Minds に何を求めるのか？～作る立場から～minds4.jcqhc.or.jp/forum/pdf/110205/201102052nakamura.pdfカテゴリー2A：低いレベルのエビデンスしかないが、パネルメンバーによるコンセンサスの一致がある。カテゴリー2B

Minds に何を求めるのか？～作る立場から～

昭和大学医学部教授

昭和大学病院

ブレストセンター長

中村清吾

診療ガイドラインがめざすもの

１． • 診療ガイドラインとは？

２．• St.Gallen コンセンサス、NCCNガイドライン

• ASCOガイドラインの違い

３． • 日本乳癌学会のガイドラインの今後

４． • Ｍｉｎｄｓに求めること







ガイドラインの定義

Systematically developed statements to

assist practitioner and patient decisions

about appropriate health care for specific

clinical circumstances

Institute of Medicine, 1990

Ｊａｐａｎｅｓｅａｒｅｃｏｌｌｅｃｔｉｖｅｄｅｃｉｓｉｏｎ－ｍａｋｅｒｓ．

決して先駆けて目立つ行動をとらず、周囲の出方を見てから、遅まきながら遅れないように行動する。

ＮＳＡＢＰ

ＮＳＡＢＰＢ０６

NCI Clinical Alert

研究デザインと証明力の強さ（Strength of evidence）

Case report（症例報告）

Case series(患者調査）

Case‐control study(症例対照研究）

Cohort study（コホート研究）

RCT（無作為化比較試験）

ＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗ（メタアナリシス）

真実

偶然

バイアス







St.Gallenコンセンサス会議への出席者数の変遷

• 1978: 1. ABC conference Wildhaus/SG 79 delegates

• 1984: 2.ABC conference St. Gallen 225 delegates







• 2005: 9.ABC conference St. Gallen >3800 delegates



13

コンセンサスパネル出席者の国別割合

USA：8名

Switzerland：3名

USA：13名

Switzerland：4名

Japan：1名

Russia：1名

The Netherlands：1名

Austria：1名

Belgium：1名

Denmark：1名

Poland：1名

Canada：1名

AUS：2名

Germany：2名

UK：2名

France：3名Sweden：3名

Italy：2名

2005 2007

Austria：1名

Belgium：1名

Denmark：1名

Poland：1名

Spain：1名

AUS：2名

Canada：2名

France：2名

Germany：2名

Sweden：2名 UK：2名

Italy：2名

ＥＲ（＋）ｎ０化学療法の適応は？

日本の乳腺専門医は？

Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎのリスクカテゴリによれば・・・

米国のＭｅｄｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｉｓｔは？

１ｃｍを超える浸潤癌であれば・・・

年齢 50–69 歳, ER陽性:

多剤併用化学療法＋TAM 対 TAM単独(11333 名: 73% リンパ節転移陽性)

EBCTCG；Lancet 365:1687-1717, 2005

年齢＜50 歳, ER陽性:

多剤併用化学療法＋TAM 対 TAM単独(2254 名: 34% リンパ節転移陽性)

EBCTCG；Lancet 365:1687-1717, 2005

乳癌術後補助療法の考え方

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

ＴＡＭ＋ＣＭＦ ○

ＴＡＭのみ ×

年0 1 2 3 4 5 6 7 9 108

無再発生存率

有意差があると、2者択一で標準治療となる。本来ＴＡＭのみでもよい多くの人が化学療法を受けてきた。

化学療法を受けてなくともよい人を選別したい！！

リスクカテゴリの比較（２０００年当時）

35 years or older, Grade 1 After menopause

Before menopause

NCI

NCCN

St.Gallen

ER+

ER-

ER+

ER-

ER+

ER-

0.1 - 0.5 0.6 - 1.0 1.1 - 2.0 > 2

Low RiskIntermediate

RiskHigh Risk

Tumor size (cm)

化学療法の適用を決定するさい、何をよく参考にしますか■ 大学卒業年別

● 乳がん診療ガイドライン普及状況アンケート収集分類の結果 ●

ケースシナリオについて■ 大学卒業年別

● 乳がん診療ガイドライン普及状況アンケート収集分類の結果 ●

21

PROLIFERATION

Ki-67

STK15

Survivin

Cyclin B1

MYBL2

ESTROGEN

ER

PR

Bcl2

SCUBE2

INVASION

Stromelysin 3

Cathepsin L2

HER2

GRB7

HER2

BAG1GSTM1

REFERENCE

Beta-actin

GAPDH

RPLPO

GUS

TFRC

CD68

16 Cancer and 5 Reference Genes From 3 Studies

Category RS (0 -100)

Low risk RS <18

Int risk RS 18 - 30

High risk RS ≥ 31

Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.

RS = + 0.47 x HER2 Group Score

- 0.34 x ER Group Score

+ 1.04 x Proliferation Group Score

+ 0.10 x Invasion Group Score

+ 0.05 x CD68

- 0.08 x GSTM1

- 0.07 x BAG1

Oncotype DX® 21-Gene Recurrence Score (RS) Assay

0 2 4 6 8 10 12

Years

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

DR

FS

Low Risk Patients (RS < 18)Tam + ChemoTam p = 0.76

N Events

218 11

135 5

96%

95%

0 2 4 6 8 10 12

Years

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

DR

FS

Int Risk (RS 18 - 30)

Tam + Chemo

Tam p = 0.71

N Events

89 9

45 8

89%

90%

Int Risk (RS 18-30)

0 2 4 6 8 10 12

Years

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

DR

FS

High Risk Patients (RS ? 31)

Tam + ChemoTam

p = 0.001N Events

117 13

47 18

60%

88%

High Risk (RS ＞30)

Low Risk (RS 18＞)

Paik S, et al. Breast Cancer Res Treat 88 (S1):A24, 2004

Recurrence score and benefit from CMF adjuvant therapy

B20 results (ER+, N-, TAM vs TAM/CMF)

ＣＭＦの上乗せ効果は？

←ハイリスク群のみメリットあり

NCCNガイドライン策定の基本方針

• Consensus based on evidence• Expert opinion in areas where no data exists

• Formal consensus process:

• Iteration and Feedback

• Bias must be managed

EBMとコンセンサスを融合し、網羅性と実用性を重視した策定法

Continuum of disease and patient care

High-level evidence exists

Gaps in evidence filled with expert consensus

Evidence-based guideline

Evidence-based consensus guideline

全身性アジュバント療法－ホルモン受容体陽性-HER2陰性疾患b

いかにバイアスを排除し、コンセンサスを得るか？

Composition of panels:

Large: Representation from each NCCN institution

（全米のがんセンターから意見を聴取）

Diverse

Multidisciplinary（多職種からのメンバー）

Geographically（地域差をなくす）

Philosophically（宗教観や価値観を配慮）

• Process of external review:

Iteration and feedback

NCCN 乳がん治療ガイドラインパネルメンバー

腫瘍内科Robert Carlson (chair)

Harold Burstein

John Erban

Sharon Giordano

Lori Goldstein

William Gradishar

Daniel Hayes

Clifford Hudis

Mohammad Jahanzeb

P. Kelly Marcom

Ingrid Mayer

Lisle Nabell

Elizabeth Reed

患者会Mary Lou Smith

George Somlo

John Ward

Eric Winer

Antonio Wolf

腫瘍外科Benjamin Anderson

W. Bradford Carter

Stephen Edge

William Farrar

放射線治療Beryl McCormick

Lori Pierce

病理D. Craig Allred

Britt-Marie Ljung

形成外科Neal Topham

カテゴリー1：高いレベルのエビデンス（大規模無作為化比較試験やメタアナリシス）に基づき、パネ

ルメンバーによるコンセンサスの一致がある。

カテゴリー2A：低いレベルのエビデンスしかないが、パネルメンバーによるコンセンサスの一致がある。

カテゴリー2B：低いレベルのエビデンスしかなく、パネルメンバーによるコンセンサスも一致がない。

（しかし、大きな反対ではない）

カテゴリー3：パネルメンバーのほとんどが反対している

※記載がなければ、カテゴリー2Aの推奨である。

エビデンスとコンセンサスに基づくNCCNガイドラインのカテゴリー

乳癌診療ガイドライン薬物療法推奨グレード 2007年版

A 十分なエビデンスがあり、推奨内容を日常臨床で積極的に実践するように推奨する

B エビデンスがあり、推奨内容を日常臨床で実践するように推奨する

C エビデンスは十分とはいえないので、日常臨床で実践する際は十分な注意を必要とする

D 患者に害悪、不利益が及ぶ可能性があるというエビデンスがあるので、日常臨床では実践しないよう推奨する

推奨グレード 2010年版

A 十分な科学的根拠があり、積極的に実践するように推奨する

B 科学的根拠があり、実践するように推奨する

C1 十分な科学的根拠はないが、細心の注意のもと行うことを考慮してもよい

C2 科学的根拠は十分とはいえず、実践することは基本的に勧められない

D 患者に不利益が及ぶ可能性があるという科学的根拠があるので、実践しないように推奨する

術前化学療法後にセンチネルリンパ節生検による腋窩郭清は妥当かIs

axillary dissection based on the sentinel node biopsy result acceptable after preoperative chemotherapy?

＜推奨グレード：C ＞＜ Recommended Grade： C ＞

術前化学療法後にセンチネルリンパ節生検による郭清省略の妥当性を示すだけの根拠はない

No evidence is available that supports omission of dissection based on the sentinel node biopsy result after preoperative chemotherapy.

＜ NCCN コンセンサスのカテゴリー： 2A＞＜ NCCN Categories of Consensus ：2A＞

術前化学療法の前後に行われたSNBの正確さについては限られたデータしかない。NCCNガイドラインは、SNBを術前化学療法の前に行うことを推奨している

There are limited data on the accuracy of SNB performed either before or after preoperative chemotherapy. NCCN guidelines recommend that sentinel node biopsy be performed before preoperative chemotherapy

18■進行・再発乳がん Advanced/recurrent breast cancer

日本乳癌学会診療ガイドライン

ガイドラインの策定とアウトカム分析

ガイドラインを策定する前に、後日それを評価するためのアウトカムを設定する

臨床試験の結果と同様の成果が得られるとは限らない

NCCN アウトカムデータベース*

対象疾患開始患者数施設数

乳がん 7/1997 54,82018 NCCN

18 地域医療機関

非ホジキンリンパ腫 7/2000 4,344 7

大腸・直腸がん 9/2005 5,419 8

非小細胞性肺がん 1/2007 2,528 8

卵巣がん 1/2004 558 6

* Number of patients abstracted as of October 29, 2009.

Concordance: 施設間遵守率

Label SubgroupRecommended

TreatmentNCCN

PatientsConcordant

PatientsAll

PatientsCenter Ranges

BluesPatients

Blues Concordant

% Blue

s

N n %(low -

high %)N n %

Stage I and II Chemo / Hormone Therapy

5 Stage I/II, T > 1 cm, Node Negative or pN1mic, HR-

Adjuvant Chemotherapy

523 494 94% ( 90 - 100 ) 247 228 92%

NCCN

ガイドライン

ASCO

ガイドライン

St Gallen

ガイドライン

作成方法エビデンス-

ベース及びコンセンサス

エビデンス-

ベース(コンセンサス)

(エビデンス-

ベース)

コンセンサス

範囲包括的限定的早期乳癌のみ

利益相反開示ありありなし

改訂頻度年に最低1度必要に応じて 2年に1度

患者会代表あり概ねありなし

乳癌治療の各種ガイドライン比較

NCCN Clinical

Practice Guidelines

in Oncology™







診療ガイドライン委員会

委員長中村清吾

副委員長大野真司

手術

岩田広治

疫学・予防

村上茂検診・診断

角田博子

堀井理絵

放射線治療

光森通英

薬物療法

向井博文

評価委員会

委員長：光山昌珠

副委員長：稲治英生

癌治療学会

徳田裕/中村

日本医学図書館協会：河合富士美事務局：古川（毎日学術フォーラム）

3年に1回の改定から2年に1回へ

これまでの改定

1年目•薬物療法

2年目

•予防・疫学、検診・診断、手術、放射線治療

3年目

•患者向け診療ガイドライン

今後の改定案

1年目

•医師向け診療ガイドライン

2年目

•患者向け診療ガイドライン

2年毎改定の意義

委員の改選のタイミングに合わせることができる

医師向けを作成した人が患者向けに関われる

すべての内容の同期がとれて誤解が解消される

WEB化を先行した場合

メリット

速報性がある

改定作業が容易

検索機能の向上

ページ数の制限なし

デメリット

開発費がかかる

本として出しても売れない？

使えない世代がある

WEB化における３つの選択肢

出版⇒一年後有料WEB化（裁量権あり）

出版⇒一年後無料WEB化（Mindsに委託）

WEB化先行（有料）

⇒後日出版（印税）

２０１１診療ガイドライン策定方針

１．WEB化を出版に先駆けて行う（2011年6月末総会時に一般公開）

２．全領域を2年に一回の改定とする（患者向けと交互）

３．出版物は、診断（疫学・予防、検診・診断）治療（手術、薬物療法、放射線治療）の2分冊の予定

CQ作成の手順

１ｓｔ• WEB上にて過去のガイドラインの問題点を抽出する（パブリックコメントを求める）

２nd• WEB上にて新規CQを募集（パブリックコメントを求める）し、整理統合する

3rd•関連文献の抽出と構造化抄録の作成（エビデンスレベル付け）

4th •推奨文及び解説の作成、推奨グレード付け

5th •パブリックコメントを求めた後、評価委員会へ

あらゆる医療情報を持ち歩く

i-PADからi-Phone,Androidへ







癌診療の質を測る指標とは？

患者

効果

公平

適宜安全

効率

ガイドライン相互の位置づけ

日本乳癌学会

日本癌治療学会

Ｍｉｎｄｓ

ガラパゴス化の戒め

日本

アジア

世界

RCT（専門医が中心）↓

またアナリシス（システマティックレビュー）或いは

コンセンサスミーティング（専門医、学会）↓

診療ガイドラインの策定（学会）及び定額制（DRG/PPS等）に基づく診療報酬の設定（専門医、及び行政）↓

EBM準拠のクリティカル・パスの策定（専門医・看護婦他）↓

クリティカルパスに基づく日常診療↓

Varianceデータの収集及び解析（各病院、医療機能評価）↓

新たなRCTのデザイン或いは診療ガイドラインの見なおし

クリティカルパス策定の全体概念図

Ｍｉｎｄｓに求めること

ガイドラインの評価

アウトカム

の分析

ベンチマーク

勧告

ガイドラインの作成

学会

病院

Documents

Minds に何を求めるのか？ ～作る立場から～minds4.jcqhc.or.jp/forum/pdf/110205/201102052nakamura.pdfカテゴリー2A： 低いレベルのエビデンスしかないが、パネルメンバーによるコンセンサスの一致がある。カテゴリー2B

Minds に何を求めるのか？～作る立場から～minds4.jcqhc.or.jp/forum/pdf/110205/201102052nakamura.pdfカテゴリー2A：低いレベルのエビデンスしかないが、パネルメンバーによるコンセンサスの一致がある。カテゴリー2B