méningitesmaladies à déclaration obligatoire

Docteur Thierry PASDELOUP

Médecine Interne – Maladies Infectieuses

Méningites

• Les méningites sont des infections des méninges qui enveloppent le système nerveux central au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

• Les agents infectieux : bactéries, virus, levures, parasites.

• autres causes de méningite : médicamenteuses aseptiques, inflammatoires, carcinologiques.

Méningites

• L’aspect et l’étude du liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire) , permet la classification en:méningite purulente : étiologie bactérienneméningite lymphocytaire : étiologie viraleméningite panachée : étiologie variable

• L’évolution spontanée des méningites bactériennes est toujours fatale. Avec un traitement antibiotique adapté, la mortalité est de 10%, les séquelles neuropsychologiques concernent 40 à 80% des cas.

Le syndrome méningé

• Le syndrome méningé : céphalées, vomissements et raideur de nuque. les céphalées sont violentes et généralisées, les vomissements sont volontiers en jet, la raideur de nuque est affirmée par les manœuvres de Kernig et de Brudzinski (la tentative de flexion de la nuque entraîne une flexion des cuisses sur le bassin, le lever des jambes provoque une douleur rachidienne et une flexion de la nuque)

• Les signes associés sont une fièvre qui oriente vers une cause infectieuse, une photophobie, une convulsion hyperthermique est possible.

Le syndrome méningé

• Les signes de gravité sont : un purpura, une hypotension artérielle, des marbrures, des troubles de la conscience, un coma. La présence d’un de ces signes doit faire orienter le patient vers une unité de soins intensifs.

• La présence de troubles de comportement ou de troubles de la conscience oriente vers une méningoencéphalite.

• Les signes de localisation neurologique doivent être recherchés, leur présence est une indication à faire un scanner cérébral avant la ponction lombaire.

L’examen du liquide céphalo-rachidien

• La réalisation de la ponction lombaire (PL)Le malade doit être bien installé, assis au bord du lit (ou couché sur le côté). Le dos doit être arrondi, si besoin le patient est maintenu par un aide. Le port des gants est fortement recommandé pour les opérateurs, le LCR peut être contaminé. Le matériel nécessaire à la ponction doit être préparé à l’avance et à portée de mains. Lorsque le médecin réalise la ponction lombaire, il faut prélever le LCR dans des tubes stériles pour demander une analyse cytologique, bactériologique, biochimique et garder un tube pour d’éventuelles analyses complémentaires.

• L’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR)La cytologie quantifie le nombre de cellules. L’aspect normal du LCR est un liquide clair (eau de roche) qui ne contient ni hématies ni leucocytes, cependant un nombre de 10 cellules est toléré. Le LCR est dit purulent lorsque son aspect est trouble, ce qui est du à la présence de nombreux polynucléaires neutrophiles altérés.La bactériologie: un examen direct après coloration de Gram et la mise en culture sur des milieux usuels ou spéciaux notamment pour les listéria.La biochimie dose le sucre (glycorachie) et les protéines (protéinorachie)

Les différents types de méningites

Les méningites purulentes:• Le LCR contient plus de 10 éléments avec une

prédominance de polynucléaires (>50%). Il est associé une hypoglychorachie (<2/3 de la glycémie) et une hyperprotéinorachie (>1g/l).

• Les germes responsables de ces méningites sont des bactéries. Le traitement doit être débuté en urgence après avoir réalisé la PL. Le résultat de l’examen direct peut orienter le diagnostic, la présence de cocci Gram+ fait suspecter un méningocoque ou un streptocoque, la présence de bacilles Gram- fait suspecter un haemophilus, la présence de bacilles Gram+ une listéria.

Les différents types de méningites

Les méningites purulentes suite:• Le diagnostic de méningite cérébrospinale due au

meningocoque (méningocoque=cocci gram-) – impose l’isolement du patient et le respect de

précautions particulières pour empêcher la transmission interhumaine par air.

– Un traitement prophylactique par un antibiotique (rifampicine 20mg/kg/j en 2 prises pendant 2 jours) est proposé aux personnes de son entourage immédiat.

– Une forme particulière de cette méningite est le purpura fulminans qui est suspecté devant l’apparition de lésions purpuriques souvent punctiformes qui se multiplient rapidement de manière diffuse sur tout le corps, le traitement antibiotique est une urgence vitale, il doit être associé à des mesures de réanimation.

Les différents types de méningites

Les méningites lymphocytaires• Le LCR contient plus de 10 éléments avec une prédominance de

lymphocytes (>50%). Les résultats biochimiques orientent vers des étiologies différentes.

• Les méningites lymphocytaires hypoglycorachiques orientent vers une listéria ou une tuberculose. La méningite à listéria se rencontre chez le jeune enfant, le sujet âgé ou le sujet immunodéprimé. la méningite tuberculeuse est beaucoup moins fréquente en France depuis le généralisation de la vaccination par le BCG.

• Les méningites lymphocytaires normoglychorachiques sont généralement de cause virale. Les virus les plus fréquemment retrouvés sont les entérovirus et les oreillons. Elles surviennent chez l’enfant et l’adulte jeune, rarement chez le vieillard. Il n’y a pas de traitement spécifique et l’évolution est rapidement favorable. Une origine bactérienne peut être retrouvée, les leptospires restent rares.

Les différents types de méningites

Le méningisme• Un syndrome méningé peut se rencontrer avec un LCR

normal, souvent dans un contexte d’infection virale ORL. Il ne s’agit pas d’une méningite mais d’une réaction appelée méningisme.

Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire

1. Botulisme2. Brucellose3. Charbon 4. Chikungunya5. Choléra 6. Dengue7. Diphtérie8. Fièvres hémorragiques africaines9. Fièvre jaune10. Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes11. Hépatite aiguë A12. Infection aiguë symptomatique par le

virus de l'hépatite B13. Infection par le VIH quel qu'en soit le

stade14. Infection invasive à méningocoque15. Légionellose

16. Listériose17. Orthopoxviroses dont la variole18. Paludisme autochtone19. Paludisme d'importation

dans les départements d'outre-mer20. Peste21. Poliomyélite22. Rage23. Rougeole24. Saturnisme de l'enfant mineur25. Suspicion de maladie de Creutzfeldt-

Jakob et autres Encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines

26. Tétanos27. Toxi-infection alimentaire collective28. Tuberculose29. Tularémie30. Typhus exanthématique

Le dispositif de surveillance des maladies à déclaration obligatoire

• « L’objectif est de détecter et de déclarer les 30 maladies à déclaration obligatoire pour agir et prévenir les risques d’épidémie, mais aussi pour analyser l’évolution de ces maladies et adapter les politiques de santé publique aux besoins de la population »

• Déclaration anonyme par les médecins et les biologistes

• Transmission aux médecins inspecteurs de santé et à l’INVS

• Botulisme:

Toxi-infection alimentaire

paralysie

27 cas en 2009

• Brucellose :

Zoonose / ovins, bovins

Fièvre suduro-algique

22 cas dont 21 importés en 2009

• Charbon

Cas humains et animaux d’infections systémiques

Réinscrit en 2002 / bioterrorisme, aucun cas déclarés

• Chikungunya

Zoonose / moustique Aedes

Infection virale par arbovirus

Épidémie 2007 Réunion & Mayotte

• Choléra

Transmission oro-fécale du vibrion cholérique

Pas de cas en france

• Dengue Transmission /moustique Aedes

Arbovirus, fièvre hémorragique

DOM-TOM

1er cas autochtone à Nice

• Diphtérie :Angine nécrosante et toxine

5 cas déclarés en 2008, épidémie europe de l’est

• Fièvres hémorragiques africaines:

Fièvre ictéro-hémorragique au retour d’Afrique, la pire Ebola

• Fièvre jauneFièvre ictérique au retour d’une zone

d’endémie

Vaccination anti-amarile avant le départ en centre de vaccination

• Fièvre typhoïde et paratyphoïdeTransmission oro-fécale, alimentaire

Déclaration salmonelloses typhi et para-typhi A, B et C

2/ 106 ha en 2008

• Hépatite aiguë ATransmission oro-fécale (fruits de mer)

Hépatite virale bénigne

1547 cas en 2009

• Infection aiguë symptomatique par le virusde l’hépatite B

IST, prévention par vaccin

De 2004 à 2008 : 2547 cas/an dont 200 vont passer à la chronicité avec risque de cirrhose et de CHC

• Infection par le VIH :Déclaration pour découverte

séropositivité

• Infection invasive pour le méningocoque

Méningite, risque de purpura fulminans

665 cas déclarés en 2008

• légionelloseTransmission par inhalation

goutelettes d’eauClimatisation, tours réfrigérantesPneumopathie avec troubles

digestifs

• Listériose :Ingestion d’aliments crus contaminés200 à 300 cas /an

• Orthopoxvirose dont la varioleLa variole a été éradiquéeRisque bioterrorisme

• Paludisme autochtoneEn l’absence de séjour en zone d’endémie

• Paludisme d’importation dans les DOM-TOM

• Peste:Yersinia pestis

• Poliomyèlite :Persiste en AfriqueÉradication possible par le vaccin

• Rage:Vaccination en cas de morsure

suspecte

• Rougeole:DO depuis 2005, objectif

d’éradication en europeÉpidémie 2008 : 4000 cas Couverture vaccinale en 1997 à

24 mois: 97,1%

• Saturnisme de l’enfant mineur

plomb : tuyaux, peintures

• Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles :

MCJ 100 à 150 cas par anvMCJ 27 cas dont 2 en 2009

• Tétanos :1960’s: 500 cas/an, létalité >60%2000’s: 15 à 30 cas /an, létalité # 25%Séro-vaccination au SAU

• Toxi-infection alimentaire collective:

TIAC : au moins 2 cas similaires au cours du même repas

1124 foyers déclarés en 2008

• Tuberculose :5758 cas déclarés en 2008

Vaccination par le BCG n’est plus obligatoire

• Tularémie :15 à 30 cas par an

Transmission par contact direct avec animaux infectés

Lièvre/chasseur/cuisinier

• Typhus exanthématique

BactérièmiesSepsis

Choc septique

Définitions

• La bactériémie:– présence de bactéries viables dans le sang– confirmée par l’isolement d’un germe pathogéne dans une hémoculture

• La septicémie:– état infectieux grave avec 3 stades évolutifs différents :

• le sepsis ou syndrome septique non sévère• le syndrome septique sévère• le choc septique

• Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) – non spécifique de l’infection, observé lors de nombreux états

pathologiques.– traduit la réponse inflammatoire générale en rapport avec l’invasion des

tissus par des micro-organismes. Pour parler de sepsis ou de choc septique une infection doit être documentée.

• Les définitions des différents états infectieux permettent de connaître les critères de surveillance médicale et infirmière.

• Sepsis et choc septique doivent être pris en charge en urgence et nécessitent souvent un transfert en unité de soins intensifs.

SRIS

Au moins deux des anomalies suivantes :• Température >38°C ou <36°C• FC >90/mn• FR >20/mn ou PaCO2 <32mmHg• Leucocytose >12000/ml ou <4000/ml

ou >10% de cellules immatures

Sepsis ou syndrome septique

non sévère

• SRIS et infection définie

Sepsis sévère

• Sepsis et dysfonction d’au moins un organe– PAS <90mmHg

ou réduction > 40mmHg des chiffres habituels– Acidose lactique– Oligurie– Encéphalopathie aiguë– Hypoxémie inexpliquée– Coagulopathie

Choc septique

• Sepsis sévère et hypotension persistance malgré un remplissage vasculaire adéquat et/ou nécessité de drogues inotropes ou vasoactives.