2018-01-29

1

Medicinskbrytpunktsbedömning

BertilAxelsson

Diagnosticeravarpatientenbefinner sig!

ObotligtPalliativa insatser

LivsförlängandeLivskvalitetGöra”allt”

Brytpunkt tillvårdilivetsslutskede

Senpalliativ fas(dagar-månader)

SymtomlindringNärståendestöd

Obotligsjukdom(månader–år)

Palliativvårdilivetsslutskede

Brytpunkts-process

Göra”endel”

Efterlevande-stöd

2018-01-29

2

Etiskaaspektervidpalliativvård

• Människovärdesprincipen

• Göragott• OptimaltßàMaximalt

• Inteskada• Ärsjukhusvårdalltid bäst?Fortsattcyt?

• Autonomi• Informativdialog• Vetorätt• Planerasinsistatid

• Rättvisa• Vemskafåchansenattutverkasinautonomi?

• 87-årigkvinnaboendes påsäbo,alltmerprägladavdemensutveckling. Saknarspråk,kanejgå.Nuutvecklatalltmerpåtagligasväljnings-svårigheterochförsämratallmäntillstånd.

• Hurbedömerdusomansvarigläkareläget?

www.palliativ.se

Fall1

2018-01-29

3

• 72-årigkvinnamedKOLgradIII,kardiomyopati medtilltagandehjärtsvikttrotsmaximalbehandlinginklusivesviktpacemakerInkommernutillsjukhuset förtredjeepisoden avakutiserad sviktpåfemmånader.Alltsämreallmäntillståndförvarjevårdtillfälle.Tilltagandenjursvikt.

• Tjänstgörandesjuksköterska undraromåtgärdervidytterligareförsämringunderstundandehelg.Vadblirdinbedömning?

Fall2

• 57-årigmanmedlevermetastaserande pankreascancersomintesvaratpåpalliativcytostatikautanrelativtsnabbtförsämrats.Alltmersmärtor,illamåendeochdåligtallmäntillstånd.

• Vadblirdinbedömning?

Fall3

2018-01-29

4

Hurbedömerdudessafall?Varisjukdomsförloppetärde?

Demens,utantal- ochgångförmåga.Nusvårtattsvälja

KOLIII,gravhjärtsvikt.Tätavårdtillfällen.Alltsämreallmäntillstånd.

Spriddcancer,Avslutadcancer-behandling,Sängliggande,soveralltmerIngenaptit

Läkarbedömningen ärviktig!

• Behandlingsstrategi• Vadgöraochhur?• Vadintegöra?

• Operation• Cytostatika• Stent/rtg/provtagning/vätskelista

• Varvårda?• Ordinationer?• Information!

• Närstående• Personal• Kollegor

2018-01-29

5

Hurlångtidharjag?

• Olikasättattsvara:• Tid• Förvåningsfrågan• Sannolikhet

Hurlångtidharjag?• Prediktorer (vid avanceradcancersjukdom):• Allmäntillstånd,förvirring,dysfagi,anorexi/kakexi,dyspné, inflammation,malnutrition• Jämförmedprediktion tidigare!

• Laboratorieprov:• CRP• Alb• Ca• Na• LD

2018-01-29

6

CRPochAlb övertid

59årigmanmedspriddskivepitelcancerPCTnormalt

53-årigmangallvägscancer

Hurlångtidharjag?

• Prognostiskamodeller:• Palliativtprognostisktscore(PaP)

• Klinisktbedömning, Karnofsky,anorexi, dyspné,leukocytos,lymfopeni• Palliativtprognostisktindex (PPI)

• Allmäntillstånd, delirium, födointag,ödem• Glasgowprognostisktscore(GPS)

• Albumin<35g/l• CRP>10mg/l

Hurbra?

2018-01-29

7

Hurlångtidharjag?

• Reversibelt?• Infektion,hypercalcemi,anemi,uremi,glukosrubbning,dehydrering/näringsbrist,LMetc?

• Finns ytterligareantitumoral behandlingsomrimligenkangeeffekt?• Orkar/tålpatientendenbehandlingen?• Patientens”veto”

• Hurärallmäntillståndet?Hurhardetvarit/utvecklatsövertid?• WHOperformance status/ECOG

(=Eastern Cooperative Oncology Group)

• 0=Opåverkad,orkarsomfrisk• 1=Klararsigsjälvivardagenutanvilor• 2=Vilar<50%avdagen• 3=Vilar>50%avdagen• 4=Heltsängbunden/vilarheladagen/hjälpmedallt

Döendeavcancerellerobotligtcancersjukmedreversibelkomplikation?

2018-01-29

8

Förloppet– viktigledtrådOrk

Tid

?

Ork

• 57-årigmanmedlevermetastaserande pankreascancersomintesvaratpåpalliativcytostatikautanrelativtsnabbtförsämrats.Alltmersmärtor,illamåendeochdåligtallmäntillstånd.

• Vadblirdinbedömning?

Fall3

2018-01-29

9

• 87-årigkvinnaboendes påsäbo,alltmerprägladavdemensutveckling. Saknarspråk,kanejgå.Utvecklatnualltmerpåtagligasväljningssvårigheterochförsämratallmäntillstånd.

• Hurbedömerdusomansvarigläkareläget?

Fall1

Överlevnadefterdiagnos(frånSveDems årsrapport2016)

5,5år3,5år

2018-01-29

10

MitchellSL,etal.Estimating prognosis fornursing home residentswith advanceddementia JAMA2004June9;291(22):2734-40

Intagnapåsjukhempgagravdemens

- MMSE<6- >65år

Alla iNewYorkn=6799Alla iMichigann=4631DatafrånMinimaldataset

• Tappattalet,gångförmågan,alltsvårareattsvälja

Demens

2018-01-29

11

Advanced care planning (Träff=4980)(diskuteraochnoterapatientenspreferenser,värderingarochönskemålförvårdensmålsättningochinnehålliframtidendådeev intekanuttryckasig)

309mentaltintaktaintermedicinska patienter>80årRandomiseradestillvanligvårdeller ”advanced care planning”Närståendemed+facilitator

Efter6månaderhade56patienteravlidit

Önskemålkändaistörreutsträckning(86%ßà 30%)Efterlevande iinterventionsgruppenmindrestress,ångest,depressionMerpositivatillvården

Theeffects of advance care planningonend-of-life care:Asystematicreview.PallMedicine 2014,28(8):1000-1025

• 113studier• 95%observationsstudier• 81%frånUSA• 49%sjukhus,32%sjukhem

• Intebaraettskrivetdokumentutanensocialprocess!

• Minskadelivsuppehållandebehandling• (OmejHLR/ACP-dialogàmindreIVA,sond,antibiotika,kirurgi)

• Ökadeanvändningenavpalliativvård/hospice• Minskadesjukhusinläggningar• Ökadeföljsamhetentillpatientensönskemål,nöjdhet

2018-01-29

12

Närskadialogenmedpatientochnärståendeinitieras?

• Troligensåsnartsommöjligt!• Kanskeredanvidinflyttningen!?

• 72-årigkvinnamedKOLgradIII,kardiomyopati medtilltagandehjärtsvikttrotsmaximalbehandlinginklusivesviktpacemakerInkommernutillsjukhuset förtredjeepisoden avakutiserad sviktpåfemmånader.Alltsämreallmäntillståndförvarjevårdtillfälle.Tilltagandenjursvikt.

• Tjänstgörandesjuksköterska undraromåtgärdervidytterligareförsämringunderstundandehelg.Vadblirdinbedömning?

Fall2

2018-01-29

13

• SkulleDubliförvånadompatientendoginomdenärmaste6-12månaderna?

• Vilar>50%avdagen• Viktförlust>10%senastehalvåret• 2ellerflerakutasjukhusepisoder inom6mån

• IhållandesymtomivilatrotsoptimalterapitexKOLstadiumIVochhjärtsviktNYHAIV

Näraktuelltmedpalliativ planering?Proaktivitet! BoydK,MurraySA.Recognising andmanaging keytransitions

inend oflifecare BMJ2010;25sept:649-652

• Kanpatientenvarailivetsslutskede?• Ärförsämringenförväntad?• Livsförlängandeåtgärderejmöjliga/rimliga?• Harreversiblaorsakertillförsämringenuteslutits?• Infektion,glukosrubbning,hypercalcemi,anemi,uremi,läkemedel

• Vidtvekanà gebehandling, nyvärdering24h• Omjapåallafrågornaà vårdilivetsslutskede

Dagsförvårdilivetsslutskede?BoydK,MurraySA.Recognising andmanaging keytransitionsinend oflifecare BMJ2010;25sept:649-652

2018-01-29

14

• Hjärtsjukdom:• BT<100mmHg +/- puls>100/min• GFR<30ml/min

• Njursvikt:• GFR<15ml/min• Successivförsämring avATtrotsdialys

• Högålder• Demens• Periferkärlsjukdom• Lågtalbumin• Nejpåförvåningsfrågan

• KOL:• KroniskO2-terapi• FEV1<30%• Symtomatiskhjärtsvikttrotsbehandling

Sjukdomsspecifikatecken:

• HLR?• Åtgärdvidpneumoni/infektion?• Åtgärdvidpåtagligförsämring?• Närtillsjukhus?• Födointag/vätskeintag• Läkemedelstillförsel• KAD?• Vidbehovsordinationer• Fastställadödsfall

Behandlingsstrategi

à Särskildrutinblankett?!

2018-01-29

15

Behandlingsstrategi

• OHLR• Vadmenarviegentligen?• Tillåtnaturligdöd

• Ejrespirator• Ejintensivvård• Ejintravenösantibiotikamenperoral• Ejbukkirurgi• Ejakutsjukhusvård, menvidhöftfraktur?!

HLR

• PatientermedmetastaseradobotligcancerochWHO-performance status>2,dåärHLRgagnlöst(Kjörstad OJ,HaugenDF.Hjerte-lunge redningtillkreftpatientar ipalliativfase.”Tidskriftfornorsk

legefor 2013;133:417-21)

• Överlevnadvidhjärtstopp11%(=utskrivenlevande)• påsjukhus:ca30%men17%påvårdavdelning• kammarflimmer33%ßà asystoli 5%

2018-01-29

16

GrundenärfullHLR!• Frisk ochkry?• Behövsintediskuterasmedallapat

• Oklartläge?• HLRgäller

• Ilivetsslutskede?• HLRomotiverat,oetiskt

Beslutsgrund1

• Patientensegetbeslut (autonomi)

à Patientenvillinte!

2018-01-29

17

Beslutsgrund2

• ”Utsiktslöst attHLRskullekunna återställacirkulationandandning”• Medicinskaskäl• SOSFS2011:7:”Närdetinteärförenligtmedvetenskapochbeprövaderfarenhetattgelivsuppehållandebehandling”

Beslutsgrund3

• ”Intetillgagn”,”intetillnytta”• Värdefrågor,livskvalitet• Exempel:

• Mktkortförväntadöverlevnad

• Kraftigtnedsattfunktion iettellerfleraorgan

• Avanceradcancersjukdom(WHOperform status>2)

• Svårhjärnskada(totalt beroendeavandra,gravdemens,omedvetenhet omsigsjälv)

2018-01-29

18

• Vadäroptimaltsnarareänmaximalt?• Vadgagnarpatientenbäst?• Vadvillintepatienten?

• Närstående?• Kännerdetillpatientensinställning?

• Dokumenterabedömning +strategi• Kommuniceratillpatient,närstående,personal!!!

Centralafrågor- behandlingsstrategi