Reeducarea mersului la bolnavul hemiplegic adult

Mersul Unul dintre cei mai importanti factori ai evolutiei umane este mersul rectiliniu biped,

caracteristica ce deosebeste rasa umana de restul mamiferelor.

Directia de deplasare este data de pozitionarea labei piciorului,aceasta pozitionarea

labei piciorului este asigurata de articulatia gleznei.

Deosebit de important este faptul ca articulatiile membrului pelvin devin o structura

favorabila staticii sii mersului. Articulatiile au un grad mare de libertate pe directia de deplasare

înainte, în timp ce celelalte articulatii au o libertate mai restrânsa de mobilitate si miscare.

Mersul uman reprezinta o miscare locomotorie ciclica, care se realizeaza prin

pozitionarea succesiva a unui membru pelvin înaintea celuilalt, fiecare din cele doua membre

inferioare având pe rând functia de propulsor si de sprijin

Stabilitatea corpului uman in timpul mersului este esentiala deoareceea trebuie sa

sustina echilibrul in timpul accelerarii, decelerarii si oscilatiilor care se produc in timpul

efectuarii fiecarui pas.

Mobilitatea este indispensabila dirijarii diferitelor segmente ale corpului uman pe

traictoria mers, fiind rezultata coordonarii activitii musculare, a gravitatiei si a inertiei

sistemelor de pârghii osteo-musculare.

Pasul simplu este distanta dintre calcâiul piciorului de contact cu solul si vârful piciorului

de propulsie, lungimea pasului simplu este mai mare la barbati decât la femei, la barbati este de

aproximativ 0,60 centimetriiar la femei este de circa 0,50 de centimetri.

Numarul de pasi executati intr-un minut reprezinta cadenta pasilor si se numette

cadenta sau frecventa. Cadenta normala de pasi pe minut ar fi de circa 110-120 de pasi simpli.

Mersul este declansat de aplecarea trunchiului spre înainte, care ducela proiectia

centrului de greutate corporal înaintea bazei de sustinere acorpului.

Unul dintre membrele inferioare intra in extensie iar celalalt membru inferior devine

pendulant parasind solul pentru a fi proiectat înainte, urmând a fi din nou fixat pe sol înaintea

membrului de sprijin.

Unitatea de baza a mersului este data de un ciclu de pasi. Acest ciclu este format

dintr-un pas dublu care este reprezentat de intervalul de timp care se scurge intre doua atingeri

ale solului de calcâiul aceluiasi membru inferior. Durata fiecarei faze in care membrul inferior

este pilon de sprijin sau element pendulant, este dependenta de viteza dedeplasare

.

Mersul normal

Functia de sprijin se imparte in trei faze:

1-asezarea calcâiului pe sol si se încheie când halucele este in contact cu

solul, aceasta faza reprezinta 12% din faza de sprijin;

2 -contactul complet al labei piciorului cu solul si dureaz a 40% din totalul

fazei;

3 -aceasta faza începe cu ridicarea calcâiului de pe sol si se finalizeaza cu

desprinderea degetelor labei piciorului de sol, acesta dureaza 48% din totalul fazei de sprijin

Biomecanica mersului Gamba piciorului de sprijin se înclina înainte, in sensul unei flexii dorsale a labei

piciorului, astfel ca prin înclinarea gambei anterior, întreg corpul, la fel ca si centrul de greutate

sunt deplasate in directia de mers.

In timpul contactului integral cu solul degetele labei piciorului se afla într o pozitie

neutrala. Desprinderea calcaiului de pe sol determina extensia pasiva a degetelor, mai ales a

halucelui. Desprinderea degetelor de pe sol se realizeaza prin flexia plantara a lor.

Articulatia soldului este este flectata in timpul plasarii calcaiului pe sol genunchiul este

in extensie sau usor flectat. In momentul de contact integral a labei piciorului cu solul, soldul si

genunchiul sunt in extensie.Extensia acestora atinge maximum de amplitudine in

momentuldesprinderii plantei de pe sol.

Analiza centrului de greutate în timpul mersului

Centrul de greutate descrie în timpul mersului o miscare sinusoidala atât pe verticala cât

si pe orizontala

Centrul de greutate al corpului se afla în dreptul vertebrei a doua sacrate la 5 cm mai

anterior. Miscarea lui este în mod normal cam de 5 cm pe axul vertical si tot de 5 cm pe cel

orizontal.

În momentul dublului sprijin, centrul de gravitate este pe mijloc în punctual cel mai de

jos.

In sprijin pe un picior el se urca în punctul cel mai de sus si cel mai lateralizat (miscarea

pe orizontala).

Analiza secventelor mersului din punct de vedere biomecanic

Pozitia medie de sprijin (sprijin unilateral)

-membrul de sprijin este blocat cu soldul si genunchiul în hiperextensie, datorita

muschilor fesieri, ischiogambieri, biceps femural, cvadriceps

-tricepsul sural, gambierul anterior, controleaza miscarea de rulare a talpii pe sol

-capul, trunchiul, verticale

-bratele apropiate de axa corpului

-bazinul rotat foarte usor anterior

Desprinderea de sol a piciorului urmeaza dupa momentul verticalei, constituind atât o faza de sprijin cât si de

propulsie a corpului înainte si în sus.

- atacul cu talonul se realizeaza cu M.I s p r i j i n i t a n t e r i o r :

- p i c i o r u l i n u n g h i d r e p t c u g a m b a

- g e n u n c h i u l e x ti n s

- c o a p s a l a 3 0 ° f a t a d e v e r ti c a l a

-capul, trunchiul verticale, bratul opus proiectat înainte

-bazinul realizeaza rotatie anterioara 4°

Propulsia se realizeaza prin:

-extensia soldului, genunchiului, piciorului

-intrareaîn actiune a lantului triplei extensii; urmata de usoara flexie a soldului si genunchiului

-metatarse extinse din MTF

-trunchiul, capul verticale

-bratul homolateral usor înapoia axului corpului,celalalt brat înaintea axului corpului.

Mersul la hemiplegic

Pentru a se putea deplasa hemiplegicul foloseste la maximum fortele musculare restante, ceea ce

însa atrage dupa sine modificarea în totalitate a structurii pasului.

Afectarea fazei de sprijin si fazei de balans se datoreaza urmatoarelor fenomene:

Reactia pozitiva de suport

Hemiplegicul spastic, ataca solul cu metatarsul (nu cu calcâiul), iar stimulul exteroceptiv

declansat de contactul piciorului cu solul,declanseaza contractia simultana a flexorilor si a

extensorilor, provocând astfel rigiditatea M.I. plegic. De asemenea, si un stimul proprioceptiv

produs de tensiunea musculara provocata prin flexia dorsala a piciorului contribuie la rigiditate.

Aceasta rigiditate are urmatoarele consecinte:

-suporta greutatea bolnavului, dar nu permite mobilitatea articulatiilor, precum si a

ajustarilor fine posturale a muschilor M.I.;

-datorita suprafetei de sprijin reduse, si a lipsei de control dinamic al piciorului creste

dificultatea mentinerii echilibrului, fenomen compensat de câtre trunchi, M.S. de partea

hemicorpului sanatos.

Rspunsul static se termin o data cu disparitia stimulilor prezentati, adica atunci când M.I.

este ridicat de pe sol.

Reactia negativa

Reprezinta procesul contrar al reactiei pozitive de suport.

La spastici ridicarea de pe sol a M.I. plegic în timpul fazei de balans nu produce relaxarea reflexa

completa a muschilor extensori, astfel reactia pozitiva de suport nu este niciodata total inhibata, inducând

un grad de contractie al extensorilor, ce nu permite bolnavului sa-si ridice planta de pe sol în timpul mersului

Reflexul de extensie încrucisat

Reprezinta un reflex medular ce consta în tripla flexie a membrului ce este excitat,

concomitant cu extensia membrului opus. Efectul lui asupra hemiplegicului este urmatorul:

ridicarea de pe sol a M.I. sanatos provoaca exagerarea tonusului extensorilor gambei de partea

plegica,transformând M.I. afectat într-un pilon rigid. Astfel bolnavul îsi pierde echilibrul, evita

caderea pe spate prin flexia soldului si plasându-si M.I. sanatos înaintea celuilalt, astfel

hemicorpul bolnav ramâne în urma.

Forta reflexului de extensie încrucisat, întarit de reactie pozitiva de suport are ca

rezultat mersul caracteristic hemiplegicului.

În faza de sprijin pe M.I. afectat apar urmatoarele probleme majore:

-absenta dorsiflexiei piciorului precum si a extensiei soldului

-absenta controlului de flexie \ extensie a genunchiului pe arcul de 0-15°

-excesiva deplasare lateral-orizontala a pelvisului de partea afectata concomitent cu

excesiva înclinare în jos a pelvisului de partea intacta.

În faza de balans pe M.I. afectat apar problemele urmatoare:

-absenta flexiei genunchiului la desprinderea vârfului piciorului de pe sol, produce

abductia M.I. ce da nastere mersului în circumductie (cosit)

-absenta flexiei soldului

-absenta extensiei genunchiului concomitent cu dorsiflexia piciorului la contactul

calcâiului cu solul

În timpul mersului, M.I. paralizat este proiectat înainte printr-o miscare de balans a

bazinului, se mentine rigid si descrie o miscare de circumductie. Piciorul sanatos este dus pâna

la nivelul piciorului paralizat.

In concluzie putem spune ca membrul paralizat executa numai semipasul anterior iar

membrul sanatos numai semipasul posterior.

METODOLOGIA RECUPERARII MERSULUI LA HEMIPLEGIC

1. Recuperarea mersului incepe prin ridicarea pacientului in ortostatism cu sprijin la scara

fixa apoi intre barele paralele

2. Dupa obtinere ortostatismului se incepe reducarea mersului intre barele paralele

3. Reducare echilibrului in timpul sprijinului in baston

4. Reeducarea mersului cu ajutorul bastonului

5. Mersul independent fara ajutor

6. Urcatul si coboratul sacrilor cu bastonul sau independent

1. Ridicarea pacientului in ortostatism cu sprijin la scara fixa apoi intre barele paralele

Pacientul asezat in fotoliul rulant cu fata la scara fixa, plantele asezate pe sol, departate,

MS. plegic fixat la piept cu o banduliera. Din aceasta pzitie prinde cu mina sanatoasa bara de

deasupra capului, efectuind o tractiune pe verticala, concomitenta cu ridicarea de pe

fotoliul rulant in stind.

Pzitia kinetoterapeutului este de partea plegica, pentru a putea supraveghea si ajuta

extensia MI. plegic.

Din stind se exerseaza ridicari si asezari si trecerea greutatii corpului de pe un picior pe

altul.

Ridicarea cu sprijin la bare paralele.

Aceeasi pozitie initiala, KT. pozitionindu-se in fata pacientului, de partea bolnava.

Pacientul apuca cu mina sanatoasa bara realizind o tractiune concomitenta cu ridicarea in stind.

KT. va urmari calitatea extensiei genunchiului intervenind daca este necesar prin sprijinirea

si ducerea genunchiului in extensie fortata. Se va observa si se va interveni, daca este cazul,

aliniamentul corpului in pozitia stind.

Cind pozitia stind este realizata corect, in conditii de echilibru stabil, se trece la exersarea

sprijinului pe piciorul plegic urmarindu-se fixarea articulatiilor MI. in extensie, trecerea greutatii

de pe un picior pe altul, fara deplasare, apoi initerea pasilor.

La mers se va urmari ducerea piciorului plegic in fata si fixarea genunchiului in extensie.

Se va corecta pozitia bazinului in timpul mersului si alternanta picior de sprijin picior pendulant.