-
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AGNĖ PUPELYTĖ
IZOLIUOTŲ STIPINKAULIO DISTALINĖS DALIES LŪŽIŲ GYDYMAS VAIKAMS
UŽDAROS
REPOZICIJOS METODU
Magistro darbas
Darbo vadovė:
Dr. R. Degliūtė- Muller
KAUNAS, 2016
-
Turinys
SANTRAUKA
...............................................................................................................................................
1
SUMMARY
...................................................................................................................................................
2
PADĖKA
........................................................................................................................................................
4
INTERESŲ KONFLIKTAS
..........................................................................................................................
4
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS.
...............................................................................................................
4
SANTRUMPOS
.............................................................................................................................................
5
SĄVOKOS
.....................................................................................................................................................
6
1. ĮVADAS
.....................................................................................................................................................
8
2. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI:
.......................................................................................
9
3. LITERATŪROS APŽVALGA
..................................................................................................................
9
3.1 Stipinkaulio lūžių epidemiologija
........................................................................................................
9
3.2 Stipinkaulio anatominės savybės, kaulo augimas ir gijimas
..............................................................
10
3.3 Stipinkaulio lūžimų tipai.
...................................................................................................................
14
3.3.1 Epifizės srities lūžiai
....................................................................................................................
14
3.3.2 Metafizės lūžiai.
...........................................................................................................................
15
3.4 Izoliuoto stipinkaulio distalinės dalies lūžių diagnozės
nustatymas ..................................................
17
3.5 Izoliuoto stipinkaulio distalinės dalies lūžių gydymas
.......................................................................
18
3.5.1 Epifizės srities lūžiai:
...................................................................................................................
18
3.5.2 Metafizės lūžiai
............................................................................................................................
19
4. TYRIMO METODIKA
............................................................................................................................
20
4.1 Statistika
.............................................................................................................................................
21
5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
......................................................................................................
22
5.1 Rezultatai
............................................................................................................................................
22
6. IŠVADOS
.................................................................................................................................................
31
7. LITERATŪROS
SĄRAŠAS....................................................................................................................
32
-
1
SANTRAUKA
ISDD LŪŽIŲ GYDYMAS VAIKAMS UŽDAROS REPOZICIJOS METODU
A. Pupelytės magistro baigiamasis darbas/mokslinė vadovė dr. R.
Degliūtė – Muller, LSMU MA MF
Vaikų chirurgijos klinika.
Tyrimo tikslas: išanalizuoti izoliuotų stipinkaulio distalinės
dalies lūžių gydymą vaikams uždaros
repozicijos metodu ir įvertinti jų stabilumą.
Darbo uždaviniai: 1.Nustatyti dažniausius ISDD lūžių tipus
vaikams. 2. Įvertinti epifizės srities lūžių
stabilumą po atliktos uždaros repozicijos.3. Įvertinti metafizės
srities lūžių stabilumą po atliktos uždaros
repozicijos.
Metodika: atlikta retrospektyvinė pacientų, dėl ISDD lūžių
gydytų LSMUL KK medicininių dokumentų
ir rentgenogramų analizė. Vertintas lūžio tipas, poslinkio
dydis, gydymo metodas, pagal šiuos kriterijus
lūžiai suskirstyti į grupes. Vertintas lūžio stabilumas po
repozicijos. Duomenys apdoroti SPSS 20.0
programa, taikyti statistiniai metodai: ANOVA testas, Spearmano
koreliacija, Chi-kvadrato testas.
Tyrimo rezultatai: analizuota 115 lūžių: 65- metafizės, 55-
epifizės srityje. Nustatyti 33 pilni metafizės,
6 - poantkauliniai, 26 - ,,žalios šakelės“, 47- SH II tipo, 3–
SH I tipo lūžiai. SH-I ir SH-II lūžusių
fragmentų poslinkiai po repozicijos buvo stabilūs, p
-
2
SUMMARY
ISOLATED DISTAL PART OF THE RADIUS FRACTURE TREATMENT OF
CHILDREN TREATED
CLOSED REPOSITION METHOD
A. Pupelytė‘s master's thesis / scientific leader Dr. R.
Degliūtė - Muller LUHS MA MF Children
Surgery Clinic.
Aim: to analyze the isolated distal radius fracture treatment in
children closed repository approach and
assess their stability.
Objectives: 1.To fix the most common types of fractures IDR. 2.
To rate epiphysis fracture stability after
the completed closed reposition. 3. To rate metaphyseal
fractures stability after a completed closed
reposition.
Methodology: Retrospective analysis of medical records and X-ray
analysis, who were treated of IRD in
LSMU KK Children surgery deparment during years 2013 – 2015 was
done. It has been analyzed the
degree of displacement, type and method of treatment. Data was
processed using the descriptive statistical
method SPSS 20,0 and presented as real numbers and percentages.
The statistical analysis was performed
using ANOVA test, Spearman correlation, Chi-square test.
Results: analyzed 115 fractures: 65- metaphyseal, 55- epiphysis
area. There are 33 full metaphyseal, 6 -
torus, 26 -greenstick, 47- SH type II, 3- SH type I fractures.
SH-I and SH-II dislocations of broken
fragments were stable after reposition, p
-
3
3. Torus and greensticks fractures are stable, successfully
treated with closed reposition method. Full
metaphyseal fractures are unstable if there is not a contact
between the fragments. There is a large risk of
treatment (closed reposition method), p
-
4
PADĖKA
Rašant magistrinį darbą ir atliekant šį tyrimą teko
pasikonsultuoti su keletu garbių tyrėjų.
Norėtųsi paminėti tuos, kurių pastabos, pasiūlymai ir emocinė
parama padėjo parengti magistrinį darbą.
Pirmiausia dėkoju savo mokslinei vadovei– LSMUL Kauno klinikos
vaikų ortopedei-traumatologei dr.
Ramunei Degliūtei-Muller už pagalbą - teorines žinias pritaikant
praktikoje, sugaištą laiką ir patarimus.
Dėkoju magstrinio darbo gynimo tarybos nariams: prof. Donatui
Venskutoniui, prof. Romui Jonui
Kalesinskui, doc. Emiliui Čekanauskui, Dr.lekt. Viktorui
Geruliui, doc. Robertui Bagdzevičiui.
Geriems draugams KTU magistrantei Aidai Barkauskaitei ir KTU
doktorantui Gediminui Žyliui už
visokeriopą paramą rengiant baigiamąjį magistrinį darbą, kritiką
ir pastebėjimus.
Taip pat savo šeimai, Tėvams už supratimą visą šio tyrimo
rengimo laikotarpį.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Mokslinio darbo niekas nerėme, interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS.
Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro komisijos leidimas
Nr.BEC-MF-401
-
5
SANTRUMPOS
1. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė
Kauno klinikos
2. LSMU MA MF- Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos
akademija Medicinos
fakultetas.
3. SN- standartinis nuokrypis
4. r– koreliacijos koeficientas.
5. SDD – stipinkaulio distalinė dalis.
6. ISDD lūžiai– izoliuoti stipinkaulio distalinės dalies
lūžiai.
7. SPD - stipinkaulio proksimalinė dalis.
8. SH-I - Salter-Harris I tipo lūžis.
9. SH-II- Salter-Harris II tipo lūžis.
10. SH-III- Salter-Harris III tipo lūžis.
11. SH-IV- Salter-Harris IV tipo lūžis.
12. N – atvejų skaičius
-
6
SĄVOKOS
1. Osteosintezės operacija - kaulo anatominio ir fiziologinio
vientisumo atkūrimas,
panaudojant specialius implantus – medicininius sraigtus,
plokšteles.
2. Uždara fragmentų repozicija - procedūra, apimanti
dislokacijos ar lūžio korekciją be
operacinio gydymo.
3. Perkutaninė osteosintežė –operacija, kai vielos įvedamos į
kaulą be pjūvio odoje, taikant
bendrinę nejautrą.
4. Fleksinis poslinkis - lūžusių fragmentų poslinkis į delninę
pusę [18].
5. Ekstenzinis poslinkis - lūžusių fragmentų poslinkis į
nugarinę pusę [18].
6. Remodeliacija – savaiminė kaulo ašies korekcija, kai
netaisyklingai suaugus lūžiui ir likus
tam tikram ašiniam poslinkiui, persitvarkant kaulo struktūrai,
deformuota jo ašis ilgainiui
išsilygina ir toliau galūnė auga normaliai [4].
7. Konsolidacija- kaulų gijimas, atgaunant ne tik pažeistą
struktūrą, bet ir mechaninę funkciją.
8. Ilgasis kaulas - kaulas, kurio vienas iš trijų pagrindinių
diametrų daug didesnis [18].
9. Epifizė - kaulo galo dalis, aktyvaus augimo zona.
10. Fizė (sinonimai: epifizinė kremzlė, fizarinė plokštelė,
fizarinė kremzlė) – intensyvaus
augimo vieta, kaulo kremzlinė dalis tarp epifizės ir metafizės
[18].
11. Metafizė - kaulo dalis esanti tarp epifizės ir diafizės.
12. Diafizė - kaulo vidurinė cilindrinė dalis.
13. Nestabilus lūžis – tai visiškas lūžimas su įstriža lūžimo
linija, turintis polinkį dislokuoti.
14. Stabilus lūžis – tai lūžis, neturintis polinkio
dislokuoti.
15. Visiškas lūžis – lūžis, kai nėra kontakto tarp lūžgalių.
16. Supinacija - dilbio sukimasis į išorę.
17. Pronacija- dilbio sukimasis į vidų.
18. Proksimalinė dalis – artimoji dalis.
19. Distalinė dalis- tolimoji dalis.
20. Antkaulis - standi plėvė gaubianti visą kaulą, išskyrus
sąnarinius paviršius, kuriuos dengia
kremzlė.
-
7
21. Enchondrinė osifikacija- kaulų vystymosi būdas, kai į
kremzlės kūno vidurį iš antkremzlio
įauga jungiamojo audinio pumpuras su kraujagyslėmis ir
osteoblastais, griauna kremzlę ir
gamina kaulą.
22. Elipsoidinis sąnarys - yra elipsoido nuopjovos formos. Ji
išgaubta dvejomis statmenomis
kryptimis, bet išgaubimo spindulys nevienodas. Būdinga:
dviašiams sąnariams.
-
8
1. ĮVADAS
Vaikų dilbio kaulų lūžiai yra vieni dažniausių kaulų lūžių,
sudarantys apie 40-50% visų traumų
[1; 2; 3]. Išskiriami distalinės ir proksimalinės dalies bei
diafizės lūžiai, izoliuoti arba jų deriniai. Esant
abiejų dilbio kaulų lūžiams, gydymo taktika dažniausiai
priklauso nuo stipinkaulio lūžio morfologijos [4].
Lūžiai dažniausi vaikų paauglystės-brendimo laikotarpyje, tris
kartus dažnesni berniukams nei mergaitėms
[5].
Izoliuoti stipinkaulio distalinės dalies lūžiai – dažni lūžiai,
sudarantys apie 30% dilbio distalinės
dalies lūžių. Jų gydymas užtrunka ne mažiau 4-6 savaičių laiko,
jie riboja vaikų ir paauglių kasdieninę
veiklą, mokymąsi, laisvalaikį, taip pat turi socioekonominę ir
psichologinę reikšmę ne tik vaikams, bet ir
jų tėvams [6; 7; 8]. Gydymo taktikos parinkimą lemia lūžio
tipas, lokalizacija, lūžusių fragmentų
stabilumas, vaiko amžius. Pagrindinis gydymo metodas esant
stabiliems ISDD lūžims yra uždara
fragmentų repozicija ir imobilizacija gipsiniu įtvaru, po kurios
pilnai atsistato prarasta rankos funkcija.
Antriniai ISDD lūžgalių poslinkiai nėra dažni, galimai iki 30%
ankstyvąjame periode po repozicijos [9].
Esant nestabiliems lūžgalių poslinkiams, taikoma osteosintezė,
dažniausiai Kiršnerio vielomis,
perkutaniškai [10]. Lūžių gydymo sėkmė priklauso nuo
rentgenogramų įvertinimo, chirurgo patirties,
lūžusių fragmentų padėties ir jų poslinkio. Taip pat antriniam
lūžusių fragmentų poslinkiui turi įtakos
lūžusios rankos padėtis, lūžio imobilizacija, aplinkinių audinių
hematoma [9]. Kaulo remodeliacijos
aktyvumą lemia vaiko amžius kaulo lūžio metu: kuo mažesnis
vaikas, tuo didesnės spontaninės korekcijos
galima tikėtis, taip pat atstumas nuo lūžio linijos iki
fizarinės plokštelės – aktyviausios augimo zonos,
liekamosios kampinės deformacijos dydis [3]. Remodeliacija – tai
tik pagalbinis faktorius vaikų kaulų
lūžių gijime, visada reikia stengtis pasiekti geriausią galimą
fragmentų padėtį.
Dažniausiai literatūroje yra aprašomi abiejų dilbio kaulų
distalinės dalies lūžimai ir jų gydymas. Šiuo
tyrimu, siekta išanalizuoti izoliuoto stipinkaulio distalinės
dalies dažniausius lūžių tipus, gydytų uždaros
repozicijos būdų, įvertinti jų stabilumą po atliktos uždaros
repozicijos.
-
9
2. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI:
Darbo tikslas: išanalizuoti stipinkaulio distalinės dalies lūžių
gydymą vaikams uždaros repozicijos metodu
ir įvertinti jų stabilumą.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti dažniausius izoliuotų stipinkaulio distalinės
dalies lūžių tipus vaikams.
2. Įvertinti epifizės srities lūžių stabilumą po atliktos
uždaros repozicijos.
3. Įvertinti metafizės srities lūžių stabilumą po atliktos
uždaros repozicijos.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 Stipinkaulio lūžių epidemiologija
Dilbio srities lūžiai sudaro iki 40% visų vaikų patiriamų lūžių
[10]. Distalinė dilbio kaulų dalis
lūžta dažniau nei diafizė ar proksimalinė dalis, galimi
izoliuoti distalinės dalies lūžiai arba lūžimų deriniai,
pavyzdžiui stipinkaulio epifizės ir alkūnkaulio ylinės ataugos
lūžiai. Jeigu lūžta abu dilbio kaulai, gydymo
taktika priklauso nuo stipinkaulio lūžio morfologijos [4].
Lūžiai yra tris kartus dažnesni berniukams nei
mergaitėms, tačiau palyginus sportuojančias mergaites ir
berniukus, lūžiai dažnesni mergaitėms [5].
Lūžiai dažnesni vaikų paauglystės-brendimo laikotarpyje.
Mergaitės distalinės stipinkaulio dalies traumas
dažniausiai patiria tarp 11,5 ir 12.5 metų amžiaus, o berniukai
tarp 13,5 ir 14,5 metų amžiaus, tai atitinka
intensyvesnį kaulų augimą, kuris mergaitėms yra apie 11,9 metus,
berniukams 14,3 metus [11;12;13].
Tokie lūžiai dažniausiai įvyksta nukritus ant delno, ištiestos
rankos, kartais tiesioginio smūgio metu.
Didesnę riziką šiems lūžiams turi aktyviai sportuojantys vaikai:
slidinėjantys, važiuojantys dviračiu,
žaidžiantys ledo rutulį, jojantys, tačiau galimi ir kitokie
traumų mechanizmai, pastebėtas statistiškai
reikšmingas skirtumas tarp traumų pasireiškimo sezoniškumo,
paros laiko [6;14;15;16;17;18]. Vaikai
turintys viršsvorį ir prastesnę laikyseną, raiščių laisvumą,
turi didesnę riziką ISDD lūžiams [5]. Kai kurių
autorių duomenimis kairės ir dešinės rankos ISDD lūžių
pasiskirstymo dažnis nėra atsitiktinis. Dažniau
įvyksta kairės rankos lūžiai. Buvo atlikti tyrimai, kurių
rezultatais remiantis galima daryti išvadas, jog
-
10
nepriklausomai nuo kritimo pusės, kairė ranka dažniau naudojama
nei dešinė siekiant išvengti traumos
[19]. Dauguma vaikų yra dešniarankiai, todėl jų dešinė ranka
dažniau būna užimta, o kairė atlieka
apsauginę- gynybinę funkciją.
3.2 Stipinkaulio anatominės savybės, kaulo augimas ir
gijimas
Stipinkaulis - ilgasis kaulas, kuriam būdinga enchondrinė
osifikacija [6] (1pav). Apie 8 gemalinę
savaitę pradeda formuotis metafizės ir diafizės iš pirminio
osifikacijos centro, kuris yra stipinkaulio kūne.
Pabaigoje antrųjų gyvenimo metų, osifikacija pradeda vykti
antrajame centre stipinkaulio distalinėje
dalyje, formuojasi kaulinės epifizės, o penktaisiais gyvenimo
metais – stipinkaulio proksimalinėje dalyje.
Kaulinės diafizės ir epifizės didėdamos artėja vienos prie kitų,
tačiau galutinai nesusilieja, nes tarp jų
išlieka pertvara – fizarinė kremzlė [20]. Šios kremzlės
intersticinis augimas lemia kaulo augimą į ilgį, o
storėjimą lemia apozicinis periosto ir endosto augimas [6].
Osifikacijos procesas baigiasi, kuomet epifizės
susijungia su diafizėmis ir kaulo ilgėjimas sustoja.
Proksimalinės stipinkaulio dalies kaulėjimas baigiasi
apie 17-18 gyvenimo metais, o distalinės dalies apie dvidešimtus
metus (2pav.). Mergaičių kaulėjimas
vyksta greičiau nei berniukų. Ankstyvoje kūdikystėje jos
subrendimu pralenkia berniukus dvejomis
savaitėmis laiko, o lytinio brendimo antrojoje pusėje - apie
pusantrų metų [18].
Stipinkaulis yra dilbio šoninėje pusėje, kuomet delnas atgręštas
į priekį, o delną nugręžus į
užpakalį, stipinkaulis sukryžiuoja alkūnkaulį iš priekio [20].
Stipinkaulis turi kūną ir dvi dalis:
proksimalinę ir distalinę, pastaroji yra masyvesnė ir sudaro
sąnarį su plaštaka. Stipinkaulinis riešo sąnarys
yra elipsoidinis, leidžiantis sagitalinėje plokštumoje apie
transversalinę ašį atlikti didelės amplitudės
plaštakos lenkimą ir tiesimą bei frontalinėje plokštumoje apie
sagitalinę ašį – mažesnės amplitudės
pritraukimą ir atitraukimą [21]. Distalinė dalis yra plati ir
kampuota. Jos alkūninėje pusėje yra cilindrinė
alkūninė įlanka, kuri sudaro sąnarį su alkūnkaulio galva.
Distalinės dalies sustorėjimas turi funkcinę
prasmę.
-
11
1 pav. Rankos kaulų augimo
intensyvumas:
intensyviausios augimo zonos-
žastikaulio
proksimalinėje dalyje ir stipinkaulio
distalinėje dalyje.
2 pav. Augimo zonų užsidarymo laikas (metai)
Platesnis sąnarinis paviršius didina pasyvų sąnario stabilumą,
leidžia remtis galūne be didesnio
raumenų įtempimo [20]. Stipinkaulį ir alkūnkaulį jungia
tarpkaulinė plėvė, sudaryta iš skaidulinio audinio
(3pav.).
3 pav. Dilbio kaulų schema, N. K. Sferopoulos, Segmental forearm
bone injuries in children:
classification and treatment, 2015
-
12
Skaiduliniai pluoštai jungia dilbio kaulų artimuosius ir
tolimuosius galus. Dilbio kaulus iš
priekinės pusės gaubia 8 priekiniai (lenkiamieji-nugrežiamieji)
raumenys, o iš užpakalinės 11 užpakalinių
(tiesiamųjų-atgrežiamųjų) raumenų (4pav.). Lūžus kaului svarbi
raumenų įtaka fragmentų poslinkiui.
Svarbiausi raumenys, turintys didžiausią įtaką lūžusių fragmentų
poslinkiui: dvigalvio žasto raumens
trumpoji galva (suka stipinkaulį į išorę),atgręžiamasis raumuo
(suka stipinkaulį ir plaštaką į išorę),
apvalusis nugręžiamasis raumuo (suka stipinkaulį ir plaštaką į
vidų), kvadratinis nugręžiamasis raumuo
(suka dilbį į vidų) [20]. Imobilizavus dilbį gipsiniu įtvaru
išvengiama dalies antrinių kaulų lūžgalių
poslinkų, nes ribojama dilbio supinacija ir pronacija.
4 pav. Dilbio srities raumenys įtakojantys fragmentų
poslinkį
Vaikų kaulų lūžių gijimas yra greitesnis nei suaugusiųjų, nes
galima remodeliacija ir reti nesugiję
lūžiai. Kaulų sugijimo (konsolidacijos) trukmė kiekvienu atveju
yra skirtinga, gali trukti nuo kelių
savaičių iki keletos mėnesių. Tai lemiantys veiksniai:
1. Paciento amžius;
2. Lūžio lokalizacija;
3. Lūžio morfologija;
4. Kraujotaka aplink lūžimą;
5. Gretutinės ligos [4].
Kuo pacientas yra jaunesnis, tuo greitesnis kaulo gijimas. Vaikų
kaulų kraujotaka yra geresnė nei
suaugusiųjų, todėl jie gija geriau. Lyginant diafizių ir
metafizių kraujotaką, ji yra geresnė metafizėse, todėl
-
13
jų sugijimo laikas trumpesnis. Kaulų diafizės lūžiai gyja ilgiau
nei metafizės ar epifizės, kadangi
pastarosiose yra mažiau žievinio sluoksnio, jis yra plonesnis,
taip pat jos yra arčiau augimo linijų. Kaulai,
kurie yra lūžę su mažesniu fragmentų poslinkiu, gija
greičiau.
Konsolidacijos stadijos :
uždegiminė,
reparacijos,
remodeliacijos [22].
Pirmosios, uždegiminės stadijos metu būna pažeistas kaulinio
audinio vientisumas, susidaro
kraujosrūva, kuri išskiria fibriną. Fibriną greitai keičia
kolagenas, kuris tampa pagrindu kaulo gijimui –
formuojantis kaliusui. Taip pat šios stadijos metu išskiriami
citokinai, kurie skatina uždegiminą ir
kamieninių ląstelių diferenciaciją į fibroblastus,
chondroblastus, osteoblastus ir angioblastus [22].
Antrosios, reparacijos stadijos metu, formuojasi pirminis
nesubrendęs kaliusas. Šis kaliusas yra
silpnas, neužtikrina stabilumo ir pilno fizinio aktyvumo,
kadangi kitaip nei subrendusiame kaliuse,
trabekulės yra išsidėsčiusios netvarkingai, jų gaminama daugiau.
Lūžio aplinkoje išnyksta hiperemija ir
staziniai reiškiniai kapiliaruose. Reparacijos fazė vyksta per
pirmuosius 2-3 kaulo gijimo mėnesius [4].
Remodeliacija – tai procesas, kuomet įvyksta savaiminė kaulo
ašies korekcija, esant
netaisyklingai sugijusiam lūžusiam kaului. Remodeliacijos metu
įvyksta kremzlinių trabekulių kalcinacija.
Jos virsta kaulinėmis trabekulėmis ir tvarkingai išsidėsto pagal
kaului tenkančio funkcinio apkrovimo
linijas. Šis kaliusas yra stiprus ir užtikrina stabilumą ir
pilną fizinį aktyvumą.
75% kampinės remodeliazijos vyksta epifizės srityje. Artimiausia
lūžio vietai fizė
persitvarko taip, kad taptų statmena į ją veikiančioms jėgoms,
vyksta asimetrinis šios srities augimas.
Įgaubtoji pusė stimuliuojama augti greičiau tam, kad fizė taptų
statmena kaulo kūno ašiai. Kai tik fizė
persitvarko, toliau vyksta simetrinis jos augimas [9]. Tokio
pobūdžio persitvarkymas būdingas tik
fizarinės srities lūžiams, o esant lūžiams diafizėje,
remodeliacija vyksta pagal Wolf’o taisyklę. Padidėjęs
spaudimas įgaubtoje pusėje stimuliuoja naujo kaulo formavimąsi.
Tempimas išgaubtoje kaulo pusėje
sukelia kaulo rezorbciją [22]. Išlikus rotaciniam fragmentų
poslinkiui, remodeliacija nevyksta [22].
Viršutinių galūnių remodeliacija yra geresnė nei apatinių.
Stipinkaulio distalinės dalies ašies
remodeliacija yra viena geriausiai vykstančių. Remodeliacija
tęsiasi ilgai – kelis mėnesius ar net keletą
metų.
-
14
Svarbūs kriterijai, įtakojantys remodeliaciją:
1. paciento amžius (kuo jaunesnis - tuo geresnė spontaninė
korekcija),
2. atstumas nuo lūžio linijos iki fizarinės plokštelės –
aktyviausios augimo zonos,
3. liekamosios kampinės deformacijos dydis.
Kai kuriais atvejais, esant tiesiai kaulo ašiai ir šoniniam
poslinkiui, pakanka tik 1/5 kontakto tarp
lūžgalių, taip pat galima palikti iki 2 cm kaulo sutrumpėjimą
[5].
Viršutinėje galūnėje išskiriamos dvi intensyvaus augimo sritys:
žastikaulio proksimalinė dalis ir
stipinkaulio distalinė dalis. Šios sritys kartu lemia apie 40%
viso galūnės ilgio.
3.3 Stipinkaulio lūžimų tipai.
3.3.1 Epifizės srities lūžiai
Stipinkaulio distalinės dalies epifizės lūžiai - dažni vaikams,
ypatingai berniukams
nedominuojančioje rankoje, augimo spurto metu. Dažniausias lūžio
mechanizmas- kritimas ant ištiestos
rankos ir riešo. Lūžiai dažniausiai stabilūs, pasireiškiantys
tik skausmu fizės srityje. Nestabilūs lūžiai
dislokuojasi į nugarinę pusę, matomas ekstenzinis poslinkis [5].
Epifizinės srities lūžiams klasifikuoti
naudojama Salter-Harris klasifikacija. Klinikinėje praktikoje
išsiskiriami penki šių lūžių tipai. ISDD
dažniausiai sutinkamas Salter-Harris II tipas [23].
Salter-Harris klasifikacija (5 pav.):
1) Lūžis per fizarinę kremzlę (6pav.),
2) Lūžis per fizarinę kremzlę ir per metafizę (7pav.),
3) Lūžis per fizarinę kremzlę ir per epifizę,
4) Lūžis per fizarinę kremzlę ir metafizę, epifizę,
5) ,,Suspaudimo“ tipas, lūžis gali suspausti, pažeisti ir
sutrukdyti galūnės augimą [24].
-
15
5 pav. Salter-Harris lūžių tipai, Paula Schweich, Distal forearm
fractures in children: Diagnosis and
assessment, Up to Date, 2015
6 pav. 13 metų pacientas, ISDD lūžis Salter-
Harris I tipas. Šoninė rentgenograma.
7 pav. 10 metų pacientė, ISDD lūžis Salter Harris
II tipas. Šoninė rentgenograma.
3.3.2 Metafizės lūžiai.
Stipinkaulio distalinės dalies metafizės lūžiai - dažni
paauglystėje. Dažnesni berniukams nei
mergaitėms, nedominuojančioje rankoje. Lūžiai dažniausiai
įvyksta 12-13 metų berniukams ir 11-12
metų mergaitėms [5].
Metafizės lūžiui skirstomi į poantkaulinius, „žalios šakelės“
tipo ir visiškus lūžius.
Poantkaulinis lūžis. Šio lūžio atveju kortikalinis kaulo
sluoksnis įlūžta tik vienoje kaulo
pusėje, o antkaulis lieka sveikas, įvyksta nedidelis kampinis
poslinkis. Veikiant kompresijos jėgai tarp
metafizės ir diafizės, mažiau rigidiškas metafizės kortikalinis
sluoksnis išlinksta ir deformuojasi be
-
16
pilno lūžio. Tokie lūžiai yra stabilūs dėl nepažeisto antkaulio
[5] (8pav.). Tai dažni lūžiai vaikų
amžiuje, dažniausiai gydomi konservatyviai apie 3 savaites laiko
[25]. Neesant kampinio poslinkio
taikoma imobilizacija gipsiniu įtvaru, esant kampiniam
poslinkiui – uždara repozicija ir imobilizacija
gipsiniu įtvaru narkozėje.
8 pav. 13 metų pacientė, ISDD poantkaulinis lūžis. Šoninė
rentgenograma.
„Žalios šakelės“ lūžis. Tai lūžis, kai kaulo kortikalinis
sluoksnis lūžta tik vienoje pusėje, o
priešingoje pusėje išlinksta, deformuojasi be pilno lūžio.
Literatūros duomenimis, šis tipas būdingiausias
vaikams iki 10 metų amžiaus [2] (9pav.).
9 pav. 10 metų pacientė, ISDD ,,žalios šakelės“ lūžis. Šoninė
rentgenograma.
-
17
Visiškas lūžis. Tai lūžis, kuomet iš visų pusių pažeidžiamas
kaulo kortikalinis sluoksnis ir
antkaulis. Fragmentų poslinkio laipsnis būna įvairus, dažnai
įvyksta kampinis, išilginis, šoninis bei
rotacinis fragmentų poslinkiai. Dažniausiai visiškas lūžis
įvyksta paauglystėje, esant augimo spurtui [2].
Stipinkaulio distalinės dalies visiški lūžiai su ar be
alkūnkaulio pažeidimu dažnai yra nestabilūs [6] (10
pav.).
A B
10 pav. 13m pacientas, ISDD nestabilus visiškas metafizės lūžis
A –šoninė rentgenograma prieš
repoziciją, B- priekinė rentgenograma po repozicijos
Pagal lūžusių fragmentų poslinkį kaulų lūžiai skirstomi į
ekstenzinius ir fleksinius. Žymiai
dažnesni stipinkaulio distalinėje dalyje ekstenziniai fragmentų
poslinkiai.
Pagal lūžimo liniją lūžiai skirstomi į: skersinius, išilginius,
įstrižinius, spiralinius, skeveldrinius
lūžius [26;27].
3.4 Izoliuoto stipinkaulio distalinės dalies lūžių diagnozės
nustatymas
ISDD lūžimas diagnozuojamas remiantis anamneze, paciento apžiūra
ir radiologiniu tyrimu.
Būdingi klinikiniai simptomai: skausmas, patinimas, rankos
deformacija, ribota judesių amplitudė arba
negalimi judesiai per riešo sąnarį [28]. Pacientas laiko
sužeistąją ranką sveika ranka, gali skųstis pirštų
tirpimu. Atliekamos standartinės priekinė ir šoninė viso dilbio
ilgio rentgenogramos, apimančios du
gretimus sąnarius (7pav., 10pav.). Esant neaiskiems atvejams
atliekamos palyginamosios sveikosios
-
18
rankos rentgenogramos. Analizuojant rentgenogramas vertinamas
lūžio tipas, fragmentų poslinkis-
ekstenzinis ar fleksinis, poslinkio dydis, fragmentų stabilumas.
Pakartotinės rentgenogramos atliekamos tą
pačią arba sekančią parą po repozicijos, vėliau po vienos ir 2-3
savaičių [29]. Literatūroje taip pat
minima, jog vaikų lūžių diagnozavimui jautrus ir specifiškas
diagnostikos būdas yra ultragarsas
[30;31;32;2]. Mūsų šalyje, klinikinėje praktikoje, kol kas
taikomas retai. Neaiškių arba intrasąnarinių
lūžių atvejais, atliekama kompiuterinė tomografija [33].
3.5 Izoliuoto stipinkaulio distalinės dalies lūžių gydymas
ISDD lūžiai gydymi konservatyviai arba chirurgiškai, atliekant
osteosintezę. Nesant fragmentų
poslinkio, gydoma konservatyviai, imobilizuojant ranką gipso
įtvaru. Uždara repozicija narkozėje tokiais
atvejais nesindikuotina. Esant fragmentų poslinkiui, atliekama
uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija
gipsiniu įtvaru narkozėje. Esant chirurginio gydymo
indikacijoms, dažniausiai atliekama perkutaninė
fragmentų osteosintezė Kiršnerio vielomis. Literatūros
duomenimis, 90% dilbio kaulų lūžių gydomi
konservatyviai [34;35]. Indikacijos ISDD lūžimo operaciniui
gydymui: nestabilūs lūžiai, intrasąnariniai
lūžiai, taip pat lūžiai, kurių nepavyksta atstatyti uždaros
repozicijos būdu [36]. Pagrindinis gydymo
principas yra normalios kaulo ašies atstatymas ir imobilizacija,
apsaugant nuo galimo antrinio fragmentų
poslinkio. Gydymo metodas parenkamas atsižvelgiant į lūžio
lokalizaciją bei pobūdį ir į vaiko amžių.
Svarbu, stengtis parinkti minimaliai invazinį gydymo metodą,
taip pat vengti pakartotinių gydymo metodų
parinkimo, jų kaitoliojimo.
3.5.1 Epifizės srities lūžiai:
Dažniausiai taikomas gydymo metodas yra uždara fragmentų
repozicija ir imobilizacija gipsiniu
įtvaru 3-4 savaites. Kokybiško gipsinio įtvaro kriterijai:
turintis pamušalą, gerai gaubiantis dilbį, gerai
išmodeliuotas, tinkamo ilgio. Cirkuliarų gipsinį įtvarą galima
dėti įsitikinus, jog nėra gipso spaudimo
reiškinių – nestebimi pirštų sutinimo, spalvos keitimo, skausmo
reiškiniai. Taip pat gipsinis įtvaras neturi
varžyti nykščio ir kitų pirštų judesių. Pacientams paaiškinamas
režimas- laikyti pakeltą ranką, stebėti dėl
galimų gipsinio tvarsčio spaudimo reiškinių ir mankštinti
pirštus, stebėti galimas komplikacijas.
-
19
Konservatyvaus gydymo komplikacijos nėra dažnos, pasitaiko
lūžgalių antrinis poslinkis, ydingai sugijęs
kaulas [4;37]. Nuėmus gipsinį įtvarą pacientams rekomenduojama
4-6 mėnesius po traumos nesportuoti.
Pakartotiniai lūžiai reti, dažniausiai pasitaiko per pirmus 6
mėnesius po traumos [38]. Esant ekstenziniams
lūžgalių poslinkiams visais atvejais taikoma uždara repozicija.
Esant nedideliems fleksiniams lūžgalių
poslinkiams (iki 15 laipsnių) ir esant jaunam paciento amžiui,
galima taikyti imobilizaciją gipsiniu įtvaru,
esant didesniems fragmentų poslinkiams, taikoma uždara
repozicija ir imobilizacija gipsiniu įtvaru.
Dažniausias epifizės srities lūžis yra SH- II tipo. Kiti tipai
pasitaiko rečiau, pavyzdžiui SH III-IV
tipai pasitaiko ypač retai, pastaruosius nemažai autorių
rekomenduoja gydyti operaciniu būdu, atliekant
osteosinteze Kiršnerio vielomis.
3.5.2 Metafizės lūžiai
Nesant metafizės dalies fragmentų poslinkio arba jei jis
minimalus, atliekama rankos imobilizacija
trumpu arba ilgu gipsiniu įtvaru 4 savaitėms [39; 40]. Esant
nestabiliems lūžiams geresni gydymo
rezultatai pasiekiami atliekant uždarą repoziciją ir
osteosintezę Kiršnerio vielomis. Osteosintezė Kiršnerio
vielomis sumažina antrinių dislokacijų riziką, yra patikimas
gydymo metodas [5; 41]. Vielų įvedimas
kontroliuojamas telerentgenu. Osteosintezę galima atlikti viena
arba dviem Kiršnerio vielomis, jei įvedus
vieną vielą lūžis neatrodo stabilus. Pirmoji Kiršnerio viela
vedama nuo distalinės epifizės stipinkaulio
ataugos įstrižai per fizę ir tolimesnę stipinkaulio dalį iki
metafizės. Antroji – paraleliai pirmąjai arba jas
kryžiuojant [5]. Likę laisvi vielų galai, odos paviršiuje yra
užlenkiami, aprišami steriliais tvarsčiais. Ranka
imobilizuojama gipsiniu tvarsčiu. Vielos išimamos po 4-5
savaičių. Esant specifinėms indikacijoms, kaip
masyvus audinių pažeidimas, atviri lūžiai, infekcijos, šios
srities lūžiai gydomi taikant osteosintezę
išorinės fiksacijos aparatu [33].
Taikant chirurginį gydymą galimos šios ISDD lūžimo
komplikacijos:
netaisyklingai sugijęs kaulas,
gilioji arba paviršinė žaizdos infekcija,
konstrukcijų išklibimas,
kontraktūros,
nervus radialis ramus superficialis jatrogeninis pažeidimas
[4].
-
20
Poantkaulinių lūžių gydymas. Esant fragmentų kampiniam
poslinkiui, pagrindinis gydymo
metodas yra uždara repozicija su imobilizacija gipsiniu įtvaru.
Dažniausiai lūžis sugyja be komplikacijų
per 3-4 savaites laiko [5;6].
,,Žalios šakelės“ lūžių gydymas. Pagrindinis stabilių ,,žalios
šakelės“ lūžių gydymo metodas yra
uždara lūžusių fragmentų repozicija ir imobilizacija gipsiniu
įtvaru. Esant nestabiliems šio tipo lūžiams
taikoma osteosintezė Kiršnerio vielomis, perkutaniškai. Šio tipo
lūžiams būdinga specifinė uždaros
repozicijos technika. Esant ,,žalios šakelės“ lūžiams kaulo
kortikalinis sluoksnis lūžta tik vienoje pusėje,
o priešingoje pusėje jis tik išlinksta, todėl reponuojant
fragmentus perlaužiamas nelūžęs kortikalinis
sluoksnis, o tada ištiesinama kaulo ašis ir ranka imobilizuojama
ilgu gipso įtvaru, virš alkūnės sąnario.
4. TYRIMO METODIKA
Buvo atlikta retrospektyvinė pacientų gydytų, dėl ISDD lūžių
LSMUL KK Vaikų chirurgijos
skyriuje ortopedijos-traumatologijos sektoriuje 2013-2015
metais, medicininių dokumentų duomenų
analizė bei rentgeno nuotraukų vertinimas.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1) Pacientai patyrę ISDD lūžį su fragmentų poslinkiu.
2) Gydymo metodas- uždara repozicija ir imobilizacija gipsiniu
įtvaru arba osteosinteze bendrinėje
nejautroje.
3) Pacientų amžius nuo 3 iki 18 metų.
Neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1) Pacientai patyrę ne tik ISDD lūžį, bet ir alkūnkaulio ar kitų
kaulų lūžius.
2) Duomenų trūkumas ,,Cedara“ rentgenologinėje programoje.
3) Medicininės dokumentacijos duomenų trūkumas.
Buvo vertinamos atrinktų pacientų priekinės ir šoninės
rentgenogramos po lūžimo, po atliktos
repozicijos, praėjus 1-2 savaitėms ir 2-4 savaitėms po
repozicijos. Rentgenogramose buvo vertintas lūžio
tipas: epifizės srities lūžis – SH-I, SH-II, metafizės lūžis –
poantkaulinis lūžis, ,,žalios šakelės“ lūžis,
-
21
visiškas metafizės lūžis. Tyrimo metu buvo matuojamas ISDD
lūzgalių poslinkis- fleksinis ar ekstenzinis,
matuojamas lūžio kampas. Vertintas atliktas gydymas, lūžimo
pusė: kairė arba dešinė. Epifiziniai lūžiai
tyrime buvo suskirstyti į dvi grupes pagal epifizės poslinkį
kaulo atžvilgiu: jei nustatytas poslinkis buvo
mažesnis nei 1/3 kaulo skersmens –I grupė, jei poslinkis apėmė
daugiau nei 1/3 kaulo skersmens – II
grupė. Jei lūžis buvo metafizės srityje buvo matuojamas
poslinkio kampas ,,Cedaros“ programoje:
brėžiama linija per fizarinę kremzlę, išvedamas statmuo, kuris
sudaro 90 laipsnių kampą su fizarinės
kremzlės linija ir vedama statmena linija kaulo ašiai.
Medicininėje dokumentacijoje vertintas laikas nuo
traumos iki taikyto gydymo, traumų priežasčių analizė, pacientų
gretutinės ligos, stacionarizavimo laikas.
4.1 Statistika
Duomenys apdoroti naudojant statistinių programų paketą „SPSS
20.0 for Windows“. Rezultatų
apskaičiavimui naudoti statistiniai metodai: ANOVA testas,
Spearmano koreliacijos koeficientas, Chi-
kvadrato testas. Koreliacija suprantama kaip tiesioginio ryšio
tarp kelių kintamųjų analizė [42].
ANOVA testas- trijų ir daugiau nepriklausomų imčių lyginimas.
[43] Šiame tyrime buvo naudotas
lyginant ,,žalios šakelės“, poantkulinio lūžio ir visiško
metafizės lūžio tipus, pagal amžių
vidurkius.
Chi-kvadrato testas - naudojamas hipotezėms apie kintamojo
skirstinį populiacijoje tikrinti [44].
Šiame tyrime naudotas nustatyti, kurioje amžiaus grupėje
epifiziniai lūžiai dažniausi.
Norint sužinoti amžiaus įtaką epifizinių lūžių poslinkiui po
traumos buvo apskaičiuotas Spearmano
koreliacijos koeficientas (r) Jis naudojamas ryšio stiprumui
tarp veiksnių apskaičiuoti. Ryšys tarp
dviejų požymių laikomas labai silpnu, kai koreliacijos
koeficiento reikšmė neviršija 0,1. Kai
reikšmė patenka į intervalą 0,1-0,4 - ryšys laikomas silpnu, į
intervalą 0,4-0,6- vidutiniškai stipriu,
į 0,6-0,8 – stipriu ir jei viršija 0,8 – labai stipriu [44].
Šiame tyrime naudotas epifiziniuose
lūžimuose, apskaičiuojant poslinkio po traumos įtaką poslinkiui
po repozicijos, poslinkio po
repozicijos įtaką poslinkiui iki 2 savaičių, taip pat amžiaus
įtaką epifizinių lūžių poslinkiui po
traumos.
-
22
5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
5.1 Rezultatai
5.1.1 Dažniausiai pasitaikantys ISDD lūžiai vaikams
Buvo atlikta retrospektyvinė, 142 pacientų, 2013-2015 metais
gydytų dėl ISDD lūžio LSMUL
KK Vaikų chirurgijos skyriaus VOTS, medicininių dokumentų ir
rentgenogramų analizė. Dėl medicininių
dokumentų ir radiologinių vaizdų ,,Cedara“ programoje trūkumo iš
tyrimo išbraukti 27 atvejai, toliau
analizuoti 115 pacientų medicininiai ir radiologiniai duomenys.
Iš jų 78 buvo berniukai (67,8 %), 37 -
mergaitės (32,2%) (1 lentelė). Panaudojus Chi-kvadrato
suderinamumo testą, gauta, kad statistiškai
reikšmingai dažniau šias traumas patiria berniukai, p0,05. Pagal
dažnumą ISDD lūžių tipai pasikirstė
sekančiai: Salter-Harris II tipo lūžis 47 atvejai (40,9%),
visiškas metafizės lūžis 33 atvejai (28,7%),
-
23
,,žalios šakelės“ lūžis 26 atvejai (22,6%), poantkaulinis lūžis
6 atvejai (5,2%), Salter-Harris I tipo lūžis 3
atvejai (2,6%). Poantkauliniai lūžiai ir Salter-Harris I tipo
lūžiai, gydyti uždaros repozicijos būdu
stacionare statistiškai reikšmingai rečiau, p
-
24
1 lentelė. Vaikų lyčių pasiskirstymas
2 lentelė. Lūžių pusių pasiskirstymas.
3 lentelė. Lūžių poslinkų pasiskirstymas.
Poslinkio tipas Atvejų skaičius (N) Procentai (%)
Fleksinis 9 7,8
Ekstenzinis 106 92,2
Iš viso 115 100
5.1.2 Epifizės srities lūžiai
Epifizės srities lūžius patyrė 50 pacientų, iš jų – 36 berniukai
(72%), 14 – mergaičių (28%),
p
-
25
13 pav. vaikų, patyrusių ISDD epifizės srities lūžį, amžiaus
skirstinys
Vertinant pirmines rentgenogramas, atliktas po traumos
nustatytas lūžio tipas (Salter-Harris-I,
Salter-Harris-II) ir išmatuotas fragmentų poslinkio dydis.
Visais Salter-Harris-I lūžio atvejais (N 3)
poslinkis buvo daugiau 1/3 fizės skersmens. Salter-Harris-II
lūžių atvejais (N 47), 7 vaikams nustatytas
nedidelis poslinkis iki 1/3 fizės skersmens, o 40 vaikų –
didesnis nei 1/3 fizės skersmens (4 lentelė).
4 lentelė. Salter-Harris II lūžių poslinkų dydis vertinant
pirmines rentgenogramas po traumos
Poslinkis Atvejų skaičius (n) Procentai (%)
Iki 1/3 kaulo skersmens 7 15
Virš 1/3 kaulo skersmens 40 85
Iš viso 47 100
Visi 50 pacientų, patyrusių ISDD epifizės srities lūžius, buvo
gydyti atliekant uždarą fragmentų
repoziciją narkozėje ir imobilizaciją gipsiniu įtvaru. Siekiant
įvertinti fragmentų padėtį po repozicijos tą
pačią arba sekančią dieną buvo daromos kontrolinės
rentgenogramos. Kitos kontrolinės rentgenogramos
buvo daromos praėjus 1-2 savaitėm po repozicijos, taip pat –
praėjus 2-4 savaitėms po repozicijos.
Vaikams, patyrusiems Salter-Harris-I tipo lūžį, kontrolinėse
rentgenogramose, darytose po repozicijos,
bei praėjus 1-2 savaitėms ir 2-4 savaitėms, antrinio fragmentų
poslinkio nestebėta.
Vaikams, patyrusiems Salter-Harris-II tipo lūžį, po uždaros
fragmentų repozicijos 30 atvejų (64%)
buvo visiškai atstatytas fragmentų poslinkis, o rentgenogramose,
atliktose tą pačią arba sekančią dieną,
stebėta visiškai atsistačiusi kaulo ašis. Kartojant
rentgenogramas šiems pacientams po 1-2 bei 2-4
savaičių, nustatyta, kad, nepaisant geros fragmentų padėties po
repozicijos, 7 iš jų įvyko antrinis
-
26
fragmentų poslinkis. 17 pacientų (36%), patyrusių
Salter-Harris-II tipo lūžį, po repozicijos išliko nedidelis
fragmentų poslinkis iki 1/3 fizės skersmens, kuris buvo stebimas
ir rentgenogramose, atliktose tą pačią
arba sekančią dieną, ir vėliau, kartojant rentgenogramas po 1-2
bei 2-4 savaičių (14 pav.).
14 pav. Salter-Harris-II lūžių fragmentų poslinkiai skirtingais
tyrimo laikotarpiais
Kaip teigia daugelis autorių, lūžių gydymo sėkmė priklauso nuo
kruopštaus paciento klinikinio
ištyrimo, rentgenogramų, tai yra lūžusių fragmentų padėties ir
jų poslinkio bei stabilumo įvertinimo bei
chirurgo patirties. Didelę reikšmę, vengiant antrinių fragmentų
poslinkių, turi lūžusios rankos
imobilizacija teisingoje padėtyje ir tinkamo ilgio bei gerai
išmodeliuotas gipsas, taip pat – aplinkinių
audinių hematoma [9;47]. Taip pat literatūroje aprašoma dviejų
svarbių faktorių įtaka galimam antriniam
fragmentų poslinkiui: pirminio fragmentų poslinkio dydis po
traumos, bei fragmentų padėtis po atliktos
uždaros repozicijos [9]. Šio tyrimo metu nebuvo galimybės
įvertinti rankos imobilizacijos kokybę bei
chirurgo patirtį, nes darbas atliktas retrospektyviai, remiantis
rentgenogramomis ir medicininės
dokumentacijos duomenimis. Analizuojant turimus duomenis, siekta
patikrinti hipotezę, jog fragmentų
stabilumui po atliktos repozicijos įtakos turi pirminis
fragmentų poslinkio dydis po traumos ir tai, kaip
sėkmingai atlikta uždara repozicija.
Siekiant įvertinti koreliaciją tarp fragmentų poslinkio dydžio
po traumos ir antrinio poslinkio,
įvykusio po 1-2 savaičių, apskaičiuotas Spearmano koreliacijos
koeficientas, r=0,33, p
-
27
kad pradinio fragmentų poslinkio dydis po traumos silpnai, bet
statistiškai patikimai koreliuoja su antriniu
fragmentų poslinkiu laikui bėgant.
Vertinant koreliaciją tarp išlikusio fragmentų poslinkio, kai
repozicija nebuvo visiškai sėkminga ir
antrinio poslinkio, įvykusio po 1-2 savaičių, nustatyta stipri
koreliacija, r=0,74, p
-
28
14 pav. Vaikų patyrusių ISDD metafizinį lūžį amžiaus
skirstinys
5 pacientai buvo gydomi operuojant, atliekant osteosintezę
Kiršnerio vielomis, 60 pacientų gydyti
konservatyviai, darant uždarą fragmentų repoziciją ir
imobilizuojant ranką gipso įtvaru, p
-
29
atvejais fragmentų poslinkis nepadidėjo, stebėtas kaulinis
rumbas ir beprasidedanti remodeliacija. Taigi,
‚,žalios šakelės“ tipo lūžius metafizės srityje galima laikyti
stabiliais, su maža antrinių poslinkių rizika ir
sėkmingai gydyti atliekant uždarą repoziciją bei imobilizaciją
gipsu.
Visiško metafizės lūžio atveju (33 pacientai), 17 pacientų
nustatyti lūžiai su visišku fragmentų
poslinkiu, nesant kontakto tarp lūžgalių (51,5%), o 16 atvejų
buvo išlikęs kontaktas tarp lūžgalių, t.y.
fragmentai užsikabinę vienas už kito bent 1/3 kaulo skersmens.
Išmatuotas ekstenzinis kampinis
fragmentų poslinkis nuo 5 iki 45 laipsnių (48,5%). 28 iš šių
vaikų atlikta uždara fragmentų repozicija ir
imobilizacija gipsinu įtvaru, 5 vaikai buvo operuoti, atlikta
osteosintezė Kiršnerio vielomis. Indikacijos
operaciniam gydymui buvo nestabilūs lūžiai, politrauma, tos
pačios rankos kitos srities lūžiai. Po
operacijos, kontrolinės rentgenogramos buvo darytos sekančią
parą bei planuojant vielų pašalinimą, t.y.
praėjus 5-6 savaitėm po operacijos. Atlikus fragmentų
osteosintezę Kiršnerio vielomis, dažnesnė
rentgenokontrolė neindikuotina, nes fragmentų padėtis išlieka
stabili.
28 pacientams, kuriems buvo atlikta uždara fragmentų repozicija,
kontrolinės rentgenogramos
darytos tą pačią ar sekančią parą, taip pat – po 1-2 ir 2-4
savaičių. Vertinant šias rentgenogramas, siekta
nustatyti fragmentų stabilumą po repozicijos visiško metafizės
lūžio atveju (5 lentelė).
5 lentelė. Fragmentų stabilumas po uždaros repozicijos, esant
visiškam metafizės lūžimui
Uždara repozicija (N28)
Visiškas lūžis su kontaktu tarp fragmentų (N 15) Visiškas lūžis
be kontakto tarp fragmentų (N 13)
Rentgenogramų
atlikimo laikas
Fragmentų poslinkis (N) Rentgenogramų
atlikimo laikas
Fragmentų poslinkis (N)
Po repozicijos 1 Po repozicijos 3
Po 1-2 sav. 1 Po 1-2 sav. 7
Po 2-4 sav. 1 Po 2-4 sav. 10
Iš 5 lentelės matyti, kad esant visiškam metafizės lūžiui be
kontakto tarp fragmentų, trim
pacientams repozicijos metu nepavyko iki galo ištaisyti lūžgalių
poslinkio ir anatominės kaulo ašies, o
fragmentų poslinkis šiems pacientams buvo stebimas ir po 1-2
savaičių darytose rentgenogramose. Be to
nustatyta, kad po 1-2 savaičių dar 7 pacientams įvyko antrinis
fragmentų poslinkis, nors repozicija jiems
-
30
buvo atlikta sėkmingai ir kaulo ašis ištaisyta visiškai.
Vertinant šių 10 pacientų rentgenogramas po 2-4
savaičių stebėtas išlikęs kampinis poslinkis, matomas naujai
susidarantis kalusas bei peprasidedanti
remodeliacija.
Daugelis autorių visiškus metafizės lūžius, ypač nesant kontakto
tarp fragmentų, laiko nestabiliais
ir kaip tinkamiausią gydymo metodą rekomenduoja perkutaninę
osteosintezę Kiršnerio vielomis [6;7].
Atlikus šį tyrimą, nustatyta, kad esant visiškam metafizės
lūžiui be kontakto tarp fragmentų, 10 pacientų iš
13, t.y. 77 proc. fragmentų padėtis praėjus 4 savaitėm po
traumos buvo netaisyklinga. Taigi, tokiais
atvejais tikslinga būtų atlikti fragmentų osteosintezę. Tačiau,
vienas iš pagrindinių gydymo principų
gydant vaikų kaulų lūžius yra tas, kad pirmas pasirinktas gydymo
metodas turėtų būti ir paskutinis,
vengiant pakartotinių manipuliacijų ar operacijų narkozėje.
Taigi, šiais atvejais, praėjus 4 savaitėm nuo
gydymo pradžios, keisti gydymo metodą ir atlikti osteosintezę
buvo netikslinga, nes liekamieji kampiniai
poslinkiai, vertinant rentgenogramas, buvo leistinų vaikams
normų ribose, vaikų amžiaus vidurkis – 11
metų, o lūžimas – toje kaulo zonoje, kurioje yra pati
aktyviausia remodeliacija. Visgi, įtarus nestabilų lūžį
pirminėse rentgenogramose, vertėtų apsvarstyti osteosintezės,
kaip pirmo pasirinkimo gydymo metodo
galimybę. Tuomet būtų galima išvengti dažno kontrolinių
rentgenogramų kartojimo, ilgalaikės
imobilizacijos gipsu bei ilgai vykstančios remodeliacijos,
palaipsniui koreguojantis kaulo ašiai. Renkantis
gydymo metodą, svarbų vaidmenį vaidina ir chirurgo patirtis.
-
31
6. IŠVADOS
1. Dažniausi ISDD lūžiai buvo Salter-Harris II tipo ir visiškas
metafizės lūžis, p
-
32
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] Michael Mokawem, Brian Scott, Children's forearm
fractures,Volume 29, Pages 57–68, 2015
[2] Paula Schweich, Distal forearm fractures in children:
Diagnosis and assessment, Up to Date, 2015
[3] Thierry G. Guitton, Niek C. Van Dijk, David Ring, Isolated
Diaphyseal Fractures of the Radius in
Skeletally Immature Patients, Hand (N Y), 2010 December 3
[4] Manvilius Kocius, Narūnas Porvaneckas, Valentinas Uvarovas,
Igoris Šatkauskas, Sigitas Ryliškis,
Ortopedija-traumatologija, 2015
[5] Beaty, James H., Kasser, James R., Rockwood & Wilkins'
Fractures in Children, 6th Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, 2006
[6] Noonan, Kenneth J. MD; Price, Charles T. MD, Forearm and
Distal Radius Fractures in Children,
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,
1998.
[7] F. Hefti, R. Brunner, Carol C.Hasler, G. Jundt, Pediatric
orthopedics in practice, Springer,2007
[8] Sinikumpu JJ, Pokka T, Serlo W. The changing pattern of
pediatric both-bone forearm shaft fractures
among 86,000 children from 1997 to 2009. Eur J Pediatr
Surg.,2013
[9] M. M. Zamzam, K. I. Khoshhal, Displaced fracture of the
distal radius in children, FACTORS
RESPONSIBLE FOR REDISPLACEMENT AFTER CLOSED REDUCTION, J.Bone
Joint Surg Am,
2005
[10] Alison Schiffern, M.D, Treating Distal Radius Fractures, In
Brief: Topics in Pediatric Orthopedics,
Volume 3, Number 1, 2014.
[11] D. A. Bailey, J. H. Wedge, R. G. McCulloch, A. D. Martin,
S.C. Bernhardson, Epidemiology of
fractures of the distal end of the radius in children as
associated with growth, J.Bone Joint Surg Am,
1989.
[12] Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nose T, Increasing
incidence of distal radius fractures in
Japanese children and adolescents,,J Orthop Sci, 2000
[13] Jones IE, Cannan R, Goulding A, Distal forearm fractures in
New Zealand children: annual rates in a
geographically defined area,N Z Med J., 2000
[14] Brudvik C, Hove LM, Childhood fractures in Bergen, Norway:
identifying high-risk groups and
activities, J Pediatr Orthop,2003
[15] Branko Kopjar, Thomas M Wickizer, Fractures among children:
incidence and impacton daily
activities, Prevention, 1998
javascript:void(0);javascript:void(0);http://www.orthopaedicsandtraumajournal.co.uk/issue/S1877-1327%2815%29X0002-9http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hagino%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10982684http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yamamoto%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10982684http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ohshiro%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10982684http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nose%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10982684http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jones%20IE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11194765http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cannan%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11194765http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Goulding%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11194765http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11194765http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brudvik%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12960626http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hove%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12960626
-
33
[16] Mansoor K, Shahnawaz S, Ahmad A, Arif MM, Hamza M,
EPIDEMIOLOGY OF CHILDHOOD
FRACTURES IN THE CITY OF KARACHI, J Ayub Med Coll Abbottabad,
2015
[17] Kocher MS, Waters PM, Micheli LJ, Upper extremity injuries
in the paediatric athlete. Sports Med.
2000;30
[18] Andren L, Borgstrom KE. Seasonal variation of
epiphysiolysis of the hip and possibility of causal
factor. Acta Orthop Scand 1958;28:22.
[19] Mortensson W, Thonell S. Left-side dominance of upper
extremity fracture in children. Acta Orthop
Scand 1991
[20] S.Pavilionis, E. Burneckis, V.Gavelis ir kt., Žmogaus
anatomija, Mokslas, 1984.
[21] G. Česnys, J. Tutkuvienė, A.Barkus, V.Gedrimas, R.
Jankauskas, R. Rizgelienė, J.Žukienė, Žmogaus
anatomija, 2009.
[22] Kaye E. Wilkins,Principles of fracture remodeling in
children, Injury, Int. J. Care Injured,2005
[23] Greg McLatchie, Neil Borley, Joanna Chikwe, Oxford Handbook
of Clinical Surgery (4 ed.), Oxford
University Press, 2013
[24] Dr Jeremy Jones, A. Prof, Salter-Harris fractures, 2015
[25] Davidson JS, Brown DJ, Barnes SN, Bruce CE, J Bone Joint
Surg Br. , Simple treatment for torus
fractures of the distal radius,2001
[26] Tim Taylor, Types of Bone Fractures, Inner Body.
[27] N.Umadevi, Dr.S.N.Geethalakshmi, A brief study on human
bone anatomy and bone fractures
IJCES International Journal of Computer Engineering Science ,
Volume1 Issue 3, 2011
[28] Louis Solomon, David Warwick, Selvadurai Nayagam, Apley’s
System of Orthopaedics and
Fractures Ninth Edition, Hodder Arnold,2010
[29] Noonan KJ, Price CT, Forearm and distal radius fractures in
children, J Am Acad Orthop Surg.,1998
[30] Ole Ackermann,Peter Liedgens, Kolja Eckert, Emmanuel
Chelangattucherry, Christian Ruelander,
Ioannis Emmanouilidis, Steffen Ruchholtz, Ultrasound diagnosis
of juvenile forearm fractures, The Japan
Society of Ultrasonics in Medicine, 2010
[31] Eckert K, Ackermann O, Schweiger B, Radeloff E, Liedgens P,
Sonographic diagnosis of
metaphyseal forearm fractures in children: a safe and applicable
alternative to standard x-rays, Pediatr
Emerg Care,2012
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mansoor%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26721020http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shahnawaz%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26721020http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ahmad%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26721020http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Arif%20MM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26721020http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hamza%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26721020http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26721020http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199699476.001.0001/med-9780199699476http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199699476.001.0001/med-9780199699476http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199699476.001.0001/med-9780199699476http://radiopaedia.org/users/drjermyhttp://radiopaedia.org/users/frankhttp://radiopaedia.org/users/frankhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Davidson%20JS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11764434http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brown%20DJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11764434http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barnes%20SN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11764434http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bruce%20CE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11764434http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11764434http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Noonan%20KJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9689186http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Price%20CT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9689186http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9689186
-
34
[32] Chen, Lei MD, Kim, Yunie BS, Moore, Christopher L. MD,
Diagnosis and Guided Reduction of
Forearm Fractures in Children Using Bedside Ultrasound,
Pediatric Emergency Care, 2007
[33] John Anthony Herring, MD, Tachdjian’s Pediatric, Fourth
Edition, Elsevier, 2008
[34] Tarmuzi NA, Abdullah S, Osman Z, Das S, Paediatric forearm
fractures: functional outcome of
conservative treatment,Bratisl Lek Listy.,2009.
[35] Laurer H, Sander A, Wutzler S, Walcher F, Marzi I., Therapy
principles of distal fractures of the
forearm in childhood, Chirurg. 2009
[36] K. Kwan,C. Fang, F. Leung, Distal radius fracture: current
concepts and management, Bone & Jone,
2013.
[37] Rameez Qudsi, Chris Souder, Distal Radius Fractures –
Pediatric,2016
[38] Kenneth I Noonan, MD, and Charles T Price, MD, Forearm and
Distal Radius Fractures in Children,
the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998
[39] Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C.
Pederson, MD and Scott, H. Kozin, MD,
GREEN'S OPERATIVE HAND SURGERY, SIXTH EDITION, Elsevier;
2010
[40] Slutsky DJ, A.Lee Osterman, MD, Fractures and Injuries of
Distal Radius and
Carpus: The Cutting Edge 1St ed., Saunders,2009.
[41] McLauchlan GJ, Cowan B, Annan IH, Robb JE, Management of
completely displaced metaphyseal
fractures of the distal radius in children. A prospective,
randomised controlled trial, J Bone Joint Surg
Br.,2002
[42] Jonė Venclovienė, Statistiniai metodai medicinoje,
2010.
[43] Raimundas Vaitkevičius, Aušra Saudargienė, PSICHOLOGINIŲ
TYRIMŲ DUOMENŲ
ANALIZĖ, VDU leidykla Kaunas, 2010
[44] doc. Vytautas JANILIONIS, II dalis. ĮVADINIO KURSO Į
STATISTINĘ ANALIZĘ MOKOMOJI
MEDŽIAGA, 2015
[45] Mortensson W, Thonell S. Left-side dominance of upper
extremity fracture in children. Acta Orthop
Scand
[46] Randsborg PH, Sivertsen EA Acta Orthop. Distal radius
fractures in children: substantial difference
in stability between buckle and greenstick fractures, 2009
[47] Gibbons CL,Woods DA, Pailthorpe C, Carr AJ, Worlock P, The
management of isolated distal radius
fractures in children, J Pediatr Orthop.,1994
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tarmuzi%20NA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19827340http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Abdullah%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19827340http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Osman%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19827340http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Das%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19827340http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19827340http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Laurer%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19585088http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sander%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19585088http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wutzler%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19585088http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Walcher%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19585088http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marzi%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19585088http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19585088http://www.orthobullets.com/user/14207http://www.orthobullets.com/user/14207http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Randsborg%20PH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19916694http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sivertsen%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19916694http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19916694https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gibbons%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8188835https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Woods%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8188835https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pailthorpe%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8188835https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Carr%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8188835https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Worlock%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8188835https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=8188835
