MENINGITIS VIRICALuis García-TuñónSección Neurología

Sesión general CAULE5 de Mayo de 2011

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Meningitis vírica

Babilonia 10 de Junio 323 AC West Nile Virus

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MENINGITIS ASEPTICA: Síndrome clínico producido por inflamación meníngea en el que no se identifican agentes

bacterianos en el líquido cefalorraquídeo

• INFECCIOSAS– Virus– Meningitis bacteriana

parcialmente tratada– Infección parameningea– Mycoplasma– Espiroquetas: Borrelia,

Lues, Leptospira– Mycobacteria– Brucela– Hongos

• NO INFECCIOSAS– Fármacos: Ig, AINES– Vacunas– Conectivopatías: LES– Vasculitis: Kawasaki– Enfd. Granulomatosas.

Sarcoidosis– Neoplasias

1948 Descubrimiento Coxsackie B

1949 Cultivo tisular

PCR

Virus > resto

No Polio Enterovirus 85-95%

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Células del SNCNeurona Cel Microglia

AstrocitoOligodendrocito

Sustancia blancaSustancia gris

Cel Leptomeninges

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Barrera hematoencefálica

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SNC sano

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Exposición y transmisiónSexual HIV, HSV-1 y 2, HTLV

Lactancia materna HIV, HTLV

Transfusión sanguínea HIV, WNV, HTLVTransmisión vertical HIV, HTLV, CMVOral Echo, Coxsackie, polio, EBVRespiratoria HSV-1, sarampión, parotiditis, LMP, VVZ, adenovirus

Percutánea RabiaVectores: mosquito-garrapata WNV, St. Louis Exposición animal RabiaVacunas Fiebre amarilla, polio, parotiditis, viruela

Injertos, donación órganos WNV, rabia, VCML, HHV-6Inmunosupresión CMV, LMP, HSV 1 y 2, VVZ, HHV-6Niños HSV-2, HIV, Enterovirus, parotiditis, sarampión,

rubeola, gripe, La Crosse virusSesiones Generales

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Vías entrada a SNC

- Difusión hematógena

- Infección de las células de los plexos coroideos: LCR

- Oculto en células del sistema inmune periférico

- Difusión transneuronalSesiones Generales

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Virus Célula diana Distribución geográficaDNAVirus herpes simple Neuronas Mundial

Virus herpes 6 Oligodendrocitos Mundial

Citomegalovirus Neuronas Mundial

Adenovirus Neuronas, ependima Mundial

Virus JC Oligodendrocitos Mundial

ARNPolio virus Motoneuronas India, Africa

Coxackie virus Meninges Mundial

Echo virus Meninges Mundial

Enterovirus 71 Neuronas Asia

West Nile Virus Neuronas Europa, América, Africa

St. Luis encefalitis Neuronas USA

La Crosse Virus Neuronas USA

Virus coriomeningitis linfocitaria Meninges Mundial

Virus parotiditis Meninges, ependima Mundial

RetrovirusVIH Microglia Mundial

HTLV-1 Astrocitos Japón, CaribeSesiones Generales

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Replicación viral

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Patogénesis: respuesta inmune innata

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Patogénesis: respuesta inmune adaptativa

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Mecanismos de eliminación y control viral

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Síndrome clínico

- Fiebre- Cefalea- Rígidez de nuca- Vómitos- Somnolencia- Irritabilidad

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Enterovirus- ARN. Familia picornavirus > 90 serotipos- Causa más común 85-90%- Transmisión: fecal-oral, respiratoria- Patogenia

- Unión receptores especificos en enterocito- Atraviesa cèlulas revestimiento intestinal alcanzando placas de

Peyer con replicación viral- Viremia menor, alcanzando diversos órganos (SNC, hígado,

pulmón, corazón), mayor rep licación en estos sitios, resultando en viremia mayor

- Eliminados por mecanis mos mediados por Anticuerpos- Pacientes con agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia

pueden desarrollar meningitis crónica o encefalit is

- Non poliovirus– Coxsackie A y B5– Echo E6, E9, E11, E13, E30– Enterovirus 68 – 71

- Distribución mundial. Reservorio hombre- Predisposición estacional verano-otoño- Diagnóstico: LCR, faringe, heces

Factores predisponentesNiñosInmunodepresiónNivel socioeconómico bajo y zonas de hacinamientoVacunación no protege

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Enterovirus - clínica

Neonatos < 2 semanasEnfermedad sistémica severaNecrosis hepática, miocarditis,

enterocolitis necrotizanteMeningitis o meningoencefalitis con

crisis o signos focales Morbilidad 74% y mortalidad 10%Adquisición transplacentaria

Niños y adultosMejor pronósticoFiebre 38-40º. BifásicaCefaleaFotofobiaSíntomas constitucionales

Enterovirus E71Sdme. mano-pie-bocaEncefalitis de tronco

Echovirus 9rash cutáneo inespecifico

Complicacionescrisis febrilesSIADH

DuraciónNiños < 1 semanaAdultos 2 o más semanas

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Parotiditis- ARN. Paramixovirus, serotipo

único- Huésped el ser humano- Transmisión vía respiratoria- Aumento de incidencia en

primavera-invierno- Patogenia

- Primera replicación en epitelio respiratorio superior y ganglios linfáticos cervicales

- Invasión local de la glándula parótida- Viremia secundaria con afectación de

diversos órganos: SNC, gonadas, páncreas, tiroides, mama, hígado, corazón, riñones

- Vacuna con virus vivos atenuados ha producido un descenso significativo de la incidencia

- Entrada SNCCel mononucleares infectadas a través de plexo coroideo, alcanza LCR y superficie meningea

- Meningitis, manifestación más común- Pleocitosis en LCR, asintomática Puede suceder en el 50% - Encefalitis- Hidrocefalia obstructiva- Normalmente benigna y autolimitada

DiagnósticoIg M e Ig G en suero y LCRPCRCultivo

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Coriomeningitis linfocitaria- ARN. Arenavirus- Transmitido por roedores. Vía aérea o contacto con

excremento de animales infectados. No ocurre transmisión humano-humano

- Seroprevalencia < 0.1%. Más frecuente en otoño e invierno- Actualmente causa rara de meningitis- Meningitis en el 15% de pacientes con infección. Síntomas

constitucionales o asintomáticos- Ocasionalmente meningoencefalitis- Deterioro neurológico permanente es raro- Diagnóstico

- Aislamiento del virus en sangre o LCR- Análisis de inmunofluorescencia directa- Técnicas serológicas Sesiones Generales

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Virus herpes

- 1 a 3% de meningitis asépticas- Curso clínico benigno- VHS-2 asociado a infección genital- VVZ

- Varicela- Herpes Zoster- Meningoencefalitis, encefalopatía postinfecciosa, Síndrome Reye

- Asociado a VEB y CMV es raro- HHV-6: exantema súbito- Meningitis de Mollaret: HSV-2- Diagnóstico mediante PCR

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Arbovirus- ARN - Transmitida por artrópodos: mosquito

o garrapata- Inoculación subcutánea

replicación local en tejido y nódulos linfáticos viremia con afectación SNC, a través de nervio olfatorio o diseminación hematógena

- Verano y otoño- Meningitis o encefalitis

- Flavivirus- St. Luis encefalitis- West Nile

- Bunyavirus- La Crosse

- Togavirus- Western equine

- Orbivirus- Fiebre Colorado

DiagnósticoPCRSerología

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Otros virus

- Sarampión: Pleocitosis en 30%- Adenovirus- Parainfluenza tipo 3- Influenza A y B- Rotavirus- Parvovirus B-19

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Diagnóstico de laboratorio

• Condiciones asépticas• Tiempo inferior a 1 hora• Conservación a 4º si < 48 horas• Conservarlo congelado a -80º si > 48 horas• No congelarlo a -20º: efecto deletéreo en virus ARN

LCR: Procesamiento

Parámetro Normal Vírica BacterianaLeucocitos (mm3) < 10 100 – 500 MNN

PMN inicio> 1000 PMN

Glucosa (mg/dl) Normal >50 Normal > 50Disminuida:

Parotiditis, herpes, coriomeningitis

linfocitaria

Disminuida < 40

Proteínas (mg/dl) Normal < 30-45 < 100 Elevadas >100Tinción Gram Negativa Negativa Positiva

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Diagnóstico microbiológico- Rápida- Sensible- Poco condicionadas por la viabilidad de la muestra

Sistemas automatizados GeneXpert®- extracción ARN viral- transcripción reversa- PCR- en tiempo real- 2,5 horas

Nuestro hospital- Enterovirus- Virus herpes: VHS, VVZ

95%

PCR Sesiones Generales

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Diagnóstico microbiológico

CULTIVO VIRAL- Cultivo celular- Cargas virales bajas en

LCR- Poca sensibilidad- Resultado tardío- Laboratorios

especializados y de referencia

SEROLOGIA- Incierto- No útil en EV y VHS- Útil en VVZ, VCML, WNV- Suero:

- IgM específica - Seroconversión: aumento 4

veces título Ig G entre fase aguda y convaleciente

- LCR: Ac específicos

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Rendimiento diagnóstico

MicroorganismoPCR Cultivo Serología PCR Cultivo Serología

Enterovirus +++ ++ - +++faríngeo, heces +++ +Herpesvirus

VHS +++ - + - - -VVZ +++ +/- ++ ++ vesícula ++ ++

Parotiditis +++ ++ ++ ++saliva, orina ++ ++Arbovirus WNV +++ ++ + - - +++VCML ++ ++ ++ - - +++

LCR Otras muestras

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Diagnóstico diferencial: InfeccionesBacteriana Crisis

- Parcialmente tratada Neutrófilos- Foco parameningeo LCR: Gram,

- Oído, senos, absceso proteínas, PMN Procalcitonina sérica

HongosCriptococoHistoplasmaCandidaCoccidioides

VIH, corticoides, inmunosuprimidos, trasplante, cancer o quimio

LCR: -Pleocitosis linfocitica- Aumento proteínas- Descenso glucosa

Cultivo > 10-15 ml en 3 ocasionesAg Criptococo e HistoplasmaTinción tinta chinaAc fijadores del complementoTuberculosis

LCR: Pleocitosis linfocitica 50-500/mm³MN y PMN al inicio

Aumento proteínas Descenso glucosa < 20-40 mg/dl

ADA AumentadaBAARCultivo Lowenstein

PCR

EspiroquetasBorrelia: Enfd. de Lyme

LCR: Pleocitosis MNAumento proteínasGlucosa normal

Ac anti BorreliaSerología

Treponema pallidum: SífilisLCR: pleocitosis, Lúes total,

VDRL, FTA-ABSBartonella Henselae: Enfd arañazo de gato

Ig M o Ig G LinfadenopatíaPCR

Mycoplasma PneumoniaeSesiones Generales

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Diagnóstico diferencial: No infecciosasNeoplasias Sarcoidosis

Linfoma No Hodgkin10% infiltración meníngeaLCR: Citología

Citometría de flujo

Carcinomatosis meníngeaAdenoCa y melanomaLCR: ↑proteínas

Glucosa normal o↓Pleocitosis: linfocitos,

monocitos y polimorfonuclearesCitología

Adenopatías torácicas > 90%Afectación SNC 17%Neuropatía craneal: parálisis facial

Meningitis

LCRPleocitosis MN↑ proteínas↓ glucosa↑ Ig G indexSíntesis BOC↑ ECA

Enfermedad de Behcet SNC Ulceras orales y genitales Lesiones parénquimaLesiones oculares y cutáneas MeningitisTest patergia + LCR: ↑ MN o PMN

↑ proteínas↑ Ig G

Granulomatosis de WagenerNeuropatía cranealLCR: Pleocitosis

↑ proteínasc- ANCA

FármacosAINESIg e.v.Isoniacida

LES

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Estudio LCR

Células con diferencial

Concentración glucosay proteínas

Gram y cultivo convencional

Cultivo hongos

Cultivo viral

Tinción Ziehl-Nielsen y cultivo micobacterias

Ag Criptococo e Histoplasma

Ac fijadores del complemento para Coccidioides

Ac Ig M HSV, VVZ, WNV

Ac Borrelia

Ac Bartonella

VDRL, FTA-ABS

PCR Enterovirus

PCR HSV 1-2, VVZ, EBV, HIV

Ac Ig G fase aguda y convalecencia Enterovirus, ArbovirusSesiones Generales

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Tratamiento

- Tratamiento de soporte- Pleconaril

- Inhibe la pérdida de envoltura- Inhibe la producción de viriones durante la

replicación- Sólo beneficio en acortar la duración de la

cefalea (7 a 9.5 días)

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¡GRACIAS!

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