MEDICAŢIA UNOR BOLI NEUROLOGICE

21. MEDICAŢIA UNOR BOLI NEUROLOGICE

DEFINIŢII ŞI EXPLICAŢIIAnticolinergice = agenţii farmacologici care blochează structurile nervoa«

colinergice, adică cele care au drept mediator chimic acetilcolina. Aici se ii clud sinapsele din sistemul parasimpatic şi placa motorie terminală din muşc (joncţiunea neuromusculară). Efectul medicamentelor anticolinergice este p rasimpaticolitic. Sunt anticolinergice: atropina, toţi compuşii pe bază de be donă, butilscopolamina, substanţele ganglioplegice, curarizantele, trihexife dil, biperiden.

Anticolinesterazice = agenţii care inhibă producerea colinesterazei (en ma care scindează acetilcolina, menţinând-o în limite fiziologice) şi în acest intensifică activitatea sistemului parasimpatic care are drept mediator chi acetilcolina. Medicamentele anticolinesterazice sunt deci parasimpaticomi tice. Din grupa lor fac parte inhibitori reversibili ai colinesterazei (fizostigmi neostigmina) şi inhibitori ireversibili. Acestea din urmă sunt substanţe to (insectofungicide organofosforate tip paration, gazele de luptă neuroparali tip sarin, soman, tabun).

21.1. MEDICAŢIA ANTIEPILEPTICĂ [N 03]

Clasificarea modernă a epilepsiei {„mal comiţial") foloseşte criterii combinat primul rând clinice, completate apoi cu cele electroencefalografice. O clasificare o cum simplificată a epilepsiei şi medicaţia de elecţie la unele forme clinice Ta 21. 1 .

Un rol deosebit în tratamentul epilepsiei îl are cunoaşterea neurotran ţătorilor din SNC şi a acţiunii lor asupra receptorilor postsinaptici de la ni emisferelor cerebrale. Interesează, pentru efectul terapeutic, cei cu efect i bitor asupra neuronilor corticali. Din această categorie face parte acidul g~ aminobutiric (GABA), un neurotransmiţător important de la nivelul sco cerebrale. Un rol asemănător au dopamina, care acţionează asupra recepto dopaminergici şi serotonina (5 hidroxitriptamina = 5-HT) care acţionează pra receptorilor serotoninergici 5-HTj şi 5-HT2. O acţiune opusă, de excita,

286

21.1. Clasificarea epilepsiei şi medicaţia de elecţie la unele forme clinice

287

CRIN MARCEAN, VLADIM1R-MANTA MIHĂILESCU

288

GHID DE FARMACOLOGIE

Caracteristici clinice şi electroencefalograficeMedicamente indicate :

I = de primă intenţieII = de a doua alegereIII = de a treia alegere

de Forme cli-nice

Entităţi morbide

289


290


Crize nocturne. Vindecare la 15 ani.EEG : vârfuri-undă în aria centro-temporală.

EEG : vârfuri-undă în aria occipitală

II : fenobarbitalEpilepsia benig-nă din copilărie

Epilepsie parţială idiopatică cu debut dependent de vârstă

Epilepsia din copilărie cu paroxisme occi-pitale

291


292


EpilepsieparţialăsimptomaticăEpilepsia parţială continuă progresivă din copilărie

(sindrom Kojevnikov)Epilepsia parţială simptomaticăAlternează crize de contracturi localizate fără

pierderea cunoştinţei cu mari atacuri epileptice.

Cauze: anomalii congenitale cerebrale; leziuni traumatice, infecţioase, vasculare, tumorale, degenerative. Este mai frecventă la adulţi.

I: Carbamazepin II: asociere cu lamo- triginIII: asociere cu Valproat de sodiu sau cu fenitoinI : CarbamazepinII : Valproat de sodiu ; fenitoin ; fenobarbital

Tarţia-ată) ne

293


294


Epilepsia psiho- motorieAlterarea conştienţei, a

memoriei, a limbajului. Apar mişcări automate (automatisme motorii), halucinaţii senzoriale,

tulburări vege-tative.I : Carbamazepin III : fenitoin

Epilepsie temporală

295


I : CarbamazepinII : gabapentinEpilepsie

parţială crip- togenetică

296


297


Epilepsiegeneralizatăidiopatică(esenţială)cu debut

dependent devârstăEpilepsia mio- clonică benignă a sugarului

Epilepsia mio- clonică juvenilă (mic rău impul-siv)Contracţii musculare bruşte, nesistematizate, re-

petate la intervale variabile.I : Valproat de sodiuII : etosuximid + Val-

proat de sodiu

298


299


Crizele de absen-ţă ale copilului (mic rău epileptic = petit mal)

Crize de mare rău epileptic (grand mal) generalizate primar (epilepsia majoră)Crize scurte de pierdere a stării de conştienţă, fară cădere, fară contracturi musculare.Constau în aură, urmată de pierderea conştienţei şi faza de contractură tonică generalizată, apoi de contracţii clonice repetate. Se termină cu faza de relaxare. EEG: aspect de vârfuri- undă.I : etosuximidII : Valproat de sodiu

I : Valproat de sodiuII : CarbamazepinIII : fenobarbital ; fenitoin

iaiepsia yvalizată ■ ir.droame «scrulsive y«ralizate

300


Continuare tabelul 21.1.

301


302


I: carbamazepin II: asociere cu lamo- triginIII: asociere cu valprc z de sodiu sau cu feni: : a

Crize de mare rău epileptic generalizatesecundar (grand mal focal)

303


304


Produsă de stimuli luminoşi cu variaţiuni mari şi rapide ale intensităţii (de exemplu,la televizor).________________

Epilepsia foto- genă

Crize pre-cipitate prin stimuli specifici

305


Cauze traumatice, infecţi- oase, tumorale, vasculare, degenerative.

Epilepsiageneralizatăsimptomatică

Cauze cunoscute

306


307


Spasme infantile (sindrom West)

Sindromul Lennox-Gastaut (petit mal va-riant)Apar la copii sub formă de tic „salaam". Este o encefa-

lopatie mioclonică infantilă cu hipsaritmie.

Apare la copii: crize gene-ralizate tonice, alternând cu absenţe; deficit intelectual. EEG: vârfuri-unde lente difuze.I: nitrazepam sau v=_proat de sodiu; ACT-(Synachten*)II: clonazepamIII: piridoxină (vit?— -

na B( ) ________I: valproat de sodiu II: în convulsii seve-: clonazepam; fenobar bital; fenitoin ± carta mazepin; în convulsii uşoare etosuximid

Epilepsiageneralizatăşi sindroameconvulsivegeneralizate(continuare)

Sindroame particulare

308


309


Crizele constau în pierderea cunoştinţei, cădere şi imo-bilitate, dar fară contracturi musculare.

I : valproat de soci; -II : etosuximid + vii proat de sodiu; ckn zepam

Epilepsia aki- netică

310


311


Epilepsia mio-clonică severă a copiluluiAfazia epileptică câştigată (sin-drom Landau- Kleffner)________

I : valproat de soc. _II : clonazepam

Epilepsii cu origine ne-determinată (focală sau generalizată)

312


313


Apar la vârste între 6 luni şi 3 ani, la începutul unui episod febril care trebuie să depăşească 38,5°C şi în absenţa oricăror tulburări neurologice obiective sau a vreunei modificări metabolice. Se pot repeta

până la vârsta de 5 ani.In criza convulsrrî diazepam i.v. lerr, Tratament de foot fenobarbital.

Convulsiile febrile ale sugarului şi copilului mic

Sindroame speciale

314


315


au receptorii glutamici, care, pentru obţinerea efectului terapeutic, imp _r carea prin diferite medicamente antiepileptice. Astfel, fenobarbitalul ac prin creşterea nivelului de GABA şi blocarea canalelor de sodiu, dar nu ars asupra receptorului glutamic; fenitoina are efect doar prin blocarea re lor glutamici; carbamazepina acţionează doar prin blocarea canalelor ce acidul valproic prin stimularea GABA şi blocarea canalelor de sodiu; lanc numai prin blocarea canalelor de sodiu; gabapentin prin stimularea GAl A.

316


În domeniul epilepsiei, mai jos este descrisă medicaţia utilizată în terapia iz io nd a

acestei boli, terapie cu o durată de circa 3-4 ani. Toate medicamentele g ' : u terapia de fond a epilepsiei se administrează pe cale orală. Pentru trata- xe-nol de urgenţă al unei crize, rămân doar măsurile de protejare a bolnavului —r 'triva eventualelor accidente şi - în criza de mare rău epileptic - a riscului K -r.ghiţire a limbii. în crizele convulsive prelungite şi în starea de rău epileptic t i "ministrează diazepam i.v. lent sau intrarectal ori propofol i.v. lent, la acesta fa urmă fiind necesară asigurarea monitorizării şi a unui suport ventilator (se ke mtubaţia orotraheală a bolnavului şi se conectează la un ventilator automat).

Medicaţia de fond a epilepsiei include:~ antiepileptice de ordinul I (de primă alegere), care pot asigura de la înce- : _: şi

singure controlul crizelor (în acest caz este o monoterapie);~ antiepileptice de ordinul II (de a doua alegere), care se asociază celor din- Bzi sau

le înlocuiesc în caz de intoleranţă;~ antiepileptice de ordinul III, care se adaugă ulterior numai în caz de nene şi

suplimentează cura de tratament.De notat că pentru unele forme de epilepsie un medicament poate fi de primă

alegere (se încadrează în ordinul I), iar pentru alte forme, acelaşi medi- : ament se poate situa în ordinul II. Din acest motiv vom face clasificarea an- epilepticelor după structura lor chimică [-> Tabelul 21.2.], cu menţionarea rrincipalelor caracteristici.

Dintre medicamentele antiepileptice disponibile menţionăm următoarele:~ Acidul valproic (Convulex®; Depakine®; Orfiril®), sub forma solubilă ie

valproat de sodiu, este antiepilepticul cu cele mai largi indicaţii, situându- >e ca primă intenţie în tratamentul de fond din epilepsia generalizată idiopatică cu crize majore, epilepsia secundar generalizată, epilepsia generalizată cu crize mioclonice, epilepsia cu absenţe tipice, epilepsia parţială idiopatică şi cea ¿imptomatică. Reacţii adverse -> Reacţii adverse prin efecte toxice în cap. 30. Administrare orală, fiind disponibil ca sirop, capsule gastrorezistente, comprimate filmate cu cedare controlată, granule cu eliberare prelungită în plicuri.

~ Carbamazepin (Finlepsin®; Neurotop®; Tegretol®) are o largă întrebuinţare fiind indicat ca tratament de fond în epilepsia psihomotorie, epilepsia parţială idiopatică şi simptomatică (primă alegere), epilepsia secundar generalizată. Reacţii adverse Tabelul 21.2. Pentru detalii -» Cap. 30 - REACŢII ADVERSE (EFECTE SECUNDARE) ALE MEDICAMENTELOR. Administrare orală.

~ Clonazepam (Rivotril®) este indicat ca tratament de fond în epilepsia mioclonică, în crize akinetice şi în spasme infantile. Administrare orală.

~ Etosuximid (Petinimid®) are indicaţii restrânse la tratamentul de fond al epilepsiei minore (crize de absenţă ale copilului), fiind în această formă de ord. I. Administrare orală.

317


~ Fenitoin (Phenhydan®) este difenilhidantoină. Indicaţii: în tratamentul de fond al crizelor de mare rău epileptic (ord. III ca opţiune) şi în epilepsia psihomotorie. Ca tratament de fond, administrare per os. în tratamentul de urgenţă al anumitor crize se administrează i.v. lent.

~ Fenobarbital (luminai). Aparţine grupei barbiturice. Este cel mai vechi antiepileptic şi care încă mai face parte din arsenalul împotriva acestei boli, dar cu o arie de utilizare mai restrânsă. Indicaţii: ca tratament de fond antiepileptic de ordinul II în crize parţiale; este de ordinul III în crize majore (grand mal . de ordinul I în convulsii febrile. Reacţii adverse Tabelul 21.2. (Pentru detah privind reacţiile adverse ale fenobarbitalului Cap.30). Administrare per os in tratamentul de fond al epilepsiei şi i.m. în criza de convulsii febrile. Atenţie: NU se administrează i.v., fiind soluţie uleioasă!

~ Lamotrigin (EpiraP LamictaP) acţionează inhibând eliberarea de glu- tamat (care are efect excitant) în centrii nervoşi. Indicaţii: tratament de fonc în epilepsia generalizată idiopatică (rezistentă la alte antiepileptice), epilepsii secundar generalizată, convulsii mioclonice, epilepsia parţială simptomatici Administrare per os.

Tabelul 21.2. Medicaţia antiepileptică

290

Grupa chimică

D.C.I. Denumiri comerciale Indicaţii Reacţii adverse principale

Derivaţi de acizi graşi

Acid valproic (Valproat de sodiu)

Convulex' (capsule, sirop);

Depakine® (compr. fil-mate, sirop, granule cu eliber. prelungită, fiole pentru i.v. şi PEV) Orfiril® (sirop, compri-mate, capsule); Petilin® (comprimate filmate)

Crize de mare rău epileptic (epilepsia majoră) ; crize mioclo-nice ; convulsii parţiale ; crize akinetice ; spasme infantile ; crize de absenţă

Astenie; LES; alopedt - edeme; dureri epigastr.- ce; vărsături; disfuncr hepatice; enurezis; cefalee; somnolenţă: confuzii; tremurător parestezii; spasme musculare; leucopeme, trombocitopenie; ieri:- mene hemoragice

Barbiturice Fenobarbital Fenobarbital; Luminai (compr., fiole pentru i.m.)

Crize de mare rău epileptic ; convulsii parţiale

Erupţii alergice; som-nolenţă

Benzo-diazepine

Clonazepam Rivotril® (comprimate) Convulsii mioclonice ; convulsii parţiale ; crize akinetice ; absenţe ; spasme infantile.

Oboseală; depresie respiratorie; inm, ■ i. ţă urinară; somnoieMt; ataxie; tulburări de comportament; de coordonare; r_I: vizuale.

Diazepam Diazepam (compr., fiole pentru administrare i.m. şi i.v. lent); Diazepam-Desitin (sol. rectală preambalată în tuburi pentru clismă)

Medicament de urgenţă în starea de rău epileptic (rău convulsiv). NU face parte din tratamentul de fond al epilepsiei. Anxiolitic.

Oboseală; insuE -•j-ri 1 respiratorie pani A apnee; hipotensjsr arterială; constpMr; icter; somnolent! iirări de vedere; _____mlibidoului.

CRIN MARCEAN, VLADIMIR-MANTA MIHÄILESCU

Continuare tabelul 21.2.

REGULI ŞI MĂSURI DE PRECAUŢIE ÎN CURSUL TRATAMENTULUI ANTIEPILEPTIC (în atenţia asistenţilor medicali)

1. Se începe cu un singur medicament antiepileptic, cel corespunzător tipului de epilepsie diagnosticat şi considerat de primă intenţie.

2. Medicamentul se administrează zilnic, fără nicio pauză şi se împarte în mai multe prize zilnice, conform indicaţiilor din prospect.

3. Doza iniţială va fi cea mai mică doză eficace şi NU doza maximă.4. Se poate creşte doza, dar treptat şi fară a o depăşi pe cea maximă prevăzută.5. în caz de reapariţie a manifestărilor epileptice se trece la asocierea cu un al doilea

antiepileptic stabilit pentru forma clinică respectivă.

Derivaţi decarboxa-midă

Carbamazepins Carbamazepin; Finlepsin®; Neurotop®; Stazepine®; Tegretal® (toate sunt sub formă de compr.); Timonil® (compr. şi sirop de uz pediatric)

Crize de mare rău epileptic (epilepsia majoră);crize tonico-clonice generalizate secundar; convulsii parţiale;

Febră; edeme; sindrom Stevens-Johnson; astenie ; mialgii; erupţii alergice; artralgii; ade- nopatii; fibroză pulmonară ; tromboflebite; bradicardie; HTA; gingi- vită; dureri abdominale; vărsături; diaree; hepa- tomegalie; icter; disurie; hematurie; cefalee; ameţeli; somnolenţă; confuzii; parestezii; nis- tagmus; anemie; leucopenie; trombocitopenie; hipocalcemie; scăderea libidoului.

Oxcarba- zepină

Trileptal® (compr. filmate)

Crize tonico-clonice generalizate secundar; convulsii parţiale.

Erupţii alergice; astenie; ameţeli; cefalee; somno-lenţă ; vărsături; dureri abdominale; diaree sau constipaţie

Derivaţi de hidantoină

Difenil- hidantoină

Fenitoin (comprimate); Phenhydan® (fiole inj.)

Crize de mare rău epileptic; epilepsia psihomotorie; consolidarea stării de revenire postcriză

Erupţii alergice; LES; osteomalacie; gingivită hipertrofică; epigas- tralgii; vărsături; icter colestatic; somolenţă; cefalee; vertij; diplopie; anemie; leucopenie; trombocitopenie.

Derivaţi de succinimide

Etosuximid Petinimid® (capsule, sirop)

Micul rău epileptic (epilepsia minoră)

Urticarie; anorexie; greaţă; fenomene de tip parkinsonian; anemie; leucopenie; tromboci-topenie.

Diverse alteantiepilep-tice

Lamotrigin Lamotrigin (compr.); Epimil®; Lamictal® (comprimate)

Crize tonico-clonice generalizate secundar; convulsii parţiale.

Ameţeli; cefalee; ataxie; diplopie; tulburări de comportament; vărsături.

Gabapentin Gabagamma® (caps.); Neurontin® (capsule)

Convulsii parţiale (asociat altor antiepileptice)

Astenie; ameţeli; som-nolenţă; ataxie; vărsături.

291


6. în caz de reacţii adverse importante poate fi necesară înlocuirea unui medicament cu altul. înlocuirea se face progresiv, în decurs de 2-3 săptămâni, scăzând treptat doza medicamentului care trebuie scos şi crescând treptat doza celui nou.

7. Periodic, bolnavul se va prezenta la cabinetul de specialitate pentru control clinic şi al EEG.

8. Pe toată durata tratamentului (uneori 3-4 ani), orice persoană care primeşte antiepileptice va fi urmărită (monitorizată) pentru a surprinde apariţia reacţiilor adverse posibile. Se vor face - la intervalele stabilite de medicul specialist - hemograma şi examenul de urină. Reamintim că reacţiile adverse ale medicaţiei antiepileptice sunt foarte numeroase şi unele foarte grave — Tabelul 21.2. şi cap. 30 - REACŢII ADVERSE (EFECTE SECUNDARE) AII MEDICAMENTELOR].

9. în unele cazuri, dacă este necesar, se urmăreşte concentraţia serică a mec. camentelor antiepileptice. Există anumite valori-limită ale eficienţei fară a ar area efecte toxice, valori faţă de care nu trebuie făcute abateri în minus sau în plus.

10. Suprimarea definitivă a oricărei medicaţii antiepileptice NU se far; brusc, ci scăzând treptat doza în decurs de 2-3 săptămâni.

21.2. MEDICAŢIA ANTIPARKINSONIANĂ [N 04]

Boala Parkinson este rezultatul unor leziuni degenerative situate în corpii stâfl (care fac parte din nucleii diencefalici de la baza emisferelor cerebrale). Apare ¿zm. vârsta de 50 de ani şi are caracter progresiv, durând ani îndelungaţi. Sunt caracrsr»- tice acestei boli tulburările motorii de tip extrapiramidal: rigiditate, tremurători extremităţilor, dificultăţi de mers, vorbire monotonă, lipsa mimicii feţei. în afara Parkinson propriu-zise există şi un sindrom parkinsonian postencefalitic şi după medicamente (după trimetazidin = Preductal®).

Medicaţia antiparkinsoniană cuprinde două grupe principale: antic gice şi dopaminergice.

21.2.1. AGENŢI ANTICOLINERGICI

Aceste medicamente acţionează blocând efectele acetilcolinei, avâr.c acţiune parasimpaticolitică. Diminuează rigiditatea musculară prin c rea spasmelor. Sunt contraindicate în glaucom şi în hipertrofia de prostări piedică actul micţiunii cu un element funcţional în plus). Administrare Preparate disponibile:

292

- Trihexifenidil (Romparkin).- Biperiden (Akineton®).

21.2.2. AGENŢI DOPAMINERGICIlinei în corpii striaţi sau stimulează receptorii dopaminergici din aceştia Kt agonist). Au reacţii adverse numeroase. Administrare orală. Preparate disponibile:

- Levodopa;- Levodopa + Carbidopa (Carbidopa/ Levodopa Teva®);- Amantadina (Viregyt K®) este şi un antivirotic activ asupra lui Myxovirus etizae (virusul gripal). Reacţii adverse importante.~ Bromocriptină este contraindicată în sarcină, fiind inhibitor al prolacti- -: la fel

pergolidum şi dihidroergocriptina.~ Selegilină (Selegos®) este un inhibitor al monoaminooxidazei (IMAO) ap B,

enzimă care degradează dopamina din centrii nervoşi. Prin acţiunea sa, r.ocând enzima, selegilină asigură o concentraţie mai mare de dopamină în corpii striaţi şi scade necesarul de levodopa din tratament.

21.3. MEDICAŢIA ANTIVERTIGO [N 07 C]

Cuprinde preparate folosite împotriva ameţelilor de origine labirintică, împotriva răului de mişcare (în diferite mijloace de transport) şi în sindromul Meniere. Acţionează prin vasodilataţie în teritoriul arteriolelor labirintice. Menţionăm dintre aceste produse:

~ Betahistină (Betaserc®', cu administrare orală.~ Cinarizină (Stugeron®), utilizată şi în tulburări circulatorii cerebrale, în migrenă.

Administrare orală.

Unii dintre aceştia se transformă în organism direct în dopamină, alţii favo- sinteza presinaptică şi eliberarea dopaminei, iar alţii cresc concentraţia


293


Documents

MEDICAŢIA UNOR BOLI NEUROLOGICE