Der Schmerz (1994) 8:5-11 �9 Springer-Verlag 1994

W. Klockenbusch L. Beck

Medikament se Analgesie des Geburtsschmerzes

Systemic analgesia during labour

Abstract Systemic analgesia is used in obstetrics to alleviate the pain in labour and to prevent ad- verse effects on the fetus due to maternal pain and stress and sub- sequent complications such as pro- longed labour. To supplement psy- chological support tranquillizers such as diazepam are useful in al- laying anxiety and increasing pa- tients' acceptance of labour. Possi- ble side-effects include neonatal hy- pothermia and poor muscle tone of the newborn when large doses are given. When pain is more severe opioids should be administered, since less potent analgesics cannot provide adequate pain relief in ob- stetrics. The most important side effect of opioids is the dose-related respiratory depression, which can

Eingegangen: 28. Januar 1993 Angenommen: 14. Juli 1993

W. Klockenbusch (Sz~) �9 L. Beck Frauenklinik der Heinrich-Heine- Universit/it, MoorenstraBe 5, D-40225 Diisseldorf

be harmful to the neonate. There- fore, large doses ( > 150 mg pethidine) should be avoided. However, even moderate doses (100 mg pethidine) may adversely affect infant neurobehaviour. Thus, in many cases adequate pain relief afforded to parturients by systemic analgesia may result in altered adaptive functions of the newborn. This makes it reasonable to consid- er alternative methods, including epidural anaesthesia, which is high- ly effective and fairly unproblemat- ic. Drug administration in the management of labour pain can be recommended if only small doses are needed and in parturients who refuse regional anaesthesia or for whom it is contraindicated or not available.

Key words Systemic analgesia Labour- Delivery �9 Opioids Sedatives �9 Inhalation anaesthetics

Zusammenfassung Ziel der medi- kament6sen Analgesic in der Ge- burtshilfe ist die Erleichterung des Geburtsvorgangs durch Schmerz- linderung und L6sen von Verspan- nungen. Die Behandlung dient nicht nut dem Komfort der Geb/i-

renden, sondern kann auch Gefah- ren fiir Mutter und Kind begegnen, da Wehenst6rungen und protra- hierte Geburten bei nerv6ser Span- nung und starken Schmerzen ver- mehrt auftreten. Steht die Behand- lung ausgepr/igter Angst und Ver- spannung im Vordergrund, k6nnen Benzodiazepine und in besonders schweren F/illen Neuroleptika hilf- reich angewandt werden. Zur Be- k/impfung intensiver Wehen- schmerzen ist die Gabe zentral wirksamer Analgetika vom Opioid- Typ erforderlich. Da alle infrage kommenden Pharmaka die Plazen- ta passieren, miissen Wirkungen auf Fetus und Neugeborenes be- rficksichtigt werden, wobei die Atemdepression die bedeutendste Gefahr ffir das Kind darstellt. Eine zurfickhaltende Dosierung ist da- her bei der systemischen Analgesic unter der Geburt zu empfehlen. Als Alternative bietet sich die sehr wir- kungsvolle Periduralanfisthesie an, bei der kaum mit kindlichen Ge- fahrenzust/inden zu rechnen ist.

Sehliisselwiirter Systemische Analgesie�9 Wehen �9 Entbindung Opioide �9 Inhalationsan/isthetika- Sedativa

Die Entbindung ist bei der Frau wahrscheinlich der ein- zige physiologische Vorgang, der natiirlicherweise mit Schmerzen einhergeht. Durch das Auftreten schmerz- hafter Wehen erkennt die Schwangere die herannahende Geburt, kann sich seelisch auf sic einstellen und notwen- dige Vorbereitungen treffen.

Das AusmaB der v o n d e r Geb/irenden erlebten Schmerzen ist individuell unterschiedlich. Viele Frauen

erleben unter der Entbindung die Wehen als starke, krampNhnliche Kontraktionen. Die Intensit/it der Empfindung ist jedoch yon pers6nlichen Faktoren ab- h/ingig; friiher erlebte Wehenschmerzen, Angst oder Unsicherheit f~irben das Geburts- und Schmerzerleben.

Ziel einer medikament6sen Geburtsanalgesie ist es, Schmerzen zu vermindern oder auszuschalten, wie dies auch bei jeder Operation selbstverst~indlich ist. Die Ge-

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burtsanalgesie dient jedoch nicht nur dem Komfort der Geb/irenden, sondern soll zur Minderung des Risikos einer Geburt und zur Gesundheit von Mutter und Kind beitragen. Der gleichzeitige Nutzen fiir beide ist dabei ausschlaggebend. Die geburtshilfliche Erfahrung zeigt, dab eine Linderung der Schmerzen die H~iufigkeit uteri- net Dysfunktionen vermindert, w/ihrend ein ObermaB an Geburtsschmerzen in Verbindung mit Angst und nerv6ser Spannung oft zu Wehenst6rungen und einer protrahierten Geburt ffihrt, und auch den fetalen Zu- stand beeintr~ichtigen kann [34, 48]. Es muB ein selbst- verst/indliches Anliegen yon /irzten und Hebammen sein, die psychische Situation der Geb/irenden zu be- rficksichtigen und sich entsprechend zu verhalten, da angstbetonte Affekte den Geburtsschmerz steigern und so den Geburtsvorgang erschweren. Dennoch wird auch in Kliniken, in denen eine optimale psychologische Geburtsvorbereitung und eine patientenorientierte Be- treuung im KreiBsaal gew/ihrleistet sind, auf eine zus/itz- liche Verabreichung yon Medikamenten oft nicht ver- zichtet.

Es ist dabei zu bedenken, dab alle infrage kommen- den Substanzen die Plazenta passieren und sich somit nachteilig auf Fetus und Neugeborenes auswirken k6n- nen. Als hfiufigste Nebenwirkungen stehen St6rungen der Atmung und der neurophysiologischen Adaptation im Vordergrund. Von Bedeutung ist die gegenfiber Er- wachsenen erh6hte Medikamentenempfindlichkeit, die mit der gr6Beren Permeabilit/it der fetalen Blut-Hirn- Schranke und der verz6gerten Metabolisierung und Eli- mination der Substanzen zusammenh/ingt. Diese Um- st/inde erkl/iren auch die in Rahmen medikament6ser Schmerzbehandlung bei Frfihgeburten erh6hte Gefahr unerwfinschter Wirkungen beim noch unreifen Kind.

Bei der Analgesie unter der Geburt muB die M6g- lichkeit unerwfinschter pharmakologischer Einwirkun- gen auf das Kind berficksichtigt werden. Gleichzeitig muB die Auswahl und Dosierung der Medikamente so erfolgen, dab eine effektive Geburtsanalgesie gew/ihrlei- stet ist. Um diese Ziele zu erreichen, stehen Sedativa, Analgetika und Inhalationsan/isthetika zur Verffigung.

Sedativa

Sedativa k6nnen die Schmerzempfindung durch das L6sen von Angst und Verspannung vermindern und so einen gfinstigen Effekt auf den Geburtsverlauf ausfiben. Eine Sedierung ist daher bei solchen Frauen indiziert, bei denen trotz psychologischer Betreuung die mit der Geburt verbundenen/ingste besonders groB sind.

Diazepam (Valium) ist die von den Benzodiazepinen am meisten benutzte und am besten untersuchte Sub- stanz. Sie passiert die Plazenta sehr rasch, und nach wenigen Minuten stellt sich ein ausgeglichenes fetoma- ternales Konzentrationsverh/iltnis ein [29]. Bedingt

durch st~irkere PlasmaeiweiBbindung in der fetalen Zir- kulation k6nnen die Serumspiegel das doppelte mfitter- licher Konzentrationen betragen [27]. Die Halbwertszeit des Diazepams betr/igt etwa 30 Stunden [1], diejenige des kaum schw/icher wirksamen Hauptmetaboliten n- Demethyldiazepam fiber 90 Stunden [35]. Aufgrund der verlangsamten Elimination k6nnen beim Neugebore- nen aktive Metabolite bis zu einer Woche in pharmako- logisch relevanter Konzentration vorliegen [12].

Diazepam fibt keine direkte Wirkung auf die Wehen- t/itigkeit aus [22]. Nach den Erfahrungen der meisten Kliniken wird der Geburtsfortschritt bei erheblichen Angst- und Spannungszustfinden durch die Gabe yon 5-10 mg Diazepam jedoch gfinstig beeinfluBt.

Die Herz-Kreislauf-Funktionen der Mutter sowie der S/iure-Basen-Haushalt werden nicht beeintr/ichtigt. Durch schlafbegfinstigende und amnestische Wirkun- gen kann das bewuBte Erleben der Geburt jedoch einge- schr/inkt und die aktive Mitarbeit bei der Entbindung gest6rt werden [29].

Unerwfinschte Wirkungen bei Fetus und Neugebore- nem sind durch zentralnerv6se Effekte m6glich, die sich nach intraven6ser Gabe yon 10 mg Diazepam in einem Abfall der K6rpertemperatur /iuBern k6nnen [18, 30, 35]. Mit einer Sedierung des Neugeborenen ist nach Ga- be yon 2,5-10 mg nicht zu rechnen, eine bis zu 4 Stun- den dauernde Herabsetzung des Muskeltonus ist aber m6glich [4, 29]. Umstritten ist, ob die Gefahr neonataler Atemdepression erh6ht ist, wenn der Geb/irenden 5-10 mg Diazepam verabreicht werden [1, 6, 9, 18, 29].

Nach h6herer Dosierung kann es beim Neugebore- nen zu Hypotonie, Hypoaktivitfit und herabgesetzter Nahrungsaufnahme kommen [1, 14, 29, 38].

Weiterhin treten in einigen F/illen erh6hte Bilirubin- spiegel mit der Gefahr eines Kernikterus beim Kind auf. Dies h/ingt zum einen mit dem Konservierungsmittel der Injektionsform, dem Natriumbenzoat, zusammen, welches die Bilirubin-Albumin Bindung entkoppelt [46], zum anderen wird der Bilirubinabbau durch Verdrfin- gung yon der Glukuronsfiure durch n-Demethyldiaze- pam verz6gert [35]. Aus den genannten Griinden sollte die Anwendung yon Diazepam nur nach eindeutiger In- dikation erfolgen.

Aus pharmakologischer Sicht erscheint die Gabe kurz wirkender Benzodiazepine sinnvoll, um neonatale Nebenwirkungen zu begrenzen. Lorazepam (Tavor) bei- spielsweise hat eine Halbwertszeit yon ca. 12 Stunden, beim Midazolam (Dormicum) betrfigt diese sogar nur 2 Stunden. Zudem werden beide Substanzen zu inaktiven Metaboliten abgebaut [35]. Nach klinischen Ergebnis- sen bietet Lorazepam jedoch keinen Vorteil gegenfiber Diazepam. Es sind sogar eher zentralnerv6se St6rungen zu erwarten als nach Diazepam in anxiolytisch fiquief- fektiver Dosierung [36].

Midazolam ist nicht nur durch die sehr kurze Halb- wertszeit charakterisiert, sondern bietet sich in der Ge-

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burtshilfe auch aufgrund des minimalen fetomaternalen Konzentrationsverhaltnisses von 0,15 an [35]. Es ware jedoch verfr/iht, dieses Medikament zu empfehlen, da umfangreiche Erfahrungen bislang nicht vorliegen. So bleibt abzuwarten, ob der Anwendungsbereich aus m/it- terlicher Indikation nicht deutlich eingeschrankt sein wird, da das Geburtserlebnis durch retro- und antero- grade Amnesie negativ beeinfluBt werden kann [8].

Neuroleptika haben gegenfiber Benzodiazepinen den Vorzug einer anxiolytischen und antiemetischen Wir- kung. Bei der Verabreichung von Neuroleptika in der Geburtshilfe werden Dosierungen unterhalb der neuro- leptisch wirksamen Schwelle angewandt. Haufig werden sie in Kombination mit Analgetika zu deren Verstar- kung verabreicht.

Die in der fr/ihen Er6ffnungsphase empfohlene Dosis yon 10 mg Triflupromazin (Psyquil) intramuskular scheint keine Beeintrachtigung des Kindes zu verursa- chen. Erfahrungen mit Promethazin (Atosil), das die Pla- zenta gleichfalls rasch passiert [2, 18], weisen ebenso auf seine Eignung hin [35]. In einer vergleichenden Studie, in der unter der Geburt entweder 50 mg Pethidin oder 50 mg Pethidin plus 50 mg Promethazin gegeben wur- den, konnte gezeigt werden, dab der neonatale Zustand durch die gleichzeitige Gabe des Neuroleptikums unbe- einfluBt blieb [39].

Chlorpromazin (Megaphen) ist hingegen nicht mehr gebrauchlich, da hypotensive Effekte, extrapyramidale Symptome und Gelbsucht auftreten k6nnen [29].

Bei der Gabe von Neuroleptika, also potenter Psy- chopharmaka, ist allerdings in noch starkerem MaBe als bei den Benzodiazepinen zu bedenken, dab ihre anxioly- tische Wirkung mit einer psychischen Distanzierung einhergeht. In der Geburtshilfe sollten sie daher nur in besonderen Fallen affektbedingter Gebarst6rungen ein- gesetzt werden.

Analgetika

Zur Schmerzausschaltung werden in der Geburtshilfe zentral wirksame Opioide verabreicht, von denen das Pethidin (Dolantin) in Nordamerika und Europa am Mufigsten angewandt wird [1]. Die analgetische Be- handlung sollte in der Er6ffnungsphase beginnen. Da- bei empfiehlt sich die Gabe von 25 mg i.v. alle 1-2 Stun- den bis zu einer Gesamtdosis von 100-125 mg. Maxima- le Analgesie wird bei intraven6ser Applikation nach 5- 10 Minuten erreicht [1].

Haufigste m/itterliche Nebenwirkungen bestehen - wie bei allen Opioiden - in [)belkeit und Erbrechen, die allerdings durch gleichzeitige Gabe eines Neurolepti- kums gemildert werden k6nnen [5, 31]. Von gr6Berer Bedeutung ist die dosisabhfingige, zentralbedingte Atemdepression, die auch f/Jr das Kind eine Gefahr dar- stellt. Unerw/inscht sind ebenfalls stark sedierende Ei-

genschaften, die zu einer eingeschr/inkten Wahrneh- mung der Gebarenden und beeintrachtigtem Geburts- erlebnis ffihren k6nnen. M6glich sind weiterhin eine Steigerung des Bronchotonus [18] und - im Unterschied zum Morphin - eine Zunahme der Herzfrequenz [1], so dab Pethidin bei Asthmatikern und Patientinnen mit vorbestehender Herzerkrankung nicht gegeben werden sollte. Umstritten ist, ob es zu einer direkten Herabset- zung des Uterotonus kommt [2, 16]. Bei erheblichen m/itterlichen Schmerzen ist jedoch oft eine giinstige Be- einflussung der Er6ffnungsphase zu erzielen [29].

Auswirkungen auf das Kind betreffen pulmonale, kardiale und neurologische Funktionen. Infolge rascher Plazentapassage des Pethidins stellt sich innerhalb von 6 Minuten ein Gleichgewicht zwischen fetaler und ma- ternaler Konzentration ein [29]. Fetale Blutspiegel fiber- treffen die m/itterlichen nach etwa 2 Stunden [7] und maximale Konzentrationen im fetalen Gewebe werden erst nach 2--3 Stunden erreicht [3]. Beim Neugeborenen ist die Plasmahalbwertszeit mit ca. 23 Stunden mehr als 7mal langer als beim Erwachsenen [7]. Die noch man- gelhaft ausgepragte Fahigkeit zur Glukuronidierung tragt dazu bei, dab bis zu 6 Tagen vergehen, bis das Medikament vollstandig eliminiert ist [10].

Von Interesse ist weiterhin die Pharmakokinetik des Metaboliten Norpethidin. Nach Gabe von 50 mg Pethi- din i.v. stellten verschiedene Arbeitsgruppen eine abfal- lende Pethidinkonzentration im miitterlichen Blur fest, wahrend die Norpethidinspiegel bis 8 Stunden post par- turn anstiegen [24, 32]. Nach wiederholter Gabe (Ge- samtdosis 125 rag) wurden in der fetalen Zirkulation besonders hohe Spiegel von Pethidin und vor allem von Norpethidin gemessen. Dabei zeigte sich eine signifikan- te Beziehung zwischen der H6he der Norpethidinkon- zentration im Fetalblut und dem Zeitintervall zwischen maternaler Applikation und Entbindung [25]. Dies lie- fert, wie auch die zeitabhangige fetale Akkumulation von Pethidin, eine Erklarung dafiir, dab eine neonatale Depression haufiger auftritt, wenn die Gabe des Medi- kamentes bei der Geburt mehr als eine Stunde zurfick- liegt [1, 2]. In Ubereinstimmung damit wurde eine er- niedrigte Sauerstoffsattigung vorzugsweise bei den Neu- geborenen festgestellt, deren Matter 2-4 Stunden vor der Geburt 100 mg Pethidin erhalten hatten [49].

Die bedeutendste Nebenwirkung des unter der Ge- burt verabreichten Pethidins stellt die Atemdepression beim Kind dar [18, 20]. Eine zentral bedingte Einschran- kung der Atemtatigkeit kann nach Gabe von 100-150 mg auftreten [4], wahrend nach Verabreichung von 50 mg nicht mit einer Ventilationsst6rung zu rechnen ist [5].

Kardiodepressive Effekte beim Neugeborenen treten ebenfalls dosisabhfingig auf. Eine wesentliche Beeinflus- sung von Herzfrequenz, Herzminutenvolumen und Blutdruck ist nach niedriger Dosierung (50-100 mg) je- doch nicht zu erwarten [18, 20].

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Untersuchungen von Eichhorn et al. best~tigen, dab kardiopulmonale Funktionen und Apgarwerte durch niedrige Pethidindosen nicht signifikant verfindert wer- den [13]. Allerdings ist nach Verabreichung von 25-105 mg Pethidin ein ver/indertes neurophysiologisches Ver- halten bis zu 3 Tagen nach der Geburt beobachtet wor- den [11, 19, 26]. Die betreffenden Neugeborenen waren weniger lebhaft, zeigten im Rahmen subtiler neurologi- scher Untersuchungen inadfiquate Reflexantworten und fielen insbesondere durch verminderten Muskeltonus auf. In einer umfangreichen kontrollierten Studie, bei der die Auswirkungen medikament6ser Analgesie mit denen einer Periduralan/isthesie verglichen wurden, konnte gezeigt werden, daB eine hohe Dosierung von durchschnittlich 163 mg Pethidin neurophysiologische St6rungen nach sich zieht, die noch 6 Wochen nach der Geburt nachweisbar sind. In erster Linie sind hier ab- norme Verhaltensreaktionen und eingeschrfinkte Auf- merksamkeit zu nennen [4].

Nalbuphin (Nubain) bietet sich auf den ersten Blick als besser geeignetes Opioid zur Geburtsanalgesie an, da es im Gegensatz zu Pethidin zu inaktiven Metaboliten abgebaut wird und in geringerem MaBe atemdepresso- rische Wirkungen entfaltet [40]. Gastrointestinale Ne- benwirkungen treten nach Nalbuphin auch seltener auf als nach Verabreichung von Pethidin in /iquianalgeti- scher Dosierung. Die sedierende Wirkung ist jedoch ausgepr~gter, es ist leichter plazentag/ingig und die neu- rophysiologische Adaptation des Neugeborenen wird in den ersten Stunden nach der Geburt st/irker gest6rt als nach Pethidin. Es bietet diesem gegeniiber damit keine Vorteile [51].

Tramadol (Tramal) scheint den Zustand des Neuge- borenen kaum zu beeinflussen. Eine St6rung respirato- fischer Funktionen wurde nach Gabe von 50 mg i.m. nicht beobachtet. Die Kooperationsf~ihigkeit der Geb~- renden kann durch psychogene Nebenwirkungen je- doch eingeschr/inkt werden [5]. Auswirkungen auf die neurophysiologische Adaptation sind bislang nicht un- tersucht worden. Aufgrund der sehr begrenzten Erfah- rungen mit diesem Medikament kann es zur Zeit noch nicht generell zur geburtshilflichen Analgesie empfohlen werden.

Patientengesteuerte Analgesie

Ein Verfahren, das fiir die kontinuierliche Analgesie in der Geburtshilfe geeignet sein k6nnte, bisher jedoch nur wenig Anwendung finder, ist das der patientengesteuer- ten Analgesie (PCA). Sie wurde bereits 1970 von Scott beschrieben mit der Begrfindung, dab h~iufige kleine Dosen eines Analgetikums besser sind als seltene groBe [47].

Robinson et al. haben 1980 Pethidin i.m. und per PCA verglichen und fiir die PCA einen geringeren Ver-

brauch (171 gegen 159 mg) bei besserem analgetischen Effekt gefunden [44]. Dies steht im Gegensatz zu Unter- suchungen von Rayburn et al., die - bei einer Gesamt- dosis unterhalb von 150 mg Pethidin in beiden Patien- tengruppen - keinen Vorteil der PCA feststellen konn- ten [41].

Eine vergleichende Studie mit Nalbuphin ergab bei repetierter intraven6ser Applikation einen Verbrauch von 24 rag, bei PCA von nur 16 mg, wobei in der letzten Gruppe erheblich geringere Sedierungseffekte auftraten [15]. In einer ~ihnlich angelegten Studie mit Fentanyl zeigte sich jedoch keine iiberlegenheit der PCA im Hin- blick auf Dosierung, Schmerzausschaltung und sedie- rende Effekte [42].

Der m6gliche Stellenwert der PCA in der Geburtshil- fe kann heute nicht beurteilt werden, da bislang nur wenige Untersuchungen mit widerspriichlichen Ergeb- nissen vorliegen.

Antagonisierung morphinartig wirkender Analgetika

Falls es nach Einsatz eines Opioids zu Nebenwirkungen beim Neugeborenen kommt, werden Opiat-Rezeptor- Antagonisten unmittelbar post partum eingesetzt, um insbesondere atemdepressive Effekte auszuschalten. Be- vorzugtes Medikament ist das Naloxon (Narcanti), das im Gegensatz zu Nalorphin und Levalorphan keine re- zeptoragonistische Aktivit/it entfaltet und auch die zen- tralen Wirkungen von Pentazocin antagonisiert [2, 29]. Bei deutlichen Nebenwirkungen werden vor der Abna- belung 40 Ix g Naloxon in die Nabelvene appliziert, um einen schnellen Wirkungseintritt zu erzielen. Da eine effektive Behandlung respiratorischer Depression nur ffir etwa 30 Minuten gewfihdeistet ist, empfiehlt sich die gleichzeitige Gabe von 200 ~tg Naloxon i.m., wodurch eine Wirkungsdauer von bis zu 48 Stunden erzielt wer- den kann [1, 35]. Es ist jedoch zu bedenken, daB die durch Norpethidin hervorgerufenen Effekte durch Na- loxon nur teilweise antagonisiert werden [17]. Um der Gefahr einer erneuten Atemdepression zu begegnen, ist w/ihrend der ersten 48 Stunden in jedem Fall eine inten- sive Oberwachung der betroffenen Neugeborenen not- wendig,

Sch~idliche Folgen fiir das Kind durch Naloxon sind ebenfalls denkbar, weil dadurch nicht nur Wirkungen exogener Opioide, sondern auch die der physiologisch gebildeten Endorphine und Enkephaline gehemmt wer- den. Diese Substanzen beeinfluBen u.a. wichtige Herz- Kreislauf-Funktionen. Im Tierversuch zeigten LaGam ma et al., daB Naloxon in einer Dosierung von 1 mg/kg bei vorbestehender Hypoxie zu einer Abnahme der Herzfrequenz und Durchblutung fiihrt [28]. Zwar wur- den hier bei einer anderen Spezies hohe Dosen verab- reicht, die in der Geburtshilfe nicht angewandt werden, doch ist grunds/itzlich nicht auszuschlieBen, dab Nalo-

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xon bei hypoxischem Strel3 dutch Antagonisierung en- dogener Opioide zu einer gest6rten Regulation kardio- vaskul/irer Funktionen beim Neugeborenen ffihren kann.

Inhalationsan~sthetika

Durch Anwendung von Inhalationsan/isthetika ist eine rasch einsetzende Analgesie gew/ihrleistet. Die Abat- mung durch die Lunge erm6glicht eine unverzfigliche Reversibilit/it der Effekte; beim Neugeborenen kommt es ebenfalls zur schnellen respiratorischen Elimination der schwer wasserl6slichen Substanzen [21].

Enfluran und Isofluran fiben auch in niedriger Dosie- rung gute analgetische Wirkungen aus [35]. M6gliche Nebenwirkungen bestehen in einer Verminderung des Muskeltonus, der Uterusaktivit/it und der Kontraktili- t/it des Myocards [18]. EEG-Ver/inderungen mit der Ausl6sung von Anfallspotentialen sind bei Enfluran be- obachtet worden [21]. Nicht zuletzt wegen des unange- nehmen Geruchs spielen Enfluran und Isofluran im Kreigsaal kaum eine Rolle.

Lachgas stellt das klassiche Inhalationsan/istheti- kum in der Geburtshilfe dar, welches bereits vor fiber 100 Jahren zur Behandlung von Wehenschmerzen ange- wandt wurde. Da es im Blut relativ unl6slich ist, kommt es zu einem schnellen Konzentrationsanstieg im Gehirn, so dab analgetische Wirkungen innerhalb einer Minute auftreten.

Eine kornplette Schmerzfreiheit ist allerdings nicht zu erreichen, da die hierzu erforderliche Lachgaskon- zentration von fiber 70% mit einem erheblichen Risiko mfitterlicher Bewugtlosigkeit und dem Verlust wichtiger Schutzreflexe verbunden w/ire. Auch beim Einsatz sub- an/isthetischer Konzentrationen sind unerwiinschte zentrale Wirkungen nicht selten, die sich in mangelnder Erlebnis- und Kooperationsf/ihigkeit der Geb/irenden /iul3ern k6nnen [21].

Sch/idliche Wirkungen ffir das Kind sind bei Verwen- dung niedriger Dosierung in der Regel nicht zu beob- achten, wenn der Sauerstoffanteil mindestens die H/ilfte des Gasgemisches ausmacht [18, 21]. Betr/igt der Anteil Lachgas in dem Gasgemisch jedoch 50% und mehr, ist beim Neugeborenen unmittelbar post partum mit einer Diffusionshypoxie zu rechnen. Lachgas diffundiert schnell in die sich entfaltende Lunge, vermindert da- durch den alveol/iren Sauerstoffanteil und reduziert so- mit den arteriellen Sauerstoffpartialdruck. Ferner kann es schon unter der Geburt zu einer verminderten Sauer- stoffversorgung kommen, da Lachgas konzentrations- abh/ingig eine Tonisierung uteroplazentarer Gef/iBe be- wirkt. Eine Oxygenierung per Maske empfiehlt sich da- her in jedem Falle, um hypoxische Effekte beim Neuge- borenen zu vermindern [18].

Neuere experimentelle Befunde zeigen, dab St6run-

gen der DNA-Synthese nach Lachgasgabe m6glich sind. Im Tierversuch konnte bereits nach 15minfitiger Exposition von 50%igem Lachgas ein Abfall der Me- thionin-Synthetase-Aktivit/it auf 45% der Kontrollwer- te registriert werden [50]. Dieses Enzym spielt eine wich- tige Rolle bei der DNA-Synthese, da es fiir die Bildung von Methionin und Tetrahydrofols/iure verantwortlich ist und somit ffir die Bereitstellung der DNA-Base Thy- min sorgt. Dadurch wird die nach Lachgasexposition beobachtete Hemmung h/imopoetischer Stammzellen erkl/irbar [23].

Eine gehemmte DNA-Synthese scheint auch an der Neurotoxizit/it von Lachgas beteiligt zu sein. So konnte nach Verabreichung am 2. postpartalen Tag eine redu- zierte Hirnzellproliferation festgestellt werden [45], wie es auch nach mfitterlicher Gabe zu ZNS-St6rungen des Fetus kommen kann, die sich noch 3 Monate nach der Geburt in einer verminderten Reflexaktivit/it zeigen [43].

Auch wenn diese Ergebnisse nicht direkt auf den Menschen und die Situation in der Geburtshilfe zu fibertragen sind, sprechen sie doch ffir eine zuriickhal- tende Einstellung gegeniiber der Lachgasanwendung zur Behandlung yon Wehenschmerzen.

Zusammenfassende Beurteilung

Die medikament6se Geburtsanalgesie ist durch folgen- de Sachzusammenh/inge gekennzeichnet:

1. Zur Behandlung intensiver Wehenschmerzen stehen in der Geburtshilfe zentral wirksame Medikamente im Vordergrund, w/ihrend schw/icher wirksame Analgeti- ka, die zur Schmerzausschaltung bei chronischen Er- krankungen angewandt werden, unter der Geburt nicht ausreichen.

2. Alle st/irkeren Analgetika, die sich vom Morphin ab- leiten, k6nnen zur BewuBtseinseinschr/inkung ffihren und haben dosisabh/ingig atemdepressorische Effekte, die sich auch auf das Kind auswirken k6nnen.

3. Alle der Mutter zur Geburtserleichterung verabreich- ten Medikamente passieren die Plazenta, werden vom Neugeborenen nur langsam metabolisiert und elimi- niert und k6nnen die neonatale Adaptation beeintr/ich- tigen.

Bei der medikament6sen Analgesie des Geburtsschmer- zes treten somit durch die verabreichten Pharmaka in vielen F/illen Nebenwirkungen auf, die insbesondere das Kind betreffen. Andererseits mug berficksichtigt wet- den, dab auch durch starke Wehenschmerzen uner- wfinschte und u.U. gef/ihrliche Wirkungen hervorgeru- fen werden k6nnen, so etwa protrahierte Geburtsver- 1/iufe oder St6rungen der uteroplazentaren Zirkulation infolge gesteigerten Sympathikotonus. Daraus ergibt

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sich, dab eine medikament6se Schmerzbekfimpfung notwendig und sinnvoll sein kann. Das Problem phar- makologischer Begleitwirkungen h/ingt dabei wesent- lich yon der Dosierung ab. Aus diesem Grunde ist eine breite Anwendung psychoprophylaktischer Methoden zur Geburtserleichterung zu empfehlen, um die H/iufig- keit und Dosierung einer systemischen Medikation zu reduzieren. Zur Unterstiitzung der Psychoprophylaxe k6nnen Benzodiazepine unter der Geburt hilfreich an- gewandt werden. Ebenfalls kann die Gabe niedrig do- sierten Pethidins weiterhin empfohlen werden, wenn in- tensive Wehenschmerzen bestehen. Fortschritte in der

analgetischen Therapie sind in Zukunft durch Anwen- dung von Tramadol denkbar, das nach vorl/iufigen Er- gebnissen hinsichtlich atemdepressiver Wirkungen grin- stiger als Pethidin erscheint. Eine empfehlenswerte Al- ternative zur systemischen Analgesie stellt die Regional- an/isthesie dar. Die Peridural anfisthesie erm6glicht eine w/ihrend des gesamten Geburtsverlaufs effektive Schmerzausschaltung ohne wesentliche Nebenwirkun- gen fiir das Kind. Ist nur w/ihrend der Austreibungspha- se eine Analgesie erforderlich, bietet sich die Pudendus- blockade als wirkungsvolle und nebenwirkungsarme Methode an.

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