Eteisvärinän antikoagulaatiohoito

Seija Paakkinen LL, sisätautien ja kardiologian

erikoislääkäri Kardiologian alueylilääkäri PHHYKY

Sidonnaisuudet

• Tukea esimiehen määräämiin koulutuksiin

– Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Abbot, Hexacath, Medtronic, St Jude Medical, Biotronic

epidemiologiaa

• Suomessa (Tilastokeskus)

– Nykyisin 98000 > 85-vuotiasta

– Vuonna 2040 348000 > 85-vuotiasta

Eteiskorvakkeen trombi

aivoembolia

• Eteisvärinä on merkittävin sydänperäiselle embolisaatiolle altistava tekijä

• Ilman antikoagulaatiohoitoa embolisia komplikaatioita ilmaantuu vuosittain n. 5%:lle eteisvärinäpotilaista

• Eteisvärinä potilailla aivoinfarktin riski vaaratekijöistä riippuen on 2-7 kertainen sinusrytmissä olevaan samanikäiseen väestöön verrattuna

• Jos potilaalla on reumattinen läppävika, aivohalvauksen vaara on 17-kertainen

Sydänperäinen embolia

• Aiheuttaa kuolevuutta, sairastavuutta ja pitkäaikaista invaliditeettia

• Keskimäärin 15-20% aivohalvauksista liittyy eteisvärinään

• Näistä vähintään puolet aiheutuu sydänperäisestä embolisaatiosta

• Embolian vaara erityisen suuri 1-2 vk:n kuluttua kardioversiosta

• Muita systeemisiä embolioita on raportoitu harvemmin

emboliariski

• Tromboembolian vaara on yhtä suuri oireettomassa kuin oireisessä eteisvärinässä

• Kohtauksittaisessa eteisvärinässä aivohalvauksen vaara on yhtä suuri ja liittyy samoihin riskitekijöihin kuin pysyvässä eteisvärinässä

• Eteislepatuksessa tukosvaara on pienempi kuin eteisvärinässä, sama suositus kuin eteisvärinässä

Keskeistä

• Antikoagulaatiohoito on ainoa hoitomuoto, jonka on osoitettu parantavan eteisvärinäpotilaan ennustetta

• Kliinisessä työssä on tärkeää tunnistaa ja hoitaa ne potilaat, jotka hyötyvät pysyvästä antikoagulaatiosta

Eteisvärinän toteaminen

• 12-kytkentäisen EKG , varmistaa diagnoosin, erotusdg muihin arytmioihin, ak-hoidon arvio

• Tahdistimien muisti, holter, Zenicor, Beat2phone, rytmivalvuri

Paroksysmaalinen flimmeri

• Dos. Jarkko Magga OYS, SKS Rytmipäivät 2017 Tampere

Antikoagulaation aiheet

• Antikoagulaationhoidon tarpeen arvio perustuu tukoksille ja verenvuodolle altistavien tekijöiden yksilölliseen kartoittamiseen

Pisteytykseen perustuva suositus

• Suuren riskin potilaille (CHA2DS2-VASC ≥2) antikoagulaatio aiheellinen

• Keskisuuren riskin potilaille (CHA2DS2-VASC =1) antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti • Ak-hoitoa suositellaan, jos potilaalla on muita riskitekijöitä (tupakointi,

hyperkolesterolemia, munuaisten vajaatoiminta, jatkuva kammiotahdistus)

• Ak-hoitoa ei pidä käyttää, jos vuotovaara on suuri (HAS-BLED ≥ 3) • Ak-hoidosta voidaan luopua potilaan niin halutessa, jos hoidon

toteuttaminen on hankalaa, tukoksen vaara pienenee esim. verenpaineen hyvän hoidon vaikutuksesta eikä ole muita riskitekijöitä (tupakointi, hyperkolesterolemia ja munuaisten vajaatoiminta)

• Pienen riskin potilaille (CHA2DS2-VASC =0) ei antikoagulaatiohoitoa, koska saavutettu hyöty on pienempi kuin mahdolliset haitat

Antikoagulantit

• Varfariini (Marevan) pienentää aivohalvauksen vaaraa lumelääkitykseen verrattuna > 60%

• Suorat antikoagulantit (Eliquis, Lixiana, Pradaxa ja Lixiana) ovat vähintään yhtä tehokkaita kuin varfariini estämään aivoemboliaa, mutta niihin liittyy pienempi aivoverenvuodon riski, gi-vuotoja> varfariini

• ASA:n teho on huomattavasti heikompi kuin varfariinin tai suorien antikoagulanttien estämään eteisvärinässä aivoemboliaa

aloitus

• Labraa

• Pvk, eGFR, ALAT, INR

• Suorat antikoagulantit ovat vasta-aiheisia

– Mekaaninen tekoläppä

– mitraalistenoosi

• = läppäperäinen eteisvärinä

kontraindikaatiot

• Merkittävän verenvuodon vaara> tukosriski

• Muistamattomuus, epäsäännöllinen lääkkeiden käyttö ( ksh, annosjakelu)

• Alkoholin väärinkäyttö

• Aiemmin sairastettu aivoverenvuoto

• Tuore tai toistuva mahahaava

• Gi-kanavan tai virtsateiden kasvain

• Muu verenvuodolle altista tila

• Kliinisesti merkittävä lääkeaineinteraktio

Varfariini eteisvärinässä

• Tavoite INR 2.0-3.0

• TTR= Time in Therapeutic Range %

• Eli kuinka suuren osan ajasta potilaan INR-arvot ovat hoitoalueella

• TTR ≥ 80%, sekä tromboemboliat vähentyvät, mortaliteetti vähentyy ja myös vuotoja vähemmän kuin matalimmilla TTR-arvoilla (FINWAF-tutkimus)

• Hyvin toimivaa varfariinihoitoa ei tarvitse lopettaa välttämättä

Annostelu

• Dabigatraani (Pradaxa)

• Normaali annos 150mgx2

• Annos 110mgx2

– Ikä > 80 vuotta

– Verapamiili käytössä

– Jos eGFR 30-50 ml/min

– Aiheutta dyspepsiaa 5-10%.lle

– Säilytettävä foliopaketissa

Annostelu

• Apiksabaani (Eliquis)

• Normaali annos 5mgx2

• Annos 2.5mgx2 , jos vähintään 2 seuraavista

– Ikä ≥ 80 vuotta

– Paino ≤ 60 kg

– Krea ≥ 133 umol/l

Annostelu

• Edoksabaani (Lixiana)

• Normaali annos 60mgx1

• Annos 30mgx1

– eGFR 15-49 ml/min

– Paino < 60 kg

• Teho heikkenee, jos eGFR > 95 ml/min

Annostelu

• Rivaroksabaani (Xarelto)

• Normaali annos 20mgx1

• Annos 15mgx1

– eGFR 15-39 ml/min

Lääkeinteraktiot- ja haitat varfariini ja suorat antikoagulantit • Terveysportti

– Riskbase ja Inxbase

Suorat antikoagulantit ja toimenpiteet

Eteiskorvakkeen sulku

Eteisvärinän riskitekijöitä

• n. 50% eteisvärinästä johtuu tavanomaisista riskitekijöistä

• Hypertonia

• Ylipaino

• Tupakointi

• Diabetes

Yhteenveto

• Eteisvärinässä varfariinin käyttö vähenee, suorien antikoagulanttien käyttö kasvaa

• Suorien antikoagulanttien pitkäaikaistulokset puuttuvat, ei ole verrattu toisiinsa, rekisteritutkimuksia on

• Potilasohjaus, miksi potilas käyttää antikoagulanttia, oikea annos

• Seuranta !

• Hinta, reseptimerkinnät, B-todistukset

• Mihin potilas ottaa yhteyttä ongelmissa ?

Antikoagulaatiohoito on yhteistyötä