52
vid Karolinska Institutet Nr 3 2010 Pris 50 kronor MedicinskVetenskap Nr 3 2010 Läsning sätter ögonen på prov Mobil diagnos | Ett värdigt slut | Reumatism kan rädda fler vården som gör skillnad en inflammatorisk gåta TEMA

Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Citation preview

Page 1: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

vid Karolinska Institutet Nr 3 2010 Pris 50 kronor

NYTECKNAT RAMAVTAL MELLANKAROLINSKA INSTITUTET OCH LabRum Klimat Ab

LabRum Klimat

www.LabRumKlimat.com

Ett ramavtal mellan LabRum Klimat Ab och Karolinska Institutet tecknades den 15:e mars 2010. Det omfattar inköp och leverans av SANYO -86°C och -150°C frysar samt Laboratoriekyl-/frysskåp mm. Avtalet omfattar även verksam-het som bedrivs av KI i Campusområdet i Solna och Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, S:t Görans sjukhus, S:t Eriks sjukhus, KTH, Södersjukhuset samt i Stockholm City.

DUAL COOLING SYSTEMTvå kylkompressorer för maximal säkerhet. Vid ett ev. kompressor-haveri kan frysskåpet med hjälp av den andra kylkompressorn upprätthålla ca-70°C.

VÄRLDENS SÄKRASTE -86°C FRYS MED

RESERVKOMPRESSOR

•ECO MODE OPERATION: styrsystemet som i kombination med Dual Cooling System minskar effektförbrukningen med 15%.

•INTELLIGENT MEDIAPANEL: med dataregistrering (loggning) och efterkontroll av temperatur mm.

•HÖGEFFEKTIV V.I.P- ISOLERING (Vacuum Insulation Panels) Ger stor innervolym i kombination med små yttermått samt minimal effektförbrukning.

-86°C FRYSSKÅP MED FROST SEAL ISOLERADE, HELTÄTA INNERLUCKOR.Minimerar isbildning, som du riskerar att få om du använder frysskåp med oisolerade och otäta innerluckor.

-150°C FRYSBOXARDet riskfria och ekonomiska alternativet till förvaring i flytande kväve.

LABORATORIEKYLSKÅP -86°C FRYSBOXAR

LabRum Klimat Ab, Industrivägen 7, 171 48 SOLNA Tel: 08- 50 55 78 50 Fax 08- 30 50 41 [email protected]

Posttidning B

Med

icinsk

Vete

nsk

ap N

r 3 2010

Läsning sätter ögonen på prov

Mobil diagnos | Ett värdigt slut | Reumatism kan rädda fler vården som gör skillnad en inflammatorisk gåta

TEMA

Page 2: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

2   Medic insk Vetenskap 3/10

2 Medicinsk Vetenskap 2/08

Som läkare och forskare har jag inteprecis för vana att använda mig av gamlahuskurer. Men det finns ett område där jagtillåter mig att falla tillbaka på beprövaderfarenhet snarare än vetenskaplig evi-dens: fästingar. Säsongen för solbad, träd-gårdsarbete och utflykter i skog och markför tyvärr också med sig ovälkomna mötenmed de små, svarta, blodsugande krypen. Imin familj har vi alltid mött fästingplåganmed smör och salt. En klick smör och litesalt och fästingen släpper taget och ärmycket lättare att plocka ut, det vet jag be-stämt…

I det här numret av Medicinsk Veten-skap kan du läsa om fästingburna sjukdo-mar som TBE och Borrelia och en annanså kallad zoonos – sjukdom som smittarfrån djur till människa – som blivit allt

vanligare, nämligen sorkfeber. Mediernasrapporter om de fästingburna sjukdomar-nas spridningsområden och bristen påTBE-vaccin har nästan blivit ett lika säkertvårtecken som vitsippor. Förra året slogantalet fall av sorkfeber hos människa ock-så rekord i vårt land. Vid Karolinska Insti-tutet bedriver vi framgångsrik forskningom både TBE och sorkfeber, något som ärviktigt inte minst med tanke på att vissaforskningsrön tyder på att ett allt varmareklimat kan bidra till ökad spridning avzoonoser.

Ett annat tema i det här numret ärprostatacancer, den cancerform som ärvanligast bland män i Sverige och somockså skördar flest liv. De senaste åren hardebatten kring så kallad PSA-screeningoch risken för överbehandling i mycket

präglat forskningen kring prostatacancer.Screening och kunskap om en eventuellsjukdomsutveckling ställer både läkare ochpatienter inför svåra val. En operation avprostata kan leda till livslånga biverkning-ar och sänkt livskvalitet hos den drabbademannen. Samtidigt vet vi idag att opera-tion av prostatacancer kan rädda liv.

Läs också om nya spännande studier in-om mitt eget forskningsområde, diabetes.Forskare vid Karolinska Institutet harbland annat visat att transplantation av in-sulinproducerande celler från bukspott-körteln till ögat hos möss kan ge enmängd olika möjligheter när det gällerökad kunskap och kanske till och medframtida bot.

ll Innehåll llMedicinsk Vetenskap nr 2/2008

Rektor har ordetHarriet Wallberg-Henriksson Harriet Wallberg-Henriksson är rektor vid Karolinska Institutet

Fler får sorkfeber varmare vintrar Sidan 6

Sveriges vanligaste zoonoser Sidan 9

Tio frågor om fästingöverförda sjukdomar Sidan 10

Tema prostatacancer• Allt fler drabbas Sidan 12• Historiska genombrott Sidan 15• Generna avslöjar risken Sidan 16• Bättre resultat med robotkirurgi Sidan 18• Män ser olika på behandling Sidan 20• Krönika: Om PSA-screeningen Sidan 22

Så får du ett friskare företag Sidan 24

Musik – en nyckel till välmående Sidan 26

Därför gör det ont att föda barn Sidan 31

Fler överlever hjärtstopp utanför sjukhus Sidan 32

Fler fettceller hos feta Sidan 36

Psykisk sjukdom vanlig hos kvinnliga sexualbrottsdömda Sidan 42

Östrogen kan skydda mot hörseltrauma Sidan 45

Celltransplantation ny metod mot diabetes Sidan 46

God vård och ny teknik ger friskare diabetespatienter Sidan 48

Aktuellt/Noterat. Sidan 3–5 • Publicerat. Sidan 38 • Boktips. Sidan 50

Ovälkomna möten med blodsugande kryp

Omslaget: Skogssork fotograferad av Jörgen Wiklund, Naturfotograferna

MedVet 2-08:07-12 diabetes5.0 08-06-03 13.02 Sida 2

LedareHarriet Wallberg-Henriksson, rektor

Sverige måste satsa betydligt mer på framstående unga forskare. Det är en av de viktigare slutsatserna i rapporten ”Forskning formar framtid”, som presenterades mitt i högsom-marvärmen. Rapporten är framtagen av regeringens forsk-ningsberedning, där jag och ytterligare tolv personer från aka-demi och näringsliv ingått. Vår rapport ska ses som ett inspel till arbetet med nästa års forskningsproposition som regeringen lägger 2012.

Vi konstaterar att Sverige har hamnat på efterkälken när det gäller andelen toppforskare inom de flesta forskningsområden. Det finns idag färre områden än tidigare där Sverige leder den internationella forskningsfronten och även färre områden där vi ligger över ett internationellt genomsnitt. Detta beror bland an-nat på att vi under 1990-talet och en bit in på 2000-talet spridit ut resurserna på alltför många lärosäten och forskningsområ-den.

Även om det naturligtvis ska finnas en balans mellan spets och bredd måste vi våga satsa på det som är bäst. Det finns exempel på elitsatsningar som gett bra resultat. I grannlandet Danmark har man till exempel på kort tid lyckats med en or-dentlig ökning av andelen forskare som tillhör de fem procent bästa i världen. Om vi vill hålla jämna steg med Danmark och andra länder måste vi agera både snabbt och kraftfullt.

I forskningsberedningens rapport föreslår vi därför att re-geringen ska göra en särskild satsning på elitforskning som ska gynna unga, framstående forskare. Hög kvalitet på forskningen och en god tillväxt av toppforskare i den yngre generationen är en förutsättning för att även i framtiden kunna befinna sig i den internationella forskningsfronten.

Vi vill att man inrättar ett nationellt elitprogram för yngre forskare som under ett antal år får god finansiering och stor

frihet att utveckla sin forskning. Programmet ska byggas upp successivt men bör fullt utbyggt omfatta minst 100 personer som nyligen har dispute-rat, varit på postdoktoral vistelse och som startat en oberoende forskarkarriär.

Vi tror också att det är angeläget att fler internationellt fram-stående forskare väljer att forska i Sverige. På så sätt kan både existerande och nya forskningsmiljöer utvecklas och vitaliseras. Men den internationella konkurrensen om världens främsta forskare är hård. Därför måste vi också göra särskilda satsningar för att kunna erbjuda internationellt intressanta villkor som mycket god lön och goda förutsättningar för forskning.

Nästa forskningsproposition kommer 2012. Låt oss hoppas att den regering som styr Sverige efter valet förverkligar forsk-ningsberedningens olika förslag och därmed verkar för att Sve-rige får behålla sin position som en forskningsnation i världs-klass.

Harriet Wallberg-Henriksson är rektor vid Karolinska Institutet

Läs rapporten på:regeringen.se under Utbildningsdepartementet/publikationer.

Vi måste våga satsapå det som är bäst

las

se

 sk

og

Page 3: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  3

Innehåll Medicinsk Vetenskap nr 3/2010

AKTUELLT8 E-hälsaMobilt mikroskop hittar malaria.10 Tio frågor om organdonationerSå kan organbristen avhjälpas.22 Nyfiken på ...Läsning – kräver rörliga ögon.26 Forskarporträttet Möt mobiltelefonforskaren Maria Feychting.31 AvhandlingenFler smärtreceptorer vid käkmuskelsmärta.32 Forskning om palliativ vårdFörbättrar för patienten vid livets slut.38 Karolinska Institutet 200 årViktiga tekniker i medicinsk forskning.46 Fördjupning: SjukskrivningarStor osäkerhet bland läkare.

TEMA: Reumatiska inflammationssjukdomar

12 Patientmedverkan ger bättre forskning. 14 Forskningsframgångar sprider sig.19 Muskelsvaghet bekämpas med träning.20 Fem frågor om Sjögrens syndrom.21 Krönika av Ronald van Vollenhoven.

ALLTID I MEDICINSK VETENSKAP 4 Aktuellt: Nyheter från KI. 6 Utblick: Medicinska nyheter.31 Fråga forskaren: Om medicin. 36 Kort om KIs forskning: Notiser. 42 Topplistan: De bästa publikationerna. 49 Bilden: Manodepressivitet i mikroskopet. 50 Boktips: Böcker av KIs forskare.

oMslagsfoto: søren sieleMann

32Hur tar man bäst hand om en döende pa-tient? I dagens läroböcker står mycket lite om detta. Men kunskaperna kring vård i li-vets slutskede har ökat de senaste tio åren. Vid Karolinska Institutet försöker forskare ta reda på hur man bör behandla och om-händerta patienter med en obotlig sjukdom.

Vissa forskare vill väldigt gärna be-kräfta sina egna hypoteser.

Epidemiologen Maria Feychting om att man alltid måste vara öppen för vad resultaten visar. 46’’

an

na

 öd

lun

d

22

8

JoH

an

 Be

rg

Ma

rk

Page 4: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Ett bra liv hela vägen– Är det verkligen tillåtet att ha det så här skönt?

Orden var min mormors när hon låg på intensiven, döendes enligt läkarna. Hon hade vänligt men bestämt tackat nej till en akut operation med motiveringen att hon levt ett bra liv och nu var redo. Jag och min sys-ter torkade hennes händer, fötter och ansikte med väl-doftande våtservetter medan solen smög sig in genom fönstret och mormor njöt. Det var en fin stund och jag tänker på den när jag läser artikeln om vård i livets slut-skede i detta nummer, som berättar att sinnesintrycken under denna tid är viktiga för både patienten och de närstående. Vid Karolinska Institutet bedrivs på flera håll forskning om palliativ vård som syftar till att göra döende människors sista tid så bra som möjligt. Tack vare forskning och ny kunskap kan man idag på ett bättre sätt värna om deras livskvalitet, menar en av de intervjuade professorerna, Peter Strang. Nu kan patien-terna leva tills de dör.

Min mormor fick aldrig palliativ vård. Hon visste nog bättre än läkarna, för hon blev, till deras förvåning och vår glädje, efter hand bättre av enbart mediciner och jag har än idag kvar min älskade mormor i livet. Att kunna leva ett bra liv medan det pågår har också blivit lättare för patienter med reumatiska inflamma-tionssjukdomar, detta tack vare nya läkemedel som ba-seras på den forskning som gjordes redan för 30 år se-dan. Men dagens läkemedel hjälper inte alla. I vårt tema om reumatiska inflammationssjukdomar berättar vi om hur forskarna fortsätter att försöka förstå mekanismerna bakom dessa komplicerade sjukdomar för att minska lidandet för de som drabbas. Med önskan om en skön höst,

Cecilia OdlindRedaktör

Redaktören har ordet

4   Medic insk Vetenskap 3/10

Aktuellt från KI

ola

 da

nie

lss

on

len

na

rt n

ilss

on

Fokus på blodsystemetEtt anslag från Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse på 100 mil-joner kronor ger Karolinska Institutet möjlighet att starta ett forsk-ningscentrum för regenerativ medicin, Wallenberg Institute for Regenerative Medicine (WIRM).

– Etableringen av WIRM gör det möjligt att ta sig an forsknings-frågor som vi idag inte har resurser att tackla, säger Urban Lendahl, professor vid institutionen för cell- och molekylärbiologi, och ve-tenskaplig ledare för WIRM.

Med den växande kunskapen kring stamceller och regenerativ medicin har helt nya perspektiv öppnats för behandling av en rad sjukdomar. Forskningen vid WIRM kommer att omfatta ett brett spektrum av terapiområden men ha särskilt fokus på blodsystemet, och att vidareutveckla benmärgstransplantation för sjukdomstill-stånd och patientgrupper som idag inte kan behandlas.

Tack vare Wallenbergstiftelsens anslag kan man etablera avance-rad teknisk utrustning, utveckla nya experimentella tekniker samt rekrytera forskare med nyckelkompetenser.

Stora förhoppningar på stamcellerStamcellsforskning syftar till att lära sig kontrollera hur stamceller omvand-las till andra celltyper. Forskarna strävar efter att kunna odla celler och vävnader utanför kroppen som sedan kan transplanteras in i kroppen vid olika sjukdomstillstånd, detta kallas regenerativ medicin. Förhoppningen är att därmed kunna behandla exempelvis Parkinsons sjukdom, diabetes, ryggmärgsskador samt hjärtinfarkt.

Karolinska Institutet satsar på forskning om stamceller.

Page 5: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

’’

Medic insk Vetenskap 3/10  5

Det är tack vare en genomtänkt anti- biotikapolicy, men framförallt en för- bättrad vårdhygien.

I augusti öppnade Sveriges första kompetenscentrum för forskning, utveckling och undervisning inom kognitiva funktions-nedsättningar, Center of Neurodevelopmental Disorders (KIND). Fokus ligger på neuropsykiatriska eller neurologiska tillstånd som till exempel autismspektrumstörningar och ADHD.

– Målsättningen för KIND är att genom forskning och utbild-ning ge barn med utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsned-sättningar bättre utredning och behandling i enlighet med det aktuella kunskapsläget, säger centrets ordförande Hans Forssberg, professor vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolin-ska Institutet.

Lars A. Carlson tror att man i framtiden helt kommer att kunna förhindra hjärt-kärl-sjukdom.

Redan på 1800-talet visades att koles-terol fanns inlagrat i blodkärl som utveck-lat åderförkalkning. det skulle dock dröja länge innan man upptäckte ett samband mellan förkalkning av blodkärlen och de fetter som transporteras i blodomloppet.

– för 50 år sedan hade vi bara börjat skönja samband mellan blodfetter och åderförkalkning. Vi var pionjärer på den tiden som påstod att det skulle finnas ett sådant samband. idag vet vi att förhöjda nivåer av främst kolesterol, men även triglycerider, i blodet är riskfaktorer för utveckling av hjärt-kärlsjukdom, säger lars a. carlson, som disputerade vid 

karolinska institutet med avhandlingen ”studier över serumlipoiderna” år 1960 och numera är professor emeritus vid institutionen för medicin vid karolinska institutet. 

Han undersökte triglyce-ridernas roll vid åderförkalk-ning och utvecklade även en metod för att specifikt bestämma mängden triglyce-rider i blodet. denna använ-des sedan som en gyllene standard under ett tjugotal år men har idag ersatts av modernare metoder.

 Mätningar av nivåerna av kolesterol och triglycerider i blodet används idag ru-tinmässigt för att förutsäga risken för en patient att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. 

förhöjda nivåer behandlas i bästa fall med livsstils-förändringar, men framför allt med läkemedel, vilket minskar insjuknande och dödsfall i infarkter med 50 procent. idag pågår mycket forskning världen över för att hitta nya behand-lingsmetoder och för att 

förebygga uppkomsten av hjärt-kärlsjukdom. på frågan om han tror att forskarna 

någonsin kommer att kunna hitta meto-der för att helt förhindra att människor insjuknar i hjärt-kärlsjukdom svarar lars a. carlson: 

– självklart!Kristina Kannisto

pr

iVat

Såg samband mellan kolesterol och åderförkalkningKIs FORSKNINg

FöR 50 åR SEdAN

27

KI-forskare författar FNs klimatrapportElisabet Lindgren, forskare och specialist i klimathälsa vid institu-tionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet har utsetts till en av huvudförfattarna i FNs klimatpanel Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC, kommande rapport. Hon blir en av huvudförfattarna till kapitlet som ska handla om konsekvenser av en klimatförändring i Asien. IPCC:s klimatrapport ska vara färdig 2014.

Läs 10 frågor till Elisabet Lindgren om hur klimatförändringarna kom-mer påverka hälsan i MV nr 1/2010.

ulf s

irB

or

n

Elisabet Lindgren

Karin Tegmark Wisell, forskare vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi och överläkare vid Smittskyddsinstitutet, om att spridningen av multiresistenta bakterier minskat på sjukhus i Sverige och andra länder. I SR/Vetenskapsradion.

Nytt center för forskning kring ADHD

procent av svenskarna känner inte till sitt eget blodtryck, enligt en undersökning gjort på uppdrag av Hjärt-Lungfonden. Samtidigt säger sig nio av tio känna till riskerna med för högt blodtryck. Minst 1,8 miljoner svenskar beräknas ha förhöjt blodtryck.

Page 6: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Utblick

Regelbunden testning halverade dödlighet i prostatacancer

6   Medic insk Vetenskap 3/10

Många ser negativt på svenskt forskningsklimat

ste

Ve

 gs

cH

Me

iss

ne

r/s

cie

nc

e p

Ho

to liB

ra

rY

B

Bara var fjärde svensk anser att Sve-rige har ett bra forskningsklimat. Knappt hälften, 45 procent, tror att en ökad sats-ning på forskning ger ett bättre samhälle för alla. Det visar en ny undersökning på 3 000 svenskar gjord på uppdrag från Ve-tenskap och Allmänhet.

Högutbildade är mer positiva till forsk-ningens möjligheter och har ett högre för-troende för forskare än andra. Samtidigt ser de mer negativt på forskningsklimatet i

Sverige. Genomgående svarar många av de tillfrågade ”ingen uppfattning” på frågorna om forskning.

− Det kan bero på att forskare inte syns tillräckligt ofta och att människor har en diffus bild av vad de gör, säger Karin Her-mansson, utvecklingschef vid Vetenskap och Allmänhet och ansvarig för studien.

Forskningssatsningar inom medicin, en-ergi och miljö prioriteras högst av svenska folket.

Läs mer på www.v-a.se

En av fem söker information på internet om aktuell forskning minst någon gång i veckan och tre av tio svenskar läser populärvetenskapliga tidskrifter åtminstone en gång i månaden, enligt en undersökning av Vetenskap och Allmänhet.

Vitaminkick

vid Karolinska Institutet Nr 2 2009Pris: 50 kronor

Posttidning B

TEMA

vapen mot cancer rör sig för lite skiljer mellan könen

En ledande roll under en världskongress sätter din verksamhet i fokus

Som arrangör kan du påverka innehållet, genomförande och kvaliteten. Det vidgar ditt

internationella nätverk och ökar möjligheten till större internationellt samarbete. Och med

Stockholm som arena kan du känna dig trygg i vetskapen om att dina internationella

kollegor kommer att trivas.

Boka ett möte med oss på Congress Stockholm, så berättar vi mer om hur vi kan stödja

din vision om en framtida kongress i Stockholm.

Congress Stockholm Tel 08-508 28 551 [email protected]

Behöver du fokus på din forskning?

men njut solen med måtta

Stamceller | Små barn | Hemlösas hälsa

Medicin

skVete

nsk

ap N

r 2 2009

men njut solen med måtta

Omslag 2 2009:01 o

mslag 09-05-12 1

1.41 Sida 52

vid Karolinska Institutet Nr 1 2010Pris: 50 kronor

Posttidning B

TEMA

Sitter du i för många möten? Boka ett till.

Känner du att varje timme du sitter i möte skulle kunna ägnas åt något bättre? Att du som läkare gör mer nytta

hos dina patienter än med en massa pappersarbete och administration?

Hör av dig till oss. Som hyrläkare på Rent-A-Doctor kan du fokusera på patientarbete. Här har du en

mängd roliga och intressanta uppdrag att välja mellan. Du styr själv var, när och hur mycket du vill arbeta.

Som specialist på läkarbemanning har vi kunskapen, erfarenheten och organisationen som hjälper dig göra

det du verkligen vill. Ring 08-54 58 50 50, eller gå in på www.rentadoctor.se.

Medicin

skVete

nsk

ap N

r 1 2010

tar nya grepp förutspås av enkelt test påverkar din hälsa

Framtidens vaccin | Lång förlossning | Nytt klimat

Stressa avoch få en friskare kropp

0110 omslag.OK:01

omslag 10-03-04

16.01 Sida 52

Systematisk och regelbun-den testning av prostata-specifik antigen (PSA) har resulterat i en halvering av dödsfall i prostatacancer sett över en 14-årsperiod, visar en studie från göte-borgs universitet.

I studien ingick 20 000 slump-mässigt utvalda män från Göte-borg, varav hälften i testgrup-pen som PSA-testades vartannat år och den andra hälften i en kontrollgrupp. Försöksper-sonerna var relativt unga vid teststarten, medelåldern var 56 år där de yngsta var 50 år och äldsta 64 år. I och med den låga medelåldern hittade man oftare cancern på ett tidigare stadium, vilket var fördelaktigt för be-handlingen och överlevnaden.

PSA-tester är omdebatterade eftersom det finns en risk för överdiagnostisering av patienter som inte kommer att utveckla

en dödlig cancer under sin livs-tid. Det kan leda till onödig behandling med bieffekter som nedsatt sexuell förmåga och urinläckage som följd.

Katja Fall, som har forskat om prostatacancer vid Karolin-ska Institutet, anser att en all-män PSA-testning fortfarande är kontroversiellt just på grund av överdiagnostiseringen.

– I studien har man visat att PSA-screening kan vara effek-tivare när det gäller att minska dödligheten än vad man har noterat i två tidigare större studier. Men det viktigaste i den fortsatta forskningen är att hitta metoder för att upptäcka och särskilja högriskpatienter, det vill säga de män som behö-ver behandling och därigenom minimera behandlingar som kan vara onödiga, säger hon.

Thomas Nessen

The Lancet juli 2010Test av prostataspecifik antigen hos relativt unga män kan halvera dödsfallen i prostatacancer. Men på grund av biverkningar från opera-tionen vill forskarna hitta ett sätt att särskilja högriskpatienter. Bilden visar en prostatacancercell som delar sig.

Page 7: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  7

Utblick

Fysisk aktivitet är i sig inte en vikt-nedgångsmetod.’’

procent av alla barn som var en vecka gamla ammades helt år 2008. Det är en minsk-ning med 4,3 procentenheter sedan år 2004, enligt en rapport från Socialstyrelsen.85

Michael Sjöström, forskare vid institutionen för biovetenskaper och näringslära, om att fysisk aktivitet har marginell effekt på barns övervikt, kostförändringar är mer effektivt menar han. I SR/Kropp och själ.

Patienter som drabbas av sällsynta sjukdomar, det vill säga sjukdomar som drabbar färre än 5 personer på 10 000, möts ofta av okunskap när de söker hjälp från hälso- och sjukvården. För att bättre samordna informationsspridningen om dessa sjukdomar har regeringen beslutat att inrätta en nationell funktion. Socialstyrelsen har fått uppdraget att bestämma hur den nationella funktionen ska organiseras. Tanken är att kunskap och information från hälso- och sjukvården, frivilligorganisationer och andra berörda ska kopplas samman och bli lättare att använda för patienterna.

– Vi har länge verkat för nationell samordning av information inom detta område och är därför väldigt glada för att en sådan funktion äntligen kommer inrättas. Såväl sjukvårdspersonal och forskare inom området som patienter och anhöriga kommer att dra nytta av detta, säger Désirée Gavhed, koordinator vid Karolinska Institutet för EU-projekt om ovanliga diagnoser.

Kristina Kannisto

Ma

rk

 leiB

ow

itz/s

ca

np

ix

Sällsynta sjukdomar drabbar färre än fem personer på 10 000.

Bättre informationom sällsynta sjukdomar

För att ge bättre stöd till läkare och personal i vården uppdaterar Socialstyrelsen nu sina indikatorer från 2004 som används för att utvärdera kvaliteten i äldres läke-medelsanvändning.

Cirka 55 000 personer över 80 år har idag fler än tio läkemedel, nå-got som ökar risken för olämpliga kombinationer. Många äldre får också felaktiga doser och olämpliga eller onödiga läkemedel.

– Det är viktigt att vi och alla andra aktörer tar sitt ansvar för att de äldre ska slippa få för många eller olämpliga lä-kemedel. Om alla i vården använde våra indikatorer skulle läkemedelsanvänd-ningen bland äldre ha betydligt högre kvalitet än den nu har, säger Lars-Erik Holm, Socialstyrelsens generaldirektör, i ett press-meddelande.

Socialstyrelsen genom-för senare i år också en stor undersökning för att kart-lägga hur läkarna ser på sin roll vad gäller äldres läke-medelsanvändning och vad som krävs för att de ska bli bättre på att hantera den.

– Det sker dels i form av intervjuer med läkare i fokusgrupper, dels i form av en enkät som skickas ut till verksamhetschefer runt om i landet. Undersökningen beräknas vara klar i höst och förhopp-ningsvis får vi fram kunskap som vi kan använda i arbetet med att förbättra äldres läkemedelsanvändning, säger Johan Fastbom, fors-kare vid Karolinska Institutet och den som leder arbetet.

www.socialstyrelsen.se

Kontrollen över äldresläkemedel ska stärkas

Många äldre får onödiga läkemedel.

ro

Y M

cM

aH

on

/sc

an

pix

Page 8: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

8   Medic insk Vetenskap 3/10

Aktuellt: E-hälsa

Malaria ska motas med mobilt mikroskop

Den digitala kameran har förvandlats från en exklusiv dyrgrip till att rymmas i var mans mobiltelefon, med möjlighet att snabbt dela med sig av bilder via mobilnä-tet. Forskare vid Karolinska Institutet ser framför sig en liknande utveckling för mikroskopet, något som skulle kunna bli ett kraftfullt vapen i kampen mot sjuk-domar som malaria. text Ola danielsson

Sjukdomar som malaria och tuberkulos diagnosti-seras genom att prover från patienten undersöks med mikroskop. Men mikroskop är dyra, kräver särskild ex-pertis och är en bristvara där sjukdomarna är som vanli-gast – på landsbygden i fattigare delar av världen.

– Det skulle ha väldigt många fördelar om sjuk-vårdspersonal eller patienten själv kunde bära med sig ett litet mikroskop, ta prover och sedan skicka vidare bilderna digitalt till en expert eller central server för di-agnos, säger Johan Lundin, läkare och forskare i bio-informatik vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet.

Johan Lundin är tillsammans med Vinod Diwan, professor i epidemiologi vid institutionen för folkhäl-sovetenskap, på väg att göra verklighet av sin vision i form av MoMic – ett mikroskop i miniatyr som ska kunna bäras i fickan som en mobiltelefon. Prover som matas in i MoMic ska kunna skickas digitalt via mobil-nätet för analys var som helst på jordklotet. Provsvaret kan sedan skickas tillbaka som ett sms.

Projektet är en vidareutveckling av det så kallade web-mikroskopet, som Johan Lundin har utvecklat tillsammans med kollegor vid Helsingfors universitet. Principen är här att ett prov, till exempel några droppar blod, scannas av med ett speciellt mikroskop och laddas

upp till en server på internet. Genom en särskild bild-komprimeringsteknik, liknade den som används vid google maps, kan användare världen över sedan navi-gera runt i provet framför sin dator.

Systemet möjliggör att ett och samma prov kan un-dersökas av många experter via internet, och har fått stor användning inom forskning och utbildning.

I samarbete med professor emeritus Ewert Linder vid institutionen för mikrobiologi, tumör- och cell-biologi anpassades web-mikroskopet för ett par år sedan för användning vid parasitsjukdomar. Publici-teten kring detta fick Vinod Diwan att intressera sig för tekniken och visionera fram nya användningsom-råden. Men Johan Lundin tog det mest som ett skämt när Vinod Diwan undrade om inte mikroskopet kunde byggas in i mobilen och användas för provinsamling och epidemiologisk övervakning av sjukdomar på landsbygden i Afrika.

– Jag tyckte det var en helt galen idé. Mikroskopet vi använder väger flera kilo. Dessutom innehåller varje bild enorma mängder data, om man printar ut hela bildfilen så är den stor som en fotbollsplan, säger Jo-han Lundin.

Men mycket tyder på att de tekniska problemen kan övervinnas. Johan Lundin, liksom flera andra fors-kargrupper i världen, experimenterar nu med linslösa mikroskop där provet läggs direkt på en ljuskänslig digital sensor, liknande den som finns i en vanlig mo-bilkamera. Det gör att datamängden som krävs för att avbilda ett prov minskar samtidigt som man slipper kostnaden för mikroskopets dyra linser. Ett mikroskop kostar normalt minst 20 000 kronor medan MoMics pris uppskattas bli runt 500 kronor.

Forskarna försöker också utveckla system för auto-

Johan Lundin

He

nr

i an

de

ll

E-hälsa: Vård i informationssamhället

E-hälsa är ett samlingsbegrepp för användandet av moderna kommunikations-medel för medicinska ändamål. Det övergripande målet är att göra sjukvården till en integrerad del i vårt informationssamhälle. En del av e-hälsan, ibland kallad m-hälsa, fokuserar på användandet av bär-bara instrument för att samla in och förmedla medicinsk information till forskare, sjukvårdspersonal och patienter.

Page 9: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  9

matisk analys av proverna, något som kan få stor användning vid vissa diagnoser.

– En del analyser görs mycket säkrare och snabbare av en dator. Det kan till exempel handla om att leta efter några få malariain-fekterade blodkroppar eller cancerceller på en bild med miljontals blodkroppar, säger Johan Lundin.

Med hjälp av en vanlig mobilkamera mon-terad på ett mikroskop har forskargruppen visat att systemet för bildöverföring och auto-matisk analys fungerar. Under hösten kommer de första prototyperna att tillverkas och sedan är det dags att börja testa MoMic i fält, med planerad start i sjukhusmiljö i Uganda. F

Kommunikation kan vara livs-viktigt. Inom forskningsområdet E-hälsa drar forskare nytta av in-formationsteknologi som mobil-telefoner och internet i kampen för en bättre global hälsa.

Ayesha de Costa, forskare vid Karolinska Institutet, undersöker exempelvis om meddelanden via mobil-telefon kan användas för att påminna hiv-patienter i fattiga områden i In-dien att ta sin medicin mer regelbundet, vilket är mycket viktigt för att för att den ska fungera.

I ett annat pågående projekt använder sig dok-

toranden Linus Bengtsson och fors-karen Anna Thorson vid institutionen för folkhälsovetenskap av anonymite-ten på internet för att studera sexuellt riskbeteende bland homosexuella män i Vietnam. Det stigma som finns kring

HBT-personer i landet gör det svårt att på annat sätt nå dessa grupper.

– Många vågar vara öppet homosexuella på nätet men inte offent-ligt. Vi använder oss av en enkät med en funktion för vänrekrytering, som sprids ungefär som ett kedjebrev, och hoppas på så sätt kunna nå fler po-tentiella studiedeltagare, säger Anna Thorson.

E-hälsa på frammarsch i utvecklingsländer Det skulle ha väldigt många fördelar om sjukvårdspersonal eller patienten själv kunde bära med sig ett litet mikroskop.’’

Tillgången och användningen av mobiltelefoner har exploderat även i fattigare delar av världen. Detta utnyttjas av forskare som försöker förbättra sjukvården.

Anna Thorson

Jeffr

eY

 Ba

rB

ee

er

ik c

ro

nB

er

g

Page 10: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

-

10   Medic insk Vetenskap 3/10

Tio frågor

Hur står det till med tillgången på organ?

– det råder alltid organbrist om än av varie-rande omfattning. den största bristen gäller njurar, om man ser till antalet patienter som väntar på transplantation. dessa patienter behandlas med dialys så väntetiden be-höver inte vara livsavgörande – till skillnad från när det gäller exempelvis hjärtan.     

Vem får donera organ?– alla bör ta ställning. Varken sjuk-

dom eller ålder behöver vara ett hinder, vi har till exempel transplanterat levrar och njurar från enstaka givare över 80 år med goda resultat.

Hur är svenskarnas inställning till att donera?

– enligt den senaste eu-barometern är mer än 80 procent av svenskarna villiga att do-nera och är därmed mest positiva i eu. Men det är bara i ungefär hälften av fallen som viljan är känd, vilket är ett stort problem.

Vad gör man om personens vilja inte är känd?

– enligt transplantationslagen antas vi sam-tycka till att våra organ doneras efter döden, 

såvida vi inte har uttryckt en annan vilja. om viljan är okänd har de anhöriga dock vetorätt. uppföljande undersökningar visar att anhö-riga som tillåtit donation nästan aldrig ångrar sig, medan de som använt sin vetorätt relativt ofta gör det.

Varför är det endast en liten andel av alla som avlider som blir aktu-

ella som organdonatorer? – ett organ som inte syresätts förstörs snabbt. i sverige genomförs donationer endast från givare som dör under respira-torbehandling, det vill säga med bibehållen cirkulation. 

Många EU-länder transplanterar även organ från patienter med

hjärtstopp. Varför inte Sverige?  – frågan diskuteras och det är troligt att vi kommer att följa efter, eftersom det skulle innebära ett viktigt tillskott av organ. det är mer komplicerat men ofta fullt möjligt att transplantera organ även efter att cirkula-tionen har avstannat en tid. i vissa länder kommer så mycket som 30 procent av de donerade njurarna från patienter med hjärtstopp.   

Får man ge intensivvård till en potentiell donator med syfte att

möjliggöra donation? – nej, enligt lagen får vård endast syfta till att hjälpa den patient som vårdas. det är idag oklart i vad mån intensivvård får förlängas för att möjliggöra donation och det är förbju-det att starta intensivvård i donationssyfte. Många upplever detta som problematisk, bland annat eftersom det ibland strider mot en möjlig donators uttalade vilja. Jag tror och hoppas personligen att lagstiftningen kom-mer att ses över på denna punkt.

Har vi ett fungerande system för organdonation i Sverige?

– Ja, det har blivit mer strukturerat med läkare och sjuksköterskor som är särskilt ansvariga för donationsfrågor. Men det kan bli ännu bättre, processen måste fungera oberoende av enskilda jourhavande indivi-ders inställning.

Hur kan organbristen avhjälpas?– donationsviljan i befolkningen 

måste tas bättre till vara. lagstiftningen bör ändras så att en uttryckt vilja att donera bättre kan respekteras. organisationen i sjukvården behöver också stärkas ytterligare. Ännu finns det inget land som har total ba-lans mellan tillgång och efterfrågan på organ.

 Vad handlar din forskning inom transplantationskirurgi om?

– Vi arbetar med transplantation av insu-linproducerande celler som behandling mot diabetes och försöker hitta sätt att få cellerna att överleva bättre efter transplanta-tionen. Jag forskar också kring organdona-tioner och attityder.

1

2

3

4

6

7

9

10

Hur kan organbristen avhjälpas?

De flesta svenskar kan tänka sig att donera organ för att hjälpa andra, men många donationer blir aldrig av. Vi frågade Annika Tibell:

Annika Tibell är docent vid institutionen för klinisk intervention och teknik, Karo-linska Institutet, samt verksamhetschef vid Transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

text Ola danielsson

ste

fan

 ziM

Me

rM

an

Färre donerar sina organ • 2009 donerade 128 personer sina organ i Sverige. 2008 var siffran 158.• Totalt 628 personer väntade på ett nytt organ den 1 januari 2010. De flesta väntade på en njure.• Cirka 40 procent av de njurar som transplanteras kommer från levande givare. • Organ som njurar, lever, hjärta, lungor, bukspottkörtel och i vissa fall tunntarm transplanteras i Sverige. Även vävnader som hud, hornhinna, hjärtklaff och benvävnad kan transplanteras.

Du kan göra din vilja känd genom att göra minst ett av följande:• Informera dina närstående.• Anmäl dig till donationsregistret på donationsrådets webbplats.• Fyll i ett donationskort och bär det i plånboken. Kortet finns på apotek och vårdcentraler.

Källa: www.donationsradet.se

5

8

Page 11: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 4/09  11

Tema: Reumatiskainflammationssjukdomar

Carina Andrén har reumatism och är den första patienten i landet som anställts för att för att föra in patient-

perspektivet i vård och forskning om reumatism. Läs i vårt tema om hur Carina Andrén och andra

vid Karolinska Institutet arbetar för att nå ökad kunskap om reumatiska inflammations-

sjukdomar med målet att förbättra livet för de som drabbats.

Page 12: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

12   Medic insk Vetenskap 3/10

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar

Carina Andrén har reumatism sedan 20 år. Hon har också ett unikt jobb: fast anställd på deltid som ”patient” och vårddesigner. Förutom att hon löpande deltar i forskarmöten och kan bidra med ”patientsyn-punkter”, driver hon själv flera projekt inom P2I Care, ett speciellt forskningsnätverk vid medical management centre, MMC, vid institutionen för lärande, informa-tik, management och etik, Karolinska Institutet. Det är viktigt att patientperspektivet finns med redan då nya projekt planeras och genomförs.

– Det finns en rad exempel på hur detta glöms bort. Det kan handla om hur enkäter utformas, med ”läkar-språk” eller frågeställningar som är svåra att förstå för patienten. Eller att patientrelevanta frågor saknas, säger Carina Andrén.

Hon är den första patient i landet som anställts för att arbeta med frågor om reumatism ur ett patientper-spektiv. Tjänsten är knuten till Karolinska universitets-sjukhuset, men finansieras inom ramen för P2I Care.

– Visst är grundforskning som syftar till att få fram nya mediciner viktig. Men reumatologiska sjukdomar är kroniska och därför är forskning som leder till att vardagslivet blir lättare också mycket viktig, säger Ca-rina Andrén.

Staffan Lindblad, forskare vid MMC samt verksam vid reumatologiska kliniken vid Karolinska universi-tetssjukhuset, är huvudansvarig för nätverket P2I Care. Han menar att ökad livskvalitet för patienter med in-flammatoriska sjukdomar blivit ett allt viktigare forsk-ningsområde.

– De nya biologiska läkemedlen har visat vad som faktiskt är möjligt att uppnå i förbättring och patien-terna har nu fått förväntningar på att kunna motionera

och på annat sätt leva normalt. Forskning för att uppnå livsstilsförbättringar måste involvera patienterna. Bara på så sätt kan vi se vilka interventioner som har effekt, säger han.

Ett av de delprojekt som Carina Andrén arbetar med kallas PER (patientens egen registrering), ett system för egen registrering av sin sjukdomssituation i termer av smärta, vad patienten klarar att utföra i vardagen, subjek-tiv sjukdomskänsla etcetera. Registreringen görs på en pekskärm i väntrummet eller via internet inför ett läkar-besök och ingår sedan som underlag för patientsamtalet.

– PER syftar främst till en förbättrad behandling, men bara det faktum att patienterna känner sig mer delaktiga – att de får komma till tals – gör att de mår bättre. Upp-gifterna i PER kan även användas vid olika forsknings-projekt, exempelvis om man vill välja ut en grupp pa-tienter med en viss ålder och en viss typ av problem inför en behandlingsstudie, säger Carina Andrén.

PER finns nu etablerat vid drygt en tredjedel av lan-dets reumatologiska mottagningar och mellan 500 och 600 patienter använder systemet varje månad.

Ett annat projekt, som ännu befinner sig i ett utveck-lingsskede, är en internetbaserad dagbok. Genom att patienten dagligen registrerar olika vardagliga livsstils-faktorer, som motion, val av kost, alkoholkonsumtion, sömn och liknande i relation till subjektivt upplevda symtom under en begränsad tidsperiod, kan man med statistisk analys få fram ett mönster för vilka faktorer och vilka åtgärder som kan leda till förbättringar.

– Vi har ännu bara testat en prototyp av dagboken för att se att den fungerar som vi har tänkt, men när

Patienter med kroniska inflammatoriska sjukdomar bär på erfarenheter och kunskap som kan bidra till bättre forskning och vård. Patientmedverkan är en resurs som nu tas tillvara inom ett flertal projekt vid Karolinska Institutet. text Peter örn foto Ylva Sundgren

Patientmedverkan leder till bättre forskning

Carina Andrén

YlVa

 su

nd

gr

en

Page 13: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  13

den är färdigutvecklad ska den finnas fritt tillgänglig på internet, säger Carina Andrén.

Staffan Lindblad ser vissa likheter mellan dagboken och exempelvis kliniska forskningsstudier med läkeme-del.

– Precis som vid läkemedelsprövningar följer man i dagboken ett försöksprotokoll, och patienten får veta om och i så fall hur olika förändringar i livsstilen på-verkar sjukdomen och även om det finns kombina-tionseffekter.

Ytterligare ett exempel på patientmedverkan är Combine, ett pågående rikstäckande projekt, koordine-rat från Karolinska Institutet, med målsättningen att skapa samverkan mellan patienter, vård, forskning och läkemedelsindustrin inom området inflammatoriska sjukdomar. Projektet innefattar samtliga medicinska

universitet i landet. I Combine är patientmedverkan centralt, men det handlar då om patienter som utbil-dats specifikt för sin uppgift att bidra med patientper-spektivet så som ”forskningspartner”.

– Patienterna utbildas i vad som är vetenskaplig forskning, om forskningsetik och vad som förväntas av dem som forskningspartner. Patientmedverkan ska finnas med i alla projekt inom ramen för Combine, från grundforskning till hur ny kunskap ska föras ut i vår-den, säger Staffan Lindblad.

Nu har ett 50-tal patienter utbildats för att fungera som forskningspartner inom Combine. Närmare 20 av dessa har en reumatisk sjukdom. Utbildningen drivs av projektet Brukarmedverkan i forskningen, som finansie-ras av bland annat Reumatikerförbundet, Psoriasisför-bundet och Astma- och Allergiförbundet. F

p

Staffan Lindblad

Mik

ae

l Be

rg

str

öM

Carina Andrén är anställd på deltid som ”patient” och vårddesigner med uppgiften att föra in patientperspektivet i vård och forskning. – Ofta utformas enkäter på ”läkarspråk” som är svårt att förstå för patienten. Och man missar ofta att ställa många patien-trelevanta frågor. Min uppgift är bland annat att förhindra detta i ett tidigt skede, säger Carina Andrén.

Page 14: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

14   Medic insk Vetenskap 3/10

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar

Jan

-ola

V w

ed

in

Genom att kombinera kunskap inom epidemiologi, immunologi och genetik har forskare vid Karolinska Institutet kommit en bra bit på väg i kartläggningen av sjukdomen ledgångsreumatism. Konceptet återanvänds nu för att studera andra sjukdomar.

text Cecilia Odlind

För 15 år sedan var kunskapen om vad som orsakar reumatoid artrit, ledgångsreumatism, knapp. För att ta reda på mer om hur gener, livsstil och omgivning på-verkar risken att drabbas av sjukdomen startades pro-jektet EIRA, epidemiologisk undersökning av reuma-toid artrit, vid Karolinska Institutet av professor Lars Klareskog vid institutionen för medicin, Solna, och professor Lars Alfredsson vid institutet för miljömedi-cin. EIRA är idag världens största register för patienter med ledgångsreumatism där data under lång tid från drygt 3 000 patienter och cirka 4 000 kontroller in-går. Registret innehåller information om patienternas sjukdom och behandlingsresultat men också om deras livsstil och omgivningsfaktorer. Dessutom finns blod-prover från en del av patienterna i en biobank som kan användas vid exempelvis genetiska studier.

– Registret är unikt och innebär att vi kan göra värl-dens största genetiska studier på patienter med led-gångsreumatism. Men inte nog med det – vi kan sam-tidigt se hur livsstil och omgivning samverkar med generna och hur de påverkar behandlingsresultatet. Detta är tack vare att registret är uppbyggt på ett bra sätt, säger Lars Klareskog.

En viktig upptäckt som har gjorts med hjälp av re-gistret är att rökare med vissa genetiska anlag har ökad risk att drabbas av ledgångsreumatism.

– Vi såg att rökning ökar risken att drabbas av led-gångsreumatism med 20 gånger hos personer som

Lars Klareskog

Ledgångsreumatism– forskningsframgångar sprider sig

pLedgångsreumatism drabbar oftare kvinnor och är den vanligaste reumatiska inlammationssjukdomen.

isto

ck

pH

oto

Page 15: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  15

Skillnader i bröstvävnadens täthet som syns på mammografibilder har visat sig vara en viktig markör för bröstcancerrisk.

Skadat ben

Skadat brosk

In�ammeratledmembran

Svullen ledkapsel

Rökning den viktigaste miljöfaktornRökning är den miljöfaktor som hittills visat sig vara starkast kopplad till ökad risk för ledgångsreumatism. Yrkesexponering av mineraloljor har också visats ge ökad risk.

Antikroppar uppstår före symptomVid ledgångsreumatism bildas så kallade autoanti-kroppar, antikroppar som vänder immunförsvaret mot kroppens egna celler och organ och som kan användas vid diagnostik av sjukdomen. De två vanligaste är reumatoid faktor och antikroppar mot citrullinerade proteinantigener, ACPA.

SVENSKA GRAFIKBYRÅNKällor: www.reumatikerforbundet.org, wikipedia.se, Klareskog et al: Seminar “Rheumatoid arthritis”, The Lancet februari 2009.

Nära hundra sjukdomar

Förändringar i immunförsvaret Sjukdomsframkallade inammation uppstår

RA är vanligastReumatoid artrit (RA), ledgångsreuma-tism, drabbar 0,5–0,7 procent av befolkningen och är den vanligaste reumatiska in�ammationssjukdomen. Kvinnor drabbas oftare än män.

Vid ledgångsreumatism uppstår en in�ammation i det membran som täcker lederna. Det orsakar svullnad, ömhet, värmeökning och stelhet i kroppens leder, som ofta är symmetriskt drabbade. Obehandlad leder in�ammationen till nedbrytning av brosk och ben i leden vilket orsakar inskränkt rörlighet och felställda leder.

Reumatiska in�ammationssjukdomar är en samling av nära hundra sjukdomar som har gemensamt att de alla orsakas av in�ammation i rörelseorganen eller stödjevävnaden kring rörelseorganen, det vill säga skelett, leder, muskler och senor. Det �nns också reumatiska systemsjukdomar som drabbar hela kroppen, till exempel SLE (systemisk lupus erythematosus) och myosit samt reumatiska sjukdomar som inte orsakasav in�ammation, exempelvis artros.

Genetiska faktorer

och miljö-faktorer

Inte bara en ledsjukdomSenare i sjukdomsförloppet kan även symptom i andra organ än lederna uppstå.

FöljdsjukdomarPå lång sikt är risken för benskörhet, hjärt- kärlsjuk-dom och lymfkörtelcancer förhöjd.

Tid

Lednedbrytning

Benskörhet

Hjärtkärlsjukdom

Lymfcancer

Genuppsättning påverkar riskenEn rad gener har identi�erats som ökar risken för ledgångsreumatism, de allra �esta har att göra med immunförsvaret. Många är så kallade transplantationsantigener som ger upphov till proteiner med uppgift att presentera främmande ämnen, antigener, för immunförsvarets T-celler.

SymptomStelhet, svullnad och ömhet som drabbar lederna symmetriskt.

DiagnosFyra av sju symptom ska vara uppfyllda, till exempel morgon-stelhet, ledin�amma-tion och förekomst av reumatoid faktor.

Autoantikroppar

Nervpåverkan

Njurinammation

Syn- och ögonproblem

Makrofager äter upp och oskadliggör främmande ämnen.

B-celler producerar antikroppar.

T-celler är en grupp av olika

immunceller som känner igen och bekämpar

främmande ämnen.

Antikropparär proteiner som hjälper immuncellerna att känna igen främmande ämnen.

Cytokinerexempelvis TNF-alfa,

utsöndras av celler för att peka ut

främmande ämnen.

Många celler och molekyler är

involverade i in�ammationen

Page 16: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

16   Medic insk Vetenskap 3/10

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar

bär på vissa gener. För storrökare ökar risken med upp till 40 gånger jämfört med individer som inte bär på dessa arvsanlag, säger Lars Klareskog.

Tillsammans med lungläkare gick forskarna sedan vidare och undersökte vad som händer i lungorna när man röker. Det visade sig att röken orsakar en föränd-ring hos vissa typer av proteiner så att en av protei-nernas byggstenar, aminosyran arginin, omvandlas till citrullin. Om man är bärare av de aktuella arvsanlagen, så kallade transplantationsantigener (se faktaruta sidan 15), har man en benägenhet att åstadkomma ett mycket starkt immunsvar mot just dessa citrullinerade pro-teiner. Hos en del individer som röker och är bärare av dessa gener uppstår därför en immunreaktion som startar många år före sjukdomsdebuten. Att denna im-munreaktion sedan kan orsaka ledgångsreumatism har

’’Vi såg att rökning ökar risken att drabbas av ledgångs-reumatism med 20 gånger hos personer som bär på vissa gener.

Hur påverkar nerverna?Vad har nerver med reumatiska inflammationssjuk-domar att göra?– Senare års forskning har identifierat en nervmekanism som mycket effektivt påverkar inflammation i kroppen. Nervsignalen, som går via den tionde kranialnerven, nervus vagus, hämmar aktiveringen av inflammationsmo-lekyler och celler. Mekanismerna för detta är väldoku-menterade vid akut inflammation men det är oklart vilken roll de spelar för reglering av kronisk inflammation och smärtmekanismer. Vår forskargrupp studerar detta, speciellt vid artrit. Hur kan det komma patienter till nytta?– Aktivering av nervsignaler skulle kunna innebära ett nytt angreppssätt för att dämpa kronisk inflammation, och skulle kunna bli ett viktigt alternativ till dagens läke-medelsbehandling vid ledgångsreumatism och andra inflammatoriska sjukdomar.

professor Rikard Holmdahls forskargrupp vid institu-tionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska Institutet kunnat visa i djurförsök. De aktuella generna finns hos ungefär 60 procent av alla personer med led-gångsreumatism, dessa individer bär också på antikrop-par mot citrullinerade proteiner som kan mätas i ett blodprov. De andra 40 procenten av patienterna saknar dessa antikroppar och för dem är det andra, hittills del-vis okända, gener och omgivningsfaktorer som förkla-rar sjukdomen.

– Riskfaktormässigt är detta alltså två helt olika sjuk-domar trots att de har samma diagnoskriterier. Det visar sig också att vissa behandlingar fungerar olika bra på dessa två varianter av sjukdomen och här ser vi bör-jan på individualiserad behandling av patienter med ledgångsreumatism, säger Lars Klareskog.

genom att kombinera information från registren om livsstil och omgivningsfaktorer med genetiska stu-dier på patienternas blodprov och grundläggande stu-dier i laboratoriet om hur immunförsvaret reagerar, har man på detta sätt lärt sig mycket om sjukdomen och kan nu ge mer individualiserade råd och behandlingar, menar Lars Klareskog.

– Denna arbetsmodell, att kombinera kunskap inom epidemiologi, immunologi och genetik, har visat sig vara mycket framgångsrik. Tekniker och arbetssätt som vi utvecklat för att studera exempelsjukdomen led-gångsreumatism har sedan även kunnat användas inom exempelvis forskningen om andra reumatiska inflam-mationssjukdomar som myosit eller Sjögrens syndrom och även i andra kroniska sjukdomar, säger han.

Nu fortsätter forskarna att med samma metod leta efter fler omgivningsfaktorer och gener som kan kopp-

ulr

ika

 åd

én

Jon Lampa är forskare vid institu-tionen för medicin, Solna och leder en forskargrupp som studerar nervsignalering vid reumatism.

isto

ck

pH

oto

Page 17: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

p

Medic insk Vetenskap 3/10  17

Hur påverkar immunförsvaret?Hur kan ökad kunskap om im-munceller hjälpa framtidens RA-patienter?– Många, men inte alla, patienter med ledgångsreumatism har anti-kroppar mot en viss sorts kropps-egna protein, så kallade citrullinerade proteiner. Deras immunsystem har aktiverats som om citrullin vore främ-mande och farligt. Genom att bryta det angreppet skulle man kunna bota ledgångsreumatism, idag kan man bara lindra.

Med hjälp av cellulärimmunologis-ka metoder försöker vi i detalj förstå de immunreaktioner mot citrullin som leder till ledgångsreumatism. Vi studerar autoreaktiva B- och T-celler, det vill säga de immunceller som reagerar mot de citrullinerade proteinerna. Målet är att få en behand-ling som specifikt dämpar just dessa celler och inte andra delar av immunsystemet, som ju behövs vid infektioner och annat.

las till ökad risk för ledgångsreumatism. Att forsk-ningen utgår mycket ifrån registren innebär att det är oerhört viktigt att de data som matas in i registret är korrekta så att rätt slutsatser dras av forskningen.

– Det är en av de största utmaningarna vid klinisk forskning att få in bra patientinformation. Därför har vi bland annat startat ett program, Patient research part-ner, ett samarbete med reumatikerförbundet där pa-tienter sitter med i forskargrupper och kan påverka hur datainsamlingen sker, säger Lars Klareskog.

Ett nära samarbete sker också med forskare vid insti-tutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska Institutet, där bland andra forskaren Staffan Lindblad ägnar sig åt ”förbättringsforskning” av pa-tientregister. Läs mer om det på sidan 12–13.

För många patienter med ledgångsreumatism för-bättrades livet avsevärt i och med lanseringen av så kall-lade biologiska läkemedel i 2000-talets början, där de så kallade TNF-alfahämmarna varit de mest framgångs-rika. Idag blir runt 30–40 procent av patienterna med ledgångsreumatism helt symptomfria med behandling.

– Men 60–70 procent har kvar symptom, lider av biverkningar från läkemedlen och många kan inte fort-

sätta arbeta. Läkarna tvingas ofta testa många olika lä-kemedel innan man hittar den bästa behandlingen. De nya läkemedlen är dessutom mycket dyra. Det innebär att vi fortfarande är i stort behov av bättre behand-lingar. Men för detta krävs mer grundläggande kunskap om varför sjukdomen uppkommer, säger Lars Kla-reskog.

För även om man idag känner till både miljöfaktorer och en hel radda gener som ökar risken för att utveckla ledgångsreumatism så vet man ännu ganska lite om orsakerna till att själva ledinflammationen uppkommer. Dagens behandling är inriktad på att hejda skadan från immunreaktionen men ännu bättre vore om man helt kunde förhindra uppkomsten av den inflammatoriska reaktionen, menar Rikard Holmdahl.

– Vi vet att det sker förändringar i kroppen redan 5–10 år innan sjukdomen orsakar besvär hos patienten. Det går att mäta förekomst av så kallade autoantikrop-par i blodet och på så vis med mycket hög sannolikhet förutsäga om en individ riskerar att insjukna i ledgångs-reumatism långt innan de har symptom. Det betyder att sjukdomen startar långt innan vi sätter in behand-ling och att det sannolikt vore bra att behandla indivi-der mycket tidigare, säger Rikard Holmdahl.

’’Vi vet att det sker förändringar i kroppen redan 5–10 år innan sjukdomen orsakar besvär hos patienten.

ste

Ve

 gs

cH

Me

iss

ne

r / s

cie

nc

e p

Ho

to liB

ra

rY

Vivianne Malm-ström, forskare i immunologi vid institutionen för medicin, Solna.

ulf s

irB

or

n

Rikard Holmdahl

ro

lf ad

ler

cr

eu

tz

T-celler deltar i kroppens immunförsvar, här kämpar de (rosafärgade) mot en cancercell. Vid reumatiska inflammationssjukdomar angriper kroppens immun-celler den egna kroppen.

Page 18: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

18   Medic insk Vetenskap 3/10

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar

Att leta efter individer med hög risk att insjukna i ledgångsreumatism genom att mäta autoantikroppar är dock ingen större vits eftersom det idag helt sak-nas förebyggande behandling. De mediciner som ges till patienter med diagnostiserad ledgångsreumatism är förknippade med biverkningar och i vissa fall oklara långtidseffekter. Att ge sådana läkemedel till en besvärs-fri patient i förebyggande syfte är inte aktuellt, menar Rikard Holmdahl.

– Vi vet för lite om vad som pågår i kroppen innan sjukdomen ger symptom. Vår viktigaste forskningsupp-gift är att få fram mer kunskap om sjukdomsorsakerna för att kunna ta fram en förebyggande behandling som kan ges tidigt, säger han.

För att lära sig mer om vad som orsakar ledgångsreu-matism använder sig Rikard Holmdahls forskargrupp mycket av djurförsök. Försök sker där man sätter in mänskliga gener i djur för att förstå genernas inflytande i sjukdomsutvecklingen. Genom att efterlikna humana sjukdomar i djur kan man också testa läkemedel och identifiera sjukdomsframkallande gener hos djuren.

Ett av forskningsprojekten handlar om fria syreradi-kalers inblandning i ledgångsreumatism. Fria syreradi-kaler är molekyler som bildas i kroppen vid inflamma-tion och som tidigare kopplats ihop med ökad risk för sjukdom. Rikard Holmdahls forskargrupp har identi-fierat en gen, NCF-1, som är nödvändig för att syrera-dikaler ska bildas. I djurförsök har de sett att full aktivi-tet av genen skyddar helt mot sjukdomen, det vill säga syreradikaler tycks tvärtemot vad man tidigare trott ha en positiv, skyddande effekt. Men det finns en individu-ell variation i genaktiviteten, vissa har en hög aktivitet, andra låg. Genom att hitta ett läkemedel som stimulerar NCF-1 är förhoppningen att man ska kunna sätta igång

Viktiga framsteg i behandlingen av reumatiska inflammationssjukdomar

Hur påverkas cancerrisken?Ökar cancerrisken vid behandling med TNF-alfa-hämmare?– Våra data hittills antyder ingen markant ökad can-cerförekomst, men det finns behov av strukturerad långtidsuppföljning av nyare och mer potenta läkeme-del, som TNF-alfahämmare och andra biologiska läke-medel. Allt fler av våra patienter får sådan behandling, men långtidseffekter och biverkningar är ofullständigt klarlagda.

Behövs fler studier för att svara på frågan?– Ja, men att genomföra dem innebär flera utmaningar. Stora patientgrupper måste följas under lång tid för att fånga upp risker även för ovanliga händelser. Jäm-förelsegrupper med kontrollpatienter som är mycket lika de som får behandling måste också identifieras och följas lika länge. Vi har startat ett register som följer alla patienter som behandlas med biologiska läkemedel, ARTIS, som i kombination med andra nationella svenska hälsodataregister, exempelvis Cancerregistret, innebär en internationellt sett unik möjlighet att studera cancerrisker och andra eventuella biverkningar.

ulf s

irB

or

n

Johan Askling, forskare i epide-miologi vid institu-tionen för medicin, Solna.

produktionen av syreradikaler hos de individer som har en naturligt låg produktion. Lyckade försök har hittills gjorts på djur. I ett annat projekt försöker man ta fram ett vaccin mot ledgångsreumatism, något som ännu endast testats i djur. Grundforskningen är viktig för att hitta nya behandlingsstrategier, menar Rikard Holm-dahl.

– Vi kan inte bara finslipa på de behandlingar som finns. Dagens framgångsrika behandlingar bygger på kunskap som gjordes på möss för 30 år sedan, det är lätt att glömma bort. Min övertygelse är att ledgångs-reumatism och många andra reumatiska inflamma-tionssjukdomar är helt onödiga, det måste gå att utrota dem, vi måste bara ta reda på hur, säger han. F

Fram till år 2000 kom det en ny behandling mot reumatiska inflammationssjukdomar ungefär vart 20e år. Men sedan dess har det på kort tid lanserats ett tiotal olika läke-medel som alla baseras på de stora molekylära genombrott som gjordes under 1980- och 1990-talen om nyckelmole-kyler i den inflammatoriska processen och bioteknolo-giska framsteg när det gäller att skapa riktade biologiska läkemedel mot dessa mole-kyler.

1940-talet Sulfasa-lazin: Lät framställas av Nanna Svartz, professor vid Karolinska Institutet. På 1950-talet kom kortison.

1960-talet Klorokin: En medicin mot malaria visar sig vara effektiv även mot reumatis-ka sjukdomar.

1980-talet Metotrexat: Celltillväxt-hämmande läkemedel vars effekt vid ledgångs-reumatism är oklar.

2000-talet

TNF-alfahämmare, interleukinreceptorhäm-mare och andra så kallade biologiska läkemedel: Samtliga hämmar mycket specifika molekyler i inflammationsprocessen. Framställs av proteiner från levande människor eller djur.

1920-talet

Guldsalt: Injiceras i lederna vid ledgång-reumatism och dämpar inflamma-tionen. År 2008 visade forskare vid Karolinska Institutet att im-munförsvarets makrofager slutar utsöndra det inflammatoriska proteinet hmbg1 när de odlas med guldsalt.

isto

ck

pH

oto

Page 19: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  19

Som nybliven reumatolog på 1980-ta-let hade Ingrid Lundberg lärt sig att hen-nes patienter med den reumatiska inflam-mationssjukdomen myosit skulle undvika träning för att inte försämras. Den all-männa uppfattningen då var att inflam-mation skulle behandlas med vila. Men alla patienter gjorde inte som hon sa.

– En patient var hockeyspelare och fortsatte träna. En annan hävdade att han blev bättre av armhävningar. Så jag bör-jade fundera över vad det fanns för under-lag till rekommendationen, säger Ingrid Lundberg, numera överläkare vid reuma-tologkliniken, Karolinska Universitets-sjukhuset och professor vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet.

Underlaget visade sig vara ganska tunt och uppfattningen hade sin grund i en studie där man tagit muskelprover från maratonlöpare direkt efter ett lopp och noterat inflammation. Att det uppstår inflammation vid ett maratonlopp beror dock på att denna extrema form av trä-ning orsakar muskelfiberskador, något som inte alls sker i samma utsträckning vid mer normal träning. Ingrid Lundberg och hennes kollegor bestämde sig därför i mitten av 1990-talet för att ifrågasätta rekommendationen i en studie där patien-terna fick genomgå ett träningsprogram.

– Det visade sig att patienterna, tvärte-mot vad man tidigare trott, blev bättre.

Vi har sedan dess kunnat visa att träning leder till minskad inflammation och ett minskat genuttryck av inflammationsrela-terade gener, säger Ingrid Lundberg.

Ett europeiskt register liknande det som finns kring ledgångsreumatism (se föregående artikel) håller nu på att sättas upp och med hjälp av det kommer man kunna genomföra större studier om hur gener och omgivningsfaktorer påverkar risken att drabbas av myosit.

Just nu studerar forskargruppen också vad som händer i musklerna vid träning.

Det sker med hjälp av så kallad mikro-dialys där en liten kateter försedd med ett membran placeras i lårmuskeln och fångar upp de ämnen som finns i vätskan kring muskelcellerna. En hypotes är att sjukdomens effekter på fibrer och blod-kärl gör att cirkulationen försämras och att det i sin tur leder till att mjölksyran som bildas vid muskelarbete inte trans-porteras bort och orsakar dålig ork.

– Att förstå hur inflammationen för-svagar musklerna är vårt viktigaste forsk-ningsmål, vet vi det kan vi leta efter mer specifika läkemedel. Och eftersom försva-gade muskler även drabbar patienter med många andra kroniska inflammatoriska sjukdomar, exempelvis ledgångsreuma-tism, skulle många kunna bli hjälpta av så-dan kunskap, säger Ingrid Lundberg. F

Många reumatiska inflammationssjukdomar orsakar minskad ork i musklerna. Tack vare forskning vid Karolinska Institutet på patienter som lider av så kallade myositer vet man idag att träning kan hjälpa. Nu letar forskarna efter själva orsaken till muskeltröttheten.

text Cecilia Odlind

Energiska patienter gav forskningsuppslag

Muskelsvaghet tydligaste symptometPatienter som drabbas av polymyosit upplever muskelsvaghet, de har svårt att gå och resa sig. Många söker för minskad ork och försämrad kondition som ofta kommit smygande. I allvarligare fall kan patienten ha problem med andning och svalgmuskulaturen. Vid dermatomyosit förekom-mer även hudförändringar. 1 på 10 000 svenskar drabbas av myosit.

ste

fan

 ziM

Me

rM

an

Ingrid Lundberg

Träning kan hjälpa mot muskelsvaghet vid myosit och andra reumatiska inflammationssjukdomar.

isto

ck

pH

oto

Page 20: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

20   Medic insk Vetenskap 3/10

Vad orsakar Sjögrens syndrom? – Orsakerna är inte helt klarlagda, men en kombination av genetisk mottaglighet och omgivningsfaktorer gör att sjukdomen bryter ut. Precis som vid andra reuma-tiska sjukdomar är de genetiska orsakerna komplexa, det handlar om många olika gener som bidrar.

Finns någon behandling? – Det finns ingen botande behandling men man kan till viss del behandla symtomen. Kliniska prövningar på-går som ger hopp om nya terapier som kan minska eller helt avhjälpa den obalans i immunförsvaret som finns vid Sjögrens Syndrom.

En del barn till kvinnor med Sjögrens syndrom föds med allvarliga hjärtrytmsstörningar, så kallat AV-block. Varför? – Hos en del personer med Sjögrens Syndrom, och även SLE, finns en sorts antikroppar i blodet som kan

gå över till fostret och där binda till ytan på hjärtats cel-ler. Det leder till lokal celldöd i retledningssystemet och att impulserna som styr hjärtslagen förmedlas sämre, el-ler i värsta fall blockeras helt och ett komplett AV-block utvecklas. I dessa fall är dödligheten hög, uppåt 20–30 procent.

Tack vare er forskning kan de svåra, kompletta AV-blocken nu förhindras. Hur går det till?– Om fostret, genom mamman, behandlas med ste-roider under tidig fas av AV-blocksutvecklingen kan man förhindra att ett komplett block utvecklas, och i många fall få hjärtat att återgå till normal rytm. Vi kan nu fånga upp kvinnor i riskzonen genom att analysera deras antikroppsprofil och göra Dopplermätningar, en sorts ultraljudsundersökning, och därmed behandla vid rätt tidpunkt.

Vad handlar er aktuella forskning om?– Vi kartlägger gener och omgivningsfaktorer som är viktiga för både hjärtblock och Sjögrens Syndrom. För de gener vi har identifierat undersöker vi de funktionella konsekvenserna av de polymorfier, genvarianter, patien-terna bär på, och hur de kan förändra immunsystemets och hjärtvävnadens funktion. F

Marie Wahren-Herlenius är professor i experimentell reumatologi vid institionen för medicin, Solna.

Tårkörtlar och spottkörtlar inflammerasSjögrens syndrom är en reumatisk sjukdom som yttrar sig framförallt genom inflammation i kroppens tår- och spottkörtlar, med svår torrhet som följd. Grav trötthet och symptom från andra körtlar, muskler, leder och lungor före-kommer också.

5 frågor till Marie Wahren-Herlenius som forskar om Sjögrens syndrom och dess koppling till en typ av hjärtrytmstörningar som kan uppstå i fos-terutvecklingen hos barn till drabbade kvinnor. text: Ola danielsson

Vad är Sjögrens syndrom?

an

de

rs

 no

rd

er

Ma

n

ne

il Br

oM

Ha

ll / sc

ien

ce

 pH

oto

 liBr

ar

Y

Antikroppar som finns i blodet hos en del patienter med Sjö-grens syndrom kan gå över till fostret och påverka hjärtats utveckling.

Tema: Reumatiska inflammationssjukdomar

Page 21: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  21

Kliniska prövningar, det vill säga när man testar läke-medel eller behandlingar på patienter, är en spän-nande form av klinisk forskning med stora konse-kvenser för vården. Vilka läkemedelsbehandlingar som överhuvudtaget finns tillgängliga och hur de

används, styrs till stor del av resultat från kliniska prövningar. Inom kliniska prövningar sker ett unikt möte mellan vetenskap, klinik, och patienter. Det är ju patienternas medicinska behov som gör att prövningar behövs, men det är vetenskapliga prin-ciper som bestämmer studiernas upplägg. En förutsättning för genomförandet är att patienter medverkar och när så små-ningom en klinisk prövning visat att en behandling har nytta och en acceptabel biverkningsprofil så är det patienten med sjukdomen i fråga som kan få en bättre hälsa, vilket ju är po-ängen med det hela. Att som studiedeltagare bidra till laborativ forskning genom att lämna blod- eller vävnadsprov, fylla i frågeformulär eller att delta i en gruppintervju ger mycket viktigt stöd till olika typer av klinisk forskning, och förhoppningen är alltid att det på sikt kommer att leda till förbättrade villkor för patienterna. Detta gör man mestadels för att hjälpa andra, och kraven på individen i dessa situationer är vanligtvis inte speciellt stora. Men den pa-tient som däremot deltar i en klinisk läkemedelsprövning – vil-ket är ett betydligt större åtagande – bidrar inte enbart till den vetenskapliga utvecklingen utan har också en chans att själv dra nytta av den aktuella behandlingen, vilket skapar såväl en unik positiv dimension som en etisk komplexitet. Många experter inom etikområdet kring medicinska prövningar anser att pa-tienter främst bör delta i prövningar för att främja utvecklingen och inte för att själv dra någon nytta. Denna syn stämmer väl överens med den praktiska verkligheten i de tidigare faserna av läkemedelsstudier, det vill säga fas 1- och 2-studier, där man ännu är osäker på om en ny behandling faktiskt har en god ef-fekt (när det i själva verket finns rimliga grunder att anta att så är fallet, men då bevis fortfarande saknas). Personligen tycker

jag dock inte att detta etiska krav är helt realistiskt när det gäl-ler prövningar i den senare fasen av läkemedelsutvecklingen, de så kallade fas 3-studierna, när nyttan av läkemedlet redan är väl underbyggd och tidigare studier har lett till en (dittills) positiv säkerhetsvärdering. Under dessa förhållanden skulle det vara märkligt om patienten inte skulle beakta chansen att få en bra behandling mot sin sjukdom. Samtidigt är detta en avvägning där man även måste ta med i beräkningen vilka risker som ändå kan föreligga, samt vilka andra alternativ som finns.

Under de snart 20 år som jag själv arbetat med kliniska pröv-ningar har det skett en enorm utveckling när det gäller den vetenskapliga nivån på dessa, vilket är bra. Det har även skett en åtstramning av de regler som omgärdar kliniska prövningar, något som delvis är befogat med tanke på de stora ekono-miska och mänskliga intressen som står på spel. Men ibland kan dessa regler också skapa på tok för stora krav av rent by-råkratisk karaktär, vilket olyckligtvis driver upp komplexiteten och kostnaderna så enormt att det nästan uteslutande är de stora läkemedelsföretagen som har möjlighet att bedriva denna typ av forskning. Jag anser att det är viktigt att även den uni-versitetsanknutna vården har möjlighet att bedriva vetenskap-ligt starka och kliniskt viktiga prövningar, eftersom man ofta från detta perspektiv kan ställa de frågor som är mest relevanta i den dagliga praktiken. Ett exempel är vår svenska nationella ’SWEFOT’-studie där vi för första gången gjorde en direkt jämförelse mellan två rimliga behandlingsstrategier för patien-ter med ledgångsreumatism som inte blivit bättre med en enkel antireumatisk medicin.

Sist men inte minst vill jag rikta ett stort tack till alla patienter som under många år deltagit i kliniska prövningar och på detta sätt bidragit till många stora medicinska framgångar! F

”Universitetsanknutna kliniska prövningar behövs”

Kliniska prövningar är ett vetenskapligt område som har utvecklats enormt under de senaste decennierna. Ronald van Vollenhoven, som deltagit i de flesta stora läkemedelsprövningarna inom ledgångsreuma-tism i världen, ser risker med att reglerna blir alltför byråkratiska.

Ronald van Vollenhoven är överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset och professor vid institutionen för medicin, Solna, Karo-linska Institutet.

ulf s

irB

or

nKrönika

Ronald van Vollenhoven

Page 22: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

22   Medic insk Vetenskap 3/10

Nyfiken på: Läsning

Lässvårigheter sitter sällan i ögonen, men få saker är så utmanande för ögonens rörelse-förmåga som att läsa en text. Forskare vid Karolinska Institutet har specialiserat sig på att utforska blickens hemliga liv.

text Ola danielsson

Inget är så avkopplande som att sjunka ned i läs-fåtöljen med en god bok. Men medan vi förlorar oss i handlingen pågår en intensiv aktivitet i ögonhålorna. Ögonens sex muskler samverkar med perfekt precision för att styra blicken precis dit där den behöver vara för att begripliggöra texten.

– Egentligen är det svårt att förstå hur vi kan läsa så snabbt som vi gör, det normala borde vara att vara dyslektiker, säger Tony Pansell, optiker och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska In-stitutet.

Forskningen kring ögon och syn vid Karolinska In-stitutet bedrivs vid Bernadottlaboriatoriet på St: Eriks Ögonsjukhus. Här finns avancerad utrustning för att mäta ögonens rörelser vid till exempel läsning. Genom att i detalj studera hur blicken rör sig över exempelvis en text lär sig forskarna nya saker om både ögonens och hjärnans sätt att fungera.

Läsprocessen sker i tre moment: fixationer, när blicken står stilla och den visuella informationen tas in, och sackader – en snabb rörelse framåt i texten till nästa fixation. Med jämna mellanrum sker också så kallade regressioner, när blicken flyttas bakåt i texten. Ju svå-rare texten är, desto längre fixationer och fler regressio-ner gör ögonen.

De tidigaste teorierna om läsning utgick från att ögonen sveper över texten och samtidigt registrerar den. Idag vet man att läsningen sker stegvis och att ögonen i själva verket står stilla 90 procent av tiden. Ändå går läsprocessen mycket snabbt. Forskarna räknar med att det tar cirka 70 millisekunder (millisekund = tusendels sekund) för ett synintryck att färdas från ögat till hjärnan där det kan tolkas. Men blickens nedslag i en text varar ofta ännu kortare tid.

– När syninformationen når hjärnan har ögonen redan fortsatt vidare till nästa ställe. Blicken rör sig

framåt enligt ett inlärt mönster som speglar hur texter brukar vara uppbyggda, säger Jan Ygge, professor i of-talmiatrik, som leder forskargruppen.

ögonens reaktioner på texten sker ofta för snabbt för att vara viljestyrda. När ett enstaka stavfel dyker upp reagerar ögonen nästan omedelbart genom att hoppa tillbaka ett steg. Om i stället meningen som helhet är svårbegriplig väntar blicken med att hoppa tillbaka tills den kommer till slutet av meningen.

– Det visar att olika kognitiva processer pågår samti-digt när vi läser, säger Gustaf Öqvist Seimyr, datorling-vist och expert på ögonrörelsemätningar och läsning.

Gustaf Öqvist Seimyr har bland annat intresserat sig

Tony Pansell

Jan Ygge

Bild

Ma

ka

rn

aM

au

d le

ind

al

En uppvisning i ögon kontroll

Page 23: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  23

Läsfakta

• Genomsnittlig läshastighet är 250 ord per minut.

• Vid snabb läsning stannar blicken ungefär 5 gånger per sekund.

• Rörelsen från ett blickstopp till nästa tar cirka 30 millisekunder.

• När blicken förflyttas undertrycks synintryck-en av hjärnan så att man inte ser något alls. Texten registreras endast under fixationerna, när blicken står stilla.

• Läsningen sker främst i den skarpa delen av synfältet som kallas fovea. Området motsvarar sju till tio tecken i en text eller månens storlek när man tittar upp på himlen.

för hur olika typer av texter läses. Boksidor och typsnitt har enligt honom haft lång tid att utvecklas och är väl anpassade till våra kognitiva och fysiologiska förutsätt-ningar. När det gäller nyare former av läsning är det inte självklart att det gängse sättet att presentera text är det bästa. I sin avhandling jämförde Gustaf Öqvist Sei-myr läsbarheten av olika sätt att visa text på små skär-mar som mobiltelefoner.

– Ett av de mest läsvänliga sätten var att presen-tera några få ord i taget, om man justerar så att svåra och ovanliga ord visas under längre tid än vanliga ord. Sämst resultat fick så kallad scrollning, vilket är den vanligaste metoden att visa text med på mobiler i dag, säger Gustaf Öqvist Seimyr.

Forskarna ger inte mycket för hemliga snabbläs-ningsknep.

– Det är träning som gäller, ju mer du läser desto snabbare kommer det gå. Men bara upp till en viss gräns, om du läser för snabbt förstår du inte vad du läser. De snabbläsningstekniker som finns handlar om att lära sig skumma texter och läsa på ett mer ytligt sätt, säger Gustaf Öqvist Seimyr.

Läsning och tal är nära förknippat. De flesta omvand-lar texten till en inre röst och har en aktivitet i stämban-den under läsningen, så kallad subvokalisering. Gustaf Öqvist Seimyr har visat att vissa personer förstår texter bättre om de läser högt medan andra tvärtom får p

Gustaf Öqvist Seimyr

Ma

ud

 lein

da

lJo

e B

ator

/sc

an

pix

När syninformationen når hjärnan har ögonen redan fortsatt vidare till nästa ställe. Blicken rör sig framåt enligt ett inlärt mönster.

’’

En uppvisning i ögon kontrolltiM

 pan

ne

ll/co

rB

is 

Page 24: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

24   Medic insk Vetenskap 3/10

bättre förståelse om de läser tyst. För en tredje grupp spelar det ingen roll.

– Vi har ingen aning om varför dessa skillnader finns, nästa steg blir att försöka förstå vad som ligger bakom, säger han.

En svensk teknik för ögonrörelsemätning utveck-lades av uppfinnaren Per Uddén i slutet av 1980- ta-let. Per Uddén, som själv var dyslektiker, hoppades att ögonrörelsemätningar skulle kunna hjälpa till att lösa dyslexins gåta. Det har dock länge stått klart att orsa-kerna till dyslexi inte är synrelaterade, utan har att göra med svårigheter i hjärnans tolkning av språkets betydel-seskiljande beståndsdelar, de så kallade fonemen. Resul-tatet för dyslektikern blir en mödosam läsprocess, med mycket längre fixationer, kortare förflyttningar och fler tillbakablickar under läsningen.

– Dyslektiker läser egentligen mer än andra eftersom de oftare går tillbaka i texten, säger Gustaf Öqvist Seimyr.

Kopplingen mellan ögonen och hjärnprocesser gör att ögonrörelsemätningar har många användningsom-råden. I ett pågående samarbete med Stockholms läns landsting, Stockholms universitet och psykiatriforskare vid Karolinska Institutet mäter forskarna ögonrörelser hos barn med autism som får titta på bilder på ansik-ten. Autism är en neuropsykiatrisk diagnos som kän-netecknas av bland annat socialt undvikande beteende. Genom att studera hur barnens blickar möter andras ögon hoppas forskarna lära sig mer om sjukdomen.

Läsning är enligt forskarna som att cykla: ett rörel-

semönster vi bara kan lära oss genom träning men som sedan går automatiskt. Forskargruppens studier om pa-tienter med partiell blindhet tyder på att även det van-liga seendet är en fråga om inlärning. Denna typ av ska-dor brukar vara mycket handikappande om de uppstår i vuxen ålder medan personer som drabbas i barndomen ofta kan fungera helt normalt.

När Gustaf Öqvist Seimyr tillsammans med läkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus undersökte ögon-rörelserna hos partiellt blinda patienter som upplever relativt lite problem visade det sig att de har för vana att scanna av synfältet med mycket snabba ögonrörelser – ett ovanligt synbeteende som gör det möjligt för vissa att exempelvis ägna sig åt lagsport på hög nivå, trots att halva synfältet saknas.

– En vuxen människa kan inte lära sig att röra ögo-nen på det sättet. Men under barndomen har hjärnan en förmåga att uppfinna nya sätt att se. Vi undersöker nu om man kan använda denna kunskap för att lära an-dra patienter att träna upp sin syn, säger Jan Ygge.

I dag används ögonrörelsemätningar kliniskt endast i specialfall. Men Jan Ygge har länge arbetat för att test-ning av ögonrörelser bör göras på alla spädbarn för att testa deras syn.

– Idag görs syntester vid fyra års ålder, men med ögonrörelsemätningar går det att upptäcka synfel mycket tidigare och på sätt vinna viktig tid för eventu-ell behandling. Synen går att påverka fram till åtta års ålder, sen är det för sent, säger Jan Ygge. F

Det finns flera sätt att mäta ögonrörelser vid läsning. En svensk metod bygger på att infrarött ljus reflekteras mot ögonen och registreras av sensorer på en monitor. Läsmönstret kan visualiseras som en bild eller film (till vän-ster) där cirklar betyder att blicken stått stilla och linjer att blicken har rört sig. Cirk-larnas storlek indikerar tids-längden för varje blickstopp, fixation – normalt mellan 100 och 500 tusendelars sekund. Genom att analysera mönst-ret kan forskarna studera hur olika texter läses eller hur olika personer läser.

ulf s

irB

or

n

Page 25: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  25

Boken kan beställas på FAS bokhandel på nätetwww.fas.se/bokhandel

ISBN: 978-91-89602-39-7Pris: 150 kr inkl. moms

Från kvinno-hälsa till genusmedicinFår äldre kvinnor sämre läkemedel än män? Har kvinnor lättare att få ångest på grund av sina hormoner? Påverkar rökning i 20-årsåldern risken att drabbas av benskörhet på äldre dar? Kvinnors hälsa är till stora delar fortfarande ett outforskat område. I denna antologi berättar forskare om sina spännande, nya projekt. Även män kan vinna på studier som utgår från genusmedicin. Är det kanske sant att män som lever mer jämställt faktiskt får bättre hälsa?

Introducerar hsCRP/CRP för Point-of-Care.

LifeAssays AB, IDEON Science Park, SE-223 70 LundTel: +46 46 286 5400 Fax:+46 46 286 5419

www.lifeassays.com

Din vardag.Vårt sätt att arbeta.Linde: Living healthcare

Vi på Linde Healthcare är en partner och totalleverantör avmedicinska gaser, utrustning och service till sjukvården. Vi ärnärvarande, flexibla, och kanske framförallt; lyhörda när detgäller att ta fram specialanpassade lösningar för just dina behov.Vår delaktighet ger oss en unik inblick i de utmaningar dumöter varje dag. Att spegla din vardag styr vårt sätt att arbeta.

Linde HealthcareAGA Gas AB, 181 81 LidingöTel: 08-731 10 00, Fax: 08-731 11 42, www.linde-healthcare.se

90x245:Layout 1 09-04-28 09.33 Sida 1

Page 26: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Att systematisk leta efter mönster och sam-manställa dem har alltid tilltalat Maria Feych-ting. Som ung övervägde hon först att studera kemi – ”men där var ju allt redan systematise-rat”. I stället vände hon blicken mot samhälls-frågor och hamnade på en utbildning i utred-ningssociologi på Stockholms universitet.

– Men sociologi var för flummigt för mig. Däremot tyckte jag att statistik och undersök-ningsmetodik var intressant, minns hon.

Efter en kortare tid med registerforskning på institutionen för sociologi vid Stockholms universitet anställdes hon 1985 som forskaras-sistent vid det som idag heter Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet, där hon sedan stannat kvar.

Forskningen kom att handla om hälsoef-fekter av icke joniserande strålning och ett av hennes första projekt handlade om det even-tuella sambandet mellan leukemi, blodcancer, hos barn och magnetfält från kraftledningar. En forskningsrapport från USA hade visat på ett samband och orsakat mycket skrive-rier men studien var hårt kritiserad på grund av okonventionell metodik och alltför grova mätmetoder. Det fanns heller ingen känd bio-logisk mekanism som skulle kunna förklara sambandet. Maria Feychting och hennes kol-legor bestämde sig för att undersöka alla barn och vuxna som bott inom 300 meter från en kraftledning i Sverige vilket resulterade i cirka 500 000 individer. Genom att få information om kraftledningarnas konstruktion och belast-ning från kraftbolagen behövde forskarna inte komma in i husen för att göra mätningar, utan kunde istället beräkna magnetfälten storlek. De kunde på så vis undvika bortfall i stor utsträck-

ning. Resultaten – som senare bekräftats i flera samstämmiga europeiska och amerikanska stu-dier – visade att risken att drabbas av leukemi för barn som bodde i hus med höga magnet-fält var ungefär dubbelt så stor jämfört med andra barn. Det ledde till att Världshälsoorga-nisationens organ IARC, International Agency for Research on Cancer, skrev i sin utvärdering att extremt lågfrekventa elektromagnetiska fält möjligen är cancerframkallande, trots att en känd biologisk mekanism saknas än idag.

För Maria Feychting skulle det visa sig att studieresultaten för barnleukemi var ovanligt samstämmiga; i stort sett alla studier visade på ett samband. Många undersökningar el-ler utvärderingar som hon senare genomfört, exempelvis koppling mellan kraftledningar och bröstcancer eller hjärtinfarkter, har tvärtom kunnat slå fast att samband saknas.

– Det är lite speciellt med mitt forsknings-område, detta att det är minst lika viktigt att kunna fastställa avsaknad av samband som att hitta eventuella samband. Det har att göra med att det finns en utbredd oro bland allmänheten att elektromagnetiska fält skulle vara skadliga för hälsan. Det är denna oro som driver forsk-ningen, inte en faktabaserad misstanke om att det är farligt, menar Maria Feychting.

Detsamma gäller kanske i ännu högre grad hennes forskning om hälsoeffekter av mobilte-lefonanvändning. Att så många människor är oroliga över den nya tekniken, men också att det skulle kunna få mycket stora konsekvenser för folkhälsan om det visade sig att mobiltele-fonanvändningen gav negativa hälsoeffekter, är orsakerna till att detta är viktigt att under-

”Bra forskning bevisar inte hypoteser utan testar dem”

Kontroversiella ämnen som hälsoeffekter av mobiltelefonstrålning och kraftledningsfält avskräcker inte epidemiologen Maria Feychting. Hen-nes mål: att med hjälp av högkvalitativ forskning metodiskt och med öppet sinne ta reda på hur det faktiskt ligger till. text Cecilia Odlind foto Johan Bergmark

Forskarporträttet

Maria Feychting om:

Varför mobiltelefoner skapar oro:Jag tror det har att göra med att det är något nytt och relativt okänt. att basstationer, som ju utstrålar cirka 1 000 gånger mindre strål-ning än själva mobilerna, i vissa fall orsakar mest oro kan också ha att göra med att de är något man inte själv kan påverka.  

Riskkommunikation:Jag minns ett samtal från en kvinna som tillsammans med sin familj utrymt sitt hus efter att ha läst en tidningsartikel om risker med elektromagnetiska fält. Hon kände sig lurad när jag förklarat fakta för henne. genom att kom-municera mycket tydligt med både media och allmänheten hoppas jag kunna minska spridningen av felaktigheter.

Att få frivilliga studiedeltagare:det är en förutsättning för vår forskning men blir allt svårare. en färsk undersökning vi gjort visade att många av de vi tillfrågat per brev inte ens hade öppnat kuver-tet. Jag tror det har att göra med det uppskruvade tempot i samhäl-let idag, folk hinner inte med.

26   Medic insk Vetenskap 3/10

p

Page 27: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 1/10  27

”Bra forskning bevisar inte hypoteser utan testar dem”

Namn: Maria Feychting.Titel: Professor i epidemiologi.Ålder: 52 år.Familj: Man, två döttrar och en engelsk springer spaniel.Så kopplar jag av: Genom att göra ingenting med min familj, jag vill vara i en tillvaro helt utan måsten när jag är ledig. Gemensamma middagar med god mat förgyller tillvaron.Förebild: Min mamma. Hon hade stor inte-gritet och respekt för alla människors lika värde och har förmedlat känslan av att allt är möjligt att genomföra bara man är ihärdig och tålmodig.Aktuell: Har varit Sveriges forskarrepresentant i Inter-phone, en nyligen presenterad internationell studie som undersökt det eventuella sambandet mellan hjärntumör och mobiltelefonanvändning.

Page 28: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

28   Medic insk Vetenskap 3/10

söka, enligt Maria Feychting. Men det faktum att många känner oro är också något som utnyttjas av vissa forskare inom fältet, menar hon.

– Att hitta samband, gärna ökade ris-ker, skapar lättare uppmärksamhet och feta rubriker. Det lockar en del forskare att göra omotiverade kategoriindelningar och undergruppsanalyser som sedan måste testas i onödan i andra studier, sä-ger hon.

Att forskningsfältet drar till sig en del sensationssökande forskare är dock inget som skrämmer Maria Feychting från att ägna sig åt detta, inte heller kritik om att hon och de andra forskarna skulle vara ”köpta av mobiltelefonindustrin”.

En mycket stark integritet hjälper henne enligt kollegor att stå för sin sak när det blåser från olika håll. Ett starkt rättspatos gör att hon upprörs av oseriös forskning, något som enligt henne själv är en av drivkrafterna till att vilja fortsätta bidra med seriös forskning till fältet.

– Vissa forskare vill väldigt gärna be-kräfta sina egna hypoteser. Men bra forskning bevisar inte hypoteser utan tes-tar dem. Man måste alltid vara öppen för vad resultaten visar. Målet är ju att hitta en ökad risk – men bara där det finns en verklig sådan, säger hon.

Att göra den statistiska beräkningen i en epidemiologisk analys går fort. Men att samla in data tar lång tid, likaså att i efterhand kontrollera för bortfall, gran-ska felkällor och testa alternativa för-klaringsmodeller. Att vara som Maria Feychting – systematisk, noggrann och tålmodig – är därför mycket lämpligt för en epidemiolog, enligt henne själv. Men att framhäva sig själv ligger inte för henne; hon arbetar i det tysta och tycker att resultatet ska tala för sig själv, något som hon tror ibland kan vara till hennes nackdel i en konkurrensutsatt forskar-värld. En fördel däremot är den kritiska läggningen.

– Epidemiologer är nog bland de mest självkritiska forskare som finns. Att vi inte kan randomisera data, det vill säga slumpmässigt dela upp data i expone-rings- och kontrollgrupp, gör att vi är vana vid att granska resultaten mycket noggrant i efterhand, säger hon.

Det praktiserades inte minst i en ak-tuell internationell studie, Interphone, där Maria Feychting medverkat där man undersökte om mobiltelefonanvändning i upp till tio–femton års tid ökar risken för hjärntumör. Här exemplifieras många av svårigheterna med epidemiologiska tillbakablickande, så kallade retrospek-tiva, studier. Det är självklart inte lätt att

i efterhand minnas hur mycket man talat i mobiltelefon för tio år sedan. En del av dem som drabbats av hjärntumör kan tendera att överdriva sin användning och de svarar i högre utsträckning att de talat i telefon på den sida där hjärntumören sitter, än vad som faktiskt är fallet.

– Denna benägenhet att minnas fel i efterhand gäller framförallt när man studerar något som redan är så omskri-vet och allmänt debatterat som mobilte-lefonstrålning. Det är svårt att smyga in frågor om mobiltelefoner i en studie om hjärntumörer utan att det uppmärksam-mas av deltagarna som då riskerar ledas till att svara i en viss rikting, säger Maria Feychting.

Problemet kan man komma åt del-vis genom att exempelvis använda sig av data om samtalstid från mobiltelefon-operatörerna, något som görs i en ny så kallad prospektiv, det vill säga framåt-blickande, studie där deltagarna följs i ett antal år. Det ger säkrare data, något som fortfarande, enligt Maria Feychting, be-hövs för att säkert kunna svara på om det finns risker med långtidsanvändning av mobiltelefoner.

– Vad den visar får vi se, säger hon. F

Läs om resultaten från INTERPHONE på sidan 36.

... det faktum att många känner oro är också något som utnyttjas av vissa forskare inom fältet.

’’

Page 29: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  29

TRE DIVISIONER - ETT MÅLOPTIMALA OPERATIONSSALAR

MAQUET NORDIC AB - FÖRSÄLJNING, SUPPORT OCH SERVICE

MAQUET Nordic AB

Röntgenvägen 2

17154 Solna, Sweden

Telefon: 0771-10 90 00

[email protected]

www.maquet.com

Ända sedan bolaget grundades för mer

än 170 år sedan, har MAQUET legat i

framkant för innovation och medicinteknisk

utveckling vad gäller produkter för opera-

tionssalar och intensivvårdsavdelningar.

MAQUET investerar i global forskning och

utveckling för att möta och tillgodose de

dagliga utmaningar som kliniker och

sjukhus ställs inför.

De högkvalitativa produkterna och

lösningarna från MAQUET kombinerar

både medicinska, kliniska och kostnadsef-

fektiva fördelar med effektiv och säker

patientbehandling.

Varumärket MAQUET formar en gemen-

sam plattform för hantering av en omfat-

tande portfölj av produkter och tjänster

för utrustning av den medicintekniska

arbetsplatsen.

MAQUET har tre specialdivisioner för

terapeutiska tillämpningar, produkter,

lösningar och tjänster:

MAQUET Critical Care

MAQUET Cardiovascular

MAQUET Surgical Workplaces

MAQUET — The Gold Standard.

15807-ad-OR-INTEGRATION-MedicinskVetenskap-185-245_ly1.indd 1 10.02.2010 8:56:52 Uhr

Page 30: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010
Page 31: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  31

Tandläkaren Nikolaos Christidis visar i sin dok-torsavhandling att patienter med käkmuskelsmärta har fler 5-HT3 receptorer för serotonin (5-HT) i tuggmus-keln än smärtfria personer, men också att kvinnor har fler sådana receptorer i tuggmuskeln än män. Det är oklart om det ökade antalet av dessa smärtreceptorer uppkommer som en följd av käkmuskelsmärtan eller orsaken till den.

– Resultaten kan till viss del förklara den högre fö-rekomsten av käkmuskulatursmärta hos kvinnor och tyder på att det sker frisättning av serotonin som ak-tiverar 5-HT3 receptorer vilket kan spela en väsentlig roll i smärtfortledningen vid långvarig muskelsmärta, säger Nikolaos Christidis.

Avhandlingen visar också att blockering av dessa receptorer med läkemedlet granisetron minskar mus-

kelsmärtan och ökar smärttröskeln för tryck (ett mått på ömhet). I båda fallen var effekten dock sämre hos kvinnor än hos män. Nikolaos Christidis ska i fort-satta studier undersöka om den smärtlindrande effek-ten är långvarig.

– Idag behandlas käkmuskelsmärta bland annat med bettskena och avslappnings- och rörelseövningar, men alla patienter blir inte bra. Eventuellt kan gra-nisetron användas som kompletterande behandling i framtiden, säger Nikolaos Christidis.

Orsakerna bakom långvarig käkmuskelsmärta är inte helt utredda och man vet inte heller varför kvin-nor drabbas i högre utsträckning än män. En hypo-tes är att långvarig käkmuskelsmärta beror på stress i kombination med tandgnissling, vilket kan leda till en överbelastning av muskelvävnaden som i sin tur miss-tänks orsaka syrebrist till följd av otillräcklig blodcir-kulation. Det kan i sin tur resultera i frigörande av inflammationsframkallande substanser, till exempel serotonin, som kan aktivera smärtreceptorer (5-HT3 receptorer). En blockering av dessa receptorer har i tidigare studier visats reducera smärta och ömhet hos patienter med fibromyalgi. F

Runt 15 procent av befolkningen lider av muskel-smärta runt käken. Nu visar en avhandling från Karolinska Institutet att värken är förknippad med ett ökat antal smärtreceptorer i tuggmusklerna och att kvinnor har fler smärtreceptorer än män. text: Ola danielsson

Fler smärtreceptorervid käkmuskelsmärta

Avhandlingen

Nikolaos Christidis

Käkmuskelsmärta en vanlig åkommaEn stor del av den vuxna befolkningen lider av långvarig muskelsmärta. Hos ungefär hälften är smärtan lokaliserad till ansiktet och käkarna, vilket innebär att så många som ca 10-15 procent av svenskarna är drabbade. En majoritet av dessa är kvinnor. Förutom smärta och ömhet i käkmusklerna förekommer ofta nedsatt gapförmåga samt huvudvärk.

isto

ck

pH

oto

ste

fan

 Bo

Hlin

Många har ont i käkmusklerna.

Page 32: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

32   Medic insk Vetenskap 3/10

Varje år dör drygt 90 000 personer i Sverige. Av dessa beräknas en tredjedel vara i behov av speciali-serad palliativ vård under den sista tiden i livet. De flesta patienter som är inskrivna för palliativ vård har cancer, men även andra diagnoser, som kronisk hjärt-sjukdom eller kronisk obstruktiv lungsjukdom före-kommer.

– Palliativ vård går ut på att behandla och omhän-derta de symptom, behov och problem som patien-ter med en obotlig sjukdom upplever fram till livets slut. Specialiserad palliativ vård innebär att ett sär-skilt vårdteam finns tillgängligt för patienten dygnet runt, säger Peter Strang, professor i palliativ medi-cin, särskilt onkologi, vid institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet samt överläkare på Stockholms sjukhem.

Inom begreppet palliativ vård ryms allt från lind-ring av smärta, illamående, andnöd, ångest och andra fysiska och psykiska symptom till existentiella samtal och stöd för närstående.

– Med ett palliativt förhållningssätt ser man hela människan, inte bara de fysiska symptomen, vilket ofta är fallet inom vanlig sjukvård, säger Peter Strang.

Hans forskargrupp började titta närmare på de ex-istentiella frågorna inom den palliativa vården i slutet på 1990-talet. Fram tills dess hade man, enligt Peter Strang, nästan inte alls intresserat sig för dessa pro-blem, kliniskt eller forskningsmässigt, och patienter med behov av existentiellt stöd hänvisades till Sjuk-huskyrkan.

– Religionsfrågor hanteras fortfarande av Sjukhus-kyrkan, som har en viktig roll, men många funderingar hos de palliativa patienterna är av mer allmänexisten-tiell karaktär och kan dyka upp väldigt plötsligt. Och därför är det viktigt att alla som ingår i ett palliativt vårdteam har en baskompetens inom området och kan bemöta dessa frågor på ett bra sätt, säger Peter Strang.

Genom den forskning som han och hans kollegor har bedrivit vet man i dag att många palliativa cancer-patienter lider av existentiell ensamhet, att de håller känslor inom sig som de känner att de inte kan dela med sina närstående. Forskarna har också sett att patienterna utvecklar strategier för att hålla tankarna kring den egna döden på avstånd, utan att för den skull förneka att de är döende, och att de ofta upple-ver stora känslomässiga pendlingar mellan hopp och förtvivlan.

– Ibland vill patienterna tala om döden och ibland vill de hellre fokusera på livet och det är något vi måste vara lyhörda för, säger han.

Peter Strangs forskargrupp har också sett att det finns en väldigt stark koppling mellan kroppens väl-befinnande och den existentiella upplevelsen av situa-tionen.

– Om patienten får en god fysisk vård så minskar dödsångesten och de anhöriga mår också bättre, säger han.

Länken mellan kroppsliga symptom och upplevd livskvalitet är även något som Carol Tishelman, pro-fessor i omvårdnad vid institutionen för lärande, in-formatik, management och etik på Karolinska Institu-tet samt forskningsverksam vid Stockholms sjukhem, har berört i sin forskning, framför allt genom studier av patienter med obotlig lungcancer.

– Vi har bland annat visat att milda problem med smärta och andning upplevs som mycket mer be-svärliga än relativt svår trötthet, troligtvis efter-som smärta och andnöd är något som många patienter fruktar och förknippar med en svår cancerdöd, säger hon.

I en färsk studie publicerad i tidskriften Journal of Clinical Oncology har Carol Tishelman och hennes kollegor också undersökt vad 343 palliativa lungcan-cerpatienter i Sverige upplevde som mest problema-

Vi ska alla dö. Men för den som drabbats av en obotlig svår sjukdom kan den vetskapen vara extra påtaglig, med behov av såväl fysisk symptomlindring som psykosocialt och existentiellt stöd. Vid Karolinska Institutet pågår forskning kring flera aspekter av dessa insatser, som alla ingår i det som kallas palliativ vård.text Lisa Reimegård illustrationer Anna ödlund

Leva tills man dör

Palliativ vård

Peter Strang

su

sa

nn

 str

an

g

Carol Tishelman

ste

fan

 ziM

Me

rM

an

Page 33: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  33

p

Leva tills man dör

tiskt med sin situation, via upprepade intervjuer un-der det första året efter diagnos.

– Som svar på en öppen fråga angav en dryg fjärde-del av dessa mycket svårt sjuka patienter vid ett eller flera av intervjutillfällena att kontakten med vårdsys-temet i sig, speciellt de långa väntetiderna, orsakade

dem störst bekymmer. Det är skrämmande kunskap som vi måste ta till oss, säger hon.

Carol Tishelman är även delaktig i ett omfattande internationellt EU-finansierat projekt, OPCARE9, som syftar till att optimera forskning kring och vård av cancerpatienter under de sista dagarna i livet.

Hur man tar hand om en döende patient är idag en tyst kunskap.

Page 34: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

34   Medic insk Vetenskap 3/10

Huvudansvaret för den svenska delen av projektet inne-has av Carl Johan Fürst, adjungerad professor i onko-logi med särskild inriktning mot palliativ medicin vid institutionen för onkologi-patologi på Karolinska Insti-tutet samt överläkare på Stockholms sjukhem.

– Tittar man i läroböcker i dag står det knappt något skrivet om hur man tar hand om en döende patient. Det är tyst kunskap som vi i Sverige nu försöker lyfta fram inom ramen för OPCARE9, säger han.

Bland annat har man vänt sig till palliativa vården-heter i de nio länder som medverkar i OPCARE9 och bett dem sammanställa vilka icke-farmakologiska åtgär-der som vårdpersonalen vidtar under en patients sista dagar.

– Vi har fått in över tusen olika utsagor som till ex-empel visar att många av vårdpersonalens insatser syf-tar till att låta den döende patienten förbli den individ han eller hon har varit genom livet. Man kammar hå-ret på samma sätt som tidigare, använder samma hud-kräm, spelar personens favoritmusik och så vidare. Att sinnesintrycken ansågs viktiga, för både patienten och de närstående, var ett genomgående tema, säger Carol Tishelman.

Hur de närstående hanterar en anhörigs död är nå-got som Carl Johan Fürst har studerat i flera olika sam-manhang, bland annat genom att följa upp individer som förlorade en förälder under tonåren. Denna studie är ännu inte publicerad men visar, enligt Carl Johan Fürst, att många mår fruktansvärt dåligt, även flera år efter dödsfallet.

– Somliga känner skuld för att de inte hann tala om viktiga saker med föräldern och en del tror att sjuk-vårdspersonalen begick misstag, en tolkning som tro-ligtvis beror på att tonåringarna inte fick tillräckligt mycket eller tydlig information om vårdinsatserna, säger han.

När det står klart att en patient kommer att avlida inom några dagar ändrar vården helt karaktär och vissa av de nya åtgärderna kan felaktigt uppfattas som döds-hjälp. Att inte ge dropp till en patient som inte dricker och att sluta ge vissa läkemedel som man tidigare ordi-nerat är några exempel.

– Men då är det viktigt att komma ihåg att det är sjukdomen som gör att man dör, inte att man exempel-vis slutar dricka. Att ge dropp till en döende patient kan till och med förkorta livet genom att orsaka lungödem, säger Carl Johan Fürst, som anser att man inom sjukvår-den måste bli bättre på att uppmärksamma när döende-processen har börjat, både för att patienten såväl som de närstående ska få tid att förbereda sig och för att patien-ten ska kunna få en så lugn sista tid som möjligt.

Peter Strang understryker också att de palliativa möj-ligheterna att värna om patienters livskvalitet i livets slutskede är betydligt större i dag än de var för omkring 30 år sedan, då han började sitt arbete med cancerpa-tienter.

– Forskningen och kunskaperna kring palliativ vård har ökat markant bara under de senaste tio åren. Nu är de palliativa patienterna relativt smärtfria och kan um-gås med familj och vänner även på slutet – de kan leva tills de dör, säger han.

Men fler studier behövs fortfarande, enligt Peter Strang, Carl Johan Fürst och Carol Tishelman. Palliativ vård är i nuläget inte en medicinsk specialitet i Sverige men om detta ändrades tror de att fler skulle få upp ögonen för forskningsområdet. F

Palliativ vård

... många av vårdpersonalens insatser syftar till att låta den döende patienten förbli den individ han eller hon har varit genom livet.’’

Carl Johan Fürst

ing

eM

ar

 lind

ew

all

Ska lindra lidandet i livets slutskedePalliativ vård förebygger och lindrar lidande i livets slutskede genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Vården kan ges i hemmet, på ett sjukhem, på ett sjukhus eller på en palliativ enhet men tillgången till palliativ vård varierar stort i landet. I det palliativa vårdteamet ingår alltid sjuksköterskor och läkare men vanligtvis även andra yrkeskategorier, som kuratorer och sjuk-gymnaster. Vården syftar inte till att påskynda eller fördröja döden men kan tillämpas vid sidan om potentiellt livsförlängande vård, som cytosta-tika- eller strålbehandling. Stöd till närstående inför och efter en individs dödsfall ingår också i det palliativa förhållningssättet.

Källa: Palliativguiden 2010 (med WHOs definition av palliativ vård från 2002), som ges ut av Nationella rådet för palliativ vård, NRPV

Page 35: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Söker du informationom en ovanlig sjukdom?

På Socialstyrelsens webbplats hittar du en omfattande kunskaps-databas om ovanliga diagnoser. Du kan också kontakta oss på Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet. Vi ansvarar för arbetet med Socialstyrelsens databas och är en nationell resurs för alla som söker information om ovanliga diagnoser.

Ovanliga diagnoser är sjukdomar som finns hos högst hundra personer per miljon invånare och som leder till omfattande funktionshinder. Databasen inne-håller beskrivningar av närmare 300 diagnoser, och nya tillkommer kontinuerligt. Texterna utarbetas i samarbete med medicinska specialister och handikapp-organisationer. De faktagranskas av en särskild expertgrupp och uppdateras regelbundet.

www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser [email protected] 031-786 55 90

Page 36: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

36   Medic insk Vetenskap 3/10

Kort om KIs forskningRedaktör: Cecilia Odlind

Varför genomförde ni den här studien?– Tidigare forskning visade att behandling med centralstim-lerande läkemedel var effek-tiv och säker i korttidsstudier, främst utförda på barn. Vi ville undersöka om effektiviteten och säkerheten kunde bibe-hållas hos vuxna patienter vid längre behandlingsperioder.

Vad visade resultaten?

– Behandlingen var effektiv, endast 15 procent hoppade av på grund av för låg effekt, och efter tvåårsuppföljningen hade den

inte lett till missbruk eller allvar-liga biverkningar.

Påverkar detta framtida behandling?

– Risken när vi visar att be-handlingen är både effektiv och förhållandevis biverkningsfri är att det blir den enda insats som ges. Jag hoppas att vuxna per-soner med ADHD i framtiden kan få professionell hjälp genom stödgrupper, kognitiv beteen-deterapi och utbildning om funktionshindret, där läkemedel erbjuds som komplement.

Kristina Kannisto

Säker behandling vid ADHD hos vuxna

olle

 sp

or

ro

ng

Susanne Bejerot är läkare och docent vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. I en ny studie har hon och två kollegor undersökt effekterna av centralstimulerande läke-medel på 133 vuxna patienter med ADHD under en behand-lingsperiod på två år.

procent av de långtidssjuk-skrivna hade haft negativa erfarenheter av sina möten med vården enligt en en-kätstudie på 5 800 långtids-sjukskrivna i Stockholms län. Forskarna bakom stu-dien, som är verksamma vid institutionen för lärande, in-formatik, management och etik, Karolinska Institutet,

hoppas att resultaten ska öka medvetenheten bland vårdperso-nal om hur deras beteende påverkar patienterna.

28

Ingen tumörrisk av mobiltelefonanvändning Användning av mobiltelefon i drygt 10 år ger ingen ökad risk för hjärntumör. Det visar den hittills största internationella studien inom området, Interphone, som publicerades i maj. Studien har koordinerats av WHOs cancerforskningsorgan IARC och har ge-nomförts av 16 forskningscentra i 13 länder, däribland Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet i Sverige. Resultaten gäller hjärntumörtyperna gliom och meningiom, senare väntas även resul-tat för spottkörteltumör och tumör på hörselnerven.

– Resultaten stämmer väl överens med annan tillgänglig forsk-ning och cancerstatistik. Studien ger dock ingen information om längre tids användning än cirka 15 år, och informationen om mycket intensiv mobilanvändning är begränsad, säger Maria Feychting, professor i epidemiologi vid Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, och ansvarig för den svenska delen av Interphone.

För att utreda om längre tids mobiltelefonanvändning innebär några hälsorisker inleds nu den internationella studien Cosmos. To-talt 250 000 studiedeltagare i fem länder ska följas 20–30 år framåt i tiden gällande mobiltelefonanvändning och hälsoutveckling. Med hjälp av enkäter och register kommer forskarna övervaka förekom-sten av hjärntumörer, men även av sjukdomar som stroke, Alzhei-mers och Parkinsons liksom huvudvärk, tinnitus och sömnproblem.

– Det finns i dag inget som tyder på att strålning från mobiltele-foner är skadligt. Men eftersom användningen är extremt utbredd och snabbt ökande är det viktigt upptäcka långsiktiga hälsorisker om det skulle finnas några, säger Anders Ahlbom, professor vid In-stitutet för miljömedicin, som leder den svenska delen av Cosmos.

Ola Danielsson

ADHD hos vuxnaRunt fyra procent av alla över 18 år i Sverige har ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, som leder till koncentrationssvårigheter, överaktivitet och ökad risk för missbruk. Behandling av vuxna med ADHD utgörs bland annat av centralstimulerande läkemedel, till exempel amfetaminliknande preparat, som vid låga doser ökar koncentrationsför-mågan och inte är beroendeframkallande.

Källa: Riksförbundet Attention, läs mer på www.attention-riks.se

pe

dr

o c

oll /s

ca

np

ix

Det finns inget som tyder på att mobiltelefoner skadar hälsan enligt forskare vid Karolinska Institutet.

Page 37: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  37

Det är synd om man inte söker hjälp vid psykisk ohälsa.Gunnar Nilsson, professor vid institutionen för medicin, Solna, bekräf-tar i en studie tillsammans med kollegor tidigare fynd att en stor andel av primärvårdens patienter har depressioner utan att det upptäcks. I Dagens Medicin. ’’

ag

ne

ta n

or

dB

er

g

Växt ger god munhygienTuggstickor av trä från växten Salvadora persica, så kallade Miswak, används flitigt i delar av Asien, Afrika och mellanöstern för att hålla en god munhygien. I en färsk doktorsavhandling från Karolinska Institutet visar Abier Sofrata att tuggstickorna förhin-drar bildningen av plack på tänderna och har en positiv effekt på pH i placken. Dessutom fann hon att stickorna och olja som utvun-nits ur dem hade antibakteriella effekter.

– Kombinationen av kemiska och mekaniska effekter hos dessa tuggstickor gör att de är effektiva verktyg för rengöring av tän-derna. Vi tror att extrakt från Miswak skulle kunna användas i till exempel munskölj för att förebygga plackbildning, även i Sverige eller andra länder där man normalt inte använder sig av dessa tugg-stickor, säger Abier Sofrata.

Kristina Kannisto

Bilden visar förekomsten av beta-amyloid i hjärnan hos en patient som lider av mild kognitiv svikt, ett förstadium till Alzheimers, vid undersök-ningsperiodens början (vänster) och i samma patient tre år senare (till höger). Röda färger signalerar hög, och blått signalerar låg, förekomst av beta-amyloid.

Alzheimers upptäcks tidigt med PET-teknikInlagring av beta-amyloid i hjärnan sker mycket tidigt vid Alzheimers sjukdom, visar en ny studie från Karo-linska Institutet.

Det är fortfarande oklart vad som orsakar Alzheimers sjukdom men forskarna tror att ett visst protein, beta-amyloid, som bildar ansamlingar i hjärnan vid Alzheimers, är inblandat. En relativt ny metod inom Alzheimerdiagnostiken är så kallad amyloid imaging, där förekomsten av beta-amyloid synliggörs i hjärnan med posi-tronemissiontomografi, PET.

Nyligen publicerades en uppföljning av patienter som under-sökts vid upprepade tillfällen under en flerårsperiod med meto-den. I den ena gruppen ingick fem patienter med så kallad mild kognitiv svikt, ett förstadium till Alzheimers, som följts i tre år, och i den andra gruppen ingick nio personer med Alzheimers sjukdom som följts i fem år.

Resultaten visade att förekomsten av beta-amyloid ökade i hjär-norna hos patienterna med mild kognitiv svikt under mätperio-den. Den kognitiva förmågan var oförändrad medan glukosom-sättningen, som också mättes med PET och som är ett tecken på hur väl hjärnan fungerar, däremot sjönk. Hos Alzheimerpatien-terna låg nivåerna av beta-amyloid mer stabilt medan den kogni-tiva förmågan samt glukosomsättningen sjönk.

– Studierna visar att amyloidinlagringen sker mycket tidigt i sjukdomen och därefter är nivåerna tämligen stabila även om va-riationer kan ses i individuella patienter. Resultaten är aktuella då Alzheimer association i USA just meddelat att man önskar rekom-mendera amyloid imaging som en tidig diagnostisk markör, säger Agneta Nordberg, professor vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, och huvudför-fattare till studien.

Neurobiology of Aging augusti 2010

Kronisk smärtgen identifieradKronisk smärta efter olika typer av skador och sjukdomar medför svårt lidande för patienter, och är en stor utmaning för sjukvården. Mycket litet har varit känt om vilka gener som är inblandade i kro-nisk smärta. Forskare vid institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, har nu identifierat en gen som kan kopplas till ärftlig benägenhet att utveckla långvarig smärta hos både möss och män-niskor. Genen kodar för en del av en kalciumjonkanal i nervceller. Förhoppningen är att fyndet på sikt kan leda till bättre behandling mot kronisk smärta.

Genome Research augusti 2010

Tuggstickor från växten Miswak fungerar som tandborstar på många håll i världen.

aB

ier

 so

frata

Page 38: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

38   Medic insk Vetenskap 3/10

då nederländaren Antoine van Leeuwenhoek för snart 350 år sedan började tillverka mikro-skop kunde de starkaste ge 500 gångers för-storing. Med dagens mikroskop – som kan ge 100 000 gångers förstoring – är det till och med möjligt att avbilda enskilda molekyler.

Antoine van Leeuwenhoek var med hjälp av sitt mik-roskop den förste att observera bakterier. På 1930-ta-let öppnades ytterligare en helt ny värld då man gick över från vanligt ljusmikroskop till elektronmikro-skop. Därmed gick det att synliggöra virus. Det finns idag olika typer av elektronmikroskop, som har det gemensamt att de utnyttjar elektroner för att skapa bilder med mycket hög förstoring. Sedan de första elektronmikroskopen byggdes har tekniken successivt

förbättrats med skarpare kontrast och bättre upplös-ning. Med hjälp av nya preparationsförfaranden och avancerade, datorbaserade analyser i tre dimensioner är det nu möjligt att visualisera enskilda molekyler och molekylkomplex, isolerade eller i gynnsamma fall även på plats inne i cellen. En annan viktig teknik är vital-mikroskopi där specifika molekyler kan följas i levande celler.

– Vi är nu nära att förverkliga mikroskopisternas dröm, nämligen att på molekylnivå visualisera de bio-kemiska livsprocesserna på plats inne i cellen. Att på detta sätt studera den molekylära världen på de en-skilda molekylernas nivå kommer att på ett dramatiskt sätt öka vår förståelse av hur celler och vävnader fung-erar normalt och vid skada eller sjukdom, säger pro-fessor Bertil Daneholt, Karolinska Institutet. F

För två hundra år sedan var gener och DNA okända begrepp och celler kunde inte odlas utanför kroppen. Idag är vi nära att visualisera livsprocesserna på plats inne i cellen, hela arvsmassan är kartlagd och med hjälp av superdatorer kan vi si-mulera hjärnans arbete. I vår jubileumsserie beskriver vi några metoder och tekni-ker som betytt extra mycket i den medicinska forskningens utveckling. text Ann-Marie dock

Mikroskopi: Att kunna se det lilla

Bertil Daneholt

ste

fan

 ziM

Me

rM

an

Idag kan man med hjälp av avancerade mikroskop se enskilda molekyler inne i cellerna.

sr

dJa

n z

iVu

loV

ic/s

ca

np

ix

Page 39: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  39

lennart nilsson

Sedan år 2000 känner man till det mesta av dNA-sek-vensen, det vill säga ordningsföljden av byggstenarna i en dNA-molekyl, på människans alla kromosomer. Nu försöker forskarna förstå när, var och varför generna ut-trycks och hur de är kopplade till olika sjukdomar.

de första dNA-sekvenseringarna startade på 1970-talet. Innan dess hade man studerat enstaka gener för att förstå deras funktion, men man saknade helhetsbilden – hur gener och pro-teiner samverkar på molekylär nivå. Idag studeras hela uppsätt-ningar av gener och proteiner. Man undersöker vad olika gener gör, vilka proteiner de bildar, hur dessa aktiveras och deras funk-tion. Flera viktiga tekniker har utvecklats som möjliggjort detta:• Sekvensering, att bestämma ordningsföljden av nukleoti-derna (byggstenarna) i DNA, sker idag oftast med Sanger-di-deoxy-metoden efter Sanger och Cuolson som utvecklade me-toden. Man skapar då många kopior av det okända DNAt där en del av byggstenarna är märkta med en fluorescerande (själv-lysande) substans.• PCR (polymerase chain reaction) gör det möjligt att ana-lysera DNA även då man bara har tillgång till ytterst lite mate-rial. Med hjälp av PCR går det att mångfaldiga DNA och man kan då analysera till exempel saliv från ett igenklistrat kuvert. Metoden används bland annat vid brottsutredningar och är nödvändig för att kunna sekvensera med Sanger-dideoxy-meto-den.• Pyrosekvensering, som utvecklats av Pål Nyrén vid KTH, används när man ska sekvensera stora mängder DNA. Metoden

bygger på att nukleotider binds till en DNA-sträng vilket ger upphov till en ljusreaktion som detekteras och registreras. Pyro-sekvensering kan användas för analys av såväl enkla mutationer som hela genom.

• dNA-chip och mikroarrayanalyser gör att forskarna kan studera många olika gener samtidigt och få en bild av den dynamiska processen i cellen över tid. Ett enda chip rymmer tiotusentals DNA-bitar på ytan av ett frimärkes storlek och genom att mäta mängden mRNA där det bundit på chipet får forskarna reda på vilka gener som uttryckts i det aktuella pro-vet. Med hjälp av metoden kan man undersöka hur celler från olika individer svarar på en viss behandling, spåra mutationer och hitta personer som riskerar att drabbas av läkemedelsbi-verkningar.

• genmodifierade djur. Sedan slutet av 1980-talet har fors-kare kunnat skapa djurmodeller där en viss gen slagits ut, så kallade knock-out möss, för att ta reda på vilken funktion just den genen har. En annan möjlighet är att skapa en transgen mus genom att föra in en ny gen i djuret, så kallade knock-in möss. Områden där försök med genmodifierade möss har hjälpt fors-karna att i detalj förstå bakomliggande mekanismer är bland an-nat högt blodtryck och ateroskleros (åderförkalkning).

I och med de bioteknologiska framstegen och ökad gene-tisk kunskap har man också lärt sig tillverka läkemedel genom att föra in gener för ämnen man önskar i bakterier och låta dem producera ämnet i stora mängder, till exempel insulin, läkeme-del mot blödarsjuka eller vacciner. F

Genanalys: Ger svar på många frågor

Idag känner man till ordningsföljden av byggstenarna i DNA-molekylerna i män-niskans alla kromosomer.

Page 40: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

40   Medic insk Vetenskap 3/10

Mängden data som den medicinska forsk-ningen genererar ökar lavinartat. Med hjälp av matematisk modellering och datorsimuleringar med kraftfulla datorer är det idag möjligt att studera mycket komplexa fenomen.

de flesta biologiska processer på cell- och system-nivå sker genom en dynamisk samverkan mellan en rad olika molekylära och cellulära processer. I till ex-empel en nervcell genereras den elektriska impulsen genom att hundratusentals olika molekyler interage-rar. Genom att använda data som finns samlade i stora internationella databaser kan forskarna väga samman kunskaper om alltifrån gener och molekyler till celler och koppla det till beteenden och sjukdomar.

– Vår hjärna kan inte själv analysera processer där ett så stort antal faktorer dynamiskt interagerar. Här kommer modellering in som en oundgänglig teknik. Genom interaktionen mellan experimentella modell-system och matematisk modellering med superdatorer går det att simulera hela nätverk med hundratusentals nervceller och därigenom förklara hur hjärnan arbetar, säger professor Sten Grillner vid Karolinska Institutet.

De nya utmaningarna kräver ett nära samarbete med andra akademiska discipliner som matematik, statistik och fysik. F

I mitten av 1950-talet började man kunna odla celler och få dem att överleva en tid utanför kroppen. Idag kan forskarna hålla cellerna vid liv under obegränsad tid, ge dem önskade egenskaper och styra deras utveckling.

Cellkulturer är en omistlig del i medicinsk grund-forskning och kan användas i en rad olika syften – för att producera biologiska substanser som vaccin och vissa hormoner, för att testa giftigheten hos kemika-lier och vid läkemedelsutveckling. Man kan också läka brännskador genom att ta en bit oskadad hud från pa-tienten, odla hudcellerna som får växa till för att sedan sprayas över skadan.

Embryonala stamceller är celler som kan utveck-las till alla typer av celler i kroppen. Sådana celler är

av stort värde för forskningen men har visat sig vara mycket svåra att odla. Nyligen gjorde forskare vid Ka-rolinska Institutet ett genombrott då de var först med att odla mänskliga embryonala stamceller utan att använda djursubstanser, något man inte lyckats med tidigare.

– Vi har nu lyckats etablera odlingar där embryo-nala stamceller växer utomordentligt bra. Vi vet precis vilka ämnen som stödjer cellernas tillväxt, odlings-förfarandet är helt rent utan någon som helst risk för kontamination av mikrober. Därmed öppnas helt nya möjligheter att utveckla olika typer av celler som kan användas i kliniska sammanhang för att behandla sjuk-domar, säger professor Outi Hovatta vid Karolinska Institutet. F

En av världens kraftfullaste datorer finns på KTH i Stockholm.

Datorsimulering: Gör det komplexa gripbart

Cellodling: Ger helt nya möjligheter

Outi Hovatta

Sten GrillnerJo

Ha

n B

er

gM

ar

ku

lf sir

Bo

rn

ka

n lin

dg

re

n/s

ca

np

ix

Page 41: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

MEDIC INSK VETENSKAP 3/10 41

Visualiseringstekniker:Synliggör vårt inreDen tyske fysikern Wilhelm Röntgens upptäckt av röntgenstrålar 1895 lade grunden för radiologin. Medan röntgenstrålar är släkt med vanligt ljus och ger en tvådimensionell svartvit bild, kan man med dagens tekniker få tredimensionella knivskarpa bilder.

Med den nya radiologin kan man undvika onödiga ingrepp och utrym-meskrävande bildarkiv. Idag fi nns en rad olika avbildningstekniker, som används för att diagnostisera sjukdomar, studera hjärnaktiviteter vid hälsa och sjukdom och genomföra virtuella obduktioner. Några exempel är:

• Datortomografi , CT, utvecklades i slutet av 1960-talet och anses ha revolutionerat den radiologiska diagnostiken. Tekniken bygger på skikt-röntgen och med hjälp av datorer och avancerade matematiska beräkningar kan man sedan omvandla informationen till en tredimensionell bild. Meto-den används för att upptäcka tumörer, undersöka inre organ som lever och bukspottkörtel och patienter som drabbats av hjärnblödning.

• Magnetresonanstomografi , MR, bygger på magnetfält och radio-vågor. MR-kameran användes först för att avbilda hjärnan, men används idag också för att undersöka leder, lungor och för att diagnostisera cancer. En utveckling av MR är fMRI, det vill säga funktionell magnetresonans-tomografi , som slog igenom på 1990-talet. Med fMRI kan man avbilda fysiologiska förlopp. Tekniken har haft stor betydelse för att öka kunskapen om hjärnans funktion både vid hälsa och sjukdom. Man kan till exempel studera hur blodfl ödet förändras i hjärnan då en person utför olika hand-lingar och därmed se vilka delar av hjärnan som aktiveras.

• Positronemissionstomografi , PET, har utvecklats sedan 1970-ta-let av bland annat forskare vid Karolinska Institutet. En radioaktiv isotop binds till olika spårmolekyler – det kan vara vissa signalsubstanser, läkeme-del eller aminosyror – för att se hur dessa omsätts i kroppen. När substan-sen sönderfaller sänds positroner ut som registreras av PET-kameran. Man kan till exempel visualisera transporten i hjärnan av serotonin, en signal-substans som är involverad i sjukdomar som schizofreni och depression. Tekniken har stor betydelse bland annat vid utveckling av nya läkemedel.

• Ultraljud används sedan mitten av 1900-talet för att undersöka hjärta, blodkärl, organ i buken och foster. Ultraljud avger ingen strålning utan bygger på högfrekventa ljudvågor. F

Med målet att öka kunskapen om olika sjukdomar och utveckla nya diagnosmetoder och läkemedel kartläggs nu människans proteiner. Kunskapen kompletteras genom att fors-karna med röntgenkristallografi tar reda på den tredimensionella strukturen hos proteinerna.

År 2003 startade HPR-projektet (human proteome resource) av professor Mathias Uhlén vid KTH. Målet är att lokalisera alla de proteiner som generna ger upphov till i kroppens organ. Till sin hjälp har forskarna antikroppar som bara binder till ett visst protein. Genom att se efter om och var anti-kropparna binder i så kallade vävnadsarrayer, som består av många små vävnadsprover från friska och sjuka individer, får forskarna en bild av var och i vilken mängd proteinet fi nns.

En utmaning är också att förstå vilken funktion ett protein har, hur det aktiveras och hur det samverkar med andra proteiner.

Med hjälp av så kallad av röntgenkristallografi går det att bestämma den tredimensionella strukturen

hos allt från enkla kemiska fören-ingar och viruspartiklar till enskilda proteiner och stora proteinkomplex. En förutsättning är att ämnet går att kristallisera, vilket kräver att mole-kylerna är regelbundet packade. Den tredimensionella strukturen hjälper forskarna för att förstå biologisk

funktion, bland annat enzymaktivitet, signalöverfö-ring och transkription.

– Bestämningen av kristallstrukturer hos protei-ner, och även DNA och RNA, har revolutionerat vår förståelse av nästan alla fundamentala processer inom molekylärbiologin. Teknikutvecklingen har gått i ra-sande fart och vi kan idag snabbt bestämma struktu-rer hos enskilda proteiner. Den stora utmaningen är nu att studera allt större och även kortlivade komplex av proteiner i olika fysiologiska tillstånd, säger profes-sor Ylva Lindqvist vid Karolinska Institutet. F

Röntgen visar upp vårt inre.

Ylva Lindqvist

En molekylär modell av ett bröstcancerprotein, BRCA1. Genom att känna till den tredimensionella strukturen kan man förstå hur föränd-ringar i proteiner kan öka risken för cancer.

Proteinkartläggning:Ökar kunskapenom sjukdomar

GU

STO

IMA

GE

S / S

CIE

NC

E P

HO

TO LIB

RA

RY

DR

MA

RK

J. WIN

TER

/ SC

IEN

CE

PH

OTO

LIBR

AR

Y

ULF S

IRB

OR

N

Page 42: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

42   Medic insk Vetenskap 3/10

Ett urval av de senaste publikationerna från Karolinska Institutet i några av de mest ansedda vetenskapliga tidskrifterna.

TopplistanRedaktör: Cecilia Odlind

New England Journal of Medicine:Enbart hjärtmassage lika bra som mun-mot-munmetoden Att ge enbart hjärtmassage som en första hjälp när någon har drabbats av hjärtstopp är lika effektivt som att ge hjärtmassage i kombination med konst-gjord andning. Forskare vid Karolinska Institutet har i samarbete med SOS Alarm granskat 1 700 fall av hjärtstopp i Sverige. Det är fall där privatpersoner gjort en första insats med hjärt-lungräddning. Studien visar att chansen att överleva hjärtstopp är lika stor med enbart hjärtmassage som med en kombi-nation av hjärtmassage och konstgjord andning.

Varje år drabbas cirka 5 000 svenskar av hjärtstopp varav endast cirka åtta procent överlever. I dag finns det cirka en miljon svenskar som har utbildning i hjärt- och lungräddning och det är viktigt att allmänheten rycker in vid ett misstänkt hjärtstopp eftersom det är bråttom. Chansen att överleva ökar till 50 procent om det finns någon som kan rycka in och hjälpa till med en gång. Många människor känner dock motstånd inför att göra mun-mot-mun-in-blåsningar, dels därför att de är svåra att utföra och dels om det är en person som man inte känner. Forskarna hoppas att de nya resultaten ska få fler män-niskor att våga hjälpa någon som har drabbats av ett hjärtstopp.

Resultaten gäller vuxna personer. Om barn drabbas av hjärtstillestånd gäller fortfarande rekommendationen att ge hjärtmassage i kombination med konst-gjord andning.

Compression-Only CPR or Standard CPR in Out-of-Hospital Cardiac Arrestsvensson l, Bohm k, castrèn M, pettersson H, engerström l, Herlitz J, rosenqvist MNew England Journal of Medicine juli 2010

Nature Biotechnology:genombrott för stamcellsodlareEmbryonala stamceller kan utvecklas till alla andra cell-typer i kroppen och har potentiell användning i be-handling där sjuka celler behöver ersättas. Ett problem är dock att det är svårt att odla och utveckla mänsk-liga embryonala stamceller utan att samtidigt förorena dem. I dag sker odlingen med hjälp av proteiner från djur vilket utesluter senare användning i behandling av människor. Alternativt kan stamcellerna odlas på andra humana celler, så kallade stödjeceller. Dessa producerar dock tusentals okontrollerade proteiner och ger därför upphov till opålitliga forskningsresultat.

En forskargrupp vid Karolinska Institutet har nu lyckats odla humana stamceller helt utan att använda andra celler eller substanser från djur. Odlingen sker på en matta av ett enda humant protein, kallat lami-nin-511.

– Vi kan nu för första gången odla humana embryo-nala stamceller i stora mängder i en miljö som är ke-miskt helt definierad. Det öppnar nya möjligheter att utveckla olika typer av celler som sedan kan prövas för behandling av sjukdomar, säger professor Karl Trygg-vason som har lett studien.

Tillsammans med forskare vid Harvard Stem Cell Institute har forskarna också visat att man på samma sätt kan odla så kallade reprogrammerade stamceller, som med forskarnas hjälp har utvecklats ”bakåt” från bindvävsceller till stamceller.

Lamininin-511 utgör en del av människans bindväv och fungerar i kroppen som underlag för celler att fästa vid. Hittills har olika laminintyper inte varit tillgäng-liga för forskningen eftersom de är nästan omöjliga att rena från vävnader och svåra att producera. Karl Trygg-vasons forskargrupp har under de senaste dryga två de-cennierna klonat generna för flesta humana lamininer, studerat deras biologiska roll, beskrivit två genetiska la-mininsjukdomar och de senaste åren även lyckats pro-ducera flera laminintyper med genteknologiska meto-der. I det aktuella experimentet har forskarna framställt laminin-511 genom så kallad rekombinant teknik.

Long-term self-renewal of human pluripotent stem cells on human recombinant laminin-511rodin s, domogatskaya a, ström s, Hansson eM, chien k, inzunza J, Hovatta o, tryggvason k Nature Biotechnology maj 2010

Att ge enbart hjärtmassage vid hjärtstopp är lika ef-fektivt som att ge hjärtmas-sage i kombination med konstgjord andning, visar en ny studie. Forskarna hoppas att resultaten ska få fler att våga hjälpa någon som har drabbats av hjärtstopp.

ad

aM

 Ha

rt-d

aV

is / s

cie

nc

e p

Ho

to liB

ra

rY

Page 43: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  43

Leverceller kan odlas fram från stamcellerModeling inherited metabolic disorders of the liver using human induced pluripotent stem cellsrashid st, corbineau s, Hannan n, Marciniak sJ, Miranda e, alexander g, Huang-doran i, griffin J, Ährlund-richter l, skepper J, semple r, weber a, lomas da, Vallier lJournal of Clinical Investigation augusti 2010

Blodfettsgener studeradeBiological, clinical and population relevance of 95 loci for blood lipidsteslovich tM, Musunuru k, smith aV, edmondson ac, stylianou iM, koseki M et al.Nature augusti 2010

Aktivering av tarmreceptorer skyddar mot aterosklerosIntestinal Specific LXR Activation Stimulates Reverse Cholesterol Transport and Protects from Atherosclerosissasso lg, Murzilli s, salvatore l, d’errico i, petruzzelli M, conca p, Jiang zY, calabresi l, parini p, Moschetta aCell Metabolism augusti 2010

genetisk variant koppad till bukaortaaneurysm Genome-wide association study identifies a sequence variant within the DAB2IP gene conferring susceptibility to abdominal aortic aneurysmgretarsdottir s, Baas af, thorleifsson g, Holm H, den Heijer M, de Vries J, folkersen l, franco-cereceda a, eriksson p et alNature Genetics juli 2010

ökad risk för hjärtkärlsjukdom med hormon-behandling av prostatacancerAbsolute and relative risk of cardiovascular disease in men with prostate cancer: Results from the population-based PCBaSe SwedenVan Hemelrijck M, garmo H, Holmberg l, ingelsson e, Bratt o, Bill-axelson a, lambe M, stattin p, adolfsson JJournal of Clinical Oncology juni 2010

Sämre bröstcancerprognos med mikrometastaserBreast cancer survival in relation to the metastatic tumor burden in axillary lymph nodesandersson Y, frisell J, sylvan M, de Boniface J, Bergkvist lJournal of Clinical Oncology juni 2010

Faktor gav mindre feber hos barn med nervtumör Randomized trial of prophylactic granulocyte colony-sti-mulating factor during rapid COJEC induction in pedatric patients with high-risk neuroblastoma: The Europeran HR-NBL1/SIOPEN studyladenstein r, Valteau-couanet d, Brock p, Yaniv i, castel V, laureys g, Malis J, papadakis V, lacerda a, ruud e, kogner p, garami M, Balwierz w, schroeder H, Beck-popo-vic M, schreier g, Machin d, pötschger u, pearson aJournal of Clinical Oncology juni 2010

Här listas några av det senaste kvartalets publikationer i tidskrifter med en så kallad impact factor över 15. Impact factorn för en tidskrift är en siffra som anger genomsnitt-ligt antal citeringar under ett år till artiklar som publicerats i tidskriften de två tidigare åren.

HöjdarpublikationerNature Genetics:Koppling mellan IgA-brist och autoimmunitetIgA-brist är en vanlig immunbristsjukdom som drabbar cirka en av sexhundra individer i Sverige. Sjukdomen orsakas av att patienten producerar för lite eller inga immunoglobulin A-antikroppar, som normalt skyddar kroppens slemhinnor från infektioner. Den leder därför till en ökad risk för infektioner framför allt i luftvägarna men även i mag-tarmkanalen. I en ny studie har fors-kare vid bland annat Karolinska Institutet kartlagt vilka gener som är kopp-lade till sjukdomstillståndet och funnit att flera av de gener som kan associeras med IgA-brist också är kopplade till ökad risk för autoimmuna sjukdomar. Enligt forskarna stärker resultaten hypotesen att autoimmuna mekanismer kan bidra till uppkomsten av IgA-brist.

Association of IFIH1 and other autoimmunity risk alleles with selective IgA deficiencyferreira rc, pan-Hammarström Q, graham rr, gateva V, fontán g, lee at, ortmann w, urcelay e, fernàndez-arquero M, núnez c, Jorgensen g, ludviksson Br, koskinen s, Haimila k, clark Hf, klareskog l, gregersen pk, Behrens tw, Hammarström lNature Genetics augusti 2010

Lancet Neurology:Fler kan få säker behandling vid strokeI september 2008 publicerades två studier som visade att behandling med trombolys är effektiv och säker upp till fyra och en halv timmar efter ett stroke-insjuknande. Dessförinnan gällde en tidsgräns på tre timmar. Nu kommer resultat som visar att det förlängda tidsfönstret började tillämpas snabbt efter resultaten 2008 kom ut och att idag behandlas cirka 20 procent av alla pa-tienter i intervallet tre till fyra och en halv timmar. I samband med publika-tionerna 2008 fanns en oro för att möjligheten att behandla under ett utvid-gat tidsfönster skulle innebära att sjukvårdspersonalen inte skyndade sig lika mycket. De nya resultaten visar dock att fördröjningen mellan ankomst till sjukhus och behandlingsstart inte har ökat, vilket enligt forskarna är bra efter-som trombolys fortfarande bör ges så snabbt som möjligt efter insjuknandet.

Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3-4,5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR ahmed n,  wahlgren n, grond M, Hennerici M, lees kr, Mikulik r, parsons M, roine ro, toni d, ringleb p, for the sits investigatorsLancet Neurology juli 2010

Jep

pe

 gu

sta

fss

on

/sc

an

pix

Patienter som drabbas av stroke bör få behandling så snabbt som möjligt.

Page 44: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Rörelseorganens sjukdomar står för nära en tredjedel av samhällets kostnader för sjukdomar.

Av dessa går endast en bråkdel till vård och behandling.

Därför behövs mer kunskap. Stöd Reumatikerfonden.

Anne CarlssonOrdförande Reumatikerförbundet

VISSTE DU ATT...

Södra Larmgatan 8411 16 Göteborg

Tel 031-60 43 80Fax 031-60 43 81

[email protected]

Advance your Research and Publish Instantly

Upptäck fördelarna med EndNote X4!Ladda ner en kostnadsfri demo från vår hemsida www.alfasoft.se

Ta ett djupt andetag och slappna av medan EndNote X4 jobbar hårt för att ge dig tillgång till världens alla bibliografier. Med version X4 förenklar du ditt samarbete med kollegor och förhindrar källstressen i dina forskningsprojekt.

Några av nyheterna i Thomson Reuters EndNote X4:> Skapa referenser direkt från dina fulltext PDF> Skapar dynamiska grupperingar från befintliga grupper> Redigera referenser direkt i huvudfönstret> Importera och sök i PDF-filer> Lägg till sidnummer och text direkt> Utökade funktioner för Microsoft Word, Pages 09 och OpenOffice 3

Vi hjälper dig att snabbt komma igång med Thomson Reuters EndNote X4!

• 30 september, webinar via Internet

Vi har även heldagskurser i klassrum.

För mer information och anmälan: www.alfasoft.se/kurs.html

Page 45: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Redaktör: Ola Danielsson

Är du nyfiken? Skicka in din klurigaste fråga om medicin till oss så letar vi rätt på en forskare som kan svara. Bästa frågan vinner ett första hjälpen-kit.

Varifrån kommer blodsmaken?Jag undrar vad som orsakar den blodsmak i munnen som kan upplevas vid kraftig fy-sisk ansträngning?

Mattias

Svar: Enligt vissa forskare handlar det om en smakupplevelse som upp-står till följd av kraftig aktivering av autonoma nervsystemet. Det finns inga säkra belägg för detta, men något som talar för den förklaringen är att man kan få samma smak i munnen vid till exempel kraftig smärta. Det finns också rap-porter om små blödningar i alveolerna i lungorna vid extrem fysisk ansträngning, och att detta ger upphov till små men mätbara mäng-der blod i munnen.

Eric Rullman, doktorand i klinisk fysiologi

skicka din fråga till:[email protected] eller Medicinsk Vetenskap Informationsavdelningen Karolinska Institutet 17177 Stockholm

Fråga och vinn

En del katt- och hundraser är ju bättre än andra ur allergi-synpunkt. Vad beror det på, och finns det helt allergisäkra pälsdjur?

Katarina

Svar: Hej och tack för en intressant fråga! Allergen (allergiframkallande ämnen) från pälsdjur som katter och hundar produceras i saliven och andra körtlar, och sprids över pälsen när djuret slickar sig. Hos katter beror variationen av allergen på ålder och kön (kastrerade hankatter släpper mindre allergen än andra), och det är möjligt att vissa kattraser slickar sig mindre och därför släpper mindre aller-gen. För några år sedan lanserades den ”allergenfria” katten från ett amerikanskt företag, men man sålde inte mer än några enstaka ex-emplar och det finns inga vetenskapliga publikationer om katten. Även hos hundar varierar mängden allergen för ålder och kön, och vissa hundraser släpper mindre allergen än andra även om den in-dividuella variationen också är stor. Aktuell forskning undersöker

om man kan matcha hundallergiska patienter med viss allergiprofil med hundraser som har liten mängd motsvarande allergen.

Catarina Almqvist Malmros, docent i pediatrik  

allergisäkra djur finns de?

Fråga forskaren

• Tack för din fråga, du får ett första hjälpen-kit hemskickat. / Redaktionen

Medic insk Vetenskap 3/10  31

Varför sämre smak med åldern?Varför förändras smaken när man blir äldre?

Anna Sundström

Svar: Som de flesta sinnena försämras smaken med åldern. Antalet sinnesceller minskar och hjärnans delar som tar emot signalerna degenererar. ”Smaken” i vardagligt tal refe-rerar dock egentligen till flera sinnen, främst luktsinnet och det egentliga smaksinnet, men också sinnen för temperatur, be-

röring och smärta. Medan smaksinnet har en robust uppbyggnad och bevaras relativt väl med stigande ålder är luktsinnet mer sår-bart. Det försörjs med en enda nerv från hjärnan som

kan skadas genom trauma mot huvudet eller virusinfektioner med följden att luktsinnet helt eller delvis slås ut, med begrän-sad förmåga till återhämtning.

Mats Olsson,professor i experimentell 

psykologi

Kastrerade hankatter som slickar sig lite är mest skonsamma för al-lergiker.

iMa

ge

 liBr

ar

Y

Blodsmakande ansträngning.

Page 46: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

46   Medic insk Vetenskap 3/10

Sjukförsäkringssystemet kostar miljarder kro-nor varje år och syftar till att ge individen ekonomisk kompensation vid inkomstbortfall på grund av sjuk-dom eller skada. När systemet används på rätt sätt ger det ekonomisk stabilitet i samhället och individen får möjlighet till återhämtning. På sektionen för för-säkringsmedicin, institutionen för klinisk neurove-tenskap, vid Karolinska Institutet forskar man bland annat om sjukskrivningspraxis och där ingår läkares arbete med att skriva sjukintyg åt patienter. För att ta reda på mer om hur arbetssituationen ser ut för lä-karna, skickade forskarna 2004 ut enkäter med frågor

om sjukskrivningsärenden till alla läkare i Stockholms och Östergötlands län och 2008 till alla läkare som bodde och arbetade i Sverige.

– Resultaten var både tydliga och en smula över-raskande. Till exempel trodde vi att läkarna inom primärvården var de som jobbade absolut mest med sjukskrivningar, men det visade sig att de inom orto-pedin låg högst och att primärvården låg någonstans i mitten, säger Anna Löfgren, nydisputerad forskare på institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolin-ska Institutet.

Resultaten från hennes avhandling visade att även om antalet sjukskrivningsärenden varierar kraftigt mellan olika specialiteter inom läkaryrket, så är sjuk-skrivningar en vanlig arbetsuppgift för de flesta läkare. Samtidigt upplever många uppgiften som problema-tisk, till exempel när det gäller att bedöma patienter-nas arbetsförmåga. Att bedöma arbetsförmågan är inte detsamma som att bedöma hur mycket sjukdo-men eller skadan påverkar funktionsförmågan. Lä-karen måste bedöma hur mycket funktionsnedsätt-ningen påverkar arbetsförmågan för patienten i just den arbetssituation som patienten befinner sig i och det kan variera kraftigt. Kristina Alexanderson, profes-sor och chef vid sektionen för försäkringsmedicin för-klarar med ett exempel från sin egen vardag:

– Jag bröt tån vid ett tillfälle och gick till läkaren för behandling. Det blev självklart inte fråga om någon

Sjukförsäkringssystemet i Sverige är ett omdebatterat ämne och mer kunskap behövs om hur sjukskrivningarna påverkar alla inblandade. På Karolinska In-stitutet har man genomfört den hittills största undersökningen om hur läkare upplever arbetet med sjukskrivningar av patienter. Resultaten visar att uppgif-ten ibland kan vara problematisk. text Kristina Kannisto

Läkare saknar kunskap om sjukskrivningar

Fördjupning: Läkares sjukskrivningar

Anna Löfgren

ro

lf wilte

us

Så går det till vid sjukskrivning

Första dagen: Den som inte kan gå till jobbet på grund av sjukdom ska göra en sjukanmälan till arbetsgivaren. Normalt har man en karensdag då man inte får någon sjuklön från arbetsgivaren. Därefter betalar arbetsgivaren sjuklön i upp till 14 dagar.

åttonde dagen: Ett sjukintyg från läkare måste uppvisas för fortsatt sjukskriv-ning. I sjukintyget från läkaren ska diagnosen anges, i vilken utsträckning den påverkar patientens arbetsförmåga bedömas och hur länge sjukskrivningen bör vara.

Efter två veckor: Sjukskrivningen överlämnas till Försäkringskassan som tar ställning till och beslutar om patienten har rätt till sjukpenning.

Efter ett år: Sjukskrivningen kan vara i högst 364 dagar under en 15-måna-dersperiod. Om speciella omständigheter föreligger kan man bli sjukskriven i ytterligare 550 dagar, så kallad förlängd sjukskrivning.

Källa: Försäkringskassan

Page 47: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  47

p

sjukskrivning eftersom jag inte hindrades att utföra mitt arbete som forskare, men om jag hade arbetat som till exempel balettdansös hade jag kanske haft 100 procents nedsättning i arbetsförmåga. Nedsättningen i funktion hos tån är den samma oberoende av vilket arbete jag utför, men vilken betydelse detta får för ar-betsförmågan är helt beroende av varje persons speci-fika arbetsuppgifter, säger hon.

I undersökningarna uppgav de allra flesta läkarna att de lärt sig mest om hantering av sjukskrivnings-ärenden genom informella kontakter med kollegor och patienter. Bidragen från grundutbildningen och andra formella lärsituationer var litet.

– Vi ska dock komma ihåg att en stor del av läkarut-bildningen bygger på just informella lärsituationer där läkarstudenten diskuterar med till exempel handledare eller kollegor på kliniken och den typen av lärande är mycket viktigt. Men min uppfattning är att det nog vore bra om alla läkarstudenter fick en ordentlig in-blick i förfarandet kring sjukskrivningar redan under grundutbildningen eftersom detta kommer att bli en viktig del deras arbete senare, säger Anna Löfgren.

Många upplevde också att stöd från chefer och led-ning saknades när det gäller hantering av sjukskriv-ningsärenden och flertalet ville gärna ha en kontakt-person på Försäkringskassan att vända sig till. Under perioden mellan det att enkätundersökningarna ge-

nomfördes skedde en hel del förändringar inom sjuk-försäkringssystemet i Sverige. Bland annat skärptes tillämpningen av reglerna kring sjukskrivning och regeringen satsade pengar, den så kallade sjukvårds-miljarden, på att förbättra hälso- och sjukvårdens han-tering av patienters sjukskrivning. Dessutom infördes Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd som hjälp till läkare angående sjukskrivning vid olika diagnoser. I jämförelsen mellan resultaten från de två åren kunde man se att vid den senare svarade fler att de fått kunskap om området genom formella lärsi-tuationer, men att det fortfarande var de informella kontakterna med läkarkollegor och patienter som var viktigast.

Vid sektionen för försäkringsmedicin utförs flera olika projekt om läkares arbete med sjukskrivning.

Kristina Alexanderson

ca

Milla

 sV

en

sk

det här ska läkaren göra vid sjukskrivning

• Bedöma om patienten har en sjukdom eller skada.• Bedöma om denna medför nedsatt funktionsförmåga på sådant sätt att även arbetsförmågan är nedsatt i förhållande till de krav som ställs i patientens arbete eller på övriga arbetsmarknaden.• Tillsammans med patienten överväga för- och nackdelar med sjukskrivning.• Ta ställning till grad och längd av sjukskrivningen, samt en plan för vad som ska ske under sjukskrivningen.• Ta ställning till om behov av kontakt med andra inom vården eller med externa aktörer föreligger samt i så fall samverka med dessa.• Skriva intyg. • Dokumentera ställningstaganden, åtgärder och planer.

Sjukskrivningar är en arbetsuppgift som många läkare upplever som problematisk, bland annat eftersom det ofta är svårt att bedöma patientens arbetsförmåga.

isto

ck

pH

oto

Page 48: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

48   Medic insk Vetenskap 3/10

I ett av dem ligger fokus mer på den omgivning och de förutsättningar som finns för att göra ett bra jobb och i ytterligare ett används läkares fallbeskrivningar för att få kunskap om vad man upplever som proble-matiskt. Inför en kurs om sjukskrivningar skulle lä-karna beskriva varsitt fall var där de inte känt sig be-kväma i sjukskrivarrollen. Det kunde vara tillfällen då det inte fanns så många medicinska orsaker till patien-tens önskan om att få vara sjukskriven eller fall där lä-karen känt sig tveksam till om sjukskrivning verkligen skulle hjälpa patienten.

– Vi har samlat in över 900 fallbeskrivningar un-der en period på fem år. Läkarnas beskrivning av svåra sjukskrivningsfall handlar ofta om annat än det rent medicinska. Många läkare upplever det som frustre-rade när problem, som i grunden handlar om patien-tens arbetsplats eller om hur de har det i livet, medi-kaliseras. Läkarna har ofta själva svårt att bedöma vad som är sjukdom och arbetsoförmåga till skillnad från en problematisk livssituation, något som kanske bör lösas på annat sätt än med sjukskrivning. Ibland upp-lever läkarna också att det är svårt att tala klarspråk med patienten, säger Monika Engblom, doktorand vid institutionen för klinisk neurovetenskap.

den totala kostnaden för hälso- och sjukvård i Sve-rige idag är ungefär lika stor som den totala kostnaden för sjukskrivningar och förtidspensioner. Om man jämför hur mycket forskning som bedrivs inom hälso- och sjukvård med hur mycket som bedrivs inom för-

säkringsmedicin är andelen försäkringsmedicinsk forskning fortfarande försvinnande liten.

– I början av 2000-talet hade antalet sjukskrivna i Sverige ökat dramatiskt och kostnader och effektivi-tet inom sjukförsäkringssystemet debatterades livligt. Många hade, och har, åsikter om sjukskrivningar och vad de beror på, men väldigt lite forskning hade ut-förts på området. Jag anser att det är mycket viktigt att skilja mellan tyckande och kunnande. Sjukskriv-ning är en del av vård och behandling och ska utövas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I dagsläget saknas dock vetenskapligt baserad kunskap på detta område, säger Kristina Alexanderson.

Hon tycker att framtida forskning även bör foku-sera på konsekvenser av att vara sjukskriven och att mer kunskap behövs om sjukskrivning vid olika diag-noser. Dessutom behövs studier som utgår från olika perspektiv, till exempel behövs såväl patientperspekti-vet som läkarperspektivet.

– Det saknas vetenskapligt stöd för hur länge man behöver vara sjukskriven vid olika diagnoser eller vilka biverkningar sjukskrivning kan ha för en patient. Sjukskrivningen ska, enligt Socialstyrelsen, ses som en del av vård och behandling och inte som en admi-nistrativ uppgift. Därför behövs mer kunskap om hur denna ordination ska användas så att patienterna inte far illa, säger Kristina Alexanderson. F

Monika Engblom

pe

tter

 en

gB

loM

Fördjupning: Läkares sjukskrivningar

Forskarna studerar fem olika områdenVilka är de positiva och negativa konsekvenserna av att vara sjukskriven? Vilka problem måste de inblandade hantera vid sjukskrivning? Det är exempel på frågor inom försäkringsmedicinsk forskning som ställs av forskare vid sektionen för försäkringsmedicin vid Karolinska Institutet. Forskargruppen startade 2003 och driver cirka 20 forskningsprojekt inom fem områden; Sjukskrivningspraxis, riskfaktorer för sjukskrivning och förtidspension, faktorer som påverkar återgång i arbete, konsekvenser av att vara sjukskriven eller förtidspensionerad, samt metod- och teoriutveckling inom området.

Många läkare upplever det som frustrerade när problem, som i grunden handlar om patientens arbetsplats eller hur de har det i livet, medikaliseras. ’’

sc

an

pix

Page 49: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medic insk Vetenskap 3/10  49

foto Marcus Nybom Bilden

Med hjälp av svepelektronmikrosopi har forskare vid insti-tutionen för klinisk neurovetenskap kunnat iaktta sfäriska (rosa i bilden) och trådformade (gröna i bilden) strukturer i rygg-märgsvätskan från patienter som lider av bipolär sjukdom (ma-nodepressivitet). Strukturerna fanns hos 45 av 56 patienter men saknades helt hos kontrollpersonerna. En hypotes är att före-komsten av dessa strukturer är ett tecken på avvikelser i rygg-vätskan som omger nervsystemet och att dessa skulle kunna på-verka signalerna mellan nervcellerna i hjärnan. Vad strukturerna utgörs av är dock fortfarande oklart.

– Vi håller just nu på att försöka ta reda på detta genom att analysera proteiner och andra ämnen i ryggvätskan hos tvil-lingar, där den ene är frisk och den andre lider av bipolär sjuk-dom. Strukturerna kan teoretiskt bero på infektioner, autoim-muna eller inflammatoriska tillstånd, vävnad från döda celler eller andra faktorer och kan förhoppningsvis ge ledtrådar till vad som orsakar sjukdomen, säger Lennart Wetterberg, profes-sor emeritus vid Karolinska Institutet.

Provet är fotograferat med 2000 gångers förstoring och re-sultaten publicerades i tidskriften Bipolar disorders i maj 2010.

Page 50: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

50   Medic insk Vetenskap 3/10

Boktips

det är en av mänsklig-hetens mest grundläg-gande frågor, men ännu har ingen gett en fullstän-dig förklaring av vad som skiljer det levande från det döda. det slår Ingemar Ernberg fast i inledningen till en ny bok: ”Vad är liv, i kosmos, i cellen, i män-niskan?”.

– Frågor om liv och död dis-kuteras ju ständigt inom bland annat religion och litteratur. Faktum är att inte ens naturve-tenskapen har lyckats komma fram till en samsyn när det gäl-ler vad biologiskt liv egentligen är, säger Ingemar Ernberg, pro-fessor vid Karolinska Institutet.

Även livets minsta bestånds-del – cellen – kännetecknas av en enorm komplexitet som ve-tenskapen har svårt att greppa. Bokens kärnfråga är om veten-skapen där den står i dag räcker till för förklara vad som driver livsprocesserna, och vad som egentligen är skillnaden mellan levande system, som celler och djur, och döda fysiska ting.

Boken riktar sig till allmänhe-ten och är skriven gemensamt av åtta forskare med bakgrund inom astronomi, fysik, medi-cin, datorvetenskap och filosofi. Den inleds med en översikt av cellens molekylära maskineri och fortsätter med kapitel om bland annat livsbegreppets his-toriska utveckling och möjlig-heten att finna liv i universum.

Boken avslutas med ett för-sök att besvara boktitelns fråga.

– Det ska ses som ett förslag,

ett underlag för fortsatta dis-kussioner, säger Ingemar Ern-berg.

Ola danielsson

Levande om livsbegreppet

Titel: Vad är liv, i kosmos, i cellen, i människan?Författare: Ingemar Ernberg, Claes Blomberg, Steven Jörsäter, Anders Wennborg, Peter Århem, Per-Erik Malmnäs, Erik Aurell, Joakim Cöster.Förlag: Karolinska Institutet Univer-sity Press.ISBN 978-91-85565-33-7

Ingemar Ernberg m.fl.

Vad är livi kosmos, i cellen, i människan?

Att försöka förstå livets mirakel är en av vetenskapens

största utmaningar. Det påverkar allt från vår världsbild

och livsåskådning – människans plats i världsalltet – över

biologisk mångfald till vår vardag, hälsa och sjukdom.

Det pågår en kunskapsrevolution inom biomedicinen.

Kartläggningen av livets minsta, osynliga beståndsdelar,

av cellers uppbyggnad, av arvsmassan går i rasande fart.

Ja, så långt har vi kommit att forskare är på väg att skapa

nya organismer. Men ändå inser vi hur lite vi vet om

vad liv egentligen är och hur det hela en gång startade.

Hur kan så många variationsmöjligheter överhuvudtaget

bli något? Strider inte livet mot fysikens lagar, att allt

går mot oordning? Och vad är medvetande, hur är det

möjligt att vi kan tänka om oss själva?

Det här är en tvärvetenskaplig bok som en grupp

naturvetare har skrivit för en nyfiken allmänhet. Vare

sig vi tror på en gud eller är ateister. De vill inspirera till

mer och ny forskning kring denna viktiga fråga. De vill

berätta om livets fysik, kemi, biologi, systemteori och

om liv i universum för att vi ska kunna förstå liv på ett

djupare plan.

ERIK AURELL Professor i Biologisk Fysik, Institutionen för

teoretisk biologi, Kungl. Tekniska Högskolan, Stockholm. Delar i

avsnittet om Tankemodeller för levande system.

CLAS BLOMBERG Prof emeritus i Teoretisk Fysik, speciellt

Statistisk Fysik, Institutionen för Teoretisk Fysik, Kungl. Tekniska

Högskolan, Stockholm. Livets ursprung, Utvecklingen av det

första livet, Vad får livet att gå runt, Ordning och oreda i mole-

kylernas värld, Vilken biologi? Vilken fysik? Livets molekyler.

JOAKIM CÖSTER Anknuten till Institutionen för Molekylärbio-

logi, Tumör och Cellbiologi, MTC, Karolinska Institutet, Stockholm.

Projektledare inom datateknik och maskinlärning. -omik-be-

greppen, nätverk och systembiologi, Tankemodeller för levande

system, Det dynamiska hjärtat.

INGEMAR ERNBERG Professor i Tumörbiologi, Institutionen

för Molekylärbiologi, Tumör och Cellbiologi, MTC, Karolinska

Institutet, Stockholm. Inledning, Cellen – den minsta levande

beståndsdelen, Evolutionen – en av livets hörnstenar, Cellen och

gener, Avslutning m.fl. avnsitt.

STEVEN JÖRSÄTER Docent i astronomi. Konsult inom data och

affärsutveckling m.m. Liv i Universum, Avslutning, delar i avsnit-

tet om Tankemodeller för levande system, Självorganiserande

system m.fl. avsnitt.

PER-ERIK MALMNÄS Professor i teoretisk filosofi, Stockholms

Universitet. De antika grekiska filosofernas syn på liv m.fl. avsnitt.

ANDERS WENNBORG Docent i Tumörbiologi. Verksam inom

bioteknikindustrin. Anknuten till Institutionen för Molekylärbio-

logi, Tumör och Cellbiologi, MTC, Karolinska Institutet, Stockholm.

-omik-begreppen, nätverk och systembiologi, Tankemodeller för

levande system m.fl. avsnitt.

PETER ÅRHEM Professor i Neurofysiologi, Inst för Neuroveten-

skap, Karolinska Institutet, Stockholm. Hur skapas medvetande,

Tänkandet som systembiologi? m.fl. avsnitt.

Omslag Björn Bergström

Bilden är ett montage av “Foetus aged 5 months”,

foto Neil Bromhall, © Science Photo Library/IBL och

“Starbirth region NGC 602”, Hubble Space Telescope

image, © Science Photo Library/IBL. www.kiup.se

Ingemar Ernberg m

.fl. Vad är liv?

Tre frågor om livHur fungerar det? Cellen, livets minsta enhet, kan liknas vid en gigantisk stad med 150 miljoner invånare. Forskarna kämpar med att förstå vem som fattar besluten och hur cellen styrs.

När uppstod det? Levande organismer uppstod en gång ur död materia, med den exakta gränsen mellan det döda och det levande är svår att dra.

Vad är det? En allmän definition av liv skulle vara värdefull i sökandet efter liv på andra planeter, som kanske inte alls liknar det liv som finns på jorden.

Det saknas en definition vad liv är, det menar Ingemar Ernberg och sju andra forskare i en ny bok.

Munnen – mer än bara tänderMånga människor saknar kunskap om något som vi dagli-gen använder och som är mycket viktigt för både vårt fysiska och mentala välbefinnande – vår mun och våra tänder.

Björn Klinge, professor i par-odontologi vid Karolinska Insti-tutet, ger i sin nya bok Munnen. – Tänder, kropp och själ en lätt-läst beskrivning av tandens och munnens anatomi och fysiologi. Han ger läsaren kunskaper om hur munnens hälsa är kopplad till hela kroppens hälsa. Bland

annat finns kopplingar mellan munhälsa och hjärt-kärlsjukdo-mar eller alltför tidig födsel.

Björn Klinge beskriver den ”orala invaliden”: En tandlös, olycklig och skamfylld person som lider svårt av att inte ha väl-fungerande tänder. För en sådan person innebär exempelvis mo-derna tandimplantat så mycket mer än bara tänder att tugga med. De kan till och med inne-bära skillnad mellan liv och död, som en tidigare hemlös patient beskriver sin situation i boken.

Det är med stor försik-tighet vårdpersonal bör bemöta och behandla pa-tienter med tandproblem, menar Björn Klinge. Om-rådet är laddat och förknip-pat med starka känslor och social stigmatisering. Bo-ken hanterar känsliga äm-nen som sexualitet, munhygien, tandlöshet, dålig andedräkt och tandvårdsrädsla.

I sin bok har Björn Klinge utgått från forskning som han själv är involverad i och från sina

Titel: Munnen – Tänder, kropp och själ.Författare: Björn Klinge.Förlag: Karolinska Institutet University Press.ISBN: 978-91-85565-29-0

patienters återkommande frå-gor och vänder sig därigenom till en stor läsekrets av lekmän och professionella.

Helena Mayer

ola

 da

nie

lss

on

Page 51: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

Medicinsk Vetenskap ges ut av Karolinska Institutet och utkommer med fyra nummer per år. En helårsprenumeration kostar 200 kr.

ISSN 1104-3822

Redaktion:Ansvarig utgivare: Matthias SamuelssonRedaktör: Cecilia OdlindJournalist: Ola Danielsson

Kontakta redaktionen på: [email protected]

Layout:Curt Lundberg

Annonser:Jan Nilsson, [email protected]

Tryck: Elanders 2010

Page 52: Medicinsk Vetenskap nr 3 2010

vid Karolinska Institutet Nr 3 2010 Pris 50 kronor

NYTECKNAT RAMAVTAL MELLANKAROLINSKA INSTITUTET OCH LabRum Klimat Ab

LabRum Klimat

www.LabRumKlimat.com

Ett ramavtal mellan LabRum Klimat Ab och Karolinska Institutet tecknades den 15:e mars 2010. Det omfattar inköp och leverans av SANYO -86°C och -150°C frysar samt Laboratoriekyl-/frysskåp mm. Avtalet omfattar även verksam-het som bedrivs av KI i Campusområdet i Solna och Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, S:t Görans sjukhus, S:t Eriks sjukhus, KTH, Södersjukhuset samt i Stockholm City.

DUAL COOLING SYSTEMTvå kylkompressorer för maximal säkerhet. Vid ett ev. kompressor-haveri kan frysskåpet med hjälp av den andra kylkompressorn upprätthålla ca-70°C.

VÄRLDENS SÄKRASTE -86°C FRYS MED

RESERVKOMPRESSOR

•ECO MODE OPERATION: styrsystemet som i kombination med Dual Cooling System minskar effektförbrukningen med 15%.

•INTELLIGENT MEDIAPANEL: med dataregistrering (loggning) och efterkontroll av temperatur mm.

•HÖGEFFEKTIV V.I.P- ISOLERING (Vacuum Insulation Panels) Ger stor innervolym i kombination med små yttermått samt minimal effektförbrukning.

-86°C FRYSSKÅP MED FROST SEAL ISOLERADE, HELTÄTA INNERLUCKOR.Minimerar isbildning, som du riskerar att få om du använder frysskåp med oisolerade och otäta innerluckor.

-150°C FRYSBOXARDet riskfria och ekonomiska alternativet till förvaring i flytande kväve.

LABORATORIEKYLSKÅP -86°C FRYSBOXAR

LabRum Klimat Ab, Industrivägen 7, 171 48 SOLNA Tel: 08- 50 55 78 50 Fax 08- 30 50 41 [email protected]

Posttidning B

Med

icinsk

Vete

nsk

ap N

r 3 2010

Läsning sätter ögonen på prov

Mobil diagnos | Ett värdigt slut | Reumatism kan rädda fler vården som gör skillnad en inflammatorisk gåta

TEMA