4
Naam verzekerde Geboortedatum BSN Adres Woonplaats Telefoonnummer Zorgverzekeraar, polisnummer Datum ontstaan wond Datum start behandeling Datum Naam voorschrijver en functie Contactgegevens voorschrijver Handtekening voorschrijver Datum en paraaf leverancier na levering Personalia Wondtype Inflammatoire huidaandoening Oncologische wond Wond bij diabetes mellitis Ernstig littekenweefsel Chirurgische wond Wond bij circulatiestoornis/ulcus cruris Wond na trauma Brandwond graad 2/3 Decubituswond Wondinfectie Anders Aanpak chronische wondzorg Voor elke patiënt die chronische verbandmiddelen gebruikt moet een ingevuld ZN formulier en afhankelijk van de Zorgverzekeraar ook een Zorgplan aanwezig zijn. Indien het geen chronische wondzorg betreft, moet de klant zelf betalen. Er hoeft dan geen Zorgplan ingevuld te worden. Het ingevulde Zorgplan dient als aanvulling op het patiëntendossier. Bepaal de locatie van de wond en beoordeel bij elke verbandwissel de wond op kleur, mate van wondvocht, afmeting, diepte en beoordeel de wondranden. Gebruik de beslisboom wondbehandeling om de juiste productkeuze te maken, passend bij het wondaspect. Behandeling B1 Absorberen wondvocht B2 Creëren vochtig wondmilieu B3 Beschermen granulatieweefsel B4 Reinigen wond B5 Bestrijden infectie B6 Voorkomen infectie B7 Beschermen wondranden B8 Fixatie wondbedekker Verstrekkingsfrequentie Eerste verstrekking, dd Vervolg verstrekking, dd Behandel- en materialenvoorschrift: >> Indien bovenstaande vragen met ja kunnen worden beantwoord en de wondtypering is aangegeven, dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de basis verzekering. Datum/paraaf arts/verpleegkundig specialist Voor akkoord Datum/paraaf leverancier na levering Voor akkoord NB. Afleverhoeveelheid maximaal voor 24 dagen ZN Aanvraagformulier en voorschrift vergoeding verbandhulpmiddelen Beoordeling ten behoeve van de vergoeding 1 Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts of verpleegkundig specialist? Ja 2 Is er sprake van een ernstige aandoening waarbij de arts of verpleegkundig specialist periodiek in consult komen? Ja 3 Is er sprake van gecompliceerde wondzorg met een behandelduur van langer dan 14 tot 21 dagen? Ja Ruimte voor sticker (onderstaande oranje codes invullen in eerste kolom bestelformulier verbandmiddelen)

Medeco ZN-Formulier met Zorgplan(1).pdf

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Medeco ZN-Formulier met Zorgplan(1).pdf

Naam verzekerde

Geboortedatum BSN Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Zorgverzekeraar, polisnummer

Datum ontstaan wond Datum start behandeling

Datum

Naam voorschrijver en functie

Contactgegevens voorschrijver

Handtekening voorschrijver

Datum en paraaf leverancier na levering

Personalia

Wondtype

Inflammatoire huidaandoening Oncologische wond Wond bij diabetes mellitis Ernstig littekenweefsel

Chirurgische wond Wond bij circulatiestoornis/ulcus cruris Wond na trauma Brandwond graad 2/3

Decubituswond Wondinfectie Anders

Aanpak chronische wondzorg • Voor elke patiënt die chronische verbandmiddelen gebruikt moet een ingevuld ZN formulier en afhankelijk van de

Zorgverzekeraar ook een Zorgplan aanwezig zijn.• Indien het geen chronische wondzorg betreft, moet de klant zelf betalen. Er hoeft dan geen Zorgplan ingevuld te worden.

Het ingevulde Zorgplan dient als aanvulling op het patiëntendossier.• Bepaal de locatie van de wond en beoordeel bij elke verbandwissel de wond op kleur, mate van wondvocht, afmeting,

diepte en beoordeel de wondranden.• Gebruik de beslisboom wondbehandeling om de juiste productkeuze te maken, passend bij het wondaspect.

Behandeling B1 Absorberen wondvochtB2 Creëren vochtig wondmilieuB3 Beschermen granulatieweefsel

B4 Reinigen wondB5 Bestrijden infectieB6 Voorkomen infectie

B7 Beschermen wondrandenB8 Fixatie wondbedekker

Verstrekkingsfrequentie

Eerste verstrekking, dd Vervolg verstrekking, dd

Behandel- en materialenvoorschrift:

>> Indien bovenstaande vragen met ja kunnen worden beantwoord en de wondtypering is aangegeven, dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de basis verzekering.

Datum/paraaf arts/verpleegkundig specialist Voor akkoord Datum/paraaf leverancier na levering Voor akkoord

NB. Afleverhoeveelheid maximaal voor 24 dagen

ZN Aanvraagformulier en voorschrift vergoeding verbandhulpmiddelen

Beoordeling ten behoeve van de vergoeding

1 Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts of verpleegkundig specialist? Ja

2 Is er sprake van een ernstige aandoening waarbij de arts of verpleegkundig specialist periodiek in consult komen? Ja

3 Is er sprake van gecompliceerde wondzorg met een behandelduur van langer dan 14 tot 21 dagen? Ja

Ruimte voor sticker

(onderstaande oranje codes invullen in eerste kolom bestelformulier verbandmiddelen)

Page 2: Medeco ZN-Formulier met Zorgplan(1).pdf

Zorgplan algemeenNaam voorschrijver Functie

eerste verstrekking vervolgverstrekking Verzorgt de patiënt de wond zelfstandig? ja neeBehandelend arts Datum Ingevuld door

Wondfase

Granulerend

Geel beslag

Geïnfecteerd

Necrotisch

Mate wondvocht

Gemiddeld tot veel

Weinig tot gemiddeld

Geen tot weinig

Afmetingen lxbxd x x mmLocatie wond

Wondranden zijn:

Droog

Verweekt

Anders

Wonddiepte

Diepe wond

Oppervlakkige wond

Diepe én opper- vlakkige wond

Wondkenmerken

Beslisboom wondbehandelingHoeveelheid wondvocht

Wond-infectie?Kleur van de wond

Infectie?

Is de wond nat, vochtig of droog?

Nee

Vochtig

Nat

Droog

Ja

Ja

ROOD doel wondspoeling:

beschermen

GEEL doel wondspoeling:reinigen, bacteriën

verwijderen

ZWART doel wondspoeling:reinigen, necrose,

bacteriën verwijderen. Bij droge necrose niet

spoelen.

Is de wond nat, vochtig of droog?

Vochtig

Nat

Droog

Infectie?Nee Is de wond

nat, vochtig of droog?

Vochtig

Nat

Droog

Seasorb Soft Mesitran Soft

Kliniderm Fiber Seasorb SoftMesitran Soft

Purilon Mesitran Soft

Seasorb Soft Mesitran Soft

Kliniderm FiberSeasorb SoftMesitran Soft, -Zalf

Diepe wond Oppervlakkige wond

Biatain, -Silicone, Kliniderm Fiber, Mesitran Soft, -Net

Biatain, -Silicone, -IBU, Kliniderm Fiber, Mesitran Hydro, -Tulle, -Soft, Comfeel Plus Ulcus, -Plus Transparant

Purilon, Mesitran Soft, -Tulle Kliniderm Film, -Xtrata, Comfeel Plus Ulcus, -Plus Transparant, Biatain, Silicone, -IBU

Biatain, -Silicone, -IBU, Kliniderm Fiber, Mesitran Soft, -Net

Biatain, -Silicone, -IBU, Kliniderm Fiber, Mesitran Hydro, -Tulle, -Soft, Comfeel Plus Ulcus, -Plus Transparant

Mesitran SoftSeasorb AG

Mesitran Soft, -Tulle,Biatain AG

Mesitran SoftPurilon

Mesitran Hydro, -Tulle, Biatain, -Silicone, -IBU, Comfeel Plus Ulcus, -Plus Transparant

NecrotomieMesitran SoftSeasorb Soft

Necrotomie Mesitran Zalf, -Net, Biatain, -Silicone, -IBU

NecrotomieMesitran ZalfSeasorb SoftKliniderm Fiber

Necrotomie Mesitran Zalf, Biatain, -Silicone, -IBU, Seasorb Soft, Kliniderm Fiber

NecrotomieMesitran Soft, -Zalf Purilon

Necrotomie/droog verbinden Mesitran Soft, -Zalf, Purilon

NecrotomieMesitran Soft, -Zalf Seasorb AG

Necrotomie Mesitran Soft, -Zalf,Biatain AG

.....................%

.....................%

.....................%

.....................%

Wond locatie svp aangeven in de checkbox(en)

Page 3: Medeco ZN-Formulier met Zorgplan(1).pdf

Naam verzekerde

Zorgverzekeraar, polisnummer

Anders

Bestelformulier verbandmiddelen

Wilt u meer weten over het gebruik van deze wondproducten of een deskundig advies? Bel dan met de customer service van Medeco: (0186) 63 44 20 (op werkdagen bereikbaar van 08.15-16.45 uur) of kijk op www.medeco.nl

FW

1820

8-0

2 |

Dru

k- e

n ze

tfo

uten

vo

orb

eho

uden

. Med

eco

beh

oud

t zi

ch, t

e al

len

tijd

e, h

et r

echt

vo

or

haar

pro

duc

ten

en a

sso

rtim

ent

te w

ijzig

en.

B Omschrijving REF ZI-nr. St. Fr.Schuimverband standaard en adhesiefBiatain 5 x 7 cm 6105 15347095Biatain 10 x 10 cm 43410 14216523Biatain 15 x 15 cm 3413 14216531Biatain 10 x 20 cm 3412 15028321Biatain Adhesief 7,5 x 7,5 cm 3462 15347060Biatain Adhesief 12,5 x 12,5 cm 3420 14216507Biatain Adhesief 15 x 15 cm 3421 15347079Biatain Adhesief Sacrum 23 x 23 cm 3485 14566087Biatain Adhesief Hiel 19 x 20 cm 3488 14668599Kliniderm Foam Hiel 174820 15547000Schuimverband met siliconen kleeflaagBiatain Silicone 7,5 x 7,5 cm 33434 15566943Biatain Silicone 12,5 x 12,5 cm 33436 15566951Biatain Silicone 17,5 x 17,5 cm 33438 15570673Biatain Silicone Lite 7,5 x 7,5 cm 33444 15778533Biatain Silicone Lite 10 x 10 cm 33445 15778541Biatain Silicone Lite 12,5 x 12,5 cm 33446 15778568Schuimverband met zilver (Ag: antibacterieel)Biatain AG 10 x 10 cm 39622 15359050Biatain AG Adhesief Sacrum 23 x 23 cm 39641 15359093Biatain AG Adhesief Hiel 19 x 20 cm 39643 15359085Schuimverband met siliconen kleeflaag en Zilver (Ag: border)Biatain Silicone Ag 7,5 x 7,5 cm 39636 15778576Biatain Silicone Ag 10 x 10 cm 39637 15778584Biatian Silicone Ag 12,5 x 12,5 cm 39638 15778592Schuimverband met Ibuprofen (pijnreducerend)Biatain IBU 10 x 10 cm 44110 15127605Biatain IBU Soft Hold 10 x 10 cm 4140 15127672Verbanden met honing (antibacterieel)Mesitran Hydro 10 x 10 cm (vochtige wonden) 174710 14924374Mesitran Border 10 x 10 cm (vochtige wonden) 174711 14924390Mesitran Net 10 x 10 cm (natte wonden) 174712 14924498Mesitran Tulle 10 x 10 cm (droge+vochtige w.) 174715 15726967Mesitran Soft wondgel (15 gram) 174705 15048810HydrogelPurilon gel 3906 14566109Kliniderm Hydrogel 40511000AlginatenSeasorb Soft 5 x 5 cm 37052 14798220Seasorb Soft 10 x 10 cm 37102 14798239Seasorb Soft 15 x 15 cm 37152 14798247Seasorb Soft Tamponstreng 44 cm 37402 14840871Alginaat met zilver (Ag: antibacterieel)Seasorb Ag 10 x 10 cm 3760 15245462Seasorb Ag Tamponstreng 3 x 44 cm 3780 15245454FiberverbandKliniderm Fiber 5 x 5 cm 174520 15428214Kliniderm Fiber 10 x 10 cm 174521 15428222Kliniderm Fiber 15 x 15 cm 174522 15428230Kliniderm Fiber 42 x 2 cm 174530 15428249Wondcontactlaag met zilverPhysiotulle Ag 10 x 10 cm 3926 15778495Physiotulle Ag 15 x 15 cm 3927 15778509Transparante wondfolies (voor de gevoelige huid)Kliniderm Film Xtrata 6 x 9 cm 291409 15102742Kliniderm Film Xtrata 10 x 13,5 cm 291413 15102750Kliniderm Film Xtrata 10 m x 5 cm (onsteriel) 291405 15102718Kliniderm Film Xtrata 10 m x 10 cm (onsteriel) 291410 15102726Kliniderm Film Xtrata 10 m x 15 cm (onsteriel) 291415 15102734Transparante folie met wondkussenKliniderm Film Plus 5 x 7,2 cm 174410 15410854Kliniderm Film Plus 10 x 10 cm 174412 15410870Kliniderm Film Plus 10 x 15 cm 174414 15410889OverigEngels pluksel 1 m x 45 cm 170057 13617370

B Omschrijving REF ZI-nr. St. Fr.WondreinigingProntosan oplossing wondspoeling 400412 15347095Prontosan oplossing wondspoeling 400403 14216523Prontosan gel 400505 15290883EilandpleistersKliniplast Border 5 x 7 cm 294200 14073102Kliniplast Border 8 x 10 cm 294201 14073110Kliniplast Border 8 x 15 cm 294203 14073129Compressie zwachtels korte rekKlinidur Textelast korterek 5 m x 8 cm (per 2 st verp.) 132630 14327821

Klinidur Textelast korterek 5 m x 10 cm (per 2 st verp.) 132032 13755412

Klinidur Textelast compleet 2 benen 400132032

Klinidur Textelast compleet 1 been 400132033

Compressie zwachtels lange rekKlinidur Standard Langerek 7 m x 10 cm 132347 13574507Klinidur Forte Langerek 7 m x 10 cm 132362 13574531Kleefzwachtel korte rekKlinidur Adhesive kleefzwachtel Acryl 4,5 m x 10 cm 132652 14342537

BuisverbandTubifast Blauw 10 m x 7,5 cm (24-40 cm omtrek) Knippen 2438 15383423

Tubifast Geel 10 m x 10,75 cm (35-64 cm omtrek) Knippen 2440 15383431

Tubifast Blauw 1 m x 7,5 cm (24-40 cm omtr.) 2482 15414469Tubifast Geel 1 m x 10,75 cm (35-64 cm omtr.) 2483 15414477Polstermateriaal (verbandwatten)Klinisoft SY synthetische watten 3 m x 10 cm 141091 13651528Tubigrip (meet kuitomtrek)Tubigrip D beige 10 m (omtrek 20-24 cm) 1451 12208078Tubigrip D beige 1 m (omtrek 20-24 cm) 1546 12208051Tubigrip E beige 10 m (omtrek 24-28 cm) 1448 12208094Tubigrip E beige 1 m (omtrek 24-28 cm) 1547 12208086Tubigrip SSB C/D Onderbeen 35-39 cm 1480 12358789Tubigrip SSB D/E Onderbeen 38-42 cm 1481 12358797Tubigrip SSB C/E Gehele been 35-39 cm 1483 12358819Tubigrip SSB D/F Gehele been 38-42 cm 1484 12358827Tubigrip SSB E/G Gehele been 41-45 cm 1485 12358835Fixatiematerialen en pleistersKliniplast Hechtp Textile 5 m x 2,5 cm 294161 14073056Kliniplast Hechtp Silk 5 m x 2,5 cm 294186 14960486Kliniplast Hechtp NW 5 m x 2,5 cm 294176 14666898Kliniplast Hechtp NW Xtrata 7 m x 2,5 cm 293262 15102637Klinifix Hydrolast 4 m x 6 cm 132228 14920174Klinifix Hydrolast 4 m x 8 cm 132229 14920182Klinifix Hydrolast 4 m x 10 cm 132230 15020789Klinifix Cohesive 4 m x 6 cm 132379 14920190Klinifix Cohesive 4 m x 8 cm 132380 14920204Klinifix Cohesive 4 m x 10 cm 132381 15020800Klinifix Crepe 4 m x 6 cm 132330 13574442Klinifix Crepe 4 m x 8 cm 132331 13574450Kliniplast Standard wondpleister textiel 5 m x 6 cm 294351 14747650

Gazen en absorberend verband: Niet-KlevendExsupad 9 x 12 cm 170000 14990784Exsupad 10 x 20 cm 170002 13574973Exsupad 20 x 20 cm 170003 13574981NW Steriel 5 x 5 cm 8lgs 175101 13822705NW Steriel 10 x 10 cm 8lgs 175130 13822721NW Steriel 10 x 20 cm 8lgs 175140 13822748NW Onsteriel 5 x 5 cm 8lgs 175104 14029766NW Onsteriel 10 x 10 cm 8lgs 175134 14029804NW Splitkompres 10 x 10 cm 175051 13755358Novopad 5 x 5 cm 175060 13755153Novopad 10 x 10 cm 175061 13755161Klinitulle 10 x 10 cm 170098 14264617

Arts/Wondverpleegkundige VI/V Datum Handtekening

B = Behandeling B1, B2, B3 etc. St. = aantal Fr. = wisselfrequentie

Compressietherapie voor één been

Compressietherapie voor twee benen

Voor akkoord

Page 4: Medeco ZN-Formulier met Zorgplan(1).pdf

Naam verzekerde

Zorgverzekeraar, polisnummer

Opmerkingen

Bestelformulier compressiemiddelen

Wilt u meer weten over het gebruik van deze wondproducten of een deskundig advies? Bel dan met de customer service van Medeco: (0186) 63 44 20 (op werkdagen bereikbaar van 08.15-16.45 uur) of kijk op www.medeco.nl

FW

1820

8-0

2 |

Dru

k- e

n ze

tfo

uten

vo

orb

eho

uden

. Med

eco

beh

oud

t zi

ch, t

e al

len

tijd

e, h

et r

echt

vo

or

haar

pro

duc

ten

en a

sso

rtim

ent

te w

ijzig

en.

Arts/Wondverpleegkundige VI/V Datum Handtekening

St. = aantal Fr. = wisselfrequentie

Omschrijving REF ZI-nr. St. Fr.CompressietherapieCompressie zwachtels korte rekKlinidur Textelast korterek 5 m x 8 cm (per 2 st verp.) 132630 14327821

Klinidur Textelast korterek 5 m x 10 cm (per 2 st verp.) 132032 13755412

Compressie zwachtels lange rekKlinidur Standard Langerek 7 m x 10 cm 132347 13574507Klinidur Forte Langerek 7 m x 10 cm 132362 13574531Klinidur Textelast compleet 2 benen 400132032

Klinidur Textelast compleet 1 been 400132033

Kleefzwachtel korte rekKlinidur Adhesive kleefzwachtel Acryl 4,5 m x 10 cm 132652 14342537

BuisverbandTubifast Blauw 10 m x 7,5 cm (24-40 cm omtrek) Knippen 2438 15383423

Tubifast Geel 10 m x 10,75 cm (35-64 cm omtrek)Knippen 2440 15383431

Tubifast Blauw 1 m x 7,5 cm (24-40 cm omtr.) 2482 15414469Tubifast Geel 1 m x 10,75 cm (35-64 cm omtr.) 2483 15414477PolstermateriaalKlinisoft SY synthetische watten 3 m x 10 cm 141091 13651528FixatieKliniplast Hechtp Textile 5 m x 2,5 cm 294161 14073056Kliniplast Hechtp Silk 5 m x 2,5 cm 294186 14960486Kliniplast Hechtp NW 5 m x 2,5 cm 294176 14666898Kliniplast Hechtp NW Xtrata 7 m x 2,5 cm 293262 15102637Compressief buisverband TubigripTubigrip compressief buisverband (dubbel aanbrengen)Voorgevormde Tubigrip

Voorgevormde Tubigrip SSB (enkel aanbr.)Dubbellaags Compressiekous Sigvaris Ulcer-X (uitwasbaar)Ulcer X Kit - startkit met onder- en compressiekousUlcer X 4 liners - huidkleurige onderkousen2- laags Compressiekous Comfipression (uitwasbaar)Klinidur Comfipression verbandkous, startkit met onder-en compressiekousKlinidur Comfipression 3 onderkousenKlinion RX huidkleurige compressiekous (uitwasbaar)Klinidur RX 1 paar S omtrek enkel 16-19 cm kuit 28-34 cm 132040 14263599

Klinidur RX 1 paar M omtrek enkel 19-23 cm kuit 33-39 cm 132041 14263602

Klinidur RX 1 paar L omtrek enkel 23-28 cm kuit 38-44 cm 132042 14263610

Klinidur RX 1 paar XL omtrek enkel 28-32 cm kuit 43-50 cm 132043 14263629

Thrombo verbandkous/postoperatief witAD onderbeenAG heel beenAG- T heel been met taillebandCompressiekous met scheenbeschermerMedix kous 1 paar Small (omvang kuit < 33 cm) huidkleur 4132800 15689956

Medix kous 1 paar Medium (omvang kuit 33-38 cm) huidkleur 4132801 15689948

Medix kous 1 paar Large (omvang kuit 38-43 cm) huidkleur 4132802 15689921

Medix kous 1 paar Small (omvang kuit < 33 cm) wit 4132803 15689980

Medix kous 1 paar Medium (omvang kuit 33-38 cm) wit 4132804 15689972

Medix kous 1 paar Large (omvang kuit 38-43 cm) wit 4132805 15689964

Aantrekhulpmiddel tbv kousenSigvaris Handschoen 1 paar latexvrij XSmall 51958182 15823938Sigvaris Handschoen 1 paar latexvrij Small 51954028 15823903Sigvaris Handschoen 1 paar latexvrij Medium 51954029 15823881Sigvaris Handschoen 1 paar latexvrij Large 51954030 15823873Sigvaris Handschoen 1 paar latexvrij XLarge 51954031 15823911

Indicatie Hypostatisch Oedeem D.V.T. C.V.I. zonder huid afw. Lymfoedeem Varices zonder oedeem Tromboflebitis C.V.I. met huid afwijking

Lipoedeem Varices met oedeem Erysipelas Anders

Indicatieformulier compressietherapie

Behandeling Steunkous (drukklasse 1*) Reiskous (drukklasse 1*) Zwangerschapspanty vanaf drukklasse 1 Ambulante compressietherapie Ambulante compressietherapie in combinatie i.c.m. wondzorg (vul ZN -formulier in) Armkous Therapeutische elastische kous (vanaf drukklasse 2)

Doorverwijzing bandagist

* dit hulpmiddel is voor eigen rekening patiënt

Naam arts

Datum

Voor akkoord

Voor akkoord

Compressietherapie voor één been

Compressietherapie voor twee benen