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Mesotelioma Pleural Maligno
Dra Garciacutea Cocco
Hospital Italiano de Coacuterdoba
Mesotelioma Pleural Maligno
bull Neoplasia maligna poco frecuente
bull Proviene de las ceacutelulas mesoteliales siendo la pleura su localizacioacuten maacutes habitual 10 de los casos se localizan a nivel peritoneal
bull Quinta deacutecada de la vida
bull Predominio en el sexo masculino debido esto uacuteltimo a su relacioacuten con la exposicioacuten laboral al amianto
bull Su incidencia estaacute aumentando en Europa
bull Espectativa de vida de 4 a 18 meses
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Fisiologiacutea
Dra Garcia Cocco
Diagnoacutestico y factores pronoacutesticos
bull El pronoacutestico del mesotelioma maligno es difiacutecil de evaluar de manera congruente debido a la alta variabilidad de tiempo que existe antes del diagnoacutestico y la tasa de evolucioacuten de la enfermedad
bull En series retrospectivas se determino que los factores pronoacutesticos importantes son
bull Estadio
bull Edad
bull Estado funcional
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas
Dra Garcia Cocco
Se han disentildeado dos sistemas de puntaje pronoacutestico para el mesotelioma irresecable en estadio avanzado y se usan para estratificar a los pacientes que se inscriben en ensayos cliacutenicos
1 El iacutendice del Cancer and Leukemia Group B (CALGB)
Se consideroacute
bull PS
bull Edad (mejor pronostico gt 49 antildeos)
bull HB (mejor gt 14 grdl)
bull Leucocitos
Mejor grupo pronoacutestico mediana SV 299 meses vs 18 meses pacientes del peor grupo pronoacutestico Sin embargo se superpusieron los tiempos de supervivencia de los grupos intermedios de 2 a 4Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
2 El iacutendice de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC)
bull RL gt83 times 109l
bull PS ECOG ge1
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas sin confirmar en revisioacuten central
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas que no son epitelioides
bull Sexo masculino
bull Variables asociadas a supervivencias mas cortas
Dos grupos pronoacutesticos riesgo bajo puntaje 127 o inferior (factores de riesgo 0ndash2) y a pacientes de riesgo alto con un puntaje pronoacutestico superior a 127 (factores de riesgo 3ndash5) Los pacientes de riesgo alto tuvieron un riesgo relativo de muerte de 29 en comparacioacuten con los de riesgo bajo P lt 0001 la tasa de supervivencia a 1 antildeo fue de 40 en el grupo de riesgo bajo en comparacioacuten con 12 en el grupo de riesgo alto
bull Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
Clasificacioacuten celular del mesotelioma maligno
Histoloacutegicamente estaacuten compuestos por elementos de ceacutelulas fusiformes (sarcomatoides) o epiteliales o ambos (bifaacutesicos)
bull El mesotelioma desmoplaacutesico ceacutelulas tumorales lisas entre bandas densas de estroma es un subtipo de mesotelioma sarcomatoide
bull El Mesotelioma epitelioide se confunde con adenocarcinoma de pulmoacuten o carcinomas metastaacutesicos 60
bull Los intentos de diagnosticar por citologiacutea o biopsia con aguja de la pleura no suelen tener eacutexito Puede ser particularmente difiacutecil diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma en muestras pequentildeas de tejido La toracoscopia puede ser uacutetil para la obtencioacuten de especiacutemenes adecuados de tejido con fines diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Estadificacion
Dra Garcia Cocco
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Mesotelioma Pleural Maligno
bull Neoplasia maligna poco frecuente
bull Proviene de las ceacutelulas mesoteliales siendo la pleura su localizacioacuten maacutes habitual 10 de los casos se localizan a nivel peritoneal
bull Quinta deacutecada de la vida
bull Predominio en el sexo masculino debido esto uacuteltimo a su relacioacuten con la exposicioacuten laboral al amianto
bull Su incidencia estaacute aumentando en Europa
bull Espectativa de vida de 4 a 18 meses
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Fisiologiacutea
Dra Garcia Cocco
Diagnoacutestico y factores pronoacutesticos
bull El pronoacutestico del mesotelioma maligno es difiacutecil de evaluar de manera congruente debido a la alta variabilidad de tiempo que existe antes del diagnoacutestico y la tasa de evolucioacuten de la enfermedad
bull En series retrospectivas se determino que los factores pronoacutesticos importantes son
bull Estadio
bull Edad
bull Estado funcional
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas
Dra Garcia Cocco
Se han disentildeado dos sistemas de puntaje pronoacutestico para el mesotelioma irresecable en estadio avanzado y se usan para estratificar a los pacientes que se inscriben en ensayos cliacutenicos
1 El iacutendice del Cancer and Leukemia Group B (CALGB)
Se consideroacute
bull PS
bull Edad (mejor pronostico gt 49 antildeos)
bull HB (mejor gt 14 grdl)
bull Leucocitos
Mejor grupo pronoacutestico mediana SV 299 meses vs 18 meses pacientes del peor grupo pronoacutestico Sin embargo se superpusieron los tiempos de supervivencia de los grupos intermedios de 2 a 4Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
2 El iacutendice de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC)
bull RL gt83 times 109l
bull PS ECOG ge1
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas sin confirmar en revisioacuten central
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas que no son epitelioides
bull Sexo masculino
bull Variables asociadas a supervivencias mas cortas
Dos grupos pronoacutesticos riesgo bajo puntaje 127 o inferior (factores de riesgo 0ndash2) y a pacientes de riesgo alto con un puntaje pronoacutestico superior a 127 (factores de riesgo 3ndash5) Los pacientes de riesgo alto tuvieron un riesgo relativo de muerte de 29 en comparacioacuten con los de riesgo bajo P lt 0001 la tasa de supervivencia a 1 antildeo fue de 40 en el grupo de riesgo bajo en comparacioacuten con 12 en el grupo de riesgo alto
bull Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
Clasificacioacuten celular del mesotelioma maligno
Histoloacutegicamente estaacuten compuestos por elementos de ceacutelulas fusiformes (sarcomatoides) o epiteliales o ambos (bifaacutesicos)
bull El mesotelioma desmoplaacutesico ceacutelulas tumorales lisas entre bandas densas de estroma es un subtipo de mesotelioma sarcomatoide
bull El Mesotelioma epitelioide se confunde con adenocarcinoma de pulmoacuten o carcinomas metastaacutesicos 60
bull Los intentos de diagnosticar por citologiacutea o biopsia con aguja de la pleura no suelen tener eacutexito Puede ser particularmente difiacutecil diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma en muestras pequentildeas de tejido La toracoscopia puede ser uacutetil para la obtencioacuten de especiacutemenes adecuados de tejido con fines diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Estadificacion
Dra Garcia Cocco
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Dra Garcia Cocco
Fisiologiacutea
Dra Garcia Cocco
Diagnoacutestico y factores pronoacutesticos
bull El pronoacutestico del mesotelioma maligno es difiacutecil de evaluar de manera congruente debido a la alta variabilidad de tiempo que existe antes del diagnoacutestico y la tasa de evolucioacuten de la enfermedad
bull En series retrospectivas se determino que los factores pronoacutesticos importantes son
bull Estadio
bull Edad
bull Estado funcional
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas
Dra Garcia Cocco
Se han disentildeado dos sistemas de puntaje pronoacutestico para el mesotelioma irresecable en estadio avanzado y se usan para estratificar a los pacientes que se inscriben en ensayos cliacutenicos
1 El iacutendice del Cancer and Leukemia Group B (CALGB)
Se consideroacute
bull PS
bull Edad (mejor pronostico gt 49 antildeos)
bull HB (mejor gt 14 grdl)
bull Leucocitos
Mejor grupo pronoacutestico mediana SV 299 meses vs 18 meses pacientes del peor grupo pronoacutestico Sin embargo se superpusieron los tiempos de supervivencia de los grupos intermedios de 2 a 4Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
2 El iacutendice de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC)
bull RL gt83 times 109l
bull PS ECOG ge1
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas sin confirmar en revisioacuten central
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas que no son epitelioides
bull Sexo masculino
bull Variables asociadas a supervivencias mas cortas
Dos grupos pronoacutesticos riesgo bajo puntaje 127 o inferior (factores de riesgo 0ndash2) y a pacientes de riesgo alto con un puntaje pronoacutestico superior a 127 (factores de riesgo 3ndash5) Los pacientes de riesgo alto tuvieron un riesgo relativo de muerte de 29 en comparacioacuten con los de riesgo bajo P lt 0001 la tasa de supervivencia a 1 antildeo fue de 40 en el grupo de riesgo bajo en comparacioacuten con 12 en el grupo de riesgo alto
bull Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
Clasificacioacuten celular del mesotelioma maligno
Histoloacutegicamente estaacuten compuestos por elementos de ceacutelulas fusiformes (sarcomatoides) o epiteliales o ambos (bifaacutesicos)
bull El mesotelioma desmoplaacutesico ceacutelulas tumorales lisas entre bandas densas de estroma es un subtipo de mesotelioma sarcomatoide
bull El Mesotelioma epitelioide se confunde con adenocarcinoma de pulmoacuten o carcinomas metastaacutesicos 60
bull Los intentos de diagnosticar por citologiacutea o biopsia con aguja de la pleura no suelen tener eacutexito Puede ser particularmente difiacutecil diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma en muestras pequentildeas de tejido La toracoscopia puede ser uacutetil para la obtencioacuten de especiacutemenes adecuados de tejido con fines diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Estadificacion
Dra Garcia Cocco
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Fisiologiacutea
Dra Garcia Cocco
Diagnoacutestico y factores pronoacutesticos
bull El pronoacutestico del mesotelioma maligno es difiacutecil de evaluar de manera congruente debido a la alta variabilidad de tiempo que existe antes del diagnoacutestico y la tasa de evolucioacuten de la enfermedad
bull En series retrospectivas se determino que los factores pronoacutesticos importantes son
bull Estadio
bull Edad
bull Estado funcional
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas
Dra Garcia Cocco
Se han disentildeado dos sistemas de puntaje pronoacutestico para el mesotelioma irresecable en estadio avanzado y se usan para estratificar a los pacientes que se inscriben en ensayos cliacutenicos
1 El iacutendice del Cancer and Leukemia Group B (CALGB)
Se consideroacute
bull PS
bull Edad (mejor pronostico gt 49 antildeos)
bull HB (mejor gt 14 grdl)
bull Leucocitos
Mejor grupo pronoacutestico mediana SV 299 meses vs 18 meses pacientes del peor grupo pronoacutestico Sin embargo se superpusieron los tiempos de supervivencia de los grupos intermedios de 2 a 4Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
2 El iacutendice de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC)
bull RL gt83 times 109l
bull PS ECOG ge1
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas sin confirmar en revisioacuten central
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas que no son epitelioides
bull Sexo masculino
bull Variables asociadas a supervivencias mas cortas
Dos grupos pronoacutesticos riesgo bajo puntaje 127 o inferior (factores de riesgo 0ndash2) y a pacientes de riesgo alto con un puntaje pronoacutestico superior a 127 (factores de riesgo 3ndash5) Los pacientes de riesgo alto tuvieron un riesgo relativo de muerte de 29 en comparacioacuten con los de riesgo bajo P lt 0001 la tasa de supervivencia a 1 antildeo fue de 40 en el grupo de riesgo bajo en comparacioacuten con 12 en el grupo de riesgo alto
bull Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
Clasificacioacuten celular del mesotelioma maligno
Histoloacutegicamente estaacuten compuestos por elementos de ceacutelulas fusiformes (sarcomatoides) o epiteliales o ambos (bifaacutesicos)
bull El mesotelioma desmoplaacutesico ceacutelulas tumorales lisas entre bandas densas de estroma es un subtipo de mesotelioma sarcomatoide
bull El Mesotelioma epitelioide se confunde con adenocarcinoma de pulmoacuten o carcinomas metastaacutesicos 60
bull Los intentos de diagnosticar por citologiacutea o biopsia con aguja de la pleura no suelen tener eacutexito Puede ser particularmente difiacutecil diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma en muestras pequentildeas de tejido La toracoscopia puede ser uacutetil para la obtencioacuten de especiacutemenes adecuados de tejido con fines diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Estadificacion
Dra Garcia Cocco
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Diagnoacutestico y factores pronoacutesticos
bull El pronoacutestico del mesotelioma maligno es difiacutecil de evaluar de manera congruente debido a la alta variabilidad de tiempo que existe antes del diagnoacutestico y la tasa de evolucioacuten de la enfermedad
bull En series retrospectivas se determino que los factores pronoacutesticos importantes son
bull Estadio
bull Edad
bull Estado funcional
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas
Dra Garcia Cocco
Se han disentildeado dos sistemas de puntaje pronoacutestico para el mesotelioma irresecable en estadio avanzado y se usan para estratificar a los pacientes que se inscriben en ensayos cliacutenicos
1 El iacutendice del Cancer and Leukemia Group B (CALGB)
Se consideroacute
bull PS
bull Edad (mejor pronostico gt 49 antildeos)
bull HB (mejor gt 14 grdl)
bull Leucocitos
Mejor grupo pronoacutestico mediana SV 299 meses vs 18 meses pacientes del peor grupo pronoacutestico Sin embargo se superpusieron los tiempos de supervivencia de los grupos intermedios de 2 a 4Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
2 El iacutendice de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC)
bull RL gt83 times 109l
bull PS ECOG ge1
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas sin confirmar en revisioacuten central
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas que no son epitelioides
bull Sexo masculino
bull Variables asociadas a supervivencias mas cortas
Dos grupos pronoacutesticos riesgo bajo puntaje 127 o inferior (factores de riesgo 0ndash2) y a pacientes de riesgo alto con un puntaje pronoacutestico superior a 127 (factores de riesgo 3ndash5) Los pacientes de riesgo alto tuvieron un riesgo relativo de muerte de 29 en comparacioacuten con los de riesgo bajo P lt 0001 la tasa de supervivencia a 1 antildeo fue de 40 en el grupo de riesgo bajo en comparacioacuten con 12 en el grupo de riesgo alto
bull Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
Clasificacioacuten celular del mesotelioma maligno
Histoloacutegicamente estaacuten compuestos por elementos de ceacutelulas fusiformes (sarcomatoides) o epiteliales o ambos (bifaacutesicos)
bull El mesotelioma desmoplaacutesico ceacutelulas tumorales lisas entre bandas densas de estroma es un subtipo de mesotelioma sarcomatoide
bull El Mesotelioma epitelioide se confunde con adenocarcinoma de pulmoacuten o carcinomas metastaacutesicos 60
bull Los intentos de diagnosticar por citologiacutea o biopsia con aguja de la pleura no suelen tener eacutexito Puede ser particularmente difiacutecil diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma en muestras pequentildeas de tejido La toracoscopia puede ser uacutetil para la obtencioacuten de especiacutemenes adecuados de tejido con fines diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Estadificacion
Dra Garcia Cocco
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Se han disentildeado dos sistemas de puntaje pronoacutestico para el mesotelioma irresecable en estadio avanzado y se usan para estratificar a los pacientes que se inscriben en ensayos cliacutenicos
1 El iacutendice del Cancer and Leukemia Group B (CALGB)
Se consideroacute
bull PS
bull Edad (mejor pronostico gt 49 antildeos)
bull HB (mejor gt 14 grdl)
bull Leucocitos
Mejor grupo pronoacutestico mediana SV 299 meses vs 18 meses pacientes del peor grupo pronoacutestico Sin embargo se superpusieron los tiempos de supervivencia de los grupos intermedios de 2 a 4Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
2 El iacutendice de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC)
bull RL gt83 times 109l
bull PS ECOG ge1
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas sin confirmar en revisioacuten central
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas que no son epitelioides
bull Sexo masculino
bull Variables asociadas a supervivencias mas cortas
Dos grupos pronoacutesticos riesgo bajo puntaje 127 o inferior (factores de riesgo 0ndash2) y a pacientes de riesgo alto con un puntaje pronoacutestico superior a 127 (factores de riesgo 3ndash5) Los pacientes de riesgo alto tuvieron un riesgo relativo de muerte de 29 en comparacioacuten con los de riesgo bajo P lt 0001 la tasa de supervivencia a 1 antildeo fue de 40 en el grupo de riesgo bajo en comparacioacuten con 12 en el grupo de riesgo alto
bull Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
Clasificacioacuten celular del mesotelioma maligno
Histoloacutegicamente estaacuten compuestos por elementos de ceacutelulas fusiformes (sarcomatoides) o epiteliales o ambos (bifaacutesicos)
bull El mesotelioma desmoplaacutesico ceacutelulas tumorales lisas entre bandas densas de estroma es un subtipo de mesotelioma sarcomatoide
bull El Mesotelioma epitelioide se confunde con adenocarcinoma de pulmoacuten o carcinomas metastaacutesicos 60
bull Los intentos de diagnosticar por citologiacutea o biopsia con aguja de la pleura no suelen tener eacutexito Puede ser particularmente difiacutecil diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma en muestras pequentildeas de tejido La toracoscopia puede ser uacutetil para la obtencioacuten de especiacutemenes adecuados de tejido con fines diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Estadificacion
Dra Garcia Cocco
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
2 El iacutendice de la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC)
bull RL gt83 times 109l
bull PS ECOG ge1
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas sin confirmar en revisioacuten central
bull Caracteriacutesticas histoloacutegicas que no son epitelioides
bull Sexo masculino
bull Variables asociadas a supervivencias mas cortas
Dos grupos pronoacutesticos riesgo bajo puntaje 127 o inferior (factores de riesgo 0ndash2) y a pacientes de riesgo alto con un puntaje pronoacutestico superior a 127 (factores de riesgo 3ndash5) Los pacientes de riesgo alto tuvieron un riesgo relativo de muerte de 29 en comparacioacuten con los de riesgo bajo P lt 0001 la tasa de supervivencia a 1 antildeo fue de 40 en el grupo de riesgo bajo en comparacioacuten con 12 en el grupo de riesgo alto
bull Ruffie P Feld R Minkin S et al Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec a retrospective study of 332 patients J Clin Oncol 7 (8) 1157-68 1989
Sistemas de puntaje pronoacutestico
Dra Garcia Cocco
Clasificacioacuten celular del mesotelioma maligno
Histoloacutegicamente estaacuten compuestos por elementos de ceacutelulas fusiformes (sarcomatoides) o epiteliales o ambos (bifaacutesicos)
bull El mesotelioma desmoplaacutesico ceacutelulas tumorales lisas entre bandas densas de estroma es un subtipo de mesotelioma sarcomatoide
bull El Mesotelioma epitelioide se confunde con adenocarcinoma de pulmoacuten o carcinomas metastaacutesicos 60
bull Los intentos de diagnosticar por citologiacutea o biopsia con aguja de la pleura no suelen tener eacutexito Puede ser particularmente difiacutecil diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma en muestras pequentildeas de tejido La toracoscopia puede ser uacutetil para la obtencioacuten de especiacutemenes adecuados de tejido con fines diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Estadificacion
Dra Garcia Cocco
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Clasificacioacuten celular del mesotelioma maligno
Histoloacutegicamente estaacuten compuestos por elementos de ceacutelulas fusiformes (sarcomatoides) o epiteliales o ambos (bifaacutesicos)
bull El mesotelioma desmoplaacutesico ceacutelulas tumorales lisas entre bandas densas de estroma es un subtipo de mesotelioma sarcomatoide
bull El Mesotelioma epitelioide se confunde con adenocarcinoma de pulmoacuten o carcinomas metastaacutesicos 60
bull Los intentos de diagnosticar por citologiacutea o biopsia con aguja de la pleura no suelen tener eacutexito Puede ser particularmente difiacutecil diferenciar el mesotelioma del adenocarcinoma en muestras pequentildeas de tejido La toracoscopia puede ser uacutetil para la obtencioacuten de especiacutemenes adecuados de tejido con fines diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Estadificacion
Dra Garcia Cocco
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Estadificacion
Dra Garcia Cocco
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Manifestaciones cliacutenicas
Dra Garcia Cocco
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Meacutetodos diagnoacutesticos
Radiologiacutea de toacuterax convencional
Engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmoacuten asociado a derrame pleural habitualmente mayor del 50 con disminucioacuten de volumen del pulmoacuten afecto
A medida que la enfermedad progresa desplazamiento ipsilateral del hemitoacuterax implicado
Dra Garcia Cocco
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
TAC toraacutecica
Superior a la RX para diagnostico y su extensioacuten e invasioacuten de mediastino pared toraacutecica y abdomen superior
Los principales hallazgos
bull Derrame pleural unilateral engrosamiento pleural nodular asiacute como de la cisura
bull 20 placas pleurales calcificadas
bull Peacuterdida de volumen del hemitoacuterax afecto con desplazamiento ipsilateral del mediastino y elevacioacuten del hemidiafragma Con la progresioacuten local no es rara la invasioacuten de la pared costal
bull Puede invadir pericardio manifestado como irregularidad del mismo y presencia de derrame y estructuras vasculares
bull Las metaacutestasis pulmonares se manifiestan como masas y noacutedulos adquiriendo raramente morfologiacutea miliar En un 40 de los casos existen metaacutestasis ganglionares en el momento de la autopsia
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
PET
bull Se evidencia niveles de captacioacuten maacutes altos que la pleuritis inflamatoria y el engrosamiento secundario a la exposicioacuten a amianto ayudando tambieacuten a identificar metaacutestasis extra toraacutecicas ocultas que excluyen al paciente para cirugiacutea
bull Podriacutea ser de utilidad para determinar el lugar maacutes adecuado para realizar la biopsia pleural que nos lleve al diagnoacutestico habieacutendose relacionado los niveles maacutes altos de captacioacuten con peor pronoacutestico
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Resonancia magneacutetica
Puede antildeadir informacioacuten adicional en el estadiaje del mesotelioma en lo referente a la invasioacuten diafragmaacutetica y de la pared costal siendo tambieacuten de utilidad en los pacientes aleacutergicos al contraste yodado
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
bull Liacutequido pleural
50 serosanguinolento exudado Glucosa lt 50 mgdL pH lt 72 en un tercio de los pacientes
La citologiacutea de predominio linfocitario
bull Biopsia pleural cerrada ciega
Su rentabilidad variacutea seguacuten las series siendo generalmente baja en torno al 20
bull Biopsia pleural cerrada con control de TAC
La rentabilidad es mayor cuando la biopsia se realiza con control de TAC llegando al 60 con una sola toma y hasta el 85 con biopsias repetidas
bull Biopsia quiruacutergica
Mediante toracoscopia o toracotomiacutea siendo en ambos casos el rendimiento de las mismas del 9022 presentando la primera un menor riesgo relativo de complicaciones
Meacutetodos diagnoacutesticos
Dra Garcia Cocco
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Mesotelioma maligno localizado (estadio I)bull Ensayos cliacutenicos en curso
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Mesoteliomas solitarios reseccioacuten quiruacutergica en bloque con estructuras contiguas para asegurar maacutergenes amplios sin enfermedad Las lesiones polipoides seacutesiles se tratan con reseccioacuten quiruacutergica para asegurar el potencial curativo maacuteximo
Antman KH Li FP Osteen R et al Mesothelioma Cancer Principles and Practice of Oncology Updates
bull Mesotelioma intracavitario Cirugiacutea paliativa (es decir pleurectomiacutea y decorticacioacuten) con radioterapia postoperatoria o sin esta
bull Neumonectomiacutea extrapleural
bull Radioterapia paliativa
Opciones de tratamiento en evaluacioacuten cliacutenica
bull Quimioterapia intracavitaria despueacutes de la reseccioacuten
bull Terapia de modalidades muacuteltiples
bull Participacioacuten en otros ensayos cliacutenicos
Markman M Kelsen D Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma J Cancer Res Clin Oncol 118 (7) 547-50 1992
Aspectos generales de las opciones de tratamient0
Dra Garcia Cocco
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Mesotelioma maligno avanzado (estadios II III y IV)
bull Opciones de tratamiento estaacutendar
bull Tratamiento sintomaacutetico que incluya drenaje de derrames pleurodesis con tubo toraacutecico o pleurodesis toracoscoacutepicaReseccioacuten quiruacutergica paliativa en pacientes seleccionados
bull Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor toraacutecico
bull La quimioterapia combinada de primera liacutenea mostroacute una mejor supervivencia en comparacioacuten con monodrogas
bull Terapia intracavitaria Se informoacute que en ensayos cliacutenicos pequentildeos la administracioacuten intrapleural o intraperitoneal de faacutermacos quimioterapeacuteuticos (por ejemplo cisplatino mitomicina y citarabina) produce la reduccioacuten transitoria en el tamantildeo de las masas tumorales y el control temporal de derrames
Dra Garcia Cocco
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Ensayos cliacutenicos de tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Phase III Study of Pemetrexed in Combination With CisplatinVersus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma (EMPHACIS TRIAL)bull Nicholas J Vogelzang James J Rusthoven James Symanowski Claude Denham E Kaukel Pierre Ruffie Ulrich Gatzemeier Michael Boyer Salih Emri Christian
Manegold Clet Niyikiza Paolo Paoletti
226 ptes
222 ptes
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
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bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
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bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
bull Se administroacute aacutecido foacutelico (350ndash1000 microg por viacutea oral) diariamente comenzando de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y continuoacute diariamente de 1 a 3 semanas despueacutes de terminado el tratamiento
bull Se administroacute una inyeccioacuten de vitamina B12 (1000 microg por viacutea intramuscular) de 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitioacute aproximadamente cada nueve semanas hasta el fin del tratamiento
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
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Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
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bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
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bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
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bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Los principales efectos adversos del reacutegimen de pemetrexed y cisplatino fueron
mielodepresioacuten fatiga naacuteuseas voacutemitos y disnea
La mayoriacutea de los efectos adversos de grado 3 a 4 se redujeron en gran medida
mediante la complementacioacuten vitamiacutenica sin disminucioacuten de la eficacia
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
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Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
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Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
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bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
En la actualidad existen estudios en marcha comparando 4 ciclos vs 6 ciclos con el objetivo de determinar el mejor tratamiento (NCT02497053)
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
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bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
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MUCHAS GRACIAS
Cisplatino fue sustituido por Carboplatino demostrando menor toxicidad en dos estudios Fase II con similar actividad al cisplatino TLP 65-7 meses SG 127 a 14
GL Ceresoli B Castagneto PA Zucali A Favaretto M Mencoboni F Grossi Cortinovis G Del Conte A Ceribelli A Bearz S Salamina F De Vincenzo FCappuzzo M Marangolo V Torri A Santoro Pemetrexed plus carboplatin inelderly patients with malignant pleural mesothelioma combined analysis of two phase II trials Br J Cancer 99 (1) (2008) 51ndash569] N Katirtzoglou I Gkiozos N Makrilia E Tsaroucha A Rapti G Stratakos GFountzilas KN Syrigos Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatmentof patients with malignant pleural mesothelioma a phase II study Clin LungCancer 11 (1) (2010) 30ndash35
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
NOVEDADES ASCO 2017
bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
NOVEDADES ASCO 2017
bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Gemcitabine puede reemplazar a los folatos
Estudios Fase II demostraron buena toxicidad buena tasa de respuesta y beneficios cliacutenicosSin embargo no hay soporte para indicarlo en primera liacutenea por ausencia de comparacioacuten de la misma con esquema estaacutendar Pero se utiliza como segunda liacutenea
G Ak S Metintas M Akarsu M Metintas The effectiveness and safety ofplatinum-based pemetrexed and platinum-based gemcitabine treatment inpatients with malignant pleural mesothelioma BMC Cancer 15 (2015) 510
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
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bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
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bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
MUCHAS GRACIAS
Terapia de mantenimiento
Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
evidencia mas solida en primera linea
2da Linea
Molecular targets in MPM and associated inhibitors Different drugs targeting alteredsignaling in mesothelioma cancer cells and in surrounding microenvironmentunder clinical evaluation are shown
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bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
bull El riesgo de la progresioacuten se reduce praacutecticamente a la mitad (46) con una mejora de la mediana de 37 meses (94 frente a 57 meses) en la poblacioacuten general del estudio (pacientes con tipo celular epitelioide o bifaacutesico) en comparacioacuten con placebo maacutes la quimioterapia estaacutendar Asimismo en pacientes con el tipo celular epitelioide nintedanibmaacutes quimioterapia muestra un mayor beneficio en la mediana de la supervivencia libre de progresioacuten de 4 meses (97 frente a 57 meses)
bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
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bull Tremelimumab in combination with durvalumab in first or second-line mesothelioma patients Safety analysis from the phase II NIBIT-MESO-1 study
bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
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Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study(MAPS) a randomised controlled open-label phase 3 trialZalcman G1 Mazieres J2 Margery J3 Greillier L4 Audigier-Valette C5 Moro-Sibilot D6 Molinier O7 Corre R8 Monnet I9 Gounant V10 Riviegravere F11 Janicot H12 GervaisR13 Locher C14 Milleron B15 Tran Q15 Lebitasy MP15 Morin F15 Creveuil C16 Parienti JJ16 Scherpereel A17 French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT)
448 pacientes quimioterapia Naive
PS 0-2
Pemetrexed por viacutea intravenosa (500 mgm2) y cisplatino (75 mgm2) (pemetrexed y cisplatino con o sin bevacizumab (15 mgkg) en ciclos de 21 diacuteas de hasta seis ciclos hasta observar avance de la enfermedad o efectos toacutexicos
La SG fue mucho maacutes prolongada con PCB (mediana 188 meses IC 95 159ndash226) que con PC (mediana 161 meses IC 95 14ndash179 CRI 077 062ndash095 P = 00167)
Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
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bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
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bull Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab(Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial
bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
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Conclusioacuten Primera Liacutenea de Tratamiento
Quimioterapia es mejor que soporte
Quimioterapia debe iniciarse al momento del diagnostico
Debe ser basada en Platino
La combinacioacuten con antifolatos (pemetrexed) presenta la
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2da Linea
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bull Nintedanib el triple inhibidor oral de la angioquinasa ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresioacuten y la supervivencia global antildeadido a la quimioterapia estaacutendar de primera liacutenea con pemetrexedcisplatino en pacientes con mesotelioma pleural maligno en comparacioacuten con la quimioterapia sola Estos resultados de fase II del estudio de LUME-Meso
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bull supervivencia global indican una mejora de 41 meses en la mediana de los pacientes que recibieron nintedanib junto con quimioterapia (183 frente a 142 meses en el grupo de placebo) y muestran una tendencia positiva en la poblacioacuten general sin que sea significativa Igual que en el caso de la supervivencia libre de progresioacuten el efecto fue mayor en pacientes con histologiacutea epitelioide cuya mediana de supervivencia global es de 206 meses en comparacioacuten con 152 meses con quimioterapia por siacute sola
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bull Trabectedin (T) as second line treatment option for patients withepithelioid malignant pleural mesothelioma (MPM) in progressionfollowing pemetrexedplatin-derivates chemotherapy ATREUS trial
bull Outcomes of anti-PD-1 therapy in mesothelioma and correlation with PD-L1 expression
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