48
MEDICA ACADEMICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România • 5 credite CMR / abon. anual - print și electronic • 20 ore EMC / 10 chestionare consecutive - print și electronic • 10 ore EFC / abon. anual - print și electronic • 5 credite EMC-CMDR / abon. anual - print • 5 credite OAMGMAMR / abon. anual - print • 5 credite EMC-OBBCSSR / abon. anual - print și electronic Martie 2017 An IX • Nr. 75 PREț 12 lei Publisher www.medicaacademica.ro Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului Prof. Doina Dimulescu, manager, Sp. Elias: Erorile medicale – o problemă mereu actuală în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu

MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

  • Upload
    others

  • View
    8

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

MEDICAACADEMICA

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

• 5 credite CMR / abon. anual - print și electronic• 20 ore EMC / 10 chestionare consecutive - print și electronic• 10 ore EFC / abon. anual - print și electronic• 5 credite EMC-CMDR / abon. anual - print• 5 credite OAMGMAMR / abon. anual - print• 5 credite EMC-OBBCSSR / abon. anual - print și electronic

Martie 2017 An IX • Nr. 75

Preț

12 lei

Publisher

www.medicaacademica.ro

Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului

Prof. Doina Dimulescu, manager, Sp. elias:

Erorile medicale – o problemămereu actuală

în cancerul ovarianRolul imunoterapieiDana Stănculeanu

Page 2: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut
Page 3: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

T

editorial

Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut de Academia Română care contabiliza, în fine, amploarea exodului de creiere și de forță de muncă pregătită, între care medicii au o pondere importantă. 36.000 de medici, stomatologi și farmaciști au plecat din 2007 până acum din România, pentru a profesa pe alte meleaguri și a se îngriji de sănătatea altora. Mai trist este că pleacă încă oameni de 40 de ani, care au fost deja formați aici și iată, sunt încă atât de dezamăgiți de ce se întâmplă la noi încât își iau lumea în cap la momentul în care sunt specialiști formați, în deplinătatea forțelor, capabili să dea înapoi societății și oamenilor ceea ce până atunci aceștia au investit în ei.

În afară învățământul e scump, și ca să faci medicina te îndatorezi pe ani buni înainte. În Marea Britanie, de exemplu, nici vorbă să accepte contribuabilul britanic să pleci glonț după ce ai terminat facultatea spre zări mai senine, fără să plătești cu vârf și îndesat ceea ce sistemul a investit în tine. Ba ești atât de îndatorat încât nici nu poți pleca, de fapt. Și mai ești și concurat la tine acasă de absolvenții din Europa de est, care nu au trecut prin aceleași furci caudine ca să ajungă medici…

În Statele Unite e și mai restrictiv sistemul, dacă nu ai bani nu prea poți urma școli înalte. Îmi amintesc de fata unor prieteni care, deși voia și era înzestrată intelectual, a trebui să renunțe la ideea de a urma medicina pentru că era prea scump. Mi s-a părut extrem, extrem de nedrept! Cum să renunți, din lipsă de bani, la a urma medicina! M-am bucurat, atunci, că trăiesc în România! Din fericire, la

noi nu se întâmplă așa, orice copil are șansa să urmeze medicina, dacă asta își dorește și poate. Uităm poate prea ușor de beneficii, de ceea ce avem bun.

Pe de altă parte, nu e normal să acceptăm să fim pepiniera de medici a lumii și noi să fim tratați de medici de aiurea, cum am auzit o opinie – da, tot de la Academie! Ne-am luptat pentru libertate, și în mare parte o avem. Însă nu e normal ca Facultatea de Medicină să țină loc de pașaport. Până la urmă, noi, societatea românească, de ce școlim medici?!

Am intervievat mulți medici, și mulți își aminteau cu drag de stagiul obligatoriu de la țară, ca de un loc care i-a format, i-a responsabilizat, i-a învățat foarte mult. Nu-mi amintesc ca cineva să fi spus că nu i-a folosit. Poate mult timp am trăit sub imperiul nevoii acute de libertate, de aer, de oportunități, uitând cu totul de responsabilități. Inclusiv aceea de a urmări ce se întâmplă cu banii noștri de contribuabili. Cine îi cheltuie, cum, cu cine? Chiar avem nevoie de copaci în ghivece, prin intersecții? Chiar ne permitem să investim în mii de medici la care apoi să renunțăm cu atâta ușurință?

Cred că cea mai importantă responsabilitate, la nivel de societate, este să ne construim viitorul. Cu cine?! Păi cu copiii noștri, în care ne-am investit ani buni de iubire, energie și bani. Cum?!

Oferindu-le șanse acasă!

3

Delia Budurcăredactor ș[email protected]

Medica acadeMica Martie 2017

Pasivitatea contribuabilului român

Page 4: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

Prof. Doina Dimulescu, cardiolog, managerul Spitalului Elias: Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului

8

știri 4

Leadership

Prof. Doina Dimulescu, cardiolog, managerul Spitalului Elias: Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului 8

emc

Rolul imunoterapiei în cancerul ovarian 14

Studiu privind tratamentul infecțiilor cervicovaginale și a stărilor precanceroase ale colului uterin cu cervugid-ovule (IV) 18

38erorile medicale – o problemă mereu actuală

4

cuprins

Medica acadeMica Martie 2017

Page 5: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

cONsiLiU știiNȚiFic:

Președinte: Prof. dr. Irinel Popescu Prof. dr. Viorel Alexandrescu, Prof. dr. rodica Anghel, Prof. dr. Petru Armean, Prof. dr. Ion Aşchie, Prof. dr. Mariana Aşchie,Prof. dr. Constatin Bălăceanu-Stolnici, Prof. dr. Ileana Benga, Prof. dr. Mircea Beuran, Prof. dr. farm. Marius Bojiță, Prof. dr. Alexandru Bucur, Prof. dr. Vasile Burlui, Prof. dr. Vasile Cândea, Prof. dr. Constatin Ciuce,Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea, Prof. dr. Tudorel Ciurea, Conf. dr. farm. Ileana Cojocaru, Prof. dr. Nicolae Constantinescu, Prof. dr. Silviu Constantinoiu, Prof. dr. Constantin Copotoiu, Prof. dr. Cătălin Copăescu, Prof. dr. Gheorghe-Andrei Dan, Prof. dr. radu Deac, Prof. dr. Leon Dănăilă, Prof. dr. farm. Titica Dogaru, Prof. dr. Cristian Dragomir, Prof. dr. Carmen Ginghină, Prof. dr. Nicolae Gorun, Prof. dr. Mircea Grigorescu, Prof. dr. Ioan Ieţcu, Prof. dr. Mircea Ifrim, Prof. dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Dr. Gladys Al Jashi, Prof. dr. Dezideriu Laky, Prof. dr. Fulger Lazăr, Prof. dr. Mihai Lucan, Prof. dr. farm. Dumitru Lupuliasa, Prof. dr. Petru Mircea, Prof. dr. Dan Olteanu, Prof. dr. Virgil Păunescu, Prof. dr. Gheorghe Peltecu, Prof. dr. Dan Poenaru, Prof. dr. Virgil răzeşu, Prof. dr. Dan riga, Prof. dr. Sorin riga, Prof. dr. Ioan romoşan, Prof. dr. Dan Sabău, Prof. dr. Adrian Săftoiu, Prof. dr. Vasile Sârbu, Conf. dr. Costel Şavlovski, Prof. dr. Margit Şerban, Prof. dr. Vlad Tica, Prof. dr. Ion țintoiu, Prof. dr. Cristian Vlădescu, Acad. prof. dr. Victor Voicu

MEDICAACADEMICA

publicație creditată cu:• 5 credite CMR/abon. anual - print și electronic • 20 ore EMC/10 chest. consecutive- print și electronic • 10 ore EFC/abon. anual - print și electronic • 5 credite EMC-CMDR/abon. anual - print • 5 credite OAMGMAMR/abon. anual - print • 5 credite EMC-OBBCSSR/abon. anual - print și electronic • categoria cNcsis: dcreditele emc se acordă la sfârșitul perioadei de abonare, după completarea a zece chestionare consecutive!ISSN 2067 - 0605 ISSN 2068 - 1747

Publisher adresa:Bd. Metalurgiei, nr. 78, București. Tel/fax:021-321 01 90

cOmitet editOriaL:

Redactor Șef: Delia Budurcă, [email protected]: Raluca Băjenaru, [email protected]

Silviu Munteanu, [email protected] ori: Prof. traian mihăescuGrafică: Cornel Mănăilă, [email protected]: Cristina Drăghescu, [email protected]: Roxana Stoica, [email protected]: Adrian Baltag; Pre-press: top O'rush Graphic designTipărit la: Master Print Super Offset, [email protected]

impOrtaNt peNtrU aUtOri:revista Medica Academica publică cu prioritate materiale originale. Autorii vor confirma originalitatea materialului prin e-mail. reamintim că apariţia aceluiaşi material sau a unor părţi din acesta în mai multe publicaţii se numeşte autoplagiat şi acest fenomen este incriminat de legislaţia privind cercetarea ştiinţifică. De asemenea, autorii trebuie să informeze redacţia despre posibile conflicte de interese.

5

CuPrINs

Pediculoza – Stigmă socială sau realitate tristă a secolului XXI?! 30

strateGii îN săNătate

Erorile medicale – o problemă mereu actuală 38

Turcia – o destinație emergentă pentru pacienții internaționali 40

hOBBy

La pescuit ghiocei 42

OpiNii 45

40 turcia – o destinație emergentă pentru pacienții internaționali

Medica acadeMica Martie 2017

Publicațiile TArUS Media se adresează profesioniștilor din sistemul de sănătate și sunt furnizate “ca atare”, fără niciun fel de garanție, expresă sau implicită. Conținutul materialelor publicate și al celor publicitare este integral în responsabilitatea autorilor și, respectiv, a utilizatorilor spațiului publicitar; de asemenea, nu reprezintă punctul de vedere al instituțiilor unde lucrează autorii. Utilizatorii spațiului publicitar răspund de informațiile incluse în machete, iar TArUS Media nu poate fi făcută răspunzătoare pentru niciun fel de pierdere sau prejudiciu generate de utilizarea acestora. Nicio parte a publicației nu poate fi reprodusă, stocată ori transmisă sub nicio formă și nici prin intermediul unui mijloc de comunicare electronic ori mecanic, prin fotocopiere, înregistrare sau în orice altă manieră, fără ca în prealabil să fie solicitată în scris permisiunea TArUS Media.

Page 6: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

6

știri

Medica acadeMica Martie 2017

celulară). Președinții Simpozionului sunt Prof. Costin Cernescu, Institutul de Virusologie “Ștefan S. Nicolau” și Prof. Irinel Popescu, președinte al Academiei de Științe Medicale. Alături de lucrări valoroase și dezbateri ale specialiștilor români din București, Timișoara, Cluj-Napoca, Constanța și Iași se numără și prezentări pe teme de interes ale unor specialiști invitați din străinătate, din SUA, Norvegia, Japonia. Simpozionul dezbate cele mai noi descoperiri în diverse arii de cercetare și re-prezintă o platformă de networking între mediul academic și producătorii și funizorii de echipamente și consumabile medicale. (Raluca Băjenaru)

Simpozionul “Acad. Nicolae Cajal”, 30 martie - 1 aprilie Academia de Științe Medicale, împreună cu Fundația “Acad. Nicolae Cajal” și Institutul de Virusologie Șt. S. Nicolau, va organiza cea de-a XII-a ediție a Simpozionului “Acad. Nicolae Cajal” al Academiei de Științe Medicale, în perioada 30 martie – 1 aprilie 2017. Găzduit de Biblioteca Academiei Române, “Amfiteatrul I. H. Rădulescu”, simpozionul prezintă informații științifice pe teme precum “Cercetarea Translațională” și “Actualități în Virusologie”, precum și studii de caz din practica medicală românească și internațională, rezultate ale proiectelor de cerceta-re, prezentări din domeniul medicinei și cercetării translaționale (genomică, biologie moleculară și

a șaptea ediție a conferinței Naționale alzheimer

sublinierea nevoilor familiei care îngrijește un pacient cu dementă Alzheimer s-a aflat în centrul Conferinței Naționale Alzheimer care a avut loc în perioada 22 - 25 februarie 2017 la Willbrook Platinum Business & Convention Center, București. Prezentarea de deschidere, intitulată “Diagnostic în criză: de la disperare la decizii nepotrivite și consecințe dramatice”, a fost susținută de Prof. Cătălina Tudose, președintele societății române Alzheimer. “Dorim să atragem atenția asupra prezentării rezultatelor studiilor clinice de prevenție a demenței și tulburărilor cognitive prin abordări multimodale. Din domeniul cercetării fundamentale menționăm studiul Traficul între lichidul

cefalorahidian și creier - relevanța pentru boala Alzheimer. De asemenea, am discutat despre imunoterapie, dar și despre terapiile prin mișcare”, a spus Prof. Dr. Cătălina Tudose. Conferința a cuprins trei cursuri pre-conferință: de neuropsihologie, de neuroimagistică și de inițiere în îngrijirea persoanelor vârstnice adresat asistenților medicali. Au fost abordate atât aspecte medicale, de diagnostic și îngrijire, cât și de cercetare fundamentală, legislative, terapii specifice, dar și evaluarea și combaterea stigmei față de această patologie la populația românească și a sindromului burn-out la personalul de îngrijire. (Raluca Băjenaru)

Teleimagistică la Regina Maria

rețeaua de sănătate regina Maria a implementat un software de accesare a datelor imagistice care a permis dezvoltarea primei rețele de teleimagistică din sistemul medical din românia, facilitând interpretarea investigațiilor de la distanță și oferind acces la opinia experților și la echipamente de ultimă generație. sistemul de teleimagistică PACs (Picture Archiving and Communication system) permite accesarea datelor medicale ale pacienților într-un mod facil și sigur, scurtând timpul de eliberare a rezultatului cu 30%. “rețeaua de sănătate regina Maria este singurul furnizor de servicii medicale din românia care deține, în acest moment, ultima variantă a sistemului de teleimagistică dezvoltat de bine-cunoscuta companie AGFA. Pe lângă flexibilitatea oferită medicilor, fie ei clinicieni sau imagiști, sistemul îmbunătățește vizibil calitatea serviciilor oferite pacienților. Noutatea vine din faptul că datele din toate locațiile de imagistică sunt reunite într-o singură rețea. Fiecare dintre aceste centre funcționează autonom, spre deosebire de alte sisteme de acest tip, fapt ce conferă o siguranță crescută arhivării datelor medicale”, a

spus Olimpia Enache, Chief Operating Officer, regina Maria. Astfel, pacienții consultați în orice clinică de imagistică din rețea pot solicita interpretarea unei investigații rMN/CT sau pot cere o a doua opinie asupra unui diagnostic de la distanță (atât din țară, cât și din străinătate). În cazul unor afecțiuni grave, medicii clinicieni și imagiști pot urmări constant și comparativ evoluția bolii. regina Maria a preluat recent centrul medical Al-Medica Berlin din Ploiești și clinica IXIA Medica din București, care va deveni Policlinica Doamna Ghica. În luna februarie a inaugurat Policlinica Victoria, în imediata apropiere a Pieței Victoria, iar în curând va deschide o unitate medicală în Dorobanți. “2016 a fost un an al tranzacțiilor. Doar prin intrarea în rețea a Ponderas Academic Hospital am marcat una dintre cele mai importante astfel de tranzacții de pe piața serviciilor medicale private. În ultimii ani, regina Maria a fost implicată în 13 tranzacții cu preluare integrală a altor jucători, precum și în trei tranzacții care au vizat schimbarea acționariatului companiei – cele mai mari din piața serviciilor medicale”, a spus Fady Chreih, CEO, regina Maria. (Raluca Băjenaru)

Page 7: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

știri

7Medica acadeMica Martie 2017

Fundeni, a afirmat: “Ce este sigur e că pacienții vor beneficia mult mai rapid de tratament, în câteva zile, chiar în aceeași lună. Că va crește sau va scădea prescripția, asta e greu să spunem acum. În ultlima perioadă nu au mai fost liste de așteptare la Casa Națională și aproape toate cererile au fost aprobate. Mi-e greu să cred că s-ar putea modifica numărul pacienților care au nevoie de astfel de tratamente”. Analiza moleculară, imunoterapia și tratamentul personalizat reprezintă cele mai noi tendințe în combaterea cancerului. Imuno-oncologia pornește de la premisa că sistemul imun este cel mai puternic și eficient mecanism prin care organismul recunoaște și combate bolile. Spre deosebire de terapiile tradiţionale care ţintesc direct tumora, medicamentele imuno-oncolo-gice sunt concepute să valorifice capacităţile naturale ale sistemului imun al pacientului. Agenda conferinței a cuprins prezentări susținute de Prof. Irinel Popescu, IC Fundeni, Prof. Tudor Ciuleanu, Institutul „Prof. I. Chiricuță”, Cluj-Napoca, Prof. Mircea Diculescu, IC Fundeni, Prof. Lucian Miron, Institutul Regional de Oncologie, Iași, Prof. Lorand Savu, Genetic Lab, Prof. Liliana Gheorghe, IC Fundeni, Prof. Adina Croitoru, IC Fundeni, Conf. Șerban Negru, Oncohelp, Timișoara, Conf. Alina Tănase, IC Fundeni, Conf. Vlad Herlea, IC Fundeni, Conf. Dana Stănculeanu, IOB, Dr. Dan Jinga, SUUB, Dr. Dragoș Median, Sp. Filantropia, Dr. Daniela Grecea, Institutul „Prof. Dr. I. Chiricuță”, Cluj-Napoca, Dr. Adrian Udrea, Medisprof, Cluj-Napoca. (Raluca Băjenaru)

Tratamente Inovative în Oncologie – Analiza moleculară și terapia personalizată în cancerCea de-a treia ediție a conferinței Tratamente Inovative în Oncologie, organizată de compa-nia TARUS Media, specializată în domeniul presei medicale și al evenimentelor dedicate profesioniștilor din sănătate, a reunit vineri, 3 martie, la Centrul de Excelență în Medicină Translațională din cadrul Institutului Clinic Fundeni, nume notorii ale medicinei și peste 120 de specialiști în domeniu. Tema centrală a evenimentului a fost ”Analiza moleculară și terapia personalizată în cancer”, iar la conferință au participat personalități din domeniul oncologiei, precum și oficialități din Ministerul Sănătății și reprezentanți ai com-paniilor farmaceutice implicate în tratarea cancerului.“În ultimii ani s-au făcut progrese remarcabile în cancer care a devenit o boală tratabilă și, de multe ori, curabilă. Rămâne, însă, o problemă legată de costuri. Dacă moleculele sunt acoperite de stat, testele genetice nu sunt. Acestea sunt plătite de pacienți sau de companiile farma-ceutice. Trebuie să vedem dacă și testele pot avea un regim similar cu medicamentele”, a declarat, în deschiderea evenimentului, prof. dr. Irinel Popescu, șeful Centrului de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic “Prof. dr. Dan Setlacec”, Institutul Clinic Fundeni. Conf. dr. Diana Păun, consilier prezidențial, a subliniat că faptul că statisticile sunt îngri-jorătoare în continuare, dar că există totuși îmbunătățiri privind controlul cancerului în țara noastră, reflectate și de Eurohealth Consumer Index, lansat la finalul lunii ianuarie 2017 pentru anul 2016: “Cele mai frecvente forme de cancer în România sunt cancerul bronhopulmonar și cancerul de sân. România se află pe locul 1 în Europa la cancerul de col uterin ca mortalitate și pe locul doi ca incidență. Incidența este de două ori mai mare decât media europeană, iar mor-talitatea este de trei ori mai mare. Vestea bună este că timpul de așteptare pentru radio terapie și chimioterapie a fost îmbunătățit. Cercetarea este șansa României prin potențialul uman pe care îl are”. În ceea ce privește introducerea prescripției medicamentelor oncologice scumpe la nivelul medicilor specialiști și desființarea avizului ne-cesar din partea comisiilor de experți ale CNAS, care a intrat în vigoare de la 1 martie, prof. dr. Adina Croitoru, medic oncolog, Institutul Clinic

Page 8: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

C

“Lumea încă nu o percepe, însă lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului sanitar”, spune Prof. doina dimulescu, managerul Spitalului elias, care a scos de patru ori la concurs postul de farmacist șef. Greu a găsit și medici pediatri, asistente medicale, personal aTi. Și vorbim de Spitalul elias, de buricul Bucureștiului… coroborat cu nerecunoașterea elitelor și aducerea realizărilor lor în derizoriu, dezvoltarea sistemului sanitar la un nivel apropiat de cerințele în creștere ale pacienților – din ce în ce mai bine informați – devine o misiune imposibilă. elev și student de nota 10, dna Profesor dimulescu, cardiolog, n-a plecat în străinătate pentru că a vrut să-și îngrijească părinții. Și copiii ei sunt tot aici, le place în România. Și se pare că începe să se formeze un trend invers – copiii generației care a plecat în străinătate se reîntorc!

Lipsa oamenilor va fi cea mai mare provocare a sistemului

Care sunt provocările cu care se confruntă un manager de spital?Provocările sunt nenumărate! Una e că spitalul nu dispune de specialiști care să evalueze corect necesarul de lucrări de infrastructură, dat fiind că multe spitale sunt în clădiri vechi. Toate lucrările sunt costisitoare, trebuie achiziționate conform legii achizițiilor publice, și modalitatea de a eva-lua necesarul de lucrări și de a stabili caietele de sarcini este o provocare în sine, pentru că în spita-le nu există asemenea specialiști. Am fi fost foarte bucuroși dacă sistemul sanitar ar fi avut niște ser-vicii dedicate, care să ne furnizeze necesarul de lucrări de infrastructură, de echipamente. Astfel trece timpul și poți pierde bani de la bugetul de stat, bani care trebuie cheltuiți în anul bugetar respectiv.

Vi s-a întâmplat, la elias, să pierdeți bani?Nu, pentru că noi suntem foarte iuți. E-adevărat că am fost foarte iuți și pentru că nu am avut bani de la bugetul de stat o perioadă foarte lungă de timp – cinci ani. Din legea sănătății, printr-o OUG, a fost șters în 2010 paragraful destinat finanțării spitalului Elias – era un paragraf special – și posi-bilitatea de a primi bani de la bugetul de stat pen-tru echipamente sau infrastructură.

Pentru că e în administrarea Academiei române?Da, pentru că e al Academiei Române și conside-rau că trebuie să plătească Academia. Însă Acade-mia însăși e finanțată într-o proporție foarte mare

de la buget, ce au în plus sunt bani pe proiecte de cercetare. E-adevărat că Academia are așa-numita Fundație patrimoniu, în care există bunuri, tere-nuri, au niște sume de-acolo dar acestea sunt mult prea mici pentru nevoile noastre, de milioane de euro. De exemplu, acum doi ani am primit de la Ministerul Sănătății fonduri redirecționate pen-tru inițierea Proiectului de terapie intervențională în accidentul vascular cerebral. În 2015 MS a revenit și am putut primi finanțare, dar tot prin bugetul Academiei, nu direct. Ne-au direcționat 20 de milioane de lei, cu care am reușit să cum-părăm echipamente foarte performante, un angi-ograf biplan, un CT foarte performant, ecografe specializate pentru neurologie ca să putem pune în practică acest proiect, pentru care acum avem aparatele funcționale, avem echipele de doctori și am aplicat la MS pentru tot ceea ce înseamnă consumabile, inclusiv dispozitive folosite în tera-pia endovasculară cerebrală, extrem de scumpe – sunt între 1.500 și 10.000 de euro pentru un caz. E tot o acțiune prioritară cum a fost și în infarctul miocardic.

De când a început să funcționeze proiectul? De peste doi ani de zile. Sunt cazuri din ce în ce mai grave internate în terapie intensivă, sunt unii care se salvează, dar și alții care nu pot fi salvați. Sunt pacienți oncologici gravi, pacienți imunodeprimați cu stări septice care practic nu pot fi salvați oriunde în lume, dar există și oa-meni care pot fi salvați. Un exemplu – sunt atâția

leadershipProf. Doina Dimulescu, cardiolog, managerul Spitalului Elias:

Medica acadeMica Martie 20178

Delia Budurcăredactor ș[email protected]

Page 9: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

pacienți, inclusiv oameni foarte tineri, cu stop car-diorespirator resuscitat, mulți dintre ei cu infarct miocardic acut, alții prin alte patologii cardiovas-culare care au stat intubați, ventilați săptămâni la rând, și apoi și-au revenit și au plecat pe picioare acasă. Am avut femei de 28 de ani, tineri de 30 și ceva de ani care după ce au stat în terapie intensi-vă săptămâni sau luni au plecat pe picioare și am avut plăcerea să-i revedem… Cântă pe scenă, își continuă cariera… Există niște succese pe care, desigur, media nu le vede, nu le comentează… Vedem doar că mor bolnavi de infecții nosocomi-ale... Dar mor bolnavi prin infecții nosocomiale peste tot în lume!

Problema e că în românia infecțiile nosocomiale nu se raportau. Exact! Pentru că lumea medicală percepe rapor-tarea infecțiilor nosocomiale ca pe-o culpă medi-cală. Ori, atâta vreme cât sunt peste tot în lume – și ordinul care a apărut acum câteva luni le spune ca oriunde în lume, “infecții asociate îngrijirilor medicale”. Mare parte din pacienți se infectea-ză prin intubare, fără de care bolnavul nu poate supraviețui, pentru că în cavitatea bucală există o floră specifică. Sigur că în spitale și terapia in-tensivă se colonizează o floră rezistentă. Ea vine uneori de-acasă de la pacienți, pentru că au primit antibiotice sub care se selecționează, și cu toată ri-goarea pe care putem să o avem pacienții se pot contamina. Problema nu e asta, ci să recunoști la timp că lucrul acesta se-ntâmplă. Trebuie să ai un sistem de supraveghere a căilor pe care se pot produce aceste contaminări, să le întrerupi… Sunt nenumărate căi de contagiune și noi am fost foarte atenți când am avut pacienții de la Colectiv. Pentru câteva săptămâni terapia intensivă a fost ocupată exclusiv de pacienții arși de la Colectiv. Pacientul ars și-a pierdut bariera care îl apăra, a venit din fum, din praf, din mizerie, contaminat gata! Au avut arsuri de căi respiratorii, și de-aco-

lo s-a selecționat, prin tratament antibiotic, floră rezistentă.

Din fericire n-ați pierdut niciun pacient de la Colectiv. Câți ați avut?Au fost 16, din care 11 au fost inițial în terapie intensivă, apoi au rămas mai puțini pentru că au plecat în străinătate. Din fericire pentru noi, niciu-nul dintre pacienții pe care i-am îngrijit aici, nici unul nu s-a prăpădit.

A fost poate și un noroc? Nu a fost numai noroc. Am avut și șansa că medi-cul de terapie intensivă este medic militar și avea o bună experiență din practica de dinainte, iar lu-mea a fost avizată din start că acești pacienți pot să fie mult mai sever afectați de infecții decât alți pacienți. Am scos încă din noaptea respectivă toți pacienții din ATI, i-am mutat cu tot cu ventilatoa-re în alte locuri și am lăsat toată terapia intensivă doar pentru pacienții arși. Această adaptare e iar o provocare extraordinară, care nu are legătură cu recunoașterea infecțiilor nosocomiale. Noi avem, încă de când am devenit spital universitar, un cen-tru de epidemiologie cu medic epidemiolog. Am fost foarte atenți, pentru că fiind spital de urgență ne-a fost foarte clar că pierdem bolnavi prin infecții. Au venit apoi obligațiile legale de a avea așa ceva. În plus, noi avem aici, de foarte mulți ani, un Centru pilot de supraveghere a infecțiilor de spital și de câțiva ani derulăm un program de prevenire a rezistenței la antibiotice. Prof. Șerban Marinescu, directorul nostru până acum niște ani, a fost foarte atent la acest lucru, astfel că te-rapia intensivă din acest spital este una dintre cele cu cea mai bună calificare din București. Deci nu a fost numai un noroc… Poate a fost și un noroc al oamenilor care au scăpat… Puteau muri doi, dar au supraviețuit pentru că au avut disponibile două aparate ECMO – unul l-am avut noi, unul prof. Bubenek de la Fundeni. E un aparat care e un fel de “proteză” a aparatului respirator. Și ast-fel au scăpat doi pacienți care erau candidați clar la a se prăpădi, pentru că plămânul lor nu reușea să iasă din infecție și din distrucția provocată de arsura și chimică, și prin temperatură înaltă. Plă-mânul a fost pus în repaus, pacienții au scăpat și ne vedem și astăzi cu acești pacienți.

Cât timp au stat pe aparat?Au stat niște săptămâni. Din fericire, aparatele erau atunci aduse în țară și exista specialistul care atunci instruia personalul medical. Deci iată o provocare – să faci față unor provocări pentru care lumea medicală nu este pregătită… Un epi-sod de această factură e absolut catastrofic, toți cu care am stat de vorbă din centre specializate mi-

lEADErsHIP

Medica acadeMica Martie 2017 9

Page 10: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

leadership

au spus că absolut nimeni nu e pregătit pentru așa ceva, un număr atât de mare de cazuri, și de aceea au dezvoltat centre zonale, care asigură urgențele și din țări alăturate. Sunt provocări profesionale, și tehnice, și birocra-tice, și sigur rămâne ceva ce urmează… Lumea încă nu o percepe, dar rămâne provocarea cea mai mare. Având acum echipamente tehnolo-gice mult mai bune ca acum 10 ani, începem să nu mai avem oameni. Este provocarea cea mai mare cu care vom avea de-a face peste câțiva ani. Sigur, creșterea salariilor ajută, dar lumea nu pleacă numai pentru bani, ci și pentru că presiu-nea psihologică asupra lumii medicale e uriașă, și pentru degradarea masivă a statutului medicului în societate, printr-un asalt fără precedent asupra lumii medicale. Există oricum o presiune foarte mare pe doctori și asta face ca în toată lumea nu-mărul tinerilor care aleg să facă medicina să fie în scădere. De-asta vedeți în lume un flux imens de doctori, pentru că lipsă de doctori e cam peste tot. O dată este presiunea de a face față noutăților, în condițiile în care ritmul informațiilor e extraor-dinar de rapid. În nicio meserie nu durează atât pregătirea – 6 ani de facultate și 7 ani de pregătire postuniversitară obligatorie, după care supras-pecializările… Presiune din partea pacienților există și dorința lor legitimă e de a fi îngrijiți la nivelul maxim, pentru că există liberul acces la informație mai mult decât oricând… Se adaugă și presiunea medicală – pentru că poți să greșești, evident, în relația cu pacientul. Dar a ostraciza o breaslă a cărei formare durează ani și ani… Asistența medicală e suprasolicitată, și dacă noi simțim asta în București… Presiunea pe UPU, mai ales duminica, când medicii de familie nu sunt, când majoritatea firmelor private nu funcționează, când spitalul de urgență e ulti-mul refugiu de la durerea de cap la politraumă, e imensă… Sigur că lumea așteaptă la Camera de gardă. Ori există acest text pe care ni-l spun mereu pacienții: “Chem televiziunile!” A pune tunurile pe lumea medicală nu e o soluție. Avem specialități care se golesc de oameni – terapia in-tensivă, specialiștii în urgențe medicale, medicii pediatri – îi găsim din ce în ce mai greu. Toată chi-rurgia cardiovasculară din România stă în câteva zeci de specialiști care sunt supra-supra-solicitați.

Nu vin alții noi?Nu, pentru că se formează în străinătate și acolo rămân. Viața doctorilor din spitalele de urgență… există un preț, al scurtării vieții medi-cilor, și nimeni nu vrea să se uite la acest lucru. Pa-cientul care stă afară nu știe că înăuntru suntem prea puțini. Spun că suntem neomenoși pentru că nu ne pasă de suferința lor. Nu se gândesc că

nu există timpul real de a rezolva toate solicitările. Din punctul meu de vedere aceasta va fi cea mai mare provocare! Noi avem acum posturi libere și ne rugăm de doctorii care se formează aici și nu doresc să vină pentru posturile pe care le scoatem la concurs.

De ce?Pentru că salariile sunt mici și pentru că munca e foarte mare. Teoria că ai numai jumătate de nor-mă în spital nu stă în picioare pentru că, câtă vre-me lucrezi într-un spital, nu pleci acasă la 11,30. Pleci la ora 15, mult după ce s-a terminat progra-mul. Acum, chestiunea banilor începe să devină secundară. Pe de-o parte pentru că măririle de sa-larii în sistemul public sunt destul de consistente, de așa natură că au început instituțiile private să nu mai găsească personal mediu pentru că acesta se oferă să vină în spitale publice. Provocarea ma-joră pe care o văd este pierderea agresivă a elite-lor. Atâta vreme cât valorile reale nu sunt prețuite, și însăși percepția în societate e de genul: “ce-ți trebuie carte, ce-ți folosește că ai două facultăți și un doctorat dacă n-ai bani să îți cumperi un apar-tament și o mașină!”. Genul acesta de judecăți care nu valorizează performanța și care nu o lasă să vină în față, ci doar spoiesc o breaslă întreagă cu calificative care derivă din zona de uscături – care bineînțeles, există peste tot și se vede mult mai bine la profesiile care lucrează cu publicul –fac foarte rău. Pentru aceste provocări nici măcar nu se întrevăd soluții!

A fost această idee a Academiei de a-i reține pe absolvenți în țară... Elitele nu se pot reține cu forța. Noi toți ne-am luptat pentru o lume liberă, în care să putem cir-cula liber… E drept că acum – de exemplu Brexit-ul – se văd consecințele, pentru că libertatea de a circula poate avea efecte secundare foarte grave. Pierderea elitelor este una din consecințe. Neo-ferind un mediu de dezvoltare a elitelor, nu ne putem plânge că nu le avem. România a pierdut succesiv din anii ‘40 toate tipurile de elite – prin diverse împrejurări nefericite, care au ținut de război, de persecuții politice, de comunism, de sărăcie, de incapacitatea mediului profesional de a oferi condiții de muncă… Cine vrea să facă cercetare de vârf s-ar putea să nu găsească aici mediul în care să facă cercetare. Am participat la Academie la o dare de seamă extrem de inte-resantă în care s-a spus că România are investiții în cercetare-dezvoltare extrem de mici, la coada Uniunii Europene, cu mult sub 1% din PIB. Sun-tem într-un mediu cultural și de cercetare extrem de valoros în Europa, dar ne facem că nu ne pasă, îi lăsăm pe oamenii foarte valoroși să plece, iar noi

Medica acadeMica Martie 201710

Page 11: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut
Page 12: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut
Page 13: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

nici nu ne uităm la asta. Ne facem că nu ne pasă. România pierde foarte mulți oameni de valoare, în condițiile în care cercetătorii nu câștigă foarte mult nici în afară. Și 1% dacă pierzi din fiecare generație, pierzi drive-ul dezvoltării într-un do-meniu.

Din păcate nici pe cei care reușesc să facă ceva valoros nu-i apreciem…Categoric! De exemplu, institutele de cercetare ale Academiei au niște rezultate extraordinare. Nu cunoaște nimeni lucrurile acestea, nu sunt apreciate, există chiar în unele medii o oarecare neapreciere, o luare în derizoriu… Eu mă îndo-iesc că Academia s-a referit la reținerea forțată a elitelor, eu cred că Academia s-a referit la crearea unui climat în care elitele să aibă ce lucra și care să fie recompensate.

Pe de altă parte niciun contribuabil din europa nu acceptă să pregătească un specialist, medic, de exemplu, să-l aducă la un anumit nivel de pregătire și apoi să accepte să plece…S-o luăm altfel, rezidențiatul în foarte multe zone se plătește. La noi e susținut de stat. Că e puțin, că atât are societatea românească să ofere, e o altă discuție. Sigur că nu trebuie să restricționăm liber-tatea, pe de altă parte trebuie văzut în ce măsură există această libertate, câtă vreme pregătirea ta e susținută de stat. Ar trebui cântărită libertatea în raport cu libertățile europene, în raport cu obligațiile pe care un specialist le are față de siste-mul în care s-a format. Nu știu care ar putea să fie soluția, sigur că nu avem o soluție în condițiile în care lumea învață și apoi pleacă glonț după ce-și ia specialitatea.

Ori plătești, ori stai o anumită perioadă, prin contract. În România există această obligație pentru cei care au făcut rezidențiatul pe post – când e plă-tit de spital, nu de stat. Și am văzut asemenea situații.

Și pentru Spitalul elias sunt probleme de personal?Da, au fost! Am scos de patru ori la concurs postul de farmacist-șef. A venit până la urmă un om des-toinic, dar am scos de patru ori postul la concurs. Pentru că oamenii știu că e o responsabilitatea foarte mare, sunt medicamente extrem de cos-tisitoare. Au fost posturi de medici pediatri, am găsit până la urmă, dar nu cu mare ușurință… Nu s-au prezentat sau s-au prezentat oameni cu calificări inacceptabile la terapie intensivă… Vin, dau concurs, și observăm asistente medicale care au terminat școli și au niște cunoștințe de un nivel foarte, foarte redus, care iau concursul dar după o lună pleacă, pentru că le sperie dificultatea

muncii în condițiile în care normarea în spitalele publice e mult inferioară nevoii de îngrijire. Azi se internează în spital de urgență, mai ales, bolnavi mult mai gravi, care au nevoie de îngrijiri indivi-duale mult mai mult decât acum 15 – 20 de ani. Au nevoie de îngrijiri la pat și ar trebui să avem o asistentă și o infirmieră la 3 – 4 paturi. Noi avem pe 40 de paturi 3 asistente și câteva infirmiere.

Vorbind de această disoluție a elitelor, Dvs ați fost un elev mereu de zece!Așa, da, cam așa ceva.

N-ați vrut să plecați afară? A fost o opțiune la un moment dat?Ca medic nu ai obligații doar față de tine și pacienți. Poți să ai obligații și față de familia ta. Noi am practicat medicina în condiții extrem de grele înainte de ‘89, în care era în mod evident necesar să fii tu aici, lângă familia ta, nu doar să-i trimiți niște bani. Iar noi am trăit experiența unor colegi care au plecat înainte de ‘89 și nu s-au putut întoarce să-și îngrijească părinții. Am avut grijă și de alți părinți, și de-ai noștri. Sigur, aș fi putut să plec înainte de ‘89, dar după ‘89 am avut și pe-aici extrem de multe lucruri de făcut. Am avut și colegi care au plecat după ‘89, după 40 de ani, și asta înseamnă că e ceva foarte rău. A apărut și chestiunea în care foarte mulți tineri care lucrea-ză în străinătate aleg să se întoarcă, însă nu vor-besc de doctori. Majoritatea se întorc pentru că le place climatul social mult mai mult – afară ți se recunosc drepturile profesionale, dar nu poți fi ușor acceptat în societate. Am colegi doctori care au plecat afară, dar copiii lor au revenit să lucreze aici, unii dintre ei fiind născuți acolo. România ar trebui să aibă extrem de multe oportunități, inclu-siv pentru elite. Eu cred că românii sunt foarte deștepți, foar-te inventivi, foarte creatori, ca dovadă că arta improvizației a ajuns la mari niveluri. N-ar fi ajuns aici dacă n-ar fi creativi în absolut orice. Există acum în generațiile în formare un potențial uriaș, care dacă ar avea condiții ar face să explodeze cul-tura și tot ce se poate dezvolta într-o generație, nu în mai multe! Există o categorie de tineri care vor să schimbe, să facă ei regulile ca să rămână aici. Și asta ar putea să fie o speranță. Dacă se va recu-pera respectul pentru valoare și ierarhia valorilor va începe să se echilibreze, un pic, este posibil ca generația următoare să schimbe situația. Acest lucru l-am văzut testat de generația așa-zișilor căpșunari, care s-au întors importând de acolo un alt mod de a trăi. În 15 - 20 de ani s-a schimbat peisajul în zonele rurale unde s-au întors. Deci de putut se poate, speranță există pentru că România nu e un deșert, e un loc frumos pe pământ.

lEADErsHIP

Medica acadeMica Martie 2017 13

Page 14: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

14

Rolul imunoterapiei în cancerul ovarian

emc

ABSTRACT: cancerul ovarian este principala cauză de deces în rândul cancerelor din sfera ginecologică. deși în ultimii ani s-au făcut progrese importante în privința tratamentului neoplasmului ovarian, supraviețuirea globală a pacientelor nu a fost influențată semnificativ. astfel, este nevoie de o înțelegere a biologiei moleculare a cancerului ovarian, pe de o parte, și pe de altă parte, a rolului sistemului imunitar în patogeneza acestuia. Studiile privind rolul imunoterapiei sunt în faze incipiente, dar rezultatele sunt promițătoare. aceste terapii noi vor juca probabil un rol important și în cancerul ovarian, având în vedere potențialul pentru un răspuns durabil, în condițiile unui profil de toxicitate mangeriabil. importantă este definirea potențialilor biomarkeri care pot modula aceste strategii terapeutice. Utilizarea unor tehnici noi în cercetare precum Next Generation Sequencing, tehnici de pcR, amprentare epigenetică, analiză proteomică, analize single cell, precum și aplicarea nanotehnologiei pentru personalizarea terapiilor țintite, dar și integrarea datelor obținute în ghiduri și protocoale terapeutice personalizate reprezintă principalele deziderate în stabilirea unor strategii terapeutice. Utilizarea imunoterapiei în cancerul ovarian este încă limitată la studiile clinice, dar revoluția imunologică în cancerele ginecologice este încă la inceput și integrarea ei alături de terapia țintită reprezintă o nouă abordare terapeutică.

Key words: cancer ovarian, imunoterapie, inhibitori checkpoint, biomarkeri

ABSTRACT (engleza): Ovarian cancer is the leading cause of death among gynecologic cancers. although in recent years there have been important advances in ovarian cancer regarding treatment, overall survival was not significantly influenced in patients. Thus it requires understanding of the molecular biology of ovarian cancer and immune system’s role in its pathogenesis. Studies on the role of immunotherapy are in early stages, but the results are promising. These new therapies will likely play a role in ovarian cancer, given the potential for durable responses and their favorable toxicity profiles. The importance is to define potential biomarkers that may modulate these therapeutics strategies. Using new techniques in research like Next Generation Sequencing, PcR techniques, epigenetics fingerprinting, proteomic analysis, single cell analytics and the application of nanotechnology to personalize targeted therapies and integration the obtained data into guides and personalized therapeutic protocols represents the main goal in establishing therapeutic strategies. Using immunotherapy in ovarian cancer is still limited to clinical trials in gynecological cancers, but immunological revolution is still in its infancy and its integration with targeted therapy represents a new therapeutic approach.

Key words: ovarian cancer, immunotherapy, checkpoint inhibitors, biomarkers

Medica acadeMica Martie 2017

Page 15: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

IiNtrOdUcereCancerul ovarian este principala cauză de deces în rândul cancerelor din sfera gineco-logică. Printre cei mai importanți factori de risc pentru cancerul ovarian se numără is-toricul familial de cancer mamar sau ovari-an. Femeile cu mutații BRCA1 sau BRCA2, dar și cele cu istoric personal de neoplasm mamar au un risc crescut. Supraviețuirea globală a pacientelor cu cancer ovarian ră-mâne încă scăzută, deși s-au făcut progrese importante în cercetarea translațională și în integrarea rezultatelor acesteia în tra-tament. Chirurgia citoreductivă rămâne în continuare principalul standard terapeutic al pacientelor cu boală avansată loco-re-gio nal. Chimioterapia, terapia țintită și probabil imunoterapia vor reprezenta cheia creșterii supraviețuirii. Din această cauză este necesară înțelegerea biologiei moleculare în cancerul ovarian, dar și rolul sistemului imunitar în patogeneza acestu-ia. Studiile privind rolul imunoterapiei și integrarea acesteia în standardul terapeu-tic sunt încă în faze incipiente, dar cu rezul-tate promițătoare.1

discUȚiiTumorile epiteliale ovariene nu sunt consi-derate a fi imunogenice. Cu toate acestea, există dovezi ce susțin prezența răspunsu-lui imun la pacientele cu neoplasm ovari-an. Datele experimentale arată existența unui micromediu inflamator ce previne maturizarea celulelor mieloide, favorizea-ză dezvoltarea celulară tumorală și inhibă activitatea citotoxică a limfocitelor, du-când la rezistența celulelor tumorale față de acțiunea sistemului imun și, ulterior, la progresie.1 Studiul retrospectiv publicat în 2016 de Garziera M. et al a prezentat date privind asocierea între apariția spontană a anticorpilor împotriva proteinei p53 (p53-AAbs) și rezultatele clinice (intervalul liber de boală, supraviețuirea globală, intervalul liber de la sarea de platină) în cazul pacien-telor diagnosticate cu neoplasm ovarian în stadii avansate și tratate cu săruri de plati-nă după chirurgia de debalking. Concluzi-ile studiului au fost că valorile plasmatice

ale anticorpilor anti-p53 sunt corelate cu îmbunătățirea intervalului liber de boală în neoplasmul ovarian high grade, cu o po-sibilă creștere a supraviețuirii globale și in-tervalului liber de la sarea de platină, iden-tificând anticorpii anti p53 ca biomarker al răspunsului imun adaptativ în neoplasmul ovarian high grade.2 Încă din 2003 date-le preclinice au demonstrat că prezența celulelor T intratumorale se corelează cu îmbunătățirea rezultatelor clinice în car-cinomul ovarian avansat.3 O meta-analiză publicată în 2012 a evidențiat faptul că infiltratul tumoral limfocitar cu celule T reprezintă un predictor al rezultatelor în cancerul ovarian și pot defini o clasă speci-fică de paciente, a căror biologie tumorală ar trebui luată în considerare în elaborarea unor strategii terapeutice adecvate.4

Imunoterapiile actuale studiate în can-cerul ovarian se pot împărți în șase cate-gorii: anticorpi monoclonali, inhibitori checkpoint și modulatori imuni, vaccinuri terapeutice, transferul de celule T adopti-ve, virusuri oncolitice și imunoterapii adju-vante. Cele mai multe dintre aceste terapii sunt încă în fazele de studii preclinice și clinice precoce pentru cancerul ovarian, dar utilizarea lor cu succes în alte tipuri de neoplazii sugerează că acestea ar putea deveni în cele din urmă utile în tratament. Două puncte cheie în căile checkpoint ale sistemului imun mediate de co-semnali-zări imunosupresive, fie prin moarte celu-lară programată (PD-1- programmed cell death 1) și lingandul PD-1 (PD-1/PD-L1), fie prin CTLA-4 și B7 (CTLA-4/B7) au fost descrise. Exprimarea PD-L1 pe suprafața celulelor tumorale este considerată o cale de “scăpare” în fața sistemului imun. În cancerul ovarian, pacientele cu nivel cres-cut de expresie la nivel tumoral a PD-L1 prezintă o supraviețuire globală mai mică decât pacientele care au un nivel scăzut de expresie tumorală a PD-L1.5,6,7,8 Primele date ce susțineau imunoterapia în cancerul ovarian au fost oferite de studiile de fază I cu anticorpul anti PD-1 Nivolumab și anti-corpul anti PD-L1 BMS-93655. În 2015, la ASCO, au fost prezentate rezultatele stu-diilor de fază IB ce au țintit PD-L1 (Avelu-mab) și PD-1 (pembrolizumab) în cancerul ovarian. Avelumab a fost considerat clinic activ în grupul pacientelor pre-tratate (75 de paciente incluse, răspuns parțial a fost observat la 8 paciente, 33 de paciente au

EDuCAțIE MEDICAlă CONTINuă

15Medica acadeMica Martie 2017

Dana Lucia Stănculeanu1,2 Raluca Ioana Mihailă2

1 Oncology Department, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest.2 Medical Oncology Department, “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Institute of Oncology, Bucharest.

Correspondent author: Dana Lucia Stanculeanu, MD, PhD, Medical Oncology Department Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Institute of Oncology, Bucharest, Romania, 252nd Fundeni Road, 2nd District, Bucharest, 022338, Telephone no: (0040) 744327992, Mail address: [email protected]

Page 16: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

emc

16

cONcLUZii În monoterapie, imunoterapia nu este sufi-cient de puternică pentru a putea schimba micromediul imunosupresiv, iar utilizarea tratamentului combinat, cu țintirea limfo-citelor T, mecanismelor imunosupresoare și modularea angiogenezei este necesară. Strategiile terapeutice trebuie combina-te și exploatate astfel încât să fie capabile să atace multiplele ținte în acelasi timp. Aceste terapii noi vor juca probabil un rol important și în cancerul ovarian, având în vedere potențialul de răspunsuri durabile și profilurile lor de toxicitate favorabile. Importanța este definirea potențialilor bi-omarkeri care pot modula aceste strategii terapeutice. Instabilitatea genetică ar pu-tea fi un posibil punct de plecare. Cu cât o tumoră devine mai instabilă, cu atât mai mare e probabilitatea ca tumora să expri-me proteine aberante, care pot fi recunos-cute de sistemul imunitar. Prin urmare, așa-numitul “BRCAness” ar putea repre-zenta un posibil marker predictiv pentru răspunsul la inhibitorii imuni checkpoint în cancerul ovarian. Utilizarea imunotera-piei în cancerul ovarian este încă limitată la studiile clinice, iar revoluția imunologică în cancerele ginecologice este încă la înce-put în cancerele de sferă ginecologică.

avut boala stabilă, rata de control a bolii de 54,7%). Mai mult de două treimi din paci-ente au primit trei sau mai multe linii de tra-tament anterior. În studiul Keynote-028, 26 de paciente au fost tratate cu pembrolizu-mab. Spre deosebire de studiul menționat anterior, nivelul de expresie a PD-L1 a fost ≥1% în celulele tumorale pentru a permite înrolarea în studiu. O pacientă a prezentat răspuns complet, două paciente răspuns parțial și șase paciente boală stabilă, cu o rată de control a bolii de 34,6%.5,9 Studiul de fază II BMS -936558 cu rezultate publi-cate în 2015 a evaluat profilul de siguranță și activitatea antitumorala a Nivolumabu-lui în cazul pacientelor cu neoplasm ovari-an rezistent la platină. A inclus 20 de pa-ciente tratate cu nivolumab administrat la fiecare 2 săptămâni, doza de 1 sau 3 mg / kg (constituindu-se două cohorte de 10 pa-ciente) în 2011. Studiul a avut ca scop final cel mai bun răspuns global. Pacientele au primit până la șase cicluri de tratament cu Nivolumab sau tratament până la apariția progresiei bolii. 40% din paciente au pre-zentat toxicități gradul 3 sau 4. Valoarea mediană a timpului de supraviețuire fără progresie a bolii a fost de 3,5 luni, iar va-loarea mediană a supraviețuirii globale a fost de 20,0 luni.10

Medica acadeMica Martie 2017

1. lavoué V, Thédrez A, levêque J, et al. Immunity of human epithelial ovarian carcinoma: the paradigm of immune suppression in cancer. Journal of Translational Medicine. 2013;11:147. doi:10.1186/1479-5876-11-147.

2. M. Garziera, E. Cecchin, M. Montico, r. roncato, s. Gagno, E. De Mattia, r. sorio, s. scalone, E. Poletto, G. Toffoli, Impact of humoral immune response against p53 on clinical outcome of High-Grade serous Ovarian Cancer (HGsOC) patients, Annals of Oncology (2016) 27 (suppl_8): viii4-viii17. 10.1093/annonc/mdw527

3. Zhang l, Conejo-Garcia Jr, Katsaros D, Gimotty PA, Massobrio M, regnani G,Intratumoral T cells, recurrence, and survival in epithelial ovarian cancer. , N Engl J Med. 2003 Jan 16;348(3):203-13.

4. Hwang WT1, Adams sF, Tahirovic E, Hagemann Is, Coukos G., Prognostic significance of tumor-infiltrating T cells in ovarian cancer: a meta-analysis., Gynecol Oncol. 2012 Feb;124(2):192-8. doi: 10.1016/j.ygyno.2011.09.039. Epub 2011 Oct 29.

5. Weiss l, Huemer F, Mlineritsch B, Greil r. Immune checkpoint blockade in ovarian cancer. Memo. 2016;9:82-84. doi:10.1007/s12254-016-0267-3.

6. Francesca De Felice, Claudia Marchetti, Innocenza Palaia, et al., “Immunotherapy of Ovarian Cancer: The role of Checkpoint Inhibitors,” Journal of Immunology research, vol. 2015, Article ID 191832, 7 pages, 2015. doi:10.1155/2015/191832

7. Chester C., Dorigo O., Berek ., Kohrt H., Immunotherapeutic approaches to ovarian cancer treatment, Journal for ImmunoTherapy of Cancer 2015, 3:7, DOI: 10.1186/s40425-015-0051-7

8. Hamanishi J, Mandai M, Konishi I., Immune checkpoint inhibition in ovarian cancer, Int Immunol. 2016 Jul;28(7):339-48. doi: 10.1093/intimm/dxw020. Epub 2016 Apr 7.

9. Webb Jr., Milne K., Kroeger Dr., Nelson BH., PD-l1 expression is associated with tumor-infiltrating T cells and favorable prognosis in high-grade serous ovarian cancer, Gynecol Oncol. 2016 May;141(2):293-302. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.03.008. Epub 2016 Mar 16.

10. Hamanishi ., Mandai M., Ikeda T., Minami M., et al., safety and Antitumor Activity of Anti–PD-1 Antibody, Nivolumab, in Patients With Platinum-resistant Ovarian Cancer, Journal of Clinical Oncology 33, no. 34 (December 2015) 4015-4022, DOI: 10.1200/JCO.2015.62.3397

BIBlIOGrAFIE

Page 17: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut
Page 18: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

D

18

Studiu privind tratamentul infecțiilor cervicovaginale și a stărilor precanceroase ale colului uterin cu cervugid-ovule (iV)

discUŢiiAcest studiu este un studiu deschis, noncompa-rativ și a avut ca obiectiv să evalueze:

1. Indicaţiile, contraindicaţiile, eficienţa, tole-ranţa și reacţiile adverse la tratamentul cu Cer-vugid;

2. Manifestările subiective locale (arsuri, us-turimi, disconfort local, dureri pelvine, iritaţie, disurie și arsuri la micţiune, dispareunie);

3. Evoluţia florei vaginale și a proceselor infla-matorii cervico-vaginale sub tratament;

4. Evoluţia citotestului (în situaţiile în care examenul citologic pune în evidenţă modificări patognomonice pentru virusul Papilloma uman -HPV) și a modificărilor precanceroase ale colu-lui uterin coroborate cu aspectul colposcopic al colului uterin.

5. Analiza recidivelor și rezolvarea lor.

1. Indicațiile, contraindicațiile, eficiența, toleranța și reacțiile adverse la tratamentul cu Cervugid/Ovule. Indicaţiile sunt reprezentate de vaginite și cervicite microbiene produse de cocobacilul Gardnerella vaginalis Gram-variabil (Hae-mophylus vaginalis sau Corynebacterium vagi-nalis), a speciilor Bacteroides Gram-negativ, de Mobilunculus Gram-variabil și cocci Gram-pozi-tivi, colibacili, streptococi și alți germeni piogeni aerobi sau anaerobi, vaginite trichomonazice (în acest caz se va asocia cu tratamentul per os și se va trata și partenerul); se va excepta primul tri-mestru de sarcină, când tratamentul cu metro-nidazol este contraindicat. De asemenea, este in-dicat în vaginitele produse de micoze, în special Candida albicans, singură sau în asociere cu alte specii de fungi, vaginite generate de micoplasme și chlamydii (întotdeauna sensibile la cloramfe-nicol), vaginite mixte produse de asocierea de

bacterii, fungi și trichomoniaze, vaginite atrofice produse de carenţe de estrogeni la menopauză.

Înainte de efectuarea citotestului, întotdeau-na se vor trata infecţiile cervico-vaginale, tra-tament care, așa cum s-a arătat mai sus, vine și clarifică câmpul microscopic, permiţând un diag nostic clar și de certitudine, eliminând re-zultatele fals pozitive date de procesele infla-matorii, mai ales cele cronice, care pot mima un proces degenerativ.

De asemenea, este indicat în tratamentul lo-cal înaintea intervenţiilor chirurgicale în sfera genitală la gravide sau negravide, evoluţia post-operatorie fiind mult mai bună și, în special, fără complicaţii septice postoperatorii.

Contraindicaţiile sunt reprezentate de bolna-vele care prezintă intoleranţă la unul din com-ponentele medicamentului, gravidele în primul trimestru de sarcină și din precauţie nu este in-dicat nici în perioada de alăptare, fără a exista o contraindicaţie majoră.

Eficienţa medicamentului Cervugid ovule s-a dovedit a fi foarte bună datorită mai multor fac-tori:

- Spectrul larg de acţiune, care cuprinde prac-tic toţi agenţii patogeni implicaţi în producerea cervico-vaginitelor (bacterii, micoze, tricomoni-aze, micoplsme, chlamydii și ricketsii)

- Administrarea intravaginală are avantajul că realizează cele mai mari concentraţii locale de substanţe active; astfel, studiile de farmacoci-netică efectuate în acest domeniu de Tr. Ciucă au arătat că în administrarea locală, concentraţia în pereţii vaginali și mucoasa colului uterin este de 10 ori mai mare decât în administrarea parente-rală, orală sau rectală.

- Aceste concentraţii locale mari sunt obţinute cu doze relativ mici de substanţe active faţă de dozele sistemice ale acelorași substanţe, motiv pentru care accidentele sau reacţiile adverse și contraindicaţiile să fie foarte rare. Atunci când ele există se datorează intoleranţei sau hipersen-sibilităţii la unul din componentele medicamen-tului care sunt specifice fiecărui individ în parte.

emc

Medica acadeMica Martie 2017

Ch. ZanoschiConferenţiar, Catedra de Anatomie, medic primar obstetrică ginecologie UMF Iaşi

V. LeicaMedic primar obstetrică ginecologie, Policlinica nr. 1 Iaşi

S. TelemanConferenţiar, Catedra de Anatomie Patologică, UMF Iaşi

Urmare din numărul anterior

Page 19: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

EDuCAțIE MEDICAlă CONTINuă

19Medica acadeMica Martie 2017

- Prin tratamentul simultan al celor patru clase de agenţi patogeni implicaţi în etiologia cervico-vaginitelor se previn recidivele întâlnite în tratamentele care vizează una sau două din aceste clase de agenţi patogeni. Aceasta se ex-plică prin aceea că în această situaţie sunt favori-zate formele saprofite (potenţial patogene) care prin ruperea echilibrului dintre acestea devin patogene și determină recidive.42,43

- WitepsolulH15, masa care încorporează principiile active, are el însuși un important rol terapeutic, prin activitatea trofică asupra mu-coasei cervico-vaginale afectată în procesele in-flamatorii de diferite cauze, dar și în tulburările distrofice de la menopauză.

2. manifestările subiective locale (arsuri, usturimi, disconfort local, dureri pelvine, iritaţie, disurie și arsuri la micţiune, dispareunie). Simptomele subiective: durerea pelvină, discon-fortul local, senzaţia de prurit, arsură, mâncă-rime, uscăciunea, dispareunia s-au remis total după tratament în proporţie de peste 96%. De altfel, foarte multe paciente ne-au confirmat că încă de la prima sau a doua aplicare a ovulelor că simt o dispariţie a stării de tensiune, umidităţii și disconfortului local.

3. Evoluţia florei vaginale și a proceselor inflamatorii cervico-vaginale sub tratament. Vaginoza bacteriană reprezintă o infecţie com-plexă determinată de asocierea unei flore anae-rob-aerobă, microorganismele fiind, de cele mai multe ori, componenţi ai florei vaginale normale dar care, în anumite condiţii, își modifică statu-tul de floră saprofită, devenind patogenă.

La o femeie adultă, normal menstruată, vagi-nul este de obicei rezistent la diferite microorga-nisme care îl invadează, mecanismul complex al apărării putând fiind determinat de trei factori: aciditatea locală (ph de 4,5), prezenţa florei sa-profite vaginale reprezentată în special de lacto-bacilul Doderlein și o funcţie normală a ovarelor care asigură o concentraţie corespunzătoare de estrogeni, responsabili la rândul lor de un conţi-nut adecvat de glicogen în epiteliului vaginal.

Medicamentul Cervugid ajută la refacerea florei cu bacili lactici, aşa cum se va arăta mai jos.

Numeroși autori au arătat cu mult timp în urmă rolul important pe care îl are în patogenia vulvo-vaginitelor puterea locală și generală de apărare care poate fi apreciată de nivelul imu-noglobulinelor în mucusul cervical și în fluidul vaginal. Astfel, studiile au arătat că la bolnavele

cu procese inflamatorii vulvo-vaginale are loc o scădere a IgA, IgM și IgG,25 fapt ce duce la scăde-rea imunităţii locale. Trebuie menţionat că și alte boli generale somatice sau ale celorlalte organe ale aparatului genital duc la o scădere a imunită-ţii generale și locale.

Procesele inflamatorii de la nivelul colului și vaginului determină modificări morfologice ale epiteliului exocolului și endocolului (respectiv ale epiteliului de tip scuamos și cilindric) care se manifestă și în activitatea funcţională a acestuia (reacţia la acid acetic, iod sau funcţia secretorie a glandelor endocervicale).

În același timp aduce importante modificări în calitatea citotestului și a imaginilor colposcopice, făcând imposibilă interpretarea corectă a acesto-ra și limitează, dacă nu chiar anulează, valoarea lor predictivă. Cevico-vaginita este caracterizată anatomopatologic de un proces acut de citoliză cu descuamarea epiteluilui vaginal, unori până la straturile profunde, congestie difuză a ţesutu-lui conjunctiv superficial, cu transvazarea leuco-citelor, cu mărirea ariilor conjunctivo-vasculare și formarea unui infiltrat inflamator a cărui in-tensitate este determinată de gravitatea infecţiei.

Atunci când procesul inflamator urmat de fenomenele de descuamare interesează și stratu-rile profunde ale epiteliului exocolului apar ulce-raţii, iar dacă se întinde și la nivelul glandelor en-docervicale apare o secreţie purulentă la nivelul orificiului extern al colului.

Ca urmare a eliminării straturilor superficiale prin descuamaţie, reacţia aceto-albă proprie lezi-unilor intraepiteliale este mult mai puţin vizibilă sau este absentă, astfel că imaginea are aspectul unei congestii marcate a ţesutului conjunctiv. Tot datorită eliminării straturilor superficiale care conţin glicogen, testul Schiller va deveni slab pozitiv la nivelul suprafeţei epiteliului sau, mai mult, reacţia este negativă în ariile vârfuri-lor conjunctivo-vasculare care ajung aproape de suprafaţă după descuamările straturilor superfi-ciale. Ariile conjunctivo-vasculare apropiate de suprafaţa epiteliului dau aspectul caracteristic al imaginilor colposcopice de colpită difuză, focală sau maculară.

Atunci când procesul inflamator interesează și mucoasa endocolului (endocervicită), celule glandulare se modifică transformându-se din celule cilindrice în celule de formă cuboidală; de asemenea, secreţia lor se modifică, iar ţesutul conjunctiv devine înconjurat de infiltrat inflama-tor bogat în leucocite. Imaginile colposcopice se caracterizează prin dispariţia aspectului papilar specific, prin prezenţa unui mucus opac, ade-rent, vâscos, care împiedică vizualizarea zonei scuamo- cilindrice.

Page 20: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

emc

Toate aceste date de mai sus impun repe-tarea citotestului, urmând ca datele conclu-dente să fie obţinute numai după tratamen-tul infecţiilor cervico-vaginale, tratament care favorizează refacerea morfologică şi funcţională a epiteliului scuamos şi cilindric al colului uterin. În funcţie de rezultatul cito-testului se va efectua apoi explorarea colpo-scopică a colului uterin care va oferi, de ase-menea, date decisive.

În ceea ce privește formula medicamentului cervugid și modul administrare, se impun urmă-toarele precizări:

- Încă din 1978 metronidazolul a fost consi-derat ca medicamentul de elecţie pentru trata-mentul vaginozei bacteriene, fiind activ pe bacili Gram-pozitiv anaerobi, bacili Gram - negativi anaerobi, cocci anaerobi și protozare, și având o eficienţă de 70-90%.33 În unanimitate, autorii din literatura de specialitate recomandă me-tronidazolul ca fiind tratamentul de elecţie în vaginoza bacteriană şi în trichomoniaza genitală.1,4,17,22,24,29,30,32,33 Aceeași unanimitate descrie și eșecurile tratamentului, recidivele fiind descrise la o lună, două sau trei. Dar me-tronidazolul nu este activ pe cocci Gram-po-zitivi; pentru acest motiv, dacă se aplică un tra-tament numai cu metronidazol și frotiul efectuat la începutul tratamentului arată cocci Gram-po-zitiv (după scorul lui Nugent și Spiegel), atunci se poate considera că frotiul are valoare predictivă asupra recidivei în proporţie de 79,9%33 încă din prima lună. Acţiunea benefică a metronidazo-lului se manifestă și prin aceea că nu are efecte negative asupra lactobacililor, din contră, așa cum am observat la majoritatea cazurilor studi-ate, ajută la refacerea florei cu lactobacil, fapt confirmat și de datele din literatură.33

- Cloramfenicolul, alt component al medica-mentului, cuprinde în spectrul său de acţiune tocmai cocci Gram-pozitivi, completând astfel în mod fericit acţiunea metronidazolului și ex-plicând absenţa sau raritatea recidivelor, când sunt respectate și alte condiţii ale tratamentului care vor fi discutate mai jos. În plus, cloramfe-nicolul este activ pe chlamydii, micoplasme şi ricketsii, care sunt invariabil sensibile la clo-ramfenicol. Pentru evidenţierea chlamydiilor, micoplasmelor și ricketsiilor sunt necesare teste de laborator scumpe și laborioase (reacţii imu-nologice, culturi de celule etc), iar incidenţa lor în infecţiile genitale este destul de ridicată, ajungând la 30-40% din cazuri, inclusiv bărba-ţii cu uretrite negonococice.22 Acest ultim aspect care privește cloramfenicolul explică eficienţa tratamentului cu Cervugid-ovule într-o serie de cazuri rezistente la alte tratamente.

- Nistatina este activă pe Candida albicans și alte diferite specii de Candida, acţionând astfel atât asupra candidozelor prezente, dar mai ales prevenind instalarea fungilor ca o consecinţă secundară tratamentului cu antibiotice. Trata-mentul infecţiilor determinate de fungi ridi-că probleme extrem de serioase datorită reci-divelor frecvente şi rezistenţei la tratament.

- Hidrocortizonul acetat are acţiune antiinfla-matorie nespecifică, fapt ce explică acţiunea be-nefică a Cervugidului în procesele inflamatorii pelvine nespecifice.

Deși efectul medicamentelor antifungale este comparativ același, totuși se impune indivudua-lizarea tratamentului în funcţie de reacţiile ad-verse la tratamentele anterioare, preţ de cost și prezenţa unei candidoze complicate sau necom-plicate, cum s-a arătat în paginile anterioare.

Elementul comun în atitudinea diferiţilor autori din literatura de specialitate în toate cazurile rezistente la tratamentele antifun-gale este lungirea perioadei de tratament. Astfel, după o terapie iniţială de 7-14 zile pentru o candidoză vulvovaginală recidivantă determi-nată de Candida albicans, unii autori recoman-dă prelungirea tratamentului cu ketoconazol câte 150mg/săptămână timp de 6 luni pentru a obţine succesul tratamentului în peste 90% din cazuri;34 pentru cazurile recidivate mai este re-comandat și fluconazol/săptămânal pentru ace-eași perioadă de timp,35 acesta având efecte mai puţin toxice asupra ficatului. S-au mai recoman-dat terapie topică cu clotrimazol 500mg/săptă-mână sau capsule 600 cu acid boric intravaginal timp de cel puţin 14 zile.36

Medicamentul Cervugid cu 12 ovule pe cutie, recomandat câte trei cutii cu pauză de 7 zile între ele, vine să se înscrie în această conduită de tratament prelungit antifungal.

Cervicitele și endocervicitele pot fi determi-nate uneori de Chlamydia trachomatis, specii de micoplasme, virusul herpex simplex și N. Gonor-rhoeae. Izolarea organismului C. Trachomatis se face pe culturi de ţesuturi, iar identificarea micoplasmelor se face prin reacţii de imunfluo-rescenţă. Dacă posibilităţile nu permit punerea în evidenţă a acestora și dacă nu a fost pus în evi-denţă pe culturi N. Gonorrhoeae, tratamentul cu cloramfenicol este de elecţie pentru mi-coplasme şi chlamidii pentru că acestea sunt invariabil sensibile la cloramfenicol.

Infecţiile cervico-vaginale sunt strâns legate de inflamaţiile pelvine, studiile și observaţiile arătând că practic nu există inflamaţie pelvină fără procese inflamatorii vulvo-vaginale.37

Acest aspect justifică rezultatele foarte bune obţinute cu Cervugid în tratamentul

20 Medica acadeMica Martie 2017

Page 21: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

EDuCAțIE MEDICAlă CONTINuă

proceselor inflamatorii pelvine (parametri-te, anexite etc).

Vulvovaginita poate fi una din cauzele infec-ţiei urinare, germenii uropatogeni găsindu-se într-un procent mult mai mare la nivelul vaginu-lui și vulvei.38

Prima cauză a infecţiilor materno-fetale o reprezintă cervico-vaginitele.39 Complicaţiile infecţioase ale avortului sunt mult mai frecvente la femeile cu infecţie vaginală, risc deosebit pre-zentând infecţia cu Clostridium perfringens.

Infecţia amniotică, ruptura prematură a membranelor, copil cu greutatea mică la naștere sunt puternic asociate cu infecţiile cervico-va-ginale, contaminarea producându-se în marea majoritate a cazurilor cu germeni din vagin; cul-turile făcute din lichidul amniotic și din vagin au arătat în caz de infecţie amniotică o “corespon-denţă perfectă între flora microbiană vaginală și germenii obţinuţi prin cultură”.40

O floră vaginală patologică poate fi considera-tă ca având funcţie predictivă asupra posibilităţii nașterii premature dacă este investigată chiar în primul trimestru de sarcină.41

Aceste ultime elemente vin să întărească utilizarea medicamentului Cervugid în spe-

cial în ultimul trimestru de sarcină pentru tratamentul infecţiilor cervico-vaginale şi profilaxia afecţiunilor asociate cu sarcina arătate mai sus.

4. Evoluţia citotestului sub tratament Dacă se ia în consideraţie faptul că deși incidenţa virusului HPV cu risc înalt oncogen este de peste 29%, și că numai 10-20% din infecţiile genitale cu HPV dezvoltă condilom sau CIN, din care sub 1% din femeile cu HPV înalt oncogen dezvoltă cancer de col uterin, atunci rezultă logic că în transformarea celulară malignă intervin o serie de factori care au fost numiţi cocarcino-genetici.

Acești factori sunt reprezentaţi de fumat, imunosupresie (secundară transplantului de organe, infecţie cu HIV), deficienţe nutriţionale în special de vitaminele C și A întâlnite la clasele defavorizate economic, stimularea progesteroni-că secundară administrării de contraceptive hor-monale, infecţii locale bacteriene și virale.

În cadrul infecţiilor locale au fost implicate Trichomonas vaginalis, Chlamidia trachomatis, virusul herpetic tip 2(HSV-2), Neisseria gonorr-hoeae etc (24), dar considerăm că un rol la fel

Page 22: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

emc

22

de important îl au şi infecţiile nespecifice, înglobate în prezent în termenul de vaginoză bacteriană (vaginită nespecifică) care scad puterea locală de apărare a organismului prin diminuarea IgA, IgM şi IgG așa cum a arătat încă din 1985 Letucih.25 În acest sens tra-tamentul cu Cervugid - ovule este pe deplin jus-tificat prin aceea că, tratând factorii locali cocar-cinogenetici (Trichomoniaza genitală, infecţiile cu Chlamidii, Micoplasme, Ricketsii sau vagino-za bacteriană), crește puterea locală de apărare și împiedică grefarea infecţiei HPV, inclusiv cu formele înalt oncogene. Categoria citologică LSIL din sistemul Bethesda, unde infecţia vira-lă cu HPV este exprimată prin efectul citopatic patognomonic – koilocitul – produs în timpul di-ferenţierii celulare a epiteliului scuamos infectat cu virusul HPV, corespunde histologic la CIN I.

De asemenea, având în vedere că “aproxima-tiv 15-30% din cazurile etichetate cu LSIL au ca substrat histologic un CIN II sau III” (Badea Mi-haela – Sinopsis de patologie cervicală preinvazi-vă), iar posibilităţile tehnice în multe unităţi sani-tare nu permit investigaţii aprofundate (tiparea ADN-HPV), care de altfel sunt și costisitoare, am considerat tratamentul cu Cervugid-ovule ca o probă pentru verificarea citotestului: dacă acesta se normalizează, iar controlul colpo-scopic vine şi constată un aspect normal, re-ies cu prisosinţă avantajele utilizării acestei terapii; citotestul trebuie repetat, pentru că este posibil să se fi strecurat o eroare – fie la recoltare, fie la interpretare.

Evident, se poate considera că în faţa unei citologii de tip ASCUS să putem vorbi de riscul unui supratratament, dar acest risc este minor dacă luăm în consideraţie posibilităţile, de altfel statistic dovedite, ale unor leziuni mai severe la nivelul colului care se pot ascunde sub acest diag nostic citologic.

Dacă după administrarea a trei cutii de Cervugid-ovule s-a constatat o reconvertire a citotestului, în sensul că în loc de LSIL se constată ASCUS sau în loc de HSIL se consta-tă LSIL, atunci s-au mai administrat după o pauză de câteva săptămâni alte trei cutii de Cervugid. În astfel de situaţii, citotestul la control de multe ori se normalizează, fapt confirmat de examenul colposcopic.23 Dacă însă se întâmplă ca modificările citologice să persiste şi după a doua cură de tratament, s-a procedat la aplicarea unor tratamente agre-sive: diatermocoagularea sau conizaţia cu ansa diatermică.

Dacă rezultatul citologic este HSIL există ris-cul crescut pentru pacientă de a avea o leziune cervicală invazivă sau un cancer invaziv. Biopsia

poate pune în evidenţă un CIN II sau III în 70-75% din cazuri, dar posibilitatea ca să existe un cancer invaziv este de 1-2%. În această situaţie, controlul după tratament vine să confirme dacă citologia se menţine sau nu.

În această situaţie, tratamentul vine să ajute la clarificarea câmpului microscopic prin eliminarea proceselor inflamatorii aso-ciate şi astfel înlesneşte stabilirea cu precizie a diagnosticului.

Tot acum, colposcopia trebuie să pună în evi-denţă modificări specifice care să justifice citolo-gia de HSIL. Pentru susţinerea diagnosticului de LSIL trebuiesc eliminate modificările scuamoa-se reactive date de diferitele tipuri de inflamaţie cervico-vaginale; pentru aceasta, este absolut necesar ca la aspectele de koilocitoză (halou pe-rinuclear sau vacuolizare citoplasmatică și atipii nucleare – adică modificări semnificative ale nu-cleului) să fie prezente aspectele de dezorgani-zare celulară manifestate prin modificarea stra-tificării și maturării epiteliale normale datorită proliferării celulelor bazale și parabazale.

Aceste aspecte morfologice sunt definitorii pentru diagnosticul diferenţial al modificărilor celulare induse de inflamaţiile cervico-vaginale produse de vaginoză bacteriană, trichomoniază și candidoză.

În acest caz vacuolizarea citoplasmatică nu se însoţește de atipii nucleare și este păstrată strati-ficarea și maturarea epitelială normală.

Pentru diferenţierea efectelor citologice şi histologice induse de HPV sau de diferite cau-ze ale vaginitei discutate anterior, tratamen-tul antiinflamator cu Cervugid are un rol decisiv datorită spectrului larg de acţiune, concentraţiei locale foarte mari de substan-ţă activă, toleranţei locale şi generale foarte bune şi efecte adverse practic absente.

Având în vedere faptul că frotiul citologic nu ne oferă pentru analiză decât celulele stratului superficial și nu și ale stratului profund din epi-teliul malpighian, prezenţa în frotiu numai a koilocitelor nu poate susţine afirmaţia dacă le-ziunea este apanajul unui condilom cu straturi bazale normale sau ale unui CIN I cu koilocitoză. Leziunile histologice CIN I corespund în sistemul Bethesda cu categoria citologică LSIL, unde in-fecţia virală cu HPV este exprimată prin efectul citopatic patognomonic – koilocitul – produs în timpul diferenţierii celulare a epiteliului scua-mos infectat cu virusul HPV. De asemenea, subliniem că vaginita determinată de cele trei cauze majore (vaginoza bacteriană, can-didoza şi trichomoniaza) se asociază foarte frecvent cu infecţia cu HPV care se evidenţia-ză prin efectul citopatic caracteristic la HPV.

Medica acadeMica Martie 2017

Page 23: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

EDuCAțIE MEDICAlă CONTINuă

5. Analiza recidivelor și rezolvarea lorUna din cele mai complexe și mai neplăcute pro-bleme a tratamentului infecţiilor cervicovagina-le îl reprezintă recidivele. Analiza recidivelor și mai ales rezolvarea lor este deosebit de dificilă pentru că o serie de cauze ţin tocmai de viaţa intimă, nivelul de cultură și starea funcţională a ovarelor care trebuie să asigure un echilibru hor-monal estro-progesteronic corespunzător; o fe-meie normal menstruată prezintă o autoapărare destul de eficientă împotriva a o serie de factori prin mecanismele locale de apărare.

Problema se complică însă când trebuie să analizăm cauzele unei disfuncţii ovariene, fie ea chiar și minoră.

În acest sens trebuie avut în vedere că ovarul reprezintă veriga finală a axului hipotalamo-hi-pofizo-ovarian, iar funcţionarea sa corespunză-toare presupune funcționarea normală a unui angrenaj întreg: nervos, hormonal, mediatori de transmisie sinaptică (stimulatori și inhibi-tori), acţiunea secundară a altor glande endo-crine care intervin în funcţionarea corectă a go-nadelor (tiroida și suprarenala). În consecință, o funcție ovariană normală va determina o

funcție fiziologică normală a vaginului (secre-torie și regenerativă) care va condiționa funcția de apărare naturală a vaginului, așa cum se va arăta mai jos.

Succint, se va analiza rolul factorului nervos, a hipofizei, tiroidei, suprarenalei și, bineînţeles, a ovarului. Mai departe se va analiza rolul bărbaţi-lor ca parteneri sexuali, autocontaminarea și alţi factori.

Factorul nervos. Sintetic vorbind, toate in-formaţiile venite la nivelul encefalului din me-diul extern sau intern sunt informaţii decodifi-cate sub formă de impulsuri nervoase care vor determina descărcarea la nivelul extremităţii terminale a unui anumit tip de mediaţie (excita-torie – dopamina și analogii săi, sau inhibitorie – serotonina și analogii săi) în funcţie de tipul excitaţiei periferice: pozitivă sau negativă. Tot în această categorie intră și stările de armonie, care vor stimula sistemul dopaminergic, sau conflic-tuale, care vor stimula sistemul serotoninergic.

La nivelul hipotalamusului dopamina și ana-logii săi (l-Dopa, 2-alfa-brom-ergocriptina etc.) au rolul de a stimula secreţia de PIF (prolactin-in-hibiting factor) care la rândul lui inhibă secreţia de prolactină de la nivel hipofizar. Serotonina și

Page 24: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

emc

24

analogii săi au rolul de a inhiba secreția de PIF, care are drept consecinţă, la nivelul hipofizei, creșterea secreţiei de prolactină (mecanismul de eliberare a prolactinei este prin inhibiție, astfel că inhibiţia inhibiţiei înseamnă excitaţie).

Această intervenţie directă a sistemului ner-vos în reglarea secreţiei de prolactină în funcţie de natura stimulilor care ajung la nivelul său are rol decisiv asupra stării de sănătate a glandei ma-mare, dar și a funcţiei endocrine a ovarului prin următorul mecanism: nivelurile crescute de pro-lactină nu modifică secreţia de FSH, dar inhibă secreţia de LH, de unde rezultă un dezechilibru estroprogestativ cu hiperestrogenie relativă care prin creșterea depozitelor de glicogen la nivelul mucoasei vaginale favorizează instalarea can-didozelor.

Glanda tiroidă. Hipotiroidismul, chiar și subclinic, duce prin mecanism feedback la creșterea secreţiei de TRH care secundar prin acţiunea sa inhibitorie asupra PIF-lui hipofizar, duce la creșterea secreţiei de prolactină; secre-ţia crescută de prolactină duce la modificări ale secreţiei de steroizi ovarieni care se manifestă la periferie prin tulburări menstruale ce pot merge până la amenoree (este sindromul amenoree-galactoree).

Glanda cortico-suprenală, prin secreția de steroizi suprarenalieni, poate interfera la nivel central cu eliberarea gonadotrofinelor hipofiza-re, de unde rezultă modificarea funcţiei ovariene și deci nivelul secreţiei steroizilor ovarieni.

Ovarul, ca glandă periferică a axului hipota-lamo-hipofizo-ovarian, poate fi interesat într-o serie de afecţiuni proprii (inflamatorii, degene-rative, genetice etc), fapt ce influențează cantita-tiv și calitativ echilibrul estro-progesteronic. Toţi acești factori trebuie depistați prin anamneză, examen clinic și paraclinic adecvat.

În afară de aceste cauze, în timpul tratamen-tului și după tratament se va acorda o atenţie deosebită prevenirii recontaminării. Pentru aceasta se vor depista și se vor trata la pacientă, partener sau oricare din membrii familiei orice altă localizare a candidozelor (inghinală, bucală, intertrigo al coapselor, interfesier, anorectal, in-terdigital sau ungheal).

Toaleta locală se va face după spălare pe mâini cu apă și săpun, iar vasele folosite pentru toaletă vor fi spălate sau opărite, dezinfectate cu alcool. Dușurile vaginale nu sunt recomandate datorită modificării condiţiilor de la nivelul florei vagina-le saprofite, înlăturarea bacililor lactici, favoriza-rea altor populaţii de microorganisme. Lenjeria intimă (personală, netransmisibilă și păstrată în pungi separate) se fierbe, se calcă cu fierul încins și se schimbă zilnic.

Se va trata obligatoriu și partenerul dacă este bolnav sau purtător sănătos (o serie de uretrite negonococice sunt asimptomatice, de aceea tre-buie descoperite și tratate); înainte de contact, în-totdeauna partenerul se va spăla cu apă și săpun pe organele genitale externe. Pentru a evita bo-lile cu trasmisie sexuală se impune igienă locală riguroasă și fidelitate.

Se va evita frigul și umezeala prin încălţă-minte și îmbrăcăminte corespunzătoare. Se va sigura un aport de lichide corespunzător (1,5 l/zi) pentru a preveni constipaţia care produce stază bacteriană intestinală și favorizează bacte-rienemia. 30-50% din vaginoze sunt de natură microbiană. Diferite microorgasnisme comen-sale ale tractului digestiv ca Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, specii de Bacteroides, Serratia pot determina vaginoză bacteriană ca urmare a unei igiene defectuoase, ajungând prin fecale la nivelul perineului, iar apoi în vagin și uretră.

Din regimul alimentar se vor evita alcoolul, alimentele condimentate (usturoi, ceapă, ardei), conservele, pentru că produc congestie pelvină; se evită sau se reduc dulciurile rafinate și concen-trate deoarece glucidele în cantitate mare scad imunitatea și favorizează dezvoltarea candido-zelor; se preferă un regim alimentar bogat în proteine vegetale și animale (carne, brânzeturi, unt, ouă). Se va evita fumatul și se va depista un diabet sublinic prin proba hiperglicemiei provo-cate. Controlul medical va elimina o cauză orga-nică (polip cervical, uterin, endometrită cronică, fibromiom uterin, tumori salpingo-ovariene etc).

Concluzii1. Medicamentul Cervugid-ovule s-a dovedit

a fi tratamentul de elecţie pentru infecţiile cer-vicovaginale produse de germeni microbieni patogeni, micoze, trichomoniaze, chlamidii, mi-coplasme și ricketsii.

2. Când citotestul este ASCUS, LSIL, AGUS, acesta se rezolvă în marea majoritate a cazurilor.

3. Când citotestul este HSIL, tratamentul cu Cervugid vine să clarifice eventualele rezultate fals pozitive.

4. Tratamentul cu Cervugid administrat pentru intervenţii în sfera genitală preoperator asigură o evoluţie favorabilă, fără complicaţii septice.

5. Administrat la gravide cu infecţii cervico-vaginale previne unele complicaţii majore ale sarcinii: infecţia amniotică, ruptura prematură a membranelor, nașterea prematură, nou-născut subponderal la naștere.

6. Este un medicament bine tolerat, cu efecte adverse și contraindicaţii minime.

Medica acadeMica Martie 2017

Page 25: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut
Page 26: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

26

Lactofiltrum – formula complexă pentru o perspectivă de calitate a pacientului aflat sub antibioterapie

Medica acadeMica Martie 2017

advertorial

ABSTRACT: iNTROdUceRe. Utilizarea antibioticelor este adesea un element terapeutic esențial în tratamentul diverselor tipuri de infecții. din nefericire, în multe cazuri, și în special în cazul antibioticelor cu spectru larg, echilibrul florei intestinale este influențat în sens negativ, producându-se, astfel, diareea. atât pentru prevenția, cât și pentru tratamentul diareei determinate de utilizarea antibioticelor, s-a constatat necesitatea suplimentării florei intestinale prin aport exogen de probiotice și prebiotice. Un aspect deosebit de important în managementul pacientului cu antibioterapie este reprezentat de evaluarea nivelului de calitate a vieții.OBiecTiVe. acest studiu și-a propus evaluarea calității vieții pentru pacienții cu antibioterapie care asociază la medicație o combinație unică de enterosorbent și prebiotic – Lactofiltrum. ca obiectiv secundar s-a urmărit realizarea unui tablou al tuturor evenimentelor adverse menționate de pacienții incluși în studiu, pentru a lua în calcul toți factorii care ar putea influența calitatea vieții pacientului în funcție de tratamentul urmat.MaTeRiaLe Și MeTOdă. Pentru atingerea obiectivului propus, am realizat un studiu prospectiv, comparativ, intervențional, în cadrul căruia au fost incluși 12158 pacienți, distribuiți în două loturi: lotul Lactofiltrum (care a primit asociat tratamentului cu antibiotic Lactofiltrum – 8834 pacienți, iar restul lotul placebo (care a primit asociat tratamentului cu antibiotic tratament cu Lactofiltrum placebo). cele două grupuri au fost comparate din punct de vedere clinic, statistic și din punct de vedere al calității vieții evidențiate prin intermediul unui sistem de evaluare complex - adult carer Quality of Life Questionnaire (ac-QoL) - acesta vizând toate cele opt domenii distincte ale chestionarului clasic: suport pentru îngrijire, capacitatea de a lua decizii, managementul stresului, aspecte sociale, precum și financiare, dezvoltare personală, conștientizarea valorii, abilitate de îngrijire și satisfacția îngrijirii. RezULTaTe. S-a realizat comparația statistică în ceea ce privește nivelul de calitate al vieții la finalul tratamentului între grupul randomizat pe braţul Lactofiltrum și grupul care a primit Lactofiltrum placebo, acesta fiind în favoarea grupului care a primit Lactofiltrum concomitent cu antibioterapia, obținându-se o diferență semnificativă statistic între scorul obținut de grupul tratat față de cel placebo (p < 0,05). evenimentele adverse s-au înregistrat preponderent la pacienții aflați în lotul placebo față de cei aflați în lotul Lactofiltrum.diScUții Și PROPUNeRi. Pentru eventualele analize ulterioare pe marginea acestui studiu desfășurat se propune a se lua în considerare mai detaliat aspectele care țin de complianța pacienților la tratament și de diminuarea factorului de eroare posibil rezultat din diferențele socio-economice și de mediu, respectiv caracteristici individuale (cum ar fi vârsta, patologii asociate) ale pacienților incluși în studiu.cONcLUzii. În urma studiului efectuat, s-a reușit atingerea obiectivelor propuse și s-a evidențiat, astfel, superioritatea tratamentului care a asociat antibioterapiei și Lactofiltrum, acest lot de pacienți obținând un scor mai înalt la chestionarul de evaluare a calității vieții și prezentând, per ansamblu, mai puține reacții adverse decât lotul placebo. diferența între cele două grupuri în ce privește testarea obiectivului principal a fost susținută de analiza statistică, obținându-se un scor semnificativ statistic.Cuvinte cheie: lactofiltrum, enterosorbent, prebiotic, antibioterapie, calitatea vieții, evaluare profesională

Page 27: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

introducereUtilizarea antibioticelor este

adesea un element terapeutic esențial în tratamentul diverselor tipuri de infecții. În multe cazuri, și în special în cazul antibioticelor cu spectru larg, prin distrugerea concomitentă a microorganismelor saprofite alături de cele patogene se produce un dezechilibru al florei intestinale, rezultând, astfel, diareea.6,7,8 Organizația Mondială a Sănătății definește “diareea asociată antibioticelor” ca entitate distinctă a patologiei diareice.1,8

Atât pentru prevenția, cât și pentru tratamentul diareei provocate de utilizarea antibioticelor, s-a constatat necesitatea suplimentării florei intestinale prin aport exogen de probiotice și prebiotice,4,5 acestea având rol în menținerea sau refacerea florei intestinale postantibioterapie și în dezvoltarea și menținerea homeostaziei sistemului imunitar.2,3

Diferit de probiotice, care sunt microorganisme vii utilizate pentru echilibrarea compoziției sau activităților metabolice ale microflorei, precum și pentru modularea reactivității sistemului imun, prebioticele sunt ingrediente provenite, în general, din surse vegetale, de regula oligozaharide, care stimulează creșterea anumitor bacterii precum bifidobacteria și a lactobacililor din colon. Rolul prebioticelor este de a stimula popularea bacteriilor saprofite ale florei intestinale.7,9,10

Un aspect deosebit de important în managementul pacientului cu antibioterapie în general, și în particular al pacientului cu polimedicație, este reprezentat de evaluarea nivelului de calitate

a vieții. Întrucât adăugarea unui nou medicament în tratamentul unui pacient deja cu polimedicație poate reprezenta un efort suplimentar din partea pacientului, s-a considerat necesară evaluarea din punct de vedere calitativ a vieții pacientului cu antibioterapie care asociază tratament cu o asociere de prebiotic și enterosorbent, comparativ cu pacientul tratat doar cu antibioterapie.

Având în vedere faptul că evaluarea calității vieții acestei clase de pacienți reprezintă un element de noutate în ce privește evaluarea eficienței asocierii unei combinații de prebiotic cu enterosorbent la antibioterapie, am realizat un studiu prospectiv intervențional, în cadrul căruia am evaluat pacienții tratați cu Lactofiltrum pe durata antibioterapiei. Stabilirea calității vieții s-a realizat pe baza unei evaluări profesionale și personalizate prin intermediul unui chestionar pentru evaluare specific.

ObiectiveCa obiectiv principal

al studiului s-a urmărit îmbunătățirea calității vieții la pacienții care au asociat Lactofiltrum la tratamentul antibiotic față de pacienții care au primit doar tratament antibiotic. Această evaluare calitativă include elemente care vizează bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile cotidiene.

Ca obiectiv secundar s-a urmărit realizarea unui tablou al tuturor evenimentelor adverse menționate de pacienții incluși în studiu și evidențierea reacțiilor adverse specifice pacienților care au primit Lactofiltrum, pentru a lua în calcul toți factorii care ar putea influența calitatea vieții pacientului în funcție de tratamentul urmat.

Materiale și metodăAspecte generAlePentru atingerea obiectivului

propus, s-a realizat un studiu prospectiv, comparativ, intervențional, în cadrul căruia au fost incluși 12158 pacienți, subîmpărțiți în două loturi: lotul terapeutic (care a primit tratament cu Lactofiltrum) – 8834 pacienți, iar restul lotul placebo (care nu a primit tratament cu Lactofiltrum).

criterii de includereAu fost incluși în studiu

pacienți cu vârsta peste 18 ani, cu antibioterapie pentru infecție de tract urinar, de tract respirator, de tract digestiv sau alte infecții care se pretau la antibioterapie pe o perioadă de 14 zile.

Introducerea pacienților în unul din cele două loturi s-a realizat aleator.

criterii de excluderePacienții cu sepsis, sever

imunodeprimați, pacienții care asociază comorbidități care pun în pericol viața (ex. evenimente cardiovasculare acute), cei cu constipație, pacienții care refuză semnarea consimțământului informat, respectiv includerea în studiu, pacienții cu alergie/intoleranță la oricare din componentele produsului.

cArActeristicile lActofiltrumPentru lotul terapeutic

s-a utilizat Lactofiltrum, un produs farmaceutic sub formă de comprimate care conține lignină hidrolizată (342,11 mg), fructo-oligozaharide (144,44 mg), lactuloză (101,01 mg), croscarmeloză sodică și amidon de cartofi (agenți de încărcare), stearat de magneziu vegetal (agent antiaglomerant).

27Medica acadeMica Martie 2017

advertorial

Profesor Dr. Emilia Crișandirector medical al Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”

Page 28: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

advertorial

28 Medica acadeMica Martie 2017

Principalele roluri ale Lactofiltrum derivă din acțiunea componentelor sale asupra microflorei intestinale în scopul de a o menține și a o echilibra, în susținerea și ameliorarea rolului metabolic, trofic și protector al microflorei.

Lignina are o capacitate de absorbție semnificativă, fixând și eliminând alergenii, toxinele, medicamentele, sărurile de metale grele, alcoolul și unii produși metabolici în exces, cum ar fi bilirubina, colesterolul, ureea, metaboliții responsabili de intoxicații endogene. Aceasta imbunătățește, totodată, peristaltismul intestinal.

Lactuloza contribuie la menținerea microflorei intestinale saprofite, stimulând înmulțirea lactobacteriilor și bifidobacteriilor.

modAlitAteA de AdministrAreÎn cadrul studiului efectuat,

acesta s-a utilizat pe o perioadă de 14 zile, concomitent cu administrarea antibioterapiei, câte 2 comprimate de 3 ori pe zi, la distanță de 2 ore față de utilizarea oricărei alte medicații, inclusiv a antibioticului.

instrument de evAluAre A cAlității viețiiEvaluarea calității vieții s-a

realizat printr-un chestionar profesional adaptat după Adult Carer Quality of Life Questionnaire (AC-QoL), acesta vizând toate cele opt domenii distincte ale chestionarului clasic: suport pentru îngrijire, managerierea alegerii, managerierea stresului, probleme financiare, progres personal, sens al valorii, abilitate de îngrijire și satisfacția îngrijirii.

Pacienții au completat chestionarul atât la inițierea tratamentului, cât și la sfârșitul tratamentului.

Scorul obținut în urma acestei evaluări poate fi cuprins între 18 și 100, interpretarea scorului indicând un nivel mai crescut al calității vieții la pacienții cu un scor mai mare.

stAtisticA descriptivă A loturilor exAminAteDin totalul pacienților (12158),

73% (8834 pacienți) au fost incluși în grupul intervențional, iar restul de 27% au fost incluși în grupul placebo.

În ce privește vârsta, 85% din pacienți au fost între 18 și 65 ani, iar restul de 15% peste 65 ani. Repartiția în funcție de sex a fost relativ echilibrată, cu un procent ușor mai ridicat în cazul sexului feminin, 43% din pacienți fiind de sex masculin, iar restul de 57% de sex feminin.

Majoritatea pacienților evaluați și tratați cu antibioterapie au avut ca indicație de tratament o infecție de tract respirator (57%), iar restul au prezentat infecții urinare (33%) sau alte tipuri de infecții (10%) – în această ultimă clasă incluzându-se infecții dentare, ORL, cutanate, digestive, genitale, renale, hematologice și neprecizate.

O categorie aparte, care a fost inclusă în studiu și căreia i s-a acordat o atenție deosebită în ce privește evaluarea calității tratamentului, a fost clasa pacienților infectați cu Helicobacter pylori, această clasă reprezentând 8% din populația diagnosticată cu alte infecții (79 de cazuri).

RezultatestAtisticA descriptivă A evAluării stAtusului privind cAlitAteA viețiiEvaluarea statusului

calității vieții la momentul de inițiere a terapiei cu

antibiotic +/- Lactofiltrum a relevat un scor cuprins între limitele 30-92, cu o medie de 61, pentru întregul eșantion evaluat.

Evaluarea realizată după terminarea terapiei cu antibiotic +/- Lactofiltrum a relevat un scor cuprins intre 32-96, cu o medie de 64, pentru întregul eșantion evaluat.

Din totalul pacienților, 5528 nu au prezentat reacții adverse, dintre aceștia 83% fiind cei care au primit Lactofiltrum. Cele mai frecvente evenimente adverse raportate au fost cele digestive (dureri abdominale, scăderea sau lipsa poftei de mâncare, greață), acestea reprezentând fiecare câte 16% din totalul evenimentelor adverse, urmate de meteorism abdominal și diaree (fiecare câte 14%), crampe abdominale (12%), constipație (10%). 6330 pacienți au prezentat cel puțin un eveniment advers.

Din cei 6630 pacienți care au prezentat cel puțin un eveniment advers, 4622 (70%) au administrat concomitent tratamentului cu antibiotic, Placebo, iar 2008 (30%) au administrat concomitent tratamentului cu antibiotic, Lactofiltrum.

De remarcat faptul că evenimentele adverse s-au înregistrat în procent mai mare la pacienții aflați în lotul placebo (70% din acești pacienți), față de cei aflați în lotul Lactofiltrum (30%).

În ce privește grupul particular tratat pentru Helicobacter pylori, a fost evidențiată o diferență semnificativă între cele două grupuri, în grupul placebo 35% din pacienți prezentând manifestări de disbacterioză, față de 5% cu astfel de manifestări din grupul cu Lactofiltrum.

Page 29: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

29Medica acadeMica Martie 2017

advertorial

stAtisticA AnAlitică și interpretAreA rezultAtelorS-a realizat comparația statistică

în ce privește nivelul de calitate al vieții la finalul tratamentului între grupul care a primit asociat terapiei cu antibiotic - Lactofiltrum și grupul care a primit placebo, acesta fiind în favoarea grupului care a primit Lactofiltrum, obținându-se o diferență semnificativă statistic între scorul obținut de grupul tratat față de cel placebo (p < 0,05).

Discuții și propuneriDupă cum s-a remarcat

în secțiunea anterioară, rezultatele obținute au fost în favoarea grupului care a primit tratament cu Lactofiltrum, aceste rezultate fiind testate și susținute nu doar din punct de vedere clinic, ci și din punct de vedere statistic.

Pentru o evaluare mai detaliată ar fi recomandabil de avut în vedere câteva aspecte pentru eventualele studii viitoare în această direcție. Unul din aceste aspecte care nu a fost suficient dezvoltat în cadrul studiului de față este reprezentat de evaluarea complianței la tratament. În cazul de față s-a presupus că pacienții au respectat instrucțiunile complete cu privire la administrarea tratamentului (cantitate, orar de administrare, consecvență, modalitate de administrare).

Un alt aspect care necesită o atenție specială pentru viitor este reprezentat de diferențele între cele două grupuri, acestea vizând nu doar discrepanțele din punct de vedere al numărului

de pacienți incluși, ci și cele care privesc eventualele patologii asociate, vârsta (fiind necesară o examinare comparativă pe grupe de vârstă), cultura/mediul de proveniență sau alți factori socio-economici și de mediu care pot interfera cu acest aspect ce vizează calitatea vieții și pot influența rezultatele obținute.

Nu s-a evaluat complianța la tratament. Au existat diferențe între grupuri (loturile nu sunt egale).

ConcluziiÎn urma studiului

efectuat, s-a reușit atingerea obiectivelor propuse și s-a evidențiat, astfel, superioritatea tratamentului care a asociat antibioterapiei și Lactofiltrum, acest lot de pacienți obținând

un scor mai înalt la chestionarul de evaluare a calității vieții și prezentând, per ansamblu, mai puține reacții adverse decât lotul placebo. Diferența între cele două grupuri în ce privește testarea obiectivului principal a fost susținută de analiza statistică, obținându-se un scor semnificativ statistic.

Considerăm aceste argumente suficiente pentru promovarea acestei asocieri terapeutice în cazul pacienților selectați cu profil asemănător celor incluși în studiul prezent.

Ne propunem ca în studiile viitoare să analizăm corelațiile posibile dintre efectele adverse și tipul agentului patologic al infecției precum și tipul de antibiotic utilizat în tratament.

1. Bartlett J.G. (2002) Clinical practice: Antibiotic associated diarrhoea. N Engl J Med 346: 334–339.2. Beausoleil M., Fortier N., Guenette s., l’Ecuyer A., savoie M., Franco M., et al. (2007) Effect of a fermented milk

combining Lactobacillus acidophilus Cl1285 and Lactobacillus casei in the prevention of antibiotic-associated diarrhea: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Can J Gastroenterol 21: 732–736.

3. Benchimol and Mack, 2004, E.I. Benchimol, D.r. Mack (2004) Probiotics in relapsing and chronic diarrhea, J. Pediatr. Hematol. Oncol., 26: 515–517.

4. Filippo et al., 2001, C. Filippo, C. Filippo, s. Di Caro, l. santarelli, A. Armuzzi, G. Gasbarrini, A. Gasbarrini (2001) Helicobacter pylori treatment: a role for Probiotics, Dig. Dis., 19: 144–147.

5. Hickson M., D’souza A.l., Muthu N., rogers T.r., Want s., rajkumar C., et al. (2007) Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. Br Med J 335: 80–80.

6. Koning CJ, Jonkers DM, stobberingh EE, Mulder l, rombouts FM, stockbrügger rW. (2008) The effect of a multispecies probiotic on the intestinal microbiota and bowel movements in healthy volunteers taking the antibiotic amoxycillin. Am J Gastroenterol. 103(1): 178-89.

7. Mcfarlane G, Cummings JH. Probiotics and prebiotics: Can regulating the activities of intestinal bacteria benefit health? BMJ 1999;318:999-1003.

8. shannon-lowe J., Matheson N.J., Cooke F.J., Aliyu s.H. (2010) Prevention and medical management of Clostridium difficile infection. Br Med J 340: c1296–c1296.

9. Tuohy KM, Probert HM, smejkal CW, Gibson Gr. Using probiotics and prebiotics to improve gut health. Drug Discov Today 2003;8:692-700.

10. World Gastroenterology Organization (2008) Probiotics and prebiotics: Practice Guideline. Available at: http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics (accessed 02 Octomber 2016).

BIBlIOGrAFIE:

alocarea tratamentului în grupul cu

helicobacter pylori Număr de pacienți Număr de pacienți cu

evenimente adverse

procentul de pacienți afectați de evenimente adverse

Lactofiltrum 51 4 8%

Lactofiltrum Placebo 28 28 100%

Page 30: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

P

30

Pediculoza – Stigmă socială sau realitate tristă a secolului XXi?!

emc

Medica acadeMica Martie 2017

Dr. Valeria HerdeaPreședinte, Asociația Română pentru Educație Pediatrică în Medicina de Familie (AREPMF)www.arepmf.rowww.herdea.rowww.are-hta.ro

Pediculoza este un astfel de flagel, cu care – din păcate – omenirea se confruntă din cele mai vechi timpuri. OMS relatează un procent de infestare al populației pe Glob de aproximativ 40% (2016), ceea ce reprezintă un procent mai mult decât îngrijorător.

Acceptanța socială a acestei afecțiuni pa-razitare expune pacientul, indiferent de vâr-stă, la oprobiu social. Teama față de posibi-litatea de a prelua parazitul, cu tot cortegiul simptomatic, face ca reacția în fața bolii să fie de rejet față de purtătorul acestui parazit.

Pediculoza – boala parazitară produsă de Pediculus humanus

Ne confruntăm cu mai multe tipuri de paraziți:

a. Pediculus capitis (păduchele capului) – localizat pe tija firelor de păr

b. Pediculus corporis (păduchele corpului și hainelor) – cu predilecție pe haine sau len-jerie

c. Phtirius pubis (păduchele lat) – identi-ficat la nivelul părului din zona genitală sau axilă.

Contagiozitate – înaltă, mai ales în comunitățile în care există aglomerație și mij-loace de igienă precară: lipsă apă, sanitație problematică, acces la asistența medicală di-ficilă.

Un loc special îl ocupă pediculoza capului – cu aglomerare în unitățile școlare, cămine, tabere, unități de asistență medico-socială aflate în condiții precare.

Parazitul poate fi considerat un «accesoriu» al lumii moderne – se poate transmite în mij-loace de transport în comun, incidența crește în perioade de calamități naturale, care scad posibilitatea de a avea acces la apă, săpun, asistență medicală, în comunități aglomerate fără sanitație corespunzătoare, etc.

transmitere a. Pediculus capitis (păduchele capului) – utilizare lenjerie în comun, pieptăn, perie de păr, căciuli, berete etc.

b. Pediculus corporis (păduchele corpului și hainelor) – contact intim, purtare lenjerie corp, haine etc

c. Phtirius pubis (păduchele lat) – purtare lenjerie intimă de la o persoană la alta, con-tact intim, contact sexual etc.

Progresul unei societăți înseamnă achiziții în plan social, cultural, politic etc. Nici unul dintre aceste aspecte nu ar fi posibile fără suportul economic. economia prosperă a unei țări înseamnă susținere pentru toate celelate aspecte care definesc evoluția, mersul înainte al respectivei entități. Progresul, indiferent de zona geografică sau timp istoric, se face cu dificultate. aspectele sociale, culturale, educaționale nu se dezvoltă cu aceeași viteză. Mersul înainte al unei societăți respect în final “regulile unui dans de societate” – “doi pași înainte și unul înapoi”. așa se întâmplă și în domeniul sănătății: se ating vârfuri în transplant, se obțin rezultate extraordinare în neurochirurgia de top, dar încă ne confruntăm cu… bolile parazitare, considerate apanaj al unor vremuri demult apuse.

Agent etiologic: https://www.cdc.gov/parasites/lice/head/accesat 07.02.2017

Page 31: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

EDuCAțIE MEDICAlă CONTINuă

3. Paraclinic minimal – ouăle de paraziți sau paraziții pot fi evidențiati direct la lumina naturală.

complicații- leziuni de grataj suprainfectate, adenopatii cervicale prin grataj repetat și suprainfecție

profilaxie- respectarea regulilor de igienă de bază

- educația copiilor și tinerilor în vederea importanței utilizării personalizate a obiecte-lor: pieptăn, perie, lenjerie de corp etc.

- evitarea contactului intim cu persoane având igienă discutabilă

tratament1. Reguli de bază

- dezinfecție extinsă a lenjeriei de corp (in-cinerare), a lenjeriei de pat (fierbere), a casei (igienizare corectă și completă după utilizare de antiparazitare specifice)

- tratamentul tuturor contacțilora. Tratament local – utilizează produse

denumite generic pediculicide

prevalență. incidențăÎn intervalul de vârstă preșcolar – școlar: 2-16 ani (3-11 ani conform CDC)

În SUA se înregistrează între 6-11 milioane de infestări anual, constituind o problemă de sănătate publică.

clinic: a. Pediculoza capului: zona cefei, zona pielii păroase a capului. Evidențiază ouă (lindini) pe firele de păr sau paraziţi adulţi.

b. Pediculoza corpului: localizare pe gât, ceafă, regiune dorsală toracică, leziuni de gra-taj, frecvent suprainfectate, putând duce la con-fuzii de diagnostic în conditiile imposibilității evidențierii ouălor/ paraziților vii

c. Pediculoza pubiană: pot apărea leziuni de grataj, papule hematice, foliculită

Diagnostic pozitiv:1. Simptomatologie – prurit, escoriații, lezi-uni de grataj

2. Examenul clinic – poate evidenția ouă de paraziți, paraziți

Page 32: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

emc

riscuri serioase în caz de utilizare incorectă – cale de adminstrare, dozare etc.

2. Unele produse pot fi inflamabile3. Nu utilizați două sau trei produse pedi-

culicide în același timp. Există risc de sumare al toxicității

măsuri generale de profilaxie- Educație pentru sănătate începând cu cele mai fragede vârste și continuând pe tot par-cursul vieții

- Măsuri generale de igienă: apă, produse destinate igienei individuale, sanitație

- Măsuri sporite de igienă la nivelul unităților preșcolare, școlare.

- șamponare cu produse specifice, indicate în funcție de vârsta pacientului

- loțiune Benzyl alcohol 5% (aprobat FDA) – utilizabil peste vârsta de 6 luni

- se recomandă produse pe bază de extrac-te ex. ulei oligodecen, factor LPF – pe bază de ulei de susan, pentru a evita sensibilizări lo-cale (ex. șampon Elimax)

- Permethrină 1%, aplicaţie unică- Lindan 1% (șampon, pudră sau loţiune)

– organoclorurat – neaprobat de Academia Americană de Pediatrie, încă apobat de FDA. Este în uz ca linie secundară de terapie.

b. Tratament general – doar la indicație medicală

- în caz de suprainfecție locală – adenite suprainfectate, forma clinică impune trata-ment adaptat, personalizat: antimicrobian, antihistaminic

precauții tratament1. Nu utilizați produse pediculicide fără reco-mandare medicală. O parte a acestor produse pot fi organofosforate sau organoclorurate, în acest caz fiind asimilate insecticidelor, având

1. Epidemiology & risk Factors https://www.cdc.gov/parasites/lice/head/2 2. Household-wide ivermectin treatment for head lice in an impoverished community: randomized observer-

blinded controlled trial http://www.who.int/bulletin/volumes/88/22/08-051656/en/ 3. HEAD lICE: OVErVIEW https://www.aad.org/public/diseases/contagious-skin-diseases/head-lice4.http://www.emedic.ro/Ghiduri-de-practica-medicala/Ghid-de-diagnostic-si-tratament-pentru-pediculoza.htm-

accesat 07.02.20175.http://thursdayplantation.ro/blog/infestarea-cu-paduchi-de-cap-semne-si-simptome-cauze-si-prevenire-

epidemiologia-ciclul-de-viata-al-paduchilor/

BIBlIOGrAFIE

Page 33: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut
Page 34: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

34 Medica acadeMica Martie 2017

Traumeels - efect puternic asupra inflamației și blând asupra pacienților

T raumeel este un medicament cu acțiune polivalentă, rezultată din sinergismul celor 14 componente.

Acestea “acoperă” toate fazele procesu-lui inflamator, precum și diferitele tipuri de procese patologice inflamatorii ale organelor afectate, prin:

- efectul de creștere a tonusului și de stabilizare a permeabilității vasculare - tonifierea membranei vasculare, eli-minarea stazei și stagnării în sectorul vascular;

- acțiune analgezică;- acțiune antiinfecțioasă;- efect cicatrizant, regenerant, de sti-

mulare a vindecării rănilor și formare a calusului osos.

modularea procesului inflamator se exercită prin intermediul neuropepti-delor și citokinelor. La nivelul acestora are loc o reglare fină și complexă prin menținerea unui echilibru între cito-kinele pro-inflamatorii (TNFα, IL1, IL6, IL8) care sunt inhibate/ reduse, realizându-se controlul simptomelor1 și citokinele antiinflamatorii (TGFβ, IL10) care sunt stimulate/ activate, cu refacerea cât mai “fiziologică” a țesuturilor lezate.2 Concomitent, are loc stimularea funcțiilor de apărare ale granulocitelor, limfocitelor, trombocitelor.

Întreaga acțiune a medicamentului Traumeel asupra procesului inflamator/ reactivității inflamatorii are loc “pe mo-delul” homeostaziei fiziologice.

Aceasta este principala diferență dintre mecanismul de acțiune al Traumeel – care menține balanța citokinelor pro și antiinflamatorii, susține repararea tisu-lară, accelerează procesul de vindecare și AINS – acționează asupra unei singure căi a procesului inflamator (inhibarea

enzimelor COX și blocarea producerii de prostaglandine).

AINS prezintă efecte adverse depen-dente de doză, care limitează utilizarea lor la pacienții vârstnici și cei cu risc cres-cut,3-7 au toxicitate gastrointestinală, cardiovasculară, renală și hepatică do-vedită.3-7 Există tot mai multe dovezi care arată că AINS prezintă efecte negative asupra proceselor de vindecare osoasă și ale țesuturilor moi, inclusiv mușchi, tendoane, ligamente.10,11 De asemenea, există interacțiuni medicamentoase cu AINS care le pot restricționa utilizarea.3-7

Medicamentul Traumeel prezintă o serie de avantaje: poate fi utilizat la toți pacienții, indiferent de vârstă,8,9 este bine tolerat,8,9 nu sunt cunoscute probleme de siguranță a administrării,8,9 stimulează multe din procesele de vindecare nea-coperite de AINS,1,12 nu prezintă niciun

fel de interacțiuni medicamentoase cunoscute.8,9

Este disponibil în două forme farma-ceutice: comprimate și unguent.

Traumeel comprimate se adminis-trează astfel:

Adulți și copii peste 12 ani: câte 1 comprimat de 3 ori pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la fiecare 30 de minute; maxim 12 comprimate pe zi.

Copii de la 6 la 11 ani: câte 1 compri-mat de 2 ori pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la fiecare 1-2 ore, maxim 8 comprimate pe zi.

Copii de la 2 la 5 ani: câte 1 comprimat de 1 sau 2 ori pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la fiecare 1-2 ore, maxim 6 comprimate pe zi.

Copii sub 2 ani: 1 comprimat o dată pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 compri-mat la 1-2 ore, maxim 4 comprimate pe zi.

advertorial

Traumeel este un medicament original, fabricat de către firma germană Heel, cu recomandare în traumatisme și inflamații musculo-scheletale, aflat de peste 50 de ani pe piața farmaceutică din multe țări. deoarece inflamația este substratul oricărei leziuni musculo-scheletale, medicamentul Traumeel este eficient în ameliorarea durerii și inflamației de la nivelul articulațiilor și mușchilor, indiferent de localizarea și cauza acestora.

Dr. Monica SpînuMedic specialist Medicină de Familie, Cluj-Napoca

Page 35: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

advertorial

Comprimatele se dizolvă în gură înainte de înghițire, cu cel puțin 30 minute înainte de mese. Pentru copiii mici este posibilă zdrobirea comprimatului și adăugarea unei cantități mici de apă.

Traumeel unguent se aplică de 2-3 ori pe zi (sau mai des dacă este necesar). La nevoie (pentru acțiune profundă și de durată) se poate aplica sub pansament. Nu se folosește în caz de leziuni deschise.

Traumeel și-a demonstrat eficiența și siguranța prin studii clinice efectuate pe scară largă.

Forma orală are un grad ridicat de eficacitate în diverse afecțiuni: contuzii, entorse, luxații, hematoame, edem post-traumatic, edem postoperator, hidartroză, dislocări, bursite, epicondilite, sindrom de tunel carpian, alte afectări reumatice de țesuturi moi, etc.13

Forma topică este la fel de eficientă ca AINS în ceea ce privește ameliorarea durerii, îmbunătățirea funcționalității, di-minuarea edemului, reluarea activităților uzuale.14

1.Porozov s, Cahalon l, Weiser M, Branski D, lider O, Oberbaum M. Inhibition of Il-1β and TNF-α secretion from resting and activated human immunocytes by the homeopathic medication Traumeel s. Clin Dev Immunol. 2004

2.Heine H, schmolz M. Immunologische Beistandsreaktion durch pflanzliche Extrakte in Antihomotoxischen Präparaten [Induction of the Immunological Bystander reaction by Plant Extracts]. Biologische Medizin. 1998

3.Paoloni JA, Milne C, Orchand J et al. Non steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine. Guidelines for practical but sensible use. Br J Sports Med 2009

4.Moore rA, Derry s, Phillips CJ et al. Non steroidal anti-inflammatory drugs, cyxlooxygenase-2 selective inhibitors (coxibs) and gastrointestinal harm: review of clinical trials and clinical practice.BMC Musculoskeletal Disorders 2006

5.stovitz sD, Johnson rJ. NsAIDs and musculoskeletal treatment: what is the clinical evidence? Phys Sportsmed 20036.Blower Al. Considerations for non-steroidal anti-inflammatory drug therapy:safety. Scand J Rheumatol Suppl 19967.Drug and Therapeutics Bulletin. rational use of NsAIDs for musculoskeletal disorders. DTB 19948.Arora s, Harris T, scherer C. Clinical safety of a homeopathic preparation. Biomed Ther. 20009.Zenner s Zenner s, Metelmann H. Therapieerfahrungen mit Traumeel s salbe: Ergebnisse einer multizentrischen

Anwendungsbeobachtung an 3,422 Patienten [Therapy Experience with a Homeopathic Ointment: results of Drug surveillance Conducted on 3,422 Patients]. Biologische Medizin. 1992;XXI(5):341-9. (English translation available in: Biol Ther. 1994

10.Burd TA, Hughes Ms,Anglen JO. Heterotopic ossification prophylaxis with indomethacin increases the risk of longbone nonunion. J Bone Joint Surg Br 2003

11.Persson PE, Nilsson Os, Berggren AM. Do non-steroidal anti-inflammatory drugs cause endiprostethic loosening?A 10-year follow up of a randomized trial on ibuprofen for prevention of heterotopic ossification after hip arthrosplasty. Acta Orthop 2005

12. Heine h, Andră F. The anti-inflammatory action mechanism of an antihomotoxic composita remedy. Arztezeitschrift fur Naturheilverfahren 2002

13. Zenner s, Weiser M. Orale Therapie traumatischer, entzündlicher und degenerativer Affektionen mit einem Homöopathikum [Oral Treatment of Traumatic Inflammatory and Degenerative Conditions with a Homeopathic remedy]. Biologische Medizin. 1996

14. González de Vega C, speed C, Wolfarth B, González J. Traumeel vs. diclofenac for reducing pain and improving ankle mobility after acute ankle sprain: A multicentre, randomized, blinded, controlled and non-inferiority trial. Int J Clin Pract 2013

BIBlIOGrAFIE:

Page 36: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

36 Medica acadeMica Martie 2017

alergiile de primăvară

C OACĂZUL NEGRU este gemoterapicul de elecție în alergii. Acțiunea

gemoterapicului obținut din muguri de Coacăz negru este direcționată în special asupra glandelor suprarenale, stimulează zona corticală a acestora, unde determină eliberarea de substanțe

cu acțiune anti-inflamatorie și anti-alergică, având astfel o acțiune ca și a cortizonului (cortison-like), fără a avea însă toxicitatea cortizonului de sinteză. Experimental s-a demonstrat că: activează și stimulează 11–oxi-steroizii; inhibă catenele enzimatice care produc prostanoizi, inhibând astfel procesele inflamatorii; acţionează asupra granulocitelor eozinofile, reducând eozinofilia; reduce

valorile VSH; previne sinteza și eliberarea de histamină, împiedică scăderea nivelului adrenalinei, are acţiune antioxidantă puternică; activează metabolismul ureei, al acidului uric și colesterolului, acţionând și ca drenor general (fernando pitera – compendiu de gemoterapie clinică, 2003; max tetau, gemmotherapy a clinical guide, 2001). Studiile au confirmat eficacitatea utilizării acestui gemoterapic în fenomenele

advertorial

Primăvara poate fi un adevărat calvar pentru multe persoane care suferă de alergii. Gemoterapia, terapia cu extracte din țesuturi meristematice (acele țesuturi vegetale aflate în fază de creștere) oferă de multe ori sprijin pacienților prin reducerea semnificativă a simptomatologiei și uneori determină dispariția completă a simptomelor.

Dr. Oana SocoliucMedic primar Medicină de familie – TimișoaraLector al Asociației Române de Gemoterapie și Homeopatiewww.gemoterapie.ro

Page 37: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

advertorial

alergice, reumatologice, dermatologice, ORL și în afecţiuni bronhopulmonare.

În gemoterapie, Coacăzul negru este primul gemoterapic care se administrează în orice tip de alergie: rinite și conjunctivite alergice sezoniere, astm bronșic alergic, bronșite alergice, edem alergic cu orice localizare, urticarie și dermatite alergice, alergie solară, eczemă atopică, urticarie cronică. Prima administrare din zi va fi dimineața, până la ora 10, pentru a se suprapune peste secreția naturală de cortizol.

Gemoterapicul din muguri de Coacăz negru se poate folosi și în momentul apariției simptomatologiei alergice, dar mai ales preventiv, cu o lună înaintea perioadei de instalare a simptomelor alergice și pe toată perioada prezenței polenului.

Coacăzul negru intră în compoziția unui produs natural sub formă de spray (cu administrare orală), Alectra, foarte eficient în alergii. Pe lângă Coacăzul negru acesta conține și extract din rădăcină de Astragalus membranaceus, o plantă cu efect adaptogen, antioxidant puternic și protector pulmonar (cu recomandare în bronșite, astm bronșic). Mecanismele imunitare implicate sunt mecanisme nespecifice (stimulează funcţia de fagocitoză a macrofagelor) și specifice (activează limfocitele T, reglează nivelul de IgG). Dacă în trecut s-a insistat asupra specificităţii răspunsului imun, ca una dintre caracteristicile majore ale acestuia, în prezent nu se mai separă cele două căi de apărare imună. Cele două compartimente se intrică, finalizarea efectului pozitiv al extractului de Astragalus

fiind realizată cu activitatea mixtă, atât prin instrumente nespecifice/ fagocitoză/ funcţie a macrofagului – celulă nespecifică, dar și cu participare specifică a IgG, totul bine intricat pentru eficientizarea apărării imune.

Se consideră că IgG eliberate de către plasmocite (ca elemente imunitare specifice), intervin în procesul de opsonizare (favorizare a legării antigenului de macrofag) și fagocitare a alergenului de către macrofage (elemente imunitare nespecifice), îmbunătăţind acţiunea macrofagului de a neutraliza alergenul (Hadžija m., popović Hadžija m., Korolija m. ruđer Bošković institute, zagreb 2006).

Folosesc de mulți ani preparatele gemoterapice în practica mea la cabinet, pe care le recomand singure sau asociate medicației clasice, cu foarte bune rezultate.

Page 38: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

L

38

erorile medicale – o problemă mereu actuală

Lucram într-o clinică medicală care avea și linie de gardă și am internat un bărbat cu istoric de boli cardiovasculare care se prezentase pen-tru dispnee. L-am internat ca pe o insuficiență cardiacă decompensată, l-am investigat ca pe o insuficiență cardiacă decompensată și l-am tratat ca pe o insuficiență cardiacă decompensată. Dar devenisem obsedați să vedem ce este totuși “în spatele” acelui lichid care se refăcea extrem de repede după puncțiile pleurale.

Într-un mare final, am evacuat lichid și am trimis pacientul la CT. Tipăream rezulta-tul exact în momentul în care pacientul in-tra în stop respirator. Eram în prima lună de rezidențiat, mulți medici, inclusiv șeful meu erau plecați la o conferință, iar ATI-ul nu dorea să-mi primească pacientul fără asigurarea unei internări ulterioare la pneumologie. Am reușit să stabilizăm pacientul, să-l internăm pe terapie și am sunat un prieten pneumolog. Nici nu am ajuns la rezultatul șocant pentru mine al CT-ului, că el mi-a și spus: “Da, e cancer, și ce vrei să-i fac?!” Văzând că îi decompensez și eu la te-lefon, a venit totuși după programul său să ofere consult. A vorbit cu terapia, a vorbit cu mine.

În aceeași zi, explicam familiei că tatăl lor nu mai are mult de trăit. Iar eu cădeam în Infern.

Cu toate că pentru mulți acea zi de vineri a fost o zi obișnuită, pentru mine, ținută în puf toată fa-cultatea, a reprezentat o zi a “premierelor”: pri-ma ciocnire cu sistemul, prima discuție despre moarte cu familia, primul telefon dat unui coleg pentru consult, prima eroare medicală.

Erorile medicale sunt ca un meteorit: vin de unde nu te aștepți, iar craterul este mult mai mare ca roca. Au impact direct asupra pacien-tului, dar indirect asupra tuturor celor implicați în procesul medical. Și, ce este mai rău este că, la nivel mondial, nu le recunoaștem, nu le dis-cutăm, nu găsim căi prin care să le evităm.

Toate aceste lucruri sunt pe cale să se sfârșească. După secole întregi în care medi-cii erau niște zei pe pământ, tot mai multe ra-poarte vorbesc despre acest subiect tabu numit eroarea medicală, totul culminând cu rapor-tul apărut în BMJ1 care anunță că în Statele Uni-te ale Americii eroarea medicală este al treilea ucigaș, după bolile cardiovasculare și cancer.

Desigur că au apărut nenumărate reacții care enunță că “nu ar trebui să ne alarmăm”4 și că “raportul este o exagerare a realității”5, dar – copleșitor – medicii spun: “Da, nu ne surprin-de!”6.

Cu toate că avem sisteme prin care să evităm infecțiile nosocomiale, intervențiile chirurgica-le în locul greșit și alte cauze evidente de deces, nu avem nici pe departe suficiente sisteme prin care să evităm erorile de diagnostic.

Dacă extrapolăm cele mai conservatoa-re procente de decese prin eroare medicală la pacienții externați din România (0,6% cu 4.356.270 pacienți externați în 2012, după EuroStat2), obținem o rată de deces evitabil de 26.137 de pacienți pe an. Acest număr ar plasa eroarea medicală pe locul doi în Ro-mânia, după cauzele cardiovasculare3 (boală

strategii în sănătate

Nu știu alții cum sunt, dar eu când mă gândesc la rezidențiat, mă gândesc la divina comedie – acel basso loco al lui dante au fost primele zile din viața de rezident. În facultate nu ai șefi, nu ai suferință, nu ai moarte. chiar dacă ai ani clinici, gărzi și practică de vară, cumva ești ocrotit de toate aceste lucruri. În facultate ai colocvii, parțiale, examene, sesiune și cumva, după șase ani, ajungi să crezi că zecele va înseamna că ești infailibil și că, dacă te înconjori cu șefi și colegi inteligenți și cunoscători, echipa ta medicală nu va greși.Mai mult, acest sentiment este cultivat de toți dascălii tăi, care îți spun “domnul doctor” din anul întâi și îți repetă ce medic bun vei deveni la fiecare zece luat. Și ca tot piedestalul de zeu să fie complet, de fiecare dată când cunoști pe cineva, simți admirația atunci când spui “sunt medic”. Familia nici măcar nu trebuie să te laude, meseria o face pentru ei! Și niciodată nu trebuie să explici ce faci – “eu salvez vieți.” așa cum am învățat în primul an de rezidențiat, câteodată realitatea este fix opusă.

Medica acadeMica Martie 2017

Dr. Ioana Mărgineanu,Medic Rezident, Medicină internăhttp://soundofscience.info/author/ioanam/

Coordonator: Prof. Traian Mihăescu

Page 39: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

corona riană, accident vascular cerebral, hiper-tensiune) și este dublu față de următoarele cau-ze de deces, bolile hepatice (10.975 decese/an) și cancerul pulmonar (10.332 decese/an). În plus, de notat este că acest număr nu ia în con-siderare decesele intraspitalicești și pacienții internați cu foi de zi, ci doar pacienții externați.

Aceste cifre plasează medicina între cele mai riscante meserii de pe planetă. Iar dacă mașinile, liniile de producție, avioanele și cen-tralele nucleare au sisteme pentru a preveni inevitabila greșeală umană, medicina încă nu a învățat că nu este infailibilă.

ce este de făcut?Prevenția erorii medicale înseamnă schimba-rea unei paradigme și orice schimbare de o ase-menea amploare necesită timp și efort.

Studenții la medicină ar trebui tratați ca niște oameni imperfecți care urmează să trate-ze alți oameni imperfecți. De la creșterea rigo-rii și până la trecerea de la un sistem bazat pe memorare la unul bazat pe logică și creativita-te, de la accentuarea pe ideile de empatie și res-ponsabilitate și până la reducerea ideii că după șase ani vei deveni “darul lui Dumnezeu pe Pământ”, școala românească de medicină (ca și cea mondială) are multe de schimbat.

Medicii ar trebui să nu mai fie “supra-lucrați și sub-plătiți”. Ar trebui încurajați să înțeleagă că medicina este muncă în echipă și că fiecare membru, de la pacient la șeful de clinică, are un rol. Pe de altă parte, respectul cuvenit, neofe-rit momentan de societate și de mass-media, îi forțează pe medici să se ascundă în spatele unei măști de atotputernicie care predispune nu nu-mai la greșeli, dar și la nerecunoașterea erorii medicale în fața colegilor și a pacienților.

Publicul larg, în frunte cu mass-media, ar tre-bui să scandeze pentru o revoluție în medicina

românească și nu pentru crucificarea medicilor. Cumva, în toată cruciada anti-corupție am uitat că există medici care se dedică trup și suflet, care se perfecționează continuu, care sunt frustrați zilnic de lipsa personalului și a resurselor, care dau de la ei și fac tot ce pot cu ceea ce au la dispoziție. Publicul cere medicilor să fie perfecți iar noi, medicii, ascunzându-ne greșelile, le ofe-rim ceea ce vor, de frica alternativei.

Primul pas este discuția. Așa cum în pro-gramele de alcoolici anonimi se creează un spațiu sigur unde persoanele pot mărturisi fără frică, așa ar trebui create cadre în care cadre-le medicale să poată discuta despre eroarea medicală. Pentru că, adeseori, eroarea nu este individuală. Este o conjunctură de sistem, este produsul unor miriade de factori umani – gărzi fără pauze (așa cum au oricare alte persoane care lucrează 12 cu 24 sau 24 cu 48), etichetări greșite, șefi înfricoșători, un mediu dezolant de muncă, pacienți care amenință cu ziarele la prima întârziere, software-ul care are zile când nu funcționează cu orele, îngrijorarea față de masa de mâine, multitudinea de întrebări și de pacienți care doresc ceva în același timp și lista poate continua.

Este normal să ne oripilăm la asemenea date. Este bine să ne înfricoșeze. Dar soluțiile nu stau în crucificări publice sau în concedierea unui angajat, ci în identificarea problemelor și testa-rea de soluții. De la nivel micro, de clinică, spi-tal, și până la nivel macro, de politici și proiecte naționale. Așa s-a procedat în toate domeniile cu risc foarte înalt. De ce este tocmai medicina excepția?!

sTrATEGII ÎN săNăTATE

EroarEa mEDicală – a doua cauză de deces în românia

în SUa EroarEa mEDicală este al treilea ucigaș, după bolile cardiovasculare și cancer

39Medica acadeMica Martie 2017

1. Makary M A, Daniel M, Medical error—the third leading cause of death in the us, BMJ 2016;353:i2139, http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139 (accessat pe 3 mai 2016)

2. Eurostat, Healthcare statistics, http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Healthcare_statistics (accesat pe 10 iunie 2016)

3. leDuc Media, World life Expectancy, http://www.worldlifeexpectancy.com/ (accesat pe 10 iunie 2016)4. PIAA, PIAA response to BMJ Article: ‘Medical error—the third leading cause of death in the u.s, https://www.piaa.

us/docs/News_releases/2016_News_release_BMJ_statement.pdf (accesat pe 10 iunie 2016)5. Prasad V, Don’t believe what you read on new report of medical error deaths, https://www.statnews.

com/2016/05/09/medical-errors-deaths-bmj/ (accesat pe 10 iunie 2016)6. shaw M D, Bronze Medal! Medical Errors Are the Third leading Cause of Death in the u.s., http://www.

huffingtonpost.com/michael-d-shaw/bronze-medal-medical-erro_b_9903730.html (accesat pe 10 iunie 2016)

Pentru mai multe informații și proiecte inițiate pentru reducerea erorilor medicale, vizitați website-ul www.ispro.ro

Page 40: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

L

40

Turcia – o destinație emergentă pentru pacienții internaționali

La intersecţia între Est și Vest, Turcia a ales să tran-ziteze rapid reforma din domeniul sănătaţii, prin alinierea calităţii actului medical la standardele internaţionale și achiziţionarea celor mai perfor-mante tehnologii la nivel mondial.

Guvernul a înţeles că fără o politică de să-nătate gândită la nivel global, polivalent – eco-nomic, cultural și turistic, șansele de reușită se reduc, deoarece pe piaţa turismului medical există competitori internaţionali cu tradiţie, mult mai puternici și mai credibili.

Au fost lansate programe de promovare atât în ţară cât și în străinătate, care sunt susţinute financiar de un tandem public-privat, reprezen-tat de către guvern și marii investitori, conside-raţi a fi “precursorii” transformărilor spectacu-loase din domeniul medical.

Unul dintre punctele forte ale acestei poli-tici de atragere a pacienţilor internaţionali este parteneriatul cu liniile naţionale aeriene, care conectează Istanbulul prin zboruri directe cu 291 de aeroporturi din întreaga lume și subven-ţionează costul unei călătorii cu până la 50%.

În Turcia, peste 2000 de instituţii medicale sunt clasificate la standarde internaţionale; cu

toate acestea, doar 54 dintre ele sunt acreditate de către JCI (Joint Commission International) – un procent de 21% din totalul celor existente în 58 de ţări.

Spitalele acreditate internaţional oferă o pla-jă extinsă de tratamente pentru multiple afecţi-uni și sunt deservite de peste 150.000 de profe-sioniști, dintre care 15.000 sunt medici (10.000 dintre aceștia au absolvit programele de licenţă ale unor universităţi prestigioase din lume).

În 2005 a fost înfiinţat THTC (Turkish Healthcare Travel Council) pentru a gestiona la nivel naţional și internaţional activitatea din tu-rismul medical, considerată de importanţă stra-tegică pentru economia ţării. Această organi-zaţie non-profit, subvenţionată considerabil de către stat, reprezintă un efort naţional colectiv pentru atingerea unui singur obiectiv – acela ca Turcia să ocupe un loc de top în industria mon-dială a turismului de sănătate.

După 8 ani de activitate intensă, acest orga-nism a iniţiat, la Monte Carlo, demersurile ne-cesare pentru a pune bazele Global Healthcare Travel Council (GHTC), astfel încât statutul de membru fondator să-i asigure, în viitor, rolul de “pretendent” global în industria turismului me-dical.

La sfârșitul anului 2016, cu ocazia celui mai mare târg de turism organizat la Izmir, cele două organizaţii non-guvernamentale, cu spri-jinul Ministerului Economiei, al asociaţiilor din turism și al companiei naţionale aeriene, au in-vitat specialiști în domeniul medical din 35 de ţări pentru a vizita regiunea Denizli, renumită pentru spectaculoasele terase albe și izvoare termale de la Pamukkale. Bogate în carbonat de calciu, apele terapeutice sunt utilizate cu succes în cea mai mare clinica din zonă – Nobel, specia lizată în recuperarea neuro-motorie. Proiectul propus pentru anul în curs este de anvergură globală și se adresează comunităţii medicale ca un model virtual, ușor accesibil pa-cienţilor internaţionali și medicilor, indiferent de ţara de origine.

THTC este cea mai mare asociaţie de turism medical din Turcia și din lume, cu 144 de biro-uri în 85 de ţări, printre care și România.

strategii în sănătate

Turismul medical are o altă dimensiune în Turcia, de aceea atrage, în fiecare an, din ce în ce mai mulţi pacienţi din toată lumea.

Medica acadeMica Martie 2017

Mădălina DobricăDirector THTC- Româ[email protected]

În premieră, la Târgul de turism al româniei, în perioada 16-19 februarie, THTC românia a participat ca expozant în cadrul standului Turciei, primind vizita Excelenței sale Domnul Koray Ertas, Ambasador Turciei în românia, a Atașatului Comercial, Mukerrem Aksoy, și a președintelui Asociației Oamenilor de Afaceri Turci, Murat Demiray.

Page 41: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut
Page 42: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

42 Medica acadeMica Martie 2017

M ținea trează senzația că iarna-i încă prin preajmă! Ferit de vânt, lângă stuf, un pescar dădea la

vargă – o telescopică de 5 m cu linie fină și viermuși în cârlig. Același rezultat! Să fi fost datorită frigu-lui, vântului și presiunii atmosferice, variațiilor de nivel ale apei, provocate de cei de la baraj, ori braconierilor și braconajului fără limite – plase, curent… Dacă-i vorba de ceva rău… rău cu rău se adună, iar rezultatul îl vedem pretutindeni…

Daniel a desfăcut lanseta de feeder și a legat o montură cu coșuleț de 30 g, cu nadă pentru albitură. Avea forfac de 30 cm din mono 0,12 mm, cu cârlig nr. 14 și carcalete (viermuș plus libelulă) drept momeală. Pescuia chiar sub pragul ce se vedea la vreo trei metri de mal, acolo unde ajungea și nada aruncată.

Am desfăcut lanseta ușoară și ageră, noua mea jucărie cu care voiam să încep sezonul. La capătul firului “multi” foarte subțire – 0,10 mm, am pus un jig de 7,5 g cu un peștisor ciudat, lung, lung și foarte subțire, jumătate, burta, albă cu sclipici, jumătate, spinarea – transparentă cu striații dese, ce țin aer! Lucra bine în apă, explorând fundul, dar… degeaba! Dacă tot nu trăgea peștele am luat-o puțin la vale, după urzici. Primele sunt cele mai fragede! Era prea devreme, dar sub mal, pe o coastă bătută de soare, am dat peste un pâlc de ghiocei. Tocmai aici, în locurile astea pline de mizerie își găsiseră să răsară?! Când i-am văzut așa stingheri, dar mici și voinici, gata să înfrunte frigul, m-am luminat la chip. De fapt pentru asta venisem – pentru o gură de vânt și un semn din partea Naturii. Argeșul a dat și el un semn – un guvid cât un deget, prins și eliberat imediat.

Grozav debut de sezon! Câteva ore cu soare și ne-am luat “porția de libertate”, fără pește sau urzici, dar cu imaginea ghioceilor plini de viață și miros de vânt de primăvară.

Mai întâi am vrut să o luăm spre Dunăre, pe la Giurgiu. Dacă în urmă cu o săptămână Dunărea era acoperită de un pod de gheață, situația s-a schimbat, apele fluviului curgând acum învolburate și… ușor în creștere, urmare a topirii zăpezilor! Știți cum se spune: “Apa crește – nu prinzi pește, apa scade… tot nu cade!” Drept urmare, am ho-tărât să mergem pe Argeș, imediat sub barajul de la Mihăilești.

Aici există două zone distincte – una chiar sub baraj, unde cursul este canalizat, adâncimea re-lativ constantă și curentul mai slab ori puternic, în funcție de modul în care este acționat bara-jul. N-aș putea spune din ce motive apa curge ori este reținută în lacul uriaș, de peste 1000 ha, de deasupra barajului. După această zonă cu taluze înalte, pietruite, urmează cursul râului așa cum l-a lăsat mama Natură, cu meandre, repegușuri și bulboane. Tot în zonă au rămas mai multe gropi de balastieră, în timp ajunse asemenea unor bălți naturale. Nu doar aspectul pare natural, ci și viața din ele. Din păcate, soarta Argeșului și a bălților din preajma acestuia este la cheremul “iubirii de natură” a românului, pentru care cel mai îndrăgit peștișor este… cel din tigaie, iar nisipul și balastrul din albie sunt ”la dispoziția” demolatorilor de natură și ciubucarilor din construcții, albia râului devenind și locul cel mai la îndemână pentru depoziterea gunoaielor… Așa e și pe Argeș, la Mihăilești! De sus, din drum, se vede doar peisajul, când cobori pe mal ești dintr-o dată înconjurat de gunoaie!

Pe drumul ce ducea sub baraj am întâlnit și pescari. Semn rău – tocmai plecau! Nu avea rost să-i întrebăm dacă au prins ceva. Printre basculante și noroaie am ajuns în locul vizat – un promontoriu pe lângă care Argeșul se încolăcea aidoma unui uriaș șarpe de cleștar. Undele limpezi se aprindeau în soarele amiezii. Doar vântul, vrăjmaș neobosit,

La pescuit ghioceihobby

Victor Țăruş[email protected]

Ne-am obișnuit demult cu sintagma “capriciile vremii”. Poate că saltul temperaturilor de la minus 7 la plus 15 grade celsius vă va ajuta să definiți mai ușor acest termen să-i zicem… meteo. așa s-a întâmplat cu temperaturile mai zilele trecute și sătui de statornicia iernii ne-am avântat în incertitudinea primăverii. am pornit așadar în căutarea apelor dezghețate, căci de cele încă adormite sub gheață eram sătui.

Page 43: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

Punctele EMC se acordă doar abonaților.

Valeria Herdea

Pediculoza – Stigmă socială sau realitate tristă a secolului XXI ?!9. Transmiterea pediculus capitis se face, cel mai

frecvent, prin utilizarea în comun de:A. ÎncălțăminteB. PiepteniC. Perii de părD. BereteE. Lenjerie intimă

10. Tratamentul pediculozei presupune:A. Loțiune Bezyl alcool 5% (pentru orice vârstă)B. Permethrină 1% în aplicație unicăC. Lindan 1% (șampon, pudră sau loțiune)D. Extracte de ulei oligodecen (pe bază de ulei de susan)E. Antibioterapie sistemică

Nr. 75, martie 2017

Dana Lucia Stănculeanu, Raluca Ioana Mihailă

Rolul imunoterapiei în cancerul ovarian 1. Imunoterapia va juca cu siguranță

un rol în tratamentul cancerului ovarian, având în vedere: A. Costurile miciB. Disponibilitatea extrem de largăC. Lipsa completă a

efectelor secundareD. Potențialul pentru un

răspuns durabilE. Profilul de toxicitate manageriabil

2. Între factorii majori de risc pentru

cancerul ovarian se numără:A. Istoricul familial de cancer mamarB. Istoricul familial de cancer ovarianC. Alimentația vegetarianăD. Infecțiile sferei genitale (anexite)E. Mutațiile BRCA 1 sau BRCA 2

3. Unul dintre biomarkerii răspunsului imun adaptativ în cancerul ovarian high grade este reprezentat de :A. Anticorpii anti TNFαB. Antigenul CA 19-9

C. Antigenul CA 50D. Antigenul CA 125E. Anticorpii anti p53

4. Printre imunoterapiile actuale studiate în cancerul ovarian se înscriu:A. Polichimioterapia combinată

cu radioterapieB. Vaccinurile terapeuticeC. Transferul de celule T adoptiveD. Virusurile oncoliticeE. Anticorpii monoclonali

Ch. Zanoschi, V. Leica, S. Teleman

Studiu privind tratamentul infecţiilor cervicovaginale şi a stărilor precanceroase ale colului uterin cu cervugid-ovule (IV)5. Tratamentul cu Cervugid-ovule nu este indicat în câteva dintre următoarele situații:

A. Vaginitele micotice (candida albicans)

B. Vaginite microbieneC. Paciente cu intoleranță la

unul dintre componentele medicamentului

D. Gravide în primul trimestru de sarcină

E. Perioada de alăptare

6. Eficacitatea Cervugid-ovule poate fi pusă în legătură cu:

A. Spectrul larg de acțiune

B. Concentrațiile mari locale de substanțe active

C. Potențialul de a preveni recidiveleD. Accidente și reacții adverse

rare, în concordanță cu administrarea locală

E. Favorizarea formelor saprofite (potențial patogene)

7. În mecanismul apărării vaginale față de agresiunea microbiană sunt implicate:

A. LeucoreeaB. Aciditatea locală (pH de 4.5)C. Prezența florei saprofite vaginale

(lactobacilul Doderlein)

D. Funcția ovariană normală, cu o concentrație corespunzătoare de estrogeni

E. Conținutul scăzut de glicogen în epiteliul vaginal

8. Metronidazolul - substanță care intră  în compoziția Cervugid-ovule este activ față de:

A. Candida albicansB. Trichomoniaza genitalăC. Cocci Gram-pozitiviD. RicketsiiE. Bacili și cocci anaerobi

Page 44: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

Loc parafă: E-mail:

Data: Semnătura: Nr. parafă:

Nume: Prenume:

Profesia: Specialitatea:

Instituția și adresa: Tel.:

Adresa de domiciliu: Tel.:

A SE TIMBRA DE CĂTRE EXPEDITOR!MEDICA

ACADEMICA

DESTINATAR:Tarus MediaBd. Metalurgiei 78, cod 041836,sector 4, BUCUREȘTIE-mail: [email protected]./Fax: +40 21 321 01 90

Stimați cititori,

MEDICA ACADEMICA și Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca vă oferă o modalitate simplă și rapidă de a obține 50% din punctajul anual necesar: acumularea, pentru 10 numere consecutive, a 20 de ore de Educație Medicală Continuă (EMC) prin parcurgerea articole-lor publicate în numărul curent al revistei și completarea corectă a tuturor celor 10 chestionare cu răspunsuri multiple (cu o valoare de 2 ore de EMC/chestionar), inserate în revistă, consecutiv, până la finele perioadei de abonament.

Pentru a participa la program și a beneficia de punctajul maxim menționat este necesară con-tractarea unui abonament pentru 10 numere consecutive la MEDICA ACADEMICA și trimiterea, pe adresa redacției, a chestionarului completat (prin poștă, fax sau e-mail), până la sfârșitul perioadei de abonament.

Certificatul care atestă obținerea a 20 de ore de EMC se eliberează la sfârșitul perioadei, la cerere, după completarea a 10 chestionare consecutive, în care ați răspuns corect la minimum șapte din cele zece întrebări.

Autorii chestionarelor își rezervă dreptul de a-i exclude pe participanții care nu au completat corect formularele.

Page 45: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

OPINIIlE CITITOrIlOr

În această rubrică vă puteţi exprima deschis opiniile şi sugestiile asupra conţinutului editorial.Francisc herman – neurologie, Bihor – Revista Medica Academica este ok, altfel nu aș fi făcut abonament. Eu sunt interesat mai ales de subiectele care au legătură cu neurologia, de exemplu aș dori să citesc mai multe noutăți despre boala Parkinson.

Ana Georgeta Oprea - medicină de familie, Bistrița-Năsăud – Revista este ok, e interesantă. Îmi place≈diversitatea subiectelor și citesc toate tipurile de articole, nu doar materialele de specialitate. Atât interviurile, cât și știrile sunt interesante.

maria alexandroaie – medicină internă, Botoșani – Părerea mea despre această publicație este una foarte bună. Conține articole foarte bune și informațiile regăsite chiar

le-am aplicat în practica personală, mai ales în ceea ce privește domeniul reumatologiei. Am făcut un nou abonament pentru 2017 și aștept să primesc revistele, deși nu mai fac chestionarele pentru creditele EMC, fiind deja pensionară. Sunt interesată de toate materialele de specialitate din diverse domenii – cardiologie, ginecologie, imunologie, hematologie. Chiar anul trecut ați avut o serie de articole despre toate tipurile de anemie care au adus niște completări și m-au ajutat.

Adriana Rizoiu – medicină de familie, Argeș - Îmi place revista și citesc atât materialele de specialitate, cât și știrile. Sunt foarte mulțumită de structura ei diversificată.

Opinii consemnate de Raluca Băjenaru

Certificatele EMC se eliberează la cerere, la sfârșitul perioadei de abonare, printr-o solicitare

la [email protected], și se trimit pe e-mail.

Page 46: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut

MEDICAACADEMICA

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

Un produs Tarus Media

Publicație creditată cu:l 5 credite CMR/abonament anuall 20 ore EMC/chestionar completat

de medicil 10 ore EFC/abonament anualCategoria CNCSIS: D

SEPTEMBRIE 2011 An III l Nr. 20

Preț

9,5

RO

N

Soldat pe frontul de urgență

90 de ani de la descoperirea insulinei

Factori de stres implicaţi în profesiile medicale

FLORINAMZICĂ

Celulele creierului,

privite de aproape

HORAŢIU SUCIU

Chirurgul inimilor

bebeluşilor

Prof. dr. Mircea Beuran

MEDICAACADEMICA

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

Un produs Tarus Media

Publicație creditată cu:l 5 credite CMR/abonament anuall 20 ore EMC/chestionar completat

de medicil 10 ore EFC/abonament anualCategoria CNCSIS: D

IULIE-AUGUST 2011 An III l Nr. 19

Alexandru Irimie, Institutul Oncologic Cluj-Napoca

Curajul de a crede în minuni

Preț

9,5

RO

NCONSTANTIN BĂLĂCEANU STOLNICIMarginalizarea cercetării știinţifice

MARIA DOROBANŢUCompetenţele medicilor, limitate de dotare

Cine practica medicina între Dunăreși Marea Neagră în antichitate

MEDICAACADEMICA

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

Un produs Tarus Media

NOIEMBRIE 2011 An III ● Nr. 22

Preț

9,5

RO

N

Noul design al sistemului de sănătate

CRISTIAN VLĂDESCU

Publicație creditată cu:● 5 credite CMR/abonament anual● 20 ore EMC/chestionar completat

de medici● 10 ore EFC/abonament anualCategoria CNCSIS: D

Mediastinita prin „pseudochist” pancreatic migrat intramediastinal

Reglementări mai stricte în domeniul publicităţii

medicamentelor

PETER MANU

Implicarea statului în sănătate trebuie

să fie minimă

Preț

9,5

RO

N

MEDICAACADEMICA

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

Un produs Tarus Media

DECEMBRIE 2011 An III l Nr. 23

Publicație creditată cu:l 5 credite CMR/abonament anuall 20 ore EMC/chestionar completat

de medicil 10 ore EFC/abonament anualCategoria CNCSIS: D

Reţeaua de sănătate mintală, de la risipă la integrare funcţională

DAN PRELIPCEANU

Iatrogenia – o problemă de actualitate

Dismorfologia - spre oterminologie standardizată

IOANA BIANCHIFiecare cetățean va plăti, direct sau indirect, pentru contribuția la sănătate

MICHAELA BERKOWITZArta de a ceda în fața imposibilului

MEDICAACADEMICA Publicație creditată cu:

5 credite CMR/abonament anual20 ore EMC/chestionar completat

de medici10 ore EFC/abonament anualCategoria CNCSIS:D

Patologia cea mai frecventă în țările

dezvoltate:

Un produs Tarus MediaFEBRUARIE 2012 An IV • Nr. 24

BolIlE REUMATologICE

Prof. dr. Horațiu BoloșiuPreședinte de Onoare al Societății

Române de Reumatologie

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

Preț 9,5 RoN

RodICA TăNăsEsCU

Asigurările sociale de sănătate ar trebui

să fie sub control parlamentar

MEDICAACADEMICA Publicație creditată cu:

5 credite CMR/abon.20 ore EMC/chestionar 10 ore EFC/abon. anual10 ore EMC-CMDR/abon. anual5 credite OAMGMAMR/abon. anualCategoria CNCSIS:D

Un produs Tarus MediaMARTIE 2012 An IV • Nr. 25

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

Preț 9,5 RON

VAsIlE CEPOI,MINIsTERUl săNăTățII:

POPULAȚIA VA DECIDE PONDEREA SECTORULUI PRIVAT

MIhAElA BUsTUChINă VlAICU,NEUROlOg lA PARIs

Pacienții, responsabili pentru raportarea efectelor adverse ale medicamentelor

Petru Domocos, președintele ANMDM

MEDICAACADEMICA 5 credite CMR / abon.

20 ore EMC / chestionar 10 ore EFC / abon. anual10 ore EMC-CMDR / abon. anual5 credite OAMGMAMR / abon. Categoria CNCSIS: D

Un produs Tarus MediaIUNIE 2012 An IV • Nr. 28

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

Preț 9,5 RON

Prof. dr. Nicolae Gorun

CONCEPţIE PERsONAlă AsUPRA MORfOgENEzEI

ANORMAlE, CU REfERIRE lA APARATUl lOCOMOTOR

Chirurgia minim‑invazivă şi chirurgia bariatrică, ca brand

DR. CăTălIN COPăEsCU, DElTA HOsPITAl

Clara Popescu:

REțETA ElECTRONICă DElIMITEAză

REsPONsAbIlITățIlE îNTRE fARMACIsT

șI MEDIC

DR. EUgEN săNDICă sAlVEAză îN fIECARE

AN VIAțA A 100 DE COPII ROMâNI  

MEDICAACADEMICA 5 credite CMR / abon.

20 ore EMC / chestionar 10 ore EFC / abon. anual10 ore EMC-CMDR / abon. anual5 credite OAMGMAMR / abon. Categoria CNCSIS: D

Un produs Tarus MediaIULIE-AUGUST 2012 An IV • Nr. 29

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din România

Preț 9,5 RON

Am descoperit o nouă celulă a creierului

AcAd. LEON dăNăILă, neurochirurg:

Prof. VIcTOR VELcULEScU,SUA, inventatorul testului care identifică amprenta genetică a tumorilor

EXCLUSIV

Prof. FRANcIS dELMONIcO, părintele transplantologiei mondiale, la București

Page 47: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut
Page 48: MEDICA Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din ... · în cancerul ovarian Rolul imunoterapiei Dana Stănculeanu. T editorial Toată lumea s-a inflamat la Raportul făcut