PATOLOGIA CHIRURGICAL A MEDIASTINULUICatedra boli chirurgicale nr.2eful catedrei d h m, om emerit, profesor V. Hotineanu

d m confereniar L. Andon

Programul

Conform programului analitic pentru anul 5, n cadrul cursului practic se va studia eanionat i detalizat patologia chirurgical a mediastinului,ce include:Chisturile i tumorile mediastinuluiProcesele inflamatorii ale mediastinuluiTraumele mediastinului

Scopul cursului practicnsuirea de ctre student a tabloului clinic, metodele de diagnostic, diagnosticul diferenial i tratamentul patologiei chirurgicale ale mediastinului

Sarcinile naintate ctre lector:

Acordarea de suport didactico- tiinific i stimularea pedagogic n soluionarea scopului i a sarcinilor naintate ctre student

Sarcinile, naintate ctre student:n procesul de pregtire ctre lecia practic, ct i pe parcursul ei, studenii trebuie: S cunoasc: 1) Anatomia mediastinului. 2) Datele fiziologice i fiziopatologice ale mediastinului. 3) Clasificarea chistelor i tumorilor mediastinale. 4) Simtomatologia general a chistelor i tumorilor mediastinale. 5) Clinica i diagnosticul patologiei discutate. 6) Etapele diagnosticului tumorilor mediastinale. 7) Metodele contemporane de tratament ale patologiei chirurgicale ale mediastinului.S posede: 1) Examinarea clinic a pacientului. 2) Efectuarea diagnosticului, diagnosticului diferenial a patologiei chirurgicale ale mediastinului cu alte patologii ale cutiei toracice. 3) Interpretarea rezultatelor examenului clinic i instrumental. 4) Stabilirea i argumentarea diagnosticului clinic. 5) ntocmirea schemei de tratament i stabilirea indicaiilor pentru tratamentul chirurgical.S aib idei generale: 1) Despre metodologia efecturii mediastinoscopiei, toracoscopiei, spirografiei, bronhoscopiei, bronhografiei, punciei mediastinului i drenrii mediastinului. 2) Despre tipurile i etapele principale ale operaiilor efectuate n patologia chirurgical a mediastinului.

I etap - 8.00-8.30 n sala de studiiSondarea i precizarea cunotinelor studenilor cumulate anterior n cadrul disciplinelor fundamentale:

DATE ANATOMOTOPOGRAFICE ALE MEDIASTINULUILimite:

anterioar - sternul i cartilajele costale;posterioar - coloana vertebral inclusiv articulate costovertebrale lateral - pleurele mediastinale;superioar - marginile superioare ale vertebrei toracice T1, marginea superioara a manubriului sternal inferioar - diafragmul

TopografieMediastinul este mprit prin dou planuri frontale i dou planuri orizontale n trei regiuni i nou zone: > planurile frontale sunt pretraheal i posttraheal

> planurile orizontale sunt superior i inferior;

superior - tangent la faa superioar a crosei aortei sau sub crosa venei azygos

inferior tangent la marginea inferioar a traheii sau marginile inferioare ale venelor pulmonare

Regiunile i etajele mediastinului Mediastinul anterior este limitat, anterior de stern i posterior de planul pretraheal i mprit n trei etaje prin cele dou planuri orizontale descrise, etajul superior, mijlociu, inferior.

Etajul superior cuprinde: Timusul

Arcul aortic i ramurile sale nervii- vagi, recureni, i frenici A

Etajul mijlociucuprinde, originea marilor vase de la baza inimii - aorta ascendent, artera pulmonar i cava superioar; nervii vagi, frenici, sistemul limfatic Etajul inferiorcuprinde regiunea dintre carena traheal i diafragm i conine masa cardiopericardic.

Mediastinul mijlociuEtajele superior i mijlociuconin traheea i lanurile ganglionare paratraheale.

Mediastinul posteriorPanrimul pl este reprezentat de esofagul toracic plasat pe coloana vertebral, nervii vagi. Pe marginile i feele laterale ale esofagului sunt dispuse grupuri de ganglioni (juxtaesofagieni).

Planul al doileaEste prezentat de planul aorto-azigo-limfatic: aorta descendent; lanul ganglionilor simpatici toracici

DATE DE FIZIOLOGIE ALE MEDIASTINULUIFuncia de izolare i amortizare prin mecanismul de rezisten elastic, organele mediastinale mpotriva forelor asinergice, dezvoltate intramediastinal, amortizeaz diferitele presiuni i traciuni.Funcia hemodinamiceste reprezentat printr-un sistem de pulsiune a sngelui, aspiraia diastolic a cavitilor inimii drepte i de aspiraie toracic.

DATE DE FIZIOPATOLOGIE ALE MEDIASTINULUI

Sindroamele de compresiune:> sindromul de ven cav superioar;> sindromul de trunchi venos brahiocefalic;> sindromul de ven azygos;> sindromul de ven cav inferioar;> sindromul de ven pulmonar;> sindromul de arter pulmonar;> compresiuni ale aortei i ramurilor saleTulburrile hemodinamice > cauzate de compresiunea tumoral mediastinal sunt nsoite de:> tulburri respiratorii (dispnee, tuse);> tulburri cardiace (dureri precordiale. palpitaii, tahicardie);> tulburri digestive (esofag-disfagie. dureri retrosternale);> tulburri nervoase (vag, simpatic, frenic, recurent).

CLASIFICAREA CHISTELOR l TUMORILOR MEDIASTINALE

A. CLASIFICAREA ANATOMOPATOLOGIC1. TUMORILE NEGANGLIONARE cuprind:a. Tumori derivate din esut normal situat n mediastin Origine respiratorie chiste bronhogenetice, Origine digestiv - chiste - esofagiene Origine celomic - chiste - pleuropericardice;. Origine vascular -limfangioame Origine meningorahidian-meningocelul.b. Tumori dezvoltate din esuturi, care nu sunt n mod normal n mediastin. Tumori benigne-teratoame, chisturi dermoide. Tumori maligne-corioepiteliomul. seminomul primitiv.

C. Tumorile dezvoltate din esuturi mediastinale adulte: Origine conjunctiv: benigne - lipom, fibrom, miom, condrom, osteom maligne - miosarcom, condrosarcom.Origine nervoas (tumori neurogene): benigne - neurinom, ganglioneuroame, maligne - ganglioneuroblastoame. simpatoblastoame. Origine glandular: tumori timice - timoame tumori tiroidiene - gui mediastinale; tumori paratiroidiene mediastinale. D. Tumori parazitare - chistele hidatice mediastinale.

2. TUMORILE GANGLIONARE MEDIASTINALETumori limfoganglionare: primitive - i secundare

B. CLASIFICAREA ANATOMOTOPOGRAFIC CHISTELE l TUMORILE MEDIASTINULUI ANTERIOR:

Etajul timovascular timoame, chiste dermoide, gui endotoracice.

Etajul cardiopericardic chiste pleuropericardice; lipoame, fibroame, chiste dermoide, teratoame

CHISTELE l TUMORILE MEDIASTINULUI POSTERIOR:

> neurinoame, neurofibroame. simpatoblastoame;> fibroame. leiomioame esofagiene;> gui endotoracice;> tumori paratiroidiene;> chiste enterogene

CHISTELE l TUMORILE MEDIASTINULUI MIJLOCIU:

> Tumori limfoganglionare benigne i maligne;> Chiste bronhogenetice;> Gui endotoracice; > Adenopatii din limfogranulomatoza difuz.

TUMORI MEDIASTINALE FR TOPOGRAFIE SPECIFIC

C.CLASIFICAREA MALADIILOR MEDIASTINULUIProcesele specifice i nespecifice. Chisturile mediastinului (chisturi autentice, parazitare).Tumori neurogene (tumori a esutului nervos i a membranelor nervului).Tumori mezenhimale (a esutului conjunctiv, osos, adipozitar i muscular).Tumorile timusului (timoame).Tumori din esuturile deplasate (gu mediastinal, chorioepiteliom, teratoame).Maladiile chirurgicale a inimii i vaselor magistrale ( aneurizmele aortei i inimii), tumorile inimii i pericardului.Traumatismele mediastinului (traumatismele nchise i rnile mediastinului)

A II-a etap 8.30-9.00 n salonul bolnavilor.Examenul clinic al pacienilor la tema dat (2-3 bolnavi)

n caz de absen a bolnavilor la tema dat se vor demonstra 2-3 fie de observaie cu patologia chirurgical a mediastinului

A III-a etap - 9.00-10.00 n salonul bolnavilorla tem (ca regul, 2-3 bolnavi), n cabinetele de examinare paraclinic. Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu antrenarea n discuie a tuturor studenilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei analizate:1. Efectuarea examenului clinic a pacientului, conform schemei unificate (anex)Interpretarea detalizat: imaginea radiologicParticiparea la examenul paraclinic:bronhoscopie, toracoscopie puncie-biopsie, examinare radiologic.4. Crearea ipotezei de prezen a formaiunii de volum cu sindromul de compresiune n baza anamnezei i a simptomelor clinice. 5. Confirmarea ipotezei in baza exploarrii paraclinice.6. Formularea diagnosticului prezumtiv.

SIMPTOMATOLOGIA GENERAL A CHISTELOR l TUMORILOR MEDIASTINALESunt descrise trei faze:

latent clinic (civa ani);manifestare clinic;a complicaiilor.

1.TULBURRI DE IRITAIE l COMPRESIUNE TRAHEOBRONIC:Dispneea n funcie de volumul tumorii;tuse de iritaie, seac;hemoptizia este rar datorit invaziei tumorale a broniei sau congestiei de vecintate;atelectazia diferitelor teritorii.

2.TULBURRI CARDIOCIRCULATORII:Palpitaii. sindroamele de compresiune vascular:Tahicardie;Sindromul de cav superioar se produce staza, venelor jugulare. edemul feei. gtului,hiperpresiune venoas pn la 120 mmHg.Sindromul de trunchi venos brahiocefalic (drept sau stng) SIndromul de ven azygos Sindromul de cava inferioar este dat de tumorile mediastinului inferior i se manifest prin hepatomegalie. ascit. edeme ale membrelor inferioare.Sindromul de arter pulmonar-cianoz cefalic.

3. SINDROMUL DE COMPRESIUNE ESOFAGIAN - disfagie, dureri retrosternale.

4. SINDROMUL DE COMPRESIUNE CARDIAC - dureri precordiale.

5. SINDROMUL DE IRITAIE l COMPRESIUNE NERVOAS a:> nervului recurent - disfonie, voce bitonal;> nervului frenic - sughi, dureri n umr, paralizie diafragmatic;> nervului vag - bradicardie, sialoree, tulburri intestinale (atonie, greuri, vrsturI, constipaiI. Colici biliare i renale;> nervului simpatic - sindromul Claude Bernard Horner - enoftalmie, ptoz palpebral, mioz;> nervului intercostal - dureri cu iradieri de-a lungul spaiilor intercostale,> tulburri medulare - pareze paralizii.

n functie de TOPOGRAFIA TUMORILOR MEDIASTINALE sunt urmtoarele sindroame:

Sindromul mediastinal anterior se manifest prin semne de compresiune: vascular (cave, trunchiuri brahiocefalice, aorta, artere pulmonare); cardiac - dureri anginoase; traheobronic i complicaii pleurale. Sindromul mediastinal mijlociu se manifest prin compresiunea traheei.recureni. frenici, vagi, stenoze bronice cu atelectazii, asimetrie de puls, etc.Sindromul mediastinal posterior se manifest prin compresiuni esofag,simpatice, rahidiene (cu tulburri neurologice medulare).

EXPLORRI PARACLINICE RADIOGRAFIA TORACIC poate evidenia:1. opacitate n "bil de biliard" (tumori neurogene, chisturi); 2. opacitate "n lacrim" sau n "semipar" (chisturi dermoide); 3. opacitate mediastinal cu calcificare liminal (anevrisme, chisturi);4. opacitate policiclic (tumori ganglionare);5. opacitate lobulat, boselat (teratoame); 6. opacitate fusiform, triunghiular sau n band vertical;7. opacitate trapeizoidal (tumori de timus, limfosarcoame);8. opaciti paramediane ru definite (mediastinite)

RADIOGRAFIILE CU CONTRAST GAZOS n scop diagnostic sunt:Pneumomediastinul:calea-retrosternal;-retroxifoidian;-pneumotoraxul. RADIOGRAFIILE CU SUBSTANE DE CONTRAST OPACE : esofagografia baritat, radiografia baritat a stomacului;traheobronhografia;angiografia limfografia TOMOGRAFIA CLASIC n plan frontal, sagital sau axial .TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) n timom mas solid n mediastinul anterosuperior. n teratom - tumora are densitate diferit, aspecte chistice i calcificri.Chistele mediastinale:chistele pleuropericardice au aspect chistic cu perei subiri chistul esofagian - aspect chistic, omogen, coninut cu densitate mic fiind n relaie cu esofagul; chistul hidatic se vizualizeaz coninut lichidian i vezicule fiice.REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN) evideniind fluxul sanguin,

Echografia transcutanat Echografia transbronic EXAMENUL SCINTIGF!AFIC EXPLORRHE ENDOSCOPICE MEDIASTINOSCOPIA TRAHEOBRONHOSCOPIA permite decelarea unor modificri ale traheei i bronhiilor, produse prin compresiunile extrinseci de tumorile mediastinale.

Bronhoscopia cu bronhoscop flexibil

ESOFAGOSCOPIA este util n tumorile mediastinului posterior TORACOSCOPIA

BIOPSIA prin pleuroscopie,mediastinoscopie,punctii-transparietale ghidate de tomografia computerizat i prin toracotomie explorativ.

ETAPELE DIAGNOSTICULUI TUMORILOR MEDIASTINALEETAPA la - STABILIREA SEDIULUI PROCESULUI PATOLOGIC

ELIMINAREA FORMAIUNILOR EXTRAMEDIASTINALE CU SIMPTOMATOLOGIE MEDIASTINAL

Asupra mediastinului posterior se proiecteaz: > abcesele osifluente pottice; > tumorile costovertebrale; > herniile hiatale i Bochdaleck; > sechestraiile pulmonare;.Asupra mediastinului anterior se proiecteaz: > tumorile sternocondrale; > herniile retrocostodiafragmatice Larrey.

n opacitile regiunii diafragmatice intr n discuie: > . relaxrile diafragmatice; > pleurezia supradiafragmatic; > procesele patologice ale feei superioare a ficatului.

ETAPA a 2-a DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TUMORILOR MEDIASTINALE DE FALSELE TUMORI MEDIASTINALEmediastinul anterioretajul superior mediastinitele inflamatorii, anevrismele aortice;

etajul medioinferior Pericarditele inchistate; Anevrismele inimii. mediastinul posterior: tumori i malformaii ale esofagului. anevrismele aortei descendente. mediastinul mijlociu: anevrismele crosei aortei

ETAPA a 3-a-DIAGNOSTICUL POZITIV AL TUMORILOR MEDIASTINALE

> Stabilirea originii, natura i caracterul anatomoclinic al tumorii - benign sau malign > Pentru caracterul benign - pledeaz caracterul izolat la tumorii, rotunjimea, conturul net al acesteia, simptomatologia srac i starea general bun. >caracterul malign este sugerat de: starea general se altereaz rapid; sindromul de compresiune instalat precoce ; opacitatea tumoral cu contur neregulat. festonat, cu cretera rapid, apariia metastazelor i revrsatelor pleurale, a paraliziii recurentiale, frenice;Sunt recomandate pentru stabitirea diagnosticului anatomoradiologic i topografic: explorrile imagistice (tomografia clasic i computerizat, rezonana magnetic nuclear, pneumomediastinul etc.) examenele endoscopice; examenele scintigrafice cu l 131, Technetiu 99. examenele biopsice examenele echografice.

A IV-a etap - 10.00-10.45 n sala de studii.- ntocmirea planului de investigaie a bolnavilor cu diferite FORME ANATOMOCLINICE ALE CHISTELOR SI TUMORILOR MEDIASTINALE -Argumentarea diagnosticului clinic - Diagnosticul diferenial

TIMOAMELE se dezvolt n loja timic.

FRECVENA este crescut pn la 15 ani i ntre 35-50 ani i este mai mare la femei.-

TABLOUL CLINIC> compresiile mecanice pe organele mediastinale. dau jen respiratorie tuse iritativ, sindrom de cava superioar. tahicardie, crize pseudoanginoase;

> se pot asocia cu miastenie, leucoza. agammaglobulinemie, anemie aplastic, maladia Cushing i hipertiroidism;

> invazia vagului produce tulburri digestive;

> n tumorile mari se pot constata: bombarea toracelui. circulaia colateral, matitate, modificri auscultatorii.

EXPLORRI PARACLINICERadiografiile (fa, profil) evideniaz aspect de banan, limb de clopot,imagini rotunde n timoamele benigne i opacitate boselat,de intensitate mare cu calcificri n timoamele maligne. Sediul tumorilor este loja timic. Alte investigaii-tomografia standard i computerizat. rezonanta magnetic nuclear, mediastinografia gazoas, esofagografia, pneumotoraxul diagnostic, investigaii endoscopice (bronhoscopia, esofagoscopia, toracoscopia), scintigrafia tiroidian, msurarea presiunii venoase centrale (PVC) n sindromul de cava superioar. investigaii hematologice, endocrinologice. DIAGNOSTICUL se face pe baza datelor dinice i paradinice.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu alte tumori cu sediul n mediastinul anterior guile endotoracice, eratoamele i chistele dermoide, anevrisme de aort limfangioamele mediastinale, fibroamele.

2.Chistele pleuropericardice (celomice)Chist pericardial cu coninut seros. Alctuiesc de la 3,3 pn la 14,2% cazuri din toate tumorile i chisturile mediastinului. Se localizeaz n mediastinul anteroinferior n unghiurile cardiofrenice. Sunt tumori rotunde cu perei subiri i coninut lichidian limpede. n caz de comunicare a chistului cu cavitatea pericardului ele se numesc diverticul a pericardului. Tabloul clinic- timp ndelungat au evoluie asimptomatic. La chisturi de dimensiuni mari apare tahicardie, dureri anginoase, dispnee.Explorri paraclinice- radiografia de fa i profil, pneumotoraxul diagnostic, ecografia, tomografia computerizat. Diagnosticul diferenial- cu toate opacitile situate n mediastinul anteroinferior i anume cu chisturi pline cu lichid, tumori pulmonare periferice, lipoame, fibroame, timoame.

3.Chistele dermoideMaj frecvent sunt localizate n mediastinul anterior, anterior de cord i vasele sanguine magistrale ns pe parcurs ele pot s-i schimbe localizarea.Tabloul clinic timp ndelungat decurg asimptomatic i se depisteaz ntmpltor. Primele semne sunt tusea, dispnea, cianoza, dilatarea venelo pe gt i fa.Explorri paraclinice- radiografia mediastinului, ecografia, tomografia computerizat.Diagnosticul diferenial cu timoame, chistele pleuropericardice, lipoame,fibroame.

4.Lipoamele alctuiesc 3,1% din toate tumorile i chisturile mediastinului. Se ntlnesc lipoamele n orice sector a mediastinului, ns mai frecvent n etajul superior i inferior al mediastinului anterior. Lipoamele au form diferit rotund, oval i n form de clepsidr.Tabloul cliniciniial au evoluie asimptomatic i se depisteaz ntmpltor. Cnd lipoamele ajung la dimensiuni mari apare sindromul de compresiune mediastinal.Explorrile paraclinice radiografia, ecografia, tomografia simpl i computerizat, pneumotoracele diagnostic, mediastinografia.

5.Fibroamele- se localizeaz mai frecvent n mediastinul anterioinferior, dar se pot localiza i n alte regiuni ale mediastinului. Tumora este bine ncapsulat. Fibrosarcoamele prezint tumor malign din esutul conjunctiv i alctuiesc 4% din toate toate tumorile maligne ale mediastinului.Tabloul clinic evoluia este asimptomatic muli ani. n cazul tumorilor de dimensiuni mari se instaleaz sindromul de compresiune mediastinal.Explorri paraclinice examinarea radiologic, tomografia simpl i computerizat, ecografia.Diagnosticul diferenial cu chiste dermoide i pleuropericardice,lipoame.

Mai frecvent se ntlnete chist hidatic mediastinal secundar de la plmni sau pleur i se poate localiza n orice sector a mediastinului.6.Chistul hidatic mediastinal primar se ntlnete rar dup ce parazitul trece cele dou bariere- cel hepatic i pulmonar se poate localiza n orice organ i n mediastin.Tabloul clinic depinde de localizarea chistului. La localizarea n mediastinul anterior , etajul superior, predomin sindromul compresiv cu tulburri respiratorii i circulatorii. La localizarea n etajul mijlociu predomin simptome cardiace i la localizarea n mediastinul posterior predomin simptome nervoase.Exsplorrile paracliniceexplorarea radiologic, tomografia computerizat, rezonana magnetic, ecografia, bronhografia i bronhoscopia.Diagnosticul diferenial se face cu timoame,gui endotoracice, chistele pleuropericardice, relaxarea diafragmului,chistele bronhogenetice, aneurismul aortei.

7.Seminomul primitiv i corioepitelioamele primitive mediastinaleSeminomul primitiv mediastinal se ntlnete la brbaii tineri sub 30 ani. Se localizeaz n mediastinul anterior etajul superior. Structura histopatplogic este asemntoare cu seminomul testicular.Tabloul clinic este mult vreme asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor la explorarea radiologic. Seminoamele de dimensiuni mari prodic sindromul de compresiune mediastinal.Explorrile paracliniceradiografia, tomografia simpl i computerizat, rezonana magnetic.

Corioepitelioamele primitive mediastinale se ntlnesc rar.Tabloul clinic se manifest cu simptome funcionale, sindroame de compresiune mediastinal i tulburri endocrine.Explorri paraclinice radiografia, tomografia clasic i computerizat. Diagnosticul diferenial cu tumorile timice,chistele dermoide.

B. Chistele i tumorile mediastinului mijlociuLimfoamele se dezvolt din ganglionii limfatici. Interes practic prezint limfogranulomatoza i limfosarcomul. La metastazele n ganglionii limfatici mediastinali ntotdeauna este focarul primar n plmni, sau n esofag. Uneori stabilirea caracterului leziunii ganglionilor limfatici mediastinali este dificil.Tabloul clinic la limfoame se manifest cu slbiciune, subfibrilitate, leucocitoz i mrirea VSH.Explorrile paraclinice- examinarea radiologic, biopsia ganglionilor limfatici mrii.Diagnosticul diferenial - cu afeciunile mediastinale neganglionare.

2.Chistele bronhogenetice Reprezint 8-10% din tumorile mediastinale. Sunt tumori sferice sau ovalare bine determinate de mrime variabil i sunt legate printr-un pedicul cu traheea i mai rar cu broniile.Mai frecvent se ntlnesc chistele paratraheale, paraesofagiene i bifurcaiei traheei.Tabloul cliniceste asimptomatic sau sunt prezente compresiuni ale organelor vecine. Perforaia n arborele bronic evoluiaz ca o supuraie bronhopulmonar, n pleur piopneumotorace iar infectarea chistului poate duce la abces.Explorrile paracliniceradiografia, tomografia clasic i computerizat.

Diagnosticul diferenial se face cu tumorile mediastinale de aspect chistic.Complicaii infectarea chistului n 8-15% cazuri, perforarea n arborele traheobronic i pleur, malignizarea.

C. Chistele i tumorile mediastinului posterior1. Chistele esofagiene Se ntlnesc rar i sunt mai frecvente la sexul masculin. Provin din resturi incluziuni ale intestinului primitiv. Peretele chistului este format din stratul muscular n care se gsete plexul Meissner i Auerbach i mucoasa chistului format din epiteliu digestiv ( esofag 25%, intestinal 75%, gastric 60%). Coninutul chistului este mucos, uneori gelatinos cu fermeni digestivi. Tabloul clinic este necaracteristic, poate fi alctuit din manifestri banale- tusa, dispnee,disfagie compresiuni de trahee i esofag. Uneori tusea i expectoraia semnaleaz fistula chisto-bronic. Explorri paraclinice esofagografie baritat, bronhografie. Diagnosticul diferenial cu afeciuni pulmonare,tumori neurogene, meningocele,chisturi hidatice, hernii diafragmale. Complicaii sindrom de presiune, perforaia.

2.Tumorile neurogene

Reprezint 35% din tumorile mediastinale. Clasificarea se face n funcie de originea tumoriidin elementele tecilor nervoase sau celulele nervoase.Tumorile tecilor nervoase sunt neurinoame i neurofibroame.Tumorile celulilor nervoase sunt neuroblastoame simpatico, ganglioneuroame.Tumori mixte neuroconjunctive.Tabloul clinic este timp ndelungat asymptomatic i 50% sunt discoperite radiologic. Se manifest cu sindrom de compresiune mediastinal, neuralgii intercostale, uneori sughi, pareza diafragmului. La tumorile voluminoase se determin matitate i diminuarea murmurului vezicular. Examinri paraclinice radiografia, tomografia clasic i computerizat. Diagnosticul diferenial cu chistele bronhogenetice, meningocelul, tumorile pulmonare periferice.

3.MeningocelulConst dintr-o herniere a dura mater printr-un defect osos al coloanei vertebrale. Se ntlnete rar i intereseaz toate vrstele i ambele sexe.Are aspect pseudochistic, form ovoid, conine lichid cefalorahidian i comunic cu canalul rahidian.Tabloul clinic vreme ndelungat este asimptomatic. Dac meningocelul ajunge la mrime voluminoas se ivesc tulburri prin compresiune. Dac se comprim nervii apar lombalgii sau neuralii intercostale. Dac se comprim mduva spinrii apar tulburri medulare.Explorri paraclinice examinarea radiologic la care se depisteaz opacitate ovoid situat paravertebral.Diagnosticul diferenial cu tumori neurogene, chistele bronho i paraesofagiene.

Chistele i tumorile mediastinale fr o topografie specific1. Guile intratoracice alctuiesc 4% n raport cu ansamblul tumorilor mediastinale Se localizeaz mai frecvent n mediastinul anterior, etajul superior. De obicei tabloul clinic este asimptomatic, fiind descoperit la un examen radiologic ntmpltor.

Explorrile paraclinice: examenul radiologic, scintigrafia tiroidian cu I 131, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear,

Diagnosticul diferenial cu: aneurizmele aortei, tumorile timice, tumorile neurogene.

Complicaii: compresiune mediastinal, malignizarea .

2. Tumorile paratiroidiene mediastinale se ntlnesc rar. Tabloul clinic este caracterizat prin sindromul hiperparatiroidism primar cu dereglri a metabolismului fosfocalcic i se manifest prin: semne osoase, semne renale, semne oculare i semne toracice.Diagnosticul diferenial cu: tumorile timice, gui intratoracice.

3. Tumorile mediastinale metastatice ganglionare pot fi de la cancerele toracice, cancerele tubului digestiv, cancerul tiroidian. Tabloul clinic iniial este absent. Tardiv apar semne de compresiune toracic.

Supuraiile mediastinuluiFac parte mediastinitele acute i cronice. Mediastinitele acute se mpart n mediastinite primitive i secundare.Factorii etiologici ce pot produce mediastinite sunt: focare infecioase de vecintate, supuraii parietale toracice, complicaii supurative postoperatorii n chirurgia toracic complicaiile explorrilor endoscopice, perforaii traumatice ale esofagului, traheei, etc.Anatomopatologic sunt cunoscute urmtoarele forme de mediastinit acut: flegmonul mediastinal, abcesul mediastinal care poate fi mediastinal anterior sau mediastinal posterior.Tabloul clinic: n flegmonul mediastinal se constat: sindromul supurativ cu febr, frisoane, alterarea strii generale; sindromul de compresiune mediastinal cu dispnee, tuse, cianoz, disfagie, dureri retrosternale pulsative cu iradiaii dorsale i cervicale. Explorri paraclinice: examenul radiologic, ecografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, examenul de laborator ipuncia mediastinului.Diagnosticul: se bazeaz pe antecedente, semne clinice i paraclinice.Diagnosticul diferenial: se face cu pleurezii nchistate,pericardite acute, diverticuli esofagieni supurai, supuraii pleuropulmonare.Complicaiile posibile: deschiderea ntr-un organ vecin, septicemie, deces.

Mediastinite croniceSe ntlnesc rar. Sunt descrise urmtoarele forme: mediastinite cronice supurate, de exemplu abcese reci tuberculoase i mai frecvent mediastinite cronice scleroase.Tabloul clinic este n raport cu topografia supuraiei. Mediastinitele anterioare se manifest cu sindromul de compresiune a venelor cave, iar la cele posterioare- predomin disfagia.Tratamentul medical este n funcie de etiologie. n cele tuberculoase se administreaz tuberculostatice.Tratamentul chirurgical este indicat la sindrom de cav superioar i se efectuiaz operaii de by pass venos.

TRAUMATISMELE MEDIASTINULUIPot fi nchise i deschise. Cele nchise pot avea loc n urma comprimrii toracelui. Traumatismele deschise (plgile mediastinului) pot fi cu interesarea organelor din mediastin (esofagul, traheea, inima, vasele) i fr lezarea lor.Tabloul clinic e n raport cu prezena sau lipsa lezrii i comprimrii organelor mediastinului.Diagnosticul se bazeaz pe examenul radiologic. Complicaiile traumatismelor mediastinuluimediastinita.

ntrerupere 10.45-11.00 Etapa a V-a n sala de studii-11.00-11.30. Tratamentul bolilor analizate

- Scopul tratamentului - Indicaiile operatorii

- Pregtirea preoperatorie

- Anestezie

- Cale de abord

- Tehnici operatorii

- Conduita postoperatorie

- Complicaiile postoperatorii i rezolvarea lor.

- Crearea planului de dispensarizare.

A. Chistele i tumorile mediastinului anterior 1.TIMOAME, prin sternotomie se efectueaz extirparea timusului.2.Chistele pleuropericardice, prin toracotomie se efectueaz extirparea chistului.3.Chistele dermoide, prin toracotomie se efectueaz extirparea chistului dermoid.4.Lipoame, prin toracotomie se efectueaz extirparea tumorii.5.Fibroame, extirparea tumorii prin toracotomie sau mediastinotomie.6.Chistul hidatic mediastinal, chistectomia total sau parial dup extargerea membranei hidatide. Tratamentul medical pre- i postoperator cu mebendazol, escazol. 7.Seminomul primitiv mediastinal, este complex i cuprinde nlturarea tumorii asociat cu radioterapia i chimioterapia.8. Corioepitelioamele primitive, este complex: chirurgical extirparea tumorii asociat cu histerectomie total i anexectomie n caz de corioepiteliom genital primitiv+ radioterapie, chimioterapie i tratament hormonal.

B. Chistele i tumorile mediastinului mijlociu1. Limfoame, tratamentuldepinde de stadiul de dezvoltare a procesului patologic. La proces patologic limitat se nltur tumora+chmioterapia. La cazurile depite radioterapia+ chimioterapia + terapia simptomatic. 2.Chistele bronhogenetice, tratamentul chirurgical.

C. Chistele i tumorile mediastinului posterior 1. Chistele esofagiene, rezecia parial a peretelui chistului. 2.Tumorile neurogene, extirparea tumorii 3.Meningocelul, ablaia sacului herniar dup legtura pediculului.

D.Chistele i tumorile mediastinale fr o topografie specific 1.Guile intratoracice, extirparea guii intratoracice. 2. Tumorile paratiroidiene, iniial reechilibrarea hidroelectrolitic, nlturarea tumorii. 3. Tumorile mediastinale metastatice ganglionare- Tratamentul: paliativ.

E. Supuraiile mediastinului, tratamentul: este complex medical i chirurgical.Tratamentul medical const din terapia intensiv de dezintoxicare, vitaminoterapia, corticoterapia, administrarea antibioticelor de spectru larg.Tratamentul chirurgical: const n deschiderea i drenarea flegmonului sau abcesului mediastinal prin mediastinotomie anterioar suprasternal, sau mediastinotomie posterioar paravertebral; extrapleural n dependen de topografia focarului purulent.

F.Traumatismele mediastinului, tratamentulchirurgical.

A VI-a etap 11.30-11.50

generalizarea cunotinelor cptate prin:

Analiza problemelor de situaie (anexa)

Testare n scris (anexa)

Testare la computer

Sarcinile pentru pregtirea ctre urmtoarea lucrare practic.

Teste i probleme de situaie1.CM Care din afirmaiile urmtoare sunt corecte:A mediastinul posterior conine: traheia, esofagul, nervii vagi, venele azygos i hemiazygos, ganglioni limfaticiB n mediastinul superior se afl: segmentele proximale ale traheei, esogadului i timusul, crja aortei cu ramurile ei, canalul toracic limfaticC n mediastinul posterior sunt situate: esofagul, segmentul toracic descendent al aortei, canalul toracic limfatic, nervii simpatic i parasimpatici, ganglioni limfatici D n mediastinul mediu se afl: pericardul, inima, bifurcaia traheei i broniile principale, arterile i venele pulmonare, ganglionii limfatici ai bifurcaiei traheeiE n mediastinul anterior intre pericard i stern sunt situate: timusul, nervii vagi, canalul limfatic toracic, esofagul 2. CM Care din metodele de investigaii enumerate se folosesc pentru aprecierea localizrii tumorilor i chisturilor n mediastin? A metodele radiologiceB biolocaia ultrasonorC rezonana magnitic nuclearD metodele instrumentale de diagnosticE investigaiile morfologice3.CS Pentru diagnosticarea tumorilor i chisturilor mediastinului se folosesc urmtoarele metode radiologice, exceptnd:A radioscopia i radiografia n dou proieciiB tomografiaC pneumomediastinografiaD angiografia E urografia citoscopic4.CS Care din metodele de investigaii enumerate confirm histogeneza tumorilor mediastinului?A rezonana magnitic nuclearB tomografia computerizatC mediastinografiaD examenul morfologicE pneumomediastinigrafia

5.CS Tumorile mediastinului de origine embrionar sunt urmtoarele, exceptnd:A chisturile dermoide i teratoameleB seminoamele primitiveC tumorile benigne i maligne din mezenhimD corioepiteliomul primitivE condromul6.CS Chisturi ale mediastinului de origine embrionar sunt urmtoarele, exceptnd:A chisturi mezoteliale pleuro-pericardiaceB chisturi bronhogeniceC chisturi gastro-enterogene D chisturi paraesofagieneE meningocelul7.CM Tumori dezvoltate pe seama esuturilor mediastinale adulte sunt urmtoarele, exceptnd:A tumori din esutul conjunctivB tumori neurogene C tumori din esut adipos celularD tumori ganglionareE tumori din vasele sanguine i limfatice8.CM Tumori i chisturi mediastinale primitive sunt urmtoarele, exceptnd:A tumori timiceB meningocelulC chistul hidaticD tumori metastaticeE maladia Hodgkin9.CS Complicaia cea mai frecvent a chisturilor primitive mediastinale este:A degenerarea malignB comprimarea organelor nvecinateC hemoragieD perforaiaE inflamaia i supuraia10.CM Contraindicaiile absolute pentru intervenia chirurgical n tumorile maligne mediastinale sunt urmtoarele:A metastaze la distanB sindromul venei cave superioareC paralizie laringian stabil (persistent)D disfagieE sindromul doloric pronunat

11.CS Care afirmaie este corect n atitudinea tacticei de tratament a tumorilor benigne i chisturilor mediastinale? A supravegere n dinamica B tratamentul chirurgical C tratamentul actinic D chimioterapia E tratamentul combinat12.CS Cea mai eficace metod de tratament n tumorile maligne neganglionare a mediastinului este urmtoarea: A tratamentul chirurgical B tratamentul actinic C tratamentul chimioterapeutic D tratamentul actinic i chimioterapeutic E tratamentul combinat: chirurgical, actinic i chimioterapeutic13.CS Metoda de baz (principala) n tratamentul limfoamelor maligne primitive ale mediastinului este urmtoarea: A tratamentul chirurgical B tratamentul actinic C tratamentul chimioterapeutic D tratamentul chirurgical i chimioterapeutic E tratamentul combinat: actinic i chimioterapeutic14.CM Emfizemul mediastinului poate fi provocat de urmtoarele cauze: A ruptura traheei B ruptura esofagului C ruptura broniilor D ruprtura stomacului E ruptura pericardului15.CM Care forme ale mediastinitei acute nespecifice sunt primitive? A mediastinita cauzat de traumatismul mediastinului fr lezarea organelor B mediastinita cauzat de traumatismul mediastinului cu lezarea organelor C mediastinita cauzat de trauma mediastinului cu lezarea pleurei i plmnilor D mediastinita consecutiv unui focar din vecintate E mediastinita metastatic (consecutiv unor infecii generalizate)16.CS Care din metodele paraclinice de diagnostic n mediastinita acut purilent sunt cele mai informative? A ultrasonografia B investigaiile de laborator C metodele radiologice D bronhoscopia E pneumoperitoneum17.CS Metoda cea mai eficace n tratamentul mediastinitei acute purulente este urmtoarea: A tratamentul de dezintoxicare B tratamentul antimicrobian C tratamentul de dezintoxicare n combinate cu cel antimicrobian D tratamentul chirurgical E tratamentul fizioterapeuticRspunsurile corecte: 1.BCD, 2. ABCD, 3. E, 4. D, 5.C, 6. E, 7. ABCD, 8. BCD, 9. E, 10.ABC, 11.B, 12. E, 13. E, 14. ABC, 15.ABC, 16.C, 17.D.

Probleme de situaieB. A. 23 ani, acuz indispoziie,febr 39, dispnee,dureri n regiunea maxilei. mbolnvirea leag cu rceala. Precedent 3 zile n urm a fost nlturat dintele 4 de jos din dreapta. Peste 3 zile au aprut dureri n maxilul inferior care sau rspndit i n regiunea gtului. La a 4 zi a aprut edem pe partea anterioar a gtului. La a 6 zi au aprut dureri retrosternale,disfagia i frisoane. n poziie semiaezat durerile sunt mai puin pronunate. Tahicardie, dispnee. 1. Ce complicaie a aprut la bolnav i care e patogenia ei? 2. Ce explorri paraclinice pot confirma diagnosticul? 3. Care va fi tactica curativ?

B. D. 18 ani, la flurografie n mediastinul anterior sa depistat o opacitate de form aproape rotund, cu dimensiuni 6 x 6 cm. care nu pulseaz. n plmni respiraie vezicular. Tonurile inimii ritmice. Pulsul 68/min. 1. Care este diagnosticul prezumtiv? 2. Ce explorri paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?3. Care este tactica curativ?

Deprinderi practice

1) Examinarea clinic a pacientului. 2) Efectuarea diagnosticului, diagnosticului diferenial a patologiei chirurgicale ale mediastinului cu alte patologii ale cutiei toracice.3) Interpretarea rezultatelor examenului clinic i instrumental.4) Stabilirea i argumentarea diagnosticului clinic.5) ntocmirea schemei de tratament i stabilirea indicaiilor pentru tratamentul chirurgical.6) Participarea la pneumomediastinografie.

Bibliografie1. .,, . . . . .19782. . ., . . ..19673. .., . ., . , , ,1976, 107 .4. . ., .. 1977, 389 . .. 5. . ., . ., 1965 . .6. . ., . . . ,1982 7. .., . . . . ., 1961,106 . 8. . . . .19599. 9. . . . , 198110. Romeo-Milea Chirurgie toracic. Bucureti, 1999. Cotulbea, Fane Ghelase