Medicinsk Diagnostik

Kameran Daham

Karolinska Universitetssjukhuset

Rätt diagnos kräver

- Kvalificerad anamnes

- Noggrann underökning

De Fem T

• TID

• TRO på patienten

• TRO på sig själv

• TÄNKA

• TRÄNING

Status tips

• Du ska leda undersökningen

• Tänk på klädsel och hygien

• Parfym och rökfri sjukvård

• Tänk på dina känslouttryck

• Förklara dina åtgärder och fynd

• Patienten lagom ”avklädd”

Status, ytterligare tips

• Ostört rum

• God belysning

• Fristående brits

• Kontrollera undersökningsbrickan

• Arbeta systematiskt

• Använd checklista

• Anteckna omedelbart

Allmäntillstånd (AT)

• Vid svårt påverkad AT:

Viktigt med diagnostisk & terapeutisk procedur inriktad på livsuppehållande funktioner.

• Vid opåverkat AT

Gör mer omfattande undersökningar i lugn och ro

Påverkan

• Vakenhetsgrad• Orientering• Tal• Minnesförmåga• Mentalt tillstånd• Sensoritet, smärtpåverkan• Motilitet• Andning• Cirkulatoriskt• Hud• Temp

Vakenhetsgrad, Mentalt tillstånd, Sensoriet

• Vakenhetsgrad: Alert? Somnolent? Stupor? Coma?

• Mentalt tillstånd: Orienterad till tid. person och rum?

• Sensoritet: Matt? Smärtpåverkad?

Glasgo Coma Scale (15)• Ögonöppning:

- Ögonen hålls spontant öppna 4- Ögonen öppnas vid tilltal 3- Ögonen öppnas efter smärtstimulering 2- Ingen ögonöppning vid smärtstimulering 1

• Svar på tilltal:- Fullt orienterad 5- Desorienterad/konfusionell 4- Reagerar på tilltal med enstaka ord 3- Reagerar på tilltal med oartikulerat ljud 2- Ingen reaktion på tilltal 1

• Motorisk reaktion- Vid tal åtlyder uppmaning adekvat 6- Vid smärtstimulering:- Reagerar ”lokaliserande” vid smärtstimulering 5- Undandragande rörelser vid smärtstimulering 4- Flekterande rörelser vid smärtstimulering 3- Extenderande rörelser vid smärtstimulering 2- Ingen reaktion vid smärtstimulering 1

Observera!

• Diskrepans mellan pat:s uppgifter & verklighet

• Simulera eller dissimulera!!

• Räkna med att pat hör allt även om hon/han är bortom all kontakt.

Andning

• Andningsfrekvens, normalt 12-16/min.

• Dyspné , graden av dyspné

Dyspné utan hypoxemi

Hypoxemi utan att uppleva andnöd

• Andningsrörelser (regenbundna, dåliga, ytliga)

• Andningsmönster (takypné, ortopné, hyperventilation)

Ortopné

• Andfåddhet i liggande

• Vid vä-sidig hjärtsvikt och pga ökat återflöde från splanchnicusområdet till lungorna

• Vid KOL/astma förbättras ventilationen rent mekaniskt pga att thoraxrörelserna underlättas.

Andning

• Kussmaul andning = hyperapné; djup, flåsande, snabb regelbunden andning ex-vis koma, acidos

• Ytlig andning vid smärta

• Bradypné vid ↑↑ intrakraniellt tryck, morfin

• Biots andning (djup, långsam och oregelbunden)

Hyperventilation

• Takypné + djupa andetag

• Kan orskas av ångest, metabol acidos (diabetes ketoacidos, ASA-förgiftning, uremi).

Cheyne-Stokes

• Oregelbunden andning

• Hyperventilation åtföljd av apne´perioder

• Under apné perioder stiger CO2-halten, denna stimulerar andningscentrum och hyperventilering åtföljer, när CO2 åter följer en apné period

• Ses ibl hos äldre friska personer, vid hjärnskador, hjärtsvikt och uremi.

Andningsljud

• Pipande och forcerad utandning vid astma

• Väsande inandning vid högt sittande hinder

• Bublande ljud av fulminant lungödem

Cyanos

- Varierande grad av blå-blåröd miss-färgning av hud och slemhinnor

– Central

– Perifer

Central Cyanos

•Iakttas lättast i munnens slemhinnor

•Kan vara svårt att bedöma hos färgade

Perifer cyanos

• Förträdesvis perifert

• Extremiteter, örsnibbar, näsa

Ödem

• Svullnad av vävnader pga ansamling av vätska i det intersitiella rummet.

– Lokalt

– Generellt

Lokalt ödem

• Venös stas

• Lymfatisk stas

• Inflammatorisk

• Allergisk

Generellt ödem

• Hjärtsjukdom• Leversjukdom• Njursjukdom• Svält och malnutrition• Tarmsjukdomar• Brännskador• Långvariga blödningar där E-konc givits utan att ersätta

plasmaförlusten

Dehydrering

•Minskad turgor (om man lyfter ett veck kvarstår detta onormalt länge)

•Torr & skrynkig hud

•Torra slemhinnor, torr tunga

•Mjuka ögonbulbar

•Snabb tunn puls, sjunkande BT

Nutrition och Hydrering

• Nutritionstillstånd

Vikt, längd, fett, muskulatur, ålder?

• Hydrering

Turgor, ögonbulber

Dehydreringorsaker

• Bristande vätskaintag

• Varm väderlek, feber, svettningar

• Hyperkalcemi

• Diabetes ketoacidos

• Addisson

• Diabetes insipidus

• Diarré/kräkningar

Ofrivilliga rörelser

• Fin tremor vid tyreotoxikos, alkoholabsytinenes, eller pga läkemedel

• Grövre tremor vid Mb Parkinsons sjukdom

• Flapping-fenomen: ofrivillig flaxande sporadisk rörelse, i handleder och fingrar främst vid hepatisk encefalopati

Kroppsbyggnad, vikt och fettfördelning

• Vid Cushings sjukdom uttallad bukfetma, smala extremiteter & sk buffalo hump

• Kroppshållning: kotkompression vid osteoporos, orörlighet vid Bechtrews sjukdom

Gynekomasti

• Förstoring av bröstkörteln/körtlarna hos män

• Ses normalt hos pojkar under puberteten

• Vid prolaktinom då ev även galaktorré

• Läkemedel som östrogen, spironolakton, digitalis

Behåring

• Total förlust av könsbehåring vid hypofysinsuff

• Om håret är vårdat kan ge viss uppfattning om pat:s psykiska och somatiska tillstånd

• Tunn pubisbehåring normal hos äldre ex 65 år, bör utredas hos yngre

Temperatur• Mun/axill-temp ligger 0.5 grader lägre än den rektala

• Vistelsen i kall omgivning

• Hyper- hypotyreos

• Infektion

• Inflammatoriska tillstånd

• Tumör

Hudförändringar

• Erytem = rodnad av varierande utbredning• Makulös erytem i nivå med omgivande yta• Papel = upphöjd jmf med omgivande hud• Hudutslag kan vara fjällande• Vesikel = blåsbildning• Pustler = pus-innehållande vesikler• Ulceration = sårbildning• Krusta = sårskorpa• Fissur = springa, spricka• Fistel = en onormal förbindelse mellan två hålrum, eller ett

hålrum och huden.

Hudförändringar

• Striae = lineära ärrliknande förändringar när huden töjts ut snabbt som vid snabb viktökning, graviditet och Cushings syndrom.

– Färska striae = ljusröd

– Äldre striae = vitaktig genomskinlig

– Vid Cushing = blåröd

Sår- rivmårken, klåda

• Rivsår ofta på ödematösa ben, ingångs-port för infektion? Ex rosfeber

• Klådrelateterade hål ffa på överkroppen, nervositet, psykiskt betingat?

• Generella rivmärken, vid ex uremi och då ofta en gulgrå hudfärg, leukemi/lymfom

• Ikteriska patienter

• Dermatologiska sjukdomar

Hudblödningar

• Spontana eller som följd av trauma

• Purpura = ytliga hudblödningar

• Ekkymoser = subkutana blödningar

• Petikier = små ytliga blödningar c:a 1-2 mm i diameter, oftast på underbenen, konjuktiva och slemhinnan

Vaskulit

• En form av palpabel purpura, ofta ganska liten och avgränsad som ibl kan ulcerera

• Beror på kärlskada pga ett stort antal sjukdomar med immunologisk bakgrund.

Kärlförändringar i huden

• Telangiektasier = dilaterade småvener ses vid:– Exponering för väder och vind– Alkoholism– Strålbehandling

• Spiders, levercirros? kan förekomma hos friska gravida.

Spiders = kärlspindlar, en arteriol i centrum med utlöpare mot periferin, pressa en genomskinlig linjal mot, den bleknar men återkommer när du lättar på trycket.

Stickmärken

• Misstänk missbruk vid medvetandesänkning/påverkad andning

• Stickmärken +sänkt medvetande + små pupiller = opiat-missbruk?

• Stickmärken + upprymd/hyperaktiv = amfetamin?

• Stickmärken, risk för blodsmitta?

Hyperpigmentering

• Generell hyperpigmentering, Addisson, hemokromatos, läkemedel, amiodarone, guld, amitryptyline, fentiazin, sendoxan (lågvarigt bruk)

• Fråga om solexponering, solarium?

• Malignt melanom, om hyperpigmenterade födelsmärken ändrat sig på senare tid

Depigmentring

• Generell vid långvarig hypofysinsuff, uttallat blek pat

• Vitiligo = depigmenterade hudområden oftast på händer och ansikte.

Anemi

• Blek hud och slemhinnor

• Ikterus vid hemolytisk anemi

• Nagel-förändringar vid Fe-brist anemi Koilonyki

Ikterus

• Gulaktig missfärgning av huden och sklera

• Ljusgul färgton + normal urin färg troligen okonjugerat bilirubin. Hemolys? Gilberts syndrom?

• Mörkare färgton + mörk urin + avfärgad avföring leverskada? Gallstas?

Ikterus

Exempel

• Ikterus + rikliga stickmärken + icke palpabel lever eller mjälte, misstänk i.v missbrum med virushepatit

• > 60 år + alkohol-lukt+ ikterus + spiders + hård knölig lever, misstänk levercirros eller lever-malignitet.

Händerna

• Handen kall och fuktig, sympatikus-påverkan pga ångest? Cor-inkomp?

• Varmt och fuktigt, hypertyreos?

• Kalla och cyanotiska händer vid kallt klimat, Raynauds fenomen?

Naglar

• Koilonyki = skedformiga naglar vid järnbristanemi

• Trumpinnefingrar = förtjockad nagelbädd, ger fingrets ytre del en uppdriven och förtjockad karaktär. Kupig profil (urglasnaglar)

• Psoriasis kan ge missfärgade gropiga naglar

• Nedsatt cirkulation kan ge förtjockade fåriga naglar

Mun och svalg

• Läppar (sår, ragader, tumörer)

• Munslemhinna (färg, pigmentering, sår xerostomi, afte, svamp, leukoplakier)

• Tänder, tandkött (karies, protes, hyperplasi)

• Tunga (storlek, färg, beläggning)

• Gombågar, tonsiller (rodnad, svullnad, membraner)

• Spottkörtlar (inflammation, sten, tumör, systemsjukdomar)

Lymfkörtlar

Lymfkörtlar

• Storlek

• Lokalisation

• Förskjutbarhet

• Konsistens

• Ömhet

• Yta

Supra/infraklavikulära

Lymfkörtlar

Axillära

Axillära

Tyreoidea

• Inspektion

• Palpation

• Auskultation

• Funktionsstatus

Inspektion

• Om möjligt i sittande

• Förse pat med ett glas vatten

• Inspektera halsen framifrån och från sidorna

• Op-ärr, fixerad hud, storlek, ev noduli (storlek,lokalisation, rörelse vid sväljning)

• Inspektionen omfattar även motorik, kroppsbyggnad, muskulatur mm.

Palpation

• Bäst att stå bakom den sittande patienten, undersök med händernas fingertoppar

• Först lokalisera sköldbrosket, nedanför det ligger isthmuspartiet som känns som ett band som korsar trachea

• Man fixerar trachea med ett lätt tryck från ena sidan och försöker avgränsa den andra loben genom att be pat svälja.

Palpationsfynd

• Ömhet

• Lobens storlek, form, konsistens, ev noduli eller ojämnheter samt rörelser i förhållande till hud och underlag

• Graves tyreotoxikos mjukare och • lymfocytär tyreoidit fastare konsistens

• Palpera alltid regionala lymfkörtlar

Auskultation

• Blåsljud över thyreoidea talar för tyreotoxikos

• Hjärtauskultation måste ingå då hjärtat påverkas av ändrad metabolism

Funktionsstatus

• Bedömning av de organ/organsystem som påverkas vid hypo- och hyperfunktion

• Hudens konsistens, temp & förändringar

• Hjärtstatus inklusive pulsar

• Motorik, tremor

• Ögonstatus: exoftalmus, periorbital svullnad, konjuktival injektion, svullnad av bindehinnan (kemos), vidgad rima, bedömning av ögonrörelser

Exoftalmus

• Exoftalmus definieras ofta som att ögats främre yta når minst 3 mm längre fram än övre normalvärdet

• Normalvärdet varierar mellan olika etniska grupper och ofta anges en övre normalgräns för vita till 20 mm, för svarta amerikaner till 22 mm och för japaner till 18 mm

BT:s-mätning

• Vid 1:a tillfället alltid hö & vä arm

• Vanligen är skillnaden mellan hö och vä mindre än 10 mm Hg

• Vid upprepade kontroller sker mätningen alltid i hö arm

• Såvida sidoskillnaden inte är betydande ska BT mätas i den arm som har högst BT

Praktiskt utförande

• Vitrockshypertoni

• Manscheten anbringas fast kring överarmen

• Ej hårt eller löst

• Manschetens nedre del c:a 2 cm ovan armvecket

• Normalt mäts BT i liggande eller sittande efter 5 minuters avspänd vila

• Hos pat med BT:s-sänkande och äldre mäts BT även efter 1 min i stående

Viktigt att tänka på!!

• I liggande skall manscheten vara i hjärthöjd, dvs inte vila på britsen. En speciell stödkudde, HELP-kudden (Heart Level Pillow)

Själva utförandet

• Pumpa snabbt till c:a 30-50 mmHg över det förväntade systoliska artärtrycket

• Stetoskopets klock- eller membrandel ska vara anlagd över a. brachialis i höjd med armvecket

• Trycket i manscheten minskas långsamt c:a 2 mm per sekund samtidigt som blodtrycksmätarens utslag följs

BT

• Pulssynkrona ljud uppträder när det systoliska BT nås

• Ljuden försvinner vid det diastoliska BT

• Minst 2 mätningar skall utföras i direkt följd

• Medelvärdet beräknas

Gränsvärden för BT

Systoliskt Diastoliskt

• Normalt <140 >90

• Hypertoni

Mild 140-159 90-99

Måttlig160-179 100-109

Svår 180 110

BT:smätning Felkällor

Apparatrelaterade

• Felaktig manschettbredd (40-50% av armomkretsen)

• Felaktigt kalibrerad mätare

Patientrelaterade

• Icke komprimerbart kärl, atheroscleros

• Arytmi

• Hög slagvolym

• Stress, kaffe, tobak

Undersökarberoende

• Felaktigt armläge, 14 cm för lågt ger 10 mmHg för högt BT

• För snabbt tömd manschett

• För hårt stetoskoptryck

• Dålig hörsel

Perifer cirkulationanamnes

• Smärta

• Perifer kyla

• Blekhet

• Kroniska sår

– Bakomliggande sjukdomar

– Risk faktorer

Hud-färg och temp

• Hudfärg (onormal blekhet kan tala för grav artär-insuff)

• Hud-temp (lägg dorsalsidan av handen mot olika delar av extremiteten

• Färg & temp bör tolkas med försiktighet

• Kalla fötter kan bero på vasokonstriktion och är vanligt hos kärlfriska

Cirkulation

• Sår distalt, på tår eller fingrar

• Vid betydande venös insuff ses eksem-liknande förtjockad hud

• typiskt belägna ovan mediala malleolen

• Ytliga åderbråck, sligriga vidgade vener

• Trycksår på t.ex hälarna hos långvarigt liggande patienter

Palpation av perifera pulsar

• I ljumsken a. femoralis

• I knävecket a. poplitea

• På foten a. tibialis posterior och dorsalis pedis

• Bedömningen görs utifrån nivån där pulsationen är nedsatt.

Auskultation, Perifer BToch Doppler

• Auskultation. Blåsljud, ett stenoserat område?

• Det systoliska BT i nedre extremiteterna kan bekräfta/avfärda misstanken

• Dopplerflödesmätare kan användas för att detektera pulsationerna

Ankeltryck

• Akeltrycket skall vara minst lika högt som armtryck

• Vid ankeltryck < 50 mmHg i kombination med sår eller vilosmärtor föreligger kritisk ischemi

• Som mått på perifer cirkulationsrubbning används ofta ankel-index, normalt ≥ 1

• Ankel-index = systoliskt ankeltryck/systoliskt armtryck

Exempel formulering AT

AT:

Vaken och orienterad till tid, rum och person. Överviktig, ffa bukfetma (BMI 31 kg/m2). Opåverkad i vila men dyspné vid avklädning och gång, går fö obehindrat med käpp. Pittingödem till halva underbenen bilateralt. Ingen cyanos eller ökad halsvensstas. Afebril.

Ex formulering MoS, Lgll, Thyr

MoS: Egna sanerade tänder, retningsfria slemhinnor.

Lymfknutor: Inga palpabla i huvudhalsregion, fossae supraclav, axiller eller

ljumskar.

Thyreoidea: Hö lob inspekteras och palperas större än vä, fast oöm och utan

resistenser. Följer väl vid sväljning.

Frågor!