Mersul normal

Parametrii mersuluiCiclul de pit e unitatea de msur a mersului, distana ntre punctul de contact cu solul al unui picior i urmtorul punct de contact al aceluiai picior. Un ciclu dureaz 1,05 0,10 secunde.- pasul este distana ntre punctul de contact al unui picior i punctul de contact al celuilalt- lungimea pasului este circa 70-80 cm (distana ntre atacul clciului al unui picior i urmtorul contact al aceluiai clci cu solul)- distana ntre picioare la nivelul solului este circa 8 cm- ritmul de mers 90 120 pai / minut- unghiul de deviaie n afar a piciorului fa de linia dreapt imaginar dintre picioare pe direcia de mers este de 6,7-6.8

Mersul patologic Mersul normal poate fi modificat de multiple afeciuni dobndite pe parcursul vieii sau congenitale. Pentru a ti in fata crui tip de mers patologic ne aflam, trebuie sa examinam in primul rnd lanul cinetic al mebrului inferior ,de la articulaia coxo femurala la picior.

Analiza centrului de greutate n timpul mersuluiCentrul de greutate descrie n timpul mersului o micare sinusoidal att pe vertical ct i pe orizontal.Centrul de greutate al corpului se afl n dreptul vertebrei a doua sacrate la 5 cm mai anterior. Micarea lui este n mod normal cam de 5 cm pe axul vertical i tot de 5 cm pe cel orizontal.n momentul dublului sprijin, centrul de gravitate este pe mijloc n punctul cel mai de jos. N sprijin pe un picior el se urc n punctul cel mai de sus i cel mai lateralizat (micarea pe orizontal).

Mersul patologicLa nivelul articulaiei coxo femurale apar modificri secundare unor leziuni fracturale.Fracturile de col femural vicios consolidate duc la scurtarea membrului inferior si la apariia mersului chioptat. Fracturile masivului trohanterian consolidate vicios produc de asemenea scurtarea membrului inferior,la fel ca si contuzia capului femural, mersul este schiopatat.In luxaia congenitala de sold bilaterala, netratata, membrele inferioare sunt scurtate, micrile in articulaia coxo femurala limitate si dureroase, mersul balansat sau aa zisul mers de rata cu bazinul in hiperextensie, lordoza compensatorie.In luxaia congenitala unilaterala bolnavul merge legnat, aplecndu-se pe partea bolnava.In coxartroza, mersul este lent, ovielnic, pacientul folosete din proprie iniiativ bastonul de mers. Fazele avansate de coxartroza sunt caracterizate de mers chioptat si nclinarea bastonului pe partea bolnava.Este important de reinut ca soldul dureros, indiferent de cauze: infecioase,T.B.C. , tumorala. Produce modificri importante ale mersului normal.Semnul lui Marjolin sau semnul geambaului este cunoscut in artrita T.B.C., Situaie in care pacientul evita sa calce pe membrul inferior respectiv.

Mersul patologicExista afectiuni neurologice ale regiunii coxo femurale care modifica mersul normal: paraliziile musculare partiale sau totale, uni sau bilaterale.In paraliziile partiale mersul se realizeaza prin efectul de suplinire a muschilor ramasi activi. Membrul inferior sau bazinul sunt proiectati inainte pentru a se efectua mersul.In paraliziile totale mersul se realizeaza printr-o proiectare inainte a bazinului de partea interesata.

Mersul patologicArticulatia genunchiului in cazul unor afectiuni traumatice produce modificari importante ale mersului, ducand pana la imposibilitatea ca acesta sa mai fie efectuat.O ruptura de menisc, produce un blocaj fix in semiflexie, ce nu permite efectuarea mersului normal. La fel se intampla si la fracturile complete ale oaselor care alcatuiesc articulatia genunchiului. Mersul este schiopatat in entorsele de genunchi, in trumatisme meniscale si contuzii.La nivelul genunchiului pot exista diformitati sau devieri ce pot modifica mersul uman normal. Diformitatile genunchiului apar in diferite malformatii congenitale cum ar fi: absenta congenitala de rotula, aplaziile de femur sau tibie.

Mersul patologicDevierile genunchiului sunt descrise sub patru forme principale:Genu varum, este o deviere in plan frontal a genunchiului, membrul inferior formeaza o curba cu concavitatea interna, punctul maxim al curburii fiind la nivelul genunchiului. Acesata deformare ce modifica mersul normal se gaseste in rahitism, in artropatia tabetica, in fracturile platoului tibial intern, in fracturile condilului femural intern.Genu valgum, este o deviere in plan frontal a genunchiului, membrul inferior formand o curbura cu concavitatea in exterior. Se intalneste in rahitism, sechele de polimielita, luxatia recidivanta de rotula,fracturile de platou tibial extern, fracturile de condili femurali externi. La examenul clinic un genu valgum este de180-170 fiziologic, daca unghiul este mai mic de 170 avem dea face cu un genu valgum patologic.Genu flexum, gamba se afla intrun anumit grad de flexie pe coapsa. Mersul normal nu poate fi efectuat. Apare in gonartroza, poaliartrita cronica, T.B.C. osteoarticular, paralizii spastice, etc.Genu rcurvatum, este deformarea in care gamba nu se afla in prelungirea coapsei in timpul extensiei maxime,ci formeaza cu acesta o curba cu concavitatea anterioara. Se intalneste mai des in sechele dupa fracturi ale condililor femurali, hiperlaxitati capsulo ligamentare, in neuropatii, etc.

Mersul patologicIn T.B.C. de genunchi apare de asemenea semnul geambasului, pacientul menajeaza membrul inferior bolnav, lovind solul mai puternic cu cel sanatos, producand un zgomot inegal la fiecare pas.In unele afectiuni neurologice care produc paralizia muschiului cvadriceps, componenta cea mai importanta a aparatului extensor a genunchiului, proiectia inainte a coapsei se face de catre muschii psoas si tensor al fasciei lata.O situatie dramatica este produsa de genunchiul balant paralitic.

Mersul patologic- gambaModificari ale mersului normal apar in diferite afectiuni ale gambei.Traumatismele directe sau indirecte pot produce ruptura tendonului lui Achile, cu modificarea timpilor mersului normal si abolirea sariturii si fugii.In fractura de diafiza tibiala vicios consolidata pot aparea diformari in valus sau valgus, duc la un mers schiopatat,se produc scurtari uneori.In absenta congenitala a tibiei apare o deformare in varus, rotatie interna si flexie a gambei pe coapsa.Absenta congenitala a peroneului produce o deformare gambei in valgus.In leziunile de sciatic popliteu extern apar tulburari senzitive pe teritoriul cutanat dependent de acest nerv, iar mersul este caracteristic, stepat sau cosit.

Mersul patologic- gleznaArticulatia gleznei ocupa un rol important in timpullocomotiei, ca fiind raspunzatoare de pozitionarea labei piciorului in directia de deplasare, cat si de asigurarea structurii compacte si stabile in repaus. Un rol foarte important in dinamica mersului il reprezinta sndesmoza tibio-fibulara,care asigura stabilitatea piciorului si elasticitatea gleznei, ajuta la economisirea de energie musculara, in timpul mersului si al deplasarii rapide, prin sistemul sau bioelastic.Articulatia gleznei este frecvent afectata de fracturi maleolare.In redorile gleznei de diferite etiologii mersul este modificat datorita faptului ca piciorul intra usor in usor echinism, pasul se lungest, iar piciorul este rotat extern.Atunci cand se produce o anchiloza fixa in echinism, secundar apare in timp un genu-recurvatum de compensare, fapt ce altereaza si mai mult mersul normal.

Mersul patologic- piciorulDeviatiile piciorului sunt cunoscute sub denumirea de picior stramb, congenital sau castigat.Exista patru variante de picior stramb:Picior equin, in care sprijinul pe sol se face pe antepicior;Picior talus, in care sprijinul se face pe calcai; Piciorul varus, in care sprijinul se face pe marginea externa a piciorului, fata plantara a acestuia privind inauntru, supinatie;Piciorul valgus, in care sprijinul se face pe marginea interna a piciorului, fata plantara privind in afara, pronatie.De obicei piciorul stramb, in special congenital segaseste rar intr-una din aceste variante, ele fiind asociate, cel mai frecvent existand piciorul stramb congenital varus-equin.

Mersul patologic- piciorulPiciorul plat, in care sprijinul se face pe marginea interna a piciorului. Calcaneul este deviat in valgus; antepiciorul este in pronatie si abductie; degetele sunt rasfirate in evantai, apare un al treilea punct de sprijinanterior sub capul celui deal treilea metatarsian.Piciorul caus: are degetele retractate in ghiara; apar durioame la nivelul capetelor primului si celui de al cincilea metatars. Toate aceste deviatii ale piciorului atrag dupa sine modificari imortante ale mersului normal.In maladia Kohler, pacientul calca pe marginea externa a piciorului, mersul normal fiind foarte dureros. Paralizia totala muschilor unui picior face ca mersul si statica sa fie greu de executat.Examinarea mersului este obligatorie intr-o serie de afectiuni neurologice, uneori acest examen si observatia simpla putand permite emiterea unui diagnostic

Mersul patologic in afect neurologiceMersul, alergarea, saritura sunt acte voluntare complexe pentru a caror realizare este nevoie de integritatea sistemului extrapiramidal, piramidal, cerebral, vestibular, a aferentelor proprioceptive, a sistemului muscular si a celui osteoarticular al membrelor pelvine(inferiore).

Mersul patologic in afect neurologiceMersul cerebelos apare in leziuni ale cerebelului. Este un mers necoordonat, pasii sunt mari, trunchiul prezinta oscilatii nesistematizate, mersul spastic, hemiplegic sau paraplegic, in care apar deficiente de pasire si de propulsie.Mersul in cazul unui hemiplegic este cosit datorita flexiei plantare a piciorului. In cazul unei parapareze spastice mersul este rigid si saltaret.

Mersul patologic in afect neurologiceMersul extrapiramidal apare in boala Parkinson. Pacientul merge cu pasi mici, trunchiul fiind aplecat inainte, membrele superioare fiind flectate langa trunchi.Mersul talonat este mersul leganat de rata apare in distrofii musculare progresive.Mersul stepat apare in paralizia muschilor peronieri si tibiali.

Modalitati de recuperare ale mersului

Muschi ce intervin in biomecanica mersuluiTriceps sural- primul dublu sprijin: solearul se contract la sfritul acestui timp, cnd piciorul este n contact complet cu solul, stabiliznd genunchiul;- primul sprijin unilateral: se opun flexiei gambei prin contracie izotonic, excentric; solidarizeaz gamba de picior, permind ridicarea talonului printr-o contracie aproape izometric;- al doilea dublu sprijin: solidarizeaz gamba de picior i prin contracie izotonic puternic realizeaz extensia piciorului pn la 15

Muschi ce intervin in biomecanica mersuluiTibial posterior- primul dublu sprijin: se contract imediat ce talonul ia contact cu solul, stabiliznd lateral piciorul; ulterior execut o contracie excentric antivalgus, care transfer greutatea corpului pe marginea extern a piciorului;- primul sprijin unilateral, momentul verticalei: se contract aproape de sfritul acestei faze, meninnd echilibrul medial al piciorului

Muschi ce intervin in biomecanica mersuluiFlexor comun al degetelor- primul sprijin unilateral: acioneaz ca sinergist al tricepsului sural, aplicnd degetele pe sol printr-o contracie izotonic excentric; al doilea dublu sprijin: solidarizeaz gamba de piciorFlexor scurt al halucelui- se contract la sfritul dublului sprijin pentru a menine halucele pe sol, cnd talonul este ridicat de tricepsLungul flexor al halucelui- primul sprijin unilateral: acioneaz ca i tricepsul sural- al doilea dublu sprijin: solidarizeaz gamba de picior

Mersul la hemiplegicPentru a se putea deplasa, hemiplegicul folosete la maximum forele musculare restante, ceea ce ns atrage dup sine modificarea n totalitate a structurii pasului. Afectarea fazei de sprijin i fazei de balans se datoreaz urmtoarelor fenomene:

Reacia pozitiv de suport

Hemiplegicul spastic, atac solul cu metatarsul (nu cu clciul), iar stimulul exteroceptiv declanat de contactul piciorului cu solul, declaneaz contracia simultan a flexorilor i a extensorilor, provocnd astfel rigiditatea M.I. plegic. De asemenea, i un stimul proprioceptiv produs de tensiunea muscular provocat prin flexia dorsal a piciorului a piciorului contribuie la rigiditate. Aceast rigiditate are urmtoarele consecine:- suport greutatea bolnavului, dar nu permite mobilitatea articulaiilor, precum i a ajustrilor fine posturale a muchilor M.I.;- datorit suprafeei de sprijin reduse, crete dificultatea meninerii echilibrului, fenomen compensat de ctre trunchi, M.S. de partea hemicorpului sntos.Rspunsul static se termin o dat cu dispariia stimulilor prezentai, adic atunci cnd M.I. este ridicat de pe sol.

Reacia negativ

Reprezint procesul contrar al reaciei pozitive de suport. La spastici ridicarea de pe sol a M.I. plegic n timpul fazei de balans nu produce relaxarea reflex complet a muchilor extensori, astfel reacia pozitiv de suport nu este niciodat total inhibat, inducnd un grad de contracie al extensorilor, ce nu permite bolnavului s-i ridice planta de pe sol n timpul mersului

Reflexul de extensie ncruciat

Reprezint un reflex medular ce const n tripla flexie a membrului ce este excitat, concomitent cu extensia membrului opus. Efectul lui asupra hemiplegicului este urmtorul: ridicarea de pe sol a M.I. sntos provoac exagerarea tonusului extensorilor gambei de partea plegic, transformnd M.I. afectat ntr-un pilon rigid. Astfel bolnavul i pierde echilibrul, evit cderea pe spate prin flexia oldului i plasndu-i M.I. sntos naintea celuilalt, astfel hemicorpul bolnav rmne n urm.Fora reflexului de extensie ncruciat, ntrit de reacie pozitiv de suport are ca rezultat mersul caracteristic hemiplegicului. n faza de sprijin pe M.I. afectat apar urmtoarele probleme majore:- absena dorsiflexiei piciorului precum i a extensiei oldului- absena controlului de flexie extensie a genunchiului pe arcul de 0-15- excesiva deplasare lateral-orizontal a pelvisului de partea afectat concomitent cu excesiva nclinare n jos a pelvisului de partea intact.n faza de balans pe M.I. afectat apar problemele urmtoare:- absena flexiei genunchiului la desprinderea vrfului piciorului de pe sol, producnd abducia M.I. ce d natere mersului n circumducie (cosit)- absena flexiei oldului- absena extensiei genunchiului concomitent cu dorsiflexia piciorului la contactul clciului cu soluln timpul mersului, M.I. paralizat este proiectat nainte printr-o micare de balans a bazinului, se menine rigid i descrie o micare de circumducie. Piciorul sntos este dus pn la nivelul piciorului paralizat. S-ar putea spune c membrul paralizat execut numai semipasul anterior iar membrul sntos numai semipasul posterior.

Schema comparativa a mersului la hemiplegicMicarea articulaiilor M.I. normal comparat cu cele ale articulaiilor M.I. plegic n timpul pasului anterior.ax < axay < ayFv > FvMk < Mkay ay distana genunchi solMk Mk extensia art. GenunchiuluiFs Fs fora de frecareFv Fv fora reactiv a soluluiax ax distana ntre proiecia perpendicular a genunchiului pe sol i contactul piciorului cu solul

METODOLOGIA RECUPERARII MERSULUI LA HEMIPLEGICRecuperarea mersului incepe prin ridicarea pacientului in ortostatism intre barele paraleleDupa obtinere ortostatismului se incepe reducarea mersului intre barele paraleleReducare echilibrului in timpul sprijinului in bastonReeducarea mersului cu ajutorul bastonuluiMersul independent fara ajutorUrcatul si coboratul sacrilor cu bastonul sau independent

Mersul la paraplegicMersul paraplegicului depinde de nivelul si gravitatea leziuniiIn functie de restantul functional paraplegicul trebuie sa invete mai multe tipuri de mers- mersul alternant in 2 sau 4 timpi- mersul pendular

Mersul pendularMersul pendular este de cele mai multe ori caracteristicin special leziunilor inalte mai sus de D10, Exista 2 tipuri de mers pendular,aceste doua tipuri de mers se pot realiza prin tararea picioarelor pe sol sau prin ridicare de pe solMersul pendular nu este posibil in cazul in care este o spasticitate crescuta pe muschii flexori sau abdominali

Mersul pendularMersul swing to gate- fie tarsait fie cu ridicarea picioarelor de pe sol se caracterizeaza prin deplasarea picioarelor simultan pana la nivelul sprijinuluiMersul swing trough to gate se caracterizeaza prin depasirea, cu membrele inferioare, a liniei de sprijinAcest tip de mers se vor exersa intai intre barele paralele , apoi cu cadrul pt ca in final sa se treaca la mersul cu ajutorul carjelor cu sprijin pe antebrat

Mersul alternantMersul alternant in 2 si 4 timpi se caracterizeaza prin faptul ca prin faptul ca sunt ciclice si se apropie cel mai mult de mersul normalPentru a pute indeplini aceste tipuri de mers paraplegicul trebuie sa aiba un bun control al bazinului iar leziunea nu trebuie sa fie mai sus de D12Mersul in 2 timpi este mai dificil si se realizeaza prin participarea flexorilor coapsei si un bun echilibru

Mersul alternantMersul in 4 timpi cu ajutorul carjelorT1 avanseaza carja drT2 se ia sprijin in carja stanga, se inclina trunchiul putin in lateraldreapta si se avanseaza cu piciorul stangT3 se inainteaza carja stgT4 se inainteaza piciorul dr

Mersul alternantMersul alternant in 2 timpi cu ajutorul carjelorT1 in acelasi timp se inainteaza carja stg si piciorul drT2 se inainteaza carja dr si piciorul stg

Mersul in afectiuni traumatice ale membrelorIn cazul leziunilor traumatice ale mebrelor musculatura de la acest nivel sufera un proces de hipotrofie iar stabilitatea articulra scade f multIn acest sens reluarea mersului se face prin incarcarea progresiva a segmentului afectat (prin reluarea progresiva a sprijinului)Este indicat ca incarcarea initiala sa fie de 8-10% din greutatea corporala, sprijinul total fiind reluatat progresiv in functie de restantul functional si de evolutia pacientului.

Reeducarea mersuluiDatorita imobilizarii de lunga durata reeducarea mersului va incepe inca din perioada imobilizarii la patFiindca mersul va incepe cu folosirea unor mijloace ajutatoare este necesar a dezvolt musculatura trunchiului si a mebrelor superioare inca din perioada imobilizarii la pat, atat din decubit dorsal cat si din asezat

Reeducarea mersuluiReeducare va incepe cu in ordinea prezentata mai sus dar pe teren plat apoi se poate trece pe planuri inclinateEste ideal ca reducarea mersului sa inceapa in bazine cu apaIn cazul mersului pe pante ascendente (rampe) trunchiul se inclina anterior, genunchiul care paseste se flecteaza mult, iar pe sol se aseaza mai intai antepiciorul si apoi calcaiul, musculatura MI realizeaza contractii concentriceIn cazul mersului pe pante descendente trunchiul se inclina inapoi , genunchiul care paseste se extinde iar piciorul este asezat pe sol prima data cu calcaiul si apoi va ajunge in sprijin pe toata talpa, musculatura MI va executa contractii excentrice