Méthodes d'investigation de la plèvre

Méthodes d’investigation de la plèvre

Pleural investigation proceduresL. Greillier a,b, J.-M. Peloni a,c, A. Fraticelli a,b, P. Astoul a,b,*a Département des maladies respiratoires, unité d’oncologie thoracique, hôpital Sainte-Marguerite,270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, Franceb UPRES EA 3287, université de la Méditerranée, Faculté de médecine, La Timone,13000 Marseille, Francec Service de santé des armées, service de pneumologie, hôpital Lavéran, 4, boulevard Lavéran,13003 Marseille, France

MOTS CLÉSPonction pleurale ;Biopsie pleurale ;Thoracoscopie ;Pleurésie ;Pneumothorax ;Symphyse pleurale ;Talc ;Tumeur pleurale

KEYWORDSThoracentesis;Pleural biopsy;Thoracoscopy;Pleurisy;Pneumothorax;

Résumé Les maladies pleurales sont un problème fréquent en pratique clinique. Ellesreprésentent 25 % des consultations d’un service de pneumologie. Plusieurs spécialistes,pneumologues, radiologues, internistes, cardiologues, pédiatres, oncologues et chirur-giens thoraciques peuvent être impliqués dans leur prise en charge. Au sein d’un espaceclos, les maladies pleurales peuvent avoir diverses origines : des maladies localesintéressant le poumon ou la plèvre jusqu’aux maladies systémiques comme les collagé-noses ou les pleurésies médicamenteuses. Malgré les techniques d’investigation moder-nes, le diagnostic de la maladie sous-jacente reste toujours un challenge. Bien que letableau clinique soit le plus souvent limité à une symptomatologie douloureuse et à ladyspnée, plusieurs investigations peuvent être réalisées, précédées dans tous les cas del’imagerie afin de préciser la présence de liquide, d’un épaississement ou d’un pneumo-thorax. Les récents progrès en termes de tomodensitométrie en haute résolution etéchographie thoracique peuvent être utiles. Si la réalisation des biopsies pleuralespercutanées est tombée en désuétude (hormis en cas de suspicion de tuberculosepleurale) en cas de pleurésie, la ponction pleurale, réalisée avec une aiguille dédiée,reste la première étape afin de définir les caractéristiques de l’épanchement (exsudat outranssudat). Toutefois, de nos jours, l’examen de choix pour la prise en charge desmaladies pleurales est la thoracoscopie. En permettant une exploration complète de lacavité pleurale et la réalisation de gestes diagnostiques (biopsies) ou thérapeutiques,cette technique, beaucoup moins agressive que la thoracotomie, est la pierre angulairepour l’évaluation de la cavité pleurale, une véritable « fenêtre » sur la cavité pleurale.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Pleural diseases are frequently encountered in clinical practice. It is estimatedthat about 25% of the visits in a pulmonary service are due to a pleural disease. Theirmanagement involves various specialists such as pneumologists, radiologists, internalmedicine specialists, cardiologists, paediatricians, oncologists, and thoracic surgeons.Located in a confined space, the pleural cavity, pleural diseases may originate from abroad spectrum of diseases, from local diseases of the lung and pleura to systemicconditions such as collagen vascular diseases or drug reactions. Despite modern investi-

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (P. Astoul).

EMC-Pneumologie 2 (2005) 127–146

http://france.elsevier.com/direct/EMCPN/

1762-4223/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcpn.2005.07.001

Pleural symphysis;Talc;Pleural tumour

gation techniques, identifying the underlying cause is always a clinical challenge. Al-though the clinical presentations of pleural diseases are usually limited to pleuritic painand dyspnea, various investigation procedures may be undertaken, always preceded byimaging to show potential effusion, thickening, or pneumothorax. Newer techniques ashigh resolution CT-scan or ultrasonography can be useful. Percutaneous pleural biopsy isno longer used for pleurisy (except in case of pleural tuberculosis) but thoracentesis usingdedicated needle remains the first and best procedure to characterise the effusion(exsudate or transsudate). Currently, the procedure of choice for the management ofpleural diseases is the thoracoscopy. By permitting complete exploration of the pleuralcavity and many endopleural diagnostic or therapeutic procedures, this technique,significantly less invasive than a thoracotomy, is the cornerstone of the pleural cavityevaluation, constituting a real ‘window’ to the pleural space.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Les maladies pleurales représentent un problèmefréquent en pratique clinique dominé par les pleu-résies et le pneumothorax. Vingt-cinq pour cent desconsultations d’un service de pneumologie sont enrapport avec une pathologie pleurale. De nombreuxspécialistes, pneumologues, chirurgiens thoraci-ques, radiologues, internistes, cardiologues, pédia-tres et cancérologues sont confrontés à leur priseen charge.Si les démarches cliniques et radiologiques, aux-

quelles on peut rajouter l’utilisation de plus en plusfréquente de l’échographie pleurale, représententles étapes initiales de l’enquête médicale pour unemaladie pleurale, elles sont souvent insuffisanteset il est nécessaire d’avoir recours le plus souvent àdes méthodes d’investigation permettant une ap-proche morphologique et microscopique des lésionspleurales. La ponction pleurale reste le premiergeste à accomplir devant un épanchement pleuralliquidien avec ou sans la réalisation d’une biopsiepercutanée et le drainage thoracique peut, danscertaines circonstances, s’avérer nécessaire. L’ex-ploration de la plèvre s’est cependant enrichie detechniques plus sophistiquées comme le lavagepleural et la thoracoscopie médicale ou chirurgi-cale à visée diagnostique ou thérapeutique qui per-mettent la visualisation des plèvres pariétale etviscérale, du poumon, du médiastin, du péricardeet la réalisation de gestes diagnostiques ou théra-peutiques.

Anatomie topographique de la plèvre

Le cul-de-sac pleural descend très bas en arrièrejusqu’au 11e espace intercostal. En ponctionnantdans le 9e espace ou ceux situés au-dessus, on a peude risque de blesser le poumon qui est refoulé enhaut et en avant. L’endroit électif pour une ponc-

tion ou une biopsie à l’aiguille est donc en arrière,du 7e au 9e espace intercostal. Sur la ligne axillairemoyenne, la ponction est possible. La scissure setrouve au niveau du 4e espace intercostal à droiteet du 5e espace à gauche. Le diaphragme est situéplus haut dans le thorax : en expiration forcée, ilremonte au niveau de la ligne bimammaire chezl’homme (4e côte). Au sommet du creux axillaire, laplus haute côte sentie à la palpation est la 2e côte.Une ponction peut donc être faite dans le 3e espaceintercostal sur un malade non obèse. Sur le maladecouché sur le côté, on compte les côtes sur la ligneaxillaire moyenne. La 1re côte palpée en bas est la10e côte, les 11e et 12e côtes flottantes sont enarrière. On remonte ensuite de bas en haut. Enavant, l’artère mammaire interne est située à envi-ron 18 mm de l’extrémité interne des espacesintercostaux. Le mamelon, chez l’homme, est auniveau de la 4e côte. Un drain placé dans les 2e ou 3e

espaces sur la ligne médioclaviculaire est moinspénible à supporter qu’un drain axillaire qui gêne lemouvement du bras et des côtes. Le 2e espaceintercostal est repéré en palpant l’angle osseuxformé par le manubrium et le corps sternal : en seportant immédiatement en bas et en dehors, ontombe sur l’extrémité interne du 2e espace inter-costal, puis les côtes en avant sont comptées, dehaut en bas (Fig. 1).

Physiopathologie pleurale

Le problème concerne l’état d’équilibre du com-partiment interstitiel et de la concentration enprotéines compte tenu des différences de passagetransmembranaire. Il semble qu’à la lumière desexpérimentations récentes, cette stabilité soit lefait de l’équilibre entre la sécrétion (filtration)capillaire et l’absorption lymphatique.

128 L. Greillier et al.

Physiologie pleurale

Compartiments pleurauxÀ l’inverse du secteur interstitiel habituel, l’espacepleural présente un rapport important entre lesfluides libres et le volume tissulaire. On peut consi-dérer le volume tissulaire constitué des cellulesprésentes dans le liquide pleural et les microvillo-sités des cellules mésothéliales. Ces cellules méso-théliales d’environ 4 lm d’épaisseur sont reliéesentre elles par des accolements et des desmoso-mes. En fait, le volume de liquide est d’environ0,3 ml kg–1 de masse corporelle avec une concen-tration en protéine basse de l’ordre de 1 g dl–1. Ilexiste cinq compartiments impliqués dans leséchanges de liquides et de particules : la microcir-culation systémique pariétale ; le secteur intersti-tiel pariétal ; la cavité pleurale ; le secteur inters-titiel pulmonaire ; la microcirculation viscérale.Les membranes séparant ces compartiments sont :l’endothélium capillaire (sur le versant pariétal etviscéral) ; le mésothélium pariétal et viscéral. Leslymphatiques assurent le drainage des espaces in-terstitiels, mais aussi de la cavité pleurale (par lebiais de pores en communication directe avec l’es-pace pleural) au niveau pariétal. Ces pores d’undiamètre d’environ 1 lm (1-240 lm), se retrouventau niveau de la plèvre intercostale (100 cm–2) et surle diaphragme (8 000 cm–2). L’existence de telleslacunes chez l’homme est probable. L’épaisseur dela plèvre est en outre variable selon les espèces :chez les animaux à plèvre fine (chiens, chats, la-pins) l’épaisseur sous-mésothéliale est équivalentepar le versant pariétal et viscéral (± 20 lm). Toute-fois, pour les espèces à plèvre épaisse (moutons,porcs, chevaux, hommes), la plèvre pariétale est

cinq fois plus fine que la plèvre viscérale qui peutatteindre 100 lm.

Échanges pleurauxLes liquides pleuraux sont filtrés au niveau de laplèvre pariétale à partir de microvaisseaux systémi-ques vers le tissu interstitiel extrapleural puis l’es-pace pleural au niveau de sa partie basse à ungradient de pression relativement bas.1 Le débitdes échanges devrait diminuer avec l’augmentationde la taille des animaux (0,1-0,02 ml kg–1 du lapinau chien). En fait, lorsque la masse corporelleaugmente :

• la pression pleurale devient plus négative ;• la quantité de liquide et la concentration enprotéine diminuent. Le mésothélium pariétal secomporte donc comme une membrane compre-nant peu de pores, mais de taille importante. Laconséquence est la faible concentration de li-quide pleural en protéines (1 g dl –1) qui estmoins importante que dans le tissu interstitielpariétal (environ 2,5 g dl–1). Sur le versant pul-monaire, les liquides provenant de la microcir-culation filtrent vers le tissu interstitiel pulmo-naire. Il n’existe, a priori, pas de gradientlégitimant une filtration à travers la plèvre vis-cérale.

Absorption pleuraleÀ l’état normal, l’espace pleural et le tissu inters-titiel pulmonaire sont deux compartiments fonc-tionnellement séparés. Cela est renforcé chezl’homme par l’épaisseur de la plèvre viscérale.L’absorption des liquides pleuraux se réalise essen-tiellement au niveau des lymphatiques de la plèvrepariétale. Ils sont capables de générer une pression

Figure 1 Anatomie de la plèvre. Rapports avec la paroi et le poumon.

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subatmosphérique de –10 cm H2O. De plus, ils peu-vent accroître leur flux par 20 en réponse à uneaugmentation de volume du liquide pleural. Ce fluxest le résultat de contractions rythmiques des pa-rois dues aux muscles lisses qui les composent (acti-vité intrinsèque) et d’oscillation de pression enrapport avec les mouvements respiratoires (activitéextrinsèque) dans des conditions physiologiques. Ledrainage lymphatique est plus important au niveaude la partie basse de la cavité pleurale et au niveaudu diaphragme et de la partie basse du médiastin.La Figure 2 résume ces échanges pleuraux entre lesdifférents constituants de la plèvre.

Physiopathologie pleurale

Régulation des échangesLa composition et la quantité des liquides pleurauxsont très stables et l’apparition d’une pleurésie estle résultat d’un important déséquilibre des méca-nismes de régulation. Le mécanisme principal estreprésenté par le drainage lymphatique fonction-nant comme une pompe (rétrocontrôle négatif) afinde maintenir à un niveau minimal le volume deliquide pleural. Pour une filtration décuplée, levolume liquidien pleural de base n’augmente quede 15 à 20 % (indétectable sur une radiographiethoracique simple). Une pleurésie n’apparaît quelorsque les capacités d’absorption des lymphati-ques sont dépassées. Lorsque c’est le cas, leséchanges liquidiens sont alors dépendants des gra-dients de pressions hydrauliques et osmotiques.

Anomalie des échangesExpérimentalement, le transport de l’albumine del’espace pleural vers l’interstitium pulmonaire estde l’ordre de 20 % de l’albumine totale présentedans la cavité pleurale. Un œdème pulmonaire

induit chez le lapin (plèvre viscérale fine) ne pro-voque pas (du moins après 3 heures d’observation)une augmentation significative des liquides pleu-raux indiquant que la plèvre viscérale dans lesconditions physiologiques est très peu perméable.Les observations faites chez l’homme montrentqu’une pleurésie transsudative peut se développerplusieurs heures après un œdème pulmonaire. Deuxhypothèses sont possibles :

• la congestion pulmonaire vasculaire augmentela surface des échanges au niveau des microvais-seaux ;

• la perméabilité de la plèvre viscérale augmentedu fait de son inflammation.La filtration pleurale décroît de la portion haute

de la cavité pleurale vers la portion basse. Le fluxlymphatique augmente dans le même sens et pré-domine au niveau diaphragmatique et médiastinal.Les liquides pleuraux ont pour fonction de permet-tre l’apposition étroite des membranes viscéraleset pariétales afin de minimiser les mécanismes defriction pendant la respiration par le surfactantprésent à l’extrémité des microvillosités. Ils assu-rent la lubrification du système.2

Physiopathologie des épanchements gazeuxLa pression de la cavité pleurale est négative pen-dant le cycle respiratoire normal (–9 mmHg pendantl’inspiration et –5 mmHg pendant l’expiration). Dufait de l’élasticité pulmonaire, la pression au seindes voies aériennes est de + 3 mmHg pendant l’ex-piration et de –2 mmHg pendant l’inspiration. Ensituation physiologique, le gradient de pressiontranspulmonaire est peu modifié. Cependant,lorsqu’il existe de rapides fluctuations des pres-sions intrathoraciques, un gradient transpulmo-naire très important peut être créé transitoire-ment. Les parois alvéolaires et la plèvre viscérale

Figure 2 Physiologie pleurale. Mécaniques des échanges.1


maintiennent ce gradient de pression entre l’es-pace aérien et la cavité pleurale, pouvant entraînerune rupture alvéolaire avec passage d’air dans lestissus interstitiels pulmonaires et l’espace pleural.Si la plèvre viscérale reste intacte, l’air présentdans l’interstitium peut diffuser dans le médiastin.Les mouvements d’air de l’alvéole vers le médiastinsont le plus souvent lents et la diffusion est possibleau niveau des tissus sous-cutanés du cou ou durétropéritoine. Si la pression médiastinale subit uneélévation rapide, la plèvre médiastinale peut serompre et provoquer un pneumothorax. Le collap-sus pulmonaire induit persiste jusqu’à équilibre despressions. En cas de mécanisme de valve au niveaude l’effraction, les pressions pleurales deviennentpositives et un pneumothorax sous tension apparaîtavec compression des structures médiastinales.

Ponction pleurale et biopsiespercutanées

L’analyse du liquide pleural permet de diagnosti-quer la maladie sous-jacente ou de fournir desinformations utiles dans la démarche diagnostiqueet d’orienter celui-ci. En outre, elle peut, danscertaines circonstances, comme dans les pleurésiesparapneumoniques ou les empyèmes, conduire à untraitement immédiat comme l’évacuation du pusou le lavage pleural. La biopsie percutanée estmoins réalisée de nos jours, mais elle est utile dansles pleurésies tuberculeuses ou certains cancerspleuraux. La ponction pleurale et la biopsie percu-tanée à l’aiguille sont des examens simples et lescomplications sont rares.

Indications et contre-indications

La ponction pleurale est indiquée chez tous lespatients présentant un épanchement d’étiologieinconnue. Si un épanchement pleural peut êtreexpliqué par un tableau clinique évocateur avec uncertain degré de certitude ou si le caractère trans-sudatif est très probable, une stratégie de sur-veillance peut être choisie. Dans toutes les autressituations, l’analyse du liquide pleural est souhai-table pour obtenir un diagnostic.Une biopsie pleurale percutanée est possible

dans le même temps afin d’obtenir un petit frag-ment pleural. Sa réalisation en routine n’est cepen-dant pas recommandée de nos jours sauf en cas deforte suspicion de pleurésie tuberculeuse ou decancer lorsqu’une thoracoscopie n’est pas réalisa-ble. Le rendement de cette technique de biopsiepercutanée à l’aiguille dépend cependant forte-

ment de l’expérience de l’opérateur et le déclin desa pratique peut conduire à une diminution de sonrendement.3,4

Matériel et technique

Ponction pleuraleIl est recommandé et souhaitable d’utiliser un tro-cart de plèvre pour pénétrer dans la cavité pleuraleafin de limiter le risque de complications. Plusieursaiguilles sont disponibles, de principe analogue,constituées d’un mandrin pointu pour traverser lapeau et l’espace intercostal, et d’un mandrinmousse pour traverser la plèvre pariétale et éviterla blessure du poumon ou du diaphragme (Fig. 3).Ce mandrin va également servir à déboucher letrocart en cours de ponction.Le patient ne doit pas être laissé à jeun pour

éviter les troubles vagaux ou émotionnels. Sur un

Point important

Il n’y a pas de contre-indication absolue à laréalisation d’une ponction pleurale. Si son ré-sultat doit influencer la prise en charge d’unpatient, elle peut être pratiquée chez des pa-tients présentant des contre-indications relati-ves comme des troubles de la coagulation, untraitement anticoagulant, ce qui à l’inversecontre-indique absolument une biopsie pleu-rale. Des précautions pour les deux techniquesdoivent être prises en cas d’infection de laparoi thoracique. Une ponction échoguidéepeut être réalisée chez les patients présentantun épanchement pleural de faible quantité ouchez les patients sous ventilation mécaniquequi ont un risque accru de pneumothorax. Danstous les cas, le ratio risque/bénéfice au lit dumalade doit être calculé en cas d’état cliniqueinstable.

Figure 3 Aiguille pour ponction pleurale (matériel stérilisableou à usage unique). Elle est constituée (de haut en bas) d’untrocart de 2 ou 3 mm de diamètre, d’un mandrin pointu pourtraverser la peau et l’espace intercostal, d’un mandrin moussepour traverser la plèvre pariétale jusqu’à la cavité pleurale.


malade fatigué ou intransportable, la ponction estréalisée au lit. La ponction est alors réalisée dansles 4e, 5e ou 6e espaces intercostaux sur la ligneaxillaire moyenne ou postérieure en prenant soinde ne pas ponctionner le diaphragme, le foie ou larate.Habituellement, le malade est en ambulatoire. Il

s’assoit à califourchon sur un tabouret, les brascroisés sur une table d’examen, la tête appuyée surles avant-bras (Fig. 4). Il fait « le gros dos ». Laponction se fait en arrière, en pleine matité à untravers de main des apophyses épineuses. On choi-sit de ponctionner vers la partie inférieure del’épanchement, du 7e au 9e espace intercostal enarrière. Pour le débutant, le 7e espace intercostalen arrière est une limite à ne pas dépasser vers lebas. La piqûre est faite au ras de la côte inférieure,le « vide à la main ». En cas d’épanchement en-kysté, cloisonné, compliqué ou limité, le repérageéchographique du site de ponction est un gestesimple et anodin qui peut éviter une ponction blan-che et des complications.Après désinfection cutanée, une anesthésie lo-

cale est souhaitable dans tous les cas et réalise uneanesthésie « traçante » qui permet de repérer laplèvre pariétale en percevant une résistance. Unecourte incision de quelques millimètres permet lepassage de l’aiguille à ponction avec son mandrinpointu à travers la peau puis l’espace intercostal.Le mandrin mousse remplace ensuite le mandrinpointu afin de franchir la plèvre pariétale. Lorsquele trocart entre en contact avec celle-ci, son fran-chissement est perçu sous forme d’un ressaut trèscaractéristique et toute progression du trocart estimmédiatement arrêtée dans la cavité afin d’éviterde blesser le poumon sous-jacent. Le mandrin estalors rapidement retiré et le robinet fermé. Uneseringue est ensuite adaptée au trocart afin d’ef-fectuer les prélèvements de liquide. En fin de ponc-tion, seringue et trocart sont retirés d’un gesterapide, les plans sont dissociés soigneusement pouréviter tout saignement ou entrée d’air. On recouvred’un pansement stérile sans points cutanés.

Biopsie pleuralePlusieurs aiguilles (Cope, Abrams, Castellain,Boutin) sont disponibles mais le rendement sembleêtre plus le fait de l’opérateur que de l’aiguille ensoi. La plus utilisée est sans doute l’aiguilled’Abrams dont l’extrémité mousse, quoique ren-dant plus difficile l’insertion, diminue le risque decomplication et notamment les blessures pulmonai-res et les pneumothorax. Le matériel nécessaire àla biopsie et la position du patient sont analogues àceux d’une ponction simple. Une courte incisioncutanée à l’aide d’un bistouri est nécessaire après

anesthésie locale. L’aiguille fermée peut être alorsintroduite dans l’espace pleural. Après retrait dumandrin et mise en place d’une seringue on vérifie,

Figure 4A. Position du patient au cours d’une ponction pleurale.B. Anesthésie cutanée « traçante ».C. Technique de la ponction pleurale.


après déverrouillage, que le liquide pleural estaspiré.Le mandrin est remis en place pour assurer

l’étanchéité, l’aiguille est ouverte, l’orifice latéralorienté vers le bas. L’opérateur imprime alors untriple mouvement de retrait, de pression vers le baset de bascule de la pointe de l’aiguille vers le bas.Lorsque la plèvre pénètre dans l’orifice latéral, onsent une résistance au retrait de l’aiguille. De lamain droite, le tube interne est alors vissé pourguillotiner un fragment de plèvre de 1 à 3 mm decôté (Fig. 5). L’aiguille est retirée pour prélever lefragment, puis éventuellement réintroduite pourune seconde biopsie et l’évacuation du liquidepleural. En fin d’examen, les plans sont dissociés,en frottant énergiquement le site de ponction avecune gaze qui est ensuite recouverte d’un panse-ment compressif. Il est inutile de mettre un pointde suture.

Analyse des prélèvements

Liquide pleural

Une ponction pleurale diagnostique requiert un mi-nimum de 50 ml de liquide pour l’analyse. Cepen-dant, l’examen cytologique du liquide peut néces-siter de plus grandes quantités en fonction desrecherches réalisées. Il est important de noter lacouleur, la viscosité, voire l’odeur du liquide. Pourcertains, l’analyse du pH du liquide pleural, mesurépar une machine à gazométrie, présente un intérêtdans la prise en charge des pleurésies purulentes ounéoplasiques. Les tests de routine recommandéssont précisés dans le Tableau 1. La première dé-marche d’analyse de ce liquide sera de déterminersi le liquide est un transsudat ou un exsudat (Ta-bleau 2).5

Figure 5 Technique de la biopsie pleurale percutanée.A. Schéma.B. Vue endoscopique.

Tableau 1 Tests de routine réalisés sur le liquide pleural.

Quantité Tests spécifiquesHématologie 5 ml Compte cellulaire et formuleBiochimie 5 ml Protéines, albumine, LDHSérologiea 5 ml Adénosine désaminaseMicrobiologieb 5 ml Coloration de Gram

Culture sur milieu aérobie et anaérobieRecherche de BK et culture BK

Cytologie Reste du liquide (pas moins de 20 ml) Comptage cellulaire, analyse morphologique

LDH : lacticodéshydrogénase ; BK : bacille de Koch.a En région de forte endémie.b En cas de suspicion pleurale.


Biopsie pleuraleLes prélèvements tissulaires doivent être envoyéspour analyse histologique dans une préparation deformol et au moins un prélèvement doit êtreconservé dans du sérum physiologique pour cultureà la recherche de mycobactérie. Le nombre idéalde biopsies à réaliser n’est pas clairement déter-miné. Pour la tuberculose pleurale, le nombre dequatre a été rapporté sachant que plus de septtentatives de biopsies retrouvent au moins deuxfragments contenant du tissu pleural exploitablepour l’analyse. Il est certain que la rentabilitétechnique diminue au-delà de deux tentatives tan-dis que les risques d’accident augmentent et qu’ilest préférable de renouveler l’examen ultérieure-ment en cas d’échec sur un autre site.6,7 Il estclassique de dire que les pleurésies purulentes nedoivent pas être biopsiées. Cependant, certainsauteurs n’ont jamais observé d’infection du trajetdans cette situation et ce prélèvement peut per-mettre, par sa mise en culture, d’isoler un germeou de démasquer une maladie sous-jacente le plussouvent néoplasique.

Rentabilités diagnostiques

Ponction pleuraleElle permet d’affirmer une pleurésie et de faire unbilan du liquide qui permettra un diagnostic étiolo-gique définitif dans 18 % des cas et un diagnosticprésomptif dans 56 % des cas.8 Dans 26 % des cas,l’analyse du liquide n’est pas contributive. Le ren-dement diagnostique dépend par ailleurs de la qua-lité de la maladie sous-jacente et de l’évolution dela maladie comme pour les cancers. Dans de nom-breuses situations toutefois, l’analyse du liquidepleural permet d’écarter ou d’approcher une étio-logie spécifique qui sera confirmée par d’autresexamens pleuraux.Les pleurésies malignes sont une cause fréquente

de pleurésies exsudatives le plus souvent dues à descancers du sein ou du poumon métastasés. La ren-tabilité de la cytologie varie en fonction du cancer

primitif et du stade de la maladie, de la techniqued’analyse, du nombre de prélèvements, et de l’ex-périence du cytologiste. Tandis que la spécificitéd’un résultat positif est élevée, la négativité n’ex-clut pas la malignité et la sensibilité varie entre40 et 87 %.9

Dans le cas du mésothéliome, le diagnostic demalignité peut être fait sur l’analyse du liquidepleural mais est le plus souvent insuffisant, malgréles immunomarquages, pour porter le diagnostic demésothéliome. Ce diagnostic n’est retrouvé quedans 25 % des cas.10

La rentabilité diagnostique des colorations spé-ciales et des cultures pour Mycobacterium tubercu-losis (MT) dans le liquide pleural est très basse.11,12

Les colorations ont une sensibilité de 20 % et lescultures sont positives dans 40 % des cas. Cetterentabilité basse est le fait du caractère pauciba-cillaire de la tuberculose pleurale. Le test le plusétudié et le plus utilisé est l’activité adénosinedéaminase (AdA) du liquide pleural.13–15 Il existecependant des faux positifs en cas d’empyème etde pleurésie rhumatoïde. Avec un taux d’AdA à50 unités, combiné à un compte lymphocytairepleural élevé (> 75 %), la sensibilité et la spécificitésont respectivement de 88 et 95 % dans les zones deforte endémie.14 Le dosage de l’interféron (INF) cdans le liquide pleural semble avoir une valeurprédictive similaire mais est en cours d’évalua-tion.16,17 Il est important toutefois de noter que laprévalence de la tuberculose influence la valeur deces tests indirects.

Biopsie pleurale

Cancer pleuralLa rentabilité combinée de la cytologie et de labiopsie percutanée se situe autour de 68 % maisdépend du stade de la maladie et du degré d’enva-hissement pleural. Dans l’ensemble, dans ces situa-tions, la biopsie apporte peu de chose par rapport àla cytologie. L’augmentation du nombre de biopsiessur le même site n’augmente pas la rentabilité de

Tableau 2 Sensibilité des tests pour distinguer les pleurésies exsudatives et transsudatives.94

Test ExsudatSensibilité (%) Spécificité %

Critères de Light (un ou plusieurs des critères) 98 83Rapport protéines pleurales/sériques > 0,5 86 84Rapport LDH pleural/sérique > 0,6 90 82LDH pleural > 2/3 LDH sérique 82 89Cholestérol pleural > 60 mg dl–1 (1,55 mmol l–1) 54 92Cholestérol pleural > 43 mg l–1 (1,10 mmol/l) 75 80Cholestérol pleural/cholestérol sérique > 0,3 89 81Albumine sérique – Albumine pleural < 1,2 g dl–1 87 92

LDH : lacticodéshydrogénase.


l’examen.18,19 Les biopsies pleurales percutanéeschez les patients suspects de cancer doivent êtreréservées aux cas où la thoracoscopie n’est pasréalisable et où plusieurs analyses cytologiques duliquide pleural n’ont pu apporter un diagnostic.Dans le cas du mésothéliome, les biopsies pleu-

rales percutanées ne sont habituellement pascontributives. Les prélèvements doivent être réali-sés dans l’idéal sous thoracoscopie qui permet enoutre de faire une analyse de toute la cavité pleu-rale, ce qui a un intérêt pronostique et, en fonctionde la décision thérapeutique, de réaliser une sym-physe pleurale par talcage.20

Tuberculose pleuraleLa méthode de choix pour le diagnostic de tubercu-lose pleurale reste la biopsie percutanée qui met enévidence une inflammation granulomateuse carac-téristique dans 70-75 % des cas.21 La rentabilité estaugmentée en répétant la procédure. La cultured’un fragment biopsique contribue à augmenter lerendement de la méthode avec une sensibilité de55 à 80 % selon les auteurs. Au total, lorsqu’oncumule les rentabilités de l’examen du liquidepleural, de l’expectoration et de la biopsie pleu-rale, 95 % des pleurésies tuberculeuses sont dia-gnostiquées.La décision de réaliser ou non une biopsie pleu-

rale en routine est à considérer selon les régionsd’endémie tuberculeuse et tenant compte de fais-ceaux d’arguments de suspicion.

Incidents et accidentsLa fréquence et la nature des complications de labiopsie pleurale percutanée et de la ponction pleu-rale sont très similaires. Cependant la lacération dupaquet vasculaire intercostal peut entraîner unecomplication hémorragique sérieuse après biopsieavec hémothorax de même que des fistules artério-veineuses ont été décrites après ce geste. Les inci-dents hémorragiques sont, à l’inverse, le plus sou-vent bénins après simple ponction.

Ponction blancheElle est rapportée dans 10-13 % des tentatives deponction.6,22–24 Trois éventualités sont possibles :

• il s’agit d’une simple pachypleurite, d’une até-lectasie sans liquide ou d’une pneumonie : l’ab-sence de liquide est ici précisément la réponse àla question posée par l’exploration de la plèvreà l’aiguille. C’est aussi la contre-indication àfaire une biopsie à l’aiguille au moins dans lescas habituels et pour l’opérateur débutant ;

• le repérage du liquide est défectueux. Il fautréexaminer le malade et la radiographie estrevue en détail. Une échographie pleurale est

parfois utile, éventuellement suivie d’une ponc-tion guidée par la sonde échographique. Outrele repérage d’une faible quantité de liquide,elle permet de localiser la présence de cloisonsdélimitant des poches de liquide. L’échographienécessite cependant pour le pneumologue unapprentissage spécifique ou bien d’avoir accèsau service de radiologie ;

• le liquide est cloisonné par des brides nombreu-ses plus ou moins épaisses. Très peu de liquideest retiré alors que la radiographie en laissaitprévoir davantage. On en rapproche l’arrêt duliquide en cours de ponction. C’est en généralparce qu’on utilise une aiguille de trop faiblecalibre qui a été obturée par du pus, du sang oudes fausses membranes. Un trocart de 2 mm dediamètre (ou de 3 mm en cas de pleurésie puru-lente) est nécessaire.

Piqûre du poumonDu sang ou un peu d’air sont aspirés, le maladetousse fréquemment, il peut y avoir une petitehémoptysie. Cet incident est généralement bénin.

PneumothoraxC’est la complication la plus fréquente survenantdans 11-30 % des cas selon les séries et un drainthoracique est nécessaire dans environ 2 % descas.6,24,25 Il peut survenir après blessure du poumonavec l’extrémité de l’aiguille causant une brèchepulmonaire ou bien de l’air venant de l’extérieurpeut accidentellement entrer dans la cavité pleu-rale pendant la manœuvre de ponction. Dans cedernier cas, le décollement pleural est le plussouvent minime et stable tandis que la blessure dupoumon nécessite le plus souvent la mise en placed’un drain thoracique. L’incidence du pneumotho-rax semble diminuée par l’expérience de l’opéra-teur et augmentée selon les patients, notamment siceux-ci présentent une bronchopneumopathiechronique obstructive.Il n’est pas utile de demander une radiographie

thoracique systématique après une ponction pleu-rale si l’examen clinique est normal. C’est seule-ment en cas d’aspiration d’air pendant l’examen,d’apparition d’un symptôme inexpliqué, ou en casd’échec de l’examen qu’un cliché thoracique doitêtre demandé.7,26–28

Troubles vagotoniquesCertains patients peuvent présenter des troubleslipothymiques, voire des syncopes vasovagales pen-dant l’examen, probablement dus à des facteursémotionnels et la pénétration de la plèvre parl’aiguille en position assise. L’examen doit êtrestoppé immédiatement et le patient allongé, tête


basse. Une injection sous-cutanée de 1 mg d’atro-pine peut être utile. En pratique, on évite de laisserle patient à jeun avant la ponction pleurale.

Infection pleurale et blessure des organessous-diaphragmatiquesIl s’agit de complications rares prévenues par unetechnique appropriée après désinfection soigneusedu champ de ponction.

Syndrome d’intolérance à l’évacuation du liquideIl se caractérise sur le plan clinique par une sensa-tion de striction thoracique, de toux, d’oppression,de dyspnée associée à un malaise général. À unstade ultérieur, un tableau d’œdème pulmonaireunilatéral peut être observé, typique d’une évacua-tion trop rapide (œdème a vacuo). Pour prévenir untel événement, on évite de créer une trop fortedépression pleurale en réalisant une aspirationdouce (entre –30 et –50 cm d’eau) et l’aspirationd’une grande quantité de liquide (< 1,5 l).Le risque de complications après ponction pleu-

rale ou biopsie à l’aiguille augmente dans le casd’épanchement de faible abondance et de cloison-nement. C’est dans ces situations que l’utilisationde l’échographie pleurale doit être recommandée.7

Lavage pleural

Le lavage pleural (LP) peut être défini comme unprocédé d’irrigation de la cavité pleurale, c’est-à-dire l’instillation d’une quantité connue de liquide(le plus souvent du sérum physiologique) suivie deson aspiration immédiate.Cette technique, qui n’est pas une technique

utilisée en routine, permet l’examen du contenucellulaire ou biochimique pleural. Dans certainesmaladies pleurales, pas forcément associées à unépanchement liquidien (pneumothorax, maladiespleurales en rapport avec l’amiante), cette techni-que peut être utilisée à des fins de recherche ou,sur le plan clinique, permettre de définir le stadede certains cancers thoraciques (cancers du pou-mon, cancers de l’œsophage), voire faire partie dutraitement dans le cas des pleurésies parapneumo-niques ou des empyèmes.

Cancer pulmonaire

La mise en évidence d’une pleurésie néoplasiqueprouvée chez les patients présentant un cancerbronchique est un critère de pronostic défavorable(stade IIIb). Toutefois, des cellules malignes peu-vent être retrouvées dans la cavité pleurale enl’absence d’épanchement en rapport avec une dis-

sémination locale (par desquamation à partir de latumeur à la surface de la plèvre) ou lymphatique.Plusieurs publications ont fait état des résultatsd’analyse cytologique obtenus avant et/ou aprèsmanipulation pulmonaire et résection.29–34 L’inci-dence globale d’une cytologie positive obtenue parlavage pleural au moment de la thoracotomie variede 3,7 à 46 %, avec en moyenne 15 % pour lesgrandes séries. Ce résultat induit une augmentationdu stade du cancer, l’orientation le plus souventvers un adénocarcinome, une diminution de la sur-vie et une augmentation des récidives locales. Lelavage pleural devrait faire partie du bilan préopé-ratoire des cancers bronchiques, notamment pourles adénocarcinomes.

Cancer de l’œsophage

Les études portant sur le lavage pleural chez lespatients présentant un cancer œsophagien mon-trent une cytologie pleurale positive entre 5,2 et18,8 % des cas.35,36 Ces résultats pleuraux ne sontpas corrélés à l’âge, au sexe, aux symptômes clini-ques, à l’histologie, au T, au N, au stade TNM, ou àla localisation tumorale. L’impact du résultat cyto-logique sur le pronostic et la survie n’est cependantpas connu. La desquamation cellulaire et la dissé-mination lymphatique sont deux mécanismes possi-bles pour expliquer la positivité des cytologiespleurales dans le cancer œsophagien, en tenantcompte des propriétés d’extension locale et de larichesse de son réseau lymphatique de drainage.

Thoracoscopie

La thoracoscopie médicale ou pleuroscopie estl’exploration endoscopique de la cavité pleurale àl’aide d’optiques dédiées. En tenant compte del’évolution des techniques médicales cherchant desprocédés d’exploration et de traitement de moinsen moins agressifs une distinction doit être faiteavec la thoracoscopie chirurgicale ou la chirurgievidéoassistée.37,38

La thoracoscopie est plus invasive que la simplebiopsie pleurale percutanée, mais offre infinimentplus d’informations. Dans tous les cas où un drainthoracique est nécessaire, il ne faut que quelquesminutes à un médecin pour introduire par la mêmeincision un endoscope pour examiner la cavité pleu-rale, localiser des adhérences, et vérifier que ledrain thoracique est placé en position adéquate.Chez les patients présentant un cancer pleural pri-mitif, la thoracoscopie est le seul moyen capabled’aboutir à un diagnostic précoce et, pour lesautres cancers pleuraux, les biopsies sont réalisées


sous le contrôle de la vue avec une rentabilité deplus de 95 %.39 La thoracoscopie permet l’explora-tion de la cavité pleurale dans sa totalité et elle estmoins agressive et invalidante que la thoracoto-mie.40,41 Les complications sont rares lorsque l’exa-men est réalisé selon les recommandations appro-priées.L’examen est réalisé au moyen d’une ou de deux

portes d’entrée. Outre l’exploration, des biopsiesde la plèvre pariétale ou plus rarement du poumonpeuvent être faites. Des adhérences peuvent êtresectionnées et une coagulation peut être réaliséeen cas de saignement ou pour effondrer des blebsou des bulles superficielles comme dans le pneumo-thorax. Un drain thoracique (DT) est introduit en find’examen pour assurer la réexpansion pulmonaire àla paroi thoracique. Si des biopsies pulmonaires ouune symphyse pleurale sont réalisées, la duréemoyenne de drainage est de 3 à 4 jours. En cas dethoracoscopie diagnostique avec biopsies de la plè-vre pariétale, le drain thoracique peut être enlevésur la table d’examen.42,43

La pratique de la thoracoscopie requiert uneformation spécifique afin d’apprendre l’anatomiepleurale, l’utilisation des instruments (pince àbiopsie, pince coagulante, équipement vidéo) et lasurveillance du drainage thoracique en période pos-topératoire.

Matériel et technique

MatérielLa thoracoscopie peut être réalisée dans un blocopératoire ou une salle d’endoscopie dédiée. Lesinstruments d’endoscopie pleurale ont été dessinéspour faciliter les gestes opératoires.44 Un thoracos-cope rigide avec une source de lumière froide estutilisé dans la plupart des cas. Les optiques ont étéconsidérablement améliorées et les endoscopes ontgagné en profondeur de champ, en agrandissementde l’image et en arc de vision. L’équipement « stan-dard » pour la thoracoscopie médicale comprendles trocarts, les endoscopes et les pinces (Fig. 6).Les trocarts (7 mm et 5 mm de diamètre) sontconstitués d’un obturateur et d’une canule. Lesendoscopes sont disponibles avec des angles varia-bles de vision (180°, 50° et 90°). La pince porte-optique est idéale pour réaliser les biopsies de laplèvre pariétale sous contrôle de la vue à l’aided’une seule porte d’entrée. Pour les biopsies de laplèvre diaphragmatique, les lésions fibreuses oupour les biopsies de la plèvre viscérale et du pou-mon, une pince coagulante de 5 mm de diamètreest utilisée à travers une seconde porte d’entréepar l’intermédiaire d’un trocart isolé.La thoracoscopie doit être réalisée dans des

conditions d’asepsie draconienne. La salle d’endos-

copie doit être stérilisée dans des conditions debloc opératoire. Les trocarts, les optiques, les pin-ces, les pièces de connexion, les câbles optiquesainsi que tous les accessoires doivent être stérilisésaprès lavage soigneux. Le talc calibré doit êtrestérilisé par autoclave à 160°.

TechniqueLa thoracoscopie médicale est une technique inva-sive qui doit être indiquée lorsque les autres inves-tigations pleurales ont échoué.45–47 La techniqueest semblable à l’insertion d’un drain thoracique aumoyen d’un trocart, la différence étant l’introduc-tion d’un endoscope pour l’exploration de la cavitépleurale et les prélèvements biopsiques.

AnesthésiePlusieurs modalités sont possibles en fonction del’expérience des équipes, du plateau technique etde l’indication de l’examen.48,49 Une prémédica-tion est habituellement réalisée par injection demépéridine et de sulfate d’atropine par voie intra-musculaire 30 minutes avant l’examen. Une simple

Figure 6 Équipement « standard » pour la thoracoscopie médi-cale.A. Trocarts (7 mm et 5 mm de diamètre).B. De haut en bas : optique de 7 mm (angle 0°), optique de4 mm, pince porte-optique, pince coagulante.


anesthésie locale peut être suffisante si l’examenest bref pour un patient présentant une cavitépleurale non cloisonnée ou chez les patients à hautrisque anesthésique.49 L’anesthésie générale estcependant préférable dans les autres cas, mais doitrespecter, dans l’idéal, la respiration spontanée dupatient.

Geste endoscopiqueLe patient est en position allongée sur le côté sain.La porte d’entrée est habituellement située auniveau de la ligne axillaire moyenne entre le 3e et le7e espace intercostal en fonction de l’indication(porte d’entrée « haute » en cas de pneumothorax,« basse » en cas d’épanchement pleural). La pré-sence d’air dans la cavité pleurale est nécessairepour réaliser l’examen et un pneumothorax artifi-ciel est induit, le plus souvent, immédiatementavant le geste ou la veille de l’examen en cas desuspicion d’adhérences.Celui-ci est réalisé à l’aide d’un trocart de plèvre

de 2 à 3 mm de diamètre et de 100 mm de long. Ilest introduit dans la cavité pleurale après anesthé-sie locale, ce qui, après ouverture du robinet laté-ral, permet à l’air d’entrer dans la cavité pleurale.Un sifflement caractéristique est perçu lorsquel’air passe dans le trocart. Lorsque les pressionssont en équilibre, on entend l’air entrer dans lacavité pleurale pendant l’inspiration et sortir àl’expiration. Le trocart est alors enlevé et, aprèsune incision de quelques millimètres, il est rem-placé par le trocart du thoracoscope qui va ensuiteaccueillir l’optique pour l’exploration de la cavitépleurale. À la fin de l’examen, un drain thoraciqueest introduit dans la cavité pleurale et l’air douce-ment aspiré.50–52

Complications et contre-indications

ComplicationsLa thoracoscopie est une technique très sûre.53 Lamortalité dans plusieurs séries colligées se situe àenviron 0,09 % et le recours à une interventionchirurgicale pour saignement ou blessure pulmo-naire est nul sur une série de plus de 6 000 thora-coscopies.54 L’évacuation d’une grande quantité deliquide pleural est possible pendant une thoracos-copie avec un risque très faible d’œdème pulmo-naire sans doute dû à l’équilibre des pressionsobtenues après pneumothorax artificiel.42 En casde difficultés de réexpansion pulmonaire, qui peu-vent être dépistées par la mesure des pressionspleurales avant l’examen, une aspiration douce(inférieure à –30 cm d’eau) doit être appliquée.55

La complication la plus sévère, bien que rare (moinsde 0,1 %), est l’embolie gazeuse après insufflation

d’air dans la cavité pleurale. Elle peut être préve-nue lors de la réalisation du pneumothorax en lais-sant spontanément l’air entrer dans la cavité pleu-rale et pendant l’examen en utilisant uninsufflateur à double ballonnet.37

Les complications peuvent être habituellementprévenues en observant certaines règles simples :

• reporter l’examen en cas de toux non contrô-lée ;

• surveiller la saturation en oxygène et l’électro-cardiogramme pendant l’examen ;

• oxygéner le patient durant la thoracoscopie ;• éviter de réaliser des biopsies des zones voisinesdes scissures, du médiastin et sur un poumonprésentant une atélectasie ;

• coaguler tout saignement supérieur à 20 ml ;• mettre en place un drain thoracique en find’examen pour assurer le retour du poumon à laparoi.

Contre-indicationsElles sont rares dans l’absolu. La principale résidedans la taille du pneumothorax induit en rapportavec la présence de brides qui augmenteraient ladifficulté de l’examen. Dans ces situations, uneincision plus large peut être réalisée mais ellenécessite un opérateur expérimenté.56

Certaines circonstances peuvent faire reporterl’examen. Il s’agit de la toux, de l’hypoxémie, decertains troubles de la crase sanguine (TP < 60 %,plaquettes < 60 000 par mm3) et les anomalies car-diologiques. Le médecin doit apprécier le rapportrisque-bénéfice dans chaque cas.57

Les contre-indications pour une biopsie pulmo-naire sont :

• l’hypertension artérielle pulmonaire (PAPm >35 mmHg) ;

• les aspects de poumon en « rayons de miel » oules fibroses pulmonaires avancées ;

• les suspicions d’anévrismes artérioveineux ;• les kystes hydatiques pulmonaires ;• les tumeurs vasculaires.

Applications cliniques

La thoracoscopie médicale est en premier lieu unexamen diagnostique dont le rendement est supé-rieur à la biopsie pleurale percutanée, mais ellepeut être utilisée dans le cadre de stratégies thé-rapeutiques.45

Indications de base

PleurésiesIl s’agit de l’indication la plus fréquente de lathoracoscopie médicale.39,58 Du fait d’un rende-


ment de l’examen cytologique pleural entre 60 et80 % dans les pleurésies métastatiques et de moinsde 20 % dans le mésothéliome pleural, l’examen dela plèvre pariétale et les biopsies sous le contrôlede la vue permettent un diagnostic plus précoce quipeut, en outre dans certaines situations, être unmarqueur pronostique.59

Si une tuberculose pleurale peut être diagnosti-quée, les pathologies pleurales malignes sont re-trouvées plus fréquemment ces dernières décen-nies et la plupart des experts s’accordent pour direque lorsque le bilan initial d’une pleurésie n’est pascontributif, en particulier lorsqu’une néoplasie estsuspectée, l’exploration thoracoscopique et lesbiopsies de la plèvre pariétale doivent être réali-sées.60 Le rendement diagnostique de la thoracos-copie est de 90 et 100 % en comparaison des biop-sies pleurales percutanées dont la sensibilité estapproximativement de 44 % et de 62 % pour lescytologies pleurales.61 Les faux négatifs survien-nent plus fréquemment en cas de mésothéliomepleural malin à un stade précoce.62

Pleurésies métastatiques. Les biopsies àl’aiguille sont positives dans seulement 50 % despleurésies métastatiques. De plus, à l’inverse de lathoracoscopie, les biopsies à l’aiguille ont peu devaleur pour les tumeurs localisées et aucun intérêtlorsque la tumeur est localisée à la plèvre diaphrag-matique, viscérale et médiastinale. En fait, le suc-cès de la biopsie percutanée dépend de l’extensionde la tumeur et la rentabilité diagnostique est plusélevée pour les tumeurs à un stade avancé.L’intérêt de la thoracoscopie est de permettre

un diagnostic précoce quand les biopsies percuta-nées et la cytologie pleurale ont été négatives.63,64

Dans 85 % des pleurésies malignes métastatiques,l’aspect endoscopique suggère un cancer incluantdes nodules de 1-5 mm de diamètre, des lésionspolypoïdes, des masses tumorales localisées, desépaississements pleuraux et des pachypleurites du-res et mal vascularisées (Fig. 7). Cependant, l’im-pression macroscopique doit être confirmée parune analyse histologique.En outre, l’avantage de la thoracoscopie est de

pouvoir réaliser dans le même temps un talcagepleural pour symphyse. L’évacuation complète duliquide, la section de brides permettent une réex-pansion complète du poumon et une efficacité dutalcage dans plus de 90 % des cas.65,66 La distribu-tion sur toute la plèvre de talc stérile, calibré, sansfibre d’amiante est contrôlée pendant le gesteendoscopique pleural. Dans les suites du talcage,un syndrome fébrile est présent chez plus de 30 %des cas et l’hospitalisation dure en moyenne4,8 jours. Le talcage pleural est actuellementconsidéré comme le meilleur moyen de symphyse

même si les ponctions répétées, le drainage thora-cique ambulatoire avec des cathéters dédiés peu-vent être considérés chez des patients dont lepronostic est défavorable.67

Pleurésies tuberculeuses. Leur fréquence estde nos jours de moins de 10 % des pleurésies enEurope et aux États-Unis. Dans 70 à 90 % des cas, lediagnostic peut être obtenu par biopsie pleuralepercutanée (cf. supra) pour histologie et culture dufragment associée au tubage gastrique. Après une

Figure 7 Nodules pleuraux localisés (A) ou disséminés (B) sur laplèvre pariétale.

Figure 8 Aspect endoscopique d’une tuberculose pleurale (plè-vre pariétale).


seconde tentative de biopsie percutanée, la renta-bilité est supérieure à 95 %.38

L’aspect endoscopique pleural est celui d’uneinflammation granulomateuse blanchâtre recou-vrant la totalité de la plèvre pariétale et diaphrag-matique (Fig. 8). Les lésions ont souvent perdu leuraspect spécifique au moment de la thoracoscopieet se présentent sous forme d’un processus inflam-matoire non spécifique très vascularisé, générantde nombreuses adhérences. L’intérêt de la thora-coscopie dans la tuberculose pleurale est surtoutd’éliminer une autre maladie essentiellement néo-plasique.Mésothéliome pleural malin. Compte tenu de la

faible sensibilité de l’analyse cytologique combinéeà la biopsie percutanée (autour de 40 %), le dia-gnostic de mésothéliome repose sur l’analyse histo-logique d’un fragment pleural.10,68 Ce fragmentpleural doit être de taille suffisante pour l’analysehistologique conventionnelle et les techniquesd’immunohistochimie. La thoracoscopie est enoutre moins agressive que la thoracotomie tout enpermettant le recueil, sous le contrôle de la vue, defragments exploitables pour l’analyse et d’effec-tuer une évaluation précise des lésions dans lacavité pleurale, ce qui est un facteur pronosti-que.69,70 Elle est indiquée chez tous les patients

suspects d’être atteints d’un mésothéliome (âge 55à 60 ans, pleurésie ou irrégularité radiologique dela plèvre, contact avec l’amiante).Macroscopiquement, les lésions ont une taille de

1-3 mm à 1 cm de diamètre ou parfois plus impor-tante en fonction du stade (Fig. 9). Souvent, lesnodules et les masses tumorales sont associés à unépaississement de la plèvre pariétale de plusieursmillimètres. Dans 20 % des cas, ces nodules sontpetits (1-5 mm de diamètre). Ces lésions sont trèsfriables et imbibées d’un liquide poisseux ou au

Figure 9 Aspects endoscopiques du mésothéliome pleural malin.Deux formes débutantes (A et B) et deux formes disséminées (C et D).

Figure 10 Sarcoïdose endopleurale.


contraire très dures, crissant sous la pince et diffi-ciles à prélever. À l’inverse des lésions purementinflammatoires, l’épaississement pleural malin enrapport avec un mésothéliome est dur et non élas-tique. Lorsque la biopsie est réalisée, la tranche desection est nette et non hémorragique.10 Dans 10 à15 % des cas et dans 50 % des stades I, les lésionsobservées sont non spécifiques macroscopiquementet se présentent sous la forme d’une inflammationd’allure bénigne des plèvres pariétale et diaphrag-matique avec une lymphangite dans la majorité descas. Dans ces situations, un épaississement irrégu-lier de la surface pleurale est le plus souvent loca-lisé en situation postéro-inférieure où se situe unriche réseau lymphatique. Moins les lésions sontspécifiques, plus le nombre des biopsies réaliséesdoit être important (plus de 15 à 20 le plus sou-vent).L’analyse endoscopique pleurale permet d’ap-

précier le degré d’envahissement de la plèvre vis-cérale et du poumon, ce qui est un importantmarqueur pronostique. La plèvre viscérale est tou-jours moins envahie que la plèvre pariétale et lesnodules sont moins nombreux, de taille réduite,voire inexistants.70 La réalisation d’une thoracos-

copie (au même titre qu’une ponction) doit êtresuivie dans le cadre d’un mésothéliome de la réali-sation d’une radiothérapie prophylactique despoints de ponction et de drainage.Pleurésies d’autres origines. Les pleurésies, as-

sociées aux cancers bronchiques, peuvent être néo-plasiques et résulter soit d’un envahissement directde la plèvre par le processus carcinomateux, soitd’une dissémination vasculaire ou lymphatique ounon néoplasique (pleurésies « paramalignes »).41 Lathoracoscopie, dans cette situation, permetd’identifier le petit groupe de patients qui ne pré-sentent pas de lésions pleurales malignes et quidonc vont pouvoir bénéficier d’un acte chirurgicalradical.9 La thoracoscopie est également utile dansl’évaluation du stade des cancers pulmonaires etœsophagiens et peut compléter l’évaluation parmédiastinoscopie. Dans l’idéal, ces deux examensdoivent être réalisés de manière séquentielle dansle même temps opératoire.Les pleurésies récidivantes d’origine bénigne

sont le plus souvent dues aux décompensationscardiaques, aux suites de chirurgie cardiaque, auxsyndromes néphrotiques, aux connectivites etautres maladies inflammatoires (Fig. 10). La thora-

Figure 11 Aspects endoscopiques du pneumothorax spontané.A. Blebs au niveau de l’apex à proximité de l’artère sous-clavière.B. Volumineuse bulle.C. Thermocoagulation d’une bulle à la pince.D. Adhérence pleurale (l’analyse de la base doit être soigneuse afin d’éliminer une brèche à ce niveau).


coscopie peut être requise dans ces situations lors-que les récidives ne sont pas symptomatiques et nesont pas contrôlées par des ponctions itératives.Les biopsies sont, dans ce cas, nécessaires pouréliminer un diagnostic d’infection ou de cancer etune pleurodèse est réalisée.

Pneumothorax spontané

Si un drain thoracique est introduit dans un trocartpour drainage pleural, il est simple d’utiliser avantson insertion une optique pour visualiser la cavitépleurale. La thoracoscopie est une excellente alter-native aux drainages répétés en cas de pneumotho-rax récidivants ou de fuite pleurale persistante àdes fins diagnostiques et thérapeutiques.71,72 L’as-pect macroscopique pleural des patients présen-tant un pneumothorax spontané peut consister, enl’absence d’anomalie visible, en la présence d’ad-hérences pleurales, de blebs (< 2 cm) sur la plèvreviscérale ou de bulles (> 2 cm)8,73 (Fig. 11). Habi-tuellement, ces lésions sont trop ténues pour êtreclairement vues au scanner. La visualisation de cesbulles peut être rehaussée par la réalisation d’unemanœuvre de Valsalva ou en créant une pressionpositive dans les voies aériennes pendant la thora-coscopie.Les lésions, lorsqu’elles sont responsables de la

fuite aérienne, peuvent être thermocoagulées(Fig. 11). Aucune étude n’a actuellement montrél’intérêt de traiter de principe des lésions visibles àla surface du poumon lorsqu’une brèche n’est pasidentifiée.74,75

En cas de pneumothorax récidivant, une insuffla-tion de talc stérile, aux particules calibrées, peutêtre réalisée afin d’obtenir une symphyse pleuraleavec un taux de récidives, tous stades confondus,inférieur à 10 %.76 Il demeure toutefois une contro-verse concernant l’innocuité d’une telle techniqueet des syndromes respiratoires aigus ont été décritspar certains, qui sont sans doute en rapport directavec la qualité du talc.77

Indications « avancées »

Pleurésies purulentesLa thoracoscopie médicale est utile dans la prise encharge des empyèmes à un stade précoce.80,81 Pen-dant la phase exsudative et d’organisation de l’em-pyème, en cas de cloisonnements multiples, lavisualisation par thoracoscopie des brides fibrineu-ses permet leur section, l’ablation des membraneset l’évacuation du pus à partir d’une cavité pleu-rale unique (Fig. 12). Ce geste va permettre de

Point important

La thoracoscopie médicale semble pleine-ment justifiée en cas de pneumothorax spon-tané lorsqu’un drainage est indiqué. Cet exa-men a plusieurs avantages : évaluermacroscopiquement les lésions, choisir lemeilleur traitement en fonction de l’aspect et,en sectionnant des brides si nécessaire, choisirla meilleure localisation du drainagethoracique.78,79

Figure 12 Aspects endoscopiques d’une pleurésie purulente enfonction du stade.A. Pleurésie parapneumonique (stade précoce).B. Adhérences pleurales purulentes.C. Empyème.


raccourcir la durée d’hospitalisation et d’éviter unethoracotomie. Cependant, cet examen doit êtreréalisé avant la phase d’organisation de l’épanche-ment et le moment de l’intervention est capitalpour son succès.82,83 Toutefois, la place de la tho-racoscopie dans la prise en charge des pleurésiespurulentes n’est pas clairement définie par rapportau drainage thoracique simple, à l’instillation desfibrinolytiques et à la thoracotomie pour décortica-tion. Des études prospectives comparatives doiventêtre réalisées.

Maladies pulmonaires interstitielles diffuses

Les biopsies pulmonaires par thoracoscopie peu-vent être utiles dans le diagnostic des maladiesinterstitielles diffuses ou localisées du poumon etdes infections pulmonaires, en particulier lorsqueles biopsies transbronchiques et le lavage bronchio-loalvéolaire ont été infructueux.84 La possibilité deréaliser des prélèvements à différents endroits dupoumon sous le contrôle de la vue et la faiblemorbidité sont les avantages les plus importants.

Figure 13 Technique de la biopsie pleurale à la pince thermocoagulante.A. Localisation des portes d’entrée (schéma).B. Biopsie pulmonaire.C. Contrôle de l’étanchéité de la cicatrice après biopsie.


Les fragments sont le plus souvent obtenus enutilisant une pince à double cuillère qui permetd’appréhender facilement le parenchyme pulmo-naire. Après une palpation du poumon avec la pinceen position fermée, celle-ci est ouverte, le poumonest saisi et la pince alors fermée tout en appliquantde courtes périodes de coagulation (Fig. 13).Le rendement diagnostique pour des maladies

comme les pneumoconioses, la sarcoïdose ou leslymphangites carcinomateuses est élevé. Habituel-lement, plus de 90 % des fragments sont exploita-bles pour l’analyse. Le diamètre des biopsies variede 2,1 à 6,6 mm, il est plus large que pour desbiopsies transbronchiques. Les artefacts dus à lacoagulation ne sont habituellement pas gênantspour l’analyse des fragments. La rentabilité desprélèvements dépend de la distribution des lésionsau niveau du poumon, du lobe intéressé par leprocessus, et de la spécificité histologique de lamaladie.85

Aucune complication comme un saignement im-portant ou une fistule n’est habituellement à signa-ler après ce type d’examen. Toutefois, une fuiteaérienne peut survenir qui n’est pas corrélée avecle nombre ou la taille des fragments, mais avec lacapacité pulmonaire totale du patient et sa com-pliance pulmonaire.86 Ce type de complication peutêtre évité chez les patients présentant un poumonde mauvaise qualité avec un aspect en « rayon demiel » pour lesquels l’utilisation d’une pince auto-matique pendant une thoracoscopie chirurgicaleest raisonnable. Une thoracoscopie médicale doitêtre évitée en cas de suspicion d’adhérences pleu-rales larges, d’hypertension artérielle pulmonaireet chez les patients sous ventilation assistée.

Syndromes vasomoteurs des membres supérieursLa section du tronc principal de la chaîne sympathi-que dorsale au niveau de D2 et D3 représente untraitement efficace et le plus souvent définitif despatients présentant une hyperhydrose essentiellepalmaire, voire certains syndromes vasomoteursdes membres supérieurs.87 Les sympathectomiessous thoracoscopie sont réalisées en utilisant soitune pince coagulante (thoracoscopie médicale),soit après dissection et ablation du sympathique(thoracoscopie chirurgicale vidéoassistée).88 Lasympatholyse par thoracoscopie médicale est réali-sable par un opérateur entraîné et, dans ce cas, estun examen simple et sûr avec d’excellents résultatscliniques.89–91 Les effets secondaires sont limités(hypersudation compensatrice, séquelles doulou-reuses). L’élément essentiel est d’éviter, par uneexploration et un repérage soigneux au niveau de laportion supéropostérieure de la cavité pleurale,l’atteinte du ganglion stellaire dont la blessure

pourrait entraîner un syndrome de Claude Bernard-Horner.

Directions futuresL’avenir de la thoracoscopie médicale se situe dansle champ du développement d’instruments de cali-bre réduit (« minithoracoscopie ») permettant desexamens peu invasifs et réalisables de manièresimple en ambulatoire.92,93 La formation des pneu-mologues doit intégrer l’apprentissage de cettetechnique qui, guère plus invasive que la mise enplace d’un drain thoracique, apporte infinimentplus de renseignements.94

Références

1. Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleuralfluid turnover. Eur Respir J 1997;10:219–25.

2. Negrini D. Integration of capillary, interstitial and lympha-tic function in the pleural space. In: Reed RK, Mac Hale NG,Bert JL, Winlove CP, Laine GA, editors. Interstitiumconnective tissues and lymphatics. London: Portlandpress; 1995. p. 283–99.

3. Diacon AH, Brutsche MH, Soler M. Accuracy of pleuralpuncture sites: a prospective comparison of clinical exami-nation with ultrasound. Chest 2003;123:436–41.

4. Kirsch CM, Kroe DM, Azzi RL, Jensen WA, Kagawa FT,Wehner JH. The optimal number of pleual biopsy speci-mens for a diagnosis of tuberculous pleurisy. Chest 1997;112:702–6.

5. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2000;346:1971–7.6. Collins TR, Sahn SA. Thoracentesis. Clinical value, compli-

cations, technical problems, and patients experience.Chest 1987;91:817–22.

7. Colt HG, Brewer N, Barbur E. Evaluation of patient-relatedand procedure-related factors contributing to pneumotho-rax following thoracentesis. Chest 1999;116:135–8.

8. Sahn SA. State of the art. The pleura. Am Rev Respir Dis1988;138:184–234.

9. Prakash UB, Reiman HM. Comparison of needle biopsy withcytologic analysis for the evaluation of pleural effusion:analysis of 414 cases. Mayo Clin Proc 1985;60:158–64.

10. Boutin C, Rey F. Thoracoscopy in pleural mesothelioma. Aprospective study of 188 consecutive patients. Part I:Diagnosis. Cancer 1993;72:389–93.

11. Escudero Bueno C, Garcia Clemente M, Cuesta Castro B.Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleuralbiopsy specimens with Cope’s needle. Study of414 patients. Arch Intern Med 1990;150:1190–4.

12. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM,Garcia-Pazos JM, et al. Tuberculous pleurisy: a study of254 patients. Arch Intern Med 1998;158:2017–21.

13. Ferrer JS, Munoz XG, Orriols RM, Light RW, Morell FB.Evolution of idiopathic pleural effusion: a prospective,long-term follow-up study. Chest 1996;109:1508–13.

14. Burgess LJ, Maritz FJ, Le Roux I, Taljaard JJ. Combined useof pleural adenosine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio. Increased specificity for the diagnosis oftuberculous pleuritis. Chest 1996;109:414–9.


15. Riantawan P, Chaowalit P, Wongsangiem M, Rojana-raweewong P. Diagnostic value of pleural fluid adenosinedeaminase in tuberculous pleuritis with reference to HIVcoinfection and a Bayesian analysis. Chest 1999;116:97–103.

16. Villena V, Lopez-Encuentra A, Echave-Sustaeta J, Martin-Escribano P, Ortuno-de-Solo B, Estenoz-Alfaro J.Interferon-gamma in 388 immunocompromised and immu-nocompetent patients for diagnostic tuberculosis. Eur Res-pir J 1996;9:2635–9.

17. Valdes L, San Jose E, Alvarez D. Diagnostic of tuberculouspleurisy using the biologic parameters adenosine deami-nase, lysozyme, and interferon gamma. Chest 1993;103:458–65.

18. Mungall IP, Cowen PN, Cooke NT, Roach TC, Cooke NJ.Multiple pleural biopsy with the Abrams needle. Thorax1980;35:600–2.

19. Canto A, Rivas J, Saumench J, Morera R, Moya J. Points toconsider when choosing a biopsy method in cases of pleu-risy of unknown origin. Chest 1983;84:176–9.

20. Viallat JR, Rey F, Astoul P, Boutin C. Thoracoscopic talcpoudrage pleurodesis for malignant effusions. A review of360 cases. Chest 1996;110:1387–93.

21. Light RW. Tuberculous pleural effusions. In: Light RW,editor. Pleural diseases. Baltimore: Wiliams and Wilkins;2001. p. 182–95.

22. Weingardt JP, Guico RR, Nemcek Jr. AA, Li YP, Chiu ST.Ultrasound findings following failed, clinically directedthoracenteses. J Clin Ultrasound 1994;22:419–26.

23. Grogan DR, Irwin RS, Channick R, Raptopoulos V, Curley FJ,Bartter T, et al. Complications associated with thoracente-sis. A prospective, randomized study comparing three dif-ferent methods. Arch Intern Med 1990;150:873–7.

24. Seneff MG, Corwin RW, Gold LH, Irwin RS. Complicationsassociated with thoracentesis. Chest 1986;90:97–100.

25. Kohan JM, Poe RH, Israel RH, Kennedy JD, Benazzi RB,Kallay MC, et al. Value of chest ultrasonography versusdecubitus roentgenography for thoracentesis. Am Rev Res-pir Dis 1986;133:1124–6.

26. Aleman C, Alegre J, Armadans L, Andreu J, Falco V,Recio J, et al. The value of chest roentgenography in thediagnosis of pneumothorax after thoracentesis. Am J Med1999;107:340–3.

27. Doyle JJ, Hnatiuk OW, Torrington KG, Slade AR,Howard RS. Necessity of routine chest roentgenographyafter thoracentesis. Ann Intern Med 1996;124:816–20.

28. Petersen WG, Zimmerman R. Limited utility of chest radio-graph after thoracentesis. Chest 2000;117:1038–42.

29. Kjellberg SI, Dresler CM, Foldberg M. Pleural cytologies inlung cancer without pleural effusions. Ann Thorac Surg1997;64:941–4.

30. Buhr J, Berghauser KH, Gonner S, Kelm C, Burkhard EA,Padberg WM. The prognostic significance of tumour celldetection in intraoperative pleural lavage and lung tissuecultures for patients with lung cancer. J Thorac CardiovascSurg 1997;133:683–90.

31. Okada M, Tsubota N, Yoshimura M, Miyamoto Y, Maniwa Y.Role of pleural lavage cytology before resection of primarylung carcinoma. Ann Surg 1999;229:579–84.

32. Vinette-Leduc D, Yazdi HM, Kalji A, Shanji F, Maziak D.Pre- and post-resection thoracic washings in non small cellcarcinoma of the lung: a cytological study of 44 patientswithout pleural effusion. Diagn Cytopathol 2000;22:218–22.

33. Higashiyama M, Doi O, Kodawa K, Yokouchi H, Tateishi R,Korai T. Pleural lavage cytology immediately after thora-cotomy and before closure of the thoracic cavity for lungcancer without pleural effusion and dissemination: clinico-pathological and prognostic analysis. Ann Surg Oncol 1997;4:409–15.

34. Higashiyama M, Kodawa K, Yokouchi H, Takami K,Nakayama T, Korai T. Clinical value of pleural lavagecytological positivity in lung cancer patients without intra-operative malignant pleuritis. Jpn J Thorac CardiovascSurg 2000;48:611–7.

35. Jiao X, Zhang M, Wen Z, Krasna MJ. Pleural lavage cytologyin esophageal cancer without pleural effusions: clinicopa-thological analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:575–9.

36. Natsuga S, Shimada M, Nakashima S, Tokuda K, Matsu-moto M, Kijima F, et al. Intra-operative pleural lavage onesophageal carcinoma. Ann Surg Oncol 1999;6:305–7.

37. Boutin C, Viallat JR, Aelony Y. Practical thoracoscopy.Heidelberg: Springer-Verlag; 1991 (107p).

38. Loddenkemper R. Thoracoscopy - State of the art. EurRespir J 1998;11:213–21.

39. Boutin C, Astoul P. Diagnostic thoracoscopy. Clin ChestMed 1998;19:295–309.

40. Colt HG. Thoracoscopy: window to the pleural space.Chest 1999;116:1409–15.

41. Landreneau RJ, Mack MJ, Dowling RD, Luketich JD, Kee-nan RJ, Ferson PF, et al. The role of thoracoscopy in lungcancer management. Chest 1998;113(suppl1):6S–12S.

42. Mathur PN, Astoul P, Boutin C. Medical thoracoscopy:technical details. Clin Chest Med 1995;16:479–86.

43. Loddenkemper R, Schonfeld N. Medical thoracoscopy. CurrOpin Pulm Med 1998;4:235–8.

44. Little AG. Thoracoscopy: current status. Curr Opin PulmMed 1996;2:315–9.

45. Mathur P, Martin WJ. Clinical utility of thoracoscopy. Chest1992;102:2–4.

46. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. EurRespir J 1997;10:476–81.

47. Yamada S, Kosaka A, Masuda M, Toyoshima M. Minimallyinvasive lung and pleural biopsies using 2-mm and standardthoracoscopic equipment. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg2000;48:700–2.

48. Danby CA, Adebonojo SA, Moritz DM. Video-assisted talcpleurodesis for malignant pleural effusions utilizing localanesthesia and IV sedation. Chest 1998;113:739–42.

49. Tschopp JM, Brutsche M, Frey JG. Treatment of complica-ted spontaneous pneumothorax by simple talc pleurodesisunder thoracoscopy and local anaesthesia. Thorax 1997;52:329–32.

50. DeCamp Jr. MM, Jaklitsch MT, Mentzer SJ, Harpole Jr. DH,Sugarbaker DJ. The safety and versatility of video-thoracoscopy: a prospective analysis of 895 consecutivecases. J Am Coll Surg 1995;18:113–20.

51. Russo L, Wiechmann RJ, Magovern JA, Szydlowski GW,Mack MJ, Naunheim KS, et al. Early chest tube removalafter video-assisted thoracoscopic wedge resection of thelung. Ann Thorac Surg 1998;66:1751–4.

52. Astoul P, Boutin C, Seitz B, Fico JL. Diagnostic thoracos-copy in short term hospitalisation. Acta Endosc 1990;20:79–83.

53. Viskum K, Enk B. Complications of thoracoscopy. PoumonCœur 1981;37:25–8.

54. Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J. Atlas of diagnosticthoracoscopy. New York: Thieme-Verlag; 1985.


55. Lan RS, Lo SK, Chuang ML, Yang CT, Tsao TC, Lee CH.Elastance of the pleural space: a predictor for the outcomeof pleurodesis in patients with malignant pleural effusion.Ann Intern Med 1997;126:768–74.

56. Janssen J, Boutin C. Extended thoracoscopy: a biopsymethod to be used in case of pleural adhesions. Eur RespirJ 1992;5:763–6.

57. Colt HG. Thoracoscopy: a prospective study of safety andoutcome. Chest 1995;108:324–9.

58. Colt HG. Thoracoscopic management of malignant pleuraleffusions. Clin Chest Med 1995;16:505–18.

59. Rodriguez-Panadero F. Malignant pleural diseases.MonaldiArch Chest Dis 2000;55:17–9.

60. McLean AN, Bicknell SR, McAlpine LG, Peacock AJ. Investi-gation of pleural effusion: an evaluation of the new Olym-pus LTF semiflexible thoracofiberscope and comparisonwith Abram’s needle biopsy. Chest 1998;114:150–3.

61. Wilsher ML, Veale AG. Medical thoracoscopy in the diagno-sis of unexplained pleural effusion. Respirology 1998;3:77–80.

62. Boutin C, Frenay C, Astoul P. Endoscopic diagnosis ofmesothelioma. Rev Mal Respir 1999;16:1257–62.

63. Hansen M, Faurschou P, Clementsen P. Medical thoracos-copy, results and complications in 146 patients: a retros-pective study. Respir Med 1998;9:228–32.

64. de Groot M, Walther G. Thoracoscopy in undiagnosed pleu-ral effusions. S Afr Med J 1998;88:706–11.

65. Aelony Y, King R, Boutin C. Thoracoscopic talc poudragepleurodesis for chronic reccurent pleural effusions. AnnIntern Med 1991;115:778–82.

66. Aelony Y, King RR, Boutin C. Thoracoscopic talc poudragein malignant pleural effusions: effective pleurodesis des-pite low pleural pH. Chest 1998;113:1007–12.

67. Light RW. Diseases of the pleura: the use of talc forpleurodesis. Curr Opin Pulm Med 2000;6:255–8.

68. Renshaw AA, Dean BR, Antman KH, Sugarbaker DJ,Cibas ES. The role of cytologic evaluation of pleural fluid inthe diagnosis of malignant mesothelioma. Chest 1997;111:106–9.

69. Canto A, Guijarro R, Arnau A, Galbis J, Martorell M, GarciaAguado R. Videothoracoscopy in the diagnosis and treat-ment of malignant pleural mesothelioma with associatedpleural effusions. Thorac Cardiovasc Surg 1997;45:16–9.

70. Boutin C, Rey F, Gouvernet J, Viallat JR, Astoul P, Ledo-ray V. Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: aprospective study of 188 patients. Part 2: prognosis andstaging. Cancer 1993;72:394–404.

71. Janssen JP, Schramel FM, Sutedja TG, Cuesta MA, Post-mus PE. Videothoracoscopic appearance of first and recur-rent pneumothorax. Chest 1995;108:330–4.

72. Delaunois L, el Khawand C. Medical thoracoscopy in themanagement of pneumothorax. Monaldi Arch Chest Dis1998;53:148–50.

73. Schramel FM. Current aspects of spontaneous pneumotho-rax. Eur Respir J 1997;10:1372–9.

74. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl JMed 2000;342:868–74.

75. Milanez JR, Vargas FS, Filomeno LT, Fernandez A,Jatene A, Light RW. Intrapleural talc for the prevention ofrecurrent pneumothorax. Chest 1994;106:1162–5.

76. Schramel FM, Sutedja TG, Braber JC, van Mourik JC, Post-mus PE. Cost-effectiveness of video-assisted thoracoscopicsurgery versus conservative treatment for first time orrecurrent spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1996;9:1821–5.

77. Fraticelli A, Robaglia-Schlupp A, Riera H, Monjanel-Mou-terde S, Cau P, Astoul P. Distribution of calibrated talcafter intrapleural administration: an experimental study inrats. Chest 2002;122:1737–41.

78. Miller AC, Harvey JE. Guidelines for the management ofspontaneous pneumothorax. Standards of Care Committee- British Thoracic Society. BMJ 1993;307:114–6.

79. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ,Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax.An American College of Chest Physicians Delphi Consensusstatement. Chest 2001;119:590–602.

80. Striffeler H, Gugger M, Im Hof V, Cerny A, Furrer M, Ris HB.Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulentpleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 1998;65:319–23.

81. Karmy-Jones R, Sorenson V, Horst HM, Lewis Jr. JW, Rubin-feld I. Rigid thorascopic debridement and continuous pleu-ral irrigation in the management of empyema. Chest 1997;111:272–4.

82. Silen ML, Naunheim KS. Thoracoscopic approach to themanagement of empyema thoracis: indications andresults. Chest Surg Clin N Am 1996;6:491–9.

83. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, Greschuchna D, Stama-tis G. Video-assisted thoracoscopy in the treatment ofpleural empyema: stage-based management and outcome.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234–8.

84. Krasna MJ, White CS, Aisner SC, Templeton PA,McLaughlin JS. The role of thoracoscopy in the diagnosis ofinterstitial lung disease. Ann Thorac Surg 1995;59:348–51.

85. Ravini M, Ferraro G, Barbieri B, Colombo P, Rizzato G.Changing strategies of lung biopsies in diffuse lungdiseases: the impact of video-assisted thoracoscopy. EurRespir J 1998;11:99–103.

86. Vansteenkiste J, Verbeken E, Thomeer M, Van Haecke P,Eeckout AV, Demedts M. Medical thoracoscopic lung biopsyin interstitial lung disease: a prospective study of biopsyquality. Eur Respir J 1999;14:585–90.

87. Di Lorenzo N, Sica GS, Sileri P, Gaspari AL. Thoracoscopicsympathectomy for vasospastic diseases. J Soc Laparoen-dosc Surg 1998;2:249–53.

88. Noppen M, Herregodts P, D’Haese J, D’Haens J, Vincken W.A simplified T2-T3 thoracoscopic sympatholysis techniquefor the treatment of essential hyperhidrosis: short-termresults in 100 patients. J Laparoendosc Surg 1996;6:151–9.

89. Noppen M, Vincken W. Thoracoscopic sympathicolysis foressential hyperhidrosis: effects on pulmonary function. EurRespir J 1996;9:1660–4.

90. Noppen M, Dendale P, Hagers Y, Herregodts P, Vincken W,D’Haen J. Changes in cardiocirculatory autonomic functionafter thoracoscopic upper dorsal sympathicolysis foressential hyperhidrosis. J Auton Nerv Syst 1996;60:115–20.

91. Noppen M, Dab I, D’Haese J, Meysman M, Vincken W.Thoracoscopic T2-T3 sympathicolysis for essential hype-rhidrosis in childhood: effects on pulmonary function.Pediatr Pulmonol 1998;26:262–4.

92. d’Alessandro AA. Microthoracoscopy at the cutting edge ofthoracic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997;7:313–8.

93. Tassi G, Marchetti G. Minithoracoscopy: a less invasiveapproach to thoracoscopy. Chest 2003;124:1975–7.

94. Yim AP. Training in thoracoscopy in the Asia-Pacific. IntSurg 1997;82:22–3.


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Méthodes d'investigation de la plèvre