Michela Coccia Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti ANCONA

Michela CocciaMichela Coccia

Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti”Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti”

ANCONAANCONA

Variable TUMOR GROUP-MEAN (SD) CVA GROUP-MEAN (SD) P

Total admission FIM 61.0(26.2) 57.1(21.2) .36

Total discharge FIM 84.7(29.5) 86.2(21.7) .74

Total FIM change 23.6(18.1) 29.1(16.2) .08

Change ADL 8.3(6.6) 10.8(6.5) .03*

Change MOB 7.8(6.2) 8.8(5.6) .34

Change COG 5.3(5.4) 6.0(4.6) .46

Total FIM efficiency

0.92 0.86 .29

Huang, 1998Huang, 1998Studio retrospettivo caso-controlloStudio retrospettivo caso-controllo63 pz63 pz

FUNCTIONAL OUTCOME FUNCTIONAL OUTCOME AFTER BRAIN TUMOR:AFTER BRAIN TUMOR:a comparative analysisa comparative analysis

The similarity of impairments can produce similar changes in functional status The similarity of impairments can produce similar changes in functional status and rehabilitation outcome despite differences in origin of deficitsand rehabilitation outcome despite differences in origin of deficits

The similarity of impairments can produce similar changes in functional status The similarity of impairments can produce similar changes in functional status and rehabilitation outcome despite differences in origin of deficitsand rehabilitation outcome despite differences in origin of deficits

0

5

10

15

20

25

30

35

Rehab LOS

Stroke

Brain Tumor

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Community Institutional

Stroke

Brain tumor

Huang, 1998

FUNCTIONAL OUTCOME AFTER BRAIN TUMOR:FUNCTIONAL OUTCOME AFTER BRAIN TUMOR:a comparative analysisa comparative analysis

*p<0.5

Day

s

LOSLOS Setting at dischargeSetting at discharge

Variable TUMOR GROUP-MEAN BI GROUP-MEAN P

Total admission FIM 64.1 56.5 .06

Total discharge FIM 90.3 91.4 .78

Total FIM change 26.2 34.9 .01

Total FIM efficiency

1.19 1.1 .30

Huang, 2000Huang, 2000Studio retrospettivo caso-controlloStudio retrospettivo caso-controllo78 pz78 pz


Inpatients rehabilitation of brain tumor patients seems justified as an effective means Inpatients rehabilitation of brain tumor patients seems justified as an effective means for improving function and faciliting discharge to a community setting.for improving function and faciliting discharge to a community setting.

Inpatients rehabilitation of brain tumor patients seems justified as an effective means Inpatients rehabilitation of brain tumor patients seems justified as an effective means for improving function and faciliting discharge to a community setting.for improving function and faciliting discharge to a community setting.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Community Institutional

Brain injury

Brain tumor

Huang, 2000


0

5

10

15

20

25

30

35

Rehab LOS

Brain injury

Brain Tumor

*p<0.01

Day

s

LOSLOS Setting at dischargeSetting at discharge*p<0.05

*p<0.05

Decisions regarding the provision of inpatient rehabilitation should not based solely on the tumor type. The smaller motor gains seen with recurrent tumors have implications for discharge planning and family counseling regarding need for assistance.

Decisions regarding the provision of inpatient rehabilitation should not based solely on the tumor type. The smaller motor gains seen with recurrent tumors have implications for discharge planning and family counseling regarding need for assistance.

Marciniak, 2001Marciniak, 2001Studio descrittivo retrospettivoStudio descrittivo retrospettivo132 pz 132 pz


Astrocytic Meningioma Metastatic Other Astrocytic Meningioma Metastatic Other

Motor gain efficiencyMotor gain efficiency Cognitive gain efficiencyCognitive gain efficiency

0

0,5

0,75

0,25

1

0

0,5

0,75

0,25

1

Variable Glioma Group Mean(DS)

Meningioma Group Mean(DS)

Stroke Group Mean(DS)

P

Total admission FIM 68.2(24.2) 80.7(28) 70.4(30.1) .16

Total discharge FIM 80.7(29.5) 90.3(34.5) 87.8(30.5) .76

Total FIM change 17.2(6.71) 17.9(17.3) 21.8(18.4) .047

LOS 23 24 75.4 .05

Effectiveness 31.4(13) 36.1(30.2) 38.7(30.6) .7

Efficiency 1.39(0.6) 1.61(1.69) 0.59(0.62) .001

Greenberg, 2001Greenberg, 2001Studio prospettico controllatoStudio prospettico controllato168 tumori vs 1660 stroke168 tumori vs 1660 stroke


Despite the potential problems that may limit participation in Despite the potential problems that may limit participation in rehabilitation interventions, we found that those patients receiving rehabilitation interventions, we found that those patients receiving concomitant radiation treatment had a significantly better FIM concomitant radiation treatment had a significantly better FIM efficiency score. efficiency score. Marciniak, 2001Marciniak, 2001

Despite the potential problems that may limit participation in Despite the potential problems that may limit participation in rehabilitation interventions, we found that those patients receiving rehabilitation interventions, we found that those patients receiving concomitant radiation treatment had a significantly better FIM concomitant radiation treatment had a significantly better FIM efficiency score. efficiency score. Marciniak, 2001Marciniak, 2001

Patients receiving radiation did not differ in degree of Patients receiving radiation did not differ in degree of improvement from those not undergoing these therapy score. improvement from those not undergoing these therapy score. Cole, 2000Cole, 2000

Patients receiving radiation did not differ in degree of Patients receiving radiation did not differ in degree of improvement from those not undergoing these therapy score. improvement from those not undergoing these therapy score. Cole, 2000Cole, 2000

1. The functional outcome studies confirm that rehabilitation in inpatient setting can result in improved function

2. Patients with brain tumors have comparable rates of functional gains as other models of neurologic disability such as stroke or TBI

3. The tumor type and location of lesion do not appear to significantly impact functional outcome

4. Brain tumor patients have comparable or shorter LOS than their neurologic counterparts

5. Individuals with brain tumors achieve equal, or better, discharge to community rates as other models of neurologic impairment

6. Concomitant tumor treatment does not appear to adversely affect functional outcome.

Huang, 2001

-Ini

•Influenza sull’outcome funzionale del tipo di tumore

• Indicatori di prognosi funzionale

• Mantenimento del guadagno funzionale raggiunto

• Efficacia di altre tipologie di setting

• Impatto sulla qualità di vita

Bilancio clinico e funzionale Prognosi funzionale Obiettivi a lungo termine Obiettivi a medio-breve termine Programma di trattamento

Declino funzionale progressivo

Adattamento alla modifica costante della disabilità emergente

Presenza di fragilità

Declino funzionale progressivo

Adattamento alla modifica costante della disabilità emergente

Presenza di fragilità

Età<60 anni Karnofsky Performance Scale > 70 Profilo cognitivo Tumore primario

Blackinton, 2001

0

20

40

60

80

100

120

Admission Discharge 3 Months 0

1

2

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Admission Discharge 3 Months

0

5

10

15

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40

Admission Discharge 3 Months 0

20

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160

Admission Discharge 3 months

Mean FIM scoreMean FIM scoreMean DRS scoreMean DRS score

Mean KPS scoreMean KPS scoreMean FACT-BR scoreMean FACT-BR score

Huang, 2001

Although patient’s functional abilities improve significantly from admission to discharge in all tumor types, how patients perceive this improvement relative to their perceived quality of life would be of interest.

Mainio, 2005Mainio, 2005Litofsky, 2004Litofsky, 2004

La depressione ha un impatto significativo sull’outcome funzionale e la qualità della vita

nei pazienti con neoplasia cerebrale.

La depressione ha un impatto significativo sull’outcome funzionale e la qualità della vita

nei pazienti con neoplasia cerebrale.

Prevalenza: 50-80%Prevalenza: 50-80%

I sintomi depressivi sono frequenti immediatamente dopo la I sintomi depressivi sono frequenti immediatamente dopo la

chirurgia e la frequenza aumenta nei 6 mesi successivichirurgia e la frequenza aumenta nei 6 mesi successivi

La concordanza fra la diagnosi di depressione da parte del medico La concordanza fra la diagnosi di depressione da parte del medico

ed i sintomi riferiti dal paziente è bassaed i sintomi riferiti dal paziente è bassa

Sovrapposizione fra sintomi depressivi ed organiciSovrapposizione fra sintomi depressivi ed organici

Il trattamento farmacologico viene somministrato al 60% dei pz in Il trattamento farmacologico viene somministrato al 60% dei pz in

cui il medico fa diagnosi di depressione. Il 15% dei pazienti concui il medico fa diagnosi di depressione. Il 15% dei pazienti con

sintomi depressivi viene trattato farmacologicamentesintomi depressivi viene trattato farmacologicamente

Mainio, 2005Mainio, 2005Litofsky, 2004Litofsky, 2004

0 20 40 60 80 100

Neurologic deficits (%) in patients with brain tumors

Cognitive changes

Hemiparesis

Visuo-perceptual deficit

Sensory loss

Neurogenic bowel/bladder

Cranial nerve palsy

Dysarthria

Dysphagia

Aphasia

Ataxia

Diplopia

Blackinton, 2001

ENCEFALOPATIA ACUTA: mal di testa sonnolenza, peggioramento compromissione cognitiva

A 1-6 MESI: Disturbi mnesici ed attentivi

A 1 ANNO: Disturbi mnesici ed attentivi; Deterioramento cognitivo globale(irreversibile, radionecrosi locale, atrofia cerebrale)

Nel glioma a basso grado compaiono per RT totale o ad alte dosi

In quelli ad alto grado la neoplasia stessa gioca un ruolo predominante sulla compromissione cognitiva

ENCEFALOPATIA ACUTA: mal di testa sonnolenza, peggioramento compromissione cognitiva

A 1-6 MESI: Disturbi mnesici ed attentivi

A 1 ANNO: Disturbi mnesici ed attentivi; Deterioramento cognitivo globale(irreversibile, radionecrosi locale, atrofia cerebrale)

Nel glioma a basso grado compaiono per RT totale o ad alte dosi

In quelli ad alto grado la neoplasia stessa gioca un ruolo predominante sulla compromissione cognitiva

ANTIEPILETTICI: deficit velocità di elaborazione delle informazioniCORTISONE: disturbi dell’umore e psicosi; riduzione edema cerebrale

ANTIEPILETTICI: deficit velocità di elaborazione delle informazioniCORTISONE: disturbi dell’umore e psicosi; riduzione edema cerebrale

La compromissione delle abilità cognitive, incide in maniera marcata sulla disabilità ed aumenta il La compromissione delle abilità cognitive, incide in maniera marcata sulla disabilità ed aumenta il carico assistenziale.carico assistenziale.

La compromissione delle abilità cognitive, che in fase terminale può condurre alla demenza, La compromissione delle abilità cognitive, che in fase terminale può condurre alla demenza, condiziona negativamente la QoL correlata allo stato di salute (HRQOL) del pz condiziona negativamente la QoL correlata allo stato di salute (HRQOL) del pz

Il profilo cognitivo ha un significato prognostico indipendente nei pz con glioma così come l’età, Il profilo cognitivo ha un significato prognostico indipendente nei pz con glioma così come l’età, l’istologia e il KPSl’istologia e il KPS

Il razionale per la scelta di un trattamento potrebbe essere messo in relazione agli effetti collaterali Il razionale per la scelta di un trattamento potrebbe essere messo in relazione agli effetti collaterali cognitivicognitivi

Il deterioramento delle abilità cognitive può indicare la progressione del tumoreIl deterioramento delle abilità cognitive può indicare la progressione del tumore

Hahn, 2003

Every neurologist Every neurologist with experience with experience must now agree must now agree that the localizing that the localizing value of mental value of mental symptoms in symptoms in cases of cerebral cases of cerebral tumor is tumor is practically nil”practically nil”

Kinnier Wilson. Kinnier Wilson. Discussion on the Discussion on the mental symptoms mental symptoms associated with associated with cerebral tumors, cerebral tumors, 19311931

Il profilo neuropsicologico dei soggetti con neoplasia cerebrale inequivocabilmente diverso dai profili dei soggetti con lesioni vascolari assimilabili per sede ed estensione

La compromissione cognitiva correlata a neoplasia cerebrale è generalmente più lieve rispetto a quella determinata da un ictus

Anderson, 1990

Nelle neoplasie dell’emisfero sinistro, le caratteristiche del disturbo afasico sembrano essere indipendenti dalla sede del tumore: tutti i pazienti presentano un disturbo anomico

I disturbi cognitivi nei pazienti con neoplasie frontali o temporali sembrano indistinguibili

DIVERSI PATTERN di riorganizzazione indotti dal glioma:DIVERSI PATTERN di riorganizzazione indotti dal glioma:

Esiste un’interazione dinamica fra la storia naturale del tumore ed il processo di Esiste un’interazione dinamica fra la storia naturale del tumore ed il processo di adattamento cerebraleadattamento cerebrale

H. Duffau, Lancet 2005

Areeomologhe(emisfero

controlaterale)

Aree remote del network funzionaleoriginario

(emisfero ipsilaterale)

Riorganizzazioneintrinseca all’interno

delle aree lesionate

Le lesioni a lento accrescimento inducono un progressivo adattamento dei network cerebrali

Riorganizzazione funzionale acuta DURANTE la RESEZIONE per ipereccitabilita’ locoregionale

Interessa prevalentemente aree omologhe dell’emisfero controlaterale

Postoperative fMRI scans showing the activations within the SMA and premotor cortex contralateral to the lesionPostoperative coronal (A) and axial (B) fMRI during a motor task of the right hand after a total resection of an LGG involving the left SMA, which has generated a transient SMA syndrome followed by complete recovery. In addition to a classical activation of the left central area, this fMRI shows a recruitment of the contralesional SMA (small arrow) and premotor cortex (big arrow), likely implicated in the postsurgical functional compensation.

Ridistribuzione funzionale tra due consecutivi interventi di rimozione di LGG

Duffau, Denvil, Capelle , JNNP 2002

CHIRURGIA DINAMICA

Indotta dalla persistenza del tumore

Indotta dall’atto chirurgico

Resezione totale senza deficit neurologico

La riorganizzazione peritumorale prechirurgica può essere insufficiente a mantenere la funzione, in quanto la resezione chirurgica può aver asportato zone peri o intratumorali silenti ma funzionalmente attive: si verifica un danno neurologico il cui recupero (da 1 a 3 mesi) può essere spiegato solo dal rinforzo dei meccanismi locoregionali di reshaping o dal reclutamento di nuove aree remote.

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