a good programme ongoing  in 7 VDCs.  It had allegedly  interfered with the  functioning of the ORCs as the PLW did not come  to  the ORCs as Super Cereal was available only through the SHPs and HPs. Thus they would rather prefer to go to the health facilities rather than going to the ORCs. However, when the ORCs also started providing the Super Cereal with the help of the HHESS,  the ORC  attendance began  to  improve. He  felt  that  storage  facilities  at  a place nearby ORCs would facilitate the distribution of Super Cereal. When questioned about workload associated with the distribution of Super Cereal, he  said  that  it had  indeed  increased  the workload of  the  staff at health facilities, but beginning the NGO’s involvement, things have improved over the year functioning with the system of providing services an average number of 80 beneficiaries per clinic day. He appreciated this practical approach adopted by  the NGO at  local  level  in consultation with  the DPHO  in  the past.   The DPHO  is preparing groundwork for alternative options given the exit strategy being much talked about the WFP as well as  the CHD  in  the past with  silent  issues  such as what next  if  the NGO  support has stopped or what plans  the health  facilities have  in  the  case of  the MCHC being phased  for  a  strong fallback  position  for  the  rural  poor  women  and  children.  DPHO  as  suggested  by  the  DFCMC  has corresponded with to the government in order to be able to utilize a part of VDCs’ annual development 

funds under the headings of health and nutrition so that the health facilities can use the funds for their own  capacity building and  infrastructure  improvement. He was quite happy with  the  logistic  support provided by the FFEP. He was wondering whether the FFEP could be asked to transport the supply to the ORCs. Mr. Kabindra Bista felt the program strengthening is needed and NGO support necessary in future as well.  In his opinion,  there  should be a certain amount of budget  for monitoring. A  focal person  in nutrition would help strengthen the programme.   He also  felt that the scarce human resources at the SHPs and HPs are hampering smooth delivery of services at the health facilities. He  informed that the Super Cereal is a good attraction for the PLW as shown by the decrease in the number of service users coming to health facilities when the supplies were interrupted for 5 months from Falgun 067 to Shrawan 068. Mr. Ganesh D Joshi also offered his suggestions to improve the health services. He suggested micro planning at the VDC level, adjusting the health services to the recent population.  

Mr.PremlalLamichhane, Chief District Officer:  

Mr.Lamichahne  welcomed  us  though  it  seemed  he  was  not  informed  of  the  appointment.  He  was familiar  with  the MCHC  programme  as  chairperson  of  the  DFCMC.  He  thought  that  it  was  a  good programme and the people deserved it as the district was prone to food deficiency and natural disaster. However, he advised us to consider the sustainability aspect as well. He also suggested that efforts to help improve water supply and hygiene also should be enhanced. 

Ms. Sita Thapa, WCDO 

We had reached her office without any prior appointment yet she was quite welcoming. She had joined the office only  a  few months back.  She  recounted her experience during her posting  in  Solukhumbu district, where there was a tradition of watermills to grind cereals and  legumes  into  flour. She opined that  local  people  should  be  encouraged  to  consume  flour made  of  corn,  soya  and wheat, which  is available  in plenty and  food distribution  should be discontinued, given  the  resources necessary  to an extent possible available with the donor organization. She said  that such activities are not sustainable and only  increase the dependence. When Ms. Sharada Pandey asked whether she was aware that the locally prepared or eaten food  items  lacked multiple micronutrients or not, she conceded that  in such cases, distribution of the enriched food could be justified. She was familiar with the program as she was also a member of the DFCMC.  

Observation of the storage facilities at DEO 

On  the  way  out  from  WCDO  office,  we  drove  to  DEO  office  again  to  see  the  storage  of  food supplements. A rubber tent known as “Raubhall” within WFP was seen to have been used  in the DEO premises for storage of sacks, packets, jerkins and containers of WSB or Super Cereal, vegetable oil and  belonging to the SMP, GIP and MCHC. The storehouse looked clean and well‐organized.  

Visit to HHESS Office, RFO  

We visited the HHESS entrusted with the main tasks of providing support to DPHOs and health facilities in  the  region on behalf of  the WFP Nepal under  the MCHC programme. Ms. Yangze Sherpa, PHO and 

Mr.Umesh  Sawad,  Field  Supervisor  and  their  colleagues  briefed  us  about  the  ongoing  status  of  the MCHC  programme  in  the  region.  The  HHESS  has  been  providing  technical  and  social  mobilization support under  the MCHC  for about  three years  in  the  region. The FFEP/DEO and DPHO have worked together as per  the operational guidelines;  the FFEP solely responsible  for overall  logistics at EDP and beyond,  and  the  DPHOs  for  delivery  of  health  services  and  programme  implementation. Mr.  Girish Kumar Jha, National Statistics Officer from the CHD raised some valid concerns about the viability of the MCHC data in the perspective of the government’s HMIS. The issue raised was whether data presented to  the  team  members  was  for  the  whole  fiscal  year  or  based  on  quarterly  report  comprising  an aggregate of the last four months. Mr. Sawad explained that the number of beneficiaries was only for a period of 4 months. The HHESS  staff presented how  they were entrusted with  the  tasks of providing support to the health facilities and ORCs and ensures delivery of key health and nutrition services, such as the ANC, PNC, growth monitoring, nutrition education and counseling.  

Visit to WFP Regional Office 

We drove to the WFP SO around 4 pm. We had a very stimulating discussion about the MCHC and the need to continue the programme. Mr. Kiran Pal, HSO mentioned about the demand for the MCHC from other VDCs and districts indicating that it is a very popular programme with the people. However, due to certain  limitations  in the health facilities, for example absence of key government staff and their quick turn‐over,  the MCHC  is unlikely  to demonstrate  the  impact  it had aimed at. Ms. Meena Thapa, Focal Person for the MCHC briefed us further on the ongoing statuses  in  individual programme districts. She explained  that  the  programme  was  designed  to  operate  along  with  ORCs  but  due  to  ineffective functioning of the ORCs,  for  instance almost 300 beneficiaries to be provided with health services per day as well as the distribution of Super Cereal  led  to questioning of the quality of the services,  it was decided to shift distribution of food supplement through health posts. It was first piloted in Solokhumbu by the HHESS and the experience gained through the pilot programme was used to  implement similar approach in the FW/MW regions. Now, the distribution is mainly through health facilities but attempts to  improve  the  ORCs  are  also  under  way.  The  HHESS  is  helping  health  facilities  to  increase  PLW attendance as well as the quality of health services in addition to more smooth distribution of the food supplement. Most of the health facilities distribute food only 5 days a month with an exception for over 10  clinic  days  in  some  of  the  VDCs,  and  not more  than  80  beneficiaries  get  the  services.  This  has considerably helped improve the services to a great extent. However, there was a pipeline break break for about 6 months starting Magh 2067 and continuing up to Shrawan 2068. This had caused a drop in the attendance of beneficiaries at the health facilities. The support provided by HHESS was appreciated by the DPHO and Nutrition Focal Officers. When asked whether the VDCs could be asked to  look after the strengthening of the ORCs, Ms. Thapa gave a mixed reaction. Belapur VDC had used local resources to upgrade birthing  centre whereas  Jogbudha VDC had used  the user  fees  to  improve  their  facilities. However, user fees can not be used any more as government had abolished it by making all services free of cost. There  is a possibility that VDC grants could be used for health purposes but the absence of an elected body  is a big constraint  in  this effort. She also opined  that  the absence of health  staff at  the health  facilities  is  a major  constraint  to  fully  achieve  the  objectives  of  the MCHC  programme.  As  a consequence, food supplements become the main attraction for visiting the health facilities and not the 

health services.  Ms. Thapa, upon being asked about the future of MCHC responded saying that it should be linked with the MAM cases and better targeting would be required to demonstrate the impact of this programme. However, other members of WFP  staff present  in  the meeting were doubtful about  the feasibility of targeting the services in those VDCs where blanket coverage has been the practice. 

We had a general discussion about other activities of the WFP such as SMP, PRRO and GIP, particularly how the WFP along with the government would better target the beneficiaries through the FFW, CFW and  take home  ration provisions. We also briefly  talked about  the need  to better  inform  the opinion builders in the society in order to generate support.  

20 September 2011/Tuesday/3 Ashwin 2068 

Chamda Health Post, Ajayameru VDC 

Staff at the HP 

We had a meeting with Mr.Tapeshwar Mandal, SeniorAHW and  in charge of the health centre. He has had CMA background  in Surkhet district way back  in 1988.  It was his  first experience of working  in a health post. He confessed his ignorance of various recording and reporting systems for which he had to rely  on  his  junior  colleagues. He was  clinically more  competent  and  said  that  he  had  conducted  36 deliveries  in  one  year  since  he  joined  the  health  centre.  The  regular  ANM was  deputed  elsewhere leaving only one AHW working on volunteering basis under the National Volunteer Services (NVS). There was  no  administrative  staff  practically making  his  life  difficult.  According  to what  transpired  in  the discussion,  the MCHC programme was mainly handing out  food  supplement  to  the PLW and children less than 3 years of age. According to him, much needed to be done in areas of nutrition education and counseling indicating areas for improvement in terms of the NGO staff members supposed to be doing those extra things at the health facility.   

HFoMC and MCHC Committee members  

We also talked with HFoMC and MCHC members.   The HFoMC members expressed their  limitation  to help  the health  facility  as  the VDC does not have  enough  funds  and  are not  in  fact  in  a position  to convince the village council to allocate funds for hiring additional health staff on temporary basis at the health  facility  level. MCHC committee members were unhappy  that  the money  they could raise some funds as easily as being done in the past with the consent of the beneficiaries for tea and snacks for the volunteers, but  the provision of  raising  the  funds was  suddenly discontinued  through  a  central  level correspondence  based  on  free  health  service  policy  without  considering  the  local  realities.  They expected some funds to support the MCHC programme on urgent action basis.  

Beneficiaries 

I  (“I”  herein would mean  the  team  leader)  also went  out  to  interact with  the mothers  and  children having arrived at the health facility as per MCHC clinic monthly schedule and also waiting for us to talk to  them. There were about 10  infants and young children  ranging  from 2  to 21 months of age. All of them  looked well‐nourished or well‐fed. All  the mothers said  that  they had benefited  from  the Super 

Cereal handed out  at  their health  centre. Talking with  the mothers  gave us  lot of optimism.  I had  a lurking doubt that probably these mothers were from better off families and probably did not need the food supplement. There was no food supply for the last six months according to the storekeeper further verified by the mothers themselves. One of the mothers  I was  interacting with had a child aged about two months, and probably weighed 2 kg in my observation. The questioned still lurked in my mind the child did not  look that malnourished despite the pipeline break on the part of the WFP in the past few months.    

I noticed another problem of growth monitoring having a Salter scale without Infanto‐meter. There was a measuring tape hanging on the wall which could be used for measuring the height but not the length. Majority of the child beneficiaries were of less than 3 years of age and it would be inaccurate to record their height. However, I was told later that there was an Infantometer in the birthing centre.  

21 September 2011, Wednesday (04 Ashwin 2068) 

Travel to Dipayal, Banjkakeni SHP and Silgadhi, Doti 

The distance from Dadeldhura to Dipayal is about 50 km and we covered that distance within 1 hr and 45 minutes. 

Mr.Mahendra Shrestha, Director, Regional Health Directorate, Dipayal, Doti 

Mr.Shrestha was an MPH student at  the  IoM and  I knew him well. After a round of  introductions, we started to  talk about  the MCHC programme. Mr. Shrestha  felt  that  it was a good programme but had some  reservations on  the way  the beneficiaries  are being  targeted with  a blanket  approach.  Limited coverage was also one of the limitations that the MCHC had had compared to other health and nutrition related development programmes  in the region. He thought  linking  it up with the MAM cases and the women with low BMI would make it more effective. When asked whether it would be possible to make it a large programme with a targeted approach, he agreed that the people used to the ongoing blanket coverage would definitely protest and make health workers’  life more difficult. However,  it would be acceptable  in  the  new  areas. When  asked  about whether  the MCHC  committees  could  charge  the beneficiaries  a nominal  amount of participation  fees, he expressed  that  it  should be possible on  the basis of the MCHC still falling under the non‐compensatory heading in financial terms.   

Visit to SHP, Banjhkakeni VDC  

We  left  for Banjhkakeni  SHP around 12.20 pm. After  travelling  for about  two hours, we  reached  the spot, where we had to  leave the vehicle and walk to the SHP. The starting point of the trail presented rudimentary steps on a rocky face. We took around 20 minutes to reach the SHP from the road‐head.  

Mr.Kuber Khadka, SHP  in‐charge, MCHW and VHW were present at the SHP. Some mothers and a few FCHVs were also present  for  the meeting. The  storekeeper hired by  the HHESS  to  support  the MCHC programme was also present. Mr.Yogendra Shahi, an employee of  the HHESS had arrived  to  facilitate our  visit.  There were  very  few men  at  the meeting. On  being  asked why  there were  very  few men present for the meeting, the women replied that majority of the men were out of the village working in 

India on seasonal migration. They come back home only once in a period of two to three years. Women manage the households in the absence of their husbands. The women looked thin though some of them looked quite cheerful and were very articulate. They praised the food supplementation programme and said that it considerably improved health and nutrition status of the women and children in the village. They demanded that  it should be continued for a few more years.  It should  include children up to the age of five years. Upon being asked whether other VDCs also should receive it, they said that others also should  get  it  but  not  at  the  cost  of  having  to  lose  the  ongoing MCHC  programme  in  the  name  of providing  the  Super  Cereal  to  the  beneficiaries  residing  in  the  adjoining  VDCs.  The  MCHW  was categorical that none of the villagers out of a population of 5,100 was in a food surplus situation. Almost each household  in  the village was dependent upon purchase of  food  from  the nearly  local market  for over five months of the year.  

22 September 2011, Thursday (05 Ashwin 2068)  

Mr. Netra Prasad Pant, FFEP Unit, DEO 

We drove to the FFEP office for a meeting. We were briefed about the programme by Mr. Netra Prasad Pant, FFEP Unit  in‐charge. He had written down whatever he had to tell us and used the notes for the briefing  quite  attractively.    He  explained  his  work  and  the  difficulties  as  regards  his  position  and resources cum authority. He thought the programme was good and  it should continue.   He was still a project staff meaning a temporary employee for the  last 16 years or so. He also wanted some support for  monitoring  activities,  improved  coordination  with  health  staff  and  more  support  for  transport expenses.  

Mr. TekBahadur Thapa, DEO 

Mr.Tek Bahadur Thapa, DEO of the district, seemed to be quite new to Doti. He was transferred from Salyan district only three months back and still needed a lot to learn about the district. He did not know much  about  the  programme  but  thought  that  it  was  a  worthwhile  programme  for  continuity.  He suggested that community ownership would be helpful to make it sustainable. 

Dr. Raj Kumar Bhatta, DPHO 

Our next  stop was at  the DPHO  to have a meeting with Dr.Raj Kumar Bhatta. He was present at  the meeting with us during the absence of Mr. Shri Krishna Bhatta, DPHO. We also started to chat with Mr. Keshar Saud, focal person for nutrition programme. He had been working in this office for last one year and  did  not  have much  experience  of  the  ongoing MCHC  programme. Mr.Kishor  Shrestha, Assistant Statistician  was  more  knowledgeable  about  the  programme  instead.  He  informed  us  that  the programme was originally implemented in 16 VDCs but later limited to only 8 VDCs. Originally, the food distribution was done through the ORCs but shifted to HPs and SHPs later with the general findings thast the ORCs would rather promote more of food distribution than delivery of government health services as per guidelines. The problems were all related to the  lack of proper physical facilities at the ORCs as originally  envisioned  in  the  guidelines  and  project  documents  at  the  beginning  of  the  programme. 

Dr.Bhatta  instead  did  not  know  much  about  the  programme  and  kept  quiet  during  most  of  the conversation.  

Mr.Prem Bahadur Khapung, CDO  

We drove to CDO office from the DPHO for another round of meeting. Mr. Prem Bahadur Khapung, CDO was originally  from Terhathum district but  currently a  resident of Kathmandu. He was a  very  careful person who  noted  our  names  and  later  even  our  telephone  numbers.  He  did  not  know  about  the programme and thanked us for informing him about it. He was not involved in any monitoring exercise as  well.  He  said  that  the  efforts  to  increase  the  local  production  should  be  accelerated  and  fruit plantation  can  improve  livelihood  of  local  people. When  asked  about  food  security  situation  in  the district, he advised us to visit the DADO for more information.  

Mr. Yagya Raj Joshi, DADO 

We walked to the DADO from the CDO’s office just across the street. Mr. Yagya Raj Joshi was the senior Agriculture Development Officer (ADO). He was from Dadeldhura district and was here for over a year. His  family was  in Kathmandu but  liked  it here and wanted  to change  the agriculture practices of  this area.  He  did  not  agree with  the  concept  of  handing  over  food  brought  from  outside  as  it was  not sustainable  and  fostered  dependence. He  talked  about his  experiments  to  grow  improved  variety of pears by transplanting them on the wild varieties widely found  in the forests of Doti. He was not sure how it would develop.  

WCDO  

WCDO and her deputy were both out of  town and Mr. Amrit, one of our colleagues advised  that we would  better  consult with Mr.  Hem  Raj  Joshi,  Gender  Equality  Officer  at  the WCDO  for more  past information on the MCHC. He was a former employee of the WFP, as a junior engineer on a short term SA contract hired for about half of the year way back in 2003‐2004 for construction of 12 storehouses at the 12 ORC  locations of  the ongoing MCHC programme  in 3 programme VDCs of Doti district at  that point of time.  

The project had received some financial backing from a Japanese NGO, and  later ran out of funds, and the  project  did  not  get  its  original  drive  for  expansion  of  the  storehouse  construction  project  for improvement of the ORCs in the programme VDCs, not only in Doti, but across the programme VDCs in other districts as well. He advised  the programme needed  to continue  in other areas as well  in more food insecure areas. He shared an interesting story from the past memory of his that the people of his village still ask about  the MCHC programme and  the way  it was withdrawn citing  reason of having  to move to other areas as well. This  is something that villagers find hard to understand despite providing timely information sharing of the nature and extent of any development project. 

DDC 

Our final meeting was with Mr. Chuda Mani Joshi, an OIC ‐ LDO.  He thought the MCHC programme was a good programme and wanted it to be expanded to other VDCs as well. He said if the DDC is going to be 

asked for financial assistance to the going MCHC jointly by the key programme partners and other local stakeholders, a proposal can be tabled during the VDC council meetings and forwarded for approval for allocation of certain amount of funds intended for the MCHC programme VDCs. He suggested that local contribution  from VDCs  is one area still unexplored and under‐reported, and could be utilized  for  the MCHC. He gave a real example of DDC’s funds being used to hire the ANMs atn the SHPs and HPs in the entire VDCs  in order  to contribute  to  the government’s drive  for  improving maternal and child health care activities for years now.  

2. Some observations:  

• There  was  a  general  good  feeling  about  the  progamme  and  it  seemed  that  the  beneficiaries appreciated  the  WFP,  staff  at  health  facilities,  DPHO,  DEO  and  other  officials  in  the  district. However, limited interventions, blanket coverage and its inability to make much impact were some of  the  concerns  implied  in  some  of  the  government  officials’  conversation.  The  question  of sustainability and the programme’s tendency to promote dependence were also voiced by different officials.   

• Lack of adequate number of health staff at the health facilities was repeatedly brought up as one of the major limiting factors that would hinder the MCHC program to achieve its objective of improved utilization of health services. This has highly justified the support being provided by the WFP for the MCHC through an NGO committed to the field of health and nutrition in Nepal and its continuity is sought for as per conversations.  

 

• Inability to ensure consumption of the food supplement by the intended beneficiaries alone and not by other  family members was another constraint  that would not allow the programme to achieve expected reduction in the prevalence of underweight and anaemia in the targeted population. This needs further clarification at policy level, such as an average kcal requirement per day for a child or an  adult  as  being  used  by  WFP  globally  and  within  Nepal  by  Nepali  authorities,  and  further interpretation  of  intra‐household  sharing  information  dissemination,  and  how  this  information should be disseminated at household  level on proper  food utilization at household  level.  Further reference should be made to the WFP’s policy document on ration size such as “the Right Food at the Right Time” for both treatment of MAM and prevention of stunting.  

 

• Though  it was  repeatedly mentioned  that  the VAM was used  to  identify  the benefiting VDCs,  the reasons  for  selecting  these VDCs  for  food  supplement were not obvious. Their  fields were  full of ripening crops and looked fertile. However, some of the beneficiaries did mention that none of the households within the VDC that they  lived in could manage to live on the produce of their land for the whole year. The lurking question was what would be the situation in those VDCs which did not have the programme.    

• The  FFEP  managed  logistics  whereas  the  health  services  were  the  responsibility  of  the  health facilities.  DPHOs  and  Health  facilities  did  not  have  a  major  role  in  the  processes  of  resource 

mangement.  It  looks  logical  that  the  FFEP  has  been  involved  in  this  task  as  they  seemed more experienced and have an existing network for the purpose. But the FFEP does not have anything to show  in short term as the  impact of their work. The DPHO has to manage the  increased work‐load created by the  increased attendance of PLW for ANC and PNC and of children under 36 months of age for growth monitoring. There is no support for them in terms of human resources and incentives to  carry  out  this  extra work.  Local HFoMC  has  limited  resources  and  these  are  not  sufficient  to strengthen  the human  resource  situation. The current government  rule  that no participation  fees can be charged by the health facilities has further limited the local community’s ability to raise funds to support the programme.  

 

• Using  an NGO  to  support  the  programme  looks  like  a  short  term measure.  There  is  a  need  for institutionalizing whatever the NGO has additionally been doing at VDC level in support of the MCHC on behalf of the donor agency so as to be able to show an impact in the long run. It just strengthens the argument that to provide effective services of good quality health services, the health facilities need human  resources and VDCs have had  the  tendency of allocating  their annual  funds  to other development areas than the health related areas.   

 

• As these districts did not have a programme for management of acute malnutrition, we could not observe  the  relationship  between  the MCHC  and  CMAM.  Field  reports  from Accham  and  Bajura could  be  reviewed  to  see  how  it works.  This  issue  could  be  brought  up  during  discussion with Ms.Saba Mabrehtu and Mr. Anirudra Sharma of the UNICEF at central level.  

 

• Apparently,  UNICEF  and  WFP  had  worked  in  collaboration  when  the  DACAW  programme  was operational  in  Dadeldhura  district.  It  would  be  a  worthwhile  exercise  to  explore  how  that collaboration helped each other’s programme.  

 

• Discussion with the Directors of the CHD and FHD should seek in an effort for opinion building and policy building about how they perceive the role of the food supplement to  improve maternal and child  health  and  nutrition. A  review  of  the  international  experiences  in  food  supplement  usually produces  a mixed  picture.  It  is  a  very  difficult  exercise  to  demonstrate  a  positive  impact  as  the programme does not work under the rigours of a research. At this stage, extensive discussions with the MoHP officials from CHD, FHD and LMD of the DoHS and Policy Division at the MoHP are very important  before  proceeding  further.  The MoE  have  reportedly  had  no  problem  as  regards  the overall  structure  except  the  district  level  FFEP  staff members  having  expected more  support  in operational areas from both the WFP and government.  

 

Annex VIII: Background to the HHESS and synopsis of its achievements at local level  HHESS began  to work  in Solukhumbu district  for  the MCHC programme  in partnership with  the WFP since 2007. The partnership happened following the visit of WFP Country Representative to Solukhumbu and  overall  observation  of  innovative  ideas  being  used  by  HHESS  in  the  promotion  of  health  and 

nutrition as per  reports. Main purpose of  this partnership was  to pilot NGO support  into  the ongoing MCHC and further scale up the system  in the Far/Mid Western regions based on recommendations of the  following  joint  review  visits  and  do  away  with  some  of  the  observations  made  by  concerned stakeholders  prior  to  2007  on  issues  of  quality  of  service  delivery.  Further  piloting  was  done  in Dadeldhura and Salyan districts in 2008, and from 2009 onwards the NGO support system was scaled up in all programme districts.  

It was  considerably discussed at  the outset whether  the NGO  support was  to  fill  into  specific human resource gap at the government health facilities provisioning limited number of junior level health staff with  some  technical  background  or  function  as  a  short‐term  entity  only  for  health  and  nutrition education/counseling.  Joint  reviews  time  and  again  recommended  that  the  existing  gaps  of  human resource  including social mobilization support would be the key  in overall sustainability of the support system. As a result of this field level exercise, the support strategy was packaged in such a way that the NGO would have to help improve not only technical aspects of ANC, PNC, growth monitoring, counseling and logistical components, but also social mobilization targeting utilization of locally available resources; be  it  in  the  form  of  increasing  funding  from  local  government  line  agencies,  collaboration,  human resource or user contribution. 

Ongoing  support  to  the  government  health  facilities  has  considerably  helped  improve  quality  of maternal  and  child  health  service  delivery,  logistic  management  and  advocacy  of  food  utilization. Monthly monitoring  reports  from  July 2011  to  January 2012 during  the  last six months have shown a significant progress on key output  indicators; 94.85% progress on the number of children aged 6 to 36 months growth monitored, 95.40% progress achieved on ANC, 95.15% progress achieved on PNC, and underweight prevalence rate standing at only 4.12%, a huge step forward compared to the  last year’s underweight prevalence rate at 9.9%. Even if queries may be raised on meeting minimal anthropometric measurement parameters, overall progress has been seen beyond expectations.  

Support in financial terms is very minimal. One supervisor covers an area ranging from one VDC to two to  three VDCs  in  the given district. With a  focus more on sustainability of  the MCHC at health  facility level,  the HHESS has been able  to  show  some  tangible  results  in  line with mobilizing  locally available resources  in collaboration with  the government  line agencies  in  the Far West as per  the  table  shown below;  Districts VDCs Contributions

made from VDCs (NRS)

Purpose of contribution Remarks

Dadeldhura Gangkhet 200,000.00 ORC set-up in Hartola for wards 8 & 9

Birthing center established and an ANM hired.

Shirsha 140,000.00 Hiring of an ANM Birthing center established.

Belapur VDC 400,000.00 (through GIZ)

Drinking water, hiring of 3 ANMs, ORC set-up

Through lobbying by HHESS and MCHC committee

Chipur Budget not specified yet

An additional ANM hired for MCHC

VDC secretary has committed to propose a

separate budget. Jogbudha Budget not

specified yet 2 ANMs being hired for SHP and ORC both.

VDC and PAF to support for two-room house for health initiated by HHESS.

Achham Kuntibandali Budget not specified yet

An ANM hired for MCHC Counseling session linked with FCHVs on monthly basis.

Khaptad 183,000.00 An ANM hired for MCHC Birthing center established at the initiative of HHESS.

Sokot 1,000,000.00 Strong lobby for health post building

Ongoing two-year long lobbying with the VDC and DHO on the need for improving poor infrastructure by HHESS

Bajhang Kafalseri 36,000.00 Management of snacks during monthly clinics

Birthing center established at the initiative of committee, HFoMC and HHESS together

Daulichaur 130,000.00 For construction of an ORC set-up

At the initiative of HHESS with VDC secretary

Dahabagar 250,000.00 For construction of sub-health post building

Through joint efforts of HFoMC and HHESS

Sunikot 150.000.00 Hiring of an ANM and management of snacks during monthly clinics

Birthing center established at the initiative of HHESS

Syandi 241,000.00 For construction of sub-health post building

HHESS has started sale of empty Super Cereal bags to raise budget for snacks during monthly clinics.

Deulekh 60,000.00 Hiring of an ANM Doti Simchaur Budget not

specified yet An ANM hired and solar panel set up in addition to improved birthing center

HHESS played a key role for this arrangement over the past 2 years.

Chamarachautara

Budget not specified yet

An ANM hired and solar panel set up in addition to improved birthing center

HHESS played a key role for this arrangement over the past 2 years.

Daud Budget not specified yet

For management of snacks during monthly clinics in addition to an ANM for MCHC

Birthing center established through lobbying with VDC secretary by HFoMC and HHESS.

Bajura Chhatara Budget not specified yet

2 ANMs hired for MCHC in addition to birthing center and sub-health post building construction

Lobbying with VDC secretary and local youth clubs still continuing through HHESS for MCHC

Budget not specified yet

1 ANM hired for MCHC in addition to birthing center and sub-health post building construction

Lobbying with VDC secretary and local youth clubs still continuing through HHESS for MCHC

Baitadi Bhumiraj Budget being For ORC set-up in ward-7 Lobbying / advocacy

proposed going on for MCHC in order for locals to take ownership

Sakar Budget not specified yet

Hiring of an AHW and 1 MCHW for MCHC

Lobbying / advocacy going on for MCHC in order for locals to take ownership