Michael Friedrich (Hrsg.) · Ricardo Felberbaum (Hrsg.)Sascha Tauchert (Hrsg.) · Klaus Diedrich (Hrsg.)

Manual Gynäkologische Onkologie

Mit freundlicher Empfehlung

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Michael Friedrich (Hrsg.) · Ricardo Felberbaum (Hrsg.)Sascha Tauchert (Hrsg.) · Klaus Diedrich (Hrsg.)

Manual Gynäkologische Onkologie

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3Berlin HeidelbergNew YorkHongkongLondonMailandParisTokio

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M. Friedrich (Hrsg.)R. Felberbaum (Hrsg.)S. Tauchert (Hrsg.)K. Diedrich (Hrsg.)

Manual GynäkologischeOnkologieUnter der Mitarbeit vonH.-C. Kolberg, A. Lemke, M. Löning, J. M. Weiss, C. Villena-Heinsen

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Privatdozent Dr. med. Michael FriedrichProfessor Dr. med.Ricardo FelberbaumDr. med. Sascha TauchertProfessor Dr. med. Klaus Diedrich

Universitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 16025538 Lübeck

ISBN 3-540-22900-0Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Gedruckt auf säurefreiem Papier 33/3160/hh – 5 4 3 2 1 0

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Autorenverzeichnis

Dr. med. C. AltgassenUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Dr. med. T. CordesUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Dr. med. D. DiesingUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Dr. med. D. FinasUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Dr. med. G. GriesingerUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Dr. med. W. JohannsenUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Dr. med. H.-C. KolbergUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

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Dr. med. A. LemkeUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Dr. med. M. LöningUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Dr. med. A. C. StrunckUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Privatdozent Dr. med. C. Villena-HeinsenStadtklinik Baden-Baden, FrauenklinikBalger Straße 50, 76532 Baden-Baden

Privatdozent Dr. med. J. M. WeissUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

Dr. med. J. WieseUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKlinik für Frauenheilkunde und GeburtshilfeRatzeburger Allee 160, 25538 Lübeck

VI Autorenverzeichnis

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Inhaltsverzeichnis

1 TNM-KlassifikationM.Löning,H.-C.KolbergEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Prätherapeutische (klinische) Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2 Maligne Erkrankungen der BrustdrüseH.-C.Kolberg,M. Friedrich,A. LemkeAllgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5TNM-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Primärtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Interaktionen zwischen Östrogenrezeptor und Rezeptortyrosin-kinase-Signaltransduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Carcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Richtlinien zur Nachsorge (nach AGO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Lokoregionäre Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Das metastasierte Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Konsensus Radiatio beim Mammakarzinom des Mammazentrums Lübeck 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3 ZervixkarzinomM.Löning,C.Altgassen,M. FriedrichAllgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Diagnostik und Therapie der Vor- und Frühstadien . . . . . . . . . . . . . . . . 37Diagnostik (bei symptomatischen Patientinnen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Aufarbeitung des Gewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Therapie des Zervixkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Tumornachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

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VIII Inhaltsverzeichnis

Rezidivdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Rezidivbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Postoperative und postradiogene Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . 53Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

4 EndometriumkarzinomR. Felberbaum,H.-C.KolbergEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Therapie der Endometriumhyperplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Therapie des Endometriumkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Rezidiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

5 Maligne epitheliale OvarialtumorenM.Friedrich,C.Villena-Heinsen,H.-C.KolbergInzidenz und Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Früherkennung und Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Stadieneinteilung der Ovarialmalignome nach der FIGO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Klassifikation der Ovarialtumoren nach histologischer Typisierung . . 73Operative Therapie des Ovarialkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Adjuvante Therapie des Ovarialkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Rezidivtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Strahlentherapie des Ovarialkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Tumornachsorge beim Ovarialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Sonderform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

6 TubenkarzinomM.Friedrich, S. Tauchert,C.Villena-HeinsenInzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Metastasierungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Histologische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Stadieneinteilung nach der FIGO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Früherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Primärtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

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7 VulvakarzinomM.Friedrich,C.Villena-Heinsen,M.LöningEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Histologische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102TNM-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Rezidiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

8 VaginalkarzinomM.Friedrich, S. Tauchert,C.Villena-HeinsenEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Histologische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

9 Keimstrang-Stroma-TumorenM.Friedrich, S. Tauchert,C.Villena-HeinsenEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Klassifikation der Keimstrang-Stroma-Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Granulosazelltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Nichtklassifizierbare Stromatumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

10 Borderline-Tumoren des OvarsC.Villena-Heinsen, S. Tauchert,M. FriedrichEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Histologische Klassifikation und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Adjuvante Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Rezidivtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

InhaltsverzeichnisIX

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X Inhaltsverzeichnis

11 Vorgehen beim laparoskopischen Operierenvon OvarialtumorenM.Löning,C.Altgassen,M. FriedrichIndikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Aufklärung der Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Strukturelle Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Operatives Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

12 Destruierende Blasenmole und gestationalesChorionkarzinomC.Villena-Heinsen, S.Tauchert,M. FriedrichEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Risikoklassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

13 Maligne KörperhöhlenergüsseH.-C.KolbergEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Maligne Pleuraergüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Maligner Aszites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Perikardergüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

14 Pseudomyxoma peritoneiM.Friedrich,C.Villena-Heinsen,H.C.KolbergEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Histologische Typisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

15 Myelodepression unter onkologischer TherapieS.Tauchert,D.Diesing,M. FriedrichEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Leukozytopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Thrombozytopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

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16 Empfehlung zur antiemetischen Therapiebei ChemotherapieS. Tauchert,T.Cordes,M. FriedrichEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Möglicher Medikamentenplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Antiemetogene Schemata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Chemotherapien und ihre emetische Potenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Antiemetische Behandlung in Abhängigkeit der emetogenen Potenz des Zytostatikums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

17 Schmerztherapie bei onkologischen PatientenS. Tauchert,G.Griesinger,M. FriedrichEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Schmerzursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Pathophysiologie und Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Schmerzerfassung und Schmerzdokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Prinzipien der Tumorschmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Nebenwirkungen der Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Koanalgetika und Adjuvanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Ultima Ratio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

18 Thromboseprophylaxe bei onkologischen PatientenS. Tauchert, J.Wiese,M. FriedrichPathogenese der Thrombose bei Malignompatienten . . . . . . . . . . . . . . . 179Risikoeinschätzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Prinzipien der Thromboembolieprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Komplikationen einer Thromboembolieprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . 186Dauer und Beginn der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe 188Diagnostik und Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Einsatz der Thromboembolieprophylaxe in der Onkologie . . . . . . . . . . 189

19 Tumorassoziierte Antigene (»Tumormarker«)S. Tauchert,M. Friedrich,D.DiesingEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Durchführung der Tumormarkerbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Übersicht über die wichtigsten Tumormarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

InhaltsverzeichnisXI

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XII Inhaltsverzeichnis

20 Standards zur präoperativen VorbereitungR. FelberbaumKleine Eingriffe am weiblichen Genitale der nichtschwangeren Patientin (Abrasio, Konisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Kleine Eingriffe am weiblichen Genitale der schwangeren Patientin(Abortkürettagen, Cerclagen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Mamma-Probeexzisionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Diagnostische Laparaskopien (z. B. bei Sterilität) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Operative Laparoskopie (einschließlich der Extrauteringravidität und Adhäsiolyse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Vaginale Hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Abdominale Hysterektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Verdacht auf Ovarialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Zervixkarzinom: Operation nach Wertheim-Meigs . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Vulva- und Vaginalkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208Sectio caesarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209TVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Kolporrhaphien und Kolposuspensionen, Sacrofixatio nach Amreich-Richter und Kolpokleisis subtotalis nach Labhardt . . . . . . . . 211

21 Harnblasenentleerungsstörungen nach onkologischenEingriffenH.-C.Kolberg,M. FriedrichEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Stadieneinteilung (nach Hohenfellner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

22 Das blutende gynäkologische KarzinomD.Finas,D.Diesing,W. JohannsenEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Vaginale Blutung beim Genitalkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Diagnostik bei vaginaler Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Methoden der Blutstillung beim blutenden Genitalkarzinom . . . . . . . . 221

23 Hormontherapie nach gynäkologischen MalignomenJ.M.WeissEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Hormontherapie (HT) und Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Hormontherapie nach Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

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Hormontherapie und Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Hormontherapie nach Ovarialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

24 Bisphosphonate in der KarzinomtherapieC. Strunck, S. Tauchert,M. FriedrichEinleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Wirkungsmechanismus der Bisphosphonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Verschiedene Bisphosphonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233ASCO Guidelines 2003 zur Verwendung von Bisphosphonatenin der Therapie des Mammakarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

25 Chemotherapieregime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

26 Internet-AdressenOnkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

InhaltsverzeichnisXIII

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Vorwort

In den letzten Jahren hat es in der gynäkologischen Onkologie sowohl im Bereichder Grundlagenforschung als auch hinsichtlich der therapeutischen Empfehlun-gen deutliche Fortschritte gegeben. Hingewiesen sei hier auf die Entwicklungneuer Substanzen zur zytostatischen Therapie, die Einführung der Therapie mitmonoklonalen Antikörpern in die klinische Routine und vor allem der Paradig-menwechsel in der onkologischen Forschung, weg von der Betrachtung desTumorverbandes hin zur Einzelbetrachtung der Tumorzelle und ihren Eigen-schaften, wie aus dem rasanten Fortschritt im Bereich der Chiptechnologie zuerkennen ist. Seinen Niederschlag hat dieser Paradigmenwechsel in einer immerengeren Zusammenarbeit zwischen klinischen Onkologen und Molekularbio-logen gefunden. Richtet sich im Forschungsbereich unser Augenmerk auch zu-nehmend auf die Einzelzelle, so steht im Mittelpunkt aller unserer Bemühungenund unserer klinischen Tätigkeit doch immer die Patientin als ganze Person mitall ihren Fragen,Wünschen und Leiden.

Ein Kollege, der dieses Bemühen in vorbildlichem Maße vorgelebt hat, istnicht mehr unter uns. Herr Prof. Bauer, der nicht nur die Herausgabe dieses Wer-kes durch die Auflage eines Manuals Gynäkologische Onkologie der Univer-sitätsfrauenklinik Lübeck maßgeblich geprägt hat, sondern als langjährigerleitender Oberarzt der Lübecker Frauenklinik sein ganzes Leben in den Dienst derPatientinnen gestellt hatte, ist bei einem Flugzeugabsturz ums Leben gekommen.Seinem Gedenken soll diese Auflage der Therapieempfehlungen für die gynäko-logische Onkologie gewidmet sein.

Prof. Dr. med. Klaus Diedrich Priv.-Doz. Dr. med. Michael Friedrich

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1 TNM-KlassifikationM. Löning, H.-C. Kolberg

Einleitung

Die TNM-Klassifikation maligner Tumoren ist für die Beurteilung der individu-ellen Prognose des Tumorleidens und für den interindividuellen und interins-titutionellen Vergleich von Behandlungsergebnissen eine unabdingbare Vor-aussetzung. Sie wird von der UICC (Union International contre Cancer) heraus-gegeben und regelmäßig überarbeitet. Sie basiert auf klinischen, präoperativerhobenen Daten. Für eine Tumordokumentation und die Planung nationalerund internationaler Therapiekonzepte ist sie unerlässlich. Die postoperativehistopathologische Klassifikation wird durch das Additiv (p) gekennzeichnet –pT, pN, pM. Dabei ist die Diskrepanz zwischen klinisch erkennbarer und histo-logisch erwiesener Tumorausbreitung zu bedenken. Neben der TNM-Klassifi-kation ist für Genitalkarzinome noch die Stadieneinteilung der FIGO (Féderati-on International de Gynécologie et d’Obstétrique) in Gebrauch, die inzwischenweitgehend angeglichen wurde.

T PrimärtumorgrößeN regionäre LymphknotenM Fernmetastasen

Prätherapeutische (klinische) Klassifikation

T – Primärtumor

▬ Tx Primärtumor nicht beurteilbar▬ Tis Carcinoma in situ▬ T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor▬ T1, T2, T3, T4 Größe und/oder lokale Ausdehnung des Primärtumors ab-

hängig von der Größe

1

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2 Kapitel 1 · TNM-Klassifikation

1 N – Lymphknoten

▬ Nx Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar▬ N0 Kein Anhalt für einen Tumorbefall regionärer Lymphknoten▬ N1, N2, N3 Tumorbefall der regionären Lymphknoten

Ein Nachweis von Zellen des Primärtumors in den regionären Lymphknotenwird als Lymphknotenmetastase bewertet – außerhalb der regionären Lymph-knoten als Fernmetastase.

M – Fernmetastasen

▬ Mx Fernmetastasen nicht beurteilbar▬ M0 keine Fernmetastasen▬ M1 Fernmetastasen

Die Lokalisation von nachgewiesenen Fernmetastasen kann genauer beschriebenwerden:▬ PULmo Lunge [z. B. bei Lungenmetastasen: M 1 (PUL)]▬ OSSär: Knochen▬ HEPar: Leber▬ BRAin: Hirn▬ LYMphnode: Lymphknoten▬ MARrow: Knochenmark▬ PLEura: Pleura▬ PERitoneum: Peritoneum▬ SKIn: Haut▬ OTHers: Andere

G – Histopathologisches Grading

▬ Gx Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden▬ G1 gut differenziert▬ G2 mäßig differenziert▬ G3 schlecht differenziert bis entdifferenziert

Wahlweise kann wertend mit einem C-Faktor (»certainty factor«) mitgeteilt wer-den, mit welchen diagnostischen Methoden die Tumorklassifizierung erfolgte(wird jeweils im Anschluss an T, N, M gesetzt):▬ C1 klinische Untersuchung

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▬ C2 Zuhilfenahme spezieller diagnostischer Hilfsmittel▬ C3 chirurgische Exploration unter Einbeziehung von Biopsie und Zytologie▬ C4 nach erfolgter chirurgischer Behandlung einschließlich der vollständi-

gen histopathologischen Untersuchung des Resektionspräparates▬ C5 Autopsie

Erfolgte die chirurgische Tumorbehandlung nicht im Gesunden, d. h. der Rest-tumor wurde in situ belassen, werden diese Tumorresiduen mit R bezeichnet.

▬ Rx Aussage über Resttumor ist nicht möglich▬ R0 kein Resttumor ▬ R1 mikroskopischer Resttumor▬ R2 makroskopischer Resttumor

Tumorrezidive können im TNM-System mit dem Vorsatz »r« versehen werden (z.B. rT2N1M0). Die primäre TNM-Klassifikation darf aber dabei nicht verändertwerden.

Der Vorsatz »y« wird der TNM-Klassifikation vorangestellt, wenn vor demdefinitiven operativen Eingriff eine primäre Chemo- oder Strahlentherapie alsBehandlung vorausging (z. B. ypT3).

Handelt es sich nicht um die Erstbeschreibung des individuellen Tumor-leidens, sollte immer am Ende der Tumorklassifikation das Erstdiagnosedatum(z. B. ED 6/03) genannt werden.

Das Befinden der Patientin sollte standardisiert erhoben werden durch denAktivitätsindex von Tumorpatientinnen (⊡ Tabelle 1.1).

Prätherapeutische (klinische) Klassifikation13

⊡ Tabelle 1.1. Aktivitätsindex

Karnofsky-Index WHO-Index

100% normale Aktivität, keine Beschwerden, keine Krankheitszeichen 090% normale Aktivität, geringfügige Symptome 180% normale Aktivität nur mit Anstrengung möglich, deutliche Symptome70% reduzierte Aktivität, versorgt sich selbst 260% braucht gelegentliche Hilfe, versorgt sich weitgehend selbst50% braucht Krankenpflege, kann aufstehen 340% überwiegend bettlägerig30% dauernd bettlägerig 420% schwerstkrank10% moribund

0% tot 5

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2 Maligne Erkrankungender BrustdrüseH.-C. Kolberg, M. Friedrich, A. Lemke

Allgemeines

Häufigkeit

Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung der Frau in der westli-chen Welt. In Deutschland erkranken jährlich etwa 46.000 Frauen an Brustkrebs,damit ist das Mammakarzinom für 26% aller Malignomneuerkrankungen beiFrauen verantwortlich. Das Erkrankungsrisiko beträgt in Deutschland aktuell8%.

Bei Frauen zwischen 35 und 55 Jahren ist Brustkrebs die häufigste Todes-ursache. Jährlich sterben etwa 19.000 Frauen in Deutschland an Brustkrebs.18% aller Krebstodesfälle bei Frauen ereignen sich bei Brustkrebspatientinnen.Der Altersgipfel liegt zwischen 50 und 70 Jahren. Die relative Fünfjahresüber-lebensrate liegt aktuell bei 73%.

Disposition

Eine Disposition für die Entstehung des Mammakarzinoms ist bekannt für fol-gende Faktoren:▬ Mammakarzinom in der Eigenanamnese (Risikoerhöhung um den Faktor

5–10),▬ Mammakarzinom in der Familienanamnese (1,5–9),▬ BRCA1/2-Mutation (6–8),▬ proliferative Mastopathie ohne (2) und mit Atypien (8),▬ Menarche vor dem 12. Lebensjahr (2),▬ Menopause nach dem 52. Lebensjahr (2),▬ Nulliparität/späte Erstparität >30. Lebensjahr (2–2,42),▬ Adipositas (3),▬ Diabetes (3),▬ Oligomenorrhö (2).

2

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6 Kapitel 2 · Maligne Erkrankungen der Brustdrüse

2

Etwa 12% aller Patientinnen mit einem Mammakarzinom haben eine erstgradigeVerwandte mit derselben Erkrankung, bei 1% sind zwei oder mehr Familienmit-glieder betroffen.Hereditäre Mammakarzinome zeichnen sich gegenüber den spo-radischen durch ein früheres Erkrankungsalter, eine höhere Prävalenz von bilate-ralen Karzinomen und eine größere Anzahl von assoziierten Tumoren in den be-troffenen Familien aus. Das Vorliegen einer autosomal-dominant vererbtenKeimbahnmutation der Gene BRCA1 und BRCA2 wird mit der familiären Häufungvon Mamma- und Ovarialkarzinomen in Verbindung gebracht. Allerdings lassensich nur etwa 5% aller Mammakarzinome tatsächlich auf eine Mutation in einemder beiden Gene zurückführen. Andere Mutationen in Tumorsuppressionsgenenwie p53 sind für weniger als 1% aller hereditären Mammakarzinome verantwort-lich. Aus Zwillingsstudien ist bekannt, dass der Umwelteinfluss eine untergeord-nete Rolle spielt. Auch die oben genannten endokrinen Faktoren verändern das Risiko, das mit einer positiven Familienanamnese vergesellschaftet ist, nicht we-sentlich. Sie sind Ausdruck der Hormonabhängigkeit eines Teils der Mamma-karzinome. Das hereditäre Mammakarzinom ist überwiegend hormonrezeptor-negativ.

Eine Indikation zur Beratung bezüglich des genetischen Risikos mit eventuellnachfolgender molekulargenetischer Untersuchung ergibt sich bei folgendenKonstellationen: mindestens 2 erstgradig Verwandte mit Mamma- oder Ovarialkarzinom,

wobei mindestens eine Verwandte zum Zeitpunkt der Erstdiagnose unter50 Jahren alt war,

eine Verwandte mit einseitigem Mammakarzinom mit einem Erkrankungs-alter unter 30 Jahren,

eine Verwandte mit beidseitigem Mammakarzinom mit einem Erkran-kungsalter unter 40 Jahren,

eine Verwandte mit Ovarialkarzinom mit einem Erkrankungsalter unter 40Jahren,

ein männlicher Verwandter mit Mammakarzinom.

TNM-Klassifikation

Die Einteilung des Mammakarzinoms erfolgt nach der TNM-Klassifikation derUICC, zuletzt aktualisiert 2002. Dabei werden die Tumorgröße des Primärtumors(T),der Befall der regionären Lymphknoten (N) sowie das Vorliegen einer distantenMetastasierung (M) berücksichtigt. Unterschieden wird zwischen der klinischenTNM- und der zuverlässigeren histopathologischen pTpNM-Klassifikation.

Vereinfacht dargestellt handelt es sich um folgende Einteilung:

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Primärtumor

T = klinisch, pT = histopathologisch, sind im Falle der Tumorgröße identisch.▬ Tx kein Primärtumor nachweisbar▬ Tis Carcinoma in situ▬ T1 ≤2 cm

T1 mic ≤0,1 cmT1a >0,1 bis 0,5 cmT1b >0,5–1 cmT1c >1–2 cm

▬ T2 >2–5 cm▬ T3 >5 cm▬ T4 Befall von Brustwand (ohne Pektoralismuskulatur) oder Haut

T4a BrustwandbefallT4b HautbefallT4c 4a+bT4d inflammatorisches Karzinom

Regionäre Lymphknoten

N = klinisch, pN = histopathologisch.▬ N0 klinisch unauffällige regionäre LK▬ pN0 keine Metastasen in den histopathologisch untersuchten LK▬ N1 bewegliche axilläre LK

pN1 mi Mikrometastasen, >0,2 bis ≤ 2 mmpN1a 1–3 befallene axilläre LKpN1b Mammaria-interna-LK mit mikroskopisch detektierbaren Metas-

tasen, klinisch inapparentpN1c pN1a+b

▬ N2 fixierte axilläre LKpN2a 4–9 befallene axilläre LKN2b Mammaria-interna-LKpN2b Mammaria-interna-LK,klinisch auffällig,ohne befallene axilläre LK

▬ N3 infraklavikuläre LKpN3a ≥ 10 befallene axilläre LK oder infraklavikuläre LKN3b Mammaria-interna- und axilläre LKpN3b klinisch auffällige Mammaria-interna-LK und befallene axilläre LK

oder >3 befallene axilläre LK und pN1bN3c supraklavikuläre LKpN3c befallene supraklavikuläre LK

TNM-Klassifikation27

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8 Kapitel 2 · Maligne Erkrankungen der Brustdrüse

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Sentinel

▬ pNX(sn) kein Sentinellymphknoten erkannt▬ pN0(sn) Sentinellymphknoten ohne Tumorzellen▬ pN1(sn) Sentinellymphknoten befallen

Fernmetastasen

▬ M0 keine Fernmetastasen▬ M1 Vorliegen von Fernmetastasen

Das Präfix »y« bezeichnet einen pathologischen Befund nach vorangegangenerprimär systemischer Therapie.

Histologie

Alle invasiven Karzinome werden histologisch klassifiziert, da die unterschied-lichen Typen sich prognostisch verschieden verhalten.

Beim invasiven Mammakarzinom unterscheidet man eine Vielzahl morpho-logisch unterschiedlicher Formen, die ihrerseits noch individuelle Variationenbesitzen. Etwa 75% der Mammakarzinome werden in der Gruppe der invasiv-duktalen Karzinome zusammengefasst, die in keiner anderen Kategorie einzu-stufen sind. Die Gruppe der invasiv-lobulären Karzinome umfasst etwa 15% derMammakarzinome,hier sind zahlreiche Subtypen definiert.Die restlichen Grup-pen beinhalten mit jeweils etwa 2% die medullären, die tubulären und die kribi-formen Karzinome. Die übrigen 4% sind verteilt auf weitere 15 Typen, die extremselten vorkommen.

Zusätzlich zur morphologischen Beurteilung und der Einteilung in das TNM-System gehören einige weitere Untersuchungen zur pathologischen Diagnostikbeim Mammakarzinom.Hierzu zählt die immunhistochemische Steroidrezeptor-bestimmung, da diese einen prädiktiven Wert für das Ansprechen auf eine endo-krine Therapie hat und bei der die Färbeintensität sowie der prozentuale Anteilrezeptorpositiver Zellen untersucht werden.Die Ergebnisse werden in einem Scorezusammengefasst,der 0 bis 12 Punkte umfasst (Score nach Remmele und Stegner).

Alle Tumoren werden auf ihre Mitoserate untersucht, die in einem Grading-Score erfasst und dann in drei Gruppen eingeteilt wird: G1 (gut differenziert), G2(mäßig differenziert) und G3 (schlecht differenziert).

Zur Frage des Ansprechens auf eine Therapie mit dem humanisierten Anti-körper Trastuzumab muss der HER-2/neu-Status bekannt sein. Er wird heute

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üblicherweise bei der Primärdiagnose mitbestimmt. Dazu kann immunhisto-chemisch ein Score von 0 bis 3+ erhoben werden. Befunde mit einem Score von2+ werden mit einer Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung zum Nachweis einerGenamplifikation überprüft.

Weitere biologische Marker werden in Studien geprüft, haben aber derzeitnoch keinen Eingang in die klinische Routine gefunden. Hierzu gehören u. a.die Bestimmung der Plasminogenaktivatoren und ihrer Inhibitoren, die Mib-1-Bestimmung und die p53-Immunhistochemie.

Prognosefaktoren

Prognosefaktoren und prädiktive Faktoren dienen dazu, die Patientinnen zuidentifizieren, die von einer bestimmten Therapie profitieren und sie von jenenzu diskriminieren, die keiner Therapie bedürfen, sowie von jenen, die eineranderen Therapie bedürfen.

Beim Mammakarzinom stellt sich dieses Problem bei der Frage der Durch-führung einer adjuvanten Therapie.Es gilt,die Patientinnen zu finden,denen maneine potentiell toxische Therapie ersparen kann. Prognostische und prädiktiveFaktoren müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllen: biologisches Modell,einfache und qualitätsgesicherte Bestimmungsmethode,prospektive Planung derstatistischen Evaluierung, Optimierung des Cut-off-Wertes, Validierung derklinischen Bedeutung nach Level of Evidence (LOE) und klinische Relevanz fürTherapieentscheidungen. Nur damit lassen sich praxisrelevante Faktoren be-stimmen.

Beim Mammakarzinom gibt es eine Reihe etablierter Prognosefaktoren. Derwichtigste ist der axilläre Lymphknotenstatus, er spielt eine zentrale Rolle für dieIndikationsstellung zur adjuvanten Strahlen- und Chemotherapie.Die Größe desPrimärtumors besitzt eine prognostische Bedeutung,die allerdings aufgrund derhohen Korrelation zum Lymphknotenstatus in den meisten Untersuchungen ver-loren geht. Besonders beim nodal-negativen Mammakarzinom wird die Tumor-größe aber für Therapieentscheidungen herangezogen und bestimmt auch denoperativen Weg bei der Primäroperation.

Das Grading spielt prognostisch eine entscheidende Rolle, allerdings müssen70% der Mammakarzinome als mittelgradig differenziert eingestuft werden,weshalb hier zusätzliche Entscheidungsparameter zur weiteren Diskriminierungwünschenswert wären.

Ebenfalls ein etablierter Prognosefaktor ist das Alter bei Primärdiagnose. Daallerdings das Alter und das Rezidivrisiko nicht direkt proportional zusammen-hängen, ist es schwierig,verbindliche Altersgrenzen für Therapieentscheidungenzu finden.Akzeptiert ist die Altersgrenze von unter 35 Jahren als alleiniger Faktor

Prognosefaktoren29

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10 Kapitel 2 · Maligne Erkrankungen der Brustdrüse

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für eine Chemotherapie, bei Patientinnen über 70 Jahren wird häufig auf eine ad-juvante Chemotherapie verzichtet.

Der Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus trägt zwar wenig zur alleinigenPrognoseeinschätzung bei,spielt aber eine wesentliche Rolle als prädiktiver Para-meter für das Ansprechen auf eine endokrine Therapie. Für die Auswahl derendokrinen Therapie wird zusätzlich der Menopausenstatus herangezogen.

Dem HER-2/neu-Status wird eine Rolle als Prognosefaktor zugeschrieben,allerdings lassen sich aufgrund sehr unterschiedlicher Patientenkollektive undTestsysteme hier noch keine validierten Aussagen treffen. Anerkannt ist aberseine Funktion als prädiktiver Parameter für das Ansprechen auf eine Therapiemit dem Antikörper Trastuzumab (Herceptin). HER-2 besitzt auch eine Bedeu-tung als prädiktiver Faktor für das Ansprechen oder die Resistenz gegenüberkonventionellen systemischen Therapien.So ist für HER-2/neu-positive Tumorenein schlechtes Ansprechen auf eine CMF-Chemotherapie, aber ein gutes Anspre-chen auf anthrazyklin- oder taxanhaltige Chemotherapien dokumentiert. Auchauf eine Tamoxifenresistenz bei HER-2/neu-positiven Tumoren wurde hinge-wiesen. Ursächlich hierfür ist vor allem die Interaktion zwischen der zellulärenÖstradiolantwort und der Rezeptor-Tyrosinkinase-Signaltransduktion. Es istallerdings noch zu früh, daraus auch klinische Konsequenzen zu ziehen.

Neuere Prognosefaktoren, die noch nicht im klinischen Einsatz sind, sinddas Vorliegen von disseminierten Zellen im Knochenmark und die Bestimmungvon Proliferationsmarkern, z. B. den Tymidin-Labeling-Index. An der Schwellezum klinischen Einsatz befindet sich die Bestimmung der Invasionsfaktoren uPAund PAI-1, die in prospektiven Studien bei nodal-negativen Patientinnen ihreRelevanz für Therapieentscheidungen belegen konnten.

Diagnostik

Bildgebende Verfahren

Zur Entdeckung des Mammakarzinoms kommen neben der Palpation vor allembildgebende Verfahren zum Einsatz. Im Rahmen der Palpation sind Indura-tionen,Knoten,geringe Verschieblichkeit des Knotens gegen Haut und Unterlage,Größen- oder Konsistenzänderung eines bekannten Knotens sowie pal-pable Lymphknoten suspekt auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms.Im Rahmen der weiteren Abklärung sind zunächst die Mammographie, dieSonographie und in Einzelfällen auch die Kernspintomographie indiziert. Dieerste Verdachtsäußerung erfolgt in 60–70% seitens der Patientin, in 30% durch den untersuchenden Arzt und in etwa 8% durch alleiniges Mammogra-phie-Screening.

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Eine regelmäßige Mammographie wird derzeit empfohlen für Frauenzwischen 50 und 70 Jahren im Abstand von längstens 24 Monaten in Kombinati-on mit einer ärztlichen Untersuchung. Die regelmäßige ärztliche Untersuchungim Rahmen der Krebsvorsorgeuntersuchung sollte mit dem 30. Lebensjahr ein-setzen, die Anleitung zur regelmäßigen monatlichen Selbstuntersuchung sollte die Patientin ab dem 20. Lebensjahr durch ihren betreuenden Gynäkologenerhalten.

Frauen aus Hochrisikofamilien sollten neben der monatlichen Selbstunter-suchung und der halbjährlichen fachärztlichen Untersuchung jährlich eineMammasonographie erhalten. Fünf Jahre vor dem frühesten Erkrankungs-alter einer Verwandten, spätestens aber mit dem 35. Lebensjahr sollte mit derjährlichen Mammographie begonnen werden. Die Indikation zur Kernspin-tomographie und zur histologischen Klärung ist bei diesen Frauen sehr großzügigzu stellen.Eine Beratung in einem der interdisziplinären Zentren des Programmsder Deutschen Krebshilfe zum hereditären Mammakarzinom ist diesen Patien-tinnen anzubieten.

Biopsie

Palpatorisch oder bildgebend suspekte Befunde müssen durch Biopsie abgeklärtwerden,wenn sie nach dem Breast Image-Reporting and Data System (BI-RADS)nicht sicher benignen Befunden entsprechen. Hierbei kommt die Stanzbiopsiezum Einsatz, bei der mit oder ohne bildgebende Unterstützung histologisch undimmunhistochemisch verwertbare Gewebszylinder gewonnen werden. EinePunktionszytologie ist zur Diagnosesicherung nicht geeignet, da dabei nur Ein-zelzellen und keine Gewebsverbände beurteilt werden können.Es ist anzustreben,jede suspekte Läsion präoperativ bzw. prätherapeutisch histologisch abzuklären.

Ausbreitungsdiagnostik

Die Fernmetastasierung betrifft vor allem die Knochen (77%), Lunge und Pleura(55%), Thoraxwand, Leber (35%) und das ZNS. Dabei sind die viszeralen Meta-stasen als prognostisch besonders ungünstig einzustufen.

Dementsprechend umfasst die Ausbreitungsdiagnostik bei Primärdiagnoseneben der exakten Anamneseerhebung ein Skelettszintigramm, eine Röntgen-aufnahme der Lunge sowie eine Oberbauchsonographie. Weitergehende Unter-suchungen sind nur bei auffälligen Befunden oder bei Beschwerden indiziert.

Diagnostik211

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Tumormarker

Seit über zwei Jahrzehnten wird der Muzinmarker CA 15–3 als Tumormarker beimMammakarzinom eingesetzt. Eine Kombination mit dem karzinoembryonalenAntigen (CEA) hat eine additive Empfindlichkeit gezeigt. Sie sollten immer ge-meinsam bestimmt werden. Allerdings ist das Spektrum der Einsatzmöglichkei-ten beim Mammakarzinom begrenzt.

Zu Screening und Frühentdeckung eignen sich Tumormarker aufgrund ihrergeringen Empfindlichkeit und der fehlenden Spezifität für das Mammakarzinomleider nicht. Beide Marker werden zum Zeitpunkt der Primärdiagnose in je etwa15–35% der Karzinome in erhöhter Konzentration im Blut gefunden. Im Sta-dium I nach UICC liegt ihre Freisetzung sogar nur bei etwa 10%.

Dennoch ist es sinnvoll,die Tumormarker CA 15–3 und CEA bei Erstdiagnosezu bestimmen. Dabei wird der individuelle Basiswert bestimmt, von dem ausge-hend der weitere Markerverlauf erst interpretierbar wird, da hier nicht die Refe-renzbereiche, sondern nur die patientinnenbezogene Kinetik Hinweise gebenkönnen. Eine entscheidende Rolle spielt dabei, dass Markerverläufe immer mitdem gleichen Testsystem bestimmt werden müssen.

Die Bestimmung von Tumormarkern in der Nachsorge wird in praxi sehrunterschiedlich gehandhabt. Sie ist nicht Bestandteil einer gültigen Empfehlungfür Nachsorgeuntersuchungen beim Mammakarzinom.Dennoch wird die Unter-suchung nicht zuletzt auch auf Patientinnenwunsch häufig durchgeführt.Anders ist die Situation des klinischen Rezidivverdachts, in der der Markerver-lauf wertvolle zusätzliche Hinweise geben kann.

Ihre Hauptrolle spielen die Tumormarker in der metastasierten Situation,in der die Entwicklung des CA 15–3 und des CEA das Therapieansprechen oftbesser abbildet als klinische Untersuchungen. Durch die regelmäßige Marker-bestimmung kann hier der Abstand zwischen apparativen Untersuchungen ver-größert werden, was zu Lebensqualität und Kosteneffektivität beiträgt.

Es bleibt abzuwarten, ob die Hoffnungen, die mit der Erforschung neuerTumormarker, die nicht mehr die Antigenebene, sondern die DNA und RNAmessen, sich erfüllen und so deren Einsatz im Screening- und Früherkennungs-bereich möglich wird.

Primärtherapie

Operation

Für die Durchführung der Primäroperation bestehen anerkannte Kriterien.Unterschieden wird zwischen der Brusterhaltung und der Mastektomie. Eine

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Indikation zur Brusterhaltung besteht im Regelfall und bei Wunsch der Patientinbei einem günstigen Brust-Tumor-Verhältnis und bei der Möglichkeit der Re-sektion in sano. Wenn auch in Leitlinien nur ein Sicherheitssaum von 1 mmgefordert wird,halten die meisten Operateure doch einen Abstand von 10 mm ein.Da die meisten suspekten Befunde präoperativ histologisch gesichert werdenkönnen,ist ein tumoradaptiertes onkoplastisches Vorgehen anzustreben,bei demneben der onkologischen Sicherheit das kosmetische Ergebnis berücksichtigtwerden kann. Je nach Tumorsitz können unter anderem die intramammäreRekonstruktion über kleine Rotationslappen,das laterale Thoraxwand-Advance-ment und die zahlreichen Techniken der Reduktionsplastik in der brusterhalten-den Therapie eingesetzt werden.

Eine brusterhaltende Therapie ist nicht indiziert bei multizentrischem Kar-zinom, ausgedehnter In-situ-Komponente, beim inflammatorischen Karzinomund bei der Unmöglichkeit der kompletten Tumorentfernung. Eine weitere Indi-kation ergibt sich bei Kontraindikationen für eine postoperativen Radiatio oderbei Ablehnung der Radiatio durch die Patientin. Bei der modifiziert radikalenMastektomie wird die gesamte Brustdrüse, die Haut mit Mamillen-Areola-Kom-plex sowie die Pektoralisfaszie entfernt.

Rekonstruktionen können, sofern die Patientin eine solche wünscht, sowohlprimär als auch sekundär erfolgen. Zum Einsatz kommen hierbei die haut-sparende Mastektomie, die Expandereinlage mit nachfolgender Prothesenver-sorgung und die Defektdeckung über freie oder gestielte Haut-Muskel-Lappen,wie den Latissimus-dorsi-Schwenklappen (LAT) oder den transversen Rectus-abdominis-Muskel-Lappen (TRAM-Flap). Der Ersatz des Mamillen-Areola-Komplexes kann durch Spalthautlappen aus der Leiste oder hinter dem Ohrkombiniert mit freier Transplantation eines Teils der Brustwarze von der Gegen-seite (Nipple-Sharing) oder Aufbau einer neuen Brustwarze (z. B. Skate-Nipple)erfolgen.

Die axilläre Lymphonodektomie ist obligater Bestandteil der operativen Ver-fahren bei der Behandlung des Mammakarzinoms. Es werden die Level I und IIder Axilla ausgeräumt und mindestens 10 Lymphknoten untersucht. Bei klini-schem Befall der Level I und II werden auch die Lymphknoten des Level III ent-fernt. Bei mikroinvasiven Karzinomen sowie bei tubulären Karzinomen unter10 mm kann auf die axilläre Lymphonodektomie verzichtet werden. Die axilläreLymphonodektomie besitzt nur einen geringen therapeutischen, aber einenhohen diagnostischen Wert, der Lymphknotenbefall ist ein entscheidenderPrognosefaktor und Entscheidungsgrundlage für systemische Therapien.

Ein Verfahren, das zurzeit Eingang in die klinische Routine findet, ist dieDetektion des Sentinellymphknotens (SN). Der Sentinellymphknoten ist dererste Lymphknoten im Abflussgebiet eines Malignoms, er wird mittels einesRadionuklid-Tracers oder Farbstoffs detektiert. Da der axilläre Lymphknoten-

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status den wichtigsten Prognosefaktor beim Mammakarzinom darstellt, ande-rerseits aber die systematische axilläre Lymphonodektomie mit einer hohen Mor-bidität belastet ist,bietet die Entfernung des Sentinellymphknotens einen Auswegaus diesem Dilemma bei korrekter Patientinnenselektion und qualitätsgesicher-ter Durchführung.Dies ist mittlerweile auch durch einen interdisziplinären Kon-sensus der Deutschen Gesellschaft für Senologie akzeptiert. Die Erstbeschrei-bung des Konzepts erfolgte 1977 beim Peniskarzinom, 1992 wurde dann die Vali-dität der Methode beim Melanom nachgewiesen, wo sie sich inzwischen alsStandard durchgesetzt hat. 1993 schließlich wurde das Konzept erstmals beimMammakarzinom eingesetzt,zunächst nur mit Radionukliden,1994 dann mit derFarbstoffmethode und 1996 in Kombination beider Verfahren.

Anerkannte Indikation für die Durchführung der Sentinellymphknoten-biopsie ist das unifokale,histologisch gesicherte Mammakarzinom bis 2 cm Größemit klinisch unauffälligen Lymphknoten. Nach genauer Abwägung kann auch infolgenden Fällen eine SNB angeboten werden: großes DCIS und V.a. Mikroinva-sion, bifokale Tumoren und Tumoren mit einer Größe von 2–3 cm. Die Durch-führung der SNB vor und nach primär systemischer Therapie sollte derzeit nurin Studien erfolgen (⊡ Tabelle 2.1).

Kontraindiziert ist die SNB in der Schwangerschaft,bei multizentrischen Kar-zinomen,beim inflammatorischen Karzinom,bei ausgedehnt voroperierter Brustoder Axilla, bei Allergie gegen einen der Tracer sowie bei klinisch befallenerAxilla. Wenn sich ultrasonographisch eindeutig eine intakte Binnenstruktur derLymphknoten darstellen lässt, so darf die SNB in Ausnahmefällen auch bei ver-

⊡ Tabelle 2.1. Ergebnisse von 20 Studien zur Sentinellymphknotenbiopsie (SNB)beim Mammakarzinom

Methode Patien- SN identi- Falsch- Richtige Vorher-tenzahl fiziert negativ sage des LK-Status

durch SN [%]

Technetium 1823 1680 (92%) 41/661 (6%) 98(12 Studien)

Farbstoff 484 373 (77%) 11/133 (8%) 97(4 Studien)

Technetium 196 183 (93%) 3/67 (4%) 98und Farbstoff (4 Studien)

Zusammen 2503 2236 (89%) 55/861 (6%) 98

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größerten axillären Lymphknoten durchgeführt werden, wobei hier strengeZurückhaltung geübt werden sollte.

Die Injektion der Markersubstanz (Technetium-99 m) erfolgt üblicherweiseperitumoral subdermal am Vortag oder morgens, 1–2 h nach Applikation wirdder SN durch Lymphoszintigraphie identifiziert.

10–20 Minuten präoperativ wird dann Patentblau V in gleicher Weise injiziert.Intraoperativ wird der Sentinellymphknoten zunächst im Hautniveau aufgesuchtund nach Hautinzision alle speichernden oder blaugefärbten Lymphknoten ent-fernt. Nach Erhalt des intraoperativen Schnellschnittergebnisses schließt sich beibefallenem Sentinellymphknoten die systematische Axilladissektion an. Die the-rapeutischen Implikationen der SNB sind in ⊡ Tabelle 2.2 aufgeführt.

Ein Sonderfall sind die extraaxillären speichernden Lymphknoten, die sichbei tiefer parenchymatöser Tracer-Injektion gelegentlich darstellen lassen. Ihnenkommt derzeit keine Bedeutung für lokale oder systemische Therapie zu, ihreroutinemäßige Entfernung sollte unterbleiben. Sind die axillären Lymphknotenbefallen, so ist zu erwägen, die extraaxillären speichernden Lymphknoten in dasBestrahlungsfeld einzubeziehen.

Die Durchführung der SNB ist an gewisse Voraussetzungen gebunden: Sosollte der Operateur mindestens 50 Mammakarzinomoperationen und 20 SNBpro Jahr durchführen.In der Lernphase sollte ein Kurs der Deutschen Gesellschaftfür Senologie besucht werden,alternativ müssen die ersten 20 SNB unter Aufsichteines in der Methode erfahrenen Operateurs durchgeführt werden. Die durch-führende Einrichtung muss Zugriff auf die Langzeitdaten der Patientinnen haben,um eine Evaluation der Axillarezidive nach SNB durchführen zu können.

Die Sentinellymphknotenbiopsie ist als Verfahren außerhalb von Studienanerkannt. Es besteht ein interdisziplinärer Konsensus über Einführung, Durch-führung und Implikationen der SNB.

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⊡ Tabelle 2.2. Therapeutische Konsequenzen der SNB

SN-Status Lokale Therapie Systemische Therapie

pN0(sn) Keine Nach Leitlinie entsprechend N0

pN1 Axilladissektion Level I und II Nach Leitlinie entsprechend N1

pN1(mi) Axilladissektion Level I und II Nach Leitlinie entsprechend N1(oder Radiatio)

pN0(i+)(sn) Keine Nach Leitlinie entsprechend N0

extraaxilläre SN Keine Nach Leitlinie entsprechendN0/N1 (Axilla)

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In Einrichtungen,die die erforderlichen Voraussetzungen aufweisen,kann dieSNB der geeigneten Patientin als Routineverfahren zur Vermeidung einer klassi-schen Axilladissektion beim Mammakarzinom angeboten werden.

Radiatio

Alle brusterhaltend operierten Mammakarzinome müssen postoperativ nach-bestrahlt werden,wobei die Restbrust mit 50 Gray (Gy) konventionell fraktioniertbestrahlt wird und dann eine Dosisaufsättigung des Tumorbetts mit 10 Gy erfolgt.Dadurch wird das Risiko eines intramammären Rezidivs auf etwa ein Viertel ge-senkt. Nach Mastektomie ist die Radiatio indiziert bei nichtradikaler Resektion,bei mehr als 4 befallenen Lymphknoten sowie bei T3/T4-Tumoren. Auch eineKombination von anderen ungünstigen Prognosefaktoren kann zu einer Be-strahlungsindikation nach Mastektomie führen (z. B. Multizentrizität, Gefäß-invasion,Befall der Pektoralisfaszie,Rezeptornegativität und G3,Größe >3 cm und1–3 positive LK).

Die Indikation zur Radiatio der operierten Axilla wird wegen der hohen Mor-bidität zurückhaltend gestellt. Im Allgemeinen wird die Axilla nach typischerLymphonodektomie nicht bestrahlt. Eine Bestrahlung kann jedoch bei kapsel-überschreitendem Wachstum sowie bei Lymphangiosis carcinomatosa durch-geführt werden. Darüber hinaus sollte sie bei klinisch inkomplett operierterAxilla oder bei Ablehnung der Axilladissektion durch die Patientin durchgeführtwerden. Die Dosis beträgt 40–50 Gy.

Bei medialen oder zentralen Tumoren mit axillärem LK-Befall kann die Be-strahlung der ipsilateralen parasternalen Lymphknoten mit 40–50 Gy diskutiertwerden.

Eine Bestrahlung der supraklavikulären Lymphknoten ist bei Befall derAxillaspitze, bei mehr als 3 befallenen axillären Lymphknoten oder bei Tumor-lokalisation bei 12 Uhr indiziert. Die Dosis beträgt auch hier 50 Gy.

Beim inflammatorischen Mammakarzinom ist eine Radiatio der Brustwandmit 50 Gy grundsätzlich indiziert.

Am Ende dieses Kapitels ist der Konsensus des Mammazentrums Lübeck zurBestrahlung beim Mammakarzinom aufgeführt.

Chemotherapie

Die Chemotherapie mit einem anthrazyklinhaltigen Schema ist heute für diemeisten Patientinnen der Standard in der adjuvanten Therapie. Im Vergleich mitnicht anthrazyklinhaltigen Schemata ließ sich dadurch eine absolute Reduktion

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