Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemitanu “ Catedra Chirurgie toracica

Sef catedrei :d.h.s.m ,prof.univ. Gladun Nicolae

Referat

Tema ;Mediastinita acuta

Conducator:d.h.s.m. Balica Ion

Efectuat :medic rezident anul III Mihai Bolocan

*Chisinau 2014*

Mediastinita reprezinta inflamatia aseptica sau microbiana a tesutului celulo-adipos mediastinal avind o evolutie acuta sau cronica .Mediastinita este o conditie amenintatoare de viata , cu o mortalitate extreme de ridicata daca este recunoascuta tardiv ,sau tratata inadecvat . Desi este recunoscuta drept complicatie a unor infectii ,cele mai multe cazuri apar dupa chirurgia cardiaca . aceasta complicatie afecteaza aproximativ 2% dintre acesti pacienti .

Mediastinita acuta este de obicei bacteriana si se datoreaza unei rupturi de organe din mediastin . Pe masura ce infectia progreseaza rapid , conditia este considerate a fi severa

Clasificare Deoebim :-Mediastinitele primitive (in caz de traumatism a unui organ mediastinal )- apar in cazul infectiei exogene . Cel mai des au loc traumatismeor deschise ale organelor mediastinului inclusiv si plagile prin arma de foc .Locul doi ca frecventa in declansarea mediastinitei primitive ii revine lezarii esofagului drept urmare a unei interventii chirurgicale , a mnipulatii(bujare , cardiodilatatie ,esofagoscopia ,intubarea traheii,traheostomiile ) De asemenea mediastinitelor primitive se atribuie complicatiile postoperatorii cu dereglarea etansietatii anastomozei esofagogastrice ,dupa plastiile de esofag,dupa suntarea aortocoronariana,protezele valvulare si multe alte interventii

-Mediastinitele secundare (in caz de raspindire a infectiei) Dupa caracterul inflamatiei mediastinitele pot fi -seroase-fibrinoase -purulente -gangrenoase Th. Shields (1994) recomanda clasificarea mediastinitelor astfel :-Mediastnite acute-Mediastinite subacute-Mediastinite cronice :*aseptice –idiopatice ,reumatoide,posthemoragie, adipososclerotice *infectioase:-specifice-tuberculoase,sifilitice ,micotice -nespecifice

Dupa criteriul topografic mediastinita se clasifica astfel:-superioranterioara(mai sus de spatial III intercostal)-inferioranterioara(mai jos de spatial III intercostal)-difuz anterioara-posterosuperioara(mai sus de vertebra toracica V)-posteroinferioara(mai jos de vertebra toracica V)-posteromediana -difuza posterioara-totala implica atit mediastinul anterior cit sic el posterior

Etiopatogenie:Factorii etiologici ce pot produce mediastinite sunt :

1. focare infectioase de vecinatate (diverticuli esofagieni supurati,adenopatii cervicale sau mediastinale suppurate ,abcese subfrenice si infectii bucofarengiene )

2. propagarea directa prin corpi straini ,plagi suppurate de razboi ,perforatii esofagiene pe esofag patologic

3. supuratii parietale toracice (ale sternului I cartilajelor ) si pulmonare 4. complicatii supurative postoperatorii in chirurgia traheii ,plaminului si

esofagului ,diafragmului 5. complicatiile explorarilor endoscopice ;esofago –gastroduodenoscopii ,extractia unui

corp strain esofagian 6. perforatii traumatice ale esofagului

Anatomie patologica :Sunt descries urmatoarele forme :-flegmonul mediastinal reprezinta o supuratie difuza a tesutului mediastinal ,imprecise delimitate care fuzeaza de-a lungul stricturilor constitutive ale mediastinului cuprinzind viscerele si ganglionii din mediastin .Pot apare in perforatiile si rupturile esofagiene neglijate si in fistulele pleuroesofagienedin pleureziile purulente .

-abcesul mediastinal se caracterizeaza printr-o supuratie localizata .Sunt descries urmatoarele forme :abcesele mediastinale anterioare cu localizare in etajul mijlociu si posterioare care se complica cu pleurezii purulente,osteite ,condrite si fistule cutanate .

Tabloul clinic al mediastinitelor Semnele ce determina prezenta unei mediastinite acute pot fi grupate in urmatorul mod:

1. Simptome generale 2. Simptome determinate de sindromul compresiv asupra formatiunilor din mediastin –

organe,vase ,nervi3. Simptome depistate in urma examenului clinic 4. Semnele radiologice 5. Simptome depistate in urma examenelor paraclinice si si de laborator

1. Carecteristic pentru mediastinita este debutul brusc fiind insotit de frisoane , temperature corpului 40 grade ,transpiratii profuze ,prezenta febrei hectice si aparitia durerilor retrosternale .

Aparitia primelor simptome se observa in a 3-a sau a 4-a zi ceea ce corespunde perioadei de incubatie a infectiei bacteriene. Cel mai frecvent si caracteristic simptom este durerea retrosternala localizarea careia are importanta in indentificarea tipului de mediastinita , anterioara ,sau posterioara .Prezenta durerilor retrosternale ,intensificarea acestora la percutie sternului la aplecarea capului in posterior cu tensionarea plexului vasculo nervos al gitului (simptomul Gherke),la miscarea pasiva a traheii , toate acestea ne indica asupra unei mediastinite acute anterioare Iradierea durerii la nivel interscapular si epigastral accentuata la palparea proceselor spinoase ale vertebrelor ;dureri independente la nivelul vertebrei toracice V,dureri in timpul deglutitiei . toate acestea sunt caracteristice pentru mediastinita acuta posterioara .

Astfel pacientul abordeaza o pozitie semisezinda cu capul aplecat spre stern deoarece in pozitie orizontala se intensifica dispneea .La semnele generale de asemenea se atribuie emfizemului tesuturilor moi ale gitului .Astfel in mediastinita anterioara emfizemul se localizeaza preponderant in zona incizurei jugulare unde se determina si o cripitatie .In mediastinita posterioara emfizemul este localizat supraclavicular .De asemenea simptome specifice sunt cel jugular (infundarea tesuturilor la nivelul incizurii jugulare in inspir ) si paravertebral (aparitia rigiditatii muschilor spatelui )

2. Sindromul compresiv determinat de compresia formatiunilor vasculo-nervoase . Astfel apare marirea frecventei pulsului care poate fi 100-110 b/m.In scurt timp apare aritmia . In formele fulminante pulsul scade progresiv .Tensiunea arteriala de regula scade din cauza schimbarilor degenerative in miocard . tensiunea venoasa creste din cauza efectului compresiv asupra venelor a inflamatiei mediastinului .

Pe prim plan se instaleaza simptomele sindromului de vena cava superioara ce se manifesta prin staza venoasa la nivelul capului ,gitului si membrelor superioare . Apare cianoza fetei ,gitului , turgecenta jugularelor ,pe torace apare reteaua vasculara venoasa.Bolnavii acuza dispnee,cefalee,zgomot in urechi . La compresia venelor azygos si hemiazygos apare dilatarea venelor intercostale ceea ce duce la aparitia pleureziei si lichidului in pericard .La compresia trunchiurilor vagale , in afara de schimbarea ritmului frecventei contractiilor cardiace ,poate sa apara o tuse uscata spasmatica ,latratoare in forma de accese.Alte semen caracteristice pentru afectarea vagului sunt disfagia ,voma,dereglarea secretiei stomacului .Compresia nervului diafragmal apare sughitul recurrent sau pareza diafragmului pe partea respective de compresiune a nervului.La compresia esofagului apare disfagia

3. Examenul clinic si anume percutia poate decela uneori marirea matitatii in regiunea sternului si paravertebral . Auscultativ se determina schimbari doar din partea sistemului cardiovascular .Asfel examenul clinic nu este elocvent .

4. Examenul radiologic este destul de informative Astfel in limfadenitele acute purulente se determina marirea acentuarea desenului pulmonary a hilului pulmonar. In cazul aparitiilor abceselor in etahul superior si inferior al mediastinuli apar opacitati de form arotunda . Apar opacitati cu nivel de lichid .In cazul plagilor prin arma de foc se determina cu exactitate prezenta corpului starin si a focarului inflamator .5. Dintre investigatiile paraclinice una din cele mai valoroase este fibrobronhoscopia si

fibroesofagoscopia .In ultimii ani a capatat valoare examenul tomografic ,CT si USG cu care putem identifica lichidul din cavitatile pleurale si pericardice.

Tabloul clinic pentru formele anatomopatologice

In flegmonul mediastinal se constata :-sindromul supurativ –febra 40 grade ,frisoane repetate ,alterarea starii generale -sindromul de compresiune mediastinala :dispnee sughit ,tuse ,cianoza disfagie,palpitatie , dureri retrosternale pulsatile ,dureri retrosternale pulsatile cu iradiatii cervicale ,dorsale.Examenul obiectiv evidentiaza emfizemul thoracic localizat ,consecinta edemului difuz mediastinal si a patrunderii aerului in mediastin (emfizem mediastinal prin perforatie esofagiana cu localizare pre/parasternala si supraclaviculara .

*abcesele mediastinale anterioare prezinta :Sindrom supurativ –febra sau subfebrilitate ,astenie ,inapetenta ,hiperleucocitoza ,VSH crescut Sindrom de compresiune mediastinala anterioara-sindrom de vena cava superioara (dispnee, cianoza ,dureri retrosternale cu iradieri in epigastru )Semne de atingere pleuropulmonara concomitente

*abcesele mediastinale posterioare prezinta:Sindrom supurativ asemenator cu cel din abcesul anterior Sindrom de compresiune mediastinala posterioara :disfagie ,varsaturi,semen de iritatie vagala ,dureri toracice posterioare ,sindrom Claud Bernard-HornerFistulizari parietale toracice

Cele mai cunoscute entitati sunt mediastinita acuta descendenta necrozanta si mediastinita acuta prin perforare de esofag.Mediastinita acuta descendenta necrozantaa. EtiologieCele mai frecnte cauze sunt: infectiile dentare, abcesul periamigdalian, abcesul retrofaringian, an-gina Ludwig, epiglotita, perforatia faringelui traumatica (in timpul IOT).Germenii izolati mai frecnt sunt: streptococul beta-hemolitic, fusobacteriile, Bacteroides, Pepto-streptococus, streptococ anaerob, stafilococ auriu, Hemophilus, Bacteroides melaninogenicus si flora mixta (germeni gram-negativi + anaerobi).b. PatogenieEste o infectie cervicala sera, rezultand extensia la mediastin, prin spatiul pretraheal, spatiul paraesofagian si spatiul pericarotidian.c. Manifestari cliniceBoala apare la un pacient ce prezinta semne de infectie dentara, infectie amigdaliana sau infectie cervicala. Diagnosticul precoce este dificil in prezenta unor simptome vagi de afectare mediastinala. Timpul de aparitie a semnelor si simptomelor se situeaza intre 12 ore - 2 saptamani, cel mai frecnt 48 ore.Semnele si simptomele ce pot fi inregistrate sunt:- stare septica;- sialoree;- dureri cervicale + substernale;- disfagie (+/-);- induratie a regiunii cervicale si toracale superioare;- crepitatii gazoase;- tuse;- semne de interesare pleurala si pericardica: frecatura pleurala + pericardica, semne de revarsat lichidian pleural +/- pericardic;- se poate produce infectia spatiului retroperito-neal prin infectia descendenta prin hiatusul esofagian.d. Explorari paracliniceRadiologia clasica (Estera 1983) evidentiaza largirea spatiului retrocervical +/- nil hidro-aeric, deplasarea anterioara a conductului traheal, emfizem mediastinal, disparitia lordozei normale a coloanei cervicale, largirea opacitatii mediastinale superioare, revarsat lichidian pleural +/- pericardic.Examenul computer-tomograf pune in evidenta formarea abcesului, infiltratia tisulara cu disparitia urilor normale de grasime, absenta limfadeno-patiei, prezenta bulelor de gaz, extensia caudala a procesului septic, topografia (mediastin anterior/ mediastin visceral) si prezenta revarsatului lichidian pleural +/- pericardic.

ECG poate prezenta modificari nespecifice.e. TratamentConsta in antibioterapie, drenaj chirurgical si traheostomie.Se recomanda antibioterapie cu spectru larg (flora aeroba + anaeroba), apoi schimbarea anti-bioticului in functie de germenul identificat si anti-biograma.Drenajul chirurgical se va face prin:- mediastinotomie cervicala anterioara (unilaterala sau bilaterala) cand infectia este localizata pana la T 4. Drenajul se face cu laniere, nu cu tuburi, din cauza pericolului de hemoragie prin lezarea vaselor mari mediastinale;- mediastinotomie anterioara + toracotomie cand infectia este sub T 4 in timentul visceral;- mediastinotomie anterioara + drenaj subxifoi-dian cand infectia este in timentul mediastinal anterior.Traheostomia este indicata cand posibilitatea de hemoragie majora este prezenta (Alexander, 1968), de principiu (Estera, 1983; Wheatley, 1990), sau optional (Allen, 1995).f. PrognosticMortalitatea globala este de 40%. Cauzele mortii pot fi: sepsisul fulminant, hemoragia fulminanta prin eroziune vasculara, aspiratie traheo-bronsica, infectie intracraniana metastatica, empiemul pleural sau pericardita purulenta cu tamponada.

Mediastinita acuta prin perforarea esofaguluia. CauzeCele mai frecnte sunt: sindromul Boerhave (ruptura spontana a esofagului), perforatia instrumentala a esofagului prin esofagoscopie rigida sau flexibila, dilatatii esofagiene pentru stricturi, sau acalazie, extragerea de corpi straini, biopsia eso-fagiana, intubatia esofagiana si scleroterapia pentru varice esofagiene.b. PatogenieRuptura se produce cel mai frecnt la C 7 sau la 2-3 cm deasupra cardiei. Apoi se realizeaza infectarea mediastinului cu flora aeroba si anaeroba, uneori si infectarea spatiului subfrenic.c. ClinicaPe primul se situeaza durerea retrosternala, ce apare dupa varsatura (sindromul Boerhaa) sau in timpul manevrelor instrumentale, se instaleaza starea septica, emfizemul cervical inferior si apare revarsatul aerian +/- lichidian pleurald. TratamentExista doua obiective majore: diagnosticul precoce si sutura defectului.1. Tratamentul imediat:- in perforarea esofagului cervical se procedeaza la cervicotomie dreapta sau stanga, sutura esofagului, drenaj, sonda de alimentatie si gastrostomie temporara;- perforarea esofagului toracic impune toraco-tomie imediata, sutura esofagului, pleuroplastie, drenaj mediastinal + drenaj pleural, sonda de alimentatie sau gastrostoma.2. Tratamentul tardiv (la 12 ore sau mai mult):- in caz de perforatia esofagului cervical se procedeaza la cervicotomie +/- mediastinotomie anterioara pe cale cervicala, drenaj si gastrostoma;- perforatia esofagului toracic impune toracoto-mie + mediastinotomie, drenaj mediastinal + pleural si gastrostoma +/- esofagostomie cervicala.

Mediastinitele subacuteDefinitieIn aceasta entitate patologica sunt cuprinse leziunile inflamatorii ce

intereseaza mediastinul si care produc o simptomatologie clinica de medie sau slaba intensitate de tipul:

Cauze. Infectia cu fungi, mycobacterii, actinomyces.. Persoanele neimunosupresate:- infectie cu histoplasma;- infectie primara progresiva cu Mycobacterium tuberculosis;- infectia cu Actinomyces este rara;- infectia cu Nocardia asteroides este foarte rara.. Persoanele imunosupresate:- infectia cu Mycobacterium avium - complex;- infectia cu Mycobacterium tuberculosis (59% la pacientii cu SIDA).DiagnosticAdenopatia inflamatorie poate fi sugerata de examenul CT, scintigrafia cu Galiu, scintigrafia cu leucocite marcate cu Indiu, identificarea agentului cauzator prin: biopsie tisulara si culturi.Tratament Este specific, in functie de agentul identificat.

Mediastinitele croniceCuprind 2 entitati: mediastinita cronica granulo-matoasa (granuloamele mediastinale) si mediastinita cronica scleroasa.Mediastinita cronica granulomatoasaa. EtiologieApare in contextul bolii tuberculoase (granulomul mediastinal tuberculos), la orice varsta. Grupele ganglionare afectate mai frecnt sunt: ganglionii paratraheali drepti, pretraheali, paratraheali stangi, subcarinali si paraesofagieni.Poate sa apara si in cadrul altor afectiuni ca: histoplasmoza, coccidiomicoza, criptococoza, granulo-matoza Wegener, silicoza, sarcoidoza.b. DiagnosticEste foarte dificil. Se impune diagnosticul diferential cu adenopatiile metastatice din cancerul bronhopulmonar, esofagian sau mamar, cu hamar-tomul limfoid, limfadenopatia angioimunoblastica, limfoamele hodgkiniene si nehodgkiniene, lupusul eritematos, mononucleoza infectioasa, hiperplazia ganglionara reactiva.c. Instigatii paracliniceInstigatia radiologica releva fie o opacitate cu caracter solid, densitate uniforma, fie microcalcifieri sau calcifieri masi.Examenul CT este util pentru opacitatile care nu prezinta calcifieri (densitati joase 14-34 HU, arii de necroza, prezenta de septuri).d. ClinicaBolnavul este asimptomatic mai mult din 50 % din cazuri in restul cazurilor ,simptomatice,sunt prezente tusea,hemoptiziile ,febrarecurenta ,disfagia ,sindromul de vena cava superioara,sindromul de fistula esobronsica,sindrom de fistula esomediastinala ,sindrom de diverticuloaza esofagianae. TratamentIndicatiile tratamentului chirurgical sunt:- in scop diagnostic in leziunile necalcifiate;- in granuloamele simptomatice;- de principiu, in toate granuloamele (Sakulsky, 1967).Metodele operatorii utilizate sunt:- excizia completa (nu este posibila intotdeauna, datorita aderentelor);- incizia capsulei, evacuarea continutului + re-zectia capsulei + curetajul capsulei restante.

Mediastinitele cronice scleroase

a. Sinonime- Fibroza mediastinala.- Mediastinita fibroasa.- Mediastinita sclerozanta.- Mediastinita granulomatoasa.b. DefinitieEste un proces inflamator sau pseudoinflamator, avand ca rezultat depunerea de tesut fibros dens, la nilul timentului visceral al mediastinului.c. Etiologie- Infectii fungice: histoplasmoza, aspergiloza, mucormicoza, criptococoza, blastomycoza.- Infectii micobacteriene: M. tuberculosis, alte infectii micobacteriene.- Infectii bacteriene.- Boli autoimune.- Sarcoidoza.- Reumatism acut.- Neoplasmul.- Traumatismul.- Droguri.- Idiopatice.d. PatogenieMecanismul patogenie este necunoscut. Ca ipoteza s-a propus reactia de hipersensibilitate exagerata la antigenele din ganglionii limfatici infectati primar (histoplasmoza). Argumentele in favoarea acestei ipoteze sunt: prezenta reactiilor cutanate intense la histoplasmina, hipergamma-globulinemia si hiper-complementemia, prezenta de celule plasmatice in tesutul fibros. Nu se cunoaste cauza care duce la o asemenea reactie fibroasa, dar se apreciaza ca este vorba de un posibil raspuns imun alterat din partea organismului (Goorwin si Desprez, 1978).e. Anatomie patologicaMacroscopic se constata infiltratia difuza fibroasa a structurilor mediastinale (na cava superioara,traheea si carena, arterele si nele pulmonare, esofagul).Microscopic sunt prezente zone de tesut conjunctiv hialin, benzi conjuncti neorganizate, sau aranjate concentric in jurul granulomului, zone de colagen, celule plasmatice, Hmfocite, eozinofile, poli-morfonucleare.f. Tablou clinicBoala apare mai frecnt la femeile albe (raportul femei/barbati este de 3/1), la varste tinere (19-25 ani).Afectiunea poate fi asimptomatica in 40% din cazuri (descoperire radiologica) si simptomatica in 60%, cu semne si simptome in functie de structura mediastinala afectata.Tabloul clinic este asemanator cu cel al tumorilor mediastinale. Semnele si simptomele mai frecnte sunt: sindromul de na cava superioara, tusea, dispneea, durerea toracica, febra, disfagia, hemoptizia, raguseala (compresiune pe recurentul stang), complicatiile pulmonare si cele cardiace.g. Instigatii paracliniceRadiografia clasica evidentiaza largirea opacitatii mediastinale. Uneori imaginea este normala. Opacitatea este asimetrica, dezvoltata predominant spre dreapta. Se pot evidentia ganglioni mediastinali cal-cificati. La nilul pulmonului se poate constata aspect normal, sau prezenta de infiltrate difuze hili-fuge si infiltrate nodulare sau arii de consolidare (rar).Examenul CT pune bine in evidenta aria interesata, arata gradul de compresiune pe vasele mari, trahee, esofag.Examenul RMN arata gradul de interesare a vaselor mari (la bolnavii alergici la substanta de contrast).Cavografia, aortografia arcului, nografia radio-izotopica cu Tehnetiu 99 acid

diethylamino-penta-cetic, arteriografia pulmonara pot da relatii suplimentare.Alte instigatii pentru diagnostic (in scopul silirii benignitatii leziunii) sunt bronhoscopia, media-stinoscopia + biopsie, toracotomia + biopsie, eso-fagoscopia, intradermoreactia la: tuberculina, fungi, reactia de fixare a complementului pentru: histoplasmoza, blastomicoza, coccidiomicoza, culturi pentru fungi si micobacterii, examenul histologich. Tratament. Terapia medicala nespecifica se face cu Ketoconazol, care poate aa beneficii. Amfotericina B nu are valoare in aceste cazuri.Sindromul de VCS ser necesita bypass intre trunchiul brahiocefalic stang si urechiusa dreapta. Se recomanda operatia DOTY (na safena spiralata pentru a mari calibrul). Postoperator apar complicatii ca trombozele precoce si cele tardiveAlte optiuni terapeutice sunt:- la pacientii cu VSH crescut + reactia de fixare a complementului cu titru inalt se administreaza Ketoconazole 400 mg/zi;- in compresiile traheale si esofagiene: se recomanda toracotomia cu pneumonectomie (50% mortalitate) sau pneumonectomie + rezectie de carena.I. PrognosticIn general este bun pentru forma asimptomatica si rezervat pentru forma cu compresiunea cailor aeriene, a arterelor si nelor pulmonare. Cauza cea mai frecnta a mortii o constituie cordul pulmonar si insuficienta respiratorie.

Tratamentul chirurgical al medisatinitei :

La etapa contemporana majoritatea autorilor recomanda tratamentul chirurgical al mediastinitelor independent de forma din considerentul ca letalitatea in cazurile neoperate este de 70-100%.Cai de acces catre mediastin sunt multe alegerea depinde de localizarea procesului infectios

Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах. а доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу, 4— -чрездиафрагмальная медиастинотомия; б - хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

1.Mediastinotomia suprasternala dupa Razumovschi in mediastinitele superioare anterioare

Bolnavul se afla in decubit dorsal pe spate cu un sul sub spate subscapular.Se efectueaza o incizie transversala de o lungime de 10-12 cm putin mai sus de manubriul sternal .Se incizeasa straturile superficiale si fascia a doua a gitului ,se dau intr-o parte tesutul celular deasupra sternului cu atentie fara a leza arcada jugulara ,se inlatura fascia a treia si cu degetul se patrunde retrosternal in mediastinul anterior.La deeschidere si drenarea focarului infectios are loc lavajul si drenarea .

2.Mediastinotomia laterala cervicala

Шейная

медиастинотомия.А - вскрытие гнойника: 1 щитовидная железа, 2 пищевод, 3 трахея; б чресшейное дренирование заднею средостения но Каншину.

Bolnavul este pozitionat in decubit dorsal cu un sul sub spate interscapular .Capul este rotit spre dreapta . Se efectueaza o incizie de L 10-12 cm pe marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian sting incepind de la manubriul sternal.Pe straturi se incizeaza pielea , tesut cellular adipos,fascia superficiala si cea de a doua a gitului Impreuna cu muschiul se indeparteaza pachetul vasculonervos .Cu degetul se creaza un canal patrunzind in adincime inferior posterior de esofag in directia mediastinului posterior .Se deschide focarul infectioas care se dreneaza .

3.Mediastinotomia posterioara extrapleurala dupa Nasilov. Se utilizaeaza in cazuri mai limitate in cauza accesului traumatizant

Bolnavul este pozitionat pe burta .Se creeaza un lambou dreptunghiular prin incizie si se indeparteaza muschii spatelui .Se rezeca 2-4 coaste pe o distanta de 5-7 cm .Se incizeaza tesuturile intercostale cu hemostaza de rigoare Are loc decorticarea pleurei parietale . Se identifica focarul infectios se deschide se dreneaza lavaj cu solutii antiseptice

4Mediastinotomia transabdominala inferioara dupa Savinov in cazul mediastinitelor posterioare postoperatorii

Cavitatea peritoneala se deschide prontr-o incizie superior mediana .Se incizeaza ligamentul triunghiular al ficatului cu indepartarea lobului sting spre inferior si in dreapta denudind hiatus esogageus.Se efectueaza o incizia sagitala a diafragmului dinspre hiatus esofageus .Prin digitoclazie se patrunde superior de-a lungul esofagului ajungind pina la focarul infectios .Dupa deschiderea si drenarea exteriorizata ses sutureaza diafragmul in jurul acestuia .Spatiul subdiafragmal de asemenea se dreneaza.

6. Toracotomia acces transpleural dupa Dobrosmislov in caz de mediastinita purulenta si pleurezie purulenta ,in mediastinita difuza ,in mediastinita posterioara . Pozitia pacientului laterala . pe o parte .Se efectueaza toracotomia laterala in spatial intercostal 5-6 .Plaminul se indeparteaza in anterior .Se identifica locul lezarii esofagului se incizeazalarg pleura mediastinala Cavitatea pleurala se asaneaza cu solutii antiseptice si se dreneaza cu un tub biluminal in spatial intercostal 8 pe linie axilara medie .Se instaleaza si al doilea drenaj de-a lungul esofagului print-o incizie separate pe peretele thoracic anterior

Mediastinita evolueaza destul de greu du 3-5 zile dupa operatie se pune accentual pe terapia analgezica cu substante opieide si neopioidepina la 4-6 ori pe zi .Terapia infuzionala se administreaza cu scop de dezintoxicatie ,cu reglarea volemiei ,echilibrului hidroelectolitic suplinirii proteinelor .Este destul de importanat alimentatia care trebuie efectuata nu doar parenteral ci si enteral . In cazul lezarii de esofag se recomanda realizarea unei gastrostome .Evident ca se indica terapia antibacteriana cu implicarea a cel putin 3 preparate antibacteriale cu actiune asupra florei aerobe si anaerobe ;cefalosporine , aminoglicozide , metronidazol s.a.Dupa realizarea insamintarii si antibioticogramei se corijeaza terapia antimicrobiana. De asemenea destul de importanta in primele zile dupa operatie este terapia imunosubstituitiva cu infuzarea plasmei native ,masa leucocitara imunoglobulina polivalenta .Se utilizeaza la fel dezintoxicarea extracoprorala ca plasmofereza ,p;lasmoabsorbtia ,limfosorbtia .Cu toatele succesele medicinei contemporane mediastinita este o patologie destul de grava cu o mortalitate inalta

Bibliografie

1. В.П. Гостищев « Оперативная гнойная хирургия» М Медицина 1996год2. А.Я. Иванов «Абсцессы и флегмоны средостения» Медицина 1959 год 3. Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов «Повреждения пищевода»

Медицина 1981 год 4. И. А. Курилин, Л. П. Юрьев «Инородные тела пищевода» Киев «Здоровье»

1977 г.5. Б.В. Петровский «Хирургия средостения» Медицина 1960 год 6. В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Руководство по гнойной

хирургии» Медицина 1984 год 7. Тюменская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии. МЕДИАСТИНИТЫ8.Romeo-milea Cotulbea ,Fane Ghelase Chirurgie toracica Bucuresti 1999