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Fait clinique Métastase anale d’un adénocarcinome du côlon ? A. Kouas, I. Hachicha*, Y. Dahmane, A. Ben Ali, F. Derbel, R. Letaief, R. Ben Hadj Hamida Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Sahloul, Sousse, Tunisie RE ´ SUME ´ Les auteurs rapportent deux cas d’adénocarcinome du sigmoïde et de l’anus traités par une amputation abdomi- nopérinéale du rectum associée, à une résection sigmoï- dienne. La filiation entre adénocarcinome colique et anal est possible mais ne peut pas être affirmée. Les différents mécanismes d’extension tumorale à l’anus sont discutés et la greffe tumorale par exfoliation cellulaire semble le mécanisme le plus admis. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS adénocarcinome de l’anus / adénocarcinome du sigmoïde ABSTRACT Anal metastasis of colonic carcinoma? Two cases of sigmoid and anal adenocarcinoma are reported. The two patients were treated by abdomino- perineal resection of the rectum and resection of the sigmoid colon. The relationship between colonic adeno- carcinoma and anal adenocarcinoma is not obvious but possible. The various mechanisms of tumoral spread are discussed and the most frequent mechanism seems to be cellular exfoliation. © 2001 Éditions scientifiques et médi- cales Elsevier SAS anal adenocarcinoma / sigmoid colon adenocarcinoma La découverte simultanée de deux tumeurs malignes de même type histologique pose un problème noso- logique, celui de leur filiation : tumeurs synchrones ou métastase. Le but de cette étude était de rapporter deux observations d’adénocarcinome de l’anus avec loca- lisation tumorale histologiquement similaire du côlon sigmoïde. OBSERVATIONS 1 re observation Il s’agissait d’une femme de 28 ans venue consulter pour des douleurs anales à la défécation évoluant depuis deux mois. L’examen de la marge anale trouvait une tumeur du canal anal infiltrant le sphincter externe, et la biopsie montrait qu’il s’agis- sait d’un adénocarcinome moyennement différencié. Au cours de son exploration, la patiente a eu une coloscopie qui a découvert une tumeur colique à 18 cm de la marge anale, avec à la biopsie, un adénocarcinome moyennement différencié de même nature histologique que la lésion anale. Il n’y avait pas de métastase hépatique ou pulmo- naire et la tomodensitométrie pelvienne permettait de découvrir des adénopathies périrectales. La patiente a eu une amputation abdominopérinéale du rectum, étendue au côlon sigmoïde avec colostomie iliaque gauche définitive. L’examen anatomopatho- logique de la pièce opératoire a confirmé les don- nées de la biopsie, en montrant un adénocarcinome du sigmoïde moyennement différencié (Astler–Col- ler C2), avec envahissement ganglionnaire, et un adénocarcinome anal, avec envahissement d’un gan- glion périrectal. Deux mois après l’intervention, la patiente avait des métastases inguinales. Elle a alors eu une radiothérapie pelvienne et inguinale, et une chimio- thérapie systémique. À six mois, les métastases inguinales étaient stabilisées, mais des métastases Reçu le 13 mars 2001 ; accepté le 28 juin 2001. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (I. Hachicha). Ann Chir 2001 ; 126 : 1026-8 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394401006447/SCO

Métastase anale d’un adénocarcinome du côlon ?

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Fait clinique

Métastase anale d’un adénocarcinome du côlon ?

A. Kouas, I. Hachicha*, Y. Dahmane, A. Ben Ali, F. Derbel, R. Letaief, R. Ben Hadj Hamida

Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Sahloul, Sousse, Tunisie

RESUMELes auteurs rapportent deux cas d’adénocarcinome dusigmoïde et de l’anus traités par une amputation abdomi-nopérinéale du rectum associée, à une résection sigmoï-dienne. La filiation entre adénocarcinome colique et analest possible mais ne peut pas être affirmée. Les différentsmécanismes d’extension tumorale à l’anus sont discutéset la greffe tumorale par exfoliation cellulaire semble lemécanisme le plus admis. © 2001 Éditions scientifiqueset médicales Elsevier SAS

adénocarcinome de l’anus / adénocarcinome dusigmoïde

ABSTRACTAnal metastasis of colonic carcinoma?Two cases of sigmoid and anal adenocarcinoma arereported. The two patients were treated by abdomino-perineal resection of the rectum and resection of thesigmoid colon. The relationship between colonic adeno-carcinoma and anal adenocarcinoma is not obvious butpossible. The various mechanisms of tumoral spread arediscussed and the most frequent mechanism seems to becellular exfoliation. © 2001 Éditions scientifiques et médi-cales Elsevier SAS

anal adenocarcinoma / sigmoid colonadenocarcinoma

La découverte simultanée de deux tumeurs malignesde même type histologique pose un problème noso-logique, celui de leur filiation : tumeurs synchronesou métastase.

Le but de cette étude était de rapporter deuxobservations d’adénocarcinome de l’anus avec loca-lisation tumorale histologiquement similaire ducôlon sigmoïde.

OBSERVATIONS

1re observation

Il s’agissait d’une femme de 28 ans venue consulterpour des douleurs anales à la défécation évoluantdepuis deux mois. L’examen de la marge analetrouvait une tumeur du canal anal infiltrant lesphincter externe, et la biopsie montrait qu’il s’agis-sait d’un adénocarcinome moyennement différencié.Au cours de son exploration, la patiente a eu unecoloscopie qui a découvert une tumeur colique à18 cm de la marge anale, avec à la biopsie, unadénocarcinome moyennement différencié de mêmenature histologique que la lésion anale.

Il n’y avait pas de métastase hépatique ou pulmo-naire et la tomodensitométrie pelvienne permettaitde découvrir des adénopathies périrectales. Lapatiente a eu une amputation abdominopérinéale durectum, étendue au côlon sigmoïde avec colostomieiliaque gauche définitive. L’examen anatomopatho-logique de la pièce opératoire a confirmé les don-nées de la biopsie, en montrant un adénocarcinomedu sigmoïde moyennement différencié (Astler–Col-ler C2), avec envahissement ganglionnaire, et unadénocarcinome anal, avec envahissement d’un gan-glion périrectal.

Deux mois après l’intervention, la patiente avaitdes métastases inguinales. Elle a alors eu uneradiothérapie pelvienne et inguinale, et une chimio-thérapie systémique. À six mois, les métastasesinguinales étaient stabilisées, mais des métastases

Reçu le 13 mars 2001 ; accepté le 28 juin 2001.*Correspondance et tirés à part.Adresse e-mail : [email protected] (I. Hachicha).

Ann Chir 2001 ; 126 : 1026-8© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003394401006447/SCO

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pulmonaires sont apparues, suivies d’une carcinosepéritonéale. La malade est décédée au 18e mois.

2e observation

Il s’agissait d’un homme de 62 ans qui a consultépour une fistule anale complexe évoluant depuis huitmois. Le trajet fistuleux a été réséqué. L’examenhistologique de ce trajet fistuleux a trouvé uneinfiltration par un adénocarcinome bien différencié.

Une coloscopie a alors été pratiquée, et a décou-vert une tumeur colique sténosante à 20 cm de lamarge anale. La biopsie a montré un adénocarci-nome bien différencié.

Le bilan d’extension était négatif et l’ intervention,réalisée le 28 octobre 1999, a consisté en uneamputation abdominopérinéale du rectum étendueau côlon sigmoïde avec colostomie iliaque gauchedéfinitive. L’examen anatomopathologique de lapièce opératoire a montré un adénocarcinome dusigmoïde bien différencié (Astler–Coller C2), avecenvahissement ganglionnaire et un adénocarcinomede la marge anale avec envahissement des ganglionspérirectaux. Le patient a reçu six cures de chimio-thérapie. Avec un recul de 16 mois, il était en viesans récidive.

COMMENTAIRES

La région anale est habituellement le siège decarcinomes épidermoïdes. La découverte d’un adé-nocarcinome anal est rare [1-3]. Il s’agit habituelle-ment de tumeurs du bas rectum, étendues à l’anus,ou de tumeurs développées à partir de la zone demuqueuse jonctionnelle ou des glandes péri-anales.La découverte simultanée d’un adénocarcinome dela région anale et d’une tumeur colique du mêmetype histologique, incite à se poser des questions surla filiation possible entre ces deux localisations.

Les cancers colorectaux donnent habituellementdes métastases au niveau du foie, à un degrémoindre au niveau des poumons et du cerveau.Cependant d’autres métastases rares ont été rappor-tées au niveau de l’os [4], de l’épididyme [5], duscrotum, et du pénis [6, 7].

Les métastases anales des cancers du côlon sig-moïde ou du rectum semblent être une entité rare ;21 cas seulement ont été publiés dans la littératurejusqu’en 1999 [8, 9]. Scott et al. [10], par unecytométrie de flux, ont montré l’existence d’une

origine clonale commune d’un cancer du sigmoïdeet d’un adénocarcinome anal. Roullet et al. [8] ontrapportédeux cas de métastases anales survenues unan après traitement d’un adénocarcinome du sig-moïde. Ils ont conclu qu’ il s’agissait vraisemblable-ment de métastases, et non d’une deuxième tumeur,en raison d’une part de la nature histologique de lalésion anale, et d’autre part de l’histoire clinique.

Pour expliquer l’extension d’une tumeur colique àl’anus, quatre mécanismes ont étéproposés : l’exten-sion tumorale de proche en proche, l’ invasion lym-phatique rétrograde, la dissémination par voie san-guine, et la greffe par exfoliation cellulaire [8].

L’extension tumorale intramurale par voie lympha-tique ou veineuse de proche en proche ne peut seconcevoir que lorsque la tumeur primitive est sépa-rée de la deuxième, par une distance inférieure à5 cm. Cet envahissement intramural rétrograde ararement été rapporté dans la littérature. Quer et al.[11] ont montré que sur 91 pièces de résectionrectale pour double localisation tumorale, la dis-tance entre les deux localisations était inférieure à5 cm dans cinq cas seulement. D’ailleurs, actuelle-ment une distance de 2 cm voire 1 cm constitue unemarge de sécurité carcinologique suffisante [12].C’est un mécanisme non retenu par la plupart desauteurs. La dissémination par voie sanguine est unmécanisme possible par voie veineuse rétrograde encas de blocage veineux sus-jacent qui peut êtrefavorisé par l’existence d’une hypertension portale[13].

La greffe cellulaire tumorale par exfoliation cel-lulaire constitue en fait l’hypothèse la plus souventretenue dans la littérature [9, 13-17]. Il a étédémontré en faveur de ce mécanisme la présence decellules tumorales viables dans la lumière colique[18]. Basha et al. [19] ont aussi rapporté un casd’ implantation de cellules tumorales au niveau ducôlon après une coloscopie avec biopsies d’uncancer du rectum. L’ implantation de cellules tumo-rales au niveau du canal anal se fait habituellementsur une lésion pré-existante telles qu’une fistuleanale, une fissure, une cicatrice chirurgicale, ou uneérosion muqueuse d’origine traumatique. Nousavons pu recenser dans la littérature 150 cas d’adé-nocarcinome développés sur une fistule anale [14],trois cas de métastase sur fistule anale pré-existante[14, 15], un cas de métastase sur cicatrice d’hémor-roïdectomie [13] et un cas de métastase au niveau du

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canal anal après anastomose colorectale réalisée à lapince mécanique pour cancer du rectum [9].

Dans les deux observations rapportées, c’est lamise en évidence d’un adénocarcinome anal qui aété àl’origine de la découverte de l’adénocarcinomedu sigmoïde. La découverte concomitante des deuxtumeurs ne permet pas d’exclure avec certitudel’hypothèse de deux localisations indépendantes. Lagreffe cellulaire tumorale par exfoliation cellulairepourrait être retenue dans la 2e observation du faitde l’existence d’une fistule anale évoluant depuishuit mois.

Le traitement des métastases anales des cancerssigmoïdiens repose essentiellement sur la chirurgie.Le choix est théoriquement à faire entre une exci-sion de la tumeur anale en cas de lésion superficiellechez des patients âgés ou fragiles [10, 16, 20] et uneamputation abdominopérinéale, traitement radicaldestiné à éviter les récidives locorégionales [1, 2].

REFERENCES

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20 Penfold CB, Mann CV. An unusual metastasis of carcinoma ofrectum. Br J Surg 1973 ; 60 : 325.

1028 A. Kaouas et al.