MENGENALI INFEKSI DENGUE PADA ANAK DAN TATA LAKSANA AWAL

Dr. Deasy Grafianti, Sp.A

Kira kira separuh penduduk dunia tinggal

di wilayahendemis Dengue

1

Indonesia

2

Faktor Prognosis Kematian Sindrom SyokDengue

Anggy Pangaribuan, Endy P Prawirohartono, Ida Safitri Laksanawati

• Kesimpulan. Manajemen cairan sebelum masuk rumah sakit

rujukan yang tidak adekuat, perdarahan mayor dan prolonged shock

merupakan faktor prognosis kematian pada anak dengan SSD.

• Sari Pediatri 2014;15(5):332-40.

3

Manifestasi Klinis

(WHO 2011, UKK infeksi IDAI 2014)

4

SPEKTRUM KLINIS INFEKSI VIRUS DENGUE

Inapparent

Infection

Mild Febrile

Illness

Dengue

Fever

Severe and Fatal

Infection

5

Course of Dengue

• Dengue merupakan suatu penyakit infeksi akut sistemik dan

dinamis.

• Spektrum klinis luas, mulai dari asimtomatik, penyakit ringan

hingga berat.

• Setelah periode inkubasi, penyakit ini akan melalui 3 fase:

– Fase demam

– Fase kritis

– Fase pemulihan/ recovery

6

DEMAM DENGUE• Demam 2–7hari mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.

• Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie,

purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi,hematemesis

dan atau melena; maupun uji tourniquet positif.

• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeriretroorbital.

• Adanya kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di

sekitar rumah.

• Leukopenia <4.000/mm3

• Trombositopenia <100.000/mm3

Demam ditambah > 2 tanda dan gejala lain

UKK IPT 2014, WHO 2011

7

DEMAM BERDARAHDENGUE

• Demam 2–7hari mendadak, tinggi, terus-menerus

• Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun uji

Tourniquette yang positif

• Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeriretroorbital

• Hepatomegali

• Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu:

-Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari data

populasi menurutumur

- Ditemukan adanya efusi pleura,asites

- Hipoalbuminemia, hipoproteinemia

• Trombositopenia <100.000/mm3

Demam disertai > 2 manifestasi klinis,

ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia

UKK IPT 2014, WHO 2011

8

DEMAM BERDARAH

DENGUE

Pada KLB:

Demam tinggi

Tourniquet positif

atau petekie

Leukopenia (<5000)PPV 83%

Uji Tourniquette positif9

Virologyand

Serology

Viraemia

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Critical Recovery

Bleeding

Reabsorption

Fluidoverload

Dehydration

Organ Impairment

4. WBC

5. Platelet

6. HCT

Platelet

Haematocrit

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Days of illness: 0 1

Phases of dengue: Febrile

40

38

6 Keyfeatures:

1.Temperature

2. Oral intake

3.Urine

output

Potential

clinical issues

Laboratory

changes

WBC

Capillary permeability

Shock

10

Kapan anak harus dicurigai sebagai infeksi dengue?(probable dengue)

Demam

Riwayat tinggal atau bepergian ke area endemis.

(anggota keluarga/ tetangga yang dilaporkan menderita infeksi dengue

atau meninggal akibat infeksi dengue)

Anoreksia& mual

Ruam

Sakit dannyeri

Warningsign

Testorniket(+)

Leukopenia

Minimal 2 kriteria berikut:

11

“Warning Signs”

• Tidak ada perbaikan klinis

• Asupan minum sulit

• Muntah terus

• Nyeri perut

• Letarg, perubahan perilaku

• Pucat, tangan dan kaki

dingin, lembab

• Perdarahan : epistaksis,

hematemesis, melena,

menoragia,

hemoglobinuria or

hematuria

• Giddines

• Diuresis menurun

Waspada awal fase kritis 12

SINDROM SYOKDENGUE

• Memenuhi kriteria Demam Berdarah Dengue

• Ditemukan adanya tanda dan gejala syok

hipovolemik baik yang terkompensasi maupun

yang dekompensasi

– Tekanan nadi menyempit <20 mmHg berdasar umur

– Nadi cepat danlemah

– Waktu pengisian kapiler menurun >2 detik

– Ekstremitas dingin, lembab.

13

DERAJATDBD

• Derajat I: hanya tourniquetpositif

• Derajat II: I + perdarahanspontan

• Derajat III: syok denganperbedaan sistolik &

diastolik < 20mmHg

• Derajat IV: Profound syok : tekanan darahtidak

terukur dan nadi tidakteraba

– Cat: semua pasien DBD harus terbukti adanya

kebocoran plasma dan trombosit<100.000

14

Compensated shock

• Tachycardia

• Tachypnea

• Pulse rate <20 mmHg

• Capillary refill time > 2 sec

• Cold skin

• Decreased urine output

• Restless

Decompensated shock

• Tachycardia

• Hypotensive

• Narrow of pulse rate

• Hyperpnea or Kussmaul

• Cyanosis

• Cold and clamp skin

Profound shock

• Unpalpable pulse,

• Undetectable bloodpressure

Sindrom Syok Dengue (DSS)

15

• Takikardia• Diastolik

meningkat tanpa peningkatan sistolik

Syok terkom pensasi

• Hipotensi berkepanjangan

• Hipoksia

Syok dekom pensasi

• Asidosis metabolik berat

• Multi organ failure

Profound shock

Beberapa jam Beberapamenit Kolapskardiovaskular

Sindrom Syok Dengue (DSS)

Perdarahan masif (akibat DIC)Gangguan koagulasi Trombositipenia

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(“tsunami storm”)

16

Fase demam

• Dehidrasi

• Kejang demam

Fase kritis

• Syok hipovolemik

• Perdarahan masif

• Keterlibatan organ

Fase konvalesen

• Hipervolemik

• Edema paru

Komplikasi dengue berdasarkan perjalanan penyakit

Warning signs! Reperfusi plasma

17

DBDfase kritis

Infection

Keganasan

lainnya

• Gastroenteritis,

• Malaria,

• Leptospirosis,

• Demamtifoid,

• Hepatitisvirus,

• Syokseptik

• Leukemiaakut

• Keganasanlain

• Abdomenakut,

• Apendisitisakut

• Kolesistitis,

• Kawasaki,

• Asidosis laktat

Diagnosis Banding DBD fase kritis

18

Tindakan: tangani, monitor & observasi

Pasien demam 2-7 hari, bedakan pasien dengan warning signs

TRIASE

Rawat inap

Emergency + warning signs

One DayCare (24

jam) untuk monitor

ketat

Rawat jalan

Pulangkan:

Observasi demam

Dengan menggunakan sistem triase (one day care=ODC), menurunkan angka

rawat inap sebanyak 76% pada kasus dengan suspek dengue -- ODC sangat

berguna pada situasi outbreak.

1. Butuh rawat inap

2. Butuh monitor ketat

3. Tangani sebagai ps rawat

jalan

Sistem Triase

Sri Rezeki Hadinegoro, Tumbelaka AR. Sari Ped 1998;1:1-419

• DD tidak terjadi kebocoran plasma, tidak syok

• DD prognosis baik

• Perdarahan pada DD ringan

• Penting: monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok

(hari sakit ke 3-5)

Dengue Dengue

Setelah suhu turun,

• kondisi klinis baik,

• nafsu makan & minumbaik

Demam Berdarah Dengue

Setelah suhu turun,

• kondisi klinismemburuk,

• asupan minumsulit

• lemas/ tidur terus

• bak berkurang

Time of

fever

defervesce

nce (fever

ceased)

Penting : membedakan DD vsDBD

20

Fase demam

Flu-likesyndromes

Exanthema akut

Penyakitdiare

Infeksi CNS

Diagnosis banding infeksi Dengue selama Fase demam

• Influenza,

• Measles

• Chikungun

ya

• Rubella, measles• Scarlatina

• Meningococcal

infections

• Chikungunya,

• Drug fever

• Enteric

infection

• Rotavirus

• Febrile

convulsion

• Encephalitis

21

DIAGNOSIS DENGUE

✓Tidak ada tes diagnostik tunggal yang dapat dipakai mendiagnosis pasien dengue pada setiap waktu dan berbagai gejala.

✓Tes hematologi ( Hct, CBC, TTest): biasa digunakan, murah, m u d a h , kurang efisien dalammendiagnosis.

✓Confirmed diagnosis : isolasi virus, deteksi asam nukleat,b u k a n pemeriksaan rutin, mahal, teknologi tinggi.

✓Rapid test berbasis deteksi antigen dan serologimerupakan pilihan, meskipun memiliki keterbatasan

22

Hematokrit, trombosit dan limfosit atipik (limfosit plasma biru) pada penyakit DBD

50

40

30

20

10

0

3 5 910

250

200

150

100

50

0

✪

✪✪

✪

✪

✪

Hematokrit

Trombosit

1 2Fase demam

4Fase kritis

6 7 8Fase konvalesen

He

ma

tokri

tvo

l%T

rom

bosit

x1

00

0/

l

Hari

✪

✜

✜

✜

✪

✜

✜✪✜

✪

✜ ✜✜

✜Limfosit atipik

23

Early Diagnosis Late Diagnosis

days -4 0 4 6 14-21 >50

Hematology Testing

Molecular Detection (RT-PCR)

Virus Isolation

Viral Antigen Detection

Neutralisation Test

Hemaglutination Inhibition

Serology Methods IgG / IgM

By Elisa or Rapid Tests

Waktu yangtepat sangatpenting dalammendiagnosis dengue

24

Priorities at the Front-Line: the first 3 days

• Focus should be on adequacy of oral fluid

intake:

“3 Golden Questions”:

1. How much fluid intake? What types of fluids?

2. How much urine passed?

3. What activities could patient do?

• Identifying risk factors for severe disease: infants, co-

morbid conditions such as chronic hemolytic diseases,

obesity, life-style diseases, pregnancy, old age

• Home care: Fever control, Education of warning signs25

Follow-up on fever is important!

Time of fever defervescence

Better clinical manifestation

Goodappetite

Goodfluid intake

Fluid losses

Clinical

judgment

Warning signs

Worst in clinical

manifestations, sign of

dehidration/hypovolemi

cshock

Priorities at the Front-Line: the first 3 days

26

Suspected Dengue Infection

Warning signs

DHF DHF with

shock

Expanded Dengue Syndrome

Warning

signsClosed follow-up

• Organ involvement• Complication

• Co-morbidity

• Co-infection

• No clinical improvement at afebrile phase• Refused oral intake

• Recurrent vomiting

• Severe abdominal pain

• Lethargy, change of behavior

• Bleeding tendency: epistaxis, black stool,hematemesis,

menorrhagia, black color urine

(haemoglobinuria) or hematuria

• Giddines

• Pale, cold extrimities• Decreased diuresis within 4-6 hours

YesNo

• Co-morbidity

• Social indicationNo Yes Hospitalization

Send home managed at

out patient clinic

Clinical & lab follow-up

• Headache, retroorbital pain, myalgia, arthralgia• Leucopenia (4000/mL)

• Dengue case in the

neighborhood

• Fever <7 days• Skin rash

• Bleeding manifestations

(tourniquet test/spontaneous)

27

Tata Laksana infeksi Dengue di rawat jalan

• Edukasi orang tua: follow up tiap hari, bawa ke RS segera jika

terdapat warningsigns.

• Pastikan asupan cairan melalui oral terpenuhi dengan air

putih, cairan elektrolit, atau oralit untuk menggantikan

kehilangan cairan selama demam dan muntah.

Beri parasetamol jika pasien demam. Hindari pemberian aspirin

atau NSAIDs seperti ibuprofen, karena dapat memicu

perdarahan.

28

Tatalaksana infeksi Dengue di rawat jalan

• Follow-up pasien tiap hari hingga suhu tubuh normal.

Periksa darah rutin tiap hari jika memungkinkan. Observasi

adanya tanda keparahanpenyakit.

• Rawat inapkan pasien dengan penyakit berat

(perdarahan mukosa dan kulit, shock, perubahan status

mental, kejang, atau jaundice) atau peningkatan hematocrit

yang signifikan.

29

Take home messages

• Spektrum klinis infeksi dengue sangat luas dari yang ringan

sampai berat/fatal.

• Pemahaman tentang perjalanan penyakit, terutama

perubahan fase demam ke fase kritis.

• Perhatikan warning signs untuk mendeteksi lebih awal

pasien yang akan menjadi berat (syok).

• Pemberian cairan adekuat jika ditemukan warning signs.

30