MD v Curs 10 Clasa III Angle

7/27/2019 MD v Curs 10 Clasa III Angle

http://slidepdf.com/reader/full/md-v-curs-10-clasa-iii-angle 1/60

Malocluzia de Clasa aIII-a AngleSindrom progenic

1



Anomaliile din clasa a III-a Angle

Reprezintă o entitate dismorfică, cu etiologie plurifactorială şi manifestări clinice diverse:

manifestări estetice şi funcţionale;

dezechilibru facial uneori greu de suportat de către pacient,

ocluzia anterioară inversă cu dezavantajele ei

Evoluează de la forme simple (angrenaj invers) până la

modificări majore ale armoniei faciale prognaţie mandibulară

cu macrognaţie)

2



3

Cu excepţia prognaţiei mandibulare ereditare, omare parte (33-43%) din cazurile scheletice ale

Clasei a III-a, observate la varstă ortodontică, sunt

de dezvoltare insuficientă a maxilarului sau

combinaţii de dezvoltare maxilară insuficientă cu

progenie.

Astfel, profilul prognatic apare in două tipuri deanomalie:

progeniile falseşi

progeniile adevărate



Prevalenţa anomaliei

• 1-3% la rasa albă,

• 4-5 % la tipul mongoloid

• frecvenţă scăzută dar cu manifestări clinice grave.

4



ETIOLOGIE

- acromegalie, sindroame congenitale

- despicături maxilo-labio-palatine

Goldenhar syndrom



• caracteristici rasiale

• influențe genetice: malformații scheletale, tipareneuromusculare

• factori de locali: mărimea limbii, postura limbii

Sy Beckwith Wiedman,macroglossy, hipotony



Caracteristici generale

caracterizate prin rapoarte mezializate la grupulfrontal, canin şi molar

aceste anomalii au tendinţa să se agraveze , prinevoluție nefavorabilă în timp

constituie urgenţe în terapia ortodontică

7



Conduita actuală Cea mai mare parte a malocluziilor de Clasa a III-a devine

evidentă pe parcursul sau după erupţia dinţilor temporarisau pe parcursul erupţiei incisivilor permanenţi.

O malocluzie de Clasa a III-a in dentiţia temporară

trebuie atent evaluată şi monitorizată pentru a observadacă semnele se agravează sau au tendinţa deautocorectare.

Î n această fază posibilităţile de tratament trebuie

stabilite cu mare atenţie pentru toţi pacienţii. Î nainte de adoptarea unei decizii finale, examenul clinic

trebuie să fie foarte minuţios şi de asemenea trebuieluate în considerare toate semnele care pot prevedeevoluţia viitoare.

8



Forme clinice:

Prognaţie

Pseudoprognaţie

1.Prin modificări de ax ale dinţilor

- angrenaj invers ( 1 pereche de incisivi)

- ocluzie inversă frontală prin modif de ax ale celor 4incisivi.

2. Prin poziţionarea anterioară a mandibulei.

- Ocluzie inversă de conducere cuspidiană

- Ocluzie inversă de condiliană, articulară.

3.Pseudoprognaţie mandibulară prin deficit de dezvoltare amaxilarului

9



Forme clinice:

• Prognatismul mandibular anatomic (sindromului

prognaţiilor adevărate – macrognaţii) se caracterizează prindezvoltarea in exces a corpului mandibulei in plan sagital şiinversarea ocluziei in regiunea frontală in timp ce lamaxilarul superior se constată o dezvoltare in minus.

• Pseudo-prognatismul mandibular (sindromului prognaţiilorfalse sau retrognaţii superioare sau conducere forţată). Inaceastă grupă sunt incluse formele clinice ce au dreptcaracteristică poziţia anterioară a mandibulei in momentultrecerii de la inocluzia fiziologică la ocluzia centrală, fără

modificări morfologice ale mandibulei.• Anomaliile de clasa a III-a se caracterizează prin: rapoarte

mezializate la nivelul molarilor primi permanenţi; ocluzieinversă frontală cu sau fără inocluzie sagitală inversă. 10



Angrenaj invers

• Rapoarte inverse la o pereche de incisivi.

• Etiologie:

1. erupţia dentară ( un interval de timp prea mare întresuperiori şi inferiori)

Incisivii inferiori egresează până la rebordul antagonist,determinând erupţia palatinală a incisivului superior.

2.persistenţa Incisivilor temporari superiori care împiedicăevoluția spre vestibular a Incisivilor permanenți

3. traumatisme ale Incisivilor temporari cu deplasareamugurilor dinților permanenți spre palatinal. 11



Angrenaj invers

4. Incisivii lateraliau o pozițieintramaxilară mai orală, pe care

o păstrează în timpul erupţiei.5. Dinții supranumerari caremodifică axul de erupție alincisivilor superiori.

12



Angrenaj invers

Semne clinice

Examen exobucal

- fără modificări vizibile

- uneori buza inferioară este împinsă de vestibulo-pozițiaincisivului inferior.

Examen endobucal:

- modificări ale formei arcadei

- raport invers, cu un grad variabil de acoperire verticală

- ocluzia este blocată (mişcare verticală, tip tocător)

- raport neutral la C şi M.

- parodonţiul prezintă modificări la nivelul frontalilorinferiori, retracţii ale gingiei vestibulare şi fen.inflam.asociate

13



Angrenaj invers

Tratament

• Obiectivul principal: salt articular, care se realizează dacă :

- există spaţiu pe arcadă

- grad mare de supraacoperire

1. Exerciţiul cu spatula în timpul erupției

- Spatula cu partea activă conformată după dimensiunea incisivului superior. - Exerciții de închidere ritmică pe spatula interpusă între dinţi se fac de 3- 4

ori/zi, timp de 15 min.

14



Angrenaj invers

Tratament2. Inel de Cu cu plan înclinat

• Inelul se confecţionează din tablă deCu pe baza perimetrului V-O

• Inelul se turteşte V-O, iar faţapalatinală se transformă în plan

înclinat, care vine în contact cumarginea incizală a dinților inferiori

• Aparatul devine activ în momentul închiderii gurii prin descompunereaforţelor masticatorii pe plan înclinat

15



Angrenaj invers

Tratament3. Gutieră inferioară cu plan înclinat

4. Placă palatinală ancorată pe gutiere cu resorturi

auxiliare pentru protruzia incisivilor superiori

16



Ocluzia inversă frontală prinmodificări de ax ale incisivilor

Etiologie

1. angrenaj invers netratat

2. tulburări în permutarea dinților

3. ticul de-a ţine degetele ca uncârlig pe incisivii inferiori

4. obiceiul vicios de muşcare abuzei superioare

5. pierderea în grup a incisivilortemporari urmată de o erupţietardivă a dinților permanenți 17



Etiologie

6. Tonusul crescut almusculaturii buzei superioare(acţiunea se concentrează

asupra incisivilor superiori)7. Tonusul crescut almusculaturii limbii (acţiuneexcentrică de protruzie aincisivilor inferiori)

18



Semne faciale:

uşoară procheilie inferioară

ştergerea şanţului labio-mentonierinversarea treptei labiale

profil uşor concav

19



Semne orale: rapoarte inverse la cei 4 incisivi, cu sau fără spaţiu de

inocluzie sagitală blocaje ocluzo - articulare grad diferit de supraacoperire verticală

Tulburări funcţionale: fizionomia

masticaţia tulburări ale funcţiei de autoîntreţinere resorbția parodonțiului pe faţa vestibulară a incisivilor

inferiori (şanţ)20



Tratament

Salt articular se realizează cu ajutorul:

Aparatul Reichenbach-Bruckl

(placă inferioară cu plan înclinat, ancorată pe croşete, cu arc Vinferior.

Acţiune triplă:- de deplasare posterioară a mandibulei, - vestibularizare a incisivilor superiori,

- retruzia incisivilor inferiori prin arcul vestibular.

21



Gutiera inferioară cu plan înclinat

• Aparatul se poartă 3-6 săptămâni, urmărind să nu aparăcontacte în zona laterală şi se reduce din înălţime în zonafrontală.

• Se menajează spaţiul limbii, răscroind gutiera în zona oralăla nivelul frenului

• Se cimentează în cavitatea bucală

• Se indepărtează când gradul de supraacoperire este mic

22



P lacă palat inală agregată pe gutiere şi arc vestibular inversat

(Se utilizează când gradul de supraacoperire este mic)

Aparate funcţionale, activator Wunderer

Aparate fixe

23



Ocluzia inversă frontalăprin conducere de natură cuspidiană

Etiologie:1. cuspizii neabrazaţi ai C temp rămân proeminenţi deasupra

planului de ocluzie (la copii masticatori leneşi preferăalimente moi)

2. obturații în exces care deviază drumul de închidere almandibulei

3. egresiuni dentare în zona laterală, consecutiv extracțiilorpremature

24



Etiologie

4. Amigdale hipertrofiate ce declanşează propulsiamandibulei pentru mărirea istmului faringian

5.Ticul de “î mbufnare”cu împingerea mandibulei înainte

6. Angrenaj invers în DT, netratat

25



26

Etiologie

7. Poziţia protrudată a mandibulei poate fi cauzată şi de

poziționarea anterioară a limbii care va perturba modul deerupţie al grupului incisiv.



Simptome

Semne faciale:

1. Proeminarea buzei inferioare şi amentonului;

2. Inversarea treptei labiale;

3. Şanţ mentonier şters; 4. Profil concav;

5. Etaj inferior al feţei uşor măritdatorită poziției anterioare a

mandibulei.

27



Simptome

Semne orale:

1. ocluzia inversă frontală

2. uneori inocluzie sagitală raportmezializat uneori şi în zona

laterală.

3. ocluzie încrucişată în plan

transversal.

28



Examenul funcţional Testul de retropulsie al mandibulei (test dinamico-funcţional)

Diagnostic diferențial între tablourile clinice produse prinpoziţionarea anterioară a mandibulei de restul anomaliilor din grupaprognaţiilor.

Pornind de la poziția de repaus a mandibulei, pacientul încearcăajutat de medic, prin presarea mentonului să facă o mişcare de retropulsie amandibulei.

• Testul este pozitiv - dacă pacientul reuşeşte. • Testul este total pozitiv: ocluzia inversă condiliană - când pacientul duce

mandibula până la stabilirea unor rapoarte normale interincisive. • Testul este parţial pozitiv: ocluzia inversă de conducere cuspidiană -

pacientul poate deplasa mandibula înapoi până în poziția de cap la cap aincisivilor.

• Testul este negativ:

- angrenaj invers

- ocluzie inversă frontală produsă prin modificările de ax ale incisivilor

- pseudoprognaţia prin deficit de dezvoltare a maxilarelor

- prognaţia mandibulară cu macrognaţie

29



Tratament

• Obiective:

îndepărtarea factorilor cauzali

realizarea saltului articular

contenţia

• Mijloace terapeutice:

şlefuirea cuspizilor neabrazaţi ai caninului temporar

îndepărtarea obturațiilor în exces gutiera inferioară cu plan înclinat

tracţiune occipito-mentonieră pe timpul nopţii cu bărbiţaşi capelina 30



Ocluzia inversă frontalăprin conducere condiliană

• Etiologie:

- ticul de împingere a mandibulei

- dormitul cu capul în hiperflexie

- hipertrofia amigdaliană, produce oalunecare anterioară a mandibulei

pentru mărirea istmului faringian

31



• Semne clinice:

- ocluzia inversă frontală

- uneori inocluzie sagitală

- macroglosie

Testul de retropulsie este pozitiv

32



• Tratament:- decondiţionarea ticurilor depropulsie

- aplicarea de tracţiuni occipito-

mentoniere

- aparate funcţionale Frankel tip III

33



Progenia falsă

Retrognaţia maxilară Caracterizată printr-o dezvoltare insuficientă în sens

sagital a maxilarului în raport cu mandibibula care estenormal dezvoltată.

• Etiologie:- micrognaţie maxilară ereditară

- nanism hipofizar (insufic dezvoltare a maxilarului)

- despicături labio-maxilo-palatine

- cicatrici post-operatorii sau posttraum- aplazia IL sau alte hipodonţii în arcada superioară

- extracţia bilaterală a molarului de 6 ani

- obiceiul vicios de sugere a buzei inferioare

- ocluzia inversă frontală netratată

34



Simptome

• Semne faciale

- buza superioară înfundată(retrocheilie superioară)

- buza inferioară şi mentonul îşipăstrează o poziție normală încâmpul de profil facial.

- inversarea treptei labiale

- profil concav

35



• Semne orale:

- arcada superioară insuficient dezvoltată

În dentaţia temporară deficitul se evident prin absenţatremelor fiziologice

- în dentaţia mixtă şi permanentă axul incisivilor superiori

este în prodenţie (fenomen compensator pentru a stabili

contact cu arcada antagonistă)

- rapoarte de ocluzie inverse frontal

36



Semne Rx

• Micşorarea unghiului SNA (normal=85 grade), iar unghiulSNB normal;

• Unghiul ANB este mai mic de 2-4 grade sau negativ;

• Baza maxilară (distanța bispinală) mai mică decât 2/3 dinlungimea mandibulei. (distanţa Go-Gn).

• Acest semn arată decalajul de creştere sagitală la maxilar

37



Tratament

•Obiective: realizarea unui echilibru între cele 2 arcadeprin:

- stimularea dezvoltării maxilarului

- inhibarea dezvoltării mandibulei

• Se realizează prin: - placă palatinală secţionată în Y ancorată pe gutiere, cuarcuri secundare pt protruzia frontalilor superiori

- disjunctoare (RPE)

- aparate intra-extraorale (masca Delaire)

38



Progenia adevărată(Prognatism mandibular anatomic)

• Tabloul clinic cel mai sever din punct de vedere almanifestărilor şi prognosticului este dat de

dezvoltarea în exces a mandibulei în plan sagital şiinversarea ocluziei în regiunea frontală cât șilatreală.

• La maxilar se constată o hipodezvoltare şi îngustare

în plan transversal

39

M M b 23 3 1981



M.M., born 23.3.1981

Age at 1. appointment: 18 yearsPrognaţia mandibulară cu macrognaţie,Etiologie

Factori generali:• ereditatea ( fam Habsburg)

• hipersecreţia de STH acromegalia determinândcreşterea condilului şi cavității glenoide

• hipotiroidia prin intermediul macroglosiei determinăo creştere a mandibulei, indirect.

!!! apare un DDM cu spaţiere prin creşterea exagerată

a maxilarelor.

40



Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,Etiologie

Factori locali:

• forma funcţională netrată

• dormitul cu capul în hipeflexie

• Poziția anterioară a limbii, care perturbă erupţiagrupului incisiv inferior

41



Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,Semne faciale

• Menton proeminent mult anterior

• Procheilie inferioară, cu treaptă labialăinversă

• Şanţ labio-mentonier şters • Etaj inferior mărit

• Unghi mandibular larg deschis (140-145 gr)

• Ramul orizontal al mandibulei cu oblicitate

mare

• Profil concav

42



Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,Semne orale

• ocluzie inversă totală

• alungirea arcadei inferioare (creşterea exagerată aramului orizontal)

• treme între dinții permanenți inferiori anteriori și între canin şi PM

• modificări ale limbii: macroglosie, cu impresiuni

dentare pe margine.

43



Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,Semne ocluzale

• ocluzie inversă frontală cu rapoarte mezializate la Cşi M

• se asociază şi inocluzie sagitală care agraveazăprognosticul

• Prodenţie superioară compensatorie

• +/- asocierea unei supraocluzii

• +/- asocierea cu ocluzie deschisă

44

Prognaţia mandibulară cu macrognaţie



Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,

Examene complementare

45

Examenul fotostatic evidenţiază aspecte legate detendinţa la dezvoltare exagerată a mandibulei:

- procheilia inferioară

- menton înaintea planului nazo-frontal

Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială

totală, sau în unul din etaje; frecvent etajul inferior

este mărit. Fotografia de profil: profil concav (grade diferite de

concavitate); poziţia buzei superioare; poziţiamentonului; treapta labială, unghi nazolabial.



Setul standard de fotografii

46



Fotoanaliza pacienților cu Clasa III – norma frontală

Analiza modelului de studiu



Analiza modelului de studiu

V.G., 24 ani

• Se constată aceleaşi modificări semnalate la examenul clinic:creşterea dimensională exagerată a mandibulei în cele trei

planuri.• În cazul retrognatismului maxilar se constată modificări de

dezvoltare ale arcadei alveolare în plan sagital şi transversal.• Modificări de ocluzie: ocluzie mezializată cu ocluzie inversă

frontală sau ocluzie inversă totală.

48



Tipuri de radiografii:

• Panoramice

• Intraorale

• Ocluzale

Analiza radiografică

49



Ortopantomografia:

Se evidențiază:

• excesul de dezvoltare mandibulară prin existenţa unordistanţe uneori foarte mari, între germenii dinţilor succesoridin zona de sprijin;

• starea evolutivă şi topografică a molarului 3;

• tipul de rotaţie mandibulară posterioară: unghi goniac

deschis, condil gracil cu tip de crestere în sus şi înapoi, ramvertical scurt şi îngust, ramul orizontal lat şi abrupt, canalul

dentar drept, ancoşa preangulară proeminentă.

50



Teleradiografia din normă laterală

51

Semne de creştere exagerată a mandibulei: mărirea ramurii orizontale a mandibulei în raport cubaza craniului (normal Gn~Go = S~N+3mm); oblicitatea ramurii orizontale având drept consecinţămărirea unghiurilor mandibulei: unghiul S–Gn (axa Y) F (arată sensul creşterii mandibulei). Normalvaloarea este de 65° – se reduce ca urmare a deplasării în jos şi înainte a punctului Gn; unghiul

Schwarz (bazele maxilare Spna – Spnp/M). Valoarea normală 20°. Creşte datorită oblicităţii marginiiinferioare a mandibulei; unghiul Tweed (planul F/planul M). Normal 22°-25°. Perpendiculara de pe

dreapta SN din punctul N formează cu planul mandibular un unghi cu o valoare normală de 60°.

Valoarea unghiului scade ca urmare a oblicităţii corpului mandibular; unghiul Goniac cu valoarenormală de 110°-120°, creşte pe măsura oblicităţii corpului mandibulei;

Semne ale deficitului de dezvoltare a maxilarului: micşorarea unghiului SNA (valoare normală85°după Schwarz), SNB cu valoare crescută; baza maxilarului superior: distanţa dintre spina nazalăanterioară şi spina nazală posterioară este mai mică decât 7/10 din distanţa N~Se; modificări aleunghiurilor de profil: unghiul ANB – are valori negative (< 2°) ca urmare a creşterii mărimiiunghiului SNB; unghiul de profil al feţei, unghiul Nasion~punctul A~Pogonion este mai mic de 180°,

(profil concav şi unghiul de profil deschis înainte); unghiul de profil al mandibulei (perpendicularadin Nasion pe Nasion~Sella) face un unghi mai mic de 60° cu planul bazal mandibular, din caza

oblicităţii marginii inferioare mandibulare; modificări ale axelor dinţilor: axa incisivului centralsuperior formează cu planul de la Frankfurt unghiul F cu valoarea de 105 -107°. Micşorarea luievidenţiază o retrodenţie; axa incisivului central inferior formează cu planul bazal mandibularunghiul IM cu valori normale între 90° (cu toleranţă de +/- 5°), valoarea lui crescând în prodenţiileinferioare; unghiul ANB mai mic de 2° sau valori (-); unghiul N~A~Pg mai mic de 180° cu deschidere

anterioară.



Tiparul de creștere scheletală craniană

R III

- Normal

- Vertical

- Orizontal

Normal

52

Vertical Orizontal

CONDUITA TERAPEUTICĂ



CONDUITA TERAPEUTICĂ

Tratamentul profilactic:

Scopul profilaxiei este de a combate toţi factorii favorizanţi:

• atitudini posturale vicioase (capul in hiperflexie);

• ticuri de propulsie a mandibulei;• respiraţie orală;• muşcarea buzei superioare;

• prevenirea apariţiei şi desfiinţarea contactelor premature; şlefuiri selective

ale dinţilor ce depăşesc planul de ocluzie ( î n special caninii temporari);

• cicatrice retractile;

• fonaţia la cei cu despicături labio-maxilo-palatină;• extracţia dinţilor temporari supraretenţionaţi;• aplicarea preventivă (2-3 nopţi pe săptămană) a bărbiţei cu capelină la

copii care provin din familii cu prognatism mandibular;

• exerciţii cu spatula.

53

Terapia interceptivă



Terapia interceptivă

Tratamentele interceptive urmăresc:• realizarea de rapoarte sagitale frontale normale, cu o supra acoperire incisivă,

corectă pentru o ghidare anterioară şi suprimarea ticului de propulsie;

• modificarea rapoartelor maxilare prin terapie ortopedică şi ortodontică, in sensul

stimulării avansării anterioare a maxilarului superior, blocajul creşterii condiliene şi retropoziţia mandibulei.

Crossbite-ul trebuie tratat in dentaţia temporară şi in dentiţia mixtă. Crossbite-ul

anterior netratat poate determina instalarea următoarelor aspecte:• î nclinarea labială a incisivilor inferiori;

• inflamarea gingivală;

• traumă ocluzală;

• recesii ale ţesuturilor moi inconjurătoare;

• dezvoltarea unei masticaţii patologice;• probleme de deglutiţie;

• dezvoltarea anormală a maxilarului şi a mandibulei;

• instalarea unei relaţii de Clasa a III-a permanente;

• disfuncţie ATM.

54



Tratamentul ortodontic propriu-zis:

Tratamentul se aplică in dentiţia mixtă şi in dentaţiapermanentă.

Obiectivele tratamentului se adresează atat frânării creşterii şi

retropoziţia mandibulei, cât şi stimularea dezvoltării maxilaruluisuperior.

Î n cazul depistării şi a unor inghesuiri a dinţilor frontali superiori

cu palato-poziţia incisivilor laterali şi a erupţiei caninilor in

vestibul, este absolut necesar să se intervină cu mijloaceortodontice cu sau fără extracţii in scop ortodontic.

55



56

Tratamentul în dentiţia permanentă:

Obiective: faciale; scheletale; dentare; funcţionale; stabilitatearezultatului.

Opţiunile de tratament vor fi:

tratament nechirurgical;tratament chirurgical

Tipul de tratament:

tratament conservativ;tratament extracţional



57

Tratamentul adultului:

La pacientul adult există două variante de terapie: conservatoare şichirurgicală.

Î n perioada adolescenţei se asociază chirurgia ortognată cu terapiaortodontică.

Î n perioada 12 – 15 ani tratamentul ortodontic dă satisfacţii dacă serecurge la extracţii dentare.

Indicaţiile se regăsesc î n cazul:• ocluziei inverse frontale cu contact incisiv;

• alungirea mandibulei şi decalaj mediu al bazelor osoase;

• incisivii inferiori fără linguo-versie accentuată;

• uşoară prognaţie.



Tratamentul adultului:

• Tehnicile ortodontice utilizate vor fi fixe şi extracţiile se vorpractica după trecerea varfului de creştere puberală.

Terapia adultului se va realiza prin:• tratament ortodontic cu extracţie;

• tratament chirurgical sau chirurgical-ortodontic;

• osteotomie sau nu de glosectomie - în acest caz contenţia va

dura î n medie 1 – 2 ani, iar in caz de recidivă numai terapiachirurgicală îşi mai găseşte indicaţia.

58



Contenţia după tratamentul malocluziilor de clasa a III-a

• Tratamentul malocluziilor de clasa a III-a la pacienţii increştere este singurul la care se impune supracorecţiadeoarece creşterea post pubertală favorizează alungirea

mandibulei in raport cu maxilarul.

• Ca atare, este bine ca raporturile la finele tratamentului să fiede clasa a II-a (cap la cap) cu o repoziţionare adecvată aincisivilor care să asigure un ghidaj corect incisiv şi

menţinerea rezultatelor.

59



Bibliografie

60

• Malocluzia de Clasa a III-a (4, pag. 405-408)

Documents

MD v Curs 10 Clasa III Angle