BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. Y

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Vila mas indah no. RT03 RW15, Bekasi Utara

Agama : Islam

Status : menikah

Pendidikan : Ibu rumah tangga

SMRS : 30 Desember 2012

II. Anamnesis

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Desember 2012 pukul 15:00

diruang Dahlia lantai 1 kamar III

Keluhan Utama :

Keluar darah dari kemaluan sejak 1 jam SMRS

Keluhan tambahan :

-

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi pada hari minggu tanggal 30

Desember 2012. Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1

jam SMRS, darah berwarna merah segar disertai gumpalan-gumpalan darah. Darah

yang keluar terus menerus, jumlah banyak. Menurut pengakuan pasien sudah sejak 1

tahun terakhir sering mengalami perdarahan dari kemaluan diluar menstruasi.

Perdarahan yang dialami 1 tahun ini hanya sedikit-sedikit, bahkan kadang hanya

berupa bercak darah. Perdarahannya hilang timbul, sehingga pasien tidak pernah

memeriksakan diri ke dokter. Baru kali ini perdarahan yang dialami yang paling

banyak. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri perut dan tidak ada benjolan pada

daerah perut. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Siklus haid yang dialami pasien

selama ini teratur + 28 hari. Setiap haid lamanya 10 hari dan dalam 1 hari pasien

hanya 3x mengganti pembalut. Namun pasien memang sering mengeluh nyeri perut

saat haid.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi, penyakit gula, penyakit jantung, asma, dan alergi

disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit darah tinggi, penyakit gula, penyakit

jantung, asma, dan alergi didalam keluarga.

Riwayat menstruasi

Merache : 15 tahun

Siklus haid : teratur

Lama haid : 10 hari

Banyak : 3x ganti pembalut/ hari

Dysmenorrhea : (+)

Riwayat Operasi : -

III. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 desember 2012

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,70C

Pernapasan : 18x/menit

Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterk -/-, edema palpebral

-/-

THT : secret telinga -/-, secret hidung -/-, tonsil hiperemis (-), T1-

T1

Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar

Thoraks :

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada

(-), ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra

ICS V

Palpasi : vocal vremitus kanan = kiri, ictus cordis teraba pada linea

midclavicularis sinistra ICS V

Perkusi : sonor

Auskultasi : C : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

P : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : lihat status ginekologis

Ekstermitas : akral hangat, edema ekstermitas -/-, CRT < 2”

B. STATUS GINEKOLOGIS

Payudara : simetris, retraksi putting susu -/-, massa -/-, kelainan kulit -/-

Abdomen :

o Inspeksi : perut tampak datar, sikatriks (-)

o Palpasi : super, teraba massa keras

o Perkusi : timpani

o Auskultasi : bising usus (+), 3x/menit

Anogenital

Inspeksi : Vulva : Oedema (-), varises (-), hematom (-), hiperemis (-)

Uretra : Muara (+)

IV. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium (27 desember 2012)

HEMATOLOGI Hasil Unit Nilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit 11.700 /uL 5 – 10

Hitung jenis :

Basofil 0 < 1

Eosinofil 1 1 – 3

Batang 2 2 – 6

Segment 69 52 – 70

Limfosit 25 20 – 40

Monosit 3 2 - 8

Eritrosit 4,21 Juta/uL 4 – 5

Hemoglobin 10,7 gr/uL 12 – 14

Hematokrit 32,9 % 37 – 47

Index Eritrosit :

MCV 78,1 fL 82 – 92

MCH 25,4 pg 27 – 32

MCHC 32,5 % 32 – 37

Trombosit 325 ribu/uL 150 - 400

LED 50 mm 0 – 15

HEMOSTASIS

PT 13,4 detik 12 – 18

PT control 14,9 detik 12,4 – 17,9

APTT 34,3 detik 20 – 40

PTT Control 32,5 detik 27,5 – 39,5

IMUNOSEROLOGI

HBsAg (Elisa) Non reaktif TV

0.00

Non reaktif TV

<0.13

Anti-HBs (Elisa) 6 mIU/mL >10

KIMIA KLINIK

Fungsi Hati

AST (SGOT) 26 U/L < 37

ALT (SGTP) 29 U/L < 41

Fungsi Ginjal

Ureum 24 mg/dl 20 - 40

Kreatinin 0,76 mg/dl 0,5 – 1,5

Diabetes

GDS 59 mg/dl 60 – 110

URINE

Urin Lengkap

Kimia Urine

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

pH 5,5 5,0 – 8,0

Berat jenis 1.020 1.005 – 1.030

Albumin Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen 0,2 UE 0,1 - 1

Bilirubin Negatif Negatif

Darah samar Negatif Negatif

Leukosit esterase Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Mikroskop Urin

Eritrosit 0 – 2 /lpb < 2

Leukosit 0 – 5 /lpb < 5

Silinder Negatif Negatif

Epitel Gepeng +2 Gepeng (+)

Kristal Negatif Negatif

Bakteri Positif 1 (+) Negatif

Lain – lain Negatif Negatif

B. USG

Tampak massa hipoekoik

V. Diagnosis

Pre operatif : Mioma uteri

Post operatif : Mioma uteri multiple

VI. Penatalaksanaan

Pro laparotomi

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Pendahuluan

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomyoma

merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpanginya.1

Kejadian mioma uteri terbesar ditemukan pada usia produktif, dimana prevalensi

mioma uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus,

membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Walaupun

jarang terjadi mioma uteri biasa berubah menjadi malignansi (<1%). Gejala mioma uteri

secara medis dan sosial cukup meningkatkan morbiditas, disini termasuk menoragia,

ketidaknyamanan daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi.1,2 Kejadiannya lebih tinggi

pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Tingginya kejadian mioma uteri

antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen.

Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan menopause. Di

Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua penderita

ginekologi yang dirawat. Di USA warna kulit hitam 3-9 kali lebih tinggi menderita

mioma uteri.3,4

Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan social

pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang

dapat dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang

paling sering untuk dilakukan histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka

histerektomi).5

Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang

paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma

uteri itu sendiri. Baru-baru ini penelitian sitogenetik, molekuler dan epidemiologi

mendapatkan peranan besar komponen genetik dalam patogenesis dan patobiologi mioma

uteri. Tinjauan pustaka ini bertujuan membahas peranan biomolekuler terhadap terjadinya

mioma uteri, serta hubungannya dalam penatalaksanaan mioma uteri yang lebih baik.

II. Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus yang terdiri dari

sel – sel jaringan otot polos, jaringan fibroid, dan kolagen dan dikelilingi oleh kapsul

yang tipis. Beberapa istilah untuk mioma uteri yaitu fibromioma, leiomiofibroma,

miofibroma, fibroleiomioma, fibroid, dan fibroma.

III. Faktor Risiko

Ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya mioma uteri (Parker,

2007) :

1. Umur

Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an. tetapi,

masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan

peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan

hormon pada waktu usia seperti itu. Faktor lain yang bisa mengganggu insidensi kasus

mioma uteri adalah karena dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi

tersebut untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah melahirkan anak

(Parker, 2007).

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma. Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche

dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh (Prawirohardjo, 2007).

2. Usia menarche

Statistik menunjukan bahwa usia menarche dipengaruhi oleh faktor keturunan,

keadaan gizi, kesehatan umum yang membaik dan berkurangnya penyakit menahun

(Winkjosastro,2007). Beberapa penelitian mengemukakan bahwa peningkatan

pertumbuhan mioma uteri merupakan respon dari stimulus estrogen (Victory, 2006).

Marshall dan Faerstein mengemukakan insidensi mioma uteri meningkat signifikan pada

wanita yang mengalami menarche sebelum umur 11 tahun. Paparan estrogen yang

semakin lama akan resiko relatif mioma uteri, dan menarche lambat (>16 tahun)

menurunkan resiko relatif mioma uteri (Parker, 2007).

3. Riwayat keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri

mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita

tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma dalam 2 garis keturunan

pertama mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF-α (α myoma-related

growth factor) dibandingkan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga

penderita mioma uteri (Parker,2007).

4. Paritas

Mioma lebih sering terjadi pada wanita nullipara atau wanita yang hanya

mempunyai 1 anak (Llewellyn,2001). Parker mengemukakan bahwa semakin

meningkatnya jumlah kehamilan maka akan menurunkan insidensi mioma uteri. Resiko

terjadinya mioma uteri akan menurun dari 20 – 50% dengan melahirkan minimal 1 orang

anak. Dalam sebuah penelitian dikemukakan bahwa risiko menurun hingga 70% pada

wanita yang melahirkan 2 anak atau kebih.

5. Ras

Suatu penelitian menemukan bahwa wanita Afrika-Amerika mempunyai resiko 2,9

kali lebih besar dibandingkan wanita kaukasia, dan risiko ini tidak berhubungan dengan

factor risiko lain (Parker, 2007)

6. Kehamilan

Meningkatnya vaskularisasi uterus ditambah dengan meningkatnya kadar estrogen

sirkulasi sering menyebabkan pembesaran dan pelunakan mioma. Jika pertumbuhan

mioma terlalu cepat, akan melebihi suplai darahnya, sehingga terjadi perubahan

degeneratif tumor ini. Hasil yang paling serius adalah nekrobiosis (degenerasi merah).

Pasien dapat mengeluh nyeri dan demam derajat rendah, biasanya pada kehamilan sepuluh

minggu kedua. Palpasi menunjukan bahwa mioma sangat lunak (Llewellyn, 2001).

Berdasarkan hasil penelitian Lev-Toaff et-al (1987) didapatkan akibat mioma uteri pada

kehamilan adalah pertumbuhan mioma tidak dapat diprediksi.Implantasi plasenta yang

terjadi pada mioma akan meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus, persalinan

prematur dan perdarahan postpartum . Mioma yang multipel akan disertai dengan

peningkatan insiden malposisi janin dan persalinan prematur, degenerasi mioma biasanya

disertai dengan pola sonografik yang khas, frekuensi dilakukan tindakan seksio sesaria

semakin menigkat (Cunnigham, 2005)

IV. Etiologi

Etiologi belum jelas tetapi asalnya diangka dari sel-sel otot yang belum matang.

Diduga bahwa estrogen memiliki peranan penting, tetapi dengan teori ini sulit dijelaskan

apa sebabnyapada seorang wanita estrogen dapat menyebabkan mioma, sedang pada

wanita lain tidak padahal kita ketahui bahwa estrogen dihasilkan oleh semua wanita. Juga

pada beberapa wanita yang terjadi ovulasi, dapat menghasilkan progesterone yang

sifatnya anti estrogenic. Percobaan pada binatang dengan penyuntikan estrogen dapat

menimbulkan tumor myomatus tetapi sifatnya agak berbeda dengan myoma biasa.

V. Patogenesis

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan

Lipschutz yang memberikan estrogen ke kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor

fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain diabdomen. Efek

fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesterone dan estrogen.

Puukka dkk menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari

pada myometrium normal. Menurut Meyer asal Mioma adalah sel imatur, bukan dari

selaput otot yang matur.

VI. Patologi Anatomi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya

adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya,

maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:

1. Mioma submukosa

2. Mioma intramural

3. Mioma subserosa

4. Mioma intraligamenter

Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa

(48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).

1. Mioma submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini

dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan

perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan

perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan

kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan

pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.3

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa

pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang

mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan

nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi,

ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis

karena proses di atas.

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan

tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi

tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan

mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang

terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan

mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan

uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan

ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut

wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu

uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium

uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa

mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan

(whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang

terdesak karena pertumbuhan.4

Gambar 1. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya

A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal

B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus

(Dikutip dari Gross Karen L,BA 20)

VII. Manifestasi klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat

tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya tumor, perubahan, dan

komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :

a. Perdarah abnormal

Gangguan perdarahan yang umumnya terjadi adalah hipermenore, menoragia, dan

dapat juga terjadi metroragia. Beberapa factor yang menjadi penyebab perdarahan ini

antara lain adalah :

1) Pengaruh ovarium sehingga terjadi hyperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

2) Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya

3) Atrofi endometrium diatas mioma submukosum

4) Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

diantara serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah

yang melaluinya dengan baik.

b. Nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada

pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pola pertumbuhannya yang

menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenorea.

c. Gejala dan tanda-tanda penekanan

Gangguan ini tergantung besar dan tempat mioma uteri. Penekanan kandung kemih

akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter

dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan

obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat

menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

VIII. Diagnosis

A. Anamnesis

Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah

pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja mioma

uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore,

menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dari penelitian

multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44 % gejala perdarahan, yang

paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65% wanita dengan mioma

mengeluh dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari

lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat

terganggu, dimana peneliti menemukan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi (13%).

Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas

terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopi. Abortus spontan dapat terjadi bila

mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang

abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus di dalam panggul.14

B. Pemeriksaan fisik

Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin

uterus.Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh

satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa

seperti ini adalah bagian dari uterus.

C. Temuan laboratorium

Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan

perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma

menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya

hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioam

terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian

menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.

D. Pemeriksaan penunjang

Ultrasonografi

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan

adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang

kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi

transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang

mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi

ditandai oleh fokusfokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai

adanya daerah yang hipoekoik.14

Hiteroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika

tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi

jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan

dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang

dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi

alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

IX. Penatalaksanaan

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21363/4/Chapter%20II.pdf

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma

uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila

mioma itu masih kecil dan tidak menimbulakan gangguan. Walaupun demikian mioma

uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Penanganan mioma uteri menurut

usia,paritas,lokasi dan ukuran tumor terbagi kepada:

1. Terapi medikamentosa (hormonal)

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis

memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian

GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi

estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan

pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan

tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan

preparat progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran

mioma uteri (Hadibroto, 2005).

2. Terapi pembedahan

Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of

obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine

(ASRM) adalah

a. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

b. Sangkaan adanya keganasan

c. Pertumbuhan mioma pada masa menopause

d. Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba

e. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu

f. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

g. Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah :

1. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.

Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya

dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada

mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi ini

dikerjakan kerana keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi

kehamilan adalah 30-50% (Prawirohardjo, 2007).

Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun

dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk

mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan

pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin

timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada

miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan

mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi

lebih lama, sekitar 4-6 minggu.

Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum

yang terletak pada kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska

operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan

pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.

Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma

yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi.

Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan

tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2-7

hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap

organ sekitar seperti usus, ovarium,rektum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi

dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang

masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.

2. Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih

(Prawirohardjo, 2007). Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh

kasus. Histerektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia,

keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14

minggu (Hadibroto, 2005). Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal

(laparotomi), vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi. Histerektomi

perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH)

dan subtotal abdominal histerectomy (STAH). Masing-masing prosedur ini memiliki

kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih

besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan

rektum. Namun dengan melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di mana

kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi

yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan

perdaraahn paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani

STAH.

Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi tidak

melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya

merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat

minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Maka

histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien

dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi lebih

minimal dan masa penyembuhan lebih cepat dibandng histerektomi abdominal.

Histerektomi laparoskopi ada bermacam-macam tehnik. Tapi yang dijelaskan

hanya 2 yaitu :

Histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal

histerectomy / LAVH)

Classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy / CISH tanpa

colpotomy

Pada LAVH dilakukan dengan cara memisahkan adneksa dari dinding pelvic

dengan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah, pemisahan

pembuluh darah uterine dilakukan dari vagina. CISH merupakan modifikasi dari STAH, di

mana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator. Dengan

prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan

aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya prolapsus. Keunggulan CISH adalah

mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal,

waktu operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan

yang cepat. Jadi terapi mioma uteri yang terbaik adalah melakukan histerektomi. Dari

berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan karena masa

penyembuhan yang singkat dan angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur

histerektomi abdominal (Hadibroto, 2005).

X. Komplikasi

a. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0.32 – 0,6 % dari

seluruh mioma serta merupakan 50 – 75% dari semua sarcoma uterus. Keganasan

umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.

Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila

terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

b. Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi

akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindroma abdomen akut.

Jika torsi terjadi perlahan – lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya

dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma di rongga

peritoneum.

XIII. Tinjauan Pustaka

1. ButtramVC, Reiter ARAC. Uterine leiomyomata: Etiologi, symptomatology, and management

Fertil Steril 1981;36 :433-445

2. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery

with

uterine leiomyomas: a population based study. Obstet Gynecol. 2000;95;764-769

3. Thomas EJ. The aetiology and pathogenesis of fibroid. In: Shaw RW.eds. Advances in

reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey. The Phartenon Publishing

Group. 1992; 1-8

4. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam:

Endokrinologi

ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2003; 151-156

5. Lepine L, Hillis S, Marchbanks P, et al. Hysterectomy surveilances United States 1980-1993.

MMWR Mortal Morbid Wkly Rep. CDC Surveill Summ. 1997; 46: 1-15

6. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam Sarwonoprawiraharjo, edisi kedua ilmu

kandungan Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 1994; 338-345

7. Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL. Fasting serum growth hormone

and

Insulin like growth factor-I and II concentration in women with leiomyomata uteri treated with

leuprolide acetate or plaacebo. Fertility and sterility, 1990; 53:250-253

8. nillbert M, Heim S uterine leiomyoma cytogenetics. Genes Chromosomes Cancer, 1990;2:3-

13

9. Rein MS, Friedman AJ Barbieri RL, et al. Cytogenetics Abnormalities in Uterine

Leiomyomata.

Obstet Gynecol, 1992; 80: 209-217

10. Meloni AM, Surti U, Contento AM, et al. Uterine leiomyoma: cytogenetic abnormalities in

uterine

myomas are associated with myoma size. MolHum Reprod, 1998; 4:83-86

11. Pandis N, Heim S, Bardi G, et al. Chromosome analysis of 96 uterine leiomyomas. Cancer

Genet

Cytogene, 1991; 55: 11-18

12. Rein MS, Friedman AJ, Barbieri RL, et al. Cytogenetic and histologic profile. Obstet

Gynecol,

1991; 55: 11-18

13. Brosens I, Deprest J, Dal Cin P, et al. Clinical significance of cytogenetic abnormalities in

uterine

myomas. Fertil Steril, 1998; 69: 232-235

14. Crow J. Uterine Fibroid: Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in reproductive

endocrinology uterine fibroid. England- New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 21-

33

15. Schweppe KW. GnRH analogues in treatment uterine fibroid: results of clinical studies. In:

Shaw

RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The

Parthenon Publishing Group, 1992:103-105

16. Sivecney G. Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroid. In: Shaw RW,

eds.

Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon

Publishing Group, 1992: 95-101

17. Friedman AJ, Harrison D, Atlas CNM, Barbieri RL, Benacerraf B, Gleason R, Schiff I. A

randomized, placebo controlled, double blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate

depot in the treatment of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility, 1989; 51:251-256

18. Lumsden MA. The role of Oestrogen and growth factors in the control of the growth of

uterine

leiomyomata. In: Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids.

England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 9-20

19. Rein MS, Friedman, Stuart JM, David T, Laughlon M. Fibroid and myometrial steroid

receptors in

Women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate. Fertility and

Sterility, 1990; 53: 1018-1021

20. Gross K, Morton C, Genetic and development of fibroid. Clin Obstet and Gynecology 2001;

44:

335-3

BAB III

ANALISA KASUS

Pada kasus di atas yaitu pasien wanita usia 45 tahun. Menurut epidemiologi mioma uteri

ditemukan kejadiannya lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %.

Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma

uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarche dan

menopause.

Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah Keluar darah dari kemaluan sejak 1 jam

SMRS. Darah berwarna merah segar disertai gumpalan-gumpalan darah. Darah yang keluar terus

menerus, jumlah banyak. Menurut pengakuan pasien sudah sejak 1 tahun terakhir sering

mengalami perdarahan dari kemaluan diluar menstruasi. Perdarahan yang dialami 1 tahun ini

hanya sedikit-sedikit, bahkan kadang hanya berupa bercak darah. Perdarahannya hilang timbul,

sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Baru kali ini perdarahan yang dialami

yang paling banyak. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri perut dan tidak ada benjolan pada

daerah perut. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Siklus haid yang dialami pasien selama ini

teratur + 28 hari. Setiap haid lamanya 10 hari dan dalam 1 hari pasien hanya 3x mengganti

pembalut. Namun pasien memang sering mengeluh nyeri perut saat haid.

BAB IV

KESIMPULAN

1. Awal pembentukkan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium,

mencakup rentetan perubahan kromosom secara parsial maupun keseluruhan. Aberasi kromosom

23-50% dari mioma uteri yang diperiksa yang terbanyak ditemukan pada kromosom 7(del(7)

(q21)/q21q32).

2. Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri tergantung telah terjadi perubahan

kromosom atau tidak.

3. Ditemukan 4 faktor yang berperanan dalam mengatur fungsi vaskuler dan berperanan dalam

proses angiogenesis dalam endometrium dan myometrium di uterus, yaitu:

BFGF,VEGF,HBEGF, dan PDGF.

4. Sebelum terapi gen digunakan secara luas, kita harus melewati terap yang ditujukan sebagai

anti growth factor spesifik yang terdapat dalam proses angiogenesis dalam endometrium dan

miometrium. Di atas telah diidentifikasi molekul yang menghambat angiogenesis, di dalam

uterus dan menghambat proses ini.

5. Terapi gen sitotoksik merupakan cara yang efektif dalam mengurangi ukuran mioma uteri,

walaupun pemeriksaan lebih jauh dibutuhkan, terapi gen dapat digunakan sebagai pendekatan

alternatif atau dapat menjadi program pencegahan dalam pengobatan mioma uteri.

DAFTAR PUSTAKA