Medicinske sygdomme i graviditeten - clin.au.dkclin.au.dk/fileadmin/ · • Kondom beskytter mod smitte Sunhedsstyrelsen 2010 . Urinvejsinfektioner •Signifikant bakteriuri ≥ 105

Medicinske sygdomme i

graviditeten

Graviditet, amning og medicin

Graviditet, amning og medicin

• Graviditet

– Erfaringsgrundlaget er ringe. Bør derfor så

vidt muligt ikke anvendes

• Amning

– Erfaring savnes. Bør ikke anvendes.

– Lægemiddel Kataloget

Thalidomid

Thalidomid

Thalidomid

Ca. 1/3 af de gravide, der indtog thalidomid

i 1. trimester, fik børn med misdannelser

Spejlbilledisomeri

En af de stereoisomere former, (R)-Thalidomid,

har den ønskede kvalmedæmpende effekt,

mens (S)-Thalidomid hæmmer blodtilførslen

til arme og ben hos det ufødte foster

Thalidomidkatastrofen førte til en stramning

af lovgivningen, og i dag godkendes kun

den stereoisomere form, der har den ønskede

virkning, som et nyt lægemiddel

Medikamenters effekt på fostre

• < 20 dage efter fertilizationen (< 5 uger)

– Alle-or-nothing effect (ikke teratogent)

• Mellem 20 dage og 56 dage (5-10 uge)

(organogenesen)

– Abort, teratogent (store og små misdannelser)

• 2 og 3 trimester (efter organogenesen)

– Ikke teratogent, men kan påvirke vækst og

funktion af normalt udviklede organer og væv

Timing of malformation

Gravide, ammende og medicin

• 65.000 fødsler om året i Danmark

• 44% af gravide danske kvinder har brugt

mindst en slags receptpligtig medicin

under graviditeten.

• Mindre end 0,5% af alle medfødte

misdannelser skyldes medicin

• Ca. 15 børn bliver født med misdannelser

der skyldes medicin

Medicin under graviditet

• Undgå ny medicin (erfaring savnes)

• Undgå medicin de første 3 måneder af graviditeten (fosterets organer)

• Undgå tablet og mikstur (brug cremer, stikpiller og inhalationspræparater)

• Brug lavest mulige dosis

• Fordel dosis (2-3 gange frem for én gang)

• Undgå kombinationspræparater

Medicin under amning

• De fleste farmaka udskilles i mælken

• Koncentrationen af medicinen i mælken er oftest så lav at det er uden betydning for barnet. Koncentrationen i mælken afhænger bl.a. af:

– Den dosis kvinden tager

– Hvor lang tid der går fra kvinden tager medicinen til hun ammer

– Kvindens evne til at udskille medicinen (nyrer, lever)

Medicin under amning

• Undgå tablet og mikstur (brug cremer,

stikpiller og inhalationspræparater)

• Tag medicinen lige efter amning

• Tag korttidsvirkende medicin

• Ved brug af langtidsvirkende medicin tag

dette før barnets længste soveperiode

Gravide, ammende og medicin

Det er sjældent at børn bliver misdannede

p.gr.a. medicin, eller at de bliver påvirkede

af medicin gennem modermælken.

At læger kan være tilbageholdende med at

udskrive medicin, og gravide og ammende

med at tage den kan betyde at kvinderne:

– Får en utilstrækkelig behandling

– Må leve med unødvendige lidelser

– Abortere fuldstændigt normale børn

The prevalence of prescribed drug use

according to different age-groups

Bjørn et al Clinical Epidemiology 2011:3 149–156

1999-2009: 6.5% increase

Overall 56% used a prescribed drug

Prevalence (per 1000 women) of drug

use among primiparous women for the

most commonly prescribed ATC

Bjørn et al Clinical Epidemiology 2011:3 149–156

Anti-infective drugs: 1999: 25%. 2009: 36%

Antidepressant drugs: 1999: 0.8% 2009: 4.1%

“Primum non nocere”

“For det første - aldrig skade.”

Hippokrates. (ca. 460 – ca. 370 f. Kr.) Lægen fra Kos.

1.Category A:

• Controlled studies in humans

demonstrated no fetal risk.

• E.g.: Prenatal vitamins, not megavits

K CL, citrate & gluconate,

Thyroxin

2. Category B:

• Animal studies indicate no fetal risk &

no controlled studies in humans.

• E.g. Penicillins, terbutaline,

Acetaminophen, cyclizine,

antacids, Prednisone, insulin,

ampicillin, Clindamycin,

nitrofurantoin, Miconazole,

spiramycin,.

3.Category C:

• Animal studies indicate fetal risk & no

human studies.

• These drugs are administered only

when their benefits outweighs the

potential fetal harm.

• E.g. Furosemide, Rifampicin, βblockers,

Phenothiazine, methyldopa, nifedipine,

Heparin, aminophyllin,

gentamycin,Chloroquin, acyclovir,

cyclosporin.

4.Category D: • There is evidence of fetal risk in

humans but the benefits may

outweigh the risk.

• These drugs are given only in serious

disease because no alternative.

• E.g. Phenytoin, valporic acid, diazepam,

Imipramine, captopril, thiazides,

Spironolactone, coumarine, chlorpropamide,

Progestins, tetracyclin, streptomycin,

Quinine, methotrexate, vinblastin,

Azathioprine.

5. Category X:

• There is clear human risk that

outweigh the benefits.

• These drugs are contraindicated.

• E.g. Estrogen, androgens,

Aminopterin, isotretinoin,

Thalidomide

Administration Human Risk Animal

risk

Category

Yes No risk No risk A

Yes No studies No risk B

If benefits> Risk No studies Risk C

If No alternative Risk< Benefit D

Contraindicated Risk> Benefit X

http://www.perinatology.com/

exposures/druglist.htm

http://www.safefetus.com/

Er undersøgelserne farlige?

Gennemsnit Max

• Rtg. Thorax <0.1 mSv <0.1 mSv

• Lungescintigrafi 0.5 mSv 1.6 mSv

• CT-thorax 0.6 mSV 0.96 mSv

• Uge 5-10:misdannelser hvis >100 mSv

• Uge 5-10: cancer <1%, hvis>50 mSv

• Uge 10-17: Alvorlig mental retardering

0.04%, hvis >1 mSv

• Uge 18-27: Alvorlig mental retardering

0.01%, hvis >1 mSv

Konisatio

Preterm fødsel efter 1. konus

n

1. konus

664

Kontrol

56884

Adj. odds ratio

< 37 74 (11.1) 2450 (3.7) 3.1 (2.5-4.0)

< 32 18 (2.7) 386 (0.6) 4.8 (3.0-7.8)

< 28 9 (1.4) 170 (0.3) 5.5 (2.8-10.8)

Adj. Odds ratio: rygning og paritet

Gitte Ørtoft et al BJOG 2010;117: 258-67

PPROM efter 1. konus

n

1. konus

664

Kontrol

56884

Adj. odds ratio

< 37 52 (7.83) 1369 (2.05) 3.8 (2.9-5.0)

< 32 12 (1.8) 161 (0.24) 7.8 (4.3-14.2)

< 28 4 (0.6) 56 (0.08) 7.8 (2.8-21.8)

Svarende til at fødslen < 37 uge starter med PPROM:

1. konus: 70%

Kontrol: 56% Gitte Ørtoft et al BJOG 2010;117: 258-67

Peri- og neonatal mortalitet efter 1. konus

n

1. konus

664

Kontrol

56884

Adj. odds ratio

Samlet 7 (1.05) 241 (0.36) 2.9 (1.4-6.2)

< 37 6 (0.90) 74 (0.11) 8.2 (3.5-19.0)

< 32 6 (0.90) 57 (0.09) 10.6 (4.5-24.9)

< 28 5 (0.75) 50 (0.07) 10.3 (4.1-26.2)


Preterm fødsel efter 2. konus

n

2. konus

36

Kontrol

56884

Adj. odds ratio

< 37 12 (34.3) 2450 (3.7) 13.8 (6.8-27.9)

< 32 3 (8.6) 386 (0.6) 15.7 (4.7-52.9)

< 28 1 (2.9) 170 (0.3) 10.8 (1.4-82.0)


PPROM efter 2. konus

n

2. Konus

35

Kontrol

56884

Adj. odds ratio

< 37 11 (31.4) 1369 (2.05) 22.3 (10.8-46.2)

< 32 3 (8.6) 116 (0.24) 37.2 (11.1-125)

< 28 1 (2.9) 56 (0.08) 33.8 (4.4-261)

Svarende til at fødslen < 37 uge starter med PPROM:

2. konus: 92 %

Kontrol: 56 % Gitte Ørtoft et al BJOG 2010;117: 258-67

Konklusion

• 3.6 % af singleton fødsler er preterme (i Århus).

• 11.1 % af fødsler efter én konus operation er preterme.

• 34.3 % af fødsler efter to konus operationer er preterme.


Cervix Cancer

• ½ mill Celleskrab i DK pr år

• Ca 5 % abnorme

• 5.000 konus pr år

Cervix Cancer

HPV er en nødvendig årsag til

cervix cancer

HPV og cancer

• > 98% af cervix cancer

• 50% af vaginal cancer

• > 50% af vulva cancer

• 50% af penis cancer

• 90% af anal cancer

• 90% af hudcancer

GardaSil

• Virus-Like-Partikel – ikke levende vaccine

• Mod HPV type 6, 11, 16, 18

• Vaccination 3 gange (0, 2, 6 mdr)

• Endpoints

– Cervix cancer og præcancroser

– Vulva og vaginal cancer

– CIN, VIN, VAIN

– Condylomer

Kondylomer/kønsvorter

• Fra 2001 er det årlige

antal der behandles

steget fra 5.000 til 11.000

• Specielt unge der smittes

• Kondom beskytter mod

smitte

Sunhedsstyrelsen 2010

Urinvejsinfektioner

• Signifikant bakteriuri ≥ 105 bakterier/ml urin

• Selv asymptomatisk bakteriuri øger risikoen for

– Præterm fødsel

– Lav fødselvægt

– Kronisk nyresygdom hos moderen

• Asymptomatisk bakteriuri findes hos 5-10% af alle gravide. Oftest E. coli fra tarmen

– 1/3 udvikler syptomatisk urinvejsinfektion (UVI)

– Bør behandles som manifest UVI

Urinvejsinfektioner

• Kliniske tegn:

– Dysuri, hæmaturi, pollakisuri, proteinuri,

smerter over symfysen. OBS kontraktioner

• Paraklinisk:

– Stix og D+R

– Nitrittest negativ i 30% af tilfælde, selv ved

manifest bakteriuri.

– Gruppe B streptokokker (GBS) danner ikke

nitrit

Urinvejsinfektioner

• Håndtering:

– D+R m.h.p. GBS

– Selexid® (mecillinam) 400 mg x 3 i 5 døgn.

– Penicillinallergi: Sulfametizol 1 g x 2 i 3 døgn

– Når D+R foreligger ændres behandlingen

efter resistensbestemmelsen.

– GBS behandles altid med penicillin f.eks.

Primcillin® 800 mg x 2 i 10 døgn

Pyelonefritis

• Alvorlig infektion som ses hyppigt (1-2%) p.gr.a.

den fysiologiske dilatation af nyrebækkenet.

Hydronefrose

• Fysiologisk, specielt højre side

• Ofte asymptomatisk

• Smerter

• Evt. aflastning med internt JJ-kateter eller

ekstern nefrostomi

Pyelonefritis

• Alvorlig infektion som ses hyppigt (1-2%) p.gr.a.

den fysiologiske dilatation af nyrebækkenet.

• Klinisk

– Temperaturforhøjelse (ofte > 390 C)

– Flanke- og lændesmerter

– Abdominalsmerter, opkastning

– Tegn på cystitis

Pyelonefritis

• Håndtering:

– Indlæggelse

– Urin til D+R

– Initialt i.v. ampicillin 1 g x 4 i ét døgn

– Herefter tablet pondocillin 500 mg x 4 i 7 døgn

– Når D+R foreligger ændres behandlingen

efter resistensbestemmelsen.

– Hvis urosepsis suppleres med aminoglykosid.

Kronisk nyresygdom

• Afgørende for graviditets udfaldet:

– Graden af nyrefunktionsnedsættelse

– Graden af hypertension

– Graden af proteinuri

forud for graviditeten

Normal graviditet

Perifer og renal vasodilatation

Vasodilaterende

substanser ?

BT GFR

Vaskulære

reaktivitet

Øget minutvol, øget blodvolumen

Og s-kreatinin falder: 25 – 75 µmol/l

Normal graviditet


Vasodilaterende

substanser ?

BT GFR

Vaskulære

reaktivitet



Normal graviditet


Vasodilaterende

substanser ?

BT GFR

Vaskulære

reaktivitet



Kreatinin-clearance øges med 50%

Serum kreatinin falder

Normalområdet for nyrefunktionsparametre falder

Normal graviditet


Vasodilaterende

substanser ?

BT GFR

Vaskulære

reaktivitet



Slagvolumen 30%

Frekvens 10-15 slag Øges 40-50% = 1,5L

Nyrepåvirkning

S-creatinin

µmol/l

Mild

< 125

Moderat

<170 <220

Svær

> 220

Funktionstab 20% 40% 65% 75%

Post partum

forværrelse 20% 50% 60%

Terminal

uræmi 2% 33% 40%

Jungers 1997, Abe 1996, Jones & Haslett 1996, Davison & Baylis 1998

Nyrepåvirkning S-creatinin

µmol/l

Mild

< 125

Moderat

<170 <220

Svær

> 220

Problemer 25% 50% 85%

IUGR 30% 60%

Præterm 55% 70%

Succes 85-95% 60-90% ?20-30%

Jungers 1997, Abe 1996, Jones & Haslett 1996, Davison & Baylis 1998

Kronisk nyresygdom

• Svangrekontrol varetages af obstetriker og

nyremediciner i fællesskab.

• Vigtigt at behandle urinvejsinfektion

• Vigtigt at behandle hypertension

Tidlig forløsning kan

komme på tale ved

forværring af nyre-

funktionen.

Renal disease and pregnancy outcomes

Renal

disease

Pregnancy

outcome

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s

Mild Preterm

delivery

8 10 19 25 25

Perinatal

mortality

18 15 7 < 5 < 3

Moderate Preterm

delivery

15 21 40 52 57

Perinatal

mortality

58 45 23 10 10

Severe Preterm

delivery

100 100 100 100 100

Perinatal

mortality

100 91 58 53 10

Davidson & Lindheimer Maternal-Fetal Medicine, 4th ed. Saunders, 1999, p 873

Birth weight and highest diastolic

blood pressure (N = 210.814)

Steer et al BMJ 2004;329:1312-4

Perinatal mortality and stillbirth in

relation to higest diastolic BP

Steer et al BMJ 2004;329:1312-4

Maternal blood pressure in

pregnancy

• Both low and high diastolic blood

pressures in women during pregnancy are

associated with small babies and high

perinatal mortality

Steer et al BMJ 2004;329:1312-4

Dialyse patienter

• Kvinder i dialyse (både hæmo- og

peritoneal-) frarådes graviditet

Nyretransplanterede patienter

• Graviditet ingen indvirkning på

transplantatets funktion eller dens

”overlevelse”

• Præeklampsi ses hos 30%

• Immunosuppressiv behandling (ciclosporin

eller tacrolimus) med eller uden steroid og

azathioprin kan fortsættes

• Kan føde vaginalt

Vigtigt at behandle hypertension

Major congenital malformations after first-

trimester exposure to ACE inhibitors

• Babies whose mothers

took ACE inhibitors in their

first trimester were more

than twice as likely to be

born with serious heart

and brain problems than

those not exposed to any

pressure-lowering

medicines

Cooper WO N Engl J Med 2006;354(23):2443-51

Kvinder i ACE-hæmmer behandling

• ACE-hæmmere er associeret med 2 gange øget risiko for misdannelser.

• ACE hæmmere og ARB seponeres eller ændres til methyldopa/trandate-behandling før graviditeten eller umiddelbart efter at graviditeten er erkendt.

• Diuretika, Calciumblokkere og betablokkere kan ofte fortsætte uændret.

Kvinder med mikroalbuminuri, diabetisk

nefropati eller hypertension

• ACE-hæmmere skiftes til methyldopa/trandate

• Diuretika, Ca-blokkere, betablokkere og hjerte-magnyl kan fortsættes

• Ved BT > 135/85 eller U-alb > 300mg/24h øges antihypertensiva

– 1. Methyldopa,

– 2. Trandate

– 3. Adalat oros

Hypertension og præeklampsi

Definitioner • Essentiel hypertension: Hypertension

tidligt i (< uge 20) eller forud for

graviditeten

• Gestationel hypertension: Hypertension

uden proteinuri optrædende efter 22 - 24

uge hos en forud rask gravid

• Præeklampsi: Graviditets betinget

hypertension med proteinuri


Definitioner • Non-proteinuritisk præeklampsi: HELLP

Hemolysis, Elevated Liverenzymes

(ALAT/ASAT > 100U/l ), Low Platelets

(<100 x 109/l)

• Eklampsi: Præeklampsi + kramper

• Præeklampsi "overbygget" på kronisk

essentiel hypertension: Proteinuri og

blodtryksstigning hos en kvinde med

bestående hypertension


Hypertension

• BT ≥ 140 mm Hg systolisk og/eller 90 mm Hg

diastolsk (ved mindst 3 målinger i hvile)

Proteinuri

• 0,3 g/24 timer eller ≥ 1+ ved steril urinstix 2

• Spor skyldes forurening IKKE proteinuri, og giver

ikke anledning til udredning eller behandling

• Proteinuri inden uge 20 kan skyldes kronisk

nyrelidelse

Svær præeklampsi

• BT ≥ 110 mmHg diastolisk og/eller forekomst af

subjektive symptomer og abnorme laboratorie-

fund som følge af organpåvirkning. (Systoliske

blodtryk (> 160 mmHg)):

Subjektive symptomer

• CNS: Hovedpine, synsforstyrrelser, kramper

(eklampsi)

• Kredsløb: Dyspnoe, trykken for brystet

(lungestase, lungeødem)

• Lever: Smerter i epigastriet, opkastninger

Svær præeklampsi

Påvirket paraklinik

• Lever: Udtalt forhøjede leverenzymer

(ASAT/ALAT > 100), s-bilirubin forhøjet

• Nyrer: Oliguri < 400 ml/24 timer, svær

proteinuri > 3 g/24 timer, S-Urat > 45 mmol/l, S-

Creatinin > 110 mmol/l

• Koagulation: Trombocytter < 100 x 109/l,

dissemineret intravaskulær koagulation (APTT

>1,5 x udgangsværdien, AT < 70), hæmolyse,

(LDH >1000 og/eller haptoglobin < 1)

HELLP syndrom

1. Hemolysis (haptoglobin < 1, øget antal

retikulocytter)

2. Elevated Liver enzymes (ALAT > 100 U/l)

3. Low Platelets (Trombocytter < 100 X 109/l)

4. Er såvel en biokemisk diagnose uden

symptomer som en tilstand med svære

symptomer lignende svær præeklampsi. Bør

betragtes som en selvstændig variant af svær

præeklampsi, men patofysiologien er ikke helt

afklaret

HELLP syndrom

Symptomer • Ofte diffus

• Smerter i epigastriet/under hø. kurvatur

• Anæmi

• Blødningstendens

• Evt. ikterus

Lav risiko for alvorlig progression

Ambulant forløb • GA ved debut ≥ 34 + 0

• Diastolisk BT < 100 mm Hg, systolisk BT<

150 mmHg

• Proteinuri ≤ 1,5 g/l (2 + på urinstix)

• Fravær af subjektive symptomer

• Normal eller kun let påvirket paraklinik

• Normal føtale undersøgelser

(fostervandsmængde, føtal aktivitet, NS-flow,

CTG)

Monitorering under indlæggelse

• BT x 3 dagligt

• Urinstix for protein x 1 dagligt

• CTG x 1 - 2 dagligt

• Blodprøver - præeklampsi prøver (ALAT,

LDH, bilirubin, trombocytter, urat, væsketal

incl. Creatinin

• Ultralydsskanning x 1 ugtl.

Forløsning

• Gravide med essentiel hypertension og

stabilt blodtryk (< 150/100 mmHg) kan

som regel afvente termin, men bør ikke gå

over termin

• Gravide med gestationel hypertension og

let til moderat præeklampsi forudsat stabilt

blodtryk (< 150/100 mmHg) overvejes

igangsat omkring 38. uge.

Forløsning

• Svær præeklampsi indicerer oftest, og efter uge

32 + 0 altid, forløsning snarest muligt (døgn),

når patienten er stabiliseret og under dække af

antihypertensiv behandling

• Før uge 34 + 0 bør den gravide om muligt være

dækket ind med steroid før forløsningen.

• Hvis BT efter behandling er < 110 mmHg

diastolisk og < 160 mmHg systolisk, og der ikke

er andre tegn på svær præeklampsi er

forløsning ikke umiddelbart indiceret

Forløsning

• Eklampsi/HELLP indicerer som regel

forløsning snarest muligt efter stabilisering

(indenfor timer)

• Epidural analgesi anbefales (cave:

coagulopati). Koagulationstal taget

indenfor 3 timer bør foreligge inden

epidural/spinal anlæggelse, der kræver

trombocytter > 80 x 109/l.

Antihypertensiv behandling

• Ved vedvarende blodtryksforhøjelse ≥ 150

og/eller 100 mm Hg, er behandling

indiceret, uanset at forløsning er

nærtstående, idet forløsning forudsætter at

patienten er stabiliseret

• Peroral antihypertensiv behandling

fortrækkes for at undgå pludselig, drastisk

blodtryksfald

• Før indledning af anæstesi og epidural

analgesi tilstræbes BT<150/100 mmHg


Mål

• Standse blodtryksstigning og foretage en

langsom reduktion i blodtrykket til systolisk

BT < 150 mmHg og diastolisk BT mellem

80-100 mm Hg

Præparater

• Methyldopa er førstevalgspræparat til

gravide, hvor der forventes behandling i

flere døgn med trandate pn. indtil effekt.


Præparater

Præparat Dosering Kommentar

Tbl.Aldomet

(methyldopa)

start: 250 mg x 3 dgl.

max: 500 mg x 4 dgl.

Max. plasma konc. efter 3-6 timer

Max. klinisk effekt 1 - 2 døgn

Tbl.trandate

(labetalol)


max: 300 mg x 4 dgl.

Max. plasma konc. efter 1 - 2 timer

Mulig risiko for IUGR ved

langtidsbehandling

Nifedipin

depottabl.

Adalat Oros


max: 120 mg x 1dgl.

Max. plasma konc. 6 - 12 timer efter

1. dosis, herefter næsten konstant

Magnesiumprofylakse/behandling til

svær præeklampsi/HELLP og ved

eklampsi • Ved svær præeklampsi med ukontrollabelt

BT, cerebralia, hyperrefleksi og/eller

HELLP-syndrom gives magnesium som

profylaktisk behandling.

• Eklampsi behandles med magnesiumbolus

og vedligeholdelsesdosering i

dobbeltkoncentration.

Væsketerapi

• I behandlingen af svær præeklampsi er

restriktiv væsketerapi essentiel for at reducere

risiko for overhydrering.

Peripartum tilstræbes 0-balance og postpartum

negativ væskebalance >1000 ml/24 timer

• Hvis urinproduktion < 40 ml/time over 6 - 8

konsekutive timer eller ved anuri i 2 konsekutive

timer påbegyndes behandling med furosemid:

5-80 mg iv.

Lungefunktion og graviditet

• Progesteron øger følsomheden for

CO2 i hjernen:

– Hvert åndedræt bliver dybere

– Følelse af at være kortåndet

• Træning øger dannelsen af

kapillærer og øger antallet af

mitochondrier:

– Den maksimale iltoptagelse øges

– Bedre udnyttelse af ilt i vævet

Asthma

• 2-3% af gravide har asthma

– 50% uændret i graviditeten

– 25% forværring

– 25% bedring

• Giver ikke øget perinatal morbiditet eller mortalitet, dog kan svær dårlig behandlet asthma med kronisk hypoksi give abort og IUGR

• Medicinsk behandling fortsættes uændret i graviditeten

Skoldkopper (variceller) (varicel-zoster virus)

• 98% af danske

kvinder har haft

skoldkopper.

• Kun 50% af kvinder

fra tropiske lande

immune.

• Gravide kan udvikle

alvorligt forløbende

infektion

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


• Alvorlig infektion hos

gravide

• 20% udvikler (virus-

betinget) pneumoni

• Af pneumoni tilfælde

er der en mortalitet på

35%

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


• Yderst smittefarlig

• Inkubationstid 14-21

dage

• Smitter fra udslet til

sidste skorpe er faldet

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


• Skoldkopper hos

gravide normalt ikke

indikation for abort

• Smittes i 9-20 uge er

der ca. 2% risiko for

at barnet udvikler

misdannelser

• Kongenit VZ-syndrom

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


• Kongenit VZ-syndrom

– Lav fødselsvægt

– Microcephali

– Mental retardering

– Hudforandringer

– Choreoretinit

– Cataract

– Ekstremitetsmisdannel

ser

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


• Gravide, med ukendt VZ-status, som udsættes for smitte, bør testes serologisk

• Hvis seronegativ, da behandling med varicel-zoster immunoglobulin (VZIG)

• Efter fødslen vaccination, mindst 5 måneder efter VZIG

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


• Gravide med

skoldkopper behandles

med azyclovir

• Ved fødsel kort efter,

behandles barnet med

VZIG

• Ingen risiko for

fosterskader p.gr.a.

azyclovir

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


• Kvinde med nyfødt barn der udskrives til hjemmet, hvor ældre søskende har skoldkopper, bør testes serologisk

• Hvis seronegativ, overvejes behandling af den nyfødte med VZIG

• Nyfødte passivt immuniseret 1 måned, hvis moderen har haft skoldkopper før graviditeten EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


Herpes zoster

• Reaktivering af varicellae virus

• Herpes zoster pt. kan smitte modtagelig, som så får skoldkopper

• Barnet har ingen risiko, da det har maternelle antistoffer

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


Indikation for VZIG

• Nyfødte, hvis mødre 5 dage før og op til 2 dage efter fødslen udvikler skoldkopper

• Eksponerede præmature (< 1kg) eller født før 28 uge (uanset maters status)

• Eksponerede seronegative gravide

• Overveje at behandle nyfødte af mødre uden antistoffer der eksponeres de første 4 uger

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005


Varicel-zoster

immunoglobulin

• Bør gives inden for 3-4

døgn efter ekspositionen

• Hvis dette ikke nås skal

den gravide følges m.h.p.

udvikling af skoldkopper

EPI-NYT Uge 4, 2000 + uge 5, 2005

Kronisk inflammatorisk

tarmsygdom

• Prævalens 1/1.000

• Morbus Crohn

– Kan afficere hele GI, oftest

tyndtarmen. Feber

abdominalsmerter, diarre.

• Colitis ulcerosa

– Blodige diarréer,

abdominalsmerter. J-pouch

operation

Ekstraintestinale manifestationer

ved inflammatorisk tarmsygdom

Ugeskr Læger 2009;171(43):3078


tarmsygdom

• Nedsætter ikke fertiliteten

– Får dog færre børn end forventet

• Frygt for arvelighed

• Relations problemer (intimitet, dyspareuni, kropsopfattelse)

– Under sygdomaktivitet og efter operationer ses nedsat fertilitet

• Adhærencer

• Pyosalpinx

• Fistler

Kronisk inflammatorisk tarmsygdom

Behandling

• Behandling med Salazopyrin®, og eller kortikosteroid fortsættes som før graviditeten (nedsætter ikke fertiliteten)

• Opblussen af sygdomsaktivitet behandles på vanlig vis.

• Imurel® kan anvendes under graviditet og amning.

• Salazopyrin® nedsætter folat absorption, giv folinsyre 0,4 mg/dag

http://www.colitis-crohn-portal.de/Fingers_Capsule_bearbeitet2.jpg


• Risiko for graviditeten:

– Ingen sygdomsaktivitet, normal graviditet

– Opblussen af sygdomsaktivitet

• Spontan abort x 2

• For tidlig fødsel

• IUGR

• Kontrol fra ca. 28 uge mhp tilvækst


tarmsygdom

• Fødsel:

– De fleste kan føde normalt

– J-pouch opererede

forløses ved elektivt sectio

– Collitis ulcerosa patienter

evt. sectio for at ”spare”

sphincter


• Hvis inaktiv sgd. ved graviditetens start da

uændret forløb i forhold til ikke-gravid.

• Ca. 1/3 vil få opblussen (CU 50%, CD 25%)

• Hvis sygdomsaktivitet på konceptions-

tidspunktet, vil 2/3 have fortsat eller

forværring i aktivitet.

Effect of pregnancy on Ulcerative Colitis Disease activity at conception

Inactive Active

Miller JP J R Soc Med. 1986; 79(4): 221–225

Effect of pregnancy on Crohn’s disease Disease activity at conception

Inactive Active

Miller JP J R Soc Med. 1986; 79(4): 221–225

Safety of IBD Medication

during pregnancy Safe to use when indicated Limited data Contraindicated

Sulphasalazine

(Salazopyrin® )

Olsalazine

(Dipentum®)

Methotrexate

Mesalazin

(5-aminosalicysyre = 5-ASA)

(Asacol® Pentase® Mesasal®)

Azathioprin/6MP

(Imurel®)

Thalidomid

Balsalazid

(Premid®)

Infliximab

(Remicade)

Corticosteroids Cyclosporine

(Sandimmun®)

Ciprofloxacin

(After 1’trimester)

(Ciproxin®)

Metronidazole

Safety of IBD Medication

during breastfeeding Safe to use when indicated Limited data Contraindicated

Sulphasalazine

(Salazopyrin® )

Olsalazine

(Dipentum®)

Methotrexate

Mesalazin

(5-aminosalicysyre = 5-ASA)

(Asacol® Pentasa® Mesasal®)

Azathioprin/6MP

(Imurel®)

Thalidomid

Balsalazid

(Premid®)

Infliximab

(Remicade)

Corticosteroids Cyclosporine

(Sandimmun®)

Ciprofloxacin

(Ciproxin®)

Metronidazole

Epilepsi og graviditet



• Ved påtænkt graviditet eller gravid

henvisning til neurolog

– Justering af medicinen (monoterapi)

– Dagsdosis fordelt på 2-3 doser (risikoen for

malformation relateret til peakværdier)

– Vurdering af anfaldsrisikoen ved stress og

søvnmangel i barselsperioden (tabe barnet!)

– Misdannelses profylakse folinsyre 5 mg/dag


Problem:

1. Anfald under graviditeten

2. Øget risiko for misdannelser


Problem:


• Hormonelle ændringer,

søvnforstyrrelser, emotionelt og

fysisk stress kan påvirke anfald.


Problem:


• Ca. 25% får øget anfaldshyppighed under

graviditeten som følge af faldende

serumkoncentration af den antiepileptiske

medicin

– Øget metabolisering

– Øget fordelingsvolumen

– Ændret proteinbindingskapacitet.


Problem:


• Risikoen for anfald under fødsel 9 x

højere end under graviditeten

• Epileptisk anfald under fødsel kan

udløses af vearbejdet, hyperventilation

og søvnmangel. (Epidural)

• Kan ligne et eklamptisk anfald


Problem:


• Kortvarige anfald formentlig uskadelige

– Dog faldtraumer

• Generelle krampeanfald farlige for moder og foster (spec. 1 trimester)

– Langvarig føtal bradycardi (hypoksi, acidose)

• Status epilepticus 30-50% risiko for fosterdød


Problem:


• Misdannelser optræder 2-3 gange

hyppigere end i baggrundsbefolkningen

• Årsag:

– Teratogen effekt af antiepileptika

– Langvarige generaliserede krampeanfald

– Genetisk


Problem:


• Ingen antiepileptika vides at medføre

mindre risiko for føtale misdannelser end

andre. Også Lamictal® (Lamotrigin).(8,9‰

vs 0,37‰ læbe-ganespalte)

• Hvis velbehandlet fortsæt behandlingen

– Så få medikamenter som muligt

– Lavest mulig dosis

– Døgndosis fordelt på 2-3 doser


Problem:


• Neuralrørsdefekt

– Deprakine® (Valproat) 1,5%

Spina bifida

Epilepsi og graviditet Problem:


• Deprakine® (Valproat) 1,5%

– Distinctive facial appearance

that includes a tall and

prominent central forehead; a

low hairline; median deficiency

of eyebrows; ocular

hypertelorism; epicanthal folds;

a low nasal bridge, with a short

upturned nose; midface

hypoplasia; low-set ears; and

icrognathia.




– Distinctive facial appearance that

includes a tall and prominent

central forehead; a low hairline;

median deficiency of eyebrows;

ocular hypertelorism; epicanthal

folds; a low nasal bridge, with a

short upturned nose; midface

hypoplasia; low-set ears; and

icrognathia.




• Broad hands and feet.The

neurologic examination reveals the

presence of both central and

peripheral hypotonia.


Problem:




– Tegretol® (carbamazepin) 1%

Anencefali

Epilepsi og graviditet Misdannelsesskanning uge 18-20 med

speciel fokus på neuralrørsdefekter


Problem:




– Tegretol® (carbamazepin) 1%

• Læbe-ganespalte og

hjertemisdannelser

– Phenytoin og barbiturater

Læbe-ganespalte


Fødslen

• Der planlægges vaginal fødsel. Epilepsi

er ikke i sig selv en indikation for sectio

• Epiduralanalgesi anbefales for at undgå

udtrætning


Enzyminducerende antiepileptika (barbiturater, phenytoin og carbamazepin) kan medføre reduktion af K-vitaminafhængige koagulationsfaktorer. Den nyfødte kan fødes med reversibel koagulationsdefekt

Behandling:

1. Tabl. Menadion (K-vitamin) 20 mg dagligt de sidste 4 uger inden forventet fødsel

2. Inj. Phytomenandion 1 mg i.m. til barnet umiddelbart efter fødsel.


Barselsperioden

• Den nyfødte kan have

lavt blod glukose

• Reduktion af

antiepileptisk medicin

• Må stort set altid amme

• Cave epileptiske anfald

uden aura (tab af barnet)

Tromboemboliske lidelser i

graviditeten

• Graviditeten trombogen, d.v.s. der er øget

tromboseberedskab der fortsætter i de

første uger efter fødslen.

• 6 x øget risiko for DVT/lungeemboli

– Prævalens DVT 0,3-1,2%

– Prævalens mortalitet lungeemboli 1,2/100.000

• 75% har posttrombotiske sequelae

Trombofili

• Faktor V leiden genmutation (prævalens 6-8%)

– Homozygote – høj risiko (x 80)

– Heterozygote – lav risiko

• Protein S og C mangel - høj risiko

• Antitrombin III mangel - meget høj risiko

20 - 30% af kvinder med første tilfælde af

tromboembolisk lidelse.

Omkring 50% af gravide med svær

præeklampsi, IUGR, placentaløsning,

sen intrauterin fosterdød har trombofili

Kongenitte trombofilier

Genetik A Autosomal

D Dominant

R Recessiv

Prævale

ns

Venøs

tromboembo

lisk risiko

Faktor V-Leiden AD 6-8% X 6

Protrombin G20210A AD 2-3% X 3

Antitrombin mangel AD <0.5% X 25-50

Protein C-mangel AD < 0.5% X 10-15

Protein S-mangel AD < 0.5% X 8-10

Hyperhomocysteinæmi AR 10% Afh. niveau

Dyb venetrombose (DVT)

• Symptomer:

85% venstre

underekstremitet,

smerter, (rødme,

hævelse)


• Symptomer: 85% venstre underekstremitet,

smerter, (rødme, hævelse)

• Diagnose: ultralyd, venografi

• Behandling:

– Heparin 3 måneder, profylakse 6 uger postpartum

– Støttestrømper begge ben

– Smertebehandling (panodil® 1g x 4)

– Venepumpeøvelser

• Udredning koagulationslab postpartum


DVT + lungeemboli

Lungeemboli

Lungeemboli

• Symptomer: Tachycardi (vigtigt tegn),

åndenød og brystsmerter.

• Diagnose: Gas analyse i arterieblod (lav ilt

tension, lav iltmætning, lav kuldioxid tension),

Rtg af thorax, EKG, ekkokardiografi, spiral-

CT, lungescintigrafi.

• Behandling:

– Heparin resten af graviditeten, profylakse 6 uger

postpartum

• Udredning koagulationslab postpartum

DVT + lungeemboli

• Ingen specielle forholdsregler ved fødsel

• Dog cave epidural- og spinalanalgesi

– Et epidural kateter kan tidligst anlægges 10 – 12 timer efter sidste injektion af klexane.

– Den efterfølgende dosis af klexane gives tidligst 2 timer efter anlæggelse af epidural

– Fjernelse af epidural kateter tidligst 10 -12 timer efter en dosis klexane

– Den efterfølgende dosis af klexane gives tidligst 2 timer efter fjernelse af epidural kateteret

Tromboseprofylakse af risikogrupper

Høj risiko

• Ét tilfælde med tidligere VTE og

- Trombofili (heterozygot faktor V Leiden

eller faktor II) eller

- Familiærdisposition (førstegrads-

slægtninge) eller

- Ingen kendt udløsende årsag til

trombosen eller

- Østrogen-relateret trombose (p-piller eller

graviditet)


Høj risiko

• Alvorlig trombofili:

- Antitrombinmangel

- Homozygot for faktor V Leiden

- Homozygot for faktor II (G20210A)

- Dobbelt heterozytgoti

- Arvelig trombofili + vedvarende

forhøjet faktor VIII (>2,0) før graviditet


Høj risiko

• Recidiverende VTE

• Antifosfolipidsyndrom


Intermediær risiko

• Ét tilfælde med tidligere VTE med

udløsende årsag (kirurgi, flyvetur, traume

el. lign.).

• Trombofili (heterozygot for faktor V Leiden

eller faktor II, protein S eller C

mangel)uden tidligere VTE.


Intermediær risiko

• Persisterende

antifosfolipidantistoffer uden nuværende

eller tidligere klinisk manifestation (ingen

trombose, ikke habituel abort, ingen 2.

eller 3. trimesters fosterdød, ingen

præmatur fødsel, ingen medicinsk

grundsygdom).


Intermediær risiko

• Medicinsk grundsygdom f.eks. SLE,

cancer, behandlingskrævende

inflammatorisk tarmsygdom, nefrotisk

syndrom, seglcelleanæmi

• Akut sectio

• BMI > 40 kg/m2 (post partum)


Let øget risiko

• Alder > 35 år

• BMI > 30 kg/m2 (ved graviditetsstart)

• Paritet ≥ 3

• Ryger

• Store varicøse vener

• Pågående systemisk infektion

• Svær præeklampsi


Let øget risiko

• Dehydrering, hyperemesis

• Flerfoldsgraviditet

• Familiær tromboseanamnese

(førstegrads-slægtninge)

• Fødsel varende over 24 timer

• Post partum blødning > 1 liter eller

blodtransfusion

Indikationer for trombofiliudredning

• Abortus habitualis (mindst 3 spontane

aborter i 1. trimester)

• Intrauterin fosterdød i 2. eller 3. trimester

• Svært væksthæmmet foster

• Svær og tidligt indsættende præeklampsi

• Placentaløsning

• Tidligere venøs trombose

Tromboseprofylakse af

risikogrupper • Antifosfolipid syndrom

Diagnostiske kriterier:

– Tilstedeværelse af et eller flere antifosfolipid antistoffer

• Lupus antikoagulans-, anticardiolipin-, beta 2-glycoprotein-1 antistoffer

– I kombination med • DVT

• 3 konsekutive spontane aborter før uge 10

• Intrauterin fosterdød efter uge 10

• Præterm fødsel før uge 34 som følge af præeklampsi eller svær IUGR.

Tromboseprofylakse af

risikogrupper Risici ved antifosfolipid syndrom og graviditet

• Tromboemboliske komplikationer

• Forværring af tilstedeværende trombocytopeni

• Abort

• Intrauterin fosterdød

• Præeklampsi

• IUGR

• Abruptio placentae

Tromboemboliske sygdomme

• for at undgå unødig medicinsk behandling, der

kan indebære komplikationer

• for at sikre en nødvendig medicinsk behandling

• for at kunne rådgive adækvat med hensyn til

fremtidige graviditeter, brug af P-piller og

hormonsubstitution.

En sikker diagnose i de aktuelle tilfælde er afgørende:

Thyreoideasygdomme og

graviditet


graviditet

Thyreoideafunktionen under normal

graviditet

• Højt se østradiol TBG højt øget total

mængde T4 & T3, men nedsatte frie hormoner..

Glinoer et al Endocrine Reviews 1997;18:404


graviditet

Thyreoideafunktionen under normal

graviditet

• Højt se østradiol TBG højt øget total

mængde T4 & T3, men nedsatte frie hormoner.

• hCG ligner TSH og har TSH aktivitet. hCG konc.

maksimal 12 uge og T4 & T3 kan være let forhøjet,

TSH lavt.

• Omkring 10-20% af normale gravide og ca 60% af

hyperemesis patienter bliver subklinisk

hyperthyreoide; dette kræver normalt ingen

behandling.


graviditet

• hCG og TSH har

fælles alpha-subunit.

• Direkte korrelation mellem sværhedsgrad af hyperemesis og frit T4

• hCG virker som TSH ved hyperemesis?

Glinoer D Endocrine Reviewa 1997;18:404-433

Relationship between the severity

of vomiting and hCG concentration

Goodwin et al J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1333

Relationship between severity of

vomiting and serum TSH

Goodwin et al J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1333

Hyperemesis gravidarum

• Incidensen øget ved

tilstande med højt

hCG.

Gemelli 8 uge



tilstande med højt

hCG.

Mola hydatidosa



tilstande med højt

hCG.

Mola hydatidosa

med hyperstimulerede

ovarier


graviditet

Thyreoidefunktionen hos fosteret

• Føtalt TSH optræder fra ca. 10-12 uge og fosterets thyreoidea kan syntetisere hormoner fra 14-15 uge.

• Maternelle thyreoidea hormoner passere kun placenta i ringe mængde, men placenta kan omdanne T4 til T3, således at fostret sikres passende T3 mængder.

• TSH-receptor antistof (TRAB) passerer placenta og kan forårsager føtal hyperthyreoidisme.

• Kun små mængder TSH passerer placenta.


graviditet

Hypertyreose (thyreotoksikose) under

graviditeten

• Hypertyreose som følge af Graves’ sygdom (diffus toksisk struma) er den hyppigste (prævalensrate ca 0,5%) og induceres af thyreoideareceptorstimulerende autoantistoffer (TRAK eller TRAB eller TSI).

• Graviditet medfører ofte et fald i den autoimmune aktivitet, og bedring/spontan remission kan ses

spec. i 2 og 3 trimester.


graviditet

Gravide med hyperthyreoidisme har øget risiko

for:

• Spontan abort

• Præmatur fødsel

• IUGR

• Dødfødsel

• Præeklampsi

Optræder i 1 ud af 500 graviditeter og de fleste er

diagnosticeret og sat i behandling før graviditet


graviditet

Diagnose

• Kan være svær at stille da symptomerne kan

forveksles med almindelige graviditets symptomer

og kan skyldes hCG induceret let

hyperthyreoidisme og hyperemesis.

• Hvis TSH er lav og total-T4 og total-T3 er mere end

50% over referenceområdet for ikke gravide er

kvinden næsten altid hyperthyreoid.


graviditet

Behandling Graves sygdom

• Før graviditet:

1. Antithyreoid medikamentel behandling, 1-2 år. Dette medføre hos de fleste remission, men 50% får tilbagefald efter seponering af medicinen.

2. Behandling med radioaktivt jod. Ofte initial forværring, men på længere sigt bliver de fleste eutyreoide eller hypotyreoide afhængig af reduktionen i mængden af thyreoidea celler.

3. Subtotal thyreoidektomi.


graviditet

Fosteret og den nyfødte

• Hos 2-10% optræder der føtal og/eller neonatal thyreotoxicose som følge af transplacentær passage af TSH-receptor-stimulerende antistoffer (TRAK eller TRAB eller TSI)

• Risikoen afhænger af moderens niveau af TSH-receptorantistof i serum. Værdier under 5 U/l som regel ufarlige for fosteret.


graviditet


• Ved behandling med antithyreoid medicin ses et fald i

fosterets thyreoideafunktion parallelt med moderens,

dog med en tendens til en smule lavere værdier hos

fosteret.

• Derfor bør den gravide kvinde med Graves’ sygdom

og en intakt thyreoideakirtel modtage den mindst

mulige dosis antityreoid medicin, der kan holde

hendes thyreoideafunktion i den øvre del af

normalområdet (monoterapi).


graviditet

TSH-receptorantistoffer hos gravide og

risikoen for fosteret/den nyfødte 1

1. Moderen tidligere medicinsk behandlet for

Graves’ sygdom, nu eutyreoid uden medicinering:

– Risikoen for føtal og neonatal hypertyreose er

lille.

– TRAB måles tidligt i svangerskabet og hvis

positiv i 28 uge


graviditet

TSH-receptorantistoffer hos gravide og risikoen for fosteret/den nyfødte 2

2. Moderen tidligere radiojod eller kirurgisk behandlet for Graves’ sygdom, nu eutyreoid (med eller uden substitutionsbehandling):

• Risikoen for føtal og neonatal hypertyreose afhænger af niveauet af TRAB hos moderen.

• TRAB måles tidligt i graviditeten og 28 uge. Hvis lavt, ingen indikation for yderligere. Hvis niveauet er højt følges fosteret m.h.p. tegn til hypertyreose.


graviditet

TSH-receptorantistoffer hos gravide og risikoen for fosteret/den nyfødte 3

3. Moderen behandles med antityreoid medicin for Graves’ sygdom:

Risikoen for neonatal hypertyreose afhænger af niveauet af TRAB hos moderen.

– TRAB måles tidligt i graviditeten og i 28 uge. Hvis lavt eller ikke til stede er neonatal hyperthyreoidisme usandsynlig. Hvis TRAB er høj er evaluering for neonatal hyperthyreoidisme nødvendig.

– I løbet af graviditeten vil thyreoideafunktionen hos moderen give et pålideligt estimat for thyreoideafunktionen hos fosteret.


graviditet

Vurdering af foster med risiko for

hyperthyreoidisme

• Øget fosteraktivitet.

• Ultralyd m.h.p. væksthæmning, struma og

øget knoglemodning (28-30 uge).

• CTG m.h.p. føtal takykardi (28-30 uge).

Kongenit struma


graviditet

Hvis tyreotoksisk foster:

• Behandling er svær, kan inkludere

maternel PTU/Thycapzol behandling

sammen med Eltroxin.

• Ved stor struma evt. kirurgi ved sectio


graviditet


• Efter fødslen bliver den antithyreoide medicin

clearet fra fosteret i løbet af de første dage,

hvorimod TSH-receptor-antistofferne har en

betydelig længere halveringstid og kan stimulere

glandula thyreoidea i de første uger til måneder af

barnets levetid.

• Neonatal hypertyreose kan således opstå med

nogen forsinkelse og være en potentielt livstruende

tilstand.


graviditet

• Hypothyreoidisme (myxødem)

– Ses hos ca. 1% af gravide, de fleste vil være i

substitutionsbehandling forud for graviditeten.

– Ubehandlet svær hypothyreoidisme medføre

anovulation, så hvis graviditet er opnået er

der formentlig tale om let hypothyreoidisme.

– Nogle tilfælde er sekundære til radiojod eller

kirurgisk behandlet Graves’ sygdom.


graviditet

• Risiko ved hypothyreoidisme og graviditet

– Anovulation og infertilitet (infertilitetsudredning)

– Hvis graviditet opnås og kvinden forbliver ubehandlet er der øget risiko for spontan abort, præeklampsi og væksthæmning.

– I 1’st trimester er fosteret afhængig af moderens thyreoideafunktion for at udvikle hjernen.

– Nedsat IQ hos børn født af mødre med ubehandlet hypothyreoidisme.


graviditet

• Eltroxin substitution skal øges under

graviditet så tidligt som muligt, kan styres af

s-TSH.

• Ofte er 25-50% øgning nødvendigt.

• Post partum reduceres til den tidligere

anvendte dosis under kontrol med s-TSH.

• Kvinder i adækvat substitutionsbehandling

er normalt uden risiko for dårligt graviditets

udfald.

Thyreoidealidelser

• 10% har Thyreoidea

Peroxidase Antistoffer

(TPO)

• 50% får postpartum

hypothyreoidisme

• I alt får 5-9% Postpartum

hypothyreoidisme

• 50% i mere end 6 år

• Check thyreoidea i grav?

Hypothala

mus

Hypofyse

Skjoldbrusk-

kirtel

Thyroid 2002;12:861-865

Post partum thyroiditis

Fisher D et al N Engl J Med 1981;304:702

Den nyfødte

• Overbehandling af

”hypertyreose” i starten af

graviditeten

• Monoterapi ved hypertyreose

• Cave hypertyreose hos

fosteret/den nyfødte ved høj

konc. af TRAB

• Øge substitutions behandlingen

hos hypotyreose patienter i

starten af graviditeten, ellers

risiko for nedsat IQ hos barnet


graviditet

Documents

Medicinske sygdomme i graviditeten - clin.au.dkclin.au.dk/fileadmin/ · • Kondom beskytter mod smitte Sunhedsstyrelsen 2010 . Urinvejsinfektioner •Signifikant bakteriuri ≥ 105