METASTATİK PROSTAT KANSERİNDE …uroonkoloji9.naklenkongre.com/sunumlar/341515.pdfmetastatik prostat kanserli hastada spinal kord kompresyonu, akut üriner retansiyon obstrüktif

METASTATİK PROSTAT KANSERİNDE

HORMONOTERAPİ 9.Üroonkoloji Kongresi

Prof. Dr. Semih Ayan

LH ACTH

testosteron DHEA

LHRH

Adrenal

testis

DHT- prostat

9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA

İlk Çalışmalar • Hugins ve Hodges (1941):orşiektomi ve

östrojen, metastatik prostat kanserli hastalarda yararlı

J Urol 2002, 168,1: 9-12 (Reprinted with permission Cancer Res, 1: 293–297,

1941.) • VACURG (1967): orşiektomiye karşı

plasebonun etkinliğini karşılaştırdıkları çalışma, 1 ve 5 yıllık izlemde orşiektomi lehine sağkalım avantajı

J Urol 1967; 98:516-522

Charles B. Huggins, Nobel Ödülü 1966


MEDLINE Cancerlit, EMBASE, and Cochrane Library database

1966- 1998

Seidenfeld J et al. Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2000;132(7):566-77

LHRH agonistleri ile 10 çalışmada 1908 hasta: LHRH agonistleri ile DES ve orşiektominin etkinliği eşit

LHRH agonistleri arasında OS farkı yok, leuprolide ve buserelin ile CI goserelin’den daha geniş (HR, 1.0994 [CI, 0.207- 5.835]), (HR, 1.1315 [CI, 0.533- 2.404]) (HR, 1.1172 [CI, 0.898-1.390]).

8 çalışmada 2717 hasta : NS AA ile elde edilen OS daha düşük, HR istatiksel anlamlılığa yakın (hazard ratio, 1.2158 [CI, 0.988- 1.496]). LHRH agonistleri ile tedavi terki (0%- 4%), NS AA ile olana (4% to 10%) göre daha az

Bilateral orşiektomi


Bilateral orşiektomi • Birkaç saat içinde kastre androjen seviyelerine ulaşılmasını

sağlar. • Kastre testosteron seviyesi : < 50 ng/dl, hassas ölçüm yöntemleri ile cerrahi kastrasyon sonrası ortalama

testosteron seviyesi ortalaması 15 ng/dl olarak bildirilmektedir • Olumsuz özellikleri : geri dönüşümsüz kastrasyon oluşturması,

kötü psikolojik etki • Tunika albuginea ve epididimis korunarak yapılan bilateral

subkapsüler orşiektomi ile de aynı kastrasyon seviyelerine ulaşılmaktadır.

Polascik TJ et l.J Urol 1999;162(2):293-306.


Östrojenler

• Hipotalamustan salınan LHRH’ın

baskılanması • Leydig hücrelerin direkt etki • Androjen inaktivasyonu


Östrojenler • Dietilstilbestrol (DES) : Bugüne dek en sık

kullanılan östrojen • 5 mg/gün dozunda : yüksek oranda

kardiyovasküler toksisite Byar DP. Proceedings: The Veterans Administration Cooperative

Urological Research Group's studies of cancer of the prostate. Cancer. 1973;32(5):1126-30.

• 1 mg/gün : terapötik etkinlik sürüyor, ancak bilateral orşiektomiye göre daha fazla

kardiyovasküler istenmeyen olaya rastlanıyor Oh WK.The evolving role of estrogen therapy in prostate cancer. Clin

Prostate Cancer. 2002;1(2):81-9.


Östrojenler • Son yıllarda ilgi tekrar artmıştır : östrojenlerin kemik dansitesini ve bilinçsel

fonksiyonları baskılamaması hormona dirençli prostat kanserlerinde

yüksek oranda PSA yanıtlarının alınması prostat kanser hücrelerinde yeni bir östrojen

reseptör tipinin (ER-beta) saptanmış olması J Urol. 2001;165(4):1146-51


910

T0-4NX-M1

Poliestradiol fosfat 240 mg ayda 2 im

Triptorelin+flutamid 250mgx3

Orşiektomi+flutamid250 mgx3

855

hasta ölümü

PFS üç grupta benzer

Total sağkalım farkı yok

HÖS farkı yok

Kardiyovasküler mortalite oranları benzer

Nonfatal kardiyak olay oranı: PEP grubunda yüksek

Ciddi kemik komplikasyonu MAB grubunda yüksek

Scand J Urol Nephrol. 2008;42(3):220-9.



1966- 1998

Seidenfeld J et al. Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis.Ann Intern Med. 2000 Apr 4;132(7):566-77

LHRH agonistleri ile 10 çalışmada 1908 hasta: LHRH agonistleri ile DES ve orşiektominin etkinliği eşit


8 çalışmada 2717 hasta : NS AA ile elde edilen OS LHRH a’lerine göre daha düşük, HR istatiksel anlamlılığa yakın (hazard ratio, 1.2158 [CI, 0.988- 1.496]). NS AA ile tedavi terki (4%-10%) LHRH agonistlerine göre (0%- 4%), göre daha yüksek

Östrojenler


LHRH Agonistleri • (löprolid, goserelin, buserelin ve

triptorelin) • ileri evre prostat kanseri tedavisinde en

sık uygulanan ajanlar haline gelmiştir • Bir, iki, üç ya da altı aylık depo formları

şeklinde bulunurlar Oefelein MG, Resnick MI. Effective testosterone suppression for patients with

prostate cancer: is there a best castration? Urology. 2003;62(2):207-13.


LHRH Agonistleri

Pulsatil olmayan kronik LHRH varlığı LH ve FSH salınımını baskılanması testosteronun 2-4 hafta içinde kastrasyon

seviyelerine düşmesi


LHRH Agonistleri

• Alevlenme fenomeni : Uygulanmasını izleyen 2-3 gün içinde başlayan ve yaklaşık bir hafta kadar süren LH indüksiyonuna bağlı testosteron artışı

• 48 saat- 7 gün metastatik prostat kanserli hastada spinal kord kompresyonu, akut üriner retansiyon obstrüktif böbrek yetmezliği görülebilir Ancak bu riskin artmış olduğu asıl hasta grubunun yüksek volümlü,

semptomatik kemik metastazları olan hastalar olduğu bilinmektedir • Alevlenme fenomeninin engellenmesi için LHRH agonisti ile birlikte

aynı gün başlanan bir antiandrojenin iki hafta sürdürülmesi gereklidir.



1966- 1998

Seidenfeld J et al. Ann Intern Med. 2000 Apr 4;132(7):566-77

LHRH agonistleri ile 10 çalışmada 1908 hasta:. LHRH agonistleri ile DES ve orşiektominin etkinliği eşit




LHRH Agonistleri

EAU 2009 Rehberi: • LHRH agonistlerinin bilateral orşiektomi ve

DES kadar etkin (20 ng/dl altında testosteron seviyesi) : Kanıt seviyesi 1a

• Bunun yanı sıra orşiektominin psikolojik bozukluğunu ve DES’in kardiyovasküler toksisitesini yaratmamaktadır.


LHRH antagonistleri

• LH, FSH ve testosteron seviyelerinde alevlenme fenomenine yol açmadan hızlı bir şekilde düşüşün istendiği hastalar için uygun

• en önemli kullanım problemi : ciddi alerjik reaksiyonlara yol açma riski


LHRH antagonistleri • Abarelix’in löproid asetat ve MAB (löprolid +

antiandrojen) ile karşılaştırıldığı faz III randomize klinik çalışmalarda :

metastatik ya da tekrarlayan prostat kanserli hastalarda testosteronun kastre seviyelere inmesi ve PSA’nın düşmesi açısında fark yok

abarelix kolunda alevlenme fenomeni yok abarelix kolunda ciddi alerjik reaksiyonlar

açısından fark yok McLeod et al. Urology. 2001 ;58(5):756-61. Trachtenberg J, et al. . J Urol. 2002;167(4):1670-4.


LHRH antagonistleri-abarelix

ABD’de FDA onayı (2003) : kullanımı başka bir tedavi alternatifinin bulunmadığı metastatik ve semptomatik hastalar ile sınırlı,

İnjeksiyon yerinde reaksiyon ve sistemik alerjik reaksiyon bildirimlerinin artması nedeni ile kullanımdan çekilmiş (2008)


LHRH antagonistleri • Degarelix : • löprolid ile karşılaştırıldığı faz III çalışmada,

başlanmasından 3 gün sonra ortaya çıkan ve bir yıllık takip boyunca devam eden testosteron düşüşünü sağladığı

• injeksiyon yerinde löprolide nazaran daha sık reaksiyon yaptığı (%40 vs %1), ancak ciddi bir sistemik alerjik reaksiyona yol açmadığı rapor edilmiş

• Aralık 2008’den itibaren ABD’de kulanım onayı verilmiştir

Van Poppel et al. Eur Urol. 2008;54(4):805-13


Antiandrojenler • Etki : Prostat hücre nükleuslarında yer alan testosteron ve

dihidrotestosteron reseptörlerine bağlanarak apoptozisi indükler ve kanser gelişimini inhibe eder

Anderson J. BJU Int. 2003;91(5):455-61. • Oral yoldan kullanılan bu ajanlar kimyasal yapılarına göre :

steroidal :siproteron asetat, megestrol asetat ve

medroksiprogesteron asetat nonsteroidal : nilutamid, flutamid, bicalutamid Steroidal antiandrojenler progestosyonel özelliklerinden dolayı

hipofizde santral inhibisyon da yaparlar.


Antiandrojenler

• medikal kastrasyonun tersine LH seviyesi düşmez

• androjen üretimi baskılanmaz • testosteron seviyesi normaldir ya da hafifçe

yüksektir • hastaların çoğunda bir miktar da olsa potens

sürdürülebilmektedir • hepatotoksisite, jinekomasti ve göğüs ağrısı

nonsteroidal antiandrojenlerin en sık yan etkileridir.


Antiandrojenler

• Siproteron asetat (CPA) : Etkinliği iki faz III çalışmada değerlendirilmiştir.

• EORTC 30761 çalışması : 236 lokal ileri ya da metastatik hastada DES ve medroksiprogesteron ile karşılaştırılmıştır.

• CPA ve DES arasında sağkalım farkı bulunmaz iken, medroksiprogesteron alanlarda sağkalım ve progresyon zamanı kısalmıştır

EORTC protocol 30761. Prog Clin Biol Res. 1989;303:111-6.


Antiandrojenler CPA • 525 olgunun CPA, goserelin ya da goserelin +

CPA tedavilerine randomize edildiği diğer çalışmada ise

• Tek başına goserelin ile elde edilen progresyona kadar geçen süre tek CPA alan gruba göre daha uzundur (346 vs 225 gün)

Eur Urol. 1996;29(1):47-54.

• CPA Avrupa’da lisanslı iken ABD’de

kullanılmamaktadır.


Antiandrojenler

• Flutamid : En eski nonsteroidal antiandrojendir. • Oral yoldan 250 mg x3 • En önemli yan etkileri diyare ve

hepatotoksisitedir • Erektil fonksiyonun yüksek oranda

sürdürülebildiğine dair ilk veriler daha sonraki çalışmalarda teyyid edilememiştir (EORTC 30892’de %20)

EORTC Protocol 30892. Eur Urol. 2004;45(4):457-64.


Antiandrojenler • Flutamid monoterapisinin standard tedavilerle

(bilateral orşiektomi ya da MAB) karşılaştırıldığı sadece 2 faz III çalışmada sağkalım sonuçları verilebilmiştir.

• PSA ≤100 ng/mL olan hastalarda flutamid ile sağlanan sağkalım diğer kollara benzerdir

Pavone Macaluso M. Flutamide monotherapy versus combined androgen blockade in

advanced prostate cancer. Interim report of an Italian multicenter randomized study. SIU 23rd Congress, 1994; 354a.

Boccon-Gibod L, Fournier G, Bottet P, Marechal JM, Guiter J, Rischman P, Hubert J, Soret JY, Mangin P, Mallo C, Fraysse CE. Flutamide versus orchidectomy in the treatment of metastatic prostate carcinoma.. Eur Urol. 1997;32(4):391-5.


Antiandrojenler

• Flutamidi MAB ile karşılaştıran metastatik prostat kanserli 700 hastanın kaydedildiği ve devam etmekte olan İsveç çalışmasının sonuçlanması flutamid monoterapisi ile ilgili tartışmaya önemli katkı sağlayacaktır


Antiandrojenler • Bicalutamid : • Monoterapisi ile ilgili ilk çalışmalarda MAB için onay

alınan 50 mg/gün dozu kullanılmış ve kastrasyon tedavilerine göre daha kötü sağkalım sonucu alınmıştır

Casodex Study Group. Eur Urol. 1998;33(1):39-53.

• Monoterapi için günlük dozun 150 mg’a çıkarılması ile yapılan iki randomize prospektif çalışmada :

• M1 hastalarda PSA 400’ün üzerinde olmadıkça kastrasyon ile benzer sağkalım sağladığı bildirilmiştir

Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001;4(4):196-203.


Bicalutamid 150 mg/gün EPC Program

Yerel katılımcılar tarafından uygulanan primer tedavi

Bicalutamid EPC Program (n=8113)

Primer son nokta hastalık progresyonu ve sağkalım

1:1 randomizasyon Bicalutamid 150 mg ya da placebo

Trial 23 N. America (n=3292)

Trial 24 Europe / RoW

(n=3603)

Trial 25 Scandinavia

(n=1218)

Wirth et al. J Urol. 2004;172(5 Pt 1):1865-70. 9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA

HR 1.03; 95% CI 0.92, 1.15; P=0.582 Bicalutamid 150 mg events = 628 (15.5%) Placebo events = 608 (15.0%)

Sağ

kalım

ora

nı

Ölüme dek geçen yıl 8

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 0 2 3 4 5 6 7 1

Bicalutamid 150 mg Placebo

Toplam sağkalım: ortanca 5.4 Yıllık takip

Wirth MP et al. J Urol. 2004;172:1865-70. 9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA

Progresyonsuz sağkalım-Lokal ileri evre hastalık ort 5.4 Yıllık takip

HR: P-value:

0.53 <0.001

0.71 =0.00340

0.58 =0.00348

Pro

gres

yon

göst

eren

has

ta (%

)

44.2

15.6

33.5

61.2

20.0

48.6

0

10

20

30

40

50

60

70

Sadece izlem Radikal Prostatektomi Radioterapi

Bicalutamid 150 mg Placebo

Wirth MP et al. J Urol. 2004;172:1865-70. . 9.ÜROONKOLOJİ KONGRESİ ANKARA

Antiandrojenler-bicalutamid • ortanca 7.4 yıllık takibi

sonunda lokal ileri evredekilerin sağkalımı primer tedavinin ne olduğu fark etmeksizin iyileşme göstermiştir

McLeod et al. BJU Int. 2006;97(2):247-54.

• Bicalutamidin en önemli yan

etkisi olan jinekomasti (%70) ve göğüs ağrısı (%68) antiöstrojenler ile, profilaktik radyoterapi ile ya da mastektomi ile tedavi edilebilir

Van Poppel et al. Eur Urol. 2005;47(5):587-92


Antiandrojenler • Nilutamid : • ikinci kuşak bir antiandrojendir • günde 1 kez oral (yarılanma ömrü 45 saat) • bulantı, kusma, alkol intoleransı ve karanlığa

adaptasyonda güçlük en sık görülen yan etkilerdir • İnterstisyel pnömoni nadir görülen ancak ciddi bir yan

etkidir

Nilutamide as second line hormone therapy for prostate cancer after androgen ablation fails.. J Urol. 2003;169(5):1742-4.


Antiandrojenler • Nilutamid monoterapisini kastrasyon tedavileri

ya da diğer antiandrojenler ile karşılaştıran bir çalışma yok

• Metastatik prostat kanserli 457 olgunun dahil edildiği bir çalışmada, orşiektomi veya plasebo ile kombine edilen nilutamid grupları karşılaştırılmış, orşiektomi+nilutamidin kombine edildiği kolda hastalığa özgü sağkalım ve genel sağkalım açısından önemli artış olduğu bildirilmiştir.

International Anandron Study J Urol. 1997;158(1):160-3.



1966- 1998

Seidenfeld J et al. Ann Intern Med. 2000 Apr 4;132(7):566-77

LHRH agonistleri ile 10 çalışmada 1908 hasta:. LHRH agonistleri ile DES ve orşiektominin etkinliği eşit




Maksimal Androjen Blokajı (MAB)

• 21 çalışma, 6871 hasta • Monoterapi ya da MAB sonrası sağkalım • 20 çalışmada 2 yıllık takipte MAB ile diğer kollar

arasında fark yok ( [HR] = 0.970; 95% CI: 0.866-1.087)

• 10 çalışmada 5 yıllık takipte MAB lehine sağkalım avantajı(HR = 0.871; 95% CI, 0.805-0.942)

Samson DJ et al.Systematic review and meta-analysis of monotherapy compared with combined androgen blockade for patients with advanced prostate carcinoma. Cancer. 2002 Jul 15;95(2):361-76.


Maksimal Androjen Blokajı • 20 çalışma 6320 olgu, • Progresyonsuz sağkalımda 1. yılda

anlamlı iyileşme (OR = 1.38; 95% CI 1.15-1.67; 7 çalışmadan 2278 hasta).

• PFS’da MAB lehine %5 artış(%30 vs %25) • HÖS’da 5 yılda anlamlı iyileşme (OR =

1.58; 95% CI 1.05 to 2.37; 2 çalışmadan 781 hasta)

Schmitt B, Combined androgen blockade with nonsteroidal antiandrogens for advanced prostate cancer: a systematic review. Urology. 2001;57(4):727-32.


Maksimal Androjen Blokajı

• EAU 2009 rehberi: MAB alanlarda sağkalım çok az da olsa artmaktadır (Kanıt seviyesi 1a)

• Ancak bu kadar sınırlı bir sağkalım iyileşmesi elde etmek için ödenen çok yüksek bir maliyetin yanı sıra hematolojik, gastrointestinal ve oftalmolojik yan etkiler de artmaktadır


Minimal androjen blokajı ( periferal androjen blokajı)

• 5 alfa-redüktaz inhibisyonu yaparak intraprostatik dihidrotestosteron seviyesini azaltan finasterid ile bu dihdirotestosteronun reserptörlere bağlanmasını engelleyen nonsteroidal antiandrojenin kombinasyonu ile yapılır.

• Hayat kalitesi ve seksüel performansın korunmasına yönelik kaygı ile kullanılmaktadır. Hemen tamamında flutamid ile kombinasyon yapılan faz II çalışmaların olumlu sonuçları yayımlanmış olmakla birlikte standart bir tedavi şekli olarak kabul edilmemektedir.


Hormonoterapide Tartışmalı Konular

1.Standart başlangıç tedavisi ne olmalıdır ?

• Orşiektomi ?, östrojen ? • LHRH agonistleri ?, MAB ?, tek antiandrojen ?

• Yaşam kalitesindeki olumlu yöndeki farklara, genel

sağkalım ve progresyona kadar geçen sürenin cerrahi kastrasyon ve östrojene göre daha uzun olduğunu bildiren ?? veriler eklenince LH RH analogları

Vogelzang NJ, final results of a randomized trial. Zoladex Prostate Study Group. Urology. 1995;46(2):220-6.


Hormone treatment for prostate cancer, UK, 1975–2004 (Adapted with permission from Hussain S et al. BJU Int 2008;101(5):547–55)



• ASCO’nun 2007’de yeniden gözden geçirilen uygulama rehberinde : LHRH agonistleri ile orşiektomi seçenekleri arasında bir öncelik tercihi yapılamaz, tedavi seçenekleri hasta ile birlikte değerlendirilmelidir

• Initial Hormonal Management of Androgen-Sensitive Metastatic,

Recurrent, or Progressive Prostate Cancer: 2007 Update of an American Society of Clinical Oncology Practice Guideline.D. Journal of Clinical

Oncology, 2007;25(12):1596-1605.



2.Antiandrojenler diğer kastrasyon tedavileri kadar etkin midir ?

• Fiziksel performansı ve libidoyu daha az etkilemesi avantajı ile tek başına antiandrojen tedavisinin popülaritesi son zamanlarda arttırmıştır.

• ASCO rehberi ; seksüel yaşamı ile ilgili kaygıları olan olgularda ancak bir alternatif olarak düşünülebilir

• EAU 2009 rehberine göre: düşük PSA’lı metastatik prostat kanserli hastalar için yüksek doz bicalutamid, kastrasyon tedavilerine bir alternatif olarak belirmiştir. Steroidal antiandrojenler monoterapi için önerilmemektedir.



3.Kombine androjen blokajı tek başına kastrasyon tedavisinden daha mı iyidir ?

• Prostate Cancer Trialists’ Group’un yaptığı veri analizi sonucuna göre kombine androjen blokajı yapmak tek başına LHRH agonisti ile tedaviye göre küçük ancak anlamlı bir avantaj sağlamaktadır (%75.3 vs %72.4, 5 yıllık mortalitede azalma %2.9)

• Ancak nonsteroidal antiandrojenlerle LHRH

agonistlerinin kombine edilmesi ile yapılan MAB’da abdominal ağrı, diyare, oftalmik problemler ve anemiye daha sık rastlanmaktadır.


Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials.. Lancet. 2000;355(9214):1491-8.

• 20 çalışma (6,320 hasta). • Sağkalım için OR bakıldığında :

– 1.03 (95% CI:0.85 to 1.25) @ 1yıl – 1.16 (95% CI:1.00 to 1.33), @ 2 yıl – 1.29 (95% CI:1.11 to 1.50) @ 5 yıl

• OS ancak 5 yılda anlamlı farklı halde • PFS sadece 1.yıl için daha iyi (OR=1.38) • Hastalıksız (cancer free) sağkalım ancak 5 yılda iyileşiyor (OR=1.22) • Yan etki MAB ile daha sık (%10 ilaç bırakma) • Yaşam kalitesi MAB ile daha kötü

Sonuç: • MAB ile 5 yılda total sağkalım ve hastalığa özgü sağkalımda kısıtlı bir

artış var, ancak artmış yan etki ve azalmış yaşam kalitesi pahasına

MAB Metaanalizi

Schmitt B, Combined androgen blockade with nonsteroidal antiandrogens for advanced prostate cancer: a systematic review. Urology. 2001;57(4):727-32.



4.Erken androjen deprivasyonu geciktirilmiş tedaviye göre daha iyi sonuç verir mi ?

• MRC çalışması : • 938 lokal ileri ya da asemptomatik metastatik

hasta • Erken dönemde hemen ADT almışlarda

sağkalım avantajı var • 15 yıla kadar uzayan takipte sağkalım farkı yok MRC, Br J Urol 1997 Kirk D, Br J Urol 2000


Copyright © American Society of Clinical Oncology

Studer, U. E. et al. J Clin Oncol; 24:1868-1876 2006

Hormonoterapi erken-geç:EORTC 30891

.

Çalışmaya alınan tüm hastaların Total sağkalımı

Erken tedavi grubunda genel sağkalımda hafif bir artış gözlenirken, hastalığa özgü sağkalımda fark yoktur Erken androjen deprivasyonundan daha fazla yarar görenler yüksek PSA’ya sahip genç yaştaki olgular gibi görünmektedir.


(A) ilk semptomartik progresyona kadar geçen süre ve (B) ilk objektif progresyon

Erken ADT alanlarda semptomatik progresyona ve objektif progresyona kadar geçe süre daha uzun P < .0001


Hormonoterapide Tartışmalı Konular-erken vs geç

• lenf nodu metastazı : • Yakın zamanda 11.9 yıllık ortanca izlem süresi

ile güncellenen Messing çalışmasında, erken deprivasyon yapılan grupta hastalığa özgü mortalite %15 iken progresyon olunca tedavi verilen grupta bu rakam % 49 idi

Messing EM.Immediate versus deferred androgen deprivation treatment

in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy.Lancet Oncol. 2006;7(6):472-9.


Progresyona dek izlem (n=51)

Randomized

Erken hormonoterapi (70% Goserelin,

30% bilateral orşiektomi) (n=47)

Radikal prostatektomi + lenf nodu diseksiyonu

(n=98)

ECOG 7887 Trial: Study Design

Messing EM et al. N Engl J Med 1999; 341(24): 1781-8. Messing EM et al. J Urol. 2003; 169(suppl4): 396(Abs1480).


Nod pozitif PCa’da Cerrahi sonrası Hormonal Tedavi vs izlem

Messing EM et al. N Engl J Med 1999; 341(24): 1781-8.

a

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 0 20 40 60 80 100 120

aylar

Prostate Cancer-Specific Survival

Erken HT

izlem

P=0.001


Hormonoterapide Tartışmalı Konular-lenf nodu metastazı-erken vs geç

• EORTC 30846 çalışması : • ortanca 8.7 yıllık izlem süresine • erken ya da geç hormonoterapi alan lenf nodu

pozitif olgular arasında sağkalım açısından fark yoktur

• Ancak bu çalışmada, Messing çalışmasından farklı olarak lenf nodu pozitifliği saptandığında prostatektomiler tamamlanmamıştır.

Schröder FH et al. Results of European Organisation for the Research and Treatment of

Cancer 30846--a phase III study..J Urol. 2004;172(3):923-7.


Copyright © American Society of Clinical Oncology

Loblaw, D. A. et al. J Clin Oncol; 25:1596-1605 2007

Progresif ya da metastatik prostat kanserlilerde hastalığa özgü ölüm için erkene karşı geciktirilmiş ADT Forest plot


Copyright © American Society of Clinical OncologyLoblaw, D. A. et al. J Clin Oncol; 25:1596-1605 2007

Progresif ya da metastatik prostat kanserlilerde tüm hastalıklardan ölüm için erkene karşı geciktirilmiş ADT Forest plot


Hormonoterapide Tartışmalı Konular-erken vs geç

• Hormonoterapi başlanma zamanı ile ilgili çalışmaların kısıtlayıcıları:

• Verilerin alındığı çalışmalarda PSA ikilenme zamanı, Gleason derecesi, ADT’ye PSA yanıtı gibi kriterlerin kullanılmamış olmasıdır.

• Özellikle genel sağkalım, hastalığa özgü sağkalım ve metastatik oluncaya dek geçen sürenin önemli bir belirteci olduğu kabul edilen PSA ikilenme zamanını kullanan çalışmaların sonuçları, erken androjen deprivasyonu kullanımı için uygun hastaları seçmenin yanı sıra başlangıçta sitotoksik kemoterapi veya yeni biyolojik ajanların kullanılabileceği bir hasta grubunun oluşmasına da katkıda bulunacaktır.



4.Erken androjen deprivasyonu geciktirilmiş tedaviye göre daha iyi sonuç verir mi ?

• EAU 2009 rehberi: asemptomatik ileri evre prostat kanserlerinde mevcut veriler ile bir tedavi zamanlaması tavsiyesinde bulunulamaz.

• ASCO’nun 2007 metaanalizi : metastatik ya da progresif prostat kanserli olgularda androjen deprivasyonuna hemen başlananlar ile semptomatik olduğunda başlananlar karşılaştırıldığında; hastalığa özgü mortalite rölatif riskinde hafif bir azalma (%17) olurken genel sağkalımda herhangi bir farka rastlanmamıştır.



5.Aralıklı androjen deprivasyonu (AAD) sürekli androjen deprivasyonuna göre daha mı yararlıdır?

• Teorik olarak androjen deprivasyonu yapıldıktan sonra ortaya çıkabilecek androjenden bağımsız hücreler gelişmeden önce hormonoterapiyi kesmek, tamamen androjene bağımlı kök hücrelerin yeniden gelişmesini ve hormonoterapiye duyarlı dönemin uzamasını sağlayacaktır.

• Bu temel yararın yanına yaşam kalitesini arttırma ve tedavi maliyetini düşürme beklentileri de eklenince aralıklı androjen deprivasyonu fikri cazip hale gelmektedir.


Hormonoterapide Tartışmalı Konular-AAD

• EAU 2009 rehberine göre : aralıklı androjen deprivasyonu yaygın

olarak kullanılmaktadır ve artık “deneysel tedavi” olarak değerlendirilemez.

• faz II çalışmalar yeterli • hormon duyarlı sürenin arttığına dair

sonuç veren faz III randomize çalışma yoktur


M1 ya da N+ 478 hast

Ort PSA 158

RANDOMİZASYON

AAD

SAD

PSA<4 dur

PSA>10 başla

Miller K et al. Randomised prospective study of intermittent versus continuous androgen supression in advanced prostate cancer. J Clin Oncol 2007 Part 1: 25

PROGRESYONSUZ GEÇEN SÜRE FARKSIZ

Ort 50 aylık izlem


aralıklı androjen deprivasyonu uygulanacak ise :

aralıklı androjen tedavisi kastrasyon tedavisine ara vermedir,

dolayısı ile sadece kastrasyon tedavisi alanlar için gündeme gelmelidir;

yayımlanmış sonuçlar MAB alanlar için geçerlidir, tek başına LHRH agonisti alanlarda ne olacağı net değildir;

ara verilmeden önce hormon baskılama süresi en az 6-9 ay olmalıdır;

iyi bilgi verilmiş, hiçbir progresyon şüphesi olmayan hastalar için uygundur;

ara verilen hastalar 3-6 ay ara ile klinik değerlendirmeye ve PSA ölçümüne çağrılmalıdır;

klinik progresyon olduğunda ya da nonmetastatik hastalarda PSA 4, metastatiklerde 10-15 ng/mL üzerine çıktığında tedaviye yeniden başlanılmalıdır.

BJU Int. 2007;100(4):738-43.


Documents

METASTATİK PROSTAT KANSERİNDE …uroonkoloji9.naklenkongre.com/sunumlar/341515.pdfmetastatik prostat kanserli hastada spinal kord kompresyonu, akut üriner retansiyon obstrüktif