ORIGEN DE LOS ACCIDENTES

Dentro de las funciones del Comité Paritario está la de “investigar las causas de los accidentes”; frente esto, es preciso que los miembros del Comité respondan las siguientes preguntas:

¿Por qué investigar los accidentes?

Es fundamental que los miembros del Comité Paritario tengan claridad sobre la razón por la que se investigan los accidentes. Para ello, el relator deberá dirigir un debate con los trabajadores de manera de arribar a una conclusión grupal.

Al respecto, es preciso señalar que los accidentes se investigan para promover una cultura de prevención en los lugares de trabajo y como consecuencia erradicar el concepto de “acto inseguro” como causa determinante de los accidentes.

La investigación de los accidentes permite, por una parte, conocer los hechos sucedidos y descubrir las causas que los originaron y, por otra, orientar las acciones preventivas para eliminar o controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y salud de los trabajadores.

¿Cuál es la diferencia entre investigar causas y encontrar culpables?

Investigar las causas de los accidentes significa indagar, descubrir, analizar y registrar toda aquella información que originó el accidente y no buscar a los culpables, por ser ésta un visión simplista y que no apunta a la prevención. Los accidentes del trabajo tienen su origen en múltiples causales, esto es, en la relación entre las personas, máquinas o equipos, organización del trabajo y condiciones de trabajo, por lo tanto, al producirse un accidente lo que falla es el sistema y no una persona, por lo que el desafío es contar con una metodología que permita analizar las causas de los accidentes. Los accidentes no tienen su origen en la fatalidad, en la mala suerte, ni en el destino, tampoco en el acto de una persona o en errores puramente técnicos, sino que existe una multicausalidad.

Investigación de las causas de los accidentes del trabajo

A) ARBOL DE CAUSAS: El método del “Árbol de Causas” es una técnica que parte analizando el accidente desde el hecho final (accidente) y profundiza en las causas que lo originaron, para lo cual se buscan las causas de los accidentes y no a los culpables, recaba hechos y no opiniones o juicios de valor, esto significa que no sólo se podrá determinar el “cómo” se produjo el accidente, sino el “por qué”. Junto a lo anterior, el método permite representar en forma gráfica la secuencia de causas que han determinado el accidente y determinar las medidas que se pueden administrar para cada una de las causas identificadas y que se relacionaron con el accidente.

A.1 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Elementos a considerar para la recolección de la información La recolección de la información es el punto de partida para una buena investigación del accidente, por lo que es fundamental obtener la mayor cantidad de información posible para reconstruir las circunstancias que se daban en la empresa al momento de ocurrir el accidente y que permitieron o posibilitaron que éste se materializara. Se deben recabar todos los datos del accidente, información sobre condiciones materiales, organización del trabajo, modalidad en que se ejecutan las labores, tiempo, lugar, condiciones del lugar del accidente, la formación y experiencia del accidentado, los procedimientos de trabajo, las condiciones ambientales del lugar de trabajo, etc. Para recoger los datos hay que considerar lo siguiente: • ¿Cuándo efectuar la investigación? La investigación o la recolección de los antecedentes se debe efectuar lo más pronto posible luego de ocurrido el accidente. Esto permitirá tener una imagen más exacta de los hechos, dado que la víctima y/o los testigos no habrán olvidado detalles y el sitio del suceso se mantendrá inalterable. • ¿Dónde efectuar la investigación? La investigación para reconstruir el accidente se debe iniciar en el lugar en que ocurrieron los hechos permitiendo recabar información sobre la organización y la disposición del lugar en que ocurrieron los acontecimientos. Se recomienda realizar un dibujo o croquis del lugar del accidente, también se pueden sacar fotos, de manera de facilitar posteriormente la comprensión del accidente.

• ¿Quién hace la investigación? La investigación debe ser hecha por los miembros del Comité Paritario y pueden solicitar la asistencia técnica del experto en prevención de la empresa o de algún especialista de la empresa que conozca la forma como se hace el trabajo y determine qué hechos fuera de lo habitual se dieron al momento del accidente. Se debe entrevistar al personal involucrado y a los testigos. • ¿Cómo se hace la investigación? Para efectuar la investigación se debe: a) Evitar la búsqueda de culpables. Se buscan causas y no responsables. b) Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor. Se aceptarán solamente hechos probados. c) Anotar también los hechos permanentes que participaron en la generación del accidente. d) Entrevistar a todas las personas que puedan aportar datos. e) Recabar información de las condiciones materiales de trabajo, de las condiciones de organización del trabajo, de las tareas y de los comportamientos de los trabajadores. f) Investigar prioritariamente las variaciones, es decir, “lo que no ocurrió como de costumbre”. Hay que tener presente que se debe recabar información sobre aquello que no se hizo de acuerdo al procedimiento establecido y no de lo que se hacía normalmente. g) Comenzar la investigación a partir de la lesión y remontándose lo más lejos posible, cuanto más nos alejemos de la lesión, mayor es la cantidad de hechos que afectarán a otros puestos o servicios.

Apoyo recolección de información:

A.2 Calidad de la información

Para que la investigación del accidente cumpla con el objetivo, es decir, descubrir las causas reales que han originado el accidente, el análisis debe ser riguroso, sin dejar espacio a interpretaciones o juicios de valor.

La calidad en la información es el punto de partida para una buena investigación, es por ello que si la recolección de información no es buena, todo lo que venga a continuación no nos servirá para el objeto que perseguimos.

• HECHOS: Es una unidad de información, es un dato concreto y objetivo, esto es, cierto y seguro.

• INTERPRETACIÓN: Se funda en opiniones que tratan de explicar el sentido de una determinada acción y se busca ordenar de un modo personal la realidad. Al interpretar se trata de explicar las acciones o sucesos que pueden ser entendidos de diferentes modos.

• JUICIO DE VALOR: Evalúa con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores.

B) CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

En esta segunda fase se grafica el orden de los hechos que contribuyeron a la ocurrencia del accidente y la relación existente entre ellos.

Los hechos deben ser relacionados de manera lógica para poder construir el árbol de Causas y siempre se va de derecha a izquierda, a partir del hecho final (accidente) y se avanza en los antecedentes del hecho.

El hecho (X), esto es, la lesión, tiene como antecedente el hecho (Y) En la construcción del árbol se utilizarán los siguientes códigos gráficos:

A partir de la lesión, que corresponde al último suceso, se va sistemáticamente remontando hecho tras hecho mediante la formulación de las siguientes preguntas:

¿CUÁL ES EL ÚLTIMO HECHO?

¿QUÉ FUE NECESARIO PARA QUE

SE PRODUZCA ESE ÚLTIMO HECHO?

¿FUE NECESARIO ALGÚN OTRO HECHO MÁS?

La respuesta a estas preguntas va a determinar la relación lógica de encadenamiento que se dará entre los hechos.

La organización de los datos según la relación que tienen entre ellos se puede dar de la siguiente manera:

a) Relación en cadena. Esto significa que un hecho (X) tiene un solo antecedente (Y), esto significa que si el antecedente (Y) no existe, tampoco se producirá el hecho (X).

b) Un hecho tiene dos antecedentes. El hecho (X) tiene como antecedente el hecho (Y) y el hecho (Z), esto significa que un hecho tiene dos causas que lo originan.

c) Dos o más hechos tienen un antecedente. Los hechos X1 y X2 tienen como antecedente un solo hecho (Y), esto significa que varios hechos tienen como causa un hecho.

d) Hechos independientes. No existe relación entre los distintos hechos.

Para cada uno de los casos que se indica, construya el árbol de causas Ejemplo 1: 1) Deja las luces de ruta encendidas 2) El encendido o arranque no funciona 3) La bocina no funciona 4) Batería descargada Ejemplo 2: 1) Recibe una llamada telefónica 2) No apaga el horno 3) Interlocutor charlatán 4) Carne en el horno se quema Ejemplo 3: 1) Conductor titular de carro ausente 2) Jefe de equipo conduce el carro 3) Trabajo de carga urgente 4) No hay conductor suplente de carro Ejemplo 4: 1) Trabaja solo 2) La carga no se completa 3) Ayudante ausente 4) Entrega del cargamento es postergada (en el tiempo)

Don Patricio llega atrasado al trabajo, ya que por falta de combustible tuvo que pasar a una estación de servicio.

Hechos

1. Llega atrasado al trabajo

2. Falta de combustible

3. Pasa a una estación de servicio

En el caso del ejemplo 1 la construcción del árbol de causas sería el siguiente:

C) ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Luego de recolectar toda la información posible del accidente (hechos y eventualmente juicios de valor) y la posterior construcción del árbol de causas, se procederá al análisis del accidente y a la elaboración de las medidas correctivas y preventivas, para lo cual se propone usar la “Ficha de medidas preventivas y factores

de accidente”

• Factores de accidente: Listado de hechos que causaron el accidente, ya sea en forma mediata o inmediata. • Medidas correctivas: Son aquellas que buscan prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente. • Factores potenciales de accidente: Son aquellos que habiendo causado el accidente, pueden afectar a otros puestos de trabajo.