Ministerul Sănătăţii PROTOCOL CLINIC NAŢIONAL

PRO

TOC

OL

CL

INIC

NA

ŢIO

NA

L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova

URGENŢE HIPERTENSIVE LA ADULT

Chişinău 2008

PCN-5

Chişinău 2008

URGENȚE HIPERTENSIVE

LA ADULTProtocol clinic național

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 239 din 10.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Urgenţe hipertensive”

Elaborat de colectivul de autori:

Gheorghe Ciobanu IMSP Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Lev Crivcianschii Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Eleonara Vataman IMSP Institutul de Cardiologie

Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie

Alexandru Carauş IMSP Institutul de Cardiologie

Eugenia Ciubotaru IMSP Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ghenadie Curocichin Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Petru Crudu Centrul Naţional de Management în Sănătate

Ala Nemerenco IMSP Clinica Universitară de AMP a USMF “Nicolae Testemiţanu”

Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Urgenţe hipertensive la adult”, Chişinău 2008

4

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 4

PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 5A.1. Diagnosticul ....................................................................................................................................................... 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................................................... 5A.3. Gradul urgenţelor medico-chirurgicale .............................................................................................................. 5A.4. Utilizatorii .......................................................................................................................................................... 5A.5. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 5A.6. Data elaborării protocolului ............................................................................................................................... 5A.7. Data următoarei revizuiri ................................................................................................................................... 5A.8. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 6A.9. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 7A.10. Informaţia epidemiologică ............................................................................................................................... 8

B. PARTEA GENERALĂ ........................................................................................................................................... 9B.1. Nivel de asistenţă medicală primară şi specializată de ambulator ..................................................................... 9B.2. Nivel de asistenţă medical spitalicească: secţii de terapie şi chirurgie generală (raionale, municipale) ......... 10B.3. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipe de profil general şi de felceri/asistenţi medicali 903 (112) .................................................................. 11B.4. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipe de profil specializat (reanimare, cardiologie) 903 (112) .................................................................................................................. 12B.5. Nivel de asistenţă medicală spitalicească: secţii ATI şi de terapie intensivă pe lîngă departamentul de medicină urgentă şi secţiile de cardiologie şi neurologie ........................................................................... 14

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ...................................................................................................................... 17C.1.1. Algoritmul de conduită în urgenţele hipertensive ......................................................................................... 17

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ................................................. 18C.2.1. Clasificarea urgenţelor hipertensive extreme (după N. Kaplan) ................................................................... 18C.2.2. Managementul în caz de urgenţă hipertensivă: ............................................................................................. 18

C.2.2.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 19C.2.2.2. Examenul clinic ..................................................................................................................................... 19C.2.2.3. Investigaţiile paraclinice ....................................................................................................................... 20C.2.2.4. Tratamentul UH ..................................................................................................................................... 20C.2.2.5. Criteriile de înlăturare a UH şi de stabilizare a stării pacientului ....................................................... 24C.2.2.6. Transportarea, monitorizarea şi spitalizarea pacientului ..................................................................... 24

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 25

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară; instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator; instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie si chirurgie generală ............. 25D.2. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipe de profil general şi de felceri/asistenţi medicali 903 (112) ......................................................................................................... 25D.3. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipe de profil specializat 903 (112) ...... 26D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii ATI şi de terapie intensivă pe lîngă departamentul de medicină de urgenţă şi secţiile cardiologie şi neurologie ...................................... 27

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 29

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 32


5

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ABC Airway, Breathing, CirculationAMP asistenţa medicală primarăAMU asistenţa medicală de urgenţăATI anestezie – terapie intensivăAVC accident vascular cerebralcf. clasă funcţionalăCIM clasificare internaţională a maladiilorCPI cardiopatie ischemicăDAA disecţie acută de aortăDMU departamentul de medicină urgentăECG electrocardiogramăESH/ESC European Society of Hypertension/ European Society of CardiologyFR frecvenţă a respiraţiilor pe minutgr. gradHTA hipertensiune arterialăIC insuficienţă cardiacăICA insuficienţă cardiacă acutăi.m. intramusculari.v. intravenosIR insuficienţă renalăJNS Joint National Committee of Prevention, Detection, and Treatment of Higth

Blood PressureLSD lysergic acid diethylamidMS RM Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaOMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiPCN protocol clinic naţionalPs pulsPVC presiune venoasă centralăSCA sindrom coronarian acutST segmentul ST pe electrocardiogramăTA tensiune arterialăTAd tensiune arterială diastolicăTAs tensiune arterială sistolicăUH urgenţă hipertensivăUSMF Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova, constituit din colaboratorii IMSP Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgenţă, IMSP Institutul de Cardiologie, ai catedrelor Urgenţe Medicale şi Medicină de Familie ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul clinic naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind urgenţele hipertensive la adult şi poate servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.


6

A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul: Urgenţă hipertensivă

Exemple de diagnostice clinice:

1. Hipertensiune arterială gr. III, risc adiţional foarte înalt. Urgenţă hipertensivă cu risc vital (data). CPI. Sindrom coronarian acut ST-elevat în regiunea anterioară a ventriculului stîng (data). IC cf. Killip III. Edem pulmonar acut.

2. Hipertensiune arterială gr. II, risc adiţional înalt. Urgenţă hipertensivă comună (data). 3. Hipertensiune arterială primar depistată, de origine neidentificată. Urgenţă hipertensivă

comună (data).

A.2. Codul bolii (CIM 10): I10.00 – I15.00

A.3. Gradul urgenţelor medico-chirurgicale: Major

A.4. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie, asistente medicale de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie);• instituţiile/secţiile consultative (toţi specialiştii);• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, asistente medicale de familie);• echipele AMU de felceri/asistenţi medicali 903 (112) (felceri, asistenţi medicali);• echipele AMU profil general şi specializat 903 (112) (medici de urgenţă);• departamentele de medicină urgentă (medici de urgenţă);• secţiile de terapie şi chirurgie generală ale spitalelor raionale, municipale şi republicane

(medici generalişti);• secţiile ATI ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (reanimatologi, cardiologi).

Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.5. Scopurile protocolului:1. Sporirea numărului de pacienţi care beneficiază de tratament de urgenţă adecvat în prima

oră de dezvoltare a UH, etapa prespitalicească.

2. Majorarea numărului de pacienţi spitalizaţi pe parcursul primelor 3 ore, după dezvoltarea UH cu risc vital.

3. Ameliorarea calităţii tratamentului pacienţilor cu UH la etapele prespitalicească şi spitalicească.

4. Reducerea numărului de complicaţii al UH extreme la etapele prespitalicească şi spitalicească.

A.6. Data elaborării protocolului: aprilie 2008

A.7. Data următoarei revizuiri: aprilie 2010


7

A.8. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr. Gheorghe Ciobanu, doctor habilitat în medicină, profesor universitartel: 237-884

director CNŞPMU, şef catedră Urgenţe medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în medicina de urgenţă al MS RM

Dr. Lev Crivceanschi, doctor în medicină, tel: 205-306

conferenţiar universitar, catedra Urgenţe medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat în medicină, profesor universitartel: 256-106

şef Departament Insuficienţă cardiacă, IMSP Institutul de Cardiologie, specialist principal în cardiologie al MS RM

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitartel: 256-102

şef Departament Urgenţe cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Alexandru Carauş, doctor habilitat în medicinătel: 256-104

şef Departament Hipertensiuni arteriale, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Eugenia Ciubotarutel: 205-304

şef secţie Serviciul Republican AVIASAN IMSP CNŞPMU, asistent universitar, catedra Urgenţe medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Ghenadie Curocichin, doctor în medicinătel: 205-226

conferenţiar universitar, catedra Medicină de familie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Petru Crudutel: 280-473

vicedirector, Centrul Naţional de Management în Sănătate

Dr. Ala Nemerenco, MPH, doctor în medicinătel: 238-690

director, IMSP Clinica Universitară de AMP a USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în medicina de familie al MS RM

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare


8

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnatDenumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Urgenţe medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Asociaţia Obştească, Societatea Ştiinţifico-Practică de Medicină Urgentă şi Catastrofe din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologia cardiovasculară şi reumatologie”

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al MS

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.9. Definiţiile folosite în documentUrgenţă hipertensivă (UH): este un sindrom clinic, caracterizat prin creşterea rapidă,

severă şi persistentă a TA, cel mai frecvent cu valori mai mari de 220 mmHg, pentru TAs, şi/sau 120-130 mmHg, pentru TAd, cu un potenţial de deteriorare acută a funcţiei unuia sau a mai multor organe-ţintă. Totodată trebuie menţionat, că mai important decît nivelul absolut al valorilor tensionale este rata şi rapiditatea creşterii TA.

Urgenţă hipertensivă extremă (cu risc vital major): formă severă a TA, care se asociază cu afectarea acută sau progresivă a organelor-ţintă [1]. Această stare clinică necesită reducerea imediată (maxim timp de o oră) a TA cu remedii administrate intravenos [8, 9].

Urgenţă hipertensivă comună (relativă): creştere severă şi persistentă a TA, dar fără semne de afectare acută a organelor-ţintă. În această situaţie este indicată reducerea treptată a TA timp de 24 de ore, de obicei folosind antihipertensive orale [8, 9].În concluzie, nu valoarea TA face distincţia dintre aceste două tipuri de urgenţe, ci afectarea acută de organe-ţintă.

Hipertensiune accelerat-malignă: creştere marcantă a TA în asociere cu afectarea de organe-ţintă. HTA accelerată este sindromul în care, alături de TA sever crescută (TAd 130-140 mmHg), sunt prezente hemoragii şi exsudate retiniene (retinopatie de gradul 3 Keith-Wagener); HTA malignă se asociază cu edem papilar (retinopatie de gradul 4) [8, 9].

Encefalopatie hipertensivă: elevare bruscă, persistentă a TA cu cefalee severă şi cu alterarea statusului mental, simptomele fiind reversibile după reducerea TA [8, 9].

Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de către medic pentru fiecare caz individual.


9

A.10. Informaţia epidemiologică

UH se pot manifesta în orice formă de hipertensiune arterială. Incidenţa este mare (20-25%) în formele secundare de HTA (ex., feocromocitom, HTA renovasculară) şi mult mai mică (sub 1%) – în HTA esenţială tratată [10].

În UH afectarea acută a unui organ-ţintă se înregistrează în 83% din cazuri. Două organe-ţintă sunt afectate în 14% din cazuri. Implicarea poliorganică (mai mult de 3 organe) se atestă la 3% dintre pacienţii cu urgenţe hipertensive [11].

Pentru fiecare 20 mmHg în TA sistolică, şi 10 mmHg, în TA diastolică, valori ridicate de la 115/75 mmHg, rata mortalităţii prin cardiopatie ischemică şi prin boli cerebrovasculare se dublează [3].

Morbiditatea şi mortalitatea prin UH depinde de afectarea organelor-ţintă şi de gradul TA. În condiţii de control adecvat al TA şi de complianţă medicamentoasă, rata de supravieţuire la pacienţii cu urgenţe hipertensive reprezintă 70% [2].

Rata mortalităţii în caz de urgenţe hipertensive netratate constituie 79% per an. Rata supravieţuirii de 5 ani, printre toţi pacienţii care prezintă urgenţe hipertensive, este de 74% [11].

Studiile efectuate de OMS arată că aproximativ 62% din accidentele cerebrovasculare şi 49% din evenimentele acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterială [6].


10

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

şi sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tor

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

Prot

ecţia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

cont

actu

l cu

lichi

dele

bio

logi

ce, d

e ex

pune

rea

la a

genţ

ii in

fecţ

ioşi

şi to

xici

se e

fect

ueaz

ă în

tim

pul e

xam

enul

ui c

linic

al p

acie

ntul

.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ecţia

per

sona

lulu

i prin

util

izar

ea a

rtico

lelo

r de

prot

ecţie

(măn

uşi,

hala

te).

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. E

xam

enul

prim

ar şi

cel

secu

ndar

Dia

gnos

ticul

UH

per

mite

apl

icar

ea in

terv

enţii

lor

med

ical

e ra

pide

ce

cont

ribui

e la

redu

cere

a co

nsid

erab

ilă

a co

mpl

icaţ

iilor

.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 1)

.•

Exam

enul

clin

ic (c

aset

a 2)

.

1.2.

Exa

min

ările

par

aclin

ice

(num

ai în

ofic

iu)

Eval

uare

a şi

dia

gnos

ticar

ea în

afe

ctar

ea a

cută

a

orga

nelo

r-ţin

tă.

Obl

igat

oriu

:•

Exam

enul

inst

rum

enta

l (ca

seta

3).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Poz

iţia

paci

entu

lui

Scăd

erea

pre

sarc

inii

şi p

rofil

axia

ede

mul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

oriu

:

•R

idic

area

ext

rem

ităţii

cef

alic

e la

40o .

2.2.

Urg

enţă

hip

erte

nsiv

ă B

enefi

ciile

trat

amen

tulu

i HTA

se d

ator

ează

dim

inuă

rii

TA p

er se

.O

blig

ator

iu:

•Fl

uxul

de

oxig

en 2

-4 l/

min

.•

Trat

amen

tul m

edic

amen

tos (

case

ta 4

) pîn

ă la

în

lătu

rare

a U

H (c

aset

a 16

).•

În c

az în

car

e, U

H n

u es

te în

lătu

rată

sau

se

agra

veaz

ă st

area

bol

navu

lui,

se so

licită

ech

ipa

de

AM

U.


11

III

III

3. T

rans

port

area

în se

cţia

AT

I: se

reco

man

dă în

abs

enţa

ec

hipe

lor s

peci

aliz

ate

de

AM

U (p

acie

nţii

cu U

H

extre

mă)

Stab

iliza

rea

şi m

onito

rizar

ea fu

ncţii

lor v

itale

per

mit

eval

uare

a co

mpl

icaţ

iilor

şi tr

ansp

orta

rea

paci

entu

lui î

n st

aţio

nar.

Obl

igat

oriu

:

•A

prec

iere

a cr

iterii

lor d

e st

abili

zare

şi a

sigu

rare

a po

sibi

lităţ

ilor d

e tra

nspo

rt (c

aset

ele

16, 1

7).

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

spita

licea

scă:

secţ

ii de

tera

pie

şi c

hiru

rgie

gen

eral

ă (r

aion

ale,

mun

icip

ale)

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

Prot

ecţia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

cont

actu

l cu

lichi

dele

bio

logi

ce, d

e ex

pune

rea

la a

genţ

ii in

fecţ

ioşi

şi to

xici

se e

fect

ueaz

ă în

tim

pul e

xam

enul

ui c

linic

al p

acie

ntul

.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ecţia

per

sona

lulu

i prin

util

izar

ea a

rtico

lelo

r de

prot

ecţie

(măn

uşi,

hala

te).

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. E

xam

enul

prim

ar şi

cel

secu

ndar

Dia

gnos

ticul

UH

per

mite

apl

icar

ea in

terv

enţii

lor

med

ical

e ra

pide

ce

cont

ribui

e la

redu

cere

a co

nsid

erab

ilă

a co

mpl

icaţ

iilor

.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 1)

.•

Exam

enul

clin

ic (c

aset

a 2)

.1.

2. E

xam

inăr

ile p

arac

linic

eEv

alua

rea

şi d

iagn

ostic

area

în a

fect

area

acu

tă a

or

gane

lor-ţ

intă

. O

blig

ator

iu:

•Ex

amen

ul in

stru

men

tal (

case

ta 3

).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Poz

iţia

paci

entu

lui

Scăd

erea

pre

sarc

inii

şi p

rofil

axia

ede

mul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

oriu

:

•R

idic

area

ext

rem

ităţii

cef

alic

e la

40o .

2.2.

Urg

enţă

hip

erte

nsiv

ă B

enefi

ciile

trat

amen

tulu

i HTA

se d

ator

ează

dim

inuă

rii

TA p

er se

.O

blig

ator

iu:

•Fl

uxul

de

oxig

en 2

- 4 l/

min

.•

Trat

amen

tul m

edic

amen

tos (

case

ta 4

) pîn

ă la

în

lătu

rare

a U

H (c

aset

a 16

).


12

III

III

•C

onsu

ltaţie

urg

entă

a m

edic

ului

spec

ialis

t: ca

rdio

log

sau

neur

olog

, sau

rean

imat

olog

3. T

rans

port

area

în se

cţia

sp

ecia

lizat

ă (p

acie

nţii

cu U

H

extre

mă)

Stab

iliza

rea

şi m

onito

rizar

ea fu

ncţii

lor v

itale

per

mit

eval

uare

a co

mpl

icaţ

iilor

şi tr

ansp

orta

rea

paci

entu

lui î

n se

cţia

spec

ializ

ată.

Obl

igat

oriu

:

•A

prec

iere

a cr

iterii

lor d

e st

abili

zare

şi a

sigu

rare

a po

sibi

lităţ

ilor d

e tra

nspo

rt (c

aset

ele

16, 1

7)

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă ur

gent

ă la

eta

pa p

resp

italic

easc

ă:ec

hipe

de

profi

l gen

eral

şi d

e fe

lcer

i/asi

sten

ţi m

edic

ali 9

03 (1

12)

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

Prot

ecţia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

cont

actu

l cu

lichi

dele

bio

logi

ce, d

e ex

pune

rea

la a

genţ

ii in

fecţ

ioşi

şi to

xici

se e

fect

ueaz

ă în

tim

pul e

xam

enul

ui c

linic

al p

acie

ntul

.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ecţia

per

sona

lulu

i prin

util

izar

ea a

rtico

lelo

r de

prot

ecţie

(măn

uşi,

măş

ti, o

chel

ari,

hala

te).

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. E

xam

enul

prim

ar şi

cel

se

cund

arD

iagn

ostic

ul U

H p

erm

ite a

plic

area

inte

rven

ţiilo

r m

edic

ale

rapi

de c

e co

ntrib

uie

la re

duce

rea

cons

ider

abilă

a

com

plic

aţiil

or.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 1)

.•

Exam

enul

clin

ic (c

aset

a 2)

.

1.2.

Exa

min

ările

par

aclin

ice

Eval

uare

a şi

dia

gnos

ticar

ea în

afe

ctar

ea a

cută

a

orga

nelo

r-ţin

tă.

Obl

igat

oriu

:

•Ex

amen

ul in

stru

men

tal (

case

ta 3

).2.

Tra

tam

entu

l


13

III

III

2.1.

Poz

iţia

paci

entu

lui

Scăd

erea

pre

sarc

inii

şi p

rofil

axia

ede

mul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

oriu

:

•R

idic

area

ext

rem

ităţii

cef

alic

e la

40° .

2.2.

Urg

enţă

hip

erte

nsiv

ă B

enefi

ciile

trat

amen

tulu

i HTA

se d

ator

ează

dim

inuă

rii

TA p

er se

.O

blig

ator

iu:

•Fl

uxul

de

oxig

en 2

-4 l/

min

.•

Trat

amen

tul m

edic

amen

tos

(cas

eta

4) p

înă

la în

lătu

rare

a U

H (c

aset

a 16

).•

În c

az în

car

e, U

H n

u es

te în

lătu

rată

sau

se

agra

veaz

ă st

area

bol

navu

lui,

se so

licită

ech

ipa

spec

ializ

ată

de A

MU

.3.

Tra

nspo

rtar

ea în

secţ

ia

ATI:

se re

com

andă

în a

bsen

ţa

echi

pelo

r spe

cial

izat

e de

A

MU

Stab

iliza

rea

şi m

onito

rizar

ea fu

ncţii

lor v

itale

per

mite

ev

alua

rea

com

plic

aţiil

or şi

tran

spor

tare

a pa

cien

tulu

i în

staţ

iona

r.

Obl

igat

oriu

:

•A

prec

iere

a cr

iterii

lor d

e st

abili

zare

şi a

sigu

rare

a po

sibi

lităţ

ilor d

e tra

nspo

rt (c

aset

ele

16, 1

7).

B.4

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă ur

gent

ă la

eta

pa p

resp

italic

easc

ă:ec

hipe

de

profi

l spe

cial

izat

(rea

nim

are,

car

diol

ogie

) 903

(112

)D

escr

iere

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

IPr

otec

ţia p

erso

nalu

lui

Prot

ejar

ea d

e co

ntac

tul c

u lic

hide

le b

iolo

gice

, de

expu

nere

a la

age

nţii

infe

cţio

şi şi

toxi

ci se

efe

ctue

ază

în

timpu

l exa

men

ului

clin

ic a

l pac

ient

ul.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ecţia

per

sona

lulu

i prin

util

izar

ea a

rtico

lelo

r de

prot

ecţie

(măn

uşi,

măş

ti, o

chel

ari,

hala

te).

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. E

xam

enul

prim

ar şi

cel

secu

ndar

Dia

gnos

ticul

urg

enţe

lor h

iper

tens

ive

perm

ite a

plic

area

in

terv

enţii

lor m

edic

ale

rapi

de c

e co

ntrib

uie

la re

duce

rea

cons

ider

abilă

a c

ompl

icaţ

iilor

.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

eta

1).

•Ex

amen

ul c

linic

(cas

eta

2).


14

III

III

1.2.

Exa

min

ările

par

aclin

ice

Eval

uare

a şi

dia

gnos

ticar

ea în

afe

ctar

ea a

cută

a

orga

nelo

r-ţin

tă.

Obl

igat

oriu

:•

Exam

enul

inst

rum

enta

l (ca

seta

3).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Poz

iţia

paci

entu

lui

Scăd

erea

pre

sarc

inii

şi p

rofil

axia

ede

mul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

oriu

:

•R

idic

area

ext

rem

ităţii

cef

alic

e la

40° .

2.2.

Urg

enţă

hip

erte

nsiv

ă ex

trem

ă B

enefi

ciile

trat

amen

tulu

i HTA

se d

ator

ează

dim

inuă

rii

TA p

er se

.O

blig

ator

iu:

•Tr

atam

entu

l med

icam

ento

s se

adm

inis

treaz

ă co

nfor

m p

rinci

piilo

r de

man

agem

ent (

case

ta 5

).•

UH

aso

ciat

ă cu

enc

efal

opat

ie h

iper

tens

ivă

(cas

eta

6).

•In

sufic

ienţ

a ve

ntri

cula

ră st

îngă

acu

tă

hipe

rten

sivă

(cas

eta

7).

•U

H a

soci

ată

cu in

farc

tul m

ioca

rdic

acu

t sau

cu

angi

na in

stab

ilă (c

aset

a 8)

.•

UH

aso

ciat

ă cu

dis

ecţia

acu

tă d

e ao

rtă

(cas

eta

9).

•U

H a

soci

ată

cu h

emor

agia

suba

rahn

oidi

ană

sau

cu A

VC

(cas

eta

10).

•Pr

eecl

amps

ie, e

clam

psie

(cas

eta

11).

•U

H în

cri

za a

cută

de

feoc

rom

ocito

m (c

aset

a 12

). •

Hip

erte

nsiu

nea

peri

oper

ator

ie (c

aset

a 13

).•

UH

în c

az d

e ut

iliza

re a

dro

guril

or d

e tip

Am

feta

min

ă, L

SD, C

ocai

nă sa

u Ex

tasy

(cas

eta

14).

•U

H în

IR a

cută

sau

cron

ică

(cas

eta

15).

•Tr

atam

entu

l med

icam

ento

s pîn

ă la

înlă

tura

rea

UH

(c

aset

a 16

).


15

III

III

3. T

rans

port

area

în se

cţiil

e:

ATI,

card

iolo

gie

sau

neur

olog

ie (p

acie

nţii

cu U

H

extre

me)

Stab

iliza

rea

şi m

onito

rizar

ea fu

ncţii

lor v

itale

per

mite

ev

alua

rea

com

plic

aţiil

or şi

tran

spor

tare

a pa

cien

tulu

i în

staţ

iona

r.

Obl

igat

oriu

:

•A

prec

iere

a cr

iterii

lor d

e st

abili

zare

şi a

sigu

rare

a

posi

bilit

ăţilo

r de

trans

port

(cas

etel

e 16

, 17)

.•

Mon

itoriz

area

pac

ient

ului

(cas

eta

17).

B.5

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ă: se

cţii

ATI ş

i de

tera

pie

inte

nsiv

ă pe

lîng

ăde

part

amen

tul d

e m

edic

ină

urge

ntă

şi se

cţiil

e de

car

diol

ogie

şi n

euro

logi

e

Des

crie

re(m

ăsur

i)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)

III

III

Prot

ecţia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

cont

actu

l cu

lichi

dele

bio

logi

ce, d

e ex

pune

rea

la a

genţ

ii in

fecţ

ioşi

şi to

xici

se e

fect

ueaz

ă în

tim

pul e

xam

enul

ui c

linic

al p

acie

ntul

.

Obl

igat

oriu

:

•Pr

otec

ţia p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor d

e pr

otec

ţie (m

ănuş

i, m

ăşti,

och

elar

i, ha

late

).

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. E

xam

enul

prim

ar şi

cel

secu

ndar

Dia

gnos

ticul

urg

enţe

lor h

iper

tens

ive

perm

ite a

plic

area

in

terv

enţii

lor m

edic

ale

rapi

de c

e co

ntrib

uie

la re

duce

rea

cons

ider

abilă

a c

ompl

icaţ

iilor

.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

eta

1).

•Ex

amen

ul c

linic

(cas

eta

2).

1.2.

Exa

min

ările

par

aclin

ice

Eval

uare

a şi

dia

gnos

ticar

ea în

afe

ctar

ea a

cută

a

orga

nelo

r-ţin

tă.

Obl

igat

oriu

:

•Ex

amen

ul in

stru

men

tal (

case

ta 3

).1.

3. C

onsu

ltaţia

spec

ialiş

tilor

Pent

ru c

orec

ţia tr

atam

entu

lui p

rogr

amat

şi p

entru

în

lătu

rare

a co

mpl

icaţ

iilor

.O

blig

ator

iu:

•C

ardi

olog

.•

Neu

rolo

g.•

Rea

nim

atol

og.


16

III

III

Con

form

indi

caţii

lor:

•En

docr

inol

og.

•N

euro

chiru

rg.

•G

inec

olog

.2.

Tra

tam

entu

l

2.1.

Poz

iţia

paci

entu

lui

Scăd

erea

pre

sarc

inii

şi p

rofil

axia

ede

mul

ui c

ereb

ral.

Obl

igat

orii:

•R

idic

area

ext

rem

ităţii

cef

alic

e la

40° .

2.2.

Urg

enţă

hip

erte

nsiv

ă ex

trem

ă B

enefi

ciile

trat

amen

tulu

i HTA

se d

ator

ează

dim

inuă

rii

TA p

er se

.O

blig

ator

iu:

•Tr

atam

entu

l med

icam

ento

s se

adm

inis

treaz

ă co

nfor

m p

rinci

piilo

r de

man

agem

ent (

case

ta 5

).

•U

H a

soci

ată

cu e

ncef

alop

atie

hip

erte

nsiv

ă (c

aset

a 6)

.•

Insu

ficie

nţa

vent

ricu

lară

stîn

gă a

cută

hi

pert

ensi

vă (c

aset

a 7)

.•

UH

aso

ciat

ă cu

infa

rctu

l mio

card

ic a

cut s

au c

u an

gina

inst

abilă

(cas

eta

8).

•U

H a

soci

ată

cu d

isec

ţia a

cută

de

aort

ă (c

aset

a 9)

.•

UH

aso

ciat

ă cu

hem

orag

ia su

bara

hnoi

dian

ă sa

u cu

AV

C (c

aset

a 10

).•

Pree

clam

psie

, ecl

amps

ie (c

aset

a 11

).•

UH

în c

riza

acu

tă d

e fe

ocro

moc

itom

(cas

eta

12).

•H

iper

tens

iune

a pe

riop

erat

orie

(cas

eta

13).

•U

H în

caz

de

utili

zare

a d

rogu

rilor

de

tip

Amfe

tam

ină,

LSD

, Coc

aină

sau

Exta

sy (c

aset

a 14

).


17

III

III

•U

H în

IR a

cută

sau

cron

ică

(cas

eta

15).

•Tr

atam

entu

l med

icam

ento

s pîn

ă la

înlă

tura

rea

UH

(c

aset

a 16

).

•Tr

atam

entu

l med

icam

ento

s pro

gram

at a

H

iper

tens

iuni

i arte

riale

(vez

i pro

toco

lul

Hip

erte

nsiu

nea

arte

rial

ă).

•Tr

atam

entu

l med

icam

ento

s pro

gram

at a

l Si

ndro

mul

ui c

oron

aria

n ac

ut (v

ezi p

roto

colu

l Si

ndro

mul

ui c

oron

aria

n ac

ut ).

•Tr

atam

entu

l med

icam

ento

s pro

gram

at a

l A

ccid

entu

lui v

ascu

lar c

ereb

ral (

vezi

pro

toco

lul

Acci

dent

ul v

ascu

lar c

ereb

ral).

•Tr

atam

entu

l med

icam

ento

s a In

toxi

caţie

i acu

te

med

icam

ento

ase

(vez

i pro

toco

lul I

ntox

icaţ

ie a

cută

m

edic

amen

toas

ă).

•Tr

atam

entu

l med

icam

ento

s pro

gram

at a

In

sufic

ienţ

ei re

nale

acu

te şi

cro

nice

(vez

i pro

toco

lul

Insu

ficie

nţă

rena

lă a

cută

şi c

roni

că).

3. T

rans

fera

rea

paci

entu

lui

în se

cţia

spec

ializ

ată

Stab

iliza

rea

şi m

onito

rizar

ea fu

ncţii

lor v

itale

per

mite

ev

alua

rea

com

plic

aţiil

or şi

tran

sfer

area

pac

ient

ului

în

secţ

ia sp

ecia

lizat

ă.

Obl

igat

oriu

:

•A

prec

iere

a cr

iterii

lor d

e st

abili

zare

şi a

sigu

rare

a po

sibi

lităţ

ilor d

e tra

nspo

rt (c

aset

ele

16, 1

7).

•M

onito

rizar

ea p

acie

ntul

ui (c

aset

a 17

).•

Apr

ecie

rea

crite

riilo

r de

trans

fera

rea

paci

entu

lui

în se

cţia

spec

ializ

ată

(vez

i pro

toco

lul c

onfo

rm

mal

adie

i ese

nţia

le).


18

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul de conduită în urgenţele hipertensive

URGENŢE HIPERTENSIVETA – 180-220/120-130 mmHg

1. Flux de oxigen 2. Nifedipină sau Captopril, sau Nicardipină, sau Metoprolol, sau Clonidină per os 3. Furosemid

MANIFESTĂRILE CLINICE DE AFECTARE ACUTĂA ORGANELOR-ŢINTĂ:

DA NU

Tratamentul programat a Hipertensiunii arteriale

Spitalizare urgentă în secţiile ATI sau terapie intensivă pe lîngă Departamentul de medicină de urgenţă şi secţiile de Cardiologie şi Neurologie.

Verificare tipului de UH.Protocol ABC.Asigurare accesului intravenos.Tratamentul de urgenţă intravenos.Monitorizare a TA.

Supraveghere continuă

NU TA stabilă

Notă: Tratamentul antihipertensiv se iniţiază pacienţilor cu TA 180/120 mmHg [8].


19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea urgenţelor hipertensive extreme (după N. Kaplan)

1. Hipertensiune accelerat-malignă cu edem papilar.

2. Urgenţe cerebrovasculare:• Encefalopatie hipertensivă.• Infarct cerebral aterotrombotic cu hipertensiune severă.• Hemoragie intracerebrală.• Hemoragie subarahnoidiană.• Traumatism cerebral.

3. Urgenţe cardiace:• Disecţie acută de aortă.• Insuficienţa ventriculară stîngă acută.• Infarct miocardic acut sau iminent (sindromul coronarian acut).• După by-pass aortocoronarian.

4. Urgenţe renale:• Glomerulonefrită acută.• Crize renale din bolile vasculare de colagen.• Hipertensiune renovasculară.• Hipertensiune severă după transplant renal.

5. Exces de catecolamine circulante:• Criza de feocromocitom.• Interacţiune alimentară sau medicamentoasă cu inhibitorii monoaminooxidazei.• Abuz de medicamente simpatomimetice (tip Amfetamină, LSD, Cocaină sau Extasy).• Întreruperea bruscă a tratamentului cu medicamente antihipertensive (hipertensiune

rebound).• Hiperreflexia după traumatismul spinal.

6. Eclampsia.

7. Urgenţe peri-operatorii:

• Hipertensiune severă la pacienţii care necesită o intervenţie chirurgicală urgentă.• Hipertensiune postoperatorie.• Sîngerare postoperatorie la nivelul liniilor de sutură vasculară.

8. Arsuri corporale severe.

9. Epistaxis sever.

10. Purpură trombocitopenică trombotică.

C.2.2. Managementul în caz de urgenţă hipertensivă:

1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale;2) verificarea tipului de UH;3) managementul UH conform afectării organelor-ţintă şi a comorbidităţilor;4) verificarea cauzelor de instalare a UH (vezi Protocolul clinic naţional Hipertensiunea arterială la adult).


20

C.2.2.1. AnamnezaCaseta 1. Anamneza [1, 2, 4, 7, 8]:

•HTA esenţială sau secundară;•Vechimea HTA;•Tratamentul efectuat şi răspunsul TAs şi al TAd la remediile antihipertensive, doze de

medicaţie;•Tratamentul a fost aplicat continuu sau intermitent.

C.2.2.2. Examenul clinic Caseta 2. Examenul clinic [1, 2, 4, 7, 8]:

• Simptomele generale:febra;diaforeza;paliditatea;acufenele;epistaxisul.

• Simptomele cardiace:durerea toracică;dispneea; edemul pulmonar; palpitaţiile;dereglările de ritm; TA majorată la ambele braţe; TA medie majorată.

• Simptomele cerebrale:cefaleea; ameţelile;greaţa, voma;dereglările de conştienţă: confuzia, somnolenţă, obnubilare, stupoare, coma;deficitele de focar;convulsiile.

• Simptomele renale:oliguria;hematuria;proteinuria;dezechilibrele electrolitice;azotemia;uremia.

• Simptomele oftalmice:sclipirea;scotoamele;vederea înceţoşată;defectele vizuale;diplopia;amauroza.


21

C.2.2.3. Investigaţiile paraclinice

Caseta 3. Investigaţiile paraclinice [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Pentru instituţiile de asistenţă medicală primară

Examenul instrumental. Obligatoriu:

• ECG: semne de hipertrofie ventriculară stîngă, semne de ischemie acută a miocardului.• Fundoscopia: hemoragie, exsudate, edem papilar.

Notă: după sistarea UH, se va iniţia Protocolul clinic naţional Hipertensiunea arterială la adult, pentru determinarea cauzei a UH.

2. Pentru echipele AMU

Examenul instrumental. Obligatoriu:

• ECG.• Puls-oximetrie.

3. Pentru DMU, secţia ATI şi pentru alte secţii spitaliceşti – după sistarea UH, se va iniţia Protocolul clinic naţional Hipertensiunea arterială la adult, pentru determinarea cauzei.

C.2.2.4. Tratamentul UH

Caseta 4. Tratamentul UH comune [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Spitalizarea nu este obligatorie.2. Start de terapie antihipertensivă orală în caz de elevare a TA – 180-220/120-130 mmHg.3. Reducerea TA se realizează treptat (ore).4. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.5. Examenul primar. Protocol ABC – controlul: Ps, TA, FR.6. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.7. Remediile antihipertensive se administrează oral:

a. Nifedipină 5-10 mg sublingval sau oral sauCaptopril 6,25-50 mg s/l sau oral, sauNicardipina* 20 mg oral, sauMetoprolol 50 sau 100 mg oral, sauLabetalol * 100-200 mg oral, sauClonidină 0,2 mg oral, la fiecare 60 min cîte 0,1 mg (maxim 0,8 mg) (contraindicată în encefalopatia hipertensivă şi AVC).

b. Furosemid 20-40 mg oral.

Caseta 5. Principiile managementului UH extreme [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Pacientul cu encefalopatie sau cu semne de ischemie acută rapid progresivă (minute) trebuie să fie spitalizat în secţia ATI sau de terapie intensivă pe lîngă secţiile specializate. Se realizează linia venoasă şi începe monitoring-ul TA cu sfigmomanometrul automatic. Imediat se administrează remediile antihipertensive intravenos şi se efectuează analiza generală a sîngelui şi a urinei.

2. La pacienţii cu complicaţii extracerebrale şi cu disfuncţii ale organelor extracerebrale, reducerea TAs se realizează rapid cu 20-25%, în primele 2 ore, sau reducerea TAd se realizează rapid pînă la 100-110 mmHg, în primele 2 ore.


22

3. La pacienţii cu afectarea acută a creierului, terapia antihipertensivă nu este obligatorie. Remediile antihipertensive se administrează în afectarea acută a creierului numai în condiţiile unei creşteri TA peste 220/130 mmHg şi reducerea TA se va realiza treptat şi foarte lent pînă la stabilizarea TAd sub 130 mmHg;

4. La pacienţii cu encefalopatie hipertensivă, reducerea TA se va realiza treptat cu 20% pînă la TAd 100 mmHg, în 2 ore.

Caseta 6. Tratamentul UH asociată cu encefalopatie hipertensivă [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.2. Examenul primar. Protocol ABC – controlul: Ps, TA, FR.3. În prezenţa semnelor de detresă vitală:

a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.4. Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 μg/kg/min i.v. în perfuzie sau

Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore, sauLabetalol * 20-80 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300 mg), sauFurosemid 20-40 mg i.v. în 1-2 min.

Caseta 7. Tratamentul UH asociată cu insuficienţa ventriculară stîngă acută hipertensivă [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.2. Examenul primar. Protocol ABC – controlul: Ps, TA, FR.3. În prezenţa semnelor de detresă vitală:a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroglicerină spray 0,4 mg sublingual, la fiecare la 5-10 min, maxim în 3 prize sau

Nitroglicerină 5-100 μg/min i.v. în perfuzie, sauNitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 μg/kg/min i.v. în perfuzie, sauEnalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore.

6. Furosemid 20-40 mg i.v. în 1-2 min.

Caseta 8. Tratamentul UH asociată cu infarctul miocardic acut sau cu angina instabilă [1, 2, 4, 7, 8]:


a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroglicerină 5-100 μg/min i.v. în perfuzie sau

Nitroglicerină spray 0,4 mg sublingual, la 5-10 min, maxim în 3 prize, sauMetoprolol 5 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (maxim 15 mg), sauEsmolol* 200-500 μg/kg i.v. în 1-4 min, continuat cu 50-300 μg/kg/min i.v. în perfuzie, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300 mg).


23

Caseta 9. Tratamentul UH asociată cu disecţia acută de aortă [1, 2, 4, 7, 8]:


a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 μg/kg/min i.v. în perfuzie sau

Esmolol* 200-500 μg/kg i.v. în 1-4 min, continuat cu 50-300 μg/kg/min i.v. în perfuzie, sauTrimetafan 0,5-5 mg/min în perfuzie, sauAzametoniu 50 mg i.v. lent.

Caseta 10. Tratamentul UH asociată cu hemoragia subarahnoidiană sau AVC [1, 2, 4, 7, 8]:



Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300 mg).

6. Urapidil* 12,5-25 mg i.v.

Caseta 11. Tratamentul preeclampsiei şi al eclampsiei [1, 2, 4, 7, 8]:



Hidralazină* 5 mg i.v în bolus, urmat 10 mg i.v în bolus la fiecare 20-30 min, maxim 25 mg, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300 mg), sauSulfat de Magneziu 4-6 g i.v. în 15-30 min şi urmat 1-2 g/oră i.v. în perfuzie maxim 8-10 g în 24 de ore).Nifedipină 10 mg oral, la fiecare 20 min, maxim 30 mg.

6. Nifedipină 10 mg oral la fiecare 20 min, maxim 30 mg. 7. Metildopa 250-500 mg oral.


24

Caseta 12. Tratamentul UH în criza acută de feocromocitom [1, 2, 4, 7, 8]:


a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Fentolamină* 5-15 mg i.v. sau

Labetalol* 20-80 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300 mg).

Caseta 13. Tratamentul hipertensiunii perioperatorii [1, 2, 4, 7, 8]:


a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.4. Fluxul de oxigen 8- 10 1/min.5. Esmolol* 200-500 μg/kg i.v. în 1-4 min, continuat cu 50-300 μg/kg/min i.v. în perfuzie sau

Nitroprusiat de Sodiu* 0,25-10 μg/kg/min i./v., în perfuzie, sau Verapamil 5-10 mg i.v. sauLabetalol* 20-80 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300 mg).

Caseta 14. UH în caz de utilizare a drogurilor de tip Amfetamină, LSD, Cocaină sau Extasy [1, 2, 4, 7, 8]:


b. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Metoprolol 5 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (maxim 15 mg) sau

Esmolol* 200-500 μg/kg i.v. în 1-4 min, continuat cu 50-300 μg/kg/min i.v. în perfuzie, sauLabetalol* 20-80 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300 mg).

Caseta 15. Tratamentul UH în insuficienţa renală acută sau cronică [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţilor cefalice la 40°.2. Examenul primar. Protocol ABC – controlul: Ps, TA, FR.3. În prezenţa semnelor de detresă vitală:

a. intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.4. Fluxul de oxigen 8-10 1/min.5. Fenoldopam* 0,1-0,6 μg/kg/min i.v. în perfuzie sau

Labetalol* 20-80 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300 mg).

Notă: Remediul marcat cu semnul *, la momentul elaborării protocolului, nu este omologat în Republica Moldova.


25

C.2.2.5. Criteriile de înlăturare a UH şi de stabilizare a stării pacientuluiCaseta 16. Criteriile de înlăturare a UH şi de stabilizare a stării pacientului [1, 2, 4, 7, 8]:

1. Examenul clinic şi paraclinic:ameliorarea stării generale;înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor cardiace: durerea precordială, tahicardia, Ps,

alura ventriculară;răspunsul pozitiv în serie pe traseu ECG (segmentul ST).

2. Înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor neurologice:cefaleea;dereglările de conştienţă;tulburările de vedere;disartria;deficitele de focar;greaţa, voma.

3. Înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor renale:diureza;creatinina.

C.2.2.6. Transportarea, monitorizarea şi spitalizarea pacientuluiCaseta 17. Transportarea, monitorizarea şi spitalizarea pacientului [1, 2, 4, 7, 8]:

•Vor fi spitalizaţi de urgenţă, obligatoriu toţi bolnavii cu urgenţă hipertensivă extremă. •Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, pe brancardă în poziţie cu ridicare extremităţii

cefalice la 40°.

•Supravegherea pacientului în timpul transportării:

starea de conştienţă;coloraţia tegumentelor;auscultaţia cardiopulmonară;controlul: Ps, TA, FR;monitorizarea ECG;oxigenoterapia;perfuzia continuă;supravegherea ventilaţiei mecanice.

•Pacienţii cu urgenta hipertensiva extrema vor fi spitalizaţi în secţia ATI (toate formele de UH). În prezenţa secţiilor specializate de cardiologie sau neurologie, pacienţii cu urgenţă hipertensivă se spitalizează în secţie de terapie intensivă pe lîngă secţie de cardiologie cu: UH asociată cu encefalopatie hipertensivă, UH asociată cu insuficientă ventriculară stîngă acută hipertensivă, UH asociată cu infarctul miocardic acut sau cu angina instabilă, UH asociată cu disecţia acută de aortă, UH în criză acută de feocromocitom) şi în secţie de terapie intensivă pe lîngă secţie de neurologie (UH asociată cu hemoragie subarahnoidiană sau cu AVC).


26

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară; instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator; instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie si chirurgie generală

Personal: medic de familie certificat, medic profil general, asistentă medicală Aparataj, utilaj:• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;•oftalmoscop;•defibrilator.

Truse:• trusă medicală de urgenţă;• set echipament pentru oxigenoterapie.

Consumabile:• oxigen;•mănuşi.

Medicamente pentru administrare orală:•Captopril. •Nifedipină.•Nicardipină*.•Metoprolol. •Clonidină. • Labetalol*.• spray Nitroglicerină. • Furosemid.

D.2. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipe de profil general şi de felceri/asistenţi medicali 903 (112)

Personal: felcer certificat, asistentă medicală AMU.Aparataj, utilaj: • sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portativ;• oftalmoscop;• puls-oximetru;• defibrilator.

Truse:• trusă medicală de urgenţă.

Seturi: • set echipament şi aparataj medical din dotarea autosanitarei;• set echipament special din dotarea autosanitarei;• set inventar moale.

Consumabile: • oxigen;• seringi;•mănuşi;• vată.


27

Medicamente pentru administrare orală:•Captopril. •Nifedipină.•Nicardipină*.•Metoprolol. •Clonidină. • Labetalol*.• spray Nitroglicerină.• comprimate; soluţie Furosemid.

D.3. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească: echipe de profil specializat 903 (112)

Personal: medic de urgenţă certificat.Aparataj, utilaj:• sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portativ;• oftalmoscop;• puls-oximetru;• set pentru monitorizare cardiorespiratorie;• set pentru respiraţie artificială;• defibrilator.

Truse:• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice;• trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă intubaţie;• trusă medicală de urgenţă.

Seturi: • set echipament şi aparataj medical din dotarea autosanitarei;• set echipament special din dotarea autosanitarei;• set inventar moale.

Consumabile: • oxigen;• seringi;•mănuşi;• vată.

Medicamente:• comprimate Captopril.• comprimate Nifedipină.• comprimate Nicardipină*.• comprimate; soluţie Metoprolol.• comprimate Clonidină.• comprimate Labetalol*.• spray Nitroglicerină.• comprimate; soluţie Furosemid.• soluţie Nitroprusiat de Sodiu*.• soluţie Enalaprilat.• soluţie Labetalol*.• soluţie Esmolol*.• soluţie Nitroglicerină.


28

• soluţie Azametonii.• soluţie Urapidil*.• soluţie Hidralazină*.• soluţie Sulfat de Magneziu.• soluţie Verapamil.• soluţie Diazepam.• soluţie Trimetafan.• soluţie Fenoldopam.• soluţie Fentolamină*.

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii ATI şi de terapie intensivă pe lîngă departamentul de medicină de urgenţă şi secţiile cardiologie şi neurologie

Personal: medic reanimatolog certificat, medic cardiolog certificat, medic neurolog certificat.Aparataj, utilaj. • sfigmomanometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• oftalmoscop;• ciocănaş neurologic• puls-oximetru• defibrilator.

Truse:• trusă cateterizarea venelor centrale şi periferice; • trusă perfuzie;• trusă cateterizarea vezicii urinare;• trusă intubaţie;• trusă medicală de urgenţă.

Seturi: • set echipament şi aparataj medical specializat.

Consumabile: • oxigen;• seringi;•mănuşi;• vată;• sisteme pentru perfuzie.

Medicamente:• comprimate Captopril. • comprimate Nifedipină.• comprimate Nicardipină*.• comprimate; soluţie Metoprolol.• comprimate Clonidină.• comprimate Labetalol*.• spray Nitroglicerină.• comprimate; soluţie Furosemid.• soluţie Nitroprusiat de Sodiu*.• soluţie Enalaprilat.• soluţie Labetalol*.• soluţie Esmolol*.• soluţie Nitroglicerină.• soluţie Azametoniu.


29

• soluţie Urapidil*.• soluţie Hidralazină*.• soluţie Sulfat de Magneziu.• soluţie Verapamil.• soluţie Diazepam. • soluţie Trimetafan.• soluţie Fenoldopam.• soluţie Fentolamină*.

Notă: Remediul marcat cu semnul *, la momentul dat, nu este omologat în Republica Moldova.


30

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1. S

porir

ea n

umăr

ului

de

paci

enţi

care

ben

efici

ază

de u

n tra

tam

ent d

e ur

genţ

ă ad

ecva

t în

prim

a or

ă de

de

zvol

tare

a U

H, l

a et

apa

pres

pita

licea

scă

1.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

, căr

ora

li s-

a ad

min

istra

t de

către

med

icul

de

fam

ilie

un tr

atam

ent d

e ur

genţ

ă ad

ecva

t în

prim

a or

ă de

dez

volta

re a

UH

, con

form

re

com

andă

rilor

pro

toco

lulu

i clin

ic

naţio

nal U

rgen

ţe h

iper

tens

ive

la a

dult,

pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţil

or, c

ăror

a li

s-a

adm

inis

trat d

e că

tre m

edic

ul

de fa

mili

e un

trat

amen

t de

urge

nţă

adec

vat î

n pr

ima

oră

de d

ezvo

ltare

a

UH

, con

form

reco

man

dăril

or

prot

ocol

ului

clin

ic n

aţio

nal U

rgen

ţe

hipe

rten

sive

la a

dult,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n X

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu

UH

, căr

ora

li s-

a ad

min

istra

t un

trata

men

t de

urge

nţă

de c

ătre

m

edic

ul d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul

ultim

ului

an

1.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

, căr

ora

echi

pa

de A

MU

le-a

adm

inis

trat u

n tra

tam

ent

adec

vat î

n pr

ima

oră

de d

ezvo

ltare

a U

H,

conf

orm

reco

man

dăril

or p

roto

colu

lui

clin

ic n

aţio

nal U

rgen

ţe h

iper

tens

ive

la

adul

t, pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi,

căr

ora

li s-

a ad

min

istra

t de

către

ech

ipa

de

AM

U u

n tra

tam

ent d

e ur

genţ

ă ad

ecva

t în

prim

a or

ă de

dez

volta

re

a U

H, c

onfo

rm re

com

andă

rilor

pr

otoc

olul

ui c

linic

naţ

iona

l Urg

enţe

hi

pert

ensi

ve la

adu

lt, p

e pa

rcur

sul

ultim

ului

an

X 1

00

Num

ărul

tota

l al p

acie

nţilo

r cu

UH

, căr

ora

li s-

a ad

min

istra

t un

trata

men

t de

urge

nţă

de c

ătre

ec

hipa

de A

MU

, pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n

2. M

ajor

area

num

ărul

ui

de p

acie

nţi s

pita

lizaţ

i pe

parc

ursu

l prim

elor

3 o

re,

după

dez

volta

rea

UH

ex

trem

e

2.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

spita

lizaţ

i pe

par

curs

ul p

rimel

or 3

ore

dup

ă de

zvol

tare

a U

H e

xtre

me,

pe

parc

ursu

l un

ui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

spita

lizaţ

i în

prim

ele

3 or

e du

pă d

ezvo

ltare

a U

H e

xtre

me,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui

an x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

spita

lizaţ

i cu

UH

ext

rem

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an


31

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

3. A

mel

iora

rea

de c

alita

te

a tra

tam

entu

lui a

cord

at

paci

enţil

or c

u U

H, l

a et

apel

e pr

espi

talic

easc

ă şi

sp

italic

easc

ă

3.1.

Pro

porţi

a m

edic

ilor d

e fa

mili

e ca

re u

tiliz

ează

în tr

atam

entu

l UH

re

com

andă

rile

prot

ocol

ului

clin

ic

naţio

nal U

rgen

ţe h

iper

tens

ive

la a

dult,

pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

med

ici d

e fa

mili

e ca

re tr

atea

ză U

H, c

onfo

rm

reco

man

dăril

or p

roto

colu

lui c

linic

na

ţiona

l Urg

enţe

hip

erte

nsiv

e la

ad

ult,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100.

Num

ărul

de

med

ici d

e fa

mili

e ca

re

activ

ează

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui

an.

3.2.

Pro

porţi

a fe

lcer

ilor d

e ur

genţ

ă di

n ca

drul

AM

U, c

are

activ

ează

de

sine

st

ătăt

or şi

util

izea

ză în

trat

amen

tul

UH

reco

man

dăril

e pr

otoc

olul

ui c

linic

na

ţiona

l Urg

enţe

hip

erte

nsiv

e la

adu

lt,

pe p

arcu

rsul

unu

i an

Num

ărul

de

felc

eri d

in c

adru

l A

MU

, car

e ac

tivea

ză d

e si

ne

stăt

ător

şi tr

atea

ză U

H, c

onfo

rm

reco

man

dăril

or p

roto

colu

lui c

linic

na

ţiona

l Urg

enţe

hip

erte

nsiv

e la

ad

ult,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

de

felc

eri d

e ur

genţ

ă ca

re

activ

ează

de

sine

stăt

ător

în c

adru

l A

MU

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n

3.3.

Pro

porţi

a m

edic

ilor d

e ur

genţ

ă di

n ca

drul

AM

U c

are

utili

zeaz

ă în

trat

amen

tul U

H re

com

andă

rile

prot

ocol

ului

clin

ic n

aţio

nal U

rgen

ţe

hipe

rten

sive

la a

dult,

pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

med

ici d

e ur

genţ

ă di

n ca

drul

AM

U c

are

trate

ază

UH

, con

form

reco

man

dăril

or

prot

ocol

ului

clin

ic n

aţio

nal U

rgen

ţe

hipe

rten

sive

la a

dult,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n x

100

Num

ărul

de

med

ici d

e ur

genţ

ă ca

re a

ctiv

ează

în c

adru

l AM

U p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

3.4.

Pro

porţi

a m

edic

ilor d

in D

MU

ca

re u

tiliz

ează

în tr

atam

entu

l UH

re

com

andă

rile

prot

ocol

ului

clin

ic

naţio

nal U

rgen

ţe h

iper

tens

ive

la a

dult,

pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

med

ici d

in D

MU

ca

re tr

atea

ză U

H, c

onfo

rm

reco

man

dăril

or p

roto

colu

lui c

linic

na

ţiona

l Urg

enţe

hip

erte

nsiv

e la

ad

ult,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

de

med

ici c

are

activ

ează

în

cad

rul D

MU

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n

3.5.

Pro

porţi

a m

edic

ilor d

in se

cţiil

e de

pro

fil g

ener

al şi

ATI

car

e ut

ilize

ază

în tr

atam

entu

l UH

reco

man

dăril

e pr

otoc

olul

ui c

linic

naţ

iona

l Urg

enţe

hi

pert

ensi

ve la

adu

lt, p

e pa

rcur

sul u

nui

an

Num

ărul

de

med

ici d

in se

cţiil

e de

pr

ofil g

ener

al şi

ATI

car

e tra

teaz

ă U

H, c

onfo

rm re

com

andă

rilor

pr

otoc

olul

ui c

linic

naţ

iona

l Urg

enţe

hi

pert

ensi

ve la

adu

lt, p

e pa

rcur

sul

ultim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

de

med

ici

care

act

ivea

ză

în s

ecţii

le d

e pr

ofil

gene

ral

şi A

TI

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n


32

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

4. R

educ

erea

num

ărul

ui

de c

ompl

icaţ

ii a

UH

cu

risc

vita

l la

etap

a pr

espi

talic

easc

ă şi

sp

italic

easc

ă.

4.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

car

e au

de

zvol

tat c

ompl

icaţ

ii al

e U

H, l

a et

apa

pres

pita

licea

scă,

pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

care

au

dezv

olta

t com

plic

aţii

ale

UH

, la

etap

a pr

espi

talic

easc

ă pe

par

curs

ul

ultim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

care

au

dez

volta

t UH

ext

rem

ă pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an,

la e

tapa

pr

espi

talic

easc

ă4.

2. P

ropo

rţia

paci

enţil

or c

are

au

dezv

olta

t com

plic

aţii

ale

UH

, la

etap

a sp

italic

easc

ă, p

e pa

rcur

sul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

care

au

dezv

olta

t com

plic

aţii

ale

UH

, la

etap

a sp

italic

easc

ă pe

par

curs

ul

ultim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

care

au

fost

spita

lizaţ

i cu

UH

ext

rem

ă pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an


33

BIBLIOGRAFIE

1. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(SEH ) and of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal Advance Access published June 11, 2007. European Heart Journal 2007 28(12):1462-1536, doi:10.1093/eurheartj/ehm236.

2. Aggarwal M., Khan I.A. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol. Clin., Feb 2006; 24(1):135-46. [Medline].

3. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42(6):1206-52. [Medline].

4. Crivceanschi L. Manual Urgenţe medicale. Chişinău, 2005.5. Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension - European Society of

Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 2003; 21:1011-1053.

6. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertens., 1999; 17:151-183.

7. Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (CNU VI). Arch. Intern. Med., 1997; 157:2413-2446.

8. Kaplan N. Kaplan’s Clinical Hipertension 9th Edition. Copyright 2006 Lippincott Williams & Wilkins.

9. National Heart, Lung, and Blood Institute. Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. (CNU VI). http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/CNU6.pdf. Accessed November 18, 2002.

10. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.

11. Varon J., Marik P.E. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit. Care. Oct 2003; 7(5):374-84. [Medline].

Documents

Ministerul Sănătăţii PROTOCOL CLINIC NAŢIONAL