SUPRIYADI HARI RSUPRIYADI HARI RBAG. KEBIDANAN & KANDUNGAN BAG. KEBIDANAN & KANDUNGAN RSUD DR MUWARDI / FK UNSRSUD DR MUWARDI / FK UNSSOLOSOLO

MIOMA UTERI

Definisi

Tumor jinak yang tumbuh di uterus, terdiri terutama otot polos dengan jaringan penunjang, berbatas tegas tapi tidak berkapsul

INSIDENS

Insidens terjadinya mioma uteri sebesar 4 – 11 % daris eluruh wanita. Mioma uteri berkembang pada usia reproduksi sehingga wanita pada usia 30 an tahun mempunyai insidens 20 – 25 % dan akan meningkat menjadi 40 – 50 % pada usia 40 – 50 an. Hanya 0.13 % yang terus berkembang pada usia menopause dimana harus dipikirkan adanya keganasan. Insidens di Indoensia 2,93 – 11,7 %. Selain itu pada ras kulit hitam insidens ini akan meningkat 3 – 9 kali disbanding ras kulit putih

MIOMA UTERI

ETIOLOGIEtiologi yang pasti dari mioma uteri belum diketahui secara pasti

FAKTOR RISIKO- Ras kulit hitam ras kulit hitam mempunyai faktor risiko terjadinya mioma uteri 3 - 9 kali lipat

disbanding ras kulit putih.- Faktor genetik Hubungan keluarga juga berpengaruh dimana pasien dengan mioma uteri

lebih sering terdapat keluarga yang juga menderita mioma uteri.- Paritas Paritas juga merupakan faktor risiko terjadinya mioma uteri, dimana pada

nulipara tua faktor risiko meningkat hingga 5 kali dibandingkan multipara.

- Obesitas Wanita obesitas juga mempunyai faktor risiko lebih besar untuk terjadinya

mioma uteri disbanding wanita kurus, hal ini dihubungkan dengan konversi hormone androgen menjadi hormone estrogen oleh lemak aromatase.

MIOMA UTERI

PATOGENESIS Mioma uteri terbukti merupakan suatu tumor uniseluler (monoclonal) yang

dapat tumbuh baik soliter maupun multiple, dan membesar akibat pengaruh hormone estrogen dan progesterone.

Penelitian menunjukkan bahwa tumor ini berkembang akibat pengaruh hormone estrogen, dimana diketahui bahwa mioma uteri mempunyai reseptor estrogen lebih banyak sehingga kosnentrasi estradiol lebih tinggi 20% pada mioma uteri dibandingkan pada uterus normal.

Hormone progesterone juga berpengaruh untuk terjadinya mioma uteri, dimana akibat hormone progesterone terjadi overexpressed dari messenger dari asam ribonukleat pada mioma uteri (connexin-43) yaitu suatu gap junction protein yang dibentuk oleh 17 β- estradiol sehingga memicu pembentukan estrogen lebih banyak dibandingkan uterus normal. Selain itu juga menunjukkan jumlah sel mitotic yang lebih banyak pada kasus mioma uteri terutama pada fase proliferasi dari siklus menstruasi. 2,4

Berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa growth factor termasuk didalamnya insulin like growth factor (IGF-1) berpengaruh dengan menstimulasi respon dari tumor ini terhadap hormone seks, tapi cara kerja yang pasti belum diketahui.2

Meyer mengemukaan asal dari mioma uteri adalah dari sel imatur bukan selaput otot yang matur.

MIOMA UTERI

PATOLOGI

Mioma uteri umumnya multiple, walaupun dapat juga soliter, berbentuk lobus yang irregular, mempunyai pseudokapsul dan dapat dibedakan dari jaringan miometrium dengan mudah. Tumor ini dapat dengan mudah diangkat dari jaringan miometrium sekitarnya.

makroskopis tampak berwarna putih kemerahan, warnanya lebih terang daripada jaringan miometrium, permukaan halus, konsistensinya dari lunak (bila ada degenerasi kistik), kenyal, hingga keras membatu (bila ada klasifikasi dan degenerasi membatu).

Bila massa tumor dibelah terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde / pusaran air dan disebut whorl lika pattern dengan pseudokapsul

MIOMA UTERI

mikrokospis selain tampak gambaran whorl lika pattern, tampak sel-sel yang bergabung menjadi dengan satu seperti gelendong benang, mempunyai nucleus sel yang memanjang dengan satu bentuk dan ukuran

Perubahan Sekunder - Degenerasi atrofi

Terjadi sesudah menopause maupun sesudah kehamilan dimana ukuran dari massa tumor menjadi mengecil.

- Degenerasi HialinTerjadi terutama pada usia lanjut dimana massa tumor kehilangan struktur aslinya dan bercampur dengan area berwarna kuning, lunak, dan bersifat seperti gelatin akibat perubahan dari hialin.

- Degenerasi Kistik Perubahan lebih lanjut dari degenerasi lialin, pada massa tumor terdapat

ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Akibat konsistensi yang lunak maka sulit dibedakan dengan kista ovarium.

MIOMA UTERI

Degenerasi membatu (calcareous degeneration) Terjadi pada usia lanjut terutama pada mioma subserosa, terjadi gangguan dalam sirkulasi massa tumor dan mengakibatkan adanya endapan kalsium karbonat dan kalsium fosfat muncul area-area yang mempunyai konsistensi keras secara radiografis memberikan gambaran honeycomb appearance atau mulberry appearance, bila kondisi ini berlanjut sehingga deposit kalsium memenuhi seluruh massa tumor dan konsistensinya menjadi keras seperti batu disebut sebagai wombstones, sangat mudah dilihat secara radiografis

Degenerasi Septik Bila sirkulasi massa tumor menjadi tidak adekuat yang menyebabkan terjadi

nekrosis dari massa tumor pada area utamanya sehingga terjadi infeksi. Diikuti gejala nyeri akut, nyeri tekan dan febris.

Degenerasi Merah (carneous degeneration) Terjadi saat kehamilan dan masa nifas. Akibat trombosis dan kongesti dari

vena massa tumor sehingga terjadi nekrosis jaringan tumor, terjadi penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin yang memberikan warna merah pada massa tumor seperti daging mentah. Biasanya disertai nyeri, massa tumor tampak membesar, nyeri pada perabaan.

Degenerasi Lemak

Jenis Mioma Uteri :Intra mural - 54 %Subserosum - 48,2 %Submukosum - 6,1 %Intraligamenter - 4,4 % ( Benson & Pernolls, 2001 )bentuk lain :Pedunculated (bertangkai)Wandering Mioma (parasit)

Simon H. Uterine Fibroids,2000

Gejala Klinis :- Mungkin tanpa gejala- Keluhan sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan,

jenis, besar dan jumlah mioma.20-50% mioma menimbulkan keluhan (Hillard- Novaks – 2002)

- Rasa penuh / berat pada perut bagian bawah sampai teraba benjolan yang padat kenyal

- Gangguan haid atau perdarahan abnormal dari uterus (klasik) : Meno-metroraghi, Kejadian : 44%

- Gangguan akibat penekanan mioma ( dismenore, nyeri perut bagian bawah, nyeri pinggang (65%), disuria (14%), inkontenesia urin, retensi urin, konstipasi (13%), edem tungkai, varises.

Pemeriksaan dan Diagnosis :Anamnesa – riwayat penyakitPalpasi abdomen : tumor di daerah atas pubis atau abdomen bagian bawah dengan konsistensi padat-kenyal, berdungkul, tidak nyeri, berbatas tegas, mobil (jika tidak ada perlekatan).Pmk bimanual : tumor menyatu atau berhubungan dengan uterus.Pemeriksaan dengan sonde uterus (mioma intramural menyebabkan kavum uterus menjadi luas).

Mioma uteri dengan kehamilan Bila terjadi kehamilan, maka mioma akan memberikan masalah lagi yaitu : meningkatnya kejadian abortus (41%), munculnya his lebih awal atau his yang tidak terkoordinasi, lahir prematur, obstruksi kanalis servikalis, kelainan letak bayi serta perdarahan postpartum. Kehamilan dapat menimbulkan perubahan mioma uteri :- Mioma membesar ( Tm 1 )- Degenerasi merah saat hamil dan masa nifas- Torsi (mioma pedunkulata ) dengan gejala sindrom abdomen akut

MIOMA UTERI

Mioma uteri hubungannya dengan infertilitasKejadian : 27-55% Mekanisme :

Obstruksi mekanik dari serviks atau tubaPerubahan pada bentuk kavum uteri (penambahan panjang uteri)Iritasi pada mioma akibat perubahan degenerasiKontraktilitas uteri tergangguGangguan vaskularisasi endometrium dan gangguan endokrinologi endometrium.

Diagnosis Banding :KehamilanTumor Solid OvariumAdenomiosis ( Endometriosis )Kanker uterusTumor Solid Pelvis non ginekologisKelainan bawaan uterus

Pemeriksaan Penunjang :Dilatasi & Kuretase bertingkat pada penderita yang disertai dengan perdarahan untuk menyingkirkan patologi lain pada endometrium (hiperplasi endometrium atau adenokarsinoma endometrium).Ultrasonografi (besar, jumlah dan lokasi mioma)Pemeriksaan patologi anatomi bahan operasi.

Terapi :Tergantung pada : besar kecilnya mioma, ada tidaknya

keluhan/ komplikasi dan usia + paritas.

Observasi : jika besarnya uterus sama atau kurang dari ukuran uterus pada kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit lain. Pengawasan dilakukan tiap 3 bulan sekali. Apabila terjadi pembesaran atau timbul komplikasi dipertimbangkan tindakan operatif.

Bila disertai keluhan/ komplikasi perdarahan :Koreksi anemia dengan transfusi sampai HB > 10 gr%Kuretase dikerjakan bila HB > 10 gr% kecuali pada perdarahan yang profuse. Tujuan kuret : menghentikan perdarahan & untuk pemeriksaan patologi anatomi guna menyingkirkan kemungkinan keganasan atau penyakit lain.Setelah kuretase, jika tidak ada keganasan – tindakan selanjutnya tergantung usia dan paritas pasien :

Usia < 35 th, pingin anak terapi konservatifUsia > 35 th , cukup anak tindakan operatif

Miomektomi (jika fungsi reproduksi diperlukan dan secara teknis memungkinkan). Kekambuhan pasca miomektomi : 15-30% (Benson-Pernoll)

Histerektomi :Besar tumor > uterus hamil 12 mg ( ada/ tdk keluhan)Reproduksi tidak diperlukanPertumbuhan tumor sangat cepatPerdarahan yang membahayakan penderita (hemostasis)

Penyulit :PerdarahanAnemiaInfeksiPerlengketan pasca miomektomiTorsi pada yang bertangkaiDegenerasi merah sampai nekrotikDegenerasi ganas ( miosarkoma )Degenerasi hialin dan degenerasi kistikInfertilitasPerawatan RS :Jika ada perdarahan hebat/ anemia gravis Jika direncanakan operasi