Medicinsk undersökning

Löpnummer: |__|__|__|__|__|__| Föregående undersökningsdatum: |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

Undersökningsdatum: |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|

Plats för etikett

Medicinsk undersökning Starttid: |__|__| |__|__| Plats: 1 Mottagningen 2 I hemmet 3 Särskilt boende 4 Avdelning, korttidsboende 5 _____________________________________ Undersökare: ________________________________

Medicinsk undersökning, Version 6, Återbesök 6 1

Anamnes

1. Kommunikabel (Obs 2 frågor)

A. 1 Anamnes via IP 2 Anamnes via anhörig

B. Tillförlitlig: 1 Ja 2 Delvis 3 Nej

2. Kommunikabel

1 Ja 2 Viss nedsättning 3 Språksvårighet, kan uttrycka sig själv

4 Grav språksvårighet, uttrycker behov/besvarar enkla frågor 5 Förstår, men kan ej tala

6 Förstår ej 7 Vill ej kommunicera 8 Övrigt (somnolent, konfusion etc)

Läkemedel

4. Använder IP några mediciner inklusive receptfria läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott? (Kryssa för de alternativ som passar in på IP)

1 Nej

2 Läkemedel (V g fyll i separat medicinlista)

3 Har apodos

4 Receptfria läkemedel (V g fyll i separat medicinlista)

5 Naturmedel och/eller kosttillskott (V g fyll i separat medicinlista)

5. Medicinlista receptfria läkemedel

Receptfria läkemedel Styrka Dosering morg midd kväll natt vb

Indikation Insatt år >5år

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11


6. Medicinlista läkemedel

Läkemedel Styrka Dosering morg midd kväll natt vb


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

7. Medicinlista naturläkemedel inklusive kosttillskott

Naturläkemedel Styrka Dosering morg midd kväll natt vb


1

2

3

4

5


8. Hjärtsjukdom

A1. Kärlkramp 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, debutålder: år

B1. Infarkt 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, debutålder: år B3. Antal infarkter:

C. PTCA 1 Ja 2 Nej D1. Hjärtklaffs op. 1 Ja 2 Nej

E1. Arytmi 1 Ja 2 Nej E2. Om JA, debutålder: år

E3. Om JA; Förmaksflimmer? 1 Ja 2 Nej

Om Förmaksflimmer, typ:

E4. permanent 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej E5. paroxysmalt 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

E6. Annan arytmi 1 Ja 2 Nej E7. Om JA; typ av arytmi: __________________________________

F1. Annan hjärtsjukdom, ange vilken: __________________________________________________________

F2. Debutålder: år F3. ICD-10: .

G. Klinisk hjärtsvikt 1 Ja 2 Nej

9. Högt blodtryck

A1. Behandlas IP för närvarande mot högt blodtryck? 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, debutålder: år

A3. Har IP tidigare behandlats mot högt blodtryck? 1 Ja 2 Nej

10. Stroke - infarkt/haemorrhagi

A1. Infarkt 1 Ja 2 Nej A2. Antal: A3. Om JA, ålder vid första insjuknande: år

B1. TIA 1 Ja 2 Nej B2. Antal: B3. Om JA, ålder vid första insjuknande: år

C1. RIND 1 Ja 2 Nej C2. Antal: C3. Om JA, ålder vid första insjuknande: år

D1. Hjärnblödning 1 Ja 2 Nej D2. Antal: D3. Om JA, ålder vid första insjuknande: år

E1. Behandlad för höga blodfetter: 1 Ja 2 Nej E2. Om JA, behandlad med: 1 Kost 2 Tabletter

11. Endokrina sjukdomar

A1. Diabetes typ 1 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, debutålder: år

B1. Diabetes typ 2 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, debutålder: år

C1. Thyroidea sjukdom 1 Ja 2 Nej C2. Om JA, debutålder: år

C3. Definiera typ 1 Överfunktion 2 Underfunktion

C4. Behandling 1 Ja 2 Nej

12. Luftvägssjukdomar

A1. Tuberkulos 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, debutålder: år

B1. Astma 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, debutålder: år

B3. Behandling 1 Ja 2 Nej

C1. KOL 1 Ja 2 Nej C2. Om JA, debutålder: år


13. Rörelseorganens sjukdomar

A. Diagnostiserad osteoporos 1 Ja 2 Nej

B1. Osteoporosrelaterad fraktur, endera humerus, collum femoris, vertebrae eller radius 1 Ja 2 Nej

B2. Om JA, ange debutålder: år B3. ICD-10: .

C1. Höftfraktur 1 Ja 2 Nej C2. Om JA, debutålder: år

D. Annan fraktur 1 Ja 2 Nej

Om JA, ange vilken/vilka:

E1. _________________________________ E2. Debutålder: år E3. ICD-10 .

F1. _________________________________ F2. Debutålder: år F3. ICD-10 .

G1. _________________________________ G2. Debutålder: år G3. ICD-10 .

H1. _________________________________ H2. Debutålder: år H3. ICD-10 .

I. Artros 1 Ja 2 Nej

Om JA, ange vilka leder

J1. Acromioclav J2. Debutålder: år J3. ICD-10 .

K1. Rygg K2. Debutålder: år K3. ICD-10 .

L1. Höft L2. Debutålder: år L3. ICD-10 .

M1. Knä M2. Debutålder: år M3. ICD-10 .

N1. Tumbas N2. Debutålder: år N3. ICD-10 .

O1. MTP 1 O2. Debutålder: år O3. ICD-10 .

P1. Inflammatorisk ledsjukdom 1 Ja 2 Nej

Om JA, ange vilka leder

P2. _________________________________ P3. Debutålder: år P4. ICD-10 .

14. Trauma

A. Skalltrauma, ej avsvimmad, vuxen ålder 1 Ja 2 Nej

B1. Skalltrauma, avsvimmad 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, hur länge: ___| minuter

C1. Sjukhusvårdad 1 Ja 2 Nej C2. Om JA, var___________________________________________

15. Cancer

A. Cancer 1 Ja 2 Nej Om JA, ange vilken/vilka

B1. ___________________________________________________________ B2. ICD-10 .

C1. ___________________________________________________________ C2. ICD-10 .

D1. ___________________________________________________________ D2. ICD-10 .


16. CNS

Demens ICD IV

A. Nedsatt minnesfunktion (svårt lära in nytt, komma ihåg vad som nyss sagts/skett,

att minnas tidigare) 1 Ja 2 Nej

Minst en av följande:

B1. Apraxi (oförmåga att utföra rörelser, ej pares) 1 Ja 2 Nej

B2. Språkstörning (svårighet att förstå (impressiv) eller uttrycka sig (expressiv),

svårt finna ord, förstå, upprepa 1 Ja 2 Nej

B3. Agnosi (ej igenkänning av föremål) 1 Ja 2 Nej

B4. Störning av exekutiv funktion (abstraktion, planering, initiativlöshet) 1 Ja 2 Nej

C. Försämring av social eller yrkesmässig funktion och sänkning från tidigare funktionsnivå 1 Ja 2 Nej

D. Kognitiv nedsättning förekommer ej enbart i samband med konfusion 1 Ja 2 Nej

E. Demens ICD IV på A-D 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

4 Tveksam (A. Minnesstörning och antingen B1 – B4. Kortikal störning eller C. Social påverkan)

F. Om JA/tveksam, debutålder: år

B5. Nedsatt uppmärksamhet (svarslatens, svårt hålla tråd i samtal) 1 Ja 2 Nej

B6. Nedsatt spatial förmåga (svårigheter med navigering, igenkänning), orientera sin kropp,

hitta i nya miljöer 1 Ja 2 Nej

B7. Nedsatt social kognition (omdömessvikt, beteénde/personlighet, försämrad empati,

blödighet/aggressivitet) 1 Ja 2 Nej

G3. Alzheimersdemens 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

G1. Poäng på AD skala: poäng G2. Diagnosår:

H1. Frontallobsdemens 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej H2. Om JA, debutålder: år

I1. Poäng på FD skala: poäng I2. Diagnosår: J1. Vaskulär demens 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej J2. Om JA, debutålder: år

K1. Poäng på Hachinski skala: poäng K2. Diagnosår: L1. Annan eller kombinerad demens 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej Om JA, specificera:

L2. ___________________________________________________________ L3. ICD-10 .

L4. ___________________________________________________________ L5. ICD-10 .


Andra sjukdomar i CNS

M1. Epilepsi 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej M2. Om JA, debutålder: år

N1. Parkinson 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej N2. Om JA, debutålder: år

O1. Depression 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej O2. Om JA, debutålder: år

P1. Psykos 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej P2. Om JA, debutålder: år

Q1. Annan psykisk sjukdom 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej Om JA, specificera:

Q2. __________________________________________________________ Q3. ICD-10 .

Q4. __________________________________________________________ Q5. ICD-10 .


Skattningsskalor för differentialdiagnostik av demens Demens av Alzheimertyp (Gustafson & Nilsson; Acta Pscych Scand 1982;65:194-209)

Symptom Poäng

• Långsam progress 1

• Tidigt* bortfall av sjukdomskänsla och insikt 1

• Tidig* fjärrminnesförlust 2

• Tidig* rumslig desorientering 2

• Afasi, apraxi och agnosi (svårighet att känna igen personer och föremål) 2

• Logokloni (stamningsliknande språkstörning) 2

• Logorré (snabbt ohämmat tal) 1

• Tilltagande aspontanitet i talet 1

• Epilepsi med debut senare i sjukdomsförloppet 1

• Ökad muskulär tonus 2

• Myoklona ryckningar i vaket tillstånd 1

• Klüver-Bucy syndrom (hyperoralitet och hypersexualitet,stimulusbundet användarbeteende) 1 Maxpoäng: 17 p

Summa poäng Gränsvärde: 5-6 p Demens vid frontotemporal degeneration (Gustafson & Nilsson 1982)

Symptom Poäng

• Långsam process 1

• Tidigt* bortfall av sjukdomskänsla och insikt 2

• Tidigt* hämningsbortfall 2

• Irritabilitet och dysfori 1

• Konfabulering 1

• Logorré 1

• Tilltagande aspontanitet i talet 1

• Ekolali (upprepar vad andra säger), mutism och amimi (avsaknad av mimik) 2

• Klüver-Bucy syndrom 1

Maxpoäng: 12 p

Summa poäng | Gränsvärde: 5-6 p

Ischaemic Score (Hachinski et al; Arch Neurol 1975:32:632-7)

Symptom Poäng

• Plötsligt insättande 2

• Stegvis eller skovvis försämring 1

• Fluktuerande förlopp (sämre och bättre perioder) 2

• Nattlig konfusion 1

• Relativt bevarad personlighet 1

• Depression 1

• Somatiska klagomål (exv yrsel, bröstsmärtor, svår huvudvärk) 1

• Emotionell inkontinens (kraftig blödighet) 1

• Hypertension i anamnesen 1

• Stroke i anamnesen 2

• Andra symptom på arterioskleros 1

• Fokala neurologiska symptom 2

• Fokala neurologiska fynd (t ex. positiv Babinski, CT-fynd) 2

Maxpoäng: 18 p

Summa poäng Gränsvärde: 7-8 p

Använd de tre skattningsskalorna samtidigt. Poängprofilerna anger vilken klinisk diagnos som är troligast.

* Med ”tidigt” menas att symptomen uppträder redan under de 2-3 första åren i demensutvecklingen.


18. Sömn A. Sömnstörning 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

B. Insomningssvårigheter 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

C. Tidigt uppvaknande 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

D. Flera uppvaknanden 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

E. Snarkning 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

F. Sömnapné 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

G. Annat, vad? ____________________________________________

F1. Sömnapné, behandlad? 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

F2. Om JA, ange hur: __________________________________________

H. Sömnlängd, antal timmar: .|___|

19. Ögon

A1. Grå starr 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, opererad? 2 Nej 1 Ja A3. vid ålder år

B1. Grön starr 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, opererad? 2 Nej 1 Ja B3. vid ålder år

C. Macula- 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

degeneration

D. Diabetesretinopathi 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

20. Annan behandlingskrävande sjukdom?

A1. Vilken sjukdom? (1) __________________________________________________________________

A2. ICD-10: . A3. Debutålder: år

B1. Vilken sjukdom? (1) __________________________________________________________________

B2. ICD-10: . B3. Debutålder: år

C1. Vilken sjukdom? (1) __________________________________________________________________

C2. ICD-10: . C3. Debutålder: år

D1. Vilken sjukdom? (1) __________________________________________________________________

D2. ICD-10: . D3. Debutålder: år

E1. Vilken sjukdom? (1) __________________________________________________________________

E2. ICD-10: . E3. Debutålder: år

F1. Vilken sjukdom? (1) __________________________________________________________________

F2. ICD-10: . F3. Debutålder: år

G1. Vilken sjukdom? (1) __________________________________________________________________

G2. ICD-10: . G3. Debutålder: år

H1. Vilken sjukdom? (1) _________________________________________________________________

H2. ICD-10: . H3. Debutålder: år


21. Fall

A1. Känner du yrsel? 1 Ja 2 Nej

A2. Om JA, när då? __________________________________________________________________________

B1. Känner du tendens att falla? 1 Ja 2 Nej

B2. Om JA, när då? __________________________________________________________________________

C. Hur ofta har du fallit under senaste halvåret?

1 Ingen gång 2 En till två gånger 3 Tre ggr. eller mer

D. Har du fallit under de senaste 12 mån? 1 Ja 2 Nej

D1. Har du fallit inomhus under de senaste 12 månaderna? 1 Ja 2 Nej D2. Antal gånger: |___|___|

D3. Har du fallit utomhus under de senaste 12 månaderna? 1 Ja 2 Nej D4. Antal gånger: |___|___|

22. Smärta

A. Har du ont nu? 1 Ja 2 Nej

B. Har du haft värk/smärta under de senaste 4 veckorna? 1 Ja 2 Nej

Har du ont i:

C. - huvud, ansikte (1) 1 Ja 2 Nej

D. - nacke, hals (2) 1 Ja 2 Nej

E. - rygg (bröst/ländrygg, bäcken) (3) 1 Ja 2 Nej

F. - leder (4) 1 Ja 2 Nej

G. - skuldror, armar, händer (5) 1 Ja 2 Nej

H. - ben, fot (6) 1 Ja 2 Nej

I. - bröst (7) 1 Ja 2 Nej

J. - buk (8) 1 Ja 2 Nej

K. - underliv (9) 1 Ja 2 Nej

N. - höger vad (10) 1 Ja 2 Nej

O. - vänster vad (10) 1 Ja 2 Nej

L. Om flera lokalisationer är ifyllda - ange det som är värst (ange 1-10) _

Mun och tandstatus

23A. Tandstatus (Flera alternativ kan anges)

1 Enbart egna tänder

2 Egna tänder samt avtagbar protes

3 Egna tänder samt avtagbar protes i en käke, tandlös samt helprotes i en käke

4 Helt tandlös

5 Helt tandlös samt helprotes i en eller båda käkarna

6 Implantat finns

B. Röst (tala, lyssna)

1 Normal röst

2 Torr, hes, smackande

3 Svårt att tala


C. Läppar (observera)

1 Lena, ljusröda, fuktiga

2 Torra, spruckna, munvinkelragader

3 Såriga, blödande

D. Munslemhinnor (avlägsna eventuell protes; använd belysning och munspegel; observera: höger kind, insida läpp överkäke, vänster kind, insida läpp underkäke, gom, munbotten)

1 Ljusröda, fuktiga

2 Röda torra eller områden, beläggning

3 Sår med eller utan blödning, blåsor

E. Tunga (använd belysning och munspegel; observera)

1 Ljusrött , fuktig med papiller

2 Inga papiller, röd torr, beläggning

3 Sår med eller utan blödning, blåsor

F. Tandkött (använd belysning och munspegel; observera)

1 Ljusrött och fast

2 Svullet, rodnat

3 Spontan blödning

G. Tänder (använd belysning och munspegel; observera)

1 Rena, ingen synlig beläggning eller matrester

2 Beläggning eller matrester lokalt, trasiga tänder

3 Beläggning eller matrester generellt, trasiga tänder

4 Inga egna tänder

H. Protes (observera)

1 Rena och fungerande

2 Beläggning eller matrester, dåligt fungerande

3 Används ej

4 Ej aktuellt (egna tänder)

I. Saliv (dra med munspegel längs med kindens insida)

1 Glider lätt

2 Glider trögt

3 Glider inte alls

J. Sväljning (svälja, observera och fråga)

1 Obehindrad sväljning

2 Obetydliga sväljproblem

3 Uttalade sväljproblem

K. Svälja 50 ml vatten?

1 Medverkar ej

2 Sväljer obehindrat

3 Sväljer inte obehindrat, hostar.

4 Sväljer inte obehindrat, upplever besvär, övrigt.


Tandgård Stryk de tänder som inte finns i munnen samt markera med en symbol

i vilka regioner man kan se implantat.

61. Markera de tänder som inte finns. (X) =1 61. Ringa in i vilka regioner man kan se ett implantat. (O) =2

61A.

61C. Saknar alla tänder 1

61B.

1. Helprotes i överkäken 1 Ja 2 Nej

2. Delprotes i överkäken 1 Ja 2 Nej

3. Vet ej 1

4. Ej utfört 1

5. Helprotes i underkäken 1 Ja 2 Nej

6. Delprotes i underkäken 1 Ja 2 Nej

7. Vet ej 1

8. Ej utfört 1

62. Har Du fått något tandimplantat insatt: 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

63. Upplever Du att det är svårt att tugga: A. Helt kött eller kotletter 1 Ja 2 Nej B. Frukostbullar (fralla) 1 Ja 2 Nej C. Äpplen 1 Ja 2 Nej

64. Undviker Du att äta viss mat på grund av tuggsvårigheter?

1 Ja, i så fall vad ____________________________________________________________________

2 Nej

65. Känns Din tandförlust som om Du förlorat en viktig del av Dig själv?

1 Ja

2 Nej

3 Vet inte

4 Har inte förlorat några tänder

7 6

5 4

9 11

12

13

14

15

16

17

4

7 18

19

21 28

10

20

1

2

3

8

22 23 26

29

30

31

32

24 25 27


66. Känner Du Dig torr i munnen:

A. På dagen: 1 Ja, ofta 2 Ja, ibland 3 Nej, aldrig

B. På natten: 1 Ja, ofta 2 Ja, ibland 3 Nej, aldrig

67. Hur ofta uppsöker Du tandvården?

1 Två eller flera gånger per år 2 En gång per år

3 Vartannat år 4 Mera sällan

5 Minns inte

6 Aldrig

68. Vilket eller vilka av nedanstående munvårdsmedel använder Du? (Ange hur ofta Du använder varje medel)

Sällan/ aldrig

En gång i veckan

Dagligen Flera gånger om dagen

A. Tandborste 1 2 3 4

B. Tandkräm 1 2 3 4

C. C. Mellanrumsborste 1 2 3 4

D. Tandsticka 1 2 3 4

E. Tandtråd 1 2 3 4

F. Fluorsköljning 1 2 3 4

G. Fluortabletter 1 2 3 4

69. Har Din ekonomi hindrat Dig under de senaste fem åren att komma till tandvården?

1 Ja

2 Nej

3 Kommer ej ihåg


Status

25. Cor

A. Blåsljud 1 Ja 2 Nej

B. Blåsljud över carotider 1 Ja 2 Nej

C. Regelbunden rytm 1 Ja 2 Nej

D. Rytm med enstaka ES 1 Ja 2 Nej

E. Oregelbunden rytm 1 Ja 2 Nej

F. Perifera ödem 1 Ja 2 Nej

G. Dyspné 1 Ja 2 Nej

H. Perifer cyanos 1 Ja 2 Nej

26. Blodtryck (OBS ange exakta heltal, t ex 128/73, avrunda ej)

A. Sittande vänster arm x 3 1 Standardmanschett 12 cm

2 Manschett smal 9 cm

3 Manschett bred

B1. Sittande efter 1min. 1:a systole B2. 1:a diastole

C1. Sittande efter 2min. 2:a systole C2. 2:a diastole

D1. Sittande efter 5min. 3:e systole D2. 3:e diastole

27. Kliniska tecken på hjärtinkompensation, NYHA:

0 Ingen hjärtinkompensation (ingen hjärtsjukdom)

1 I Hjärtsvikt utan symptom

2 II Lätt hjärtsvikt med andfåddhet/trötthet endast efter mer än måttlig fysisk aktivitet

3 III Medelsvår hjärtsvikt, andfåddhet/trötthet efter lätt till måttlig fysisk aktivitet.

Från gång i lätt motlut till av- och påklädning.

4 IV Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökande symptom vid minsta aktivitet.

Ofta sängbunden.

28. Ekg

A. Sinusrytm 1 Ja 2 Nej

B. Annan arytmi 1 Ja 2 Nej

C. Pacemaker 1 Ja 2 Nej

D. Förmaksflimmer 1 Ja 2 Nej

E. AV-block 1 Ja 2 Nej

F. ST-sänkning 1 Ja 2 Nej

G. Hjärtinfarkt 1 Ja 2 Nej

H. Skänkelblock 1 Ja 2 Nej

Om skänkelblock, typ: H:1 LBBB H:2 RBBB H:3 LAH H:4 Annat

I. Övrig patologi 1 Ja 2 Nej


29. Ortostatiskt prov (OBS ange exakta heltal, t ex 128/73, avrunda ej) Liggande efter

3 min vila Stående

omedelbart efter uppresning

Efter 1 min

Efter 3 min

Efter 5 min

Efter 10 min

Blodtryck höger

A1. Sys:

A2. Diast:

Blodtryck vänster

B1. Sys:

B2. Diast:

C1. Sys:

C2. Diast:

D1. Sys:

D2. Diast:

E1. Sys:

E2. Diast:

F1. Sys:

F2. Diast:

G1. Sys:

G2. Diast:

Puls H1. H2. H3. H4. H5. H6.

30. Ortostatiska symptom observerade under blodtrycksmätningen

31. Ange om IP annars besvärats av symptom vid uppresning det sista året

Symptom Symptom H. Trötthet/svaghetskänsla 1 Ja 2 Nej A. Trötthet/svaghetskänsla 1 Ja 2 Nej

I. Illamående 1 Ja 2 Nej B. Illamående 1 Ja 2 Nej

J. ”Svindelkänsla” 1 Ja 2 Nej C. ”Svindelkänsla” 1 Ja 2 Nej

K. ”Det svartnar för ögonen” 1 Ja 2 Nej D. ”Det svartnar för ögonen” 1 Ja 2 Nej

L. Ostadighet 1 Ja 2 Nej E. Ostadighet 1 Ja 2 Nej

M. Öronsusningar 1 Ja 2 Nej F. Öronsusningar 1 Ja 2 Nej

N. Huvudvärk 1 Ja 2 Nej G. Huvudvärk 1 Ja 2 Nej

E. Svettningar 1 Ja 2 Nej H. Svettningar 1 Ja 2 Nej

O. Yrsel (rotorisk yrsel) 1 Ja 2 Nej I. Yrsel (rotorisk yrsel) 1 Ja 2 Nej

D. Förvirring 1 Ja 2 Nej J. Förvirring 1 Ja 2 Nej

A. Motorisk oro 1 Ja 2 Nej N. Motorisk oro 1 Ja 2 Nej

B. Blekhet 1 Ja 2 Nej O. Blekhet 1 Ja 2 Nej

C. Medvetandeförändring

(svimning) 1 Ja 2 Nej

L. Medvetandeförändring

(svimning) 1 Ja 2 Nej

F. Kramper 1 Ja 2 Nej M. Kramper 1 Ja 2 Nej

G. Övrigt 1 Ja 2 Nej K. Övrigt 1 Ja 2 Nej

P. Övrig information: P. Övrig information:

32. Dopplermätning

A. Blodtryck liggande höger ankel systolisk mm Hg

B. Blodtryck ref höger arm systolisk mm Hg

C. Ankelindex höger 2 decimaler (beräknas)

D. Blodtryck liggande vänster ankel systolisk mm Hg

E. Blodtryck ref vänster arm systolisk mm Hg

F. Ankelindex vänster 2 decimaler (beräknas)

33. Pulm

A. Andningsfrekvens: _______ andetag/minut

B. Auskultation 1 Ua 2 Ej ua

C. Dämpning 1 Ja 2 Nej

D. Biljud 1 Ja 2 Nej


34. Neurologisk undersökning

A. Gång 1 Ua 2 Hemipares 3 Liten steglängd

4 Parkinson gång/hållning 5 En bloc vändning

6 Kan ej gå 7 Övrigt 8 Ej bedömt

B. Balans Romberg(öppna ögon) 1 Ua 2 Patologiskt 3 Ej bedömt

C. Balans Romberg(slutna ögon) 1 Ua 2 Patologiskt 3 Ej bedömt

D. Rörlighet 1 Ua 2 Bradykinesi, amimi 3 Ej bedömt

E. Bradykinesi ansikte 1 Ua 2 Mild, förlust av spontana uttryck

3 Moderat, delvis/total förlust 4 Ej bedömt

F. Ofrivilliga rörelser 1 Ua 2 Vilotremor 3 Intentionstremor

4 Myoclonus 5 Chorea, tics 6 Senil benign tremor

7 Ej bedömt

G. Finger näsa 1 Ua 2 Patologiskt

3 Svår tremor 4 Ej bedömt

H. Förändrad tonus 1 Ua 2 Rigiditet uni/bilateralt

3 Spasticitet och/eller clonus

4 Sänkt tonus 5 Ej utfört

I. Pares 1 Ua 2 Hemipares höger 3 Hemipares vänster

4 Ej bedömt 5 Monopares höger 6 Monopares vänster

J. Grasset 1 Ua 2 Patologiskt höger

3 Patologiskt vänster 4 Ej bedömt

K. Reflexer biceps 1 Ua 8 Ej bedömt

2 Bägge stegrade 3 Höger stegrad 4 Vänster stegrad

5 Bägge sänkta 6 Höger sänkt 7 Vänster sänkt

L. Reflexer patella 1 Ua 8 Ej bedömt

2 Bägge stegrade 3 Höger stegrad 4 Vänster stegrad

5 Bägge sänkta 6 Höger sänkt 7 Vänster sänkt

M. Babinski 1 Ua 2 Positiv höger 3 Positiv vänster

4 Positiv bilat 5 Ej bedömt

Pseudobulära symptom

P. - Dysartri 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt

Q. - Dysfagi 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt

R. - Emotionell inkontinens 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt

T. Okulomotor + facialis 1 Ua 2 Pares i någon okulumotornerv

3 Facialispares 4 Både 2 och 3 5 Ej bedömt

X. Diabetes Neuropati Symptom skalan Ställ 4 frågor till deltagaren:

a. Känner du dig ostabil vid gång ? kompletterande frågor: behov av visuell kontroll, ökande i mörkret, dålig kontakt med underlaget. anmärkning: ta hänsyn till att patienten inte har kraftig syn- eller hörselskada, eller centrala neuro-bortfall

Ja (flera gånger i veckan under de senaste 2 veckorna): 1 poäng. Nej: 0 poäng ___|

b. Har du en brännande, värkande smärta eller ömhet i dina underben eller fötter?

Ja (flera gånger i veckan under de senaste 2 veckorna): 1 poäng. Nej: 0 poäng |___|

c. Har du stickningar i dina underben och fötter? kompletterande frågor: inträffar i vila eller under natten, distal> proximal, strumpformad utbredning Ja (flera gånger i veckan under de senaste 2 veckorna): 1 poäng. Nej: 0 poäng |___|

d. Har du avdomnade områden på dina underben eller fötter? kompletterande frågor: Distal> proximal, strumpformad utbredning Ja (flera gånger i veckan under de senaste 2 veckorna): 1 poäng. Nej: 0 poäng |___|

e. Summa poäng(0-4p) |___|


34U. The Utah Early Neuropathy Scale ( Singleton J R et al 2008)

Vägledning Undersök i liggande, utom Achillesreflex (i sittande)

Motorik: be patienten dra stortårna upp mot ansiktet

medan du lägger motstånd

Känseln med en nål: Testa hur en vass nål känns på

en frisk hud, tex bröst. Stick dorsala fotsidan och förflytta dig från stortån cirkulärt uppåt med 1-2cm steg. Fråga när deltagaren upplever nålen ”något vass” eller ” så vass som förväntad”. Upprepa och fastställ gränser. På varje sida, ges 2 poäng för varje segment där deltagaren upplever känselfrånvaro (se bild nedan).

Allodyni / Hyperestesi : Smärta eller ökad känslighet

vid sensorisk stimulering som normalt ej medför smärta testas med beröring av tår och fötter med bomull / bomullspinne.

Vibrationssinne: bekanta patienten med en

vibrationskänsla jämfört med en beröringskänsla med v-gaffel, t ex på bröstbenet. Spänn sedan v-gaffeln maximalt och placera på ovansidan av stortåns interphalangial led. Utsläckt vibration inom 10 sek bedöms som (1p). Om deltagare inte upptäcker vibrationen registreras frånvaro (2p).

Ledsinne: böj stortå 45 grader, pat blundande.

Achillesreflex: i sittande. Doktor lyfter lätt framfoten.

5. Djupa senreflexer 0 normal 1 sänkt vänster höger 2 frånvarande

Anklar /Achillesenor

34U:5 Totalt på båda sidor (max 4)

34U:6 Totalpoäng (max 42)

2. Undersökning av känseln med en nål:

0 normal vänster höger

1 för varje segment med sänkt känsel 2 för varje segment med frånvarande känsel


3. Allodyni / Hyperestesi:

0 normal / finnes ej vänster höger 1 observeras i tår eller foten


4. Undersökning av känseln medierad med grova fibrer: 0 normal 1 utsläckt inom 10 sek vänster höger 2 frånvarande

Vibrationssinne över stortån

Tid (sek) sek sek

Ledsinne, position av stortån


1. Undersökning av motoriken:

0 normal 2 svag vänster höger

Stortå extension



35. Rörelseorganens sjukdomar

A1. Leder - synoviter 1 Ja 2 Nej

A2. Undersökningsfynd: _______________________________________________________________________

B1. Leder - Heberden (svullnad över DIP-leder) 1 Ja 2 Nej

B2. Undersökningsfynd: _______________________________________________________________________

C1. Leder - Bouchard (PIP-leder) 1 Ja 2 Nej

C2. Undersökningsfynd: _______________________________________________________________________

37. Antropometri

A1. Omkrets vänster överarm , cm A2. Mätning utförd på höger överarm

B1. Triceps skinfold vänster , mm B2. Mätning utförd på höger överarm

C1. Subscapular skinfold vänster , mm C2. Mätning utförd på höger sida

D1. Omkrets vänster vad , cm D2. Mätning utförd på höger underben

F. Omkrets höfter (stuss) , cm

G. Omkrets midja , cm

38. Öron

A1. Öronsus 1 Ja 2 Nej

A2. Om JA 1 Höger 2 Vänster 3 Både höger och vänster

B. Höger trumhinna 1 Ua 2 Ockluderad av vax 4 Ruptur

C. Vänster trumhinna 1 Ua 2 Ockluderad av vax 4 Ruptur

D. Viskstämma 1 Ja, hör 2 Nej

E. Samtalston 1 Ja, hör 2 Nej

F. Hög stämma 1 Ja, hör 2 Nej

G. Döv 1 Ja 2 Nej

H. Hörselhjälpmedel 1 Ja 2 Nej

39. Syn

A. Visus egna glasögon höger öga

A1. Blind 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt

A2. Klarar stil 0.5D 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt

B. Visus egna glasögon vänster öga

B1. Blind 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt

B2. Klarar stil 0.5D 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt

C. Jaegertavla: Klarar IP läsa text med egna glasögon 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt

D. Ange minsta stil i Jaeger (min1; max 13)


40. Protokoll kognitiv bedömning läkare

A. MMT <27 1 Ja 2 Nej OBS: Anhörig identifieras

B. Klocktest pat? 1 Ja 2 Nej

C. Anamnes via anhörig? 1 Ja 2 Nej

41. 5-saks prov

Benämning (svårighet med 1 föremål starkt indicium; ≥2 pat)

A1. Benämning antal korrekt

A2. Benämning antal omskrivningar och/eller svarslatens

Omedelbar återgivning (3 rätt pat; 4 rätt observandum)

B1. Benämning antal korrekt

B2. Om ej 5 rätt, upprepa (upp till 5 gånger), antal repetitioner (Om IP benämnt ett föremål fel, nämn föremålet vid dess rätta namn efter varje tillfälle IP benämner det fel)

Återgivning efter 10-15 minuter (3 rätt pat; 4 rätt observandum)

C1. Fördröjd återgivning antal korrekt

C2. Svarslatens 1 Ja 2 Nej

Minne

42A. Tycker du att minnet har blivit sämre?

1 Nej 2 Något

3 Mycket

B. För hur många år sedan började det? år sedan

C. Hur började det?

1 Plötsligt 2 Gradvis

D1. Händer det att du kommer till affären och har glömt vad som skall handlas?

1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

6 Ej aktuellt

D2. För hur många år sedan började det? år sedan

D3. Hur började det?



E1. Har du problem med att komma ihåg vad som hände dagen före?

1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

E2. För hur många år sedan började det? år sedan

E3. Hur började det?


F1. Händer det att du tappar bort eller förlägger saker?

1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

F2. För hur många år sedan började det? år sedan

F3. Hur började det?


G1. Har du svårt att minnas din portkod?

1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

6 Ej aktuellt

G2. För hur många år sedan började det? |___|___| år sedan

G3. Hur började det?


H1. Har du svårt att minnas koden till ditt bankkort?

1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

6 Ej aktuellt

H2. För hur många år sedan började det? |___|___| år sedan

H3. Hur började det?



43. Crooks screening avseende minnesstörning Hur är ditt minne nu jämfört med när du var 20 år, när det gäller att komma ihåg?

Mycket

bättre nu (1) Något bättre

nu (2) Samma

(3) Något sämre

(4) Mycket

sämre (5)

A Namnet på en person

som just presenterats?

B. Telefonnummer, postnummer som du

använder varje dag eller vecka?

C. Var du lagt föremål t ex nycklar mm

hemma eller på arbetet?

D. Fakta från en tidning

du just läst?

E. Vad du skall köpa när du kommer till

affären eller apoteket?

Mycket

bättre nu (2) Något bättre

nu (4) Samma

(6) Något sämre

(8) Mycket

sämre (10)

F. Hur vill du i allmänhet beskriva ditt minne

nu jämfört med när du var 20 år?

G. Totalpoäng: (max 35 poäng)

H. 22 poäng eller mer? 1 Ja 2 Nej

Om poängsumma 22-35: gå till följdfråga 44 nedan, om ej - gå till fråga 45.

44A. Har minnessvårigheterna kommit gradvis och långsamt? 1 Ja 2 Nej

44B. Har minnes plötsligt försämrats? 1 Ja 2 Nej

44C. Är det något annat än minnet som inte fungerar? 1 Ja 2 Nej

44D. Har du tidigare sökt läkare för din glömska? 1 Ja 2 Nej

44E. Har läkaren då givit någon förklaring? 1 Ja 2 Nej


Orientering

45D. Händer det att du har svårt att hitta i främmande miljö? 1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

6 Ej aktuellt

C. Händer det att du har svårt att hitta till apotek/bankkontoret i närheten? 1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

6 Ej aktuellt

B. Händer det att du har svårt att hitta hemma/där du bor just nu? 1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

A. Händer det att du har svårt att veta var du är? 1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

E. För hur många år sedan började det? år sedan

F. Hur började det? 1 Plötsligt 2 Gradvis

Personlighetsförändringar

46. Tycker Du att (din personlighet/du) har förändrats senaste åren och blivit:

A. - mer eller mindre pratsam? 1 Ja 2 Nej 3 Ej svarat

B. - mer eller mindre tvär? 1 Ja 2 Nej 3 Ej svarat

C. - mer eller mindre agiterad? 1 Ja 2 Nej 3 Ej svarat

D. - mer eller mindre tillbakadragen? 1 Ja 2 Nej 3 Ej svarat

E. - mer eller mindre apatisk? 1 Ja 2 Nej 3 Ej svarat

F. - mer eller mindre orolig? 1 Ja 2 Nej 3 Ej svarat

G. - har svårare än förut att fatta beslut? 1 Ja 2 Nej 3 Ej svarat

H. - har svårare än förut att ta initiativ? 1 Ja 2 Nej 3 Ej svarat

I. Hur många år sedan märktes första förändringen? år sedan

J. Hur? 1 Plötsligt 2 Gradvis


Sociala konsekvenser

47A. Har eller har du haft svårt att handskas med pengar vid inköp? 1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

47B. Har du haft svårt att handskas med ekonomin, betala räkningar t ex? 1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

47C. Har det skett någon förändring i dina intellektuella aktiviteter t ex korsord, kortspel? 1 Aldrig 2 Sällan

3 Ibland 4 Ofta

5 Alltid

47C1.Om förändring 1 Ja, svårare 2 Ja, lättare

47D. Bryr du dig mindre om andra än tidigare? (Exempel på förtydligande frågor - ringer du t ex till vänner och bekanta i samma utsträckning som tidigare?)

1 Ja 2 Nej

47E. För hur många år sedan började det? år sedan

48. Personorientering (När IP inte svarar alls eller inte gör någonting kodas ”fel”)

Be IP säga sitt:

A. Förnamn 1 Fel 2 Rätt

B. Efternamn 1 Fel 2 Rätt

C. Födelseår 1 Fel 2 Rätt

D. Födelsedatum 1 Fel 2 Rätt

E. Ålder 1 Fel 2 Rätt

49. Informationsfrågor

A. Vad heter Sveriges tre största städer?

Ringa in rätt svar: Stockholm - Göteborg - Malmö Antal rätt:

B. Vad heter Sveriges nuvarande statsminister?

Svar: _______________________________________________________________________ Poäng:

C. Vad heter Sveriges förre statsminister?

Svar: _______________________________________________________________________ Poäng:


50. Abstrakt tänkande A1. ”Tala är silver, tiga är guld”

Svar: __________________________________________________________________________________

A2. 0 Fel 1 Fel, bara konkret svar

2 Fel abstrakt svar 3 Rätt, fritt svar och abstrakt

B1. ”Äpplet faller inte långt från trädet”

Svar: __________________________________________________________________________________

B2. 0 Fel 1 Fel, bara konkret svar

2 Fel abstrakt svar 3 Rätt, fritt svar och abstrakt

Be probanden ange vad som förenar följande ordpar

C1. ”Skjorta – klänning” (kläder) 1 Fel 2 Rätt 3 Ej svarat

C2. ”Stol – bord” (möbler) 1 Fel 2 Rätt 3 Ej svarat

C3. ”Båt – bil” (fordon/fortskaffningsmedel) 1 Fel 2 Rätt 3 Ej svarat

51. Räkneförmåga (skriv upp svaret)

A. 3+4= Poäng:

B. 5+6= Poäng:

C. 11+13= Poäng:

D. 16+17= Poäng:

52. Omdömesfråga

A. ”Du kommer till en stad du aldrig varit i förut. Hur gör du för att komma till en viss adress?”(skriv upp svaret)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

B. 1 Fel 2 Rätt

53. Problemlösning

A1. ”Kalle har 2 äpplen och Johan har 6 äpplen. Hur många äpplen har de tillsammans?

Svar: A2. 1 Fel 2 Rätt

B1. ”Lena har 7 äpplen och hon ger bort 3 av dem. Hur många har hon kvar?”

Svar: B2. 1 Fel 2 Rätt

C1. ”Anna har 4 äpplen och Maria har 2 äpplen mer än Anna. Hur många har de tillsammans?”

Svar: ___ C2. 1 Fel 2 Rätt


54. Observation - Beteende

A. Motorisk rastlöshet (plockighet, handvridning, oförmåga att sitta still)

1 Nej 2 Svårt hålla händer stilla

3 Rastlös, plockar, ansats att resa sig under samtal 4 Uttalat

B. Distanslös

1 Ua 2 Lätt distanslös

3 Klart distanslös

C. Konfabulation

1 Ua

2 Ibland

3 Ofta

55. PAL

A. IP har behandlande läkare 1 Ja 2 Nej

B. IP medger att PAL får informeras om ev provsvar 1 Ja 2 Nej

C. Behov av uppföljning/utredning/remiss/kontakt med PAL 1 Ja 2 Nej

D. Konsultremiss skriven 1 Ja 2 Nej

E. 1 Hässleholm 2 Malmö

3 Ystad 4 Eslöv

5 Osby

F1. Namn på PAL: __________________________________________________________________________

F2. Klinik/mottagning: _______________________________________________________________________

F3. Adress om annan än sjukhuset: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

60. Övrig information:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


56. Clinical Dementia Rating (CDR) Poängsätt nedsättning utifrån kognitiv påverkan och inte på grund av andra orsaker.

Impairment

None (0)

Questionable (0,5)

Mild (1)

Moderate (2)

Severe (3)

Minne

A.

Ingen minneförlust eller ibland lätt glömska

1

Återkommande lätt glömska, minns delvis händelser: ”glömska”

2

Måttlig minnes-förlust, mer markant för nyligen inträffade händelser: påverkar det dagliga livet

3

Svår minnesförlust: endast väl inlärt material återstår, nytt material försvinner fort

4

Svår minnesförlust: endast fragment återstår

5

Orientering

B.

Helt orienterad

1

Helt orienterad, förutom lättare svårigheter med tidsrelationer

2

Måttliga svårigheter med tidsrelationer: orienterad till platsen för undersökningen kan ha svårt att orientera sig på andra platser

3

Stora svårigheter med tidsrelationen: vanligen ej orienterad till tid, och ofta ej till plats

4

Endast orienterad till person

5

Omdöme och problem- lösnings- förmåga C.

Löser vardags-problem bra, klarar att sköta ekonomi/ inköp, bedömnings-förmåga bra med tanke på tidigare

1

Lätt störning i problemslösnings-förmågan ”omdömesfrågor”

2

Måttliga svårigheter att hantera problem, sociala bedömnings-förmågan intakt ”omdömesfrågor”

3

Stora problem att hantera problem, sociala bedömnings-förmågan oftast skadad ”omdömesfrågor”

4

Oförmögen att bedöma och lösa problem

5

Aktiviteter utanför Hemmet D.

Fungerar själv-ständigt på deras vanliga nivå i arbete, inköp, föreningsliv och dylikt

1

Lättare störning i dessa aktiviteter

2

Oförmögen att fungera självständigt i dessa aktiviteter, men kan fortfarande engagera sig i det: det verkar fungera normalt vid första anblicken

3

Kan ej fungera självständig utanför hemmet (verkar ”normal” vid första anblicken)

4

Kan ej fungera självständigt utanför hemmet (verkar inte ”normal” vid första anblicken)

5

Hem och fritid E.

Hemlivet, fritids- och intellektuella intressen väl bevarade

1

Hemlivet, fritids- och intellektuella intressen lätt förändrade

2

Måttlig men definitiv förändring i funk-tioner hemma, svårare uppgifter överges, mer komplicerade fritidssyssel-sättningar

överges

3

Endast lättare uppgifter och intressen mycket begränsade och dåligt bevarade

4

Ingen signifikant funktion i hemmet

5

Personlig omvårdnad F.

Fungerar självständigt

1

Behöver instruktion/ vägledning

3

Behöver hjälp ex för påklädning, hygien

4

Behöver mycket hjälp med personlig omvårdnad, ofta inkontinent

5

IM 2017-10-31

Verksamhetsområde Geriatrik

Skånes universitetssjukhus Malmö, CRC Jan Waldenströms gata 35

205 02 Malmö

IM 2017-10-31

Documents

Medicinsk undersökning