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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO
GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO
INTEGRADO EM MEDICINA
BIANCA RAQUEL TEIXEIRA DE JESUS
MICRONUTRIENTES NA PREVENÇÃO DA
DOENÇA NO IDOSO
ARTIGO DE REVISÃO
ÁREA CIENTÍFICA DE GERIATRIA
TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DE:
PROFESSOR DOUTOR MANUEL TEIXEIRA MARQUES VERÍSSIMO
FEVEREIRO/2015
Micronutrientes na Prevenção da Doença no Idoso
Artigo de Revisão
Bianca Raquel Teixeira de Jesus 1 ; Manuel Teixeira Marques Veríssimo
1,2
1 Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal
2 Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal
Autora: Bianca Raquel Teixeira de Jesus
Endereço de correio eletrónico: [email protected]
3
Índice
Lista de siglas ............................................................................................................................. 5
Resumo ....................................................................................................................................... 6
Abstract ...................................................................................................................................... 8
Materiais e Métodos ................................................................................................................. 10
1-Introdução ............................................................................................................................. 11
2- O Envelhecimento e a nutrição ............................................................................................ 13
2.1 - Desnutrição no Idoso .................................................................................................... 15
3- Micronutrientes .................................................................................................................... 19
3.1- Vitaminas ...................................................................................................................... 21
3.2- Minerais ......................................................................................................................... 29
4- Micronutrientes e o Cancro .................................................................................................. 35
4.1- Vitamina A e Cancro do pulmão ................................................................................... 36
4.2- Vitamina B e Cancro da mama ..................................................................................... 37
5- Micronutrientes e as Doenças Cardiovasculares .................................................................. 39
5.1- Micronutrientes na prevenção das doenças cardiovasculares ....................................... 39
5.1.1- Vitamina A ............................................................................................................. 40
5.1.2- Vitaminas do complexo B ...................................................................................... 40
5.1.3- Vitamina C .............................................................................................................. 42
5.1.4- Vitamina E .............................................................................................................. 43
4
5.1.5- Vitamina D ............................................................................................................. 43
5.1.6- Cálcio ...................................................................................................................... 47
5.2- Antioxidantes e a Dieta Mediterrânica .......................................................................... 49
6- Micronutrientes e o Declínio Cognitivo .............................................................................. 51
6.1- Micronutrientes e stress oxidativo ................................................................................ 52
6.2- Micronutrientes como antioxidantes cerebrais .............................................................. 53
6.2.1- Zinco ....................................................................................................................... 54
6.2.2- Selénio .................................................................................................................... 55
6.2.3- Ferro ........................................................................................................................ 56
6.2.4- Vitaminas do complexo B ...................................................................................... 56
6.2.5- Vitamina C .............................................................................................................. 58
6.2.6- Vitamina E .............................................................................................................. 59
7- Conclusão ............................................................................................................................. 61
8- Agradecimentos ................................................................................................................... 65
9- Referências ........................................................................................................................... 66
5
Lista de siglas
AD: doença de Alzheimer
AVC: acidente vascular cerebral
DCV: doenças cardiovasculares
DGS: Direção Geral da Saúde
DNA: ácido desoxirribonucleico
EM: enfarte do miocárdio
ER : recetores de estrogénios
HDL: lipoproteínas de alta densidade
LDL: lipoproteínas de baixa densidade
MMSE: Mini-Mental State Examination
NMDA: N-metil-D-aspartato
PAD: pressão arterial diastólica
PAS: pressão arterial sistólica
PR: recetores de progesterona
RAR: recetor do ácido retinóico
RC: randomizados e controlados
ROS: espécies reativas de oxigénio
RXR: recetor retinoide X
SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona
SeP: selenoproteína P
UI: unidades internacionais
UNESCO: United Nations Educational Scientific and Cultural Organization
25(OH)D: 25-hidroxicolecalciferol
6
Resumo
O envelhecimento progressivo da população é um fenómeno mundial. Cerca de 80%
da população idosa tem uma ou mais doenças crónicas e o declínio cognitivo é um fenómeno
frequente que aumenta ao longo da idade.
Vários estudos demonstraram a relação dos micronutrientes com estas problemáticas,
nomeadamente, na sua patogénese, evolução, tratamento e prevenção.
Esta revisão teve como objetivos, identificar alguns micronutrientes e prováveis
mecanismos de ação envolvidos na prevenção do cancro, das doenças cardiovasculares e do
declínio cognitivo e avaliar a existência de benefícios da suplementação destes
micronutrientes na dieta do idoso.
Propôs-se que em relação ao cancro, a vitamina A atue como supressor tumoral,
podendo estar relacionada com um maior risco de cancro do pulmão e do estômago. Quanto
ao ácido fólico e às vitaminas B6 e B12 sugeriu-se apresentarem um potencial carcinogénico
e os resultados da relação entre a sua suplementação e o risco de cancro da mama não foram
conclusivos para o ácido fólico e não foram estatisticamente significativos para as vitaminas
B6 e B12.
Os resultados dos estudos relativos ao efeito da suplementação das vitaminas A, B, C e
D nas doenças cardiovasculares foram inconclusivos e não houve consenso quanto à relação
entre as vitaminas A, B e C e o risco de surgimento destas doenças. Relativamente à
suplementação com cálcio, os resultados foram inconclusivos, quanto ao seu potencial
preventivo nas doenças cardiovasculares, no entanto, a ingestão de baixas doses foi sugerida
como sendo benéfica no controlo na PAS e PAD.
7
Estudos sugeriram que os níveis plasmáticos de zinco estejam relacionados com a
melhoria da função cognitiva, propondo um possível envolvimento na patogénese da AD.
Estudos recentes indicaram que níveis diminuídos de selénio podem estar relacionados com
uma maior mortalidade e declínio da função cognitiva. Estudos indicaram o papel do ferro no
processo neurodegenerativo e sugeriram que o aumento do ferro livre cerebral poderá ser
responsável pela degradação neuronal. Estudos estabeleceram uma relação entre os níveis
baixos de ácido fólico com o declínio cognitivo, não tendo esta evidência sido verificada para
as vitaminas B6 e B12. Verificaram ainda que a suplementação com ácido fólico exerce
influência na performance cognitiva, contudo com vitamina B12 esta influência não existe.
Estudos referiram que as vitaminas C e E apresentam atividade neuromodeladora e que
quando os níveis plasmáticos se encontram diminuídos estão associados a um maior risco de
declínio cognitivo.
Palavras-chave: micronutrientes, prevenção primária, prevenção secundária, cancro, doenças
cardiovasculares,, declínio cognitivo, micronutrientes (ação farmacológica) suplementos
diatéticos, idoso, idoso com 80 ou mais anos
8
Abstract
The progressive aging of the population is a global phenomenon. About 80% of the
elderly population has one or more chronic diseases and the cognitive decline is a common
phenomenon which increases with age.
Several studies have shown the relationship of micronutrients with these issues,
particularly, in its pathogenesis, evolution, treatment and prevention.
This revision aimed to identify some micronutrients and probable action mechanisms
involved in preventing cancer, cardiovascular diseases, cognitive decline and evaluate the
existence of supplementation benefits of these micronutrients on the elderly’s diet.
It was proposed that in relation to cancer the vitamin A acts as a tumor suppressor and
may be associated with an increased risk of lung and stomach cancer. As for the folic acid and
the vitamins B6 and B12 it was suggested to present themselves as having a carcinogenic
potential and the results between the relationship of the folic acid and its supplementation and
the risk of breast cancer have been inconclusive and it weren't statistically significant for the
vitamins B6 and B12.
The outcomes of the supplementation effect of vitamins A, B, C and D in
cardiovascular diseases were inconclusive, and there was not consensus on the relationship
between the vitamins A, B and C and the risk of emergence of these diseases. In relation to
the calcium supplementation, the results were inconclusive regarding its preventive potential
in cardiovascular diseases, however, the ingestion of low-doses was suggested as being
beneficial in monitoring the sistolic and diastolic blood pressure.
Studies have suggested that the zinc plasma levels are related to the improvement of
cognitive function, suggesting a possible role in the pathogenesis of the Alzheimer's disease.
Recent studies indicate that low selenium levels can be associated with higher mortality and
9
decline in the cognitive function. Studies have indicated the role of iron in neurodegenerative
process and suggested that the increase in the free iron brain may be responsible for the
neuronal degradation. Studies have established a link between the low levels of folic acid with
the cognitive decline and this evidence has not been verified for the B6 and B12 vitamins.
They have also verified that the supplementation with folic acid influences the cognitive
performance, although with the B12 vitamin this influence does not exist. Studies have
indicated that the vitamins C and E show neuromodelator activity when the plasma levels are
low they are associated to a higher risk of cognitive decline.
Keywords: micronutrientes; primary prevention; secondary prevention; neoplasms;
cardiovascular diseases; mild cognitive impairment; micronutrients [Pharmacological
Action]; dietary supplements; aged; aged, 80 and over
10
Materiais e Métodos
A pesquisa para a revisão literária foi realizada mediante a consulta de um conjunto de
vários artigos de revisão e artigos científicos publicados entre 2009 e 2015, recorrendo às
bases de dados da Pubmed, B-on e Cochrane, utilizando os seguintes termos de pesquisa:
“micronutrients”, “micronutrients [pharmacological action]”,“/therapeutic use”, “/therapy”,
“dietary supplements”, “Treatment Outcome”, “Aged”, “Aged, 80 and over”, “micronutrients
AND cardiovascular disease”, “micronutrients AND cognitive decline” “micronutrients AND
cognitive function” e “micronutrients AND cancer”.
Foram consultados artigos com informação epidemiológica relativa às situações
patológicas mais comuns no idoso, seguindo-se a seleção de estudos sobre alguns
micronutrientes com interação com estas patologias e de outros referentes à sua
suplementação.
Foram também consultadas outras fontes de informação tais como: o livro “Krause’s
Food & Nutrition Therapy”, para obtenção de conteúdos sobre as características e
generalidades dos micronutrientes; uma norma da Direção Geral da Saúde (DGS):
“Abordagem Terapêutica das Alterações Cognitivas” para obtenção de informação adicional
sobre o défice cognitivo; o programa nacional para as doenças oncológicas: “Portugal
Doenças Oncológicas em Números – 2013” e o relatório sobre a saúde da população
portuguesa com 65 ou mais anos de idade: “Portugal Idade Maior em Números – 2014”, para
a obtenção de dados estatísticos relativos à prevalência do cancro e ao envelhecimento
demográfico na população portuguesa.
11
1-Introdução
A população mundial está a envelhecer progressivamente, consequência do aumento
da percentagem de indivíduos na faixa etária geriátrica. A longevidade conduz ao aumento da
prevalência das doenças cardiovasculares (DCV), neoplásicas e neurodegenerativas e acarreta
consequências decorrentes da coexistência de múltiplas doenças crónicas que afetam
significativamente a qualidade de vida do idoso e aumentam a necessidade aos cuidados de
saúde. (1,2,3)
A nutrição é essencial na promoção de saúde, independentemente da faixa etária e é
um elemento chave no envelhecimento saudável. (3,4,5,6,7) Uma alimentação não adequada
é um problema comum que pode afetar o estado funcional e físico dos idosos. O risco de
malnutrição aumenta com a idade, como tal, a nutrição e a suplementação nutricional na
população geriátrica são assuntos deveras importantes que merecem a devida atenção. (3,4)
Os micronutrientes são componentes essenciais da dieta alimentar e são elementos
fundamentais na prevenção da doença. Apresentam um conjunto de funções essenciais na
regulação da homeostasia do organismo, são elementos chave nas vias metabólicas, e a sua
ausência pode comprometer o estado de saúde do indivíduo. (8)
Os défices nutricionais são comuns na população em geral e podem ocorrer devido a
um consumo insuficiente de alimentos, a perdas orgânicas ou a um aumento das necessidades
fisiológicas de determinados nutrientes superior ao que uma dieta equilibrada fornece. (9) Os
idosos pertencem a um dos grupos etários mais suscetíveis os défices nutricionais podendo,
por isso, beneficiar com a suplementação de micronutrientes.
A suplementação de vitaminas e de sais minerais é comumente usado como forma de
promoção de saúde e prevenção de doenças crónicas (10) tendo-se assistido, atualmente, a um
12
aumento do consumo de suplementos vitamínicos por parte desta população (11), embora
grupos de especialistas defendam que uma dieta variada e balanceada é suficiente como fonte
de aporte dos micronutrientes essenciais. (9) Permanecem ainda algumas questões sobre a
necessidade em recorrer aos suplementos vitamínicos e se as suas doses estão adaptadas ao
indivíduo, tendo em conta a idade, a dieta diária e as comorbilidades.(11)
Esta revisão tem como objetivos, identificar alguns micronutrientes e os prováveis
mecanismos de ação envolvidos na prevenção das DCV e do declínio cognitivo e avaliar a
existência de benefícios da suplementação destes micronutrientes na dieta do idoso.
Esta revisão tem como objetivos, identificar alguns micronutrientes e prováveis
mecanismos de ação envolvidos na prevenção do cancro, das DCV e do declínio cognitivo e
avaliar a existência de benefícios da suplementação destes micronutrientes na dieta do idoso.
13
2- O Envelhecimento e a Nutrição
A população mundial está a envelhecer progressivamente e de acordo com o relatório
“Portugal Maior”, publicado pela DGS, referente à população com 65 e mais anos de idade, o
envelhecimento demográfico é uma tendência a longo prazo que teve início há várias décadas,
em Portugal e na Europa (figura 1).(12) É uma consequência do aumento da percentagem de
indivíduos na faixa etária geriátrica mundial ao longo do tempo, à custa de múltiplos fatores,
nomeadamente, a redução das taxas de fertilidade e de mortalidade e o aumento da esperança
média de vida, este último assumindo uma importância mais significativa.
No entanto, à custa de uma maior longevidade, assiste-se a um aumento da prevalência
de determinadas patologias, especialmente das denominadas doenças silenciosas, tais como:
DCV, demência e cancro.(2,7)
Estima-se que 80% da população idosa tenha uma ou mais doenças crónicas, pelo que
a coexistência desta multiplicidade de patologias como sejam: diabetes, DCV, demência e /ou
cancro, são acompanhadas de “efeitos colaterais” que no indivíduo idoso afetam de forma
significativa a sua qualidade de vida, aumentando assim a necessidade de recorrer aos
cuidados de saúde. (2,7)
Neste sentido, o processo de envelhecimento conduz a consequências acentuadas na
estrutura etária da população que por sua vez determinam alterações nas necessidades sociais
e na atividade económica e política, no sentido de responder a esta nova realidade social.(12)
A prevenção de doenças crónicas e a redução das suas respetivas complicações
constitui uma estratégia essencial na promoção e manutenção da saúde e de facto a prevenção
primária e secundária destas doenças provou ser uma medida eficaz.(7)
14
O estado de saúde é influenciado por múltiplos fatores, dos quais a nutrição assume
um papel fundamental, uma vez que o organismo, através das trocas de energia e de nutrientes
com o meio ambiente, permite a manutenção da homeostasia e do bom funcionamento
corporal.(3) Existem vários estudos epidemiológicos que sugerem a existência de uma
relação robusta entre o estado de saúde e o estado nutricional, independente da idade,
apoiando assim a importância da nutrição na promoção de saúde, não só nas faixas etárias
mais jovem, mas também na geriátrica.(3,5,7)
Tendo em conta a problemática do envelhecimento populacional associado ao declínio
da qualidade de vida, devido a um maior predomínio da prevalência de doenças crónicas e
respetivas consequências, devem ser feitos esforços no sentido de criar medidas
intervencionais e programas de promoção de saúde e de prevenção primária e secundária de
doenças para população em geral, com objetivo de melhorar o estado de saúde quer dos
idosos quer das faixas etárias mais jovens, promovendo assim um envelhecimento mais
saudável, mais funcional e, principalmente, com maior qualidade de vida.
Figura 1: Distribuição da população residente (%), por grupo etário, em Portugal Continental (1970-2012)
Fonte: Relatório da Direção Geral da Saúde “Portugal Idade Maior em Números” 2014
15
2.1 - Desnutrição no Idoso
A idade e as patologias intimamente relacionadas podem resultar numa infinidade de
alterações fisiológicas e sociais que afetam o consumo dos alimentos. Uma alimentação não
adequada é um problema comum que afeta o estado funcional e físico dos idosos.(4,7)
O impacto do envelhecimento no organismo exerce influência nas necessidades
nutricionais dos idosos. As reduções na massa muscular, na densidade óssea, na função
imunológica, e na absorção e metabolismo dos nutrientes, podem tornar difícil para os idosos
atender às exigências nutricionais, especialmente pelo fato das suas necessidades energéticas
serem reduzidas. Fatores como perda da massa magra, aumento de cerca de 50 % da massa
gorda para ambos os géneros (tecido sem atividade metabólica significativa), diminuição da
taxa metabólica basal em 2% por década, menor atividade física dos idosos relativamente à
população mais jovem, são responsáveis pelo menor gasto energético e consequentemente
menor necessidade energética diária dos idosos.(3)
As alterações na constituição corporal bem como as alterações fisiológicas associadas
ao envelhecimento podem influenciar diretamente as exigências de nutrientes. Apesar dos
idosos apresentarem uma metabólica basal diminuída, as necessidades relativas aos
micronutrientes, de uma forma geral, para a maioria das vitaminas e minerais não sofrem
redução e se existirem são muito ligeiras. (2,3)
A nutrição constitui um elemento chave para um envelhecimento saudável com
qualidade de vida e acredita-se que os insultos no estado de saúde resultam de interações
complexas entre fatores genéticos, ambientais, culturais e hábitos pessoais. (7)
Os hábitos alimentares nos idosos são determinados não só por preferências adquiridas
ao longo da vida, mas também por alterações psicológicas, fatores financeiros e grau de
incapacidade.
16
Dadas estas especificidades deve ser dada especial atenção aos requisitos especiais da
nutrição dos idosos. (3)
A malnutrição constitui um facto altamente relevante com consequências, quer
clínicas quer socioeconómicas e o seu risco aumenta com a idade. (4) É uma condição muito
frequente em grupos mais frágeis da população, pessoas com baixos rendimentos e idosos,
especialmente quando estão institucionalizados. Relativamente aos idosos, o facto da eficácia
da deteção e reação ao estímulo da fome estar diminuído, faz deles um grupo particularmente
vulnerável a uma situação de desnutrição. Uma alimentação deficitária resulta no
aparecimento de múltiplos défices nutricionais que provocam efeitos adversos na constituição
e no funcionamento orgânico, tais como: compromisso da função muscular, redução da massa
óssea, disfunção imunológica (maior risco de infeções), diminuição da função cognitiva,
anemia, dificuldade na cicatrização de feridas, entre outros. Desta forma a malnutrição
constitui uma das principais causas de morbilidade e de mortalidade da população
geriátrica.(6)
Existem vários parâmetros clínicos, funcionais, sociais e económicos, que
individualmente ou associados, podem influenciar o estado nutricional o idoso (figura 2)
podendo assim estar na base da origem da desnutrição (6,7,13):
Alterações fisiológicas relacionadas com a idade,
Diminuição do apetite,
Saciedade precoce,
Alterações do tubo digestivo, tais como: alterações da dentição, atrofia das
papilas gustativas, diminuição peristaltismo esofágico, atrofia da mucosa
gástrica, hipocloridria gástrica e diminuição da capacidade de absorção
intestinal, que consequentemente conduzem à redução da ingestão de alimentos,
17
opção por dietas monótonas e seletivas e diminuição da absorção e
biodisponibilidade dos micronutrientes,
Fatores patológicos
‐ Presença de patologia, nomeadamente, doenças crónicas que muitas
vezes conduzem à polimedicação (antiácidos, diuréticos, antibióticos).
Estes dois fatores podem também afetar absorção e biodisponibilidade
dos micronutrientes,
Fatores psicológicos
‐ Depressão e a solidão,
Problemas socioeconómicos:
‐ Poucos recursos económicos, falta de apoio de terceiros e isolamento
social,
Fatores Culturais
‐ Religião, hábitos tradicionais, e alcoolismo.
18
Figura 2: Fatores influenciadores do estado de saúde relacionados com a qualidade de vida e com o
processo de envelhecimento.
Adaptado de: Bernstein et al. “Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Food and Nutrition
for Older Adults: Promoting Health and Wellness”.
Estado
Nutricional
Processo de
Envelhecimento
Estado de Saúde
Presença de doença aguda ou crónica
Medicação
Alterações sensoriais: paladar, olfato, aspeto, textura
Saúde oral
Estado físico e funcional:
Limitações físicas
Equilíbrio
Força física e resistência
Atividade /Exercício físico
Cognição
Alteração do estado mental
Depressão
Necessidades emocionais
Alimentação diária
Crenças relacionadas com
saúde e nutrição
Ambiente
Condições de vida
Condições financeiras
Tradições e crenças
religiosas
Estilo de vida
Acesso aos alimentos e
respetiva preparação
Socialização
Genética
Idade
Género
19
3- Micronutrientes
Os micronutrientes são constituídos por substâncias orgânicas (vitaminas lipossolúveis
e hidrossolúveis) e inorgânicas (minerais).
Os micronutrientes são essenciais a nível do metabolismo e da fisiologia humana,
nomeadamente na manutenção na homeostasia e funcionamento do organismo e na promoção
e manutenção de saúde e na prevenção de doença. Apresentam uma variedade de funções
incluindo estruturais, enzimáticas, equilíbrio de fluídos, função celular e neurotransmissão.
Como tal são elementos indispensáveis da dieta.(8)
As vitaminas e os minerais estão presentes nos alimentos sob forma de
macronutrientes, que sofrem digestão e posteriormente são absorvidos na mucosa do intestino
delgado, a nível da bordadura de escova. A biodisponibilidade destes micronutrientes é
afetada por inúmeros fatores tais como: mecanismo de transporte, presença de outros
nutrientes específicos, por exemplo ácidos ou bases e presença de oxalatos. (14)
A maioria das vitaminas não sofre modificações desde a sua absorção no intestino
delgado, realizada por difusão passiva, até chegar à corrente sanguínea, através de vários
mecanismos diferentes de transporte individual de vitaminas. Os fármacos, por exemplo,
podem compartilhar os mesmos mecanismos usados pelas vitaminas, podendo assim competir
pelo mecanismo e interferir com a biodisponibilidade das vitaminas.
O processo de absorção dos minerais é mais complexo, especialmente a absorção de
minerais catiónicos, tal como o selénio. Neste caso a absorção é feita por quelação, em que
um mineral liga-se a um ligante, geralmente um ácido ou um aminoácido, ficando desta forma
capaz de ser absorvido para a mucosa intestinal.
20
O trato gastrointestinal constitui um local onde ocorrem importantes interações entre
os minerais, as quais podem prejudicar ou eventualmente promover a absorção de outros,
como por exemplo, a presença de grandes quantidades de ferro ou de zinco podem reduzir a
absorção do cobre e por sua vez a presença de cobre pode reduzir a absorção de ferro e
molibdénio. É provável que estas interações traduzam a sobreposição dos mecanismos de
absorção entre os minerais.
Os minerais são transportados pela corrente sanguínea ligados proteínas
transportadoras. Esta ligação pode ser específica (por exemplo a transferrina, que se liga ao
ferro) ou inespecífica (por exemplo a albumina, que se liga a várias substâncias). Uma fração
de cada mineral também é transportada no soro sob forma de complexos com aminoácidos ou
com péptidos.
As proteínas de transporte específicas, geralmente, não ficam completamente
saturadas e esta capacidade de reserva pode atuar como um fator protetor contra uma
exposição excessiva. A toxicidade por minerais normalmente ocorre somente depois de os
níveis existentes de um determinado micronutriente superarem o limite de saturação das
proteínas existentes. A figura 2 esquematiza sumariamente o processo de digestão dos
micronutrientes.
21
3.1- Vitaminas
O termo “vitamina” foi criado para denominar um grupo de micronutrientes essenciais
que satisfazem os seguintes critérios:
1. Compostos orgânicos diferentes dos lípidos, hidratos de carbono e das
proteínas,
2. Componentes alimentantes naturais, normalmente presentes em pequenas
quantidades,
Figura 3. Locais de secreção e absorção dos micronutrientes no trato gastro intestinal
Adaptado de: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause’s Food & Nutrition Therapy. 12th ed.
22
3. Não são sintetizados pelo organismo em quantidades adequadas às
necessidades fisiológicas,
4. São fundamentais, geralmente em pequenas quantidades, para a função
fisiológica normal, isto é, a manutenção, crescimento, desenvolvimento, e
reprodução,
5. A sua eventual falta ou insuficiência provoca uma síndrome de deficiência
específica.
As vitaminas apresentam um conjunto vasto de funções, incluindo ação a nível da
expressão genética, no entanto em termos de funções metabólicas elas classicamente foram
separadas em quatro categorias, embora entre elas tenham poucos aspetos químicos em
comum, são estas:
1. Estabilizadores de membrana,
2. Doadores e recetores de hidrogeniões (H+) e de eletrões,
3. Hormonas,
4. Coenzimas.
Em níveis subclínicos ou inferiores aos níveis ótimos, as vitaminas podem contribuir
para surgimento de doenças que normalmente não estão associados com o status da vitamina.
As vitaminas podem ser também classificadas com base na sua solubilidade, em
vitaminas lipossolúveis (A, D, E, e K) e as vitaminas hidrossolúveis (ácido ascórbico, tiamina,
riboflavina, niacina, piridoxina, biotina, ácido pantoténico, ácido fólico e cobalamina). As
vitaminas lipossolúveis são absorvidas passivamente para os vasos linfáticos e são
transportadas juntamente com os lípidos. Tendem a ser encontradas nas porções lipídicas da
célula, tais como membranas e gotículas lipídicas. A sua eliminação é geralmente é feita
através das fezes pela circulação enteropática. As vitaminas hidrossolúveis são absorvidas por
23
mecanismos passivos e ativos, têm transportadores específicos, não são armazenadas em
quantidades apreciáveis no organismo e são excretados pela urina.(14)
Ao conjunto das várias formas das vitaminas, incluindo todos os isómeros e análogos
ativos, denomina-se por vitâmeros.
No quadro 1 apresenta de forma sucinta as informações e características mais
relevantes relativamente às várias vitaminas.
24
Vitaminas Vitameros Metabolismo Função fisiológica Fontes
Doses diárias
recomendadas
(adultos)
A
Retinol
Retinal
Ácido retinóico
‐ Absorção dependente do teor de
gordura da dieta
‐ Proteínas de transporte: RBP
‐ Proteínas de ligação intracelular:
CRBP
‐ Armazenada no fígado (constitui 50 %
a 80% da vitamina presente no
organismo
‐ Excreção pela bílis e fezes
‐ Pigmentos visuais (opsina)
‐ Síntese lacrimal
‐ Função imunológica
‐ Diferenciação celular (ação hormonal)
‐ Regulação genética
‐ Desenvolvimento ósseo
‐ Reprodução
Vitamina A
Alimentos de origem
animal:
‐ Fígado, leite e ovos
‐ Bacalhau e óleo de
fígado de bacalhau
Carotenóides
‐ Legumes e frutas com
folha verde escura e
cores amarelo a
laranja
‐ Cores escuras estão
associadas a maiores
níveis de carotenóides
700-900
mcg/dia de
retinol,
dependente
do género
D
Colcalciferol-
D3
Ergucalciferol-
D2 (plantas)
‐ Calcitriol [1,25(OH)2D3] é a forma
metabólica ativa (função hormonal)
‐ Sintetizada na pele (exposta à luz
solar) a partir do 7-dehidrocolesterol
‐ Ativada por duas hidroxilações
sequenciais, uma hepática e outra
renal
‐ Absorção dependente do teor de
gordura da dieta
‐ Proteínas de transporte: DBP,
transcalciferina
‐ Pequena quantidade é armazenada no
fígado
‐ Homeostasia do cálcio e fósforo
‐ Envolvimento no metabolismo ósseo
‐ Essencial na formação dos ossos e dos
dentes
‐ Regulação da expressão genética
(maioria dos genes não estão
envolvidos no metabolismo mineral)
‐ Diferenciação, proliferação e
desenvolvimento celular de vários
tecidos (ainda pouco estudado): pele,
músculo, pâncreas, nervos, glândula
parótida e sistema imunológico
Produtos de origem
animal:
‐ Grande quantidade:
óleo de fígado de
peixe
‐ Pequenas quantidades:
leite materno e de
vaca, manteiga, natas,
gema de ovo e fígado
5-15
mcg/ dia
dependente
da idade e do
género
25
E
-tocoferol
-tocoferol
Tocotrienol
‐ Absorção dependente do teor de
gordura da dieta
‐ Incorporada nas VLDLs
‐ Proteínas de ligação intracelular: TBP
‐ Excreção pelas fezes e pequena parte
pela urina
‐ Antioxidante (importante)
‐ Proteção das lipoproteínas da oxidação
(tocoferóis)
‐ Prevenção da oxidação de ácidos
gordos livres, vitamina A no intestino
delgado
‐ Proteção dos eritrócitos da hemólise
‐ Papel na síntese de prostaglandinas
‐ Papel na manutenção dos tecidos
‐ Regulação da sinalização celular e da
expressão genética (ainda em estudo)
Produtos vegetais:
(melhores fontes)
‐ Óleos vegetais
‐ Vegetais de folha
verde (espargos,
nabiças)
‐ Nozes, amendoins,
avelãs, amêndoas
‐ Abacate
Produtos animais:
‐ Leite gordo
‐ Gema de ovo
‐ Sardinha
15 mg/dia
K
Filoquinonas
(K1)
Menaquinonas
(K2)
Menadiona
(K3)
‐ Pode ser sintetizada pelas bactérias do
trato intestinal
‐ Absorção dependente do teor de
gordura da dieta
‐ Proteínas de transporte: VLDL, LDL
‐ Excreção: K1 pelas fezes; K2 pela
urina
‐ Coagulação sanguínea
‐ Envolvido no metabolismo do cálcio
‐ Envolvimento no metabolismo ósseo
‐ Regulação enzimática
‐ Vísceras de animais
(fígado)
‐ Óleo vegetal
‐ Vegetais de folha
verde
90 -120
mcg/dia
dependente
do género
C
Ácido ascórbico
Ácido
dehidroascórbi-
co
‐ Forma oxidada é melhor absorvida
‐ Eficácia da absorção entérica é maior
para níveis de ingestão mais baixos
‐ Circula na corrente sanguínea na
forma de ácido ascórbico
‐ Eliminação pela urina
‐ Agente antioxidante
‐ Participa na biossíntese do colagénio
‐ Participa nas reações, redox, na
hidroxilação de esteróides sintetizados
nas supra-renais
‐ Participa na síntese de serotonina e
norepinefrina
‐ Redução do Fe 3+
para Fe2+
‐ Função imunológica
‐ Elemento fundamental na recuperação
‐ Frutas (ex: citrinos,
tomate, melão, kiwi)
‐ Vegetais
‐ Vísceras de animais
15 a 120
mg/dia
dependente
da idade e do
género
26
da forma reduzida da vitamina E,
recuperando a função antioxidativa.
B1 Tiamina
‐ Ativada por fosforilação
‐ Consumo de álcool e o défice em
ácido fólico interferem com o
processo de transporte da vitamina
‐ Transporte na corrente sanguínea
pelos eritrócitos
‐ Sem local de armazenamento
‐ Excretada pela urina
‐ Coenzima de desidrogenases, essencial
no metabolismo do piruvato e de
outros cetoácidos
‐ Coenzima na descarboxilação de
-cetoácidos
‐ Envolvida no metabolismo HC
‐ Coenzima na via das pentoses e no
metabolismo energético
‐ Função neuronal
‐ Fígado de porco
‐ Vísceras de animais
‐ Leguminosas
‐ Grãos integrais (fonte
mais importante)
‐ Cereais enriquecidos
‐ Gérmen de trigo
‐ Pão
‐ Batata
0,2- 1,4
mg/dia
dependente
da idade e do
género
B2 Riboflavina
‐ Absorção é mediada por ATP por
transportadores ativos
‐ Transporte na corrente sanguínea
ligada à albumina
‐ Armazenada em pequenas quantidades
no fígado e nos rins, que não suprem
as necessidades do organismo
‐ Convertida em coenzima por processo
de fosforilação dependente de ATP
(regulado por HT, ACTH e
aldosterona)
‐ Excretada pela urina
‐ Envolvida no metabolismo de HC e
aminoácidos
‐ Agente antioxidante
‐ Participa em reações de metilação
Coenzima em reações redox de ácidos
gordos e TCA (como FAD e FMN)
‐ FMN é necessário para a conversão de
piridoxina em piridoxal fosfato (forma
ativa)
‐ FAD participa na biossíntese de
Niacina a partir do triptofano
‐ Leite e produtos
lácteos
‐ Carne
‐ Ovos
‐ Vegetais de folhas
verdes
‐ Cereais enriquecidos
‐ Pão
0,3- 1,6
mg/dia
dependente
da idade e do
género
Niacina Ácido nicotínico
Nicotinamida
‐ Componente do NAD e NADPH
‐ Pode ser sintetizada a partir do
triptofano (não é suficiente para suprir
as necessidades orgânicas)
‐ A síntese é dependente de vitamina B6
e Riboflavina
‐ Coenzima de várias desidrogenases,
enzimas envolvidas no metabolismo
dos HC, ácidos gordos e aminoácidos
‐ Envolvimento no mecanismo de
reparação do DNA e na estabilidade
genética
‐ Participa na síntese de serotonina
‐ Peixe
‐ Vísceras de animais
(fígado)
‐ Carnes vermelhas
‐ Carnes brancas
‐ Ovos
‐ Leite
2-18 mg/dia
dependente
da idade e do
género
27
‐ Ações dependentes de:
NAD: respiração celular
NADPH: vias de biossíntese
‐ Grãos
‐ Amendoins
‐ Vegetais
Ácido
pantoténico
Ácido
pantoténico
(Ac.P)
‐ Parte integral da CoA
‐ Absorção requer hidrólise de
fosfatopanteína e conversão em Ac.P
‐ Transporte: eritrócitos
‐ Convertida a nível intercelular em
CoA
‐ Excreção urinária (principal)
‐ Pequena parte oxidada e excretada
pelos pulmões como CO2
‐ Formação de acetil CoA
‐ Participação TCA
‐ Coenzima no metabolismo de ácidos
gordos e colesterol, na acetilação de
aminas, aminoácidos e álcoois
‐ Carnes
‐ Gema de ovo
‐ Leite desnatado
‐ Cogumelos
‐ Abacate
‐ Brócolos
‐ Batata-doce
‐ Arroz
1,7- 7 mg/dia
dependente
da idade e do
género
B6
Piridoxol (PN)
Piridoxal (PL)
Piridoxamina
(PM)
‐ Forma de coenzima metabolicamente
ativa: piridroxal fosfato (PLP)
‐ PLP é a forma predominante na
corrente sanguínea
‐ Proteína de transporte: albumina
‐ Músculo é o maior local de
armazenamento
‐ Eliminada pela urina
‐ Coenzima no metabolismo de
aminoácidos, glicogénio,
esfingolípidos, esteróides, grupo heme
‐ Essencial na síntese e no metabolismo
de neurotransmissores como
serotonina, norepinefrina, GABA
‐ Possivelmente sintetizado pelas
bactérias intestinais
Todos os alimentos de
origem vegetal e animal
‐ Ovos, vísceras de
animais e salmão
‐ Grãos integrais,
legumes e nozes
0,1-2,0
mg/dia
dependente
da idade e do
género
Biotina Biotina
‐ Absorvida por difusão passiva
‐ Transportada livremente no plasma
‐ Eliminação pela urina
‐ Coenzimas nos processos de
carboxilação
‐ Componente essencial de várias
enzimas
‐ Amendoins, amêndoas
‐ Ovos
‐ Iogurte, leite
desnatado
‐ Batata-doce
‐ Banana, melancia,
tomate e morangos
30 mg /dia
Folato
Ácido fólico
Pteroilmono-
glutamato
‐ Existente nos alimentos como
poliglutamato
‐ Absorção por transporte ativo e requer
‐ Coenzimas no metabolismo de
hidratos de carbono simples e em
reações de síntese no metabolismo de
‐ Carne bovina
‐ Leite
‐ Gema de ovo
65-600
mg/dia
28
hidrólise em monoglutamato
‐ Proteína de transporte: albumina
‐ Inter-relação com vitamina B12
‐ Armazenada em quantidades que
suprem as necessidades durante 4
meses
aminoácidos e nucleótidos
‐ Essencial na síntese e na maturação
dos eritrócitos e leucócitos
‐ Farelo de trigo, aveia
‐ Pão integral
‐ Leguminosas
‐ Vegetais de folha
verde (espinafre,
espargos e brócolos)
dependente
da idade e do
género
B12 Cobalamina
‐ Facto intrínseco é essencial para sua
absorção
‐ Proteínas de transporte:
transcobalaminas (TC) e haptocorrina
‐ Armazenada em grandes quantias
sobretudo no fígado (supre as
necessidades durante 2-4 anos)
‐ Circulação entero-hepática contribui
para o armazenamento
‐ Eliminação pela bílis e urina
‐ Coenzimas no metabolismo dos
fragmentos de propionato,
aminoácidos e HC simples
‐ Vísceras
‐ Carnes vermelhas
‐ Peixe
‐ Leite
‐ Ovos
‐ Ostras, ameijoas
0,4- 2,8
mg/dia
dependente
da idade e do
género
Quadro 1: Vitaminas e suas características
Legenda: ACTH: adrenocorticotrofina, CoA: coenzima A; CRBP: cellular retinol-binding protein; DBP: vitamin D- binding protein; mcg: microgramas; FAD: flavin adenine
dinucleotide; Fe3+
: ferro férrico; Fe2+
: ferro ferroso; FMN: flavin adenine mononucleotide, GABA: ácido gama-aminobutírico; HC: hidratos de carbono; HT: hormonas
tiroideias; NAD: nucleótido de nicotinamida e adenina ; NADPH: fosfato de nucleótido de nicotinamida e adenina; RBP: retinol-binding protein; TBP: tocopherol-binding
protein; TCA: Ciclo de Krebs;
29
3.2- Minerais
Os minerais são reconhecidos como elementos essenciais para o bom funcionamento
do organismo. Dividem-se em macrominerais (necessidades ≥ 100 mg/ dia), microminerais ou
elementos traço (necessidades ≤ 15 mg/ dia) e elementos ultra-traço cujas necessidades são
menores do que as estabelecidas para os elementos traço.
Os minerais representam 4 a 5% do peso corporal, dos quais, cerca de 50% de cálcio,
25% de fósforo, existente sob forma de fosfatos, e os restantes 25% são representados por
cinco macrominerais essenciais (magnésio, sódio, potássio, cloro e enxofre) e onze
microminerais (ferro, zinco, iodo, selénio, manganês, flureto, molibdénio, cobre, crómio,
cobalto e boro).
Relativamente aos elementos ultra-traço, permanecem ainda por estabelecer as
quantidades necessárias para o ser humano. Este grupo é constituído por arsénio, alumínio,
estanho, níquel, vanádio e sílica.
Os minerais podem existir como componentes orgânicos ou sob forma iónica pela qual
são, geralmente, absorvidos.
O quadro 2 apresenta os minerais existentes no organismo em quantidades mais
significativas, o cálcio e o fósforo e alguns dos que existem em menores quantidades. Destes,
o quadro apenas contém os mais relevantes de acordo com a temática abordada no artigo.
30
Minerais Características Função Fontes Doses diárias
recomendadas
Cálcio
‐ Mineral mais abundante no organismo
‐ 99% localizado nos ossos e nos dentes, o restante está
no sangue, nos fluidos extracelulares e a nível
intracelular, onde regula funções metabólicas
importantes
‐ Absorção mais eficaz em meio ácido e é maior na
presença de ácido clorídrico (o mesmo ocorre com os
suplementos de cálcio) e de lactose. Apenas 30% do
cálcio ingerido é absorvido
‐ Metabolismo regulado por PTH (principal), vitamina
D, calcitonina, estrogénios, corticosteróides e
hormonas tiroideias
‐ Biodisponibilidade é influenciada por vários fatores:
estados de maior exigência, eficácia de síntese de
vitamina D, acidez gástrica (diminuição da secreção do
ácido gástrico reduz absorção de cálcio) e medicação
‐ Níveis plasmáticos são mantidos num intervalo estreito
ente 8,8 a 10,8 mg/dl
‐ Excreção pela urina e pelas fezes
‐ Participa no metabolismo ósseo
‐ Formação e manutenção dentária
‐ Participa no processo de contração
muscular e no metabolismo celular
‐ Influência sobre:
Permeabilidade da membrana
celular
Neurotransmissão
Função hormonal
Libertação ou ativação intracelular
e extracelular de enzimas
Coagulação sanguínea
‐ Leite de vaca e
derivados
(maiores fontes)
‐ Vegetais de folha
verde escura
(brócolos, couve
galega, nabo, couve
lombarda)
‐ Soja
‐ Salmão
‐ Mariscos
‐ Amêndoas
1000-1200
mg/dia
dependente da
idade e do
género
Fósforo
‐ Segundo mineral mais abundante no organismo
‐ 85% presente nos ossos e nos dentes sob forma de
cristais e 15% encontra-se na forma metabolicamente
ativa em todas as células do corpo e no fluido
extracelular
‐ 50% do fósforo inorgânico presente no soro como iões
livres, H2PO4- e H2PO4
2-
‐ Níveis são regulados pela PTH
‐ Hipofosfatémia (<2,5 mg/dl) é frequente nos idosos
‐ Absorção é feita no estado inorgânico, a sua eficácia
‐ Elemento constituinte de:
‐ nucleótidos: DNA, RNA, ATP
‐ fosfolípidos
‐ Participa reações de fosforilação e
desfosforilação que conduzem à
ativação ou inativação de enzimas
‐ Combina-se com iões de cálcio
originando cristais hidroxiapatite,
constituinte mineral essencial na
composição óssea e dentária
‐ Carne vermelha
‐ Carne de peru
‐ Peixe
‐ Ovos
‐ Leite e derivados
‐ Nozes
‐ Leguminosas
‐ Cereais e grãos
700 mg/dia
31
varia entre 60 a 70% nos adultos e a sua rapidez é
maior do que a verificada para o cálcio
‐ Biodisponibilidade depende da forma em que o fosfato
se encontra e do pH
‐ Eliminado pela urina (maior parte) e pelas fezes
Magnésio
‐ Segundo catião intracelular mais abundante
‐ Localização: 60% no osso (dos quais 70% não são
mobilizáveis), 26% nos músculos, e o restante a nível
dos tecidos moles e fluidos corporais
‐ Absorção por mecanismos de transporte facilitado ou
difusão simples. A eficácia da absorção varia entre os
35 a 45% e depende da quantidade existente no
organismo e da ingerida na dieta
‐ Níveis plasmáticos normais encontram-se dentro do
intervalo entre 1,5 a 2,1 mEq/L (0,75 a 1,1 mmol/L)
‐ Não existe uma hormona que regule os níveis de
magnésio plasmático
‐ A sua homeostasia é mantida pelo equilíbrio entre a
absorção intestinal e a excreção renal
‐ Os rins controlam o equilíbrio de magnésio através da
conservação deste de forma eficiente, especialmente
quando a ingestão é baixa
‐ Estabilizar a estrutura do ATP em
reções enzimáticas dependentes de ATP
‐ Importante na formação de cAMP
‐ Cofator de mais de 300 enzimas
envolvidas no metabolismo de
nutrientes e na síntese de muitos
produtos metabólicos
‐ Papel na atividade e transmissão
neuromuscular atuando em conjunto
com o cálcio, de forma antagónica
(exemplo: na contração muscular o
cálcio atua como fator estimulador e o
magnésio como fator relaxante)
‐ O rácio de cálcio e magnésio no sangue
determina a reatividade das células do
músculo liso, incluindo as do músculo
liso vascular
‐ Nozes
‐ Leguminosas
‐ Cereais moídos
‐ Vegetais verde
escuros
‐ Leite e derivados
‐ Peixe, carne
‐ Frutos: bananas,
laranjas, maçãs
‐ Tofu
310-400
mg/dia
dependente da
idade e do
género
Zinco
‐ Ião intracelular que na sua maioria está ligado a
proteínas
‐ Existe em grandes concentrações no cérebro, no fígado,
no pâncreas, nos rins, nos ossos e nos músculos
‐ Absorção e excreção são controladas por mecanismos
ainda pouco compreendidos
‐ Absorção é afetada pelos níveis de zinco na dieta,
fitatos, cobre, cálcio e ácido fólico
‐ Funciona associado a muitas enzimas
‐ Participação em reações de síntese ou
de degradação de vários metabolitos:
HC, lípidos, proteínas e ácidos
nucleicos
‐ Função estrutural como componente de
várias proteínas
‐ Sinalização intracelular a nível das
‐ Carnes vermelhas
‐ Carne de peru
‐ Leite
8-11 mg/dia
dependente
da idade e do
género
32
‐ A glicose, lactose e o vinho tinto aumentam a
absorção de zinco
‐ Proteína transportadora: albumina (principal),
transferrina, e 2-macroglobina
‐ Perante uma situação de lesão ou estado inflamatório
os níveis de zinco plasmático flutuam, sofrendo uma
queda de 50% em fases agudas de uma lesão devido a
um provável sequestro hepático
‐ Excreção, maioritária, pelas fezes
células cerebrais
‐ Estabilização estrutural de proteínas e
ácidos nucleicos
‐ Função imunitária
‐ Expressão genética
Ferro
‐ Elemento essencial
‐ O seu défice é dos mais comuns a nível mundial
‐ Existe em duas formas químicas:
Fe heme (Fe funcional): Hemoglobina, mioglobina e
enzimas
Fe não heme: Ferritina (Fe ligado à apoferritina),
hemossiderina e transferrina
Estas formas sofrem diferentes processos de absorção
‐ A eficácia da absorção varia entre 5 a 15%, podendo
atingir os 50% nos indivíduos com anemia por défice
de Fe e pode ser determinada por certos nutrientes:
vitamina C, proteínas animais, aminoácidos que
contêm enxofre, açúcares e leite humano
(promotores). As secreções gástricas aumentam a
absorção do ferro heme
‐ A solubilidade e a biodisponibilidade são
influenciadas pelo grau de acidez gástrica
‐ Diariamente 90% do ferro é recuperado e reutilizado
‐ Formas de armazenamento: ferritina e hemossiderina
‐ Proteína de transporte: transferrina
‐ Excreção através do suor, da bílis, das fezes e da
‐ Participação em reações redox.
‐ Pode interagir com O2 originando ROS
‐ Está envolvido e é determinante na
funcionalidade dos eritrócitos
(hemoglobina), mioglobina e em
enzimas com ou sem grupo heme
‐ Componente ativo dos citocromos,
envolvidos nos processos de respiração
celular, na síntese de energia (ATP) e
no metabolismo de substâncias
químicas endógenas e exógenas
‐ Envolvimento na função imunitária e
performance cognitiva
‐ Vísceras de animais
(fígado, rins,
coração)
‐ Marisco
‐ Carnes brancas
‐ Gema de ovo
‐ Leite e derivados
‐ Feijões secos
‐ Vegetais
‐ Frutos secos
‐ Grãos integrais
8-18 mg/dia
dependente
da idade e do
género
33
exfoliação normal do cabelo e da pele
Cobre
‐ Constituinte sanguíneo
‐ Presente em maiores concentrações no fígado, cérebro,
coração e rins
‐ Músculo estriado contém quase 40% do cobre presente
no organismo
‐ A ingestão elevada de vitamina C reduz os níveis de
cobre sanguíneo, podendo influenciar a ação da
ceruloplasmina na síntese de eritrócitos
‐ Absorção eficaz varia entre 25 a 60%
‐ Biodisponibilidade é afetada pelas fibras e fitatos
‐ 90% do cobre plasmático é convertido em
ceruloplasmina e o restante permanece ligado à
albumina, transcupreína, outras proteínas, aminoácidos
livres e histidina
‐ Proteína de transporte: albumina
‐ Locais de armazenamento: ligação com a albumina
(temporário) e fígado (ligada à metalotioneína)
‐ Pode ser mais ou menos reabsorvido ou eliminado de
acordo com as necessidades do organismo
‐ Excretado pela bílis (principalmente). Outras vias
minor de eliminação: urina, suor, menstruação
‐ Constituinte de várias enzimas
participando em várias reações
metabólicas:
Síntese de colagénio
Respiração celular
Síntese de melanina e
catecolaminas
‐ Na ceruloplasmina intervém na
oxidação do ferro
‐ Antioxidante
‐ Marisco
‐ Vísceras de animais
(fígado e rim)
‐ Febra
‐ Chocolate
‐ Frutos secos
‐ Grãos de cereais
‐ Leguminosas secas
0,2-1,3 mg/dia
dependente da
idade e do
género
Molibdénio
‐ Presente em pequenas quantidades no organismo
‐ Absorção interrelacionada com a de outros minerais
como o cobre e o sulfato
‐ A sua homeostasia é assegurada pelos processos de
absorção e excreção
‐ Excretado pela urina (principalmente) e pela bílis
‐ É essencial ao funcionamento de várias
enzimas envolvidas em reações redox :
Xantina oxidase
Aldeído oxidase
Sulfito oxidase
‐ Leguminosas
‐ Grãos de cereais
integrais
‐ Leite e derivados
‐ Vegetais de folha
verde
43-45 g/ dia
34
Selénio
‐ Envolvimento no metabolismo dos lípidos
‐ Manutenção da glutationa peroxidase
‐ Coopera com vitamina E como agente antioxidante
‐ O seu status é obtido pelo doseamento de selénio ou
de glutationa peroxidase no plasma, nas plaquetas, nos
eritrócitos ou no sangue total
‐ O doseamento de selénio nos eritrócitos é um
indicador da ingestão a longo prazo
‐ Absorção é mais eficaz em situação de défice
‐ Proteína transportadora: albumina e 2-globulina
‐ Excreção pela urina
‐ Antioxidante
‐ Regulação imunitária
‐ Proteção do estado redox da vitamina C
e de outras moléculas
‐ Modelador do metabolismo das
hormonas tiroideias
‐ Nozes do Brasil
‐ Marisco
‐ Vísceras de animais
(fígado e rim)
‐ Carnes vermelhas
‐ Carne de peru
55 g/dia
Quadro 2: Minerais e suas características
Legenda: ATP:adenosina trifosfato; cAMP: adenosina monofosfato cíclico; DNA: ácido desoxirribonucleico; Fe: Ferro; K+: potássio; mEq: miliequivalentes; O2: oxigénio;
PTH: paratormona; RNA: ácido ribonucleico; ROS : espécies reactivas de oxigénio
35
4- Micronutrientes e o Cancro
O cancro é uma das doenças do futuro (e do presente) que para além duma perspetiva
clínica multidisciplinar, necessita de uma abordagem política e social concertada, que se
estende para além dos muros das estruturas de saúde. De acordo com o Programa Nacional
para as doenças oncológicas, de 2013, as previsões para a próxima década, realizadas pela
International Agency for Research on Cancer (IARC), para União Europeia, tendo como base
apenas o envelhecimento da população, determina um aumento dos novos casos de cancro em
13,7%. As previsões para Portugal são semelhantes e apontam para um acréscimo de
12,6%.(15)
O cancro é um problema de saúde púbica cujos níveis de mortalidade têm aumentado
todos os anos. Os cientistas têm tentado desenvolver numerosas estratégias para prevenir e
tratar o cancro. As terapias anti-tumorais tais como: cirurgia, quimioterapia e radioterapia
foram evoluindo ao longo dos anos, contudo torna-se necessário desenvolver abordagens
inovadoras para um tratamento mais eficiente. (16)
Figura4: Previsão da evolução da incidência de cancro em Portugal (2010 a 2030)
Fonte: Programa Nacional para as Doenças Oncológicas: “Portugal Doenças
Oncológicas em Números”, 2013.
36
Os dez tumores malignos mais frequentes em Portugal são o do estômago, do cólon,
do reto, do pulmão, traqueia e brônquios, da mama feminina, do colo do útero, do corpo do
útero, da próstata, da bexiga e o linfoma Não Hodgkin. (15)
O recurso às vitaminas é uma estratégia promissora na prevenção e no tratamento do
cancro, de tal modo, que nos últimos anos, o seu potencial quimiopreventivo tem sido alvo de
análise e estudo.(16)
4.1- Vitamina A e Cancro do pulmão
O cancro do pulmão é o cancro que mais mortalidade determina em todo o mundo. Em
Portugal, o cancro do pulmão continua a ser a principal causa de morte por cancro, no sexo
masculino. Ao longo dos últimos 50 anos até à década de 90, a mortalidade por cancro do
pulmão cresceu de forma persistente. Contudo, nos últimos anos, verificou-se alguma
desaceleração no sexo masculino. As mulheres com cancro do pulmão representam
unicamente 20% do número do total de casos de cancro do pulmão em Portugal, porém nos
últimos anos, observou-se uma tendência crescente. (17)
Os retinóides possuem um efeito anti-proliferativo a nível celular através de uma via
de sinalização de interrupção do processo de crescimento, da promoção da diferenciação e da
indução da apoptose. A maioria das atividades dos retinoides é mediada por recetores
nucleares: o recetor do ácido retinóico (RAR) e o recetor retinoide X (RXR), cada um com os
subtipos , e . Estes atuam como fatores de transcrição regulados por ligandos que
modulam os padrões de expressão genética, pensa-se que ativam vias que conduzem à
paragem na fase G1 do ciclo celular, contudo não está completamente elucidado os
mecanismos pelos quais operam.(16,18)
37
A progressão tumoral tem sido associada à diminuição da expressão RAR-. Tal
evidência levou a que se propusesse que RAR- possa atuar diretamente como um supressor
tumoral.(16,18)
Uma meta análise indica que a suplementação com -carotenos não só aumenta o risco
de vir a desenvolver cancro do pulmão, bem como cancro gástrico. (19) Em Fritz et al. foram
analisados 248 estudos sobre o tratamento e a prevenção primária e secundária do cancro do
pulmão após suplementação. Os autores referem que embora alguns dos estudos analisados
tenham demonstraram benefícios consideráveis, não encontraram uma relação
estatisticamente significativa da eficácia do uso de retinóides como meio de prevenção ou de
tratamento do cancro do pulmão.(18) Jeon et al. também apuram a evidência anterior,
acrescentando não existir também efeito significativo a nível incidência ou mortalidade deste
cancro. (20)
4.2- Vitamina B e Cancro da mama
O cancro da mama é o cancro mais comum na mulher a nível mundial. A sua etiologia
é complexa e envolve vários fatores entre os quais: genéticos, eventos ocorridos durante o
período de idade fértil, hormonoterapia e dieta.(21) Relativamente à dieta, mais
concretamente aos micronutrientes tais como as vitaminas do complexo B (principalmente
B6, ácido fólico e B12), estas estão envolvidas na síntese, reparação e metilação do DNA,
como tal podem constituir um fator de risco para o cancro da mama.(22)
As vitaminas do complexo B são cofatores essenciais na via do folato, uma rede de
vias metabólicas complexas que envolve as interações entre várias vitaminas do complexo B
com a homocisteína e com a metionina. Qualquer disrupção nesta via pode interferir com a
38
síntese, a replicação e a reparação do DNA e a regulação da expressão genética, através dos
processos de metilação, e consequentemente pode conduzir à carcinogénese. (16,21,22)
Zhang et al. encontraram uma relação estatisticamente significativa entre os níveis de
vitamina B6 e ácido fólico na dieta com o risco de cancro da mama em todos os subtipos de
recetores hormonais tumorais, nomeadamente os recetores de Estrogénio (ER) e os de
Progesterona (PR), que constituem os marcadores mais estudados do tecido mamário.(23)
Stevens et al. sugerem a mesma associação apenas para ácido fólico (24) e Shrubsole et al.
sugerem que o risco de cancro da mama associado ao ácido fólico é baixo.
Shrubsole et al. e Batlle et al. também verificaram que a ingestão de níveis elevados de
ácido fólico em mulheres pré-menopausicas está associada a um risco, embora pequeno, para
o desenvolvimento de cancro mamário ER-/ PR
-. (21,25)
Alguns estudos não verificaram relação entre a ingestão de vitaminas B6 (24,25) e
B12 (23,24) e o risco de cancro da mama.
Por fim em Batlle et al. os resultados obtidos não apoiam a associação inversa entre os
níveis de ácido fólico ingerido na dieta ou outras vitaminas B e o risco de cancro da
mama.(21)
Relativamente à suplementação, Vollset et al. não verificaram efeitos significativos da
suplementação de acido fólico no cancro da mama (26), contudo em Marutiet et al. não se
verificou essa evidência, antes pelo contrário, sugerem que pode constituir um fator protetor
particularmente com os cancros ER -. Marutiet el al. também referem não existir uma relação
estatisticamente significativa entre a ingestão de suplementos de vitamina B6 e B12 e o risco
de cancro da mama.(27)
39
5- Micronutrientes e as Doenças Cardiovasculares
As DCV são a principal causa de morte em muitos países desenvolvidos e em vias de
desenvolvimento.(28) De acordo com o relatório “Portugal Maior”, publicado pela DGS, as
DCV constituem uma das principais causas de morte em Portugal, sendo a principal causa de
morte no grupo etário dos 65 aos 74 anos.(12)
Vários estudos mostraram o papel da oxidação das lipoproteínas de baixa densidade
(LDL) na génese da aterosclerose. Esta evidência permitiu colocar a hipótese dos
antioxidantes serem úteis na proteção e no tratamento de um número de DCV.(28) Suposição
esta que conduziu ao recurso dos suplementos vitamínicos, como uma das formas
frequentemente usadas, na atualidade, na prevenção das DCV, embora não haja evidências
claras sobre os riscos ou benefícios. (10,29)
5.1- Micronutrientes na prevenção das doenças cardiovasculares
Dados observacionais apoiam a sabedoria popular que estabelece uma relação entre
dietas ricas em frutas e vegetais e a melhoria do estado de saúde. Atualmente conhecem-se
alguns dos papéis desempenhados pelas vitaminas e sais minerais nas DCV e sabe-se que
apresentam influência benéfica.(28,29) Resta saber se com o recurso à suplementação é
possível reproduzir esses mesmos benefícios ou até potenciá-los com vista à promoção da
saúde, prevenção de doença, melhoria da qualidade de vida dos idosos e promoção de um
envelhecimento mais saudável.
40
Vários estudos epidemiológicos e populacionais reportaram que o efeito antioxidante
das vitaminas A, C e E pode ser benéfico na redução do risco para DCV, embora não existam
muitos estudos que suportem esta evidência.(28,29)
5.1.1- Vitamina A
Evidências recentes apontam para um possível papel da vitamina A, mais
propriamente dos β-carotenos, na prevenção da oxidação das LDL e consequentemente na
prevenção da doença cardíaca. Também sugerem a existência de propriedades antioxidantes
da vitamina A e a presença de uma função alternativa num modelo mais complexo de
aterosclerose, em que a vitamina A e os carotenóides retardariam o processo de aterogénese,
através da modulação dos níveis de citoquinas e da alteração do metabolismo lipídico. (29)
Num conjunto de estudos randomizados e controlados (RC), não foram encontradas
evidências de que a suplementação com vitamina A diminuísse a ocorrência de eventos
cardiovasculares major e além disto sugerem uma relação dos β-carotenos com o aumento do
risco de doença coronária fatal, em indivíduo sem história prévia de enfarte agudo do
miocárdio (EAM).(29)
5.1.2- Vitaminas do complexo B
As vitaminas do complexo B, nomeadamente a vitamina B6, B12 e o ácido fólico
atuam como cofatores ou substratos na via metabólica a homocisteína.(4,5,30,31) Défices
nestas vitaminas, atualmente, é reconhecido como uma causa de níveis plasmáticos elevados
41
de homocisteína, (4,5) tendo este fato sido observado também no estudo Framingham
Heart.(5)
A homocisteína é uma molécula com grande potencial de gerar stress oxidativo nas
células endoteliais e estudos prévios sugerem a existência de uma relação entre os níveis
plasmáticos elevados de homocisteína e as DVC, sendo a hiperhomocisteinémia, atualmente,
reconhecida como um fator de risco vascular independente do seu efeito tóxico direto na
parede dos vasos. (9,29)
Tendo em conta a relação das vitaminas do complexo B com a homocisteína e destas
com as DCV, foram realizados estudos com o objetivo de averiguar se a suplementação com
vitaminas do complexo B permitia reduzir os níveis de homocisteína e se havia redução do
risco de DCV dependente ou não deste efeito.
Num estudo recente, randomizado e duplamente cego, que envolveu 12064 indivíduos
do sexo masculino sobreviventes de um enfarte do miocárdio, com o objetivo de avaliar os
efeitos da redução dos níveis da homocisteína, a nível vascular e não vascular, por meio da
suplementação diária com 2 mg de ácido fólico e 1 mg de vitamina B12 versus placebo,
durante um período de 7 anos, verificou-se uma redução significativa nos níveis de
homocisteína plasmática, não tendo sido encontradas diferenças na incidência de enfarte do
miocárdio (EM), de acidente vascular cerebral (AVC) e na necessidade de revascularização.
(32) Outro estudo randomizado,“Women’s Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular
Study”, efetuado para avaliar se a suplementação combinada de ácido fólico com vitamina B6
e B12 permitia reduzir o risco de DCV em mulheres com alto risco e em mulheres sem risco.
5442 mulheres receberam diariamente um suplemento multivitamínico composto por 2.5 mg
de ácido fólico, 50 mg de vitamina B6 e 1 mg vitamina B12, durante 7.3 anos. Concluiu-se
que esta combinação multivitamínica não reduziu o risco DCV em ambos os grupos. (33)
42
Numa revisão de 11 artigos da Cochrane também não se verificou a diminuição da
incidência de EM com a ingestão de suplementos vitamínicos.(34) Ainda noutro estudo,
“Vitamins to Prevent Stroke”, a suplementação diária com vitaminas do complexo B,
nomeadamente, B6 e B12, durante 3,4 anos não reduziu a incidência de AVC, EM e de morte
atribuível a causas vasculares. (35) Outra meta-análise envolvendo 19 estudos RC cuja
suplementação foi realizada com vitaminas B6, B12 e ácido fólico, observou-se uma redução
do risco de AVC, em 12%, e concluiu-se que a suplementação permite a redução dos níveis
de homocistinémia, no entanto esta redução não causou alterações na incidência de DCV,
doença coronária, EM e morte por DCV.(36)
A diminuição do risco de AVC em 7%, também foi verificada numa meta análise de
26 estudos RC com objetivo de conhecer quais os efeitos da suplementação com ácido
fólico.(37)
5.1.3- Vitamina C
A vitamina C, tal como a vitamina A, parece influenciar a patogénese da aterosclerose
embora o faça por outros meios, incluindo a remodelação vascular, a função endotelial e a
peroxidação lipídica. (29)
Em estudos prévios, na última década, foi proposto que a suplementação isolada com
vitamina C diminuiria a incidência de DCV, contudo estudos atuais são contraditórios. (29)
No estudo “WACS”, verificou-se que a suplementação com vitamina C não reduziu o risco de
DCV.(38) Esta evidência é consistente com uma meta-análise de 7 estudos relativos à
suplementação com vitamina C. (39)
43
Ainda no estudo “WACS”, verificou-se que a vitamina C quando combinada com a
vitamina E conduz a uma diminuição na incidência de AVC isquémico (38), no entanto num
estudo observacional, “Physicians’ Health Study”, não se verificou alterações na incidência
de AVC com o uso desta combinação. (40)
5.1.4- Vitamina E
A vitamina E, à semelhança da vitamina C foi-lhe reconhecida a influência na
oxidação das lipoproteínas na aterogénese e postula-se que atue na inibição da síntese de
células espumosas, na função plaquetária e na eliminação de radicais livres, este último
verificado em estudos in vitro. Estas evidências despertaram o interesse da investigação sobre
possíveis efeitos protetores da vitamina E nas doenças cardíacas. (29) Numa meta análise de
15 estudos RC não foram encontrados efeitos da suplementação com vitamina E, vitamina C e
-carotenos, conhecidos pelas suas propriedades antioxidantes, sobre a incidência de EM,
doença coronária, angina e insuficiência cardíaca, AVC, morte por DCV e necessidade de
revascularização. (41) Outra meta análise de 9 estudos RC sugere que a suplementação com
vitamina E poderá estar associada ao aumento significativo do risco de AVC hemorrágico
(22%) e à diminuição do risco do AVC isquémico.(42)
5.1.5- Vitamina D
Desde os anos 60, a maioria dos estudos publicados referiram a existência de uma
relação entre a vitamina D e a doença cardíaca. Nos anos 70 foram realizados estudos com
44
objetivo de explorar a ligação entre a ingestão de concentrações elevadas de vitamina D e a
hipercalcémia e o aumento do risco de DCV. Atualmente surgiram estudos observacionais
que estabeleceram ligação entre níveis plasmáticos diminuídos de 25-hidroxicolecalciferol
[25(OH)D] e aumento da incidência de DCV. (43,44,45).
Os mecanismos propostos subjacentes à relação existente entre a vitamina D e as DCV
ainda não estão completamente compreendidos, no entanto sabe-se que alguns deles incluem
a modelação do óxido nítrico, o sistema renina- angiotensina – aldosterona (SRAA), a função
do músculo liso vascular e a função imunitária. Estes mecanismos podem ser categorizados
como diretos versus indiretos e genéticos versus não genéticos.(29,44) O quadro 3 apresenta
os efeitos da vitamina D nos parâmetros do sistema cardiovascular.
45
Existem vários estudos que apoiam a relação entre os níveis diminuídos de vitamina D
e o surgimento de DCV. Num estudo com ratos knockout para o recetor de vitamina D,
demonstrou-se a existência do aumento dos marcadores de DCV, nomeadamente, a
hipertensão, a hipertrofia ventricular esquerda e a proteinúria. Os autores propõem como uma
das principais hipóteses envolvidas, a regulação negativa da vitamina D sobre o SRAA.(46).
Em Brøndum-Jacobsen et al. testou-se a hipótese de que níveis baixos de 25(OH)D estariam
associados ao aumento do risco de doença cardíaca isquémica, EM e morte precoce na
Parâmetros Mecanismos
Tensão arterial
Inibição SRAA
Diminuição do tónus e do número das VSMC
Melhor controlo do balanço Na+/K
+
Melhoria da função renal
Diminuição da inflamação da parede vascular secundária à inibição das
citoquinas
Metabolismo
glicose
Aumento da sensibilidade à insulina
Promove o metabolismo da glicose
Ação anti-inflamatória
Níveis lipídicos
Redução da síntese e a absorção intestinal de lípidos
Promove a lipólise
Melhora o metabolismo lipídico
Diminuição dos níveis de colesterol pela regulação da síntese de
colesterol dos ácidos biliares por interação com o gene do Cyp71
Eventos
cardiovascula-
res
Redução VC por:
- Diminuição PTH
- Aumento da expressão Kloth
Aumento da VC por:
- Aumento o cálcio plasmático
Diminuição da agregação plaquetar
Diminuição da trombogenicidade e melhoria da fibrinólise
Supressão da apoptose dos cardiomiócitos
Provoca hipertrofia do ventrículo esquerdo pela up-regulation do FGF-23
Quadro 3: Efeito da vitamina D nos parâmetros do sistema cardiovascular
Legenda : FGF-23: Fibroblastic Growth Factor 23; K+: potássio; Na
+: sódio PTH: Paratormona ; SRAA:
sistema renina angiotensina aldosterona; VC: calcificação vascular; VSMC: células musculares lisas
vasculares.
Adaptado de: D.Challoumas et al. “Effects of combined vitamin D - Calcium supplements on the
cardiovascular system: Should we be cautious?”
46
população em geral e observaram um aumento progressivo do risco de doença cardíaca
isquémica, EM e morte precoce proporcional à diminuição progressiva dos níveis de
25(OH)D. (44) No entanto, existem estudos que sugerem que em determinadas doses, a
vitamina D tem um papel benéfico nas DCV, é o exemplo de uma revisão realizada com o
objetivo de determinar os níveis ideais de 25(OH) D para obter efeitos benéficos e determinar
a quantidade de vitamina D que é necessária ingerir para alcançar os níveis ideais de
25(OH)D. Nesta revisão Bischoff-Ferrari et al. concluíram que concentrações plasmáticos de
25(OH)D entre 75 a 100 nmol/l, atingidas com suplementação de níveis de vitamina D entre
os 1800 a 4000 UI (unidades internacionais) por dia mostraram maior eficácia na prevenção
das DCV, cancro colo-rectal e mortalidade em geral. (47)
Contrariamente, uma meta-análise envolvendo 51 estudos randomizados demonstrou
não haver benefício na suplementação de vitamina D, tendo este facto sido verificado num
subgrupo de indivíduos com défices de vitamina D, em alguns dos estudos incluídos na meta
análise. (48)
O efeito secundário mais importante da suplementação com vitamina D é a
hipercalcémia e relativamente a esta problemática Bischoff-Ferrari et al. referem que não
terem sido encontradas evidências que sugeriram a existência de riscos associados quer aos
níveis de vitamina D recomendados pelos autores, quer aos níveis de 25(OH)D alcançados
com essa ingestão . Além disso verificaram que a hipercalcémia era mais frequentemente em
indivíduos com ingestão de quantidades de vitamina D superior a 100 000 UI ou superiores a
240 nmol/l de 25(OH)D, que, segundo os autores, constituem níveis deveras superiores em
relação os níveis mínimos necessários para obter benefício. (47)
47
5.1.6- Cálcio
O cálcio ao longo dos anos tem recebido grande ênfase dado os seus benefícios a
nível do metabolismo ósseo, razão pela qual a sua suplementação se tornou recorrente na
prática clínica, como opção terapêutica para a prevenção e o tratamento da osteoporose,
especialmente na população idosa. No entanto novas evidências sugerem a existência de
efeitos da suplementação do cálcio no sistema cardiovascular, surgindo assim questões
relativamente à segurança da ingestão de suplementos de cálcio. (49,50,51,52) Os
mecanismos pelos quais o cálcio poderá exercer a sua ação no sistema cardiovascular estão
listados no quadro 4. (51)
Parâmetro Mecanismo de ação
Tensão arterial
Diminui a tensão arterial ao inibir a vitamina D e a PTH
Efeito natriurético
Efeito no SRAA (possível down-regulation)
Efeitos estabilizadores de membrana e de relaxamento vascular
Redução dos níveis de cálcio intracelular nas VSMC pela redução dos
níveis de 1,25 (OH)2D3
Metabolismo da
glicose
Melhora a regulação do cálcio intracelular aumentado a sensibilidade
e a libertação de insulina
Nível de lípidos
plasmáticos
Aumenta a lipólise e inibe a lipogénese pela redução dos níveis de
cálcio intracelular
Estimulação da oxidação dos lípidos e da apoptose de adipócitos
Reduz a absorção de lípidos secundária à formação de complexos
insolúveis de cálcio com ácidos gordos, que por sua vez são
excretados pelas fezes
Diminui os níveis de colesterol aumentando a excreção de sais biliares
Eventos
cardiovasculares
Acelera a calcificação vascular e valvular através:
‐ Redução do fosfato plasmático
‐ Ligação aos recetores sensíveis a cálcio presentes nas
plaquetas (implicadas em eventos vasculares) e VSMCs
(levando à mineralização)
48
Quadro 4: Efeito do cálcio nos parâmetros do sistema cardiovascular
Legenda: VSMC: células musculares lisas vasculares; 1,25 (OH)2D3: Calcitriol; PTH: Paratormona;
SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona.
Adaptado de: D.Challoumas et al. “Effects of combined vitamin D - Calcium supplements on the
cardiovascular system: Should we be cautious?”
Têm sido realizados novos estudos para melhor esclarecimento quanto ao efeito
benéfico da suplementação de cálcio e às vantagens da suplementação com cálcio. Num
estudo RC foi avaliado o efeito da suplementação de cálcio, na dose diária de 600 mg ou 1200
mg versus placebo, na alteração de parâmetros relacionados com o sistema cardiovascular,
nomeadamente, a proporção entre HDL e LDL, as alterações nos níveis de colesterol total,
triglicerídeos e nos valores de pressão sanguínea. Nos resultados obtidos não foram
encontrados efeitos significativos da suplementação nos níveis plasmáticos de lípidos. Os
autores sugerem que a ingestão de baixas doses de cálcio pode ser benéfica no controlo da
tensão arterial, no entanto acrescentam que o valor terapêutico do cálcio na gestão hipertensão
é provável que seja pequeno e insuficiente para justificar o seu uso rotineiro em doentes
hipertensos que apresentam níveis de cálcio dentro dos valores normais. No entanto, a
suplementação seletiva em pessoas com baixa ingestão dietética poderá ser considerada.(53)
Pfeifer et al. mostraram que a curto prazo a ingestão de 1.2 g/dia de cálcio diário reduziu
significativamente a pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD)
comparativamente ao valor de base, sendo esta redução mais notória na PAS quando à
suplementação de cálcio é associada vitamina D (na PAD há redução mas não é
estatisticamente significativa). Também sugerem uma associação inversa entre a densidade
mineral óssea e o AVC e mortalidade cardiovascular. (54) D. Challoumas et al., num artigo
revisão sobre os efeitos da ingestão de cálcio em mulheres pós-menopáusicas referem que os
49
dados da literatura consultada são contraditórios e controversos, no entanto sugerem que
níveis elevados de cálcio provenientes da dieta ou pela suplementação podem aumentar o
risco de DCV apesar dos seus efeitos benéficos em alguns dos fatores de risco envolvidos nas
DCV tais como: níveis plasmáticos de HDL e LDL, relação HDL/LDL e redução da pressão
arterial.(49)
Numa meta-análise de 11 estudos RC duplamente cegos, foi avaliado a existência de
uma relação entre a suplementação de cálcio e o risco de eventos cardiovasculares. Foi
reunida uma amostra de 20070 indivíduos, dos quais 83% eram do género feminino, com uma
média de idades de 72 anos, que receberam um suplemento de cálcio diário, numa dose igual
ou superior a 500 mg, durante um período mínimo de 1 ano, tendo sido seguidos em média,
durante 3,6 anos. Verificou-se o aumento da incidência de EM e de AVC. (52) Num outro
estudo feito por Xiao et al., demonstrou que a suplementação com cálcio não está associada à
alteração do risco de morte por DCV, doença cerebrovascular e de doença cardíaca.(50)
5.2- Antioxidantes e a Dieta Mediterrânica
A falta de recomendações relativamente à suplementação levou a aposta-se na
introdução ou no reforço da dieta com as fontes naturais de substâncias antioxidantes como
por exemplo: a vitamina C e E e o selénio, entre outros, capazes de proteger contra o dano
oxidativo.(28)
A dieta mediterrânica faz parte das recomendações atuais e é considerada, desde 2013,
como património mundial e imaterial da humanidade pela United Nations Educational
Scientific and Cultural Organization (UNESCO) como herança cultural intangível de vários
países da região mediterrânica, incluindo países como por exemplo: Portugal, Espanha,
50
Grécia, Croácia e Itália. Esta é baseada na dieta padrão destes países e é caracterizada pelo
elevado consumo de azeite de oliveira, leguminosas, vegetais, frutas e de cereais não
refinados; consumo moderado de peixe, lacticínios, vinho e baixo consumo de carne. Os
benefícios das dietas tipo mediterrânica na diminuição do risco das DCV, a sua relação
indireta com a pressão arterial sistólica e diastólica e a sua associação a um declínio cognitivo
mais lento, têm vindo a ser alvo de vários estudos e isso condicionou o despertar do interesse
na dieta mediterrânica, como ferramenta protetora das DCV. (7,28)
As recomendações dietéticas atuais para redução do risco das DCV recomendam um
padrão alimentar variado, em que seja favorecida a ingestão de peixe e carnes brancas e
magras, alimentos com baixo teor de gorduras e de alimentos ricos em fibras, nomeadamente
frutas, vegetais, leguminosas e cerais integrais, em detrimento do consumo de alimentos com
colesterol, gorduras trans e saturadas. Esta medida não só permite a redução do risco DCV
como também é um meio de combate à desnutrição e ao défice vitamínico.(28)
51
6- Micronutrientes e o Declínio Cognitivo
De acordo com a DGS o declínio cognitivo é um fenómeno com elevada prevalência
mundial e as expectativas futuras são de um aumento progressivo do número de casos.(55) As
funções cognitivas tendem a diminuir com a idade.(56) A sua manifestação clínica é
complexa envolvendo sintomatologia de natureza cognitiva, funcional e neuropsiquiátrica,
originando um elevado impacto nos familiares e cuidadores. O seu diagnóstico e abordagem
clínica deverão assim ter um carácter multidimensional e multidisciplinar.(55)
As funções cognitivas tais como memória, linguagem, perceção, funções executivas e
organização espacial tendem a diminuir com o avançar da idade. (5)
Os micronutrientes são indispensáveis para uma função cerebral normal. (5,30)
Estudos sugerem que um plano alimentar adequado terá um efeito protetor contra o declínio
da função cognitiva e a demência, e realçam determinados micronutrientes que assumem
particular interesse para o cérebro. Na ausência de tratamentos eficazes, a intervenção
nutricional pode contribuir de forma significativa para a otimização do funcionamento
cognitivo durante o tempo de vida (57)
52
6.1- Micronutrientes e stress oxidativo
O stress oxidativo, comummente conhecido como o resultado do desequilibro entre as
vias produtoras de espécies reativas de oxigénio (ROS) e os sistemas de defesa antioxidante
biológicos, aumenta com a idade e é um importante fator de risco para o declínio cognitivo
associado à idade. Além disso é considerado com um fator importante na patogénese doença
de Alzheimer (AD). Estas considerações levaram ao aumento do interesse investigação
relativa ao papel dos antioxidantes na prevenção ou retardamento do início do declínio
cognitivo.(57)
A disfunção mitocondrial é a principal causa do stress oxidativo relacionado com o
envelhecimento e é agravada pela inadequada ingestão de nutrientes antioxidantes, pela
diminuição das defesas antioxidantes, pela sobrecarga de ferro e pela resistência à insulina,
que por sua vez são situações frequentemente encontradas em pessoas idosas. (5)
O excesso de stress oxidativo tem como consequência o surgimento de várias doenças
crónicas, nomeadamente as cardiovasculares, neurodegenerativas e diabetes, encontradas
usualmente na população idosa. Cada vez mais existe evidências que suportam o papel
conjunto do stress oxidativo com o estado inflamatório no declínio cognitivo e nas patologias
neurodegenerativas e psiquiátricas. (30)
O cérebro é particularmente vulnerável ao stress oxidativo devido à exigência elevada
de oxigénio, à sua capacidade de armazenamento de ferro e ao seu teor elevado de ácidos
gordos polinsaturados.(5)(30) Consequentemente, uma vez que o cérebro é um alvo de stress
oxidativo, pode ser colocada a hipótese de que a manutenção e / ou o restabelecimento do
estado nutricional adequado de micronutrientes antioxidantes poderá ter um papel na
prevenção do declínio cognitivo induzido por radicais livres. (5)
53
Estudos alertam para a relação entre os défices em micronutrientes, stress oxidativo e
o declínio cognitivo e sugerem que nutrientes como vitaminas, microminerais ou elementos
traço podem diminuir o risco de declínio cognitivo e têm descrito várias possibilidades de
mecanismos do efeito protetor dos micronutrientes, como sejam, ação antioxidante, proteção
vascular e influência nos neurotransmissores.(5)
6.2- Micronutrientes como antioxidantes cerebrais
Os antioxidantes são conhecidos pelos seus benéficos na patogénese da disfunção
cognitiva e na doença de Alzheimer (AD). Podem ser de natureza enzimática (exemplo:
glutationa) ou não enzimática (exemplo: micronutrientes) e têm capacidade de proteger o
cérebro ao prevenir, inibir ou reparar os danos provocados pelo stress oxidativo através da
inibição da síntese de ROS, redução dos iões hidroperóxidos e sequestro de iões
metálicos.(5,7)
Os micronutrientes em relação ao stress oxidativo podem atuar como antioxidantes ou
cofatores, nomeadamente o zinco, o selénio e as vitamina C e E. (5) Desta forma a existência
de défices destes micronutrientes no idoso podem exacerbar processos patológicos que
conduzem à deterioração cognitiva e /ou AD, pelo que a sua suplementação pode ter efeito
significativo na prevenção do declínio cognitivo e demência em adultos mais velhos. (7)
Têm sido realizados estudos no sentido de avaliar as funções, os principais órgãos
alvo, os mecanismos de ação e os potenciais benefícios dos diversos micronutrientes. Foram
encontrados micronutrientes com particular ação a nível cerebral, os quais são referidos nos
subcapítulos seguintes.
54
6.2.1- Zinco
É um mineral essencial, encontrado em grandes concentrações no cérebro e está
associado à estrutura e funcionamento cerebral. Markiewicz-Żukowska et al. sugerem que os
níveis de zinco estão correlacionados com a saúde mental dos idosos. (58) Pode atuar como
neuromodelador ou neurotransmissor, participa no metabolismo dos ácidos nucleicos e na
síntese de tubulina cerebral e tem ainda uma função importante no desenvolvimento
neurológico, no crescimento celular e na transmissão axonal e sináptica. Sabe-se que o zinco,
no cérebro, está ligado a uma metaloproteína, a nível dos neurónios e das células da glia. Nos
neurónios glutamatérgicos, o zinco está presente nas vesículas pré-sinápticas, modulando a
neurotransmissão, permanecendo em discussão o mecanismo de ação do zinco nestas células.
Existem áreas cerebrais mais sensíveis aos défices de zinco, nomeadamente o
hipocampo, que perante uma situação de défice de zinco pode conduzir à disfunção cognitiva
e aos distúrbios de aprendizagem, memória, atenção e pensamento.(5)
Alguns estudos epidemiológicos focaram-se na correlação entre as quantidades de
zinco ingeridas e as presentes no organismo e a função cognitiva no idoso. Ortega et al.
encontraram uma correlação positiva entre a ingestão de zinco e os resultados do Mini-Mental
State Examination (MMSE) e do Pfeiffer’s Mental Status Questionnaire em 260 indivíduos
com idades compreendidas entre os 65 e 90 anos.(59) Outro estudo realizado com o objetivo
de avaliar o efeito da suplementação do zinco na função cognitiva de 387 indivíduos com
idades entre 55-87 anos verificaram, após 3 meses de suplementação com 15 ou 30 mg de
zinco, um efeito benéfico a nível da memória espacial.(60)
Estudos sugerem o envolvimento do zinco na patogénese da AD. (5,61,62) Watt et al.
sugerem que o zinco é fundamental no processamento não amiloidogénico da proteína
percussora da amiloide e na degradação enzimática do peptídeo -amilóide, porque constitui
55
um requisito essencial para atividade catalítica de metaloproteases, enzimas envolvidas no
processamento da proteína percussora da amiloide e do peptídeo -amilóide. O zinco liga – se
ao peptídeo -amilóide modulando sua neurotoxicidade. Referem ainda ser necessário mais
investigação para clarificar qual a influência do zinco sobre os mecanismos moleculares e
celulares, quer em situações normais, quer patológicas.(61)
6.2.2- Selénio
É um elemento essencial para o bom funcionamento da glutationa peroxidase cerebral e
da selenoproteína P (SeP). A SeP é uma proteína plasmática que tem como funções o transporte
de selénio e a ação antioxidante a nível cerebral. Também poderá apresentar um papel protetor
nos astrócitos, responsáveis pela remoção das ROS no cérebro. (5) O selénio apresenta
atividade antioxidativa, podendo ser um elemento importante no combate ao stress oxidativo e
a outros fatores nocivos na AD, doença de Huntington e de Parkinson.(63)
Os níveis de selénio diminuem com a idade e os défices podem contribuir para o
declínio cognitivo no envelhecimento. Estudos recentes indicam que níveis plasmáticos
diminuídos de selénio, na população idosa, podem estar relacionados com uma maior
mortalidade, declínio da função cognitiva. Smorgon et al. encontraram a relação positiva entre
a função cognitiva e os níveis plasmáticos de selénio. (64) Mais recentemente Gao et al.
sugeriram que níveis baixos de selénio ao longo da vida estariam associados a menor função
cognitiva. (65) Pillai et al. sugerem que o selénio e as selenoproteínas têm potencial para
reduzir a progressão da doença em várias patologias neurodegenerativas e que o selénio pode
ter um papel na prevenção da AD.(63)
56
6.2.3- Ferro
O ferro é essencial para manutenção da função do sistema nervoso central e é um
cofator essencial na síntese de neurotransmissores e no processo de mielinização. Portanto,
alterações da disponibilidade de ferro podem influenciar não só a homeostasia de ferro no
cérebro, mas também a função motora e cognitiva. Por outro lado o ferro constitui uma fonte
potente de ROS e consequentemente um fator adicional na génese de stress oxidativo, que por
sua vez constitui um fator de risco para o declínio cognitivo, tal como referido
anteriormente.(5,59)
Em várias doenças neurodegenerativas, incluindo a AD, ocorre a acumulação de ferro,
propondo-se assim a hipótese do envolvimento do ferro no processo neurodegenerativo. A
maioria dos estudos salienta a importância da homeostasia do ferro no cérebro para o seu
normal funcionamento. No entanto, o aumento seletivo de ferro livre cerebral pode ser, em
parte, responsável pela degradação neuronal verificada na doença de Parkinson e na
AD.(5,59,66)
6.2.4- Vitaminas do complexo B
As vitaminas do complexo B estão envolvidas na neuroproteção e prevenção do
declínio cognitivo através do seu papel na síntese de neurotransmissores e participação na
reação de metilação e do metabolismo da homocisteína / metionina. (5,30,31)
A Tiamina desempenha um papel essencial na transmissão nervosa e é libertada
conjuntamente com acetilcolina potenciando a sua ação, possivelmente por inibição das
colinesterases.(5)
57
A vitamina B6, B12 e o ácido fólico atuam como cofatores ou substratos das enzimas
na via metabólica da homocisteína (4,5,30,31) e participam na síntese de dopamina,
noradrenalina, serotonina e ácido gama-aminobutírico (GABA), estando fortemente
envolvidas nas funções cerebrais. (5,30,31) Défices nestas vitaminas são, atualmente,
reconhecidos como uma causa de níveis plasmáticos elevados de homocisteína, (4,5) tendo
este facto sido observado também no estudo “Framingham Heart”.(5)
A homocisteína é uma molécula neurotóxica cujos níveis estão relacionados com o
aumento da idade e com as concentrações de B6, B12 e ácido fólico no organismo e por esta
razão constitui um marcador sensível de défices em ácido fólico e vitamina B12. (5,31) Para
além do grande potencial para causar stress oxidativo nas células endoteliais, já referido
anteriormente, em níveis elevados está associada a doenças neurodegenerativas nos idosos. A
hiperhomocisteinémia é reconhecida como um fator de risco vascular independente do seu
efeito tóxico direto na parede dos vasos. Estudos sugerem a possibilidade da homocisteína ser
um fator de risco de declínio cognitivo acompanhado ou não de demência e desta estar
associada ao declínio da memória a longo prazo. (5)
Estudos recentes estabeleceram uma relação entre níveis baixos de ácido fólico com o
declínio cognitivo e a demência em indivíduos idosos. (4,5) Kado et al. sugerem que baixos
níveis plasmáticos de ácido fólico podem constituir um fator de risco para o declínio
cognitivo, no entanto não encontraram associação entre os níveis plasmáticos de vitamina B6
e B12 e a função cognitiva.(67) Doets et al. não encontraram associação entre as quantidades
ingeridas de vitamina B12 e a função cognitiva (avaliada com o MMSE).(68)
Relativamente à suplementação, Doets et al. e Kado et al. não encontraram relação
entre a suplementação de vitamina B12 e a performance cognitiva.(68) Durga et al. num
estudo RC duplamente cego em que 818 participantes, com idades compreendidas entre os 50
a 70 anos de idade, receberam aleatoriamente uma dose de 800 mg/dia de ácido fólico ou
58
placebo durante 3 anos, verificaram um atraso significativo do declínio cognitivo, não
observando qualquer efeito sobre os indivíduos com demência já estabelecida. Foram
observados efeitos benéficos sobre na memória, na velocidade de processamento de
informação e na avaliação média da função cognitiva global.(69) Eussen et al. verificaram que
a suplementação com vitamina B12 isolada ou associada ao ácido fólico, durante um período
de 24 semanas, não melhorou a função cognitiva, numa amostra constituída por indivíduos
com idades superiores a 70 anos com défice de vitamina B.(70)
6.2.5- Vitamina C
A vitamina C tem um papel chave na manutenção do balanço redox a nível cerebral e
na síntese das catecolaminas tais como: dopamina, noradrenalina e adrenalina, visto ser
necessária para as reações dependentes de hidroxilase. Uma vez que a dopamina e a
noradrenalina são neurotransmissores essenciais, o consumo adequado de alimentos com
vitamina C é crucial na prevenção de défices e, consequentemente, de distúrbios na síntese de
catecolaminas e do aumento do stress oxidativo.(5,71) A vitamina C parece estar envolvida
na recaptação pré-sináptica do glutamato evitando danos excitotóxicos, causados por excesso
de glutamato extracelular, evitando assim a hiperpolarização do recetor N-metil-D-aspartato
(NMDA) e dano neuronal subsequente. Além disso foi demonstrado que a vitamina C inibe a
ligação de glutamato ao recetor de NMDA, prevenindo desta forma a hiperestimulação
neuronal pelo glutamato. (71) A concentração de vitamina C no líquido cefalorraquídeo é
superior à do plasma. Esta evidência leva a pensar que a vitamina C parece ser importante
para as defesas do cérebro. (30)
Vários estudos sugerem uma associação entre os níveis plasmáticos baixos de
vitamina C e o declínio cognitivo.(72,73,74,75) Perrig et al. verificaram que níveis elevados
59
de vitamina C plasmática em indivíduos com idades compreendidas entre os 65 a 94 anos
estavam correlacionados com melhor desempenho da memória.(72) Estes resultados foram
posteriormente confirmados por Paleologos et al. que encontraram uma correlação positiva
entre a ingestão de vitamina C e uma menor prevalência de declínio cognitivo. (73) Sato et al.
avaliaram a associação entre a vitamina C e a função cognitiva em indivíduos com idades
superiores a 65 anos e constataram que indivíduos com maiores concentrações plasmáticas de
vitamina C (> 1.87 mg/dl) tiveram melhores resultados em termos cognitivos do que os
indivíduos com concentrações mais baixas (<1.04 mg/dl). (75) Kalmijn et al. não encontraram
associação entre vitamina C e o declínio cognitivo. (76)
Lee et al. e Ortega et al. mostraram que a ingestão de vitamina C na dieta em doses de
80 mg/dia (população composta apenas por homens) e em doses superiores a 130mg/dia
(população mista), respetivamente, foram associadas a uma melhor performance
cognitiva.(59,77). Num estudo de longa duração (20 anos), Gale et al. verificaram que a
ingestão de quantidades elevadas de vitamina C pode ser um fator protetor contra o declínio
cognitivo e a doença cerebrovascular. (78) Morris et al. não encontraram relação entre a
ingestão de vitamina C com AD. (79)
Em doentes com AD os níveis plasmáticos de vitamina C encontram-se diminuídos e
estão inversamente relacionados com a gravidade do declínio cognitivo. (5,71) No estudo de
“Rotterdam” concluiu-se, após vários ajustes, que a ingestão de quantidades elevadas de
vitamina C e E podem reduzir o risco de AD.(5,80) Alguns estudos concluíram que a
suplementação com doses elevadas de vitamina C e E podem reduzir o risco de AD(80,81),
enquanto outros negam esta relação. (82,83)
6.2.6- Vitamina E
60
A vitamina E à semelhança da vitamina C é um poderoso antioxidante e apresenta-se
mais comumente sob a forma de -tocoferol. (5,29,84)
A vitamina E tem inúmeras funções tais como: previne a peroxidação lipídica; é um
fator importante na preservação das membranas celulares; participa na estabilização das
membranas celulares, incluindo as das células nervosas; está envolvida no metabolismo dos
eicosanóides, controlando a libertação de ácido araquidónico e modulando a atividade de
ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase; e aumenta a produção de prostaciclina, um potente
vasodilatador e inibidor da agregação de plaquetas a nível das células endoteliais.(5)
Alguns estudos verificaram a existência de uma relação entre os níveis baixos de
vitamina E e o declínio cognitivo. (85,86) Morris et al. verificaram um declínio cognitivo
lento nos indivíduos com elevados níveis de vitamina E. (79)
Relativamente à AD, estudos in vitro sugerem que agentes antioxidantes, como é o
caso da vitamina E e C, podem prevenir a disfunção da proteína Tau hiperfosforilada.(84)
Nos doentes com AD foram também relatados baixos níveis plasmáticos de vitamina E.(5,84)
Engelhart et al. sugerem que a ingestão de níveis elevados de vitamina E e C podem diminuir
o risco de AD.(80)
Relativamente ao efeito da suplementação de vitamina E, Morris et al. não
encontraram uma relação estatisticamente significativa entre a ingestão de suplementos, quer
de vitamina C, quer de vitamina E com o risco de AD.(79) Kang et al. num estudo RC
duplamente cego, não observaram benefícios cognitivos nas 6377 mulheres com 65 e mais
anos de idade, suplementadas com vitamina E. (87)
Verificou-se que a suplementação com vitamina E em formas combinadas, compostas
pelas quatro formas diferentes de tocoferol (,,,) e os quatro tocotrienóis correspondentes,
revelou um efeito protetor cerebral, não se verificando este efeito com o uso de
suplementação com vitamina E em formas isoladas. (5)
61
7- Conclusão
O envelhecimento é um processo fisiológico que se inicia no nascimento, e é um
processo evolutivo que pode transformar um adulto saudável num idoso frágil e
vulnerável.(5)
O aumento progressivo da população geriátrica é um fenómeno global
consequentemente associado a uma maior prevalência de doenças crónicas, entre elas, o
cancro e as DCV, e do declínio cognitivo. Vitaminas e minerais são comumente usados como
suplementos com objetivo de promover de saúde e prevenir as doenças crónicas. Vários
estudos demonstraram a relação dos micronutrientes com estas problemáticas,
nomeadamente, na sua patogénese, evolução, tratamento e prevenção. Atualmente conhecem-
se algumas das funções básicas dos micronutrientes e muitas serão identificadas com a
evolução da medicina e da tecnologia.(88,89)
Nesta revisão, relativamente à temática do cancro propõe-se que a vitamina A poderá
ter um papel de supressor tumoral por meio do RAR-. A sua suplementação não traz
benefícios em termos de prevenção ou tratamento do carcinoma do pulmão e quando feita
com - carotenos pode aumentar o risco de cancro do pulmão e do estômago. Quanto às
vitaminas do complexo B e a sua relação com o cancro da mama, sabe-se que estas exercem
62
influência na síntese, replicação e reparação do DNA e na regulação da expressão genética,
postulando –se assim o seu potencial risco carcinogénico em situações de défice. No entanto,
verificou-se que níveis elevados de ingestão de ácido fólico estão associados ao risco de
cancro da mama, não se verificando esta relação com as vitaminas B6 e B12. Os resultados
dos estudos referentes ao efeito da sua suplementação, em relação ao ácido fólico foram
inconclusivos e relativamente às vitaminas B6 e B12 não foram estatisticamente
significativos.
No que concerne às DCV, o recurso às vitaminas constitui um meio de prevenção
comummente utilizado, contudo a evidência existente não é clara quanto aos seus benefícios
ou riscos. Os resultados dos estudos relativos ao efeito da suplementação das vitaminas A, B,
C e D neste grupo de patologias foram inconclusivos e não há consenso quanto à relação entre
as vitaminas A, B e C e o risco de surgimento destas doenças. Relativamente à suplementação
com cálcio não foram encontrados efeitos significativos nos níveis plasmáticos de lípidos e os
resultados foram inconclusivos quanto ao seu potencial preventivo nas DCV, no entanto, a
ingestão de baixas doses de cálcio é sugerida como benéfica no controlo na PAS e PAD,
podendo este efeito ser mais evidente na PAS, quando associado à Vitamina D. Esta evidência
pode constituir uma nova abordagem no controlo da tensão arterial no idoso, no entanto, o
efeito terapêutico do cálcio é provável ser pequeno e insuficiente para justificar o seu uso
rotineiro em doentes hipertensos que apresentam níveis de cálcio dentro dos valores normais.
A suplementação seletiva em pessoas com baixa ingestão dietética poderá ser considerada.
As recomendações dietéticas atuais propostas para a redução do risco das DCV
indicam uma dieta que utilize como padrão a dieta mediterrânica, a qual proporciona níveis
adequados de antioxidantes e apresenta uma relação indireta com a pressão arterial sistólica e
diastólica e além disso constitui um fator protetor das funções cognitivas.
63
Na temática sobre o declínio cognitivo, evidencia-se que a função cognitiva diminui
com a idade e a prevalência do declínio cognitivo deverá subir nos próximos anos, como
resultado do envelhecimento da população. (57). Uma adequada ingestão de micronutrientes é
importante para o funcionamento cerebral e os antioxidantes são conhecidos pelos seus
benefícios na patogénese da disfunção cognitiva e na doença de Alzheimer. Seguem-se as
conclusões relacionadas com os micronutrientes com maior impacto nesta patologia.
O zinco está relacionado com o estado de saúde dos idosos e os seus níveis
plasmáticos estão relacionados com a melhoria da função cognitiva. Perante esta evidência é
necessário um aporte e manutenção de níveis plasmáticos adequados de zinco nos idosos.
Estudos sugerem um possível envolvimento do zinco na patogénese da AD. Outros referem
ainda ser necessário mais investigação para clarificar qual a influência do zinco sobre os
mecanismos moleculares e celulares, quer em situações normais, quer patológicas.
O selénio atua em várias respostas fisiológicas.(63) Estudos recentes indicam que
níveis baixos de selénio, na população idosa, podem estar relacionados com uma maior
mortalidade e declínio da função cognitiva. Tendo em conta o seu efeito neuroprotetor e as
prováveis consequências dos défices nos idosos, torna-se importante a promoção do consumo
de alimentos ou suplementos que melhorem os níveis plasmáticos de selénio. Estas evidências
deverão, também, servir de estímulo para a realização de estudos que visem uma melhor
compreensão das funções desempenhadas pelo selénio e pelas selenoproteínas e que avaliem
o efeito da suplementação de selénio na função cognitiva, permitindo deste modo o
desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas.
O ferro está envolvido no processo neurodegenerativo e na degradação neuronal, no
entanto, estudos referem que o aumento seletivo de ferro livre cerebral pode ser, em parte,
responsável pela degradação neuronal verificada na doença de Parkinson e AD.
64
Quanto ao ácido fólico e às vitaminas B6 e B12, estudos recentes estabeleceram uma
relação entre níveis baixos de ácido fólico com o declínio cognitivo e a demência, não tendo
esta evidência sido verificada para as vitaminas B6 e B12. Estudos sugerem que a
suplementação com ácido fólico exerce influência na performance cognitiva, contudo com
vitamina B12 esta influência não existe. Refira-se que esta evidência concernente ao ácido
fólico resultou de um estudo de curta duração (3 anos), que segundo o mesmo deveria ser
mais longa para corrigir as deficiências subclínicas.
As vitaminas C e a E são dois poderosos antioxidantes com atividade
neuromodeladora, exibindo funções essenciais ao bom funcionamento cognitivo. Estudos
mencionam que níveis baixos de Vitamina C e vitamina E no organismo estão associados a
um maior risco de declínio cognitivo. Em doentes com AD observou-se a presença de níveis
plasmáticos de vitamina C e E diminuídos, contudo, os resultados dos estudos referentes ao
benefício da suplementação com estas vitaminas, neste grupo de doentes, foram
inconclusivos.
A nutrição no idoso e a sua influência na patogénese das doenças crónicas e do
declínio cognitivo é deveras um tema vasto e muito complexo. Esta complexidade envolve
por um lado um conjunto de elementos, nomeadamente, os micronutrientes que interagem
entre si e que estão envolvidos em várias vias metabólicas que por sua vez se complementam
culminando no funcionamento normal do organismo. Por outro inclui o indivíduo idoso com
todas as suas especificidades de natureza biopsicológica, patológica e socioeconómica, que
condicionam as suas necessidades nutricionais. Assim sendo, torna-se importante assegurar
no idoso, o aporte adequado de micronutrientes, através de uma dieta adaptada ou através da
suplementação, caso os níveis assegurados pela dieta não sejam suficientes.
Recomenda-se a realização de novos estudos mais específicos sobre a temática da
nutrição como meio de prevenção das doenças na população geriátrica, a fim de estabelecer
65
novas linhas orientadoras consensuais com vista à promoção da qualidade do processo de
envelhecimento.
8- Agradecimentos
Agradeço ao meu orientador, o senhor Professor Doutor Manuel Teixeira Veríssimo
por todo o apoio, orientação e atenção dispensadas e ainda pela disponibilidade e prontidão no
esclarecimento de dúvidas e de outras questões, durante a realização deste artigo de revisão.
Agradeço aos meus pais e irmãos pelo amor incondicional, carinho e ânimo, e
especialmente à minha mãe pelo constante incentivo, pelos sábios conselhos, pela paciência e
por todo o apoio prestado, essenciais à concretização deste trabalho.
Agradeço ao meu amigo Carlos, pela sua amizade, pelo constante apoio e
compreensão e também pelas constantes palavras de encorajamento e motivação
fundamentais para alcançar este objetivo.
Agradeço à Barbara pela sua disponibilidade e preciosa ajuda prestada.
Finalizo, agradecendo aos meus amigos de curso pela amizade e pelo
companheirismo.
66
9- Referências
1. Troesch B, Eggersdorfer M, Weber P. 100 Years of Vitamins: Adequate Intake in the
Elderly Is Still a Matter of Concern. Journal of Nutrition. 2012. p. 979–80.
2. Troesch B, Eggersdorfer M, Weber P. The role of vitamins in aging societies. Int J
Vitam Nutr Res [Internet]. 2012 Oct [cited 2014 Oct 25];82(5):355–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23798055
3. Elmadfa I, Meyer AL. Body composition, changing physiological functions and
nutrient requirements of the elderly. Ann Nutr Metab [Internet]. 2008 Jan [cited 2014
Oct 5];52(suppl 1):2–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18382069
4. Von Arnim CA, Dismar S, Ott-Renzer CS, Noeth N, Ludolph AC, Biesalski HK.
Micronutrients supplementation and nutritional status in cognitively impaired elderly
persons: a two-month open label pilot study. Nutr J [Internet]. 2013;12(1):148.
67
Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3834880&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
5. Ferry M, Roussel a. M. Micronutrient status and cognitive decline in ageing. Eur
Geriatr Med [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2011 Feb [cited 2014 Nov 2];2(1):15–
21. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1878764910002962
6. Donini LM, Scardella P, Piombo L, Neri B, Asprino R, Proietti a. R, et al. Malnutrition
in elderly: Social and economic determinants. J Nutr Heal Aging. 2013;17(1):9–15.
7. Bernstein M, Munoz N. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Food and
Nutrition for Older Adults: Promoting Health and Wellness. J Acad Nutr Diet
[Internet]. 2012 Aug [cited 2014 Nov 23];112(8):1255–77. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22818734
8. Shergill-Bonner R. Micronutrients. Paediatr Child Health (Oxford) [Internet]. 2013
[cited 2014 Oct 31];23(8):331–6. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1751722213000930
9. Ward E. Addressing nutritional gaps with multivitamin and mineral supplements. Nutr
J [Internet]. 2014;13(1):72. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4109789&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
10. Stephen P. Fortmann, MD; Brittany U. Burda, MPH; Caitlyn A. Senger, MPH; Jennifer
S. Lin, MD, MCR; and Evelyn P. Whitlock, MD M. Review Annals of Internal
Medicine Vitamin and Mineral Supplements in the Primary Prevention of
68
Cardiovascular Disease and Cancer : An Updated Systematic Evidence. Ann Intern
Med [Internet]. 2013;159(12):824–34. Available from: annals.org
11. McCormick D. Vitamin/Trace Mineral Supplements for the Elderly. Adv Nutr An Int
Rev J [Internet]. 2012;3:822–4. Available from:
http://advances.nutrition.org/content/3/6/822.short
12. Nogueira P, Afonso D, Alves MI, Vicêncio PO, da Silva J, Rosa MV, et al. Portugal
Idade Maior em Números – 2014 : A saúde da população Potuguesa com 65 ou mais
anos de idade. Direção Geral da Saúde. 2014.
13. Marques F dos SC. Estado Nutricional e Ingestão Alimentar numa população de idosos
institucionalizados. Coimbra; 2008.
14. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause’s food & nutrition therapy. 12th ed. St. Louis,
Mo. : Elsevier Saunders; 2008.
15. Nuno Miranda, Paulo Nogueira AS. Portugal Doenças Oncológicas em Números :
Programa Nacional para as Doenças Oncológicas. Direção Geral da Saúde. 2013;
16. Mamede AC, Tavares SD, Abrantes AM, Trindade J, Maia JM, Botelho MF. The role
of vitamins in cancer: a review. Nutr Cancer [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Nov
2];63(4):479–94. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21541902
17. Hespanhol V, Parente B, Araújo a., Cunha J, Fernandes a., Figueiredo MM, et al.
Cancro do pulmão no norte de Portugal: Um estudode base hospitalar. Rev Port
Pneumol. 2013;19(6):245–51.
69
18. Fritz H, Kennedy D, Fergusson D, Fernandes R, Doucette S, Cooley K, et al. Vitamin
A and retinoid derivatives for lung cancer: A systematic review and meta analysis.
PLoS One. 2011;6(6):1–11.
19. Druesne-Pecollo N, Latino-Martel P, Norat T, Barrandon E, Bertrais S, Galan P, et al.
Beta-carotene supplementation and cancer risk: A systematic review and metaanalysis
of randomized controlled trials. Int J Cancer. 2010;127:172–84.
20. Jeon Y-J, Myung S-K, Lee E-H, Kim Y, Chang YJ, Ju W, et al. Effects of Beta-
Carotene Supplements on Cancer Prevention: Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. Nutr Cancer. 2011;63(February 2015):1196–207.
21. Batlle J De, Ferrari P, Chajes V, Park JY, Slimani N, Mckenzie F, et al. Dietary Folate
Intake and Breast Cancer Risk : European Prospective Investigation Into Cancer and
Nutrition. Jourrnal Natl Cancer Inst. 2015;107:1–12.
22. Bassett JK, Baglietto L, Hodge AM, Severi G, Hopper JL, English DR, et al. Dietary
intake of B vitamins and methionine and breast cancer risk. Cancer Causes Control
[Internet]. 2013 Aug [cited 2014 Nov 2];24(8):1555–63. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23686442
23. Zhang C-X, Ho SC, Chen Y-M, Lin F-Y, Fu J-H, Cheng S-Z. Dietary folate, vitamin
B6, vitamin B12 and methionine intake and the risk of breast cancer by oestrogen and
progesterone receptor status. Br J Nutr. 2011;106:936–43.
24. Stevens VL, McCullough ML, Juzhong S, Gapstur SM. Folate and other one-carbon
metabolism – related nutrients and risk of postmenopausal breast cancer in the Cancer
Prevention Study II. Am J Clin Nutr. 2010;91:1708–15.
70
25. Shrubsole MJ, Shu XO, Li HL, Cai H, Yang G, Gao YT, et al. Dietary B vitamin and
methionine intakes and breast cancer risk among Chinese women. Am J Epidemiol.
2011;173(10):1171–82.
26. Vollset SE, Clarke R, Lewington S, Ebbing M, Halsey J, Lonn E, et al. Effects of folic
acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the
randomised trials: Meta-analyses of data on 50 000 individuals. Lancet.
2013;381(9871):1029–36.
27. Maruti SS, Ulrich CM, White E. Folate and one-carbon metabolism nutrients from
supplements and diet in relation to breast cancer risk. Am J Clin Nutr. 2009;89:624–33.
28. El-Sabban F. The antioxidant advantage of the Mediterranean diet in cardiovascular
disease. Nutr Diet Suppl. 2014;6:35–40.
29. Desai CK, Huang J, Lokhandwala A, Fernandez A, Riaz I Bin, Alpert JS. The role of
vitamin supplementation in the prevention of cardiovascular disease events. Clin
Cardiol [Internet]. 2014 Sep [cited 2014 Dec 28];37(9):576–81. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24863141
30. Parletta N, Milte CM, Meyer BJ. Nutritional modulation of cognitive function and
mental health. J Nutr Biochem [Internet]. Elsevier Inc.; 2013 May [cited 2014 Oct
30];24(5):725–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23517914
31. Carrasco-Gallardo C, Farías G a, Fuentes P, Crespo F, Maccioni RB. Can
nutraceuticals prevent Alzheimer’s disease? Potential therapeutic role of a formulation
containing shilajit and complex B vitamins. Arch Med Res [Internet]. 2012 Nov [cited
71
2014 Nov 2];43(8):699–704. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23131823
32. Armitage JM, Bowman L, Clarke RJ, Wallendszus K, Bulbulia R, Rahimi K, et al.
Effects of homocysteine-lowering with folic acid plus vitamin B12 vs placebo on
mortality and major morbidity in myocardial infarction survivors: a randomized trial.
JAMA [Internet]. 2010 Jun 23 [cited 2015 Jan 25];303(24):2486–94. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20571015
33. Albert CM, Cook NR, Gaziano JM, Zaharris E, MacFadyen J, Danielson E, et al.
Effect of folic acid and B vitamins on risk of cardiovascular events and total mortality
among women at high risk for cardiovascular disease: a randomized trial. JAMA
[Internet]. 2008 May 7 [cited 2015 Jan 25];299(17):2027–36. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2684623&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
34. Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D. Homocysteine-lowering interventions for
preventing cardiovascular events. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2015 Jan 15
[cited 2015 Jan 25];1:CD006612. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25590290
35. Graeme H. B vitamins in patients with recent transient ischaemic attack or stroke in the
VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS) trial: a randomised, double-blind, parallel,
placebo-controlled trial. Lancet Neurol [Internet]. Elsevier Ltd; 2010;9(9):855–65.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70187-3
36. Huang T, Chen Y, Yang B, Yang J, Wahlqvist ML, Li D. Meta-analysis of B vitamin
supplementation on plasma homocysteine, cardiovascular and all-cause mortality. Clin
72
Nutr [Internet]. 2012 Aug [cited 2015 Jan 26];31(4):448–54. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22652362
37. Yang H-T, Lee M, Hong K-S, Ovbiagele B, Saver JL. Efficacy of folic acid
supplementation in cardiovascular disease prevention: an updated meta-analysis of
randomized controlled trials. Eur J Intern Med [Internet]. 2012 Dec [cited 2015 Jan
27];23(8):745–54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22884409
38. Cook NR, Albert CM, Gaziano JM, Zaharris E, MacFadyen J, Danielson E, et al. A
randomized factorial trial of vitamins C and E and beta carotene in the secondary
prevention of cardiovascular events in women: results from the Women’s Antioxidant
Cardiovascular Study. Arch Intern Med [Internet]. Jan [cited 2015 Jan
26];167(15):1610–8. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2034519&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
39. Myung S-K, Ju W, Cho B, Oh S-W, Park SM, Koo B-K, et al. Efficacy of vitamin and
antioxidant supplements in prevention of cardiovascular disease: systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ [Internet]. 2013 Jan [cited 2015 Jan
26];346:f10. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3548618&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
40. Sesso HD, Buring JE, Christen WG, Kurth T, Belanger C, MacFadyen J, et al.
Vitamins E and C in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians’
Health Study II randomized controlled trial. JAMA [Internet]. 2008 Nov 12 [cited 2015
Jan 26];300(18):2123–33. Available from:
73
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2586922&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
41. Ye Y, Li J, Yuan Z. Effect of antioxidant vitamin supplementation on cardiovascular
outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One [Internet]. 2013
Jan [cited 2015 Jan 20];8(2):e56803. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3577664&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
42. Schürks M, Glynn RJ, Rist PM, Tzourio C, Kurth T. Effects of vitamin E on stroke
subtypes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ [Internet]. 2010 Jan
[cited 2015 Jan 27];341:c5702. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2974412&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
43. Karakas M, Thorand B, Zierer A, Huth C, Meisinger C, Roden M, et al. Low levels of
serum 25-hydroxyvitamin D are associated with increased risk of myocarKarakas, M.,
Thorand, B., Zierer, A., Huth, C., Meisinger, C., Roden, M., … Herder, C. (2013). Low
levels of serum 25-hydroxyvitamin D are associated with increased risk o. J Clin
Endocrinol Metab [Internet]. 2013 Jan [cited 2015 Jan 27];98(1):272–80. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23150690
44. Brøndum-Jacobsen P, Benn M, Jensen GB, Nordestgaard BG. 25-hydroxyvitamin d
levels and risk of ischemic heart disease, myocardial infarction, and early death:
population-based study and meta-analyses of 18 and 17 studies. Arterioscler Thromb
Vasc Biol [Internet]. 2012 Nov [cited 2015 Jan 27];32(11):2794–802. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22936341
74
45. Tomson J, Emberson J, Hill M, Gordon A, Armitage J, Shipley M, et al. Vitamin D and
risk of death from vascular and non-vascular causes in the Whitehall study and meta-
analyses of 12,000 deaths. Eur Heart J [Internet]. 2013 May 2 [cited 2015 Jan
27];34(18):1365–74. Available from:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/18/1365.long
46. Li YC, Kong J, Wei M, Chen Z-F, Liu SQ, Cao L-P. 1,25-Dihydroxyvitamin D(3) is a
negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system. J Clin Invest [Internet].
2002 Jul [cited 2015 Jan 25];110(2):229–38. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=151055&tool=pmcentrez&
rendertype=abstract
47. Bischoff-ferrari HA, Shao A, Dawson-hughes B, Hathcock J, Giovannucci E, Willett
WC. NIH Public Access. 2011;21(7):1121–32.
48. Elamin MB, Abu Elnour NO, Elamin KB, Fatourechi MM, Alkatib AA, Almandoz JP,
et al. Vitamin D and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. J
Clin Endocrinol Metab [Internet]. Endocrine Society Chevy Chase, MD; 2011 Jul 15
[cited 2015 Jan 13];96(7):1931–42. Available from:
http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2011-0398
49. Challoumas D, Cobbold C, Dimitrakakis G. Effects of calcium intake on the
cardiovascular system in postmenopausal women. Atherosclerosis [Internet]. Elsevier
Ltd; 2013;231(1):1–7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2013.08.018
50. Bailey AL. Dietary and supplemental calcium intake and cardiovascular disease
mortality. Cardiol Rev. 2013;29(8):639–46.
75
51. Challoumas D, Stavrou A, Pericleous A, Dimitrakakis G. Effects of combined vitamin
D - Calcium supplements on the cardiovascular system: Should we be cautious?
Atherosclerosis [Internet]. Elsevier Ltd; 2014;238(2):388–98. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2014.12.050
52. Bolland MJ, Avenell A, Baron J a, Grey A, MacLennan GS, Gamble GD, et al. Effect
of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events:
meta-analysis. BMJ [Internet]. 2010 Jan [cited 2014 Aug 29];341(March):c3691.
Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2912459&tool=pmcentrez
&rendertype=abstract
53. Reid IR, Ames R, Mason B, Bolland MJ, Bacon CJ, Reid HE, et al. Effects of calcium
supplementation on lipids, blood pressure, and body composition in healthy older men:
a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2010;91:131–9.
54. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Nachtigall D, Hansen C. Effects of a short-term
vitamin D(3) and calcium supplementation on blood pressure and parathyroid hormone
levels in elderly women. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1633–7.
55. George FHM. Abordagem Terapêutica das Alterações Cognitivas. 053/2011 Portugal:
Direção Geral da Saúde; 2011 p. 1–21.
56. Jia X, McNeill G, Avenell a. Does taking vitamin, mineral and fatty acid supplements
prevent cognitive decline? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum
Nutr Diet [Internet]. 2008 Aug;21(4):317–36. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18721399
76
57. Crichton GE, Bryan J, Murphy KJ. Dietary Antioxidants, Cognitive Function and
Dementia - A Systematic Review. Plant Foods Hum Nutr. 2013;68:279–92.
58. Ż RM-, Gutowska A, Borawska MH. Serum Zinc Concentrations Correlate with
Mental and Physical Status of Nursing Home Residents. PLoS One. 2015;1:1–13.
59. Ortega RM, Requejo AM, Andrés P, Sobaler AML, Quintas ME, Redondo MR, et al.
Dietary intake and cognitive in a group. Am J Clin Nutr. 1997;66:803–9.
60. Coudray C, O’Connor JM, Maiani G, Cashman KD, Simpson EE a, Secker DL, et al.
Introduction to the ZENITH study and summary of baseline results. Eur J Clin Nutr.
2005;59 Suppl 2:S5–7.
61. Watt NT, Whitehouse IJ, Hooper NM. The role of zinc in Alzheimer’s disease. Int J
Alzheimers Dis. 2010;2011:971021.
62. Cuajungco MP, Fagét KY. Zinc takes the center stage: Its paradoxical role in
Alzheimer’s disease. Brain Research Reviews. 2003. p. 44–56.
63. Pillai R, Uyehara-Lock JH, Bellinger FP. Selenium and selenoprotein function in brain
disorders. IUBMB Life. 2014;66(12):229–39.
64. Smorgon C, Mari E, Atti AR, Dalla Nora E, Zamboni PF, Calzoni F, et al. Trace
elements and cognitive impairment: an elderly cohort study. Arch Gerontol Geriatr
Suppl [Internet]. 2004;393–402. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Cit
ation&list_uids=15207438
77
65. Gao S, Jin Y, Hall KS, Liang C, Unverzagt FW, Ji R, et al. Selenium level and
cognitive function in rural elderly Chinese. Am J Epidemiol. 2007;165(8):955–65.
66. Castellani RJ, Moreira PI, Liu G, Dobson J, Perry G, Smith MA, et al. Iron: the Redox-
active center of oxidative stress in Alzheimer disease. Neurochem Res [Internet]. 2007
Oct [cited 2015 Feb 3];32(10):1640–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17508283
67. Kado DM, Karlamangla AS, Huang MH, Troen A, Rowe JW, Selhub J, et al.
Homocysteine versus the vitamins folate, B6, and B12 as predictors of cognitive
function and decline in older high-functioning adults: MacArthur studies of successful
aging. Am J Med. 2005;118:161–7.
68. Doets EL, van Wijngaarden JP, Szczecinska A, Dullemeijer C, Souverein OW,
Dhonukshe-Rutten R a M, et al. Vitamin B12 Intake and Status and Cognitive Function
in Elderly People. Epidemiol Rev [Internet]. 2012;35(6):2–21. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23221971
69. Durga J, van Boxtel MPJ, Schouten EG, Kok FJ, Jolles J, Katan MB, et al. Effect of 3-
year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT
trial: a randomised, double blind, controlled trial. Lancet. 2007;369:208–16.
70. Eussen SJ, de Groot LC, Joosten LW, Bloo RJ, Clarke R, Ueland PM, et al. Effect of
oral vitamin B-12 with or without folic acid on cognitive function in older people with
mild vitamin B-12 deficiency: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr.
2006;84:361–70.
78
71. Hansen SN, Tveden-nyborg P, Lykkesfeldt J. Does Vitamin C Deficiency Affect
Cognitive Development and Function. Nutrients. 2014;6:3818–46.
72. Perrig WJ, Perrig P, Stähelin HB. The relation between antioxidants and memory
performance in the old and very old. J Am Geriatr Soc. 1997;45:718–24.
73. Paleologos M, Cumming RG, Lazarus R. Cohort study of vitamin C intake and
cognitive impairment. Am J Epidemiol. 1998;148:45–50.
74. Grodstein F, Chen J, Willett WC. High-dose antioxidant supplements and cognitive
function in community-dwelling elderly women. Am J Clin Nutr. 2003;77(4):975–84.
75. Sato R, Helzlsouer KJ, Comstock GW, Hoffman SC, Norkus EP, Fried LP. A cross-
sectional study of vitamin C and cognitive function in older adults: the differential
effects of gender. J Nutr Heal Aging [Internet]. 2006 Jan 2 [cited 2015 Feb
4];10(1):37–44. Available from: http://europepmc.org.sci-
hub.org/abstract/med/16453056
76. Kalmijn S, Feskens EJ, Launer LJ, Kromhout D. Polyunsaturated fatty acids,
antioxidants, and cognitive function in very old men. Am J Epidemiol. 1997;145:33–
41.
77. Lee L, Kang SA, Lee HO, Lee BH, Park JS, Kim JH, et al. Relationships between
dietary intake and cognitive function level in Korean elderly people. Public Health
[Internet]. 2001 Mar [cited 2015 Feb 8];115(2):133–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11406779
78. Gale CR, Martyn CN, Cooper C. Cognitive impairment and mortality in a cohort of
elderly people. BMJ. 1996;312(March):608–11.
79
79. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Tangney CC, Bennett DA, Aggarwal N, et al.
Dietary intake of antioxidant nutrients and the risk of incident Alzheimer disease in a
biracial community study. JAMA. 2002;287(24):3230–7.
80. Engelhart MJ, Geerlings MI, Ruitenberg A, van Swieten JC, Hofman A, Witteman
JCM, et al. Dietary intake of antioxidants and risk of Alzheimer disease. JAMA.
2002;287(24):3223–9.
81. Morris MC, Beckett LA, Scherr PA, Hebert LE, Bennett DA, Field TS, et al. Vitamin E
and vitamin C supplement use and risk of incident Alzheimer disease. Alzheimer Dis
Assoc Disord [Internet]. 1998;12:121–6. Available from:
http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=
med4&AN=9772012\nhttp://openurl.ac.uk/athens:_edu//lfp/LinkFinderPlus/Display?si
d=OVID:Ovid+MEDLINE(R)&id=pmid:9772012&id=&issn=0893-
0341&isbn=&volume=12&issue=3&spage=121&pages=121-6&da
82. Fillenbaum GG, Kuchibhatla MN, Hanlon JT, Artz MB, Pieper CF, Schmader KE, et
al. Dementia and Alzheimer’s disease in community-dwelling elders taking vitamin C
and/or vitamin E. Ann Pharmacother [Internet]. 2005 Dec [cited 2015 Feb
5];39(12):2009–14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227448
83. Gray SL, Anderson ML, Crane PK, Breitner JCS, McCormick W, Bowen JD, et al.
Antioxidant vitamin supplement use and risk of dementia or Alzheimer’s disease in
older adults. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2008 Feb [cited 2015 Feb 5];56(2):291–5.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18047492
80
84. Cardoso BR, Cominetti C, Cozzolino SMF. Importance and management of
micronutrient deficiencies in patients with Alzheimer’s disease. Clin Interv Aging.
2013;8:531–42.
85. Perkins a J, Hendrie HC, Callahan CM, Gao S, Unverzagt FW, Xu Y, et al. Association
of antioxidants with memory in a multiethnic elderly sample using the Third National
Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol. 1999;150(1):37–44.
86. Ortega RM, Requejo AM, López-Sobaler AM, Andrés P, Navia B, Perea JM, et al.
Cognitive function in elderly people is influenced by vitamin E status. J Nutr [Internet].
2002;132(7):2065–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12097694
87. Kang JH, Cook N, Manson J, Buring JE, Grodstein F. A randomized trial of vitamin E
supplementation and cognitive function in women. Arch Intern Med. 2006;166:2462–8.
88. Fortmann SP, Burda BU, Senger CA, Lin JS, Whitlock EP. Vitamin and Mineral
Supplements in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: An
Updated Systematic Evidence. Ann Intern Med [Internet]. 2013;159(12):824–34.
Available from: http://annals.org/article.aspx?articleid=1767855
89. Troesch B, Eggersdorfer M, Weber P. The role of vitamins in aging societies. Int J
Vitam Nutr Res. 2012;82(5):355–9.
