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Métastases pulmonaires : sémiologiesémiologie
tomodensitométrique
Zidi A S i i B Rid I H t Z d S B h IZidi. A, Souissi .B, Ridene. I, Hantous-Zannad. S, Baccouche . I,Ben Miled-M’rad. K.
Service d’Imagerie médicale – Hôpital A. MAMI de l’Ariana. Tunisie
•• Métastases pulmonaires: tumeurs malignes Métastases pulmonaires: tumeurs malignes l l l f él l l f é
INTRODUCTION
pulmonaires les plus fréquentespulmonaires les plus fréquentes•• Fréquence Fréquence ↑↑ des métastases pulmonaires des métastases pulmonaires
fonction de filtre du réseau vasculaire fonction de filtre du réseau vasculaire pulmonairepulmonaire
•• Poumon: 30 à 50% des localisations secondairesPoumon: 30 à 50% des localisations secondaires•• Aspects sémiologiques variablesAspects sémiologiques variables
INTRODUCTIONL’atteinte pulmonaire peut être:L’atteinte pulmonaire peut être:−− initiale et exclusiveinitiale et exclusive−− séquentielle après atteinte hépatique séquentielle après atteinte hépatique
et/ou osseuseet/ou osseuse−− simultanée: pulmonaire, hépatique et simultanée: pulmonaire, hépatique et
osseuse osseuse
d é h d’ ld é h d’ lTomodensitométrie : technique d’imagerie la Tomodensitométrie : technique d’imagerie la plus performante plus performante pour le diagnostic et le pour le diagnostic et le suivi postsuivi post--thérapeutique des métastases thérapeutique des métastases pulmonaires.pulmonaires.
INTRODUCTIONVOIES DE DISSEMINATION TUMORALE:VOIES DE DISSEMINATION TUMORALE:
-- Artère pulmonaire (hématogène)Artère pulmonaire (hématogène)
-- Lymphatique intra pulmonaireLymphatique intra pulmonaire
-- Espace pleuralEspace pleural
-- Artère bronchiqueArtère bronchique
-- Voie aérienne Voie aérienne
INTRODUCTIONDissémination hématogène: la plus fréquenteDissémination hématogène: la plus fréquente
Cellules tumorales Cœur droit
Artérioles pulmonaires
Atteinte du lobule de Miller
versant Interstitiel
Versant Alvéolaire
Lymphangite Nodules
Dissémination lymphatique pulmonaireDissémination lymphatique pulmonaire•• Interstitium périInterstitium péri--broncho vasculairebroncho vasculaire
INTRODUCTION
•• Interstitium périInterstitium péri broncho vasculairebroncho vasculaire•• Septa interSepta inter--lobulaireslobulaires•• PlèvrePlèvre
Atteinte antégrade: à partir de métastases pulmonaires hématogène
Atteinte rétrograde: à partir de ganglion hilaire
Espace pleuralEspace pleural
• Métastases pulmonaires sous pleurales• é l l hé è
INTRODUCTION
• Métastases pleurales hématogènes
Liquide pleural physiologique
Dissémination pleurale
Artère bronchiqueArtère bronchique (rare):(rare):
•
INTRODUCTION
• Métastases endo bronchiques• Métastases pleurales
Voie aérienne:Voie aérienne:
•• Atteinte multifocale et bilaterale des cancers bronchiolo-alvéolaires
• Papillomatose trachéo-bronchique
OBJECTIFS-- Connaître les différents aspects TDM des Connaître les différents aspects TDM des métastases pulmonairesmétastases pulmonairesmétastases pulmonaires.métastases pulmonaires.
-- Connaître les différents aspects TDM selon Connaître les différents aspects TDM selon les localisations primitives les plus fréquentes.les localisations primitives les plus fréquentes.
-- Savoir orienter le diagnostic étiologique en Savoir orienter le diagnostic étiologique en fonction de l’aspect TDM et du contexte fonction de l’aspect TDM et du contexte li ili iclinique. clinique.
Obj1: Sémiologie TDM des métastases pulmonaires
Nodule pulmonaireNodule pulmonaire
L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse
Embolie tumoraleEmbolie tumorale
Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques
Métastases pleuralesMétastases pleurales
Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspect
Aspect Typique:•Dense de contours lisses•Dense, de contours lisses, réguliers
• Souvent centré sur un vaisseau
• Prédominance basale et •périphérique(voie hématogène artérielle pulmonaire)
Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:
Nodule de contours nets irréguliers ou spiculés
(flèche rouge)
Nodule de contours flous: hémorragie alvéolaire de début (flèche jaune )
Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:Nodules excavés
•Le plus souvent après chimiothérapie •Rarement spontanée(4%) : cancers ORL épidermoides , adénocarcinomes de la sphère urogénitale féminine g f
Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:
Nodules excavés
•Excavation: modifications chimiques de la kératine ou de la mucine•Pneumothorax: souvent révélateur
Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:
Nodule calcifié•Rare•Sarcomes osseux et chondrosarcomes +++•Certaines métastases coliques mucipares , cancers
éd ll i d l th ïdmédullaires de la thyroïde• Diagnostic différentiel (hamartochondrome, granulome calcifié)
Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:
Nodules kystiques: lésionsNodules kystiques: lésions kystiques à parois fines et régulières
Nodules hypervascularisésypMélanome ou hypernephromeHalo hémorragique +++Primitif non connu: diagnostic différentiel avec hémangioendothéliome épithéloide
Nodule pulmonaire: nombre Nodule pulmonaire: nombre
unique:
•2 à 10%: métastases•2 à 10%: métastases
• adénocarcinomerecto-sigmoidien, mélanome, sarcomes osseux, carcinomes du rein du sein et tumeursrein, du sein et tumeurs testiculaires
• Aspect non spécifique
Nodule pulmonaire: nombre Nodule pulmonaire: nombre Multiple +++:
• Répartition aléatoire dans un ou les deux • ppoumons
• Tiers externe des poumons (régions sous-pleurales des deux bases)
Nodule pulmonaire: Taille Nodule pulmonaire: Taille
•Taille identique ou variable•Taille identique ou variable•Du micronodule jusqu’a la masse •Le plus souvent taille différente ⇒plusieurs épisodes d’emboles successifs par vaguespar vagues
Nodule pulmonaire: Nodule pulmonaire: TDM: nombre, volume, croissance
Nodule pulmonaireNodule pulmonaire
L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse
Embolie tumoraleEmbolie tumorale
Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques
Métastases pleuralesMétastases pleurales
Lymphangite carcinomateuse:Lymphangite carcinomateuse:
• le plus souvent liée à la voie hématogène
• Peut s’associer aux nodules
• Cancers du sein, de l’estomac, du pancréas, de la prostate , du col utérin, carcinomepulmonaire à petites cellules, l’ adénocarcinomepulm n irpulmonaire.
• Fréquente •Sous estimée radiologiquement•TDM +++
TDM:
Lymphangite carcinomateuse:Lymphangite carcinomateuse:
1- Epaississement nodulaire des septa interlobulaires sans distorsion septale (‡ sarcoïdose)
TDM:
Lymphangite carcinomateuse:Lymphangite carcinomateuse:
2- Epaississement nodulaire péri bronchique(flèche )
TDM:
Lymphangite carcinomateuse:Lymphangite carcinomateuse:
3- Epaississement de l’interstitium sous-pleural (scissural +++)
Nodule pulmonaireNodule pulmonaire
L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse
Embolie tumoraleEmbolie tumorale
Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques
Métastases pleuralesMétastases pleurales
Embolie tumorale:Embolie tumorale:
• Embol de grande taille: matériel néoplasique +cruoriquematériel néoplasique +cruorique
• Rein, Estomac, hépatocarcinome , Sein
• Embolie pulmonaire subaiguë et peu symptomatique
Embolie tumorale:Embolie tumorale:
• Condensations parenchymateuses triangulaires à base périphérique: infarctus pulmonaire•masse tissulaire proximale droite (flèche)•Épanchement pleural
Nodule pulmonaireNodule pulmonaire
L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse
Embolie tumoraleEmbolie tumorale
Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques
Métastases pleuralesMétastases pleurales
• Rare 2%, sous estimées • Côlon rein Sein mélanome
Métastases endo bronchiquesMétastases endo bronchiques
Côlon, rein, Sein, mélanome• Mécanisme:
Extension par contiguïté d’un ganglion hilaire ou un nodule parenchymateux +++
V i té i ll b hi ét tVoie artérielle bronchique: métastase pariétale
Diagnostic:
Métastases endo bronchiquesMétastases endo bronchiques
•Fibroscopie bronchique(systématique cancer du sein)
•TDM spiralé Meilleur analyse des parois bronchiquesid tifi ti d l li tiidentification des localisations pariétales et endo-luminales
Nodule pulmonaireNodule pulmonaire
L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse
Embolie tumoraleEmbolie tumorale
Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques
Métastases pleuralesMétastases pleurales
• Tumeurs pleurales malignes les plus f é t (95%)
Métastases pleurales:Métastases pleurales:
fréquentes (95%)
• Adénocarcinomes pulmonaire, mammaire, ovarien et gastrique, les thymomes malins et les lymphomes.
Métastases pleurales:Métastases pleurales:
Epanchement pleural (50% )p p ( )
Métastases pleuralesMétastases pleurales
Épaississement nodulaire
Épaississement focal ou diffus: tissulaire, circonférentiel, nodulaire > 1cm.
M
Métastases pleuralesMétastases pleurales
M
Métastases pleurales (flèches ) d’un cancer bronchopulmonaire (M)
Métastases pleuralesMétastases pleurales
MétastasesMétastases pleurales d’un lymphome
Obj 2:Métastases pulmonaires O j M tastas s pu mona r sselon les principales localisations
primitives
Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers bronchopulmonairesbronchopulmonaires
• 7 à 50 %
• Incidence inversement proportionnelleau degré de différenciation de la tumeur initiale
• Voies Hématogène ou lymphatique
• Voie aérienne: carcinomes bronchioloalvéolaires.•T4: dans le même lobe•M1: dans un autre lobe
Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers broncho pulmonairesbroncho pulmonaires
Carcinome épidermoide du poumon droit avec métastases excavées du poumon controlatéral
Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers du rein:du rein:
• 55 à 77 %
•35%: métastases synchrones
• Poumon: premier site métastatique
• forme nodulaire +++: évolution très lente
•Les localisations endo-bronchiques.
Homme au ATCD de néphrectomie droite pour tumeur rénalep
TDM thoracique de contrôle : métastases pulmonaires
Nodules parenchymateux bilatéraux associés à une métastase endo-bronchique au niveau du tronc intermédiaire (flèche )
Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers colorectaux:colorectaux:
• 15 à 20 % des séries • 5 à s s r s
• Poumon : deuxième site métastatique après le foie
• Aspect: Nodules multiples d’aspect non é fspécifique.
Métastases pulmonaires d’hépatoMétastases pulmonaires d’hépato--carcinome:carcinome:
• Poumon: premier site métastatique• Poumon: premier site métastatique
• 40 à 70%
• Embolies tumorales infarctus massifs, décèsdécès
• Localisations endo- bronchiques
Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers ORL:ORL:
• Oro-pharyngé: 10%• p y g
• Laryngé: 60%
• Nodules excavés+++
Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers du sein:du sein:
• Hématogène ou lymphatique• Hématogène ou lymphatique.
• Localisations endo-bronchiques: homolatérales au cancer initial
• Localisations pleurales souvent homolatérales au sein atteint
Femme opérée pour tumeur du sein droit : TDM: mastectomie droite (flèche )
lymphangite carcinomateuselymphang te carc nomateuseÉpanchement pleurale droit
TDM thoracique réalisée chez une femme hospitalisé pour suspicion d’embolie pulmonaire (EP) à J5 du post-partum
Épaississement pleural nodulaire avec épanchement pleural gaucheAbsence d’EP Enquête étiologique : Tumeur du sein gauche
Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers de l’utérus:de l’utérus:
• 22 % •• TDM:
- Nodules bilatéraux non spécifiques- Une atteinte pleurale ( 7 % des cas ) - Aspect de lymphangite carcinomateuse (3%)- Un nodule unique
• Carcinome épidermoide du col utérin: métastases excavées
Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers de la thyroïde:de la thyroïde:
• Nodules bilatéraux• Nodules bilatéraux
• Aspect de miliaire
• Aspect réticulo-nodulaire
• Parfois visibles uniquement à la scintigraphie à l’iode 131.
Métastases pulmonaires des sarcomes:Métastases pulmonaires des sarcomes:
• Nodules bilatéraux de taille variable
• Excavés pneumothorax révélateur
• Calcifiés
Obj3: Savoir orienter leObj3: Savoir orienter le diagnostic étiologique en
fonction de l’aspect TDM et du contexte clinique
Femme opérée pour tumeur du sein gauche. Consulte pour hémoptysie
Épanchement pleural bilatéral
nodules parenchymateux de la pyramide basale droite
Condensations parenchymateuses bilobaires gauches avec p y gobstruction bronchique(flèches ) dans les mêmes territoires: Diagnostic évoqué: Métastases endo bronchiques homolatérales au sein opéré associées à des métastases parencymateuses et pleurales
Homme de 83 ans sans antécédentsConsulte pour AEG + touxTDM thoracique: Nodules pulmonaires bilatéraux
A l’étage abdominale: découverte d’une masse tissulaire droite
Diagnostic: métastases pulmonaires d’un cancer du rein droit
Jeune femme opérée il y a deux ans pour ostéosarcome de la face externe du fémur
Apparition de métastases calcifiées (flèches )
Jeune homme hospitalisé pour pneumothorax drainéDécouverte radiologique de nodules pulmonaires TDM: nodules parenchymateux bilatéraux, PNO droit(flèche )
L’enquête étiologique révèle un ostéosarcome du genou