BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif

adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sebagian besar terdiri dari

otot polos. Dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, atau fibroid.

Menurut perkiraan frekuensi myoma uteri dalam kehamilan dan persalinan berkisar 1%,

dengan menyisihkan myoma kecil yang tidak terdeteksi, sedangkan menurut Merill,

insiden myoma uteri selama kehamilan bervariasi antara 0.3% – 7.2%.

Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma

tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh

hanya selama usia reproduksi. Mioma yang diameternya kecil dari 5 cm jarang

mengalami degenerasi selama kehamilan, sedangkan mioma yang diameternya lebih dari

8 cm erat hubungannya dengan tingginya insiden komplikasi mioma dalam kehamilan.

Ukuran mioma akan terus membesar selama kehamilan, karena peningkatan dari

hormon esterogen. Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan

lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam

10-40% wanita yang menderita penyakit ini. Myoma dapat menimbulkan nyeri dan sering

terjadi persalinan preterm.

Penatalaksanaan mioma dalam kehamilan biasanya adalah menunggu dan

tindakan operasi pengangkatan mioma itu umumnya dilakukan setelah persalinan.

Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan didasarkan pada

ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat

fibrus. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk nodul

kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot uterus tumor ini sering juga

disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma. Tumor ini merupakan tumor jinak dan

massa pada uterus yang paling sering ditemui pada pelvis wanita. Mioma ini bisa muncul

single/tunggal, tapi lebih sering dijumpai multipel serta memiliki ukuran yang bervariasi

mulai dari ukuran mikroskopik 1 mm sampai dengan ukuran yang besar yakni 20 cm, dan

mengisi hampir seluruh ruang abdomen.

2.2 Insiden

Myoma uteri merupakan jenis tumor pelvic yang paling sering ditemukan. Insiden

tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara 30-45 tahun, dimana

angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita berkulit hitam daripada wanita

berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih tinggi. Insiden meningkat dengan

pertambahan umur, menurun pada wanita yang baru melahirkan, kemungkinan

meningkat dengan peningkatan BMI dan menurun pada perokok. Resikonya juga

meningkat dengan diet yang tinggi kalori dan berkurang dengan diet yang tinggi sayuran

hijau. Tumor ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor yang

pertumbuhannya tergantung pada hormon.

Berdasarkan otopsi, Novac menemukan 27% wanita berumur diatas 35 th

menunjukkan adanya myoma. Peneliti yang lain menyebutkan myoma uteri mencapai

40% dari wanita setelah berumur 35 th. Diperkirakan lebih banyak lagi wanita yang

menderita mioma yang kecil tapi tidak terdeteksi.

Menurut perkiraan frekuensi myoma uteri dalam kehamilan dan persalinan

berkisar 1%, dengan menyisihkan myoma kecil yang tidak terdeteksi, sedang menurut

Merill, insident myoma uteri selama kehamilan bervariasi antara 0.3% – 7.2%.

2

Mioma uteri adalah tumor jinak yang berpotensi menjadi ganas walaupun jarang,

mioma uteri dapat mengalami transformasi ganas kurang dari 0,5%. Montaque dkk

(dikutip dari Wallach) melaporkan bahwa dari 13.000 kasus mioma uteri, terdapat 38

kasus (0,29%) memperlihatkan perubahan ganas. Sedangkan Corscaden dan singh

(dikutip dari Wallach ) melaporkan 0,13% dari mioma uteri.

2.3 Etiopatogenesis

Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang berproliferasi

lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler. Penyebab pasti dari terjadinya

mioma uterus sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, diperkirakan sumber/asal dari

dari mioma ini bukan dari elemen otot yang matang, melainkan dari tipe sel yang imatur

(genitoblas) dari jaringan otot uterus ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus.

Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel otot polos

neoplastik; mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari mutasi somatik.

Variasi dari abnormalitas kromosom yang melibatkan beberapa kromosom (terutama

kromosom 12) telah dapat diidentifilasi dan menimbulkan pendapat bahwa terdapat

peranan genetik dalam patogenesis tumor ini, dimana proses yang bertanggung jawab

terhadap transformasi neoplastik ini belum diketahui dengan jelas, namun diduga

estrogen dibutuhkan untuk terjadinya mutasi ini.1

Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang berpengaruh

terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron, estrogen, dan Peptide Growth

Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan aktivitas mitosis dari mioma, namun

mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat belum jelas, selain itu progesteron juga

menyebabkan pembesaran tumor dengan jalan menstimulasi produksi apoptosis-

inhibiting protein yang berakibat pada penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan

estrogen berpengaruh terhadap pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi

matriks ekstraseluler, dimana mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi

yang lebih tinggi daripada miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dibandingkan

endometrium.

Bukti-bukti yang menunjukkan peranan estrogen sebagai promotor pertumbuhan

mioma antara lain :

3

- Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti pertumbuhannya setelah

menopause

- Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause

- Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan

- GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang berakibat pada

reduksi tumor maupun ukuran uterus

Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni Epidermal

Growth Factor/EGF, insulin-like growth factor, platelet-derived growth factor) dalam

regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang sintesis DNA pada mioma dan

sel miometrium, sedang estrogen memacu efek tersebut melalui EGF. Selain faktor-faktor

hormonal tersebut, terdapat juga faktor lokal yang mempengaruhi variasi besar tumor dan

tingkat pertumbuhannya, antara lain suply darah, kedekatannya dengan tumor lain, dan

perubahan degeneratif. Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini antara lain

multipara, obesitas, riwayat keluarga, ras asli Afrika.

2.4 Karakteristik

Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multiple, dan berlobulasi bulat

ataupun ireguler. Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya dan secara jelas

dibatasi dengan miometrium sekitarnya. Mioma ini dapat dienukleasi secara mudah dari

jaringan miometrium sekelilingnya. Pada pemeriksan makros dengan potongan

transversal, tumor ini tampak buff-colored, bulat, halus, dan biasanya padat. Secara

umum, tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan miometrium.1,3

a. Klasifikasi

Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa

macam, yakni :

Mioma intramural/interstisial : merupakan bentuk yang paling umum/sering

terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium,

berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam berbagai ukuran. Tumor ini

dapat menimbulkan distorsi dari ruang uterus atau permukaan luar uterus,

dimana jika tumor ini muncul single/tunggal dapat menyebabkan pembesaran

uterus yang simetris.

4

Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan tumbuh menonjol

ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan dengan uterus melalui

pedicle/tangkai dan dapat tumbuh menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui

saluran serviks (myoma geburt). Tumor ini sering dihubungkan dengan

abnormalitas dari susunan endometrium dan dapat menyebabkan terjadinya

perdarahan.

Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol

pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum ini dapat

tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra

ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan

lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri

dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic myoma

b. Patologi

Gambaran Makroskopik : Mioma merupakan tumor padat dengan

pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium sekitarnya.

Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya, melainkan dihasilkan

dari kompresi fibrus dan jaringan otot pada permukaan tumor. Karena

vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian sentral dari tumor ini mudah

mengalami perubahan degeneratif. Pada permukaan potongan, tumor ini

halus, padat, dan biasanya berwarna putih kemerahan tergantung dari

vaskularisasinya.

Gambaran Mikroskopik : Mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan

ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern),

dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak

karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit struktur vaskular dan

mitosis yang jarang.

c. Perubahan degeneratif

Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang

akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan

makroskopis dari tumor. Sebagian besar perubahan ini tidak tampak secara

signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya.

5

Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi (baik

arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau bisa juga merupakan

akibat dari transformasi maligna/keganasan. Adapun perubahan degeneratif

tersebut antara lain :

Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi

kecil.

Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita

berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat

meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada tumor, seolah-olah

memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana sebagian

dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak

teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas

dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi

yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu

kehamilan.

Degenerasi membatu (calcireous degeneration) : terutama terjadi pada wanita

berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya

pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras

dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.

Degenerasi merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi

pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis

subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat

sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen

hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi

pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor

pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti

pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Pada kehamilan ukuran mioma cenderung membesar akibat adanya edema dan

berdegenerasi namun bukan akibat peningkatan proses proliferasi. Selain itu kehamilan

6

sendiri dapat menyebabkan perubahan pada mioma uteri antara lain : tumor tumbuh lebih

cepat terutama bulan-bulan pertama, terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun

nifas dan dapat juga mengalami torsi dengan gejala-gejala sindroma abdomen akut

walaupun jarang.

Mioma uteri yang mengalami degenerasi mirip dengan tumor ovarium dalam

kehamilan dan seorang ahli obstetri harus waspada terhadap DD ini. USG mungkin bisa

digunakan digunakan untuk mengevaluasi ukuran , jumlah, posisi, lokasi , hubungannya

dengan plasenta dan structur echogenicnya, tetapi ini bisa jadi sulit untuk membedakan

massa komplek dari ovarium dengan mioma yang mengalami degenerasi.

Mioma yang diameternya kecil dari 5 cm jarang mengalami degenerasi selama

kehamilan, sedangkan mioma yang diameternya lebih dari 8 cm erat hubungannya

dengan tingginya insiden komplikasi mioma dalam kehamilan.

Ukuran mioma akan terus membesar selama kehamilan, karena peningkatan dari

hormon esterogen. Dapat menimbulkan nyeri dan sering terjadi persalinan preterm.

Degenerasi merah atau hialin mungkin ditemui dengan nyeri yang terlokalisir

ataupun menjalar, demam dan peningkatan jumlah sel darah putih. Pada kebanyakan

kasus degenerasi merah pada pemeriksaan USG tampak ruang kistik pada mioma (Lev-

Toaff et al., 1987 ; Exacoustos and Rosati, 1993 ).

2.5 Gejala klinis

Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya.

Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam 10-40%

wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin timbul antara lain :

a. Perdarahan uterus abnormal . Merupakan gejala yang paling sering

dihubungkan dengan mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang menderita

penyakit ini. Tipe perdarahan yang muncul adalah menorrhagia, perdarahan

berlebih saat periode menstruasi (±>80 ml). Peningkatan aliran biasanya muncul

secara gradual, tapi perdarahan dapat menyebabkan anemia. Mekanisme pasti

terjadinya peningkatan perdarahan tidak jelas. Faktor-faktor yang mungkin antara

lain nekrosis permukaan endometrium yang ada diatas mioma submukosa;

gangguan kontraksi otot uterus bila terdapat mioma intramural yang luas;

7

peningkatan luas area permukaan kavitas endometrium; dan perubahan

mikovaskulatur endometrium.

b. Nyeri . Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak menyebabkan

nyeri. Nyeri akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya disebabkan oleh torsi

pedunculated myoma atau infark yang progresif menjadi degenerasi carneous

dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri kram, bila mioma submukosum dalam

kavitas endometrium bertindak sebagai benda asing. Beberapa pasien dengan

mioma intramural mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah beberapa

tahun periode menstruasi bebas nyeri.

c. Tekanan. Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat

pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya.

Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila mioma

yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing.

Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan

mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke

anterior dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior.

Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh

ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter

unilateral dan hidronefrosis.

Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma

posterior yang besar.

Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar dengan

hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas bawah.

d. Gangguan reproduksi . Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi

transportasi tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi.

Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat

menutup pars interstisialis tuba.

Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma

submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma

dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga

merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi.

8

Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran

prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural.

e. Kelainan berhubungan dengan kehamilan . Mioma uteri pada 0,3%-7,2%

kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi dan dapat meningkat ukurannya

selama gestasi.

Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita dengan

mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak biasa.

Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita dengan

mioma

Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor

penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, keterlambatan pertumbuhan intra

uterin atau distosia uteri. Mioma-mioma yang besar pada segmen bawah

uterus dapat menghalangi penurunan bagian presentasi janin dan pada kala III

dapat terjadi retensio plasenta. Mioma intramural dapat mempengaruhi

kontraksi uterus dan persalinan normal.

Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi pada pasien dengan mioma

uteri

2.6 Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Fisik

Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik.

Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan

pemeriksaan abdomen dan pelvik.

Pemeriksaan Abdominal

Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler, menonjol ke

dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta kencang saat dipalpasi;

apabila ada edema akan terasa lembek, begitu juga bila ada sarkoma,

kehamilan, atau perubahan degeneratif.

Pemeriksaan Pelvik

9

Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus; ukuran uterus biasanya

asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak bebas kecuali bila ada residu

PID. Pada mioma submukosum, pembesaran uterus biasanya simetris.

Beberapa mioma subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat

bergerak bebas, biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra

pelvis. Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum pedunculated

dapat dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis cervicalis; biasanya suatu

mioma submukosum dapat dilihat pada cervical os atau introitus.

b. Evaluasi dan Studi Diagnostik

Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan

pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik yang sesuai

dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis tambahan lain.

Hemoglobin/Hematokrit ; dilakukan pada pasien dengan

perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat kehilangan

darah dan keadekuatan penggantian.

Profil koagulasi dan waktu perdarahan ; dilakukan bila ada

riwayat diathesis perdarahan.

Biopsi endometrium ; dilakukan pada pasien dengan

perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulatory atau beresiko

tinggi untuk hiperplasia endometrium.

b. Pemeriksaan Penunjang. USG secara akurat digunakan untuk menilai dimensi uterus,

lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan anatomi adneksa. Mioma pada kehamilan

ditemukan melalui pemeriksaan USG selama kontrol kehamilan untuk memonitor keadaan janin.

Adalah tepat untuk melakukan USG pelvik pada situasi saat pengambilan

kesimpulan dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti; bila pemeriksaan fisik

suboptimal seperti dalam kasus obesitas ; atau adneksa patologi, tidak dapat dibedakan

dengan pemeriksaan fisik saja. Dengan USG akan tampak gambaran sedikit echogenik, massa intra uterin yang dapat

memperlihatkan gambaran berbenjol-benjol dari permukaan uterus atau

miometrium.dapat terjadi degenerasi darii mioma (corneus, hialin, kistik dan degenerasi

10

merah ) atau terjadi kalsifikasi dapat menyebabkan perubahan tampilan dari fibroid

(carneus, hyaline, cystic, hemorrhagic).

2.7 Diagnosis differensial

a. Kehamilan

Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga

memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan

penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG

menyingkirkan keraguan.

b. Hematometra

Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore

sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra.

c. Adenomiosis

Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu

atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis

cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis.

d. Uterus bikornus

Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG.

e. Endometriosis

Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan

massa pelvis.

f. Kehamilan ektop ik

Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid,

dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan

g. Penyakit Radang Panggul Kronik

Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan

uterus terfiksir dengan ukuran normal.

h. Tumor jinak ovarium

Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat

menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari

laparotomi.

11

i. Tumor ganas ovarium

Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu

dilakukan untuk menegakkan diagnosa.

j. Karsinoma Endometrium

Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu

dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan.

k. Miomatous polip

Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker

serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.

2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan mioma dalam kehamilan biasanya adalah menunggu dan

tindakan operasi pengangkatan mioma itu umumnya dilakukan setelah persalinan.

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.

Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt

dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat

mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan

karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah

30-50%.

Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih memerlukan

histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan

tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam.

Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak

ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur

pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan

timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila

terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.

Dari literatur medis dilaporkan peningkatan insiden miomectomy yang dilakukan

sewaktu sectio cesarea pada dekade terakhir. Sampai sekarang miomectomy yang

dilakukan dalam kehamilan masih kontoversi, namun masih ada juga yang berhasil

melakukan.

12

Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan

didasarkan pada ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien. Lokasi mioma uteri

sub serosa memberikan kemudahan dalam melakukan enukleasi dan menutup dasar dari

mioma. Hiperkoagulasi pada kehamilan juga ikut memudahkan dalam proses hemostasis

sehingganya prosedur miomectomi pada kehamilan ini jadi lebih aman.

Berdasarkan pengalaman sebelumnya (Lolis et all 1994) membuat kriteria untuk

memutuskan miomektomi pada kehamilan adalah :

1.       Pertumbuhan mioma yang cepat yang menyebabkan kurang nyaman

2.      Nyeri perut yang hebat yang tidak respon dengan pengobatan konservatif

3.      Jarak mioma uteri dengan cofum endometrium lebih dari 5mm.

4.      Telah dilakukan konseling dengan pasien tentang resiko interfensi bedah ini

5.      Tindakan miomektomi dilakukan antara minggu 15-19 kehamilan.Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio

sesarea. Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah

yang akan dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap

akan dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi

Lace menyatakan bahwa jika tumor yang ditemukan pada saat operasi ukurannya

besar, maka operasi pengangkatannya sebaiknya dilakukan setelah 5-6 bulan pasca seksio

sesarea. Howkins menyatakan bahwa pada hampir semua kasus adalah bijaksana untuk

menunda miomektomi sampai uterus mengalami involusi, sebaiknya setelah 6 bulan

setelah seksio sesarea.

Karena terjadi peningkatan vaskularisasi uterus selama kehamilan, resiko untuk

terjadi peradarahan dan angka kesakitan post operatif selama miomectomi. Beberapa

laporan memperlihatkan miomectomi sewaktu SC bisa aman. Yang masih kontroversi

sampai sekarang adalah miomectomi yang dilakuan dalam kehamilan, beberapa kasus

dilaporkan aman melakukan miomectomi dalam kehamilan yang dikerjakan secara hati-

hati dan pada pasien yang terseleksi.

Lolis et all, 2003 melaporkan hasil suatu studi penelitian terhadap luaran

kehamilan yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya yang dilakukan secara hati-

hati pada beberapa pasien terseleksi. Dari 13 pasien yang dilakukan miomectomi dalam

kehamilannya dengan berdasarkan pada karateristic mioma dan gejala yang ditimbulkan,

13

12 (92,3%) dari kasus itu miomectomi berhasil dilakukan dan aman serta tanpa

komplikasi terhadap kehamilannya sampai aterm. Satu kasus mengalami kontraksi uterus

sehari setelah operasi dan tidak respon dengan pengobatan medical sehingga terjadi

abortus. Dari yang 11 kasus itu persaliannya diakhiri dengan SC elektif dengan

melahirkan bayi yang baik ( BB, 2500-3850 gr A/S yang baik). Serta satu kasus

dilakukan SC emergensi karena terjadi perdarahan karena plasenta previa. Tidak ada

dilakukan transfusi darah dilakukan post operatif.

Loefler an Noble (1970) (dikutip dari Wietfeld) melaporkan 1/3 dari 180 wanita

yang dilakukan miomektomi mengalami abortus pada kehamilannya, hanya 41 pasien

yang melahirkan anak hidup dimana 25% diantarannya melalui seksio.

(Katz et all, 1989 ) melaporkan berhasil melakukan miomectomi pada kehamilan

14 minggu pada suatu mioma uteri pedunculated yang besar karena menimbulkan nyeri

yang hebat dan mengganggu pernafasan. Parks and Barter juga mencatat miomectomi

kadang-kadang penting dilakukan jika ditemui tumor yang ukurannya besar dan

menimbulkan nyeri yang ekstrim.

Laparotomi dilakukan dibawah anastesi umum dengan insisi medial dalam

pengangkatan mioma hemostatis dilakukan secara hati-hati dan endometrium ditutup

dengan 2 lapis jahitan terputus menggunakan vikril 2.0 sebagian omentum dijaga

menutupi insisi uterus untuk menutupi sikatrik (Lolis at all 1994: Wittich at all 2000).

Drain intra abdominal digunakan pada semua pasien dan dilepaskan sehari setelah

operasi. Janin dimonitor dengan USG segera setelah operasi untuk mengevaluasi

viabilitas janin. Pasien diberi relaksan uteri selama 4 hari dan dikontrol 7 hari berikutnya.

Begitu selesai operasi pasien difollow up menggunakan USG dengan interval 2 minggu.

Walaupun terapi medicinal seperti analgetik, cairan dan antibiotik sering

digunakan pada sebagian besar pasien dengan nyeri perut yang berat atau peningkatan

ukuran mioma yang menyebabkan nyeri perut dan rasa tidak enak ,telah dilakukan dan

jika tidak berhasil waktunya untuk merencanakan miomectomi sebagai suatu pilihan.

(Katz et al., 1989 ; Rice et al., 1989 ; Hasan et al., 1990 ; Exacoustos and Rosati, 1993 ;

Moise, 1993 )

14

2.9 Komplikasi

Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah nyeri yang

merupakan suatu syndroma yang disertai dengan mual, muntah dan demam yang muncul

pada trimester kedua kehamilan atau awal trimester ketiga kehamilan. Sindroma ini

pertanda dari perubahan degenerativ dari mioma dan merupakan hasil dari insufisiensi

vaskuler karena tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang ukurannya kecil dari 5 cm

jarang mengalami degenerasi dalam kehamilan sedangkan yang berukuran lebih dari 8

cm sering berhubungan dengan isiden yang tinggi menimbulkan komplikasi dalam

kehamilan.

Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi pada kehamilan adalah

sulitnya mengatasi perdarahan, terutama bila enukleasi dilakukan pada daerah pembuluh

darah besar dari uterus atau pada daerah bekas implantasi plasenta.

Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada

1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif)

2. Lokasi pada segmen bawah rahim

3. Volume (> 200 cc)

4. Struktur yang echogenic.

Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh ahli

obstetri akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri.

Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang

biasanya terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester

kedua dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan

degeneratif dari mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak

adekuatnya suplay darah.

Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya seperti

kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri. Biasanya mioma

akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran

15

Adapun komplikasi kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses

saling mempengaruhi.

Pengaruh mioma terhadap kehamilan

Kehamilan dapat mengalami keguguran.

Persalinan prematuritas.

Kelainan letak janin

Distosia persalinan.

Tertutupnya saluran indung telur menimbulkan infentiritas.

Pada kala III dapat terjadi retensio plasenta

Pendarahan ante partum

Pendarahan post partum

Ketuban pecah dini

Kehamilan Ektopik

Inersia uteri

Pengaruh kehamilan terhadap mioma uteri

Mioma cepat membesar karena rangsangan estrogen.

Komplikasi utama yang terjadi selama kehamilan tergantung pada :

Lokasi dari fibroid pada plasenta

Lokasi segment bawah rahim

Volume atau ukuran (lebih dari 200cc)

Struktur ekogenik

Komplikasi lain yang berhubungan dengan myoma antara lain :

Leiomyomatosis intravena yang berhubungan dengan jantung

Potensi perubahan ke malignansi selama atau setelah kehamilan

Obstruksi uretra

Sepsis

Puntiran yang mennyebabkan demam tanpa diketahui sumbernya

16

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Gusti Kompyang

Pekerjaan : Pedagang

Pekerjaan suami : Petani

Tempat lahir : Gianyar

Umur : 50 tahun

Alamat : Br. Saba, Blahbatuh, Gianyar

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SD

Nomor registrasi : 248408

MRS : Pkl. 11.50 Wita (19/01/2008)

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Perdarahan pervaginam banyak sejak ± 1 bulan yang lalu.

Penderita datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar dengan rujukan dari dokter spesialis

kandungan dengan diagnosa mioma uteri pro laparotomi. Penderita mengeluh nyeri perut

hebat saat menstruasi sejak ± 6 bulan yang lalu, setelah KB pasang yang digunakan

penderita terlepas tanpa sengaja. Keluhan ini dirasakan sangat mengganggu aktivitas,

penderita tidak bisa bekerja dan harus berbaring di tempat tidur selama menstruasi. Sejak

saat itu juga, penderita mengeluh jumlah darah yang keluar saat menstruasi sangat

banyak, tidak seperti biasanya. Penderita harus sering mengganti pembalut dan setiap

harinya penderita menghabiskan 9 pembalut akibat banyaknya jumlah darah yang keluar.

Darah yang keluar bergumpal-gumpal, berwarna merah agak kehitaman. Kurang lebih

sejak 1 bulan terakhir ini penderita mengeluh mengeluarkan darah dari kemaluannya

secara terus menerus, menetap hingga sekarang. Awalnya, 6 hari pertama penderita

merasakan nyeri yang hebat, namun setelah itu rasa nyeri tidak dirasakan lagi oleh

penderita. Dan saat ini darah yang keluar hanya berupa bercak darah sedikit. Selain itu,

17

penderita juga menyadari timbulnya benjolan pada perut diatas kemaluannya sejak ± 1

bulan yang lalu, benjolan dirasakan makin membesar. Benjolan padat kenyal dan tidak

nyeri. Penderita juga merasakan berat badannya turun sejak 5 bulan yang lalu, dan 25 hari

terakhir ini badan tampak kuning pucat. Penderita mempunyai riwayat keputihan

berwarna kekuningan, gatal terutama saat menjelang menstruasi. Riwayat kencing nanah

disangkal penderita, pusing, lemas, mata berkunang-kunang tidak dikeluhkan oleh

penderita. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada gangguan. Nafsu makan baik dan

tidak ada panas badan. Riwayat menstruasi sebelumnya teratur tiap 25 hari, lancar dan

tidak ada keluhan dismennore.

HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : 9 – 12 – 2007

Riwayat Menstruasi : Menarche : 23 tahun

Siklus haid : ± 25 hari sekali, teratur

Lama : 4 hari

Keluhan saat menstruasi hampir tidak pernah dirasakan oleh

penderita sebelumnya.

Riwayat Perkawinan : penderita menikah 1x dengan suami sekarang selama 43 tahun.

Riwayat Persalinan : Anak I. Perempuan, 30 thn, BB tidak ditimbang, spt , di rumah.

Anak II. Perempuan, 27 thn, BB tidak ditimbang, spt, di rumah.

Riwayat Kontrasepsi : penderita menggunakan KB pasang Lestari (IUD) sejak lahir

anak kedua hingga lepas sendiri 6 bulan yang lalu.

Riwayat Abortus : penderita tidak pernah mengalami abortus.

Riwayat Pengobatan : penderita sempat memeriksakan diri ke bidan sebanyak 2x

dengan keluhan nyeri hebat saat menstruasi dan diberi obat anti

nyeri serta penambah darah. Namun keluhan muncul lagi setiap

menstruasi, sehingga sebulan yang lalu penderita memutuskan

periksa ke dokter spesialis kandungan dan dikatakan tidak ada

masalah. Kemudian tanggal 18 Januari 2008, penderita periksa

kembali ke dokter yang berbeda, dianjurkan untuk periksa

laboratorium dan dirujuk ke RSUD Sanjiwani Gianyar.

18

Riwayat penyakit dahulu : keluhan ini baru pertama kali dirasakan penderita, riwayat

penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, TBC, asma dan penyakit sistemik

disangkal penderita. Riwayat operasi tidak ada.

Riwayat keluarga dan sosial : Keluarga penderita tidak ada yang mengalami penyakit

yang sama. Penderita merupakan keluarga kurang mampu yang bekerja sebagai

pedagang.

3.3 Pemeriksaan Fisik :

Status Present

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu aksilla : 36,5 oC

Berat badan : 48,5 kg

Tinggi badan : 153 cm

Status Generalis

Mata : Anemis ( +/+ ), Ikterus ( -/- )

THT : Kesan normal

Thorax :

Jantung : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : ~ status ginekologis

Vagina : ~ status ginekologis

Ekstremitas : (superior/inferior) edema -/-, hangat +/+

Status Ginekologis

Abdomen :

- Inspeksi : perut bagian bawah tampak sedikit membesar

19

- Auskultasi : BU (+) Normal

- Palpasi : Tinggi fundus uteri ½ pusat – simfisis,

padat, permukaan berdungkul, mobilitas terbatas

- Perkusi : Redup pada abdomen bagian bawah

Vagina :

- Inspeksi : Flx (+), fl (-)

- Pemeriksaan dalam (vagina)

Vaginal Toucher (VT) , 18/1/2008 : Flx (+), Fl (-)

P Ø (-) licin

livide(-)

CUAF B/C ~ 16-18 mggu

APCD taa

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan 19 Jan 2008 Satuan

DARAH RUTIN

WBC 7,6 103/µL

RBC 2,60 106/µL

HGB 4,3 gr/dl

PLT 333 103/µL

HCT 16,4 %

BT 2’ -

CT 7’ -

Pemeriksaan 19 Jan 2008 Satuan

KIMIA DARAH

GDS 78 mg/dl

SGOT 9 U/L

SGPT 13 U/L

20

Ureum 23,9 mg %

Kreatinin 0,82 mg/dl

Asam urat 2,2 mg/dl

3.5 Diagnosis

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan ginekologik

ditegakkan diagnosis kerja mioma uteri + menstruasi + anemia gravis.

3.6 Resume

Penderita, 50 tahun, Hindu, Bali datang dengan rujukan dokter spesialis kandungan,

mengeluh perdarahan pervaginam banyak sejak ± sebulan yang lalu. Darah yang keluar

terus menerus dan menetap hingga sekarang. Selain itu, penderita juga merasakan

timbulnya benjolan padat pada perut bawah, makin membesar dan tidak nyeri. Kurang

lebih 6 bulan sebelumnya, KB yang digunakan penderita lepas tanpa sengaja dan

semenjak itu penderita mengeluh darah yang keluar saat menstruasi sangat banyak, tidak

seperti biasanya. Keluhan ini juga disertai nyeri hebat saat menstruasi hingga

mengganggu aktivitas penderita. Penderita juga mengeluh badannya semakin kurus dan

pucat. Penderita mempunyai riwayat keputihan berwarna kekuningan, gatal terutama saat

menjelang menstruasi. BAK dan BAB tidak ada gangguan. Riwayat menstruasi teratur

tiap 25 hari, selama 4 hari, lancar dan tidak ada keluhan dismennore. Penderita menikah

selama 43 tahun dengan suami sekarang. Riwayat persalinan, penderita mempunyai 2

orang anak perempuan, masing-masing umur 30 tahun dan 27 tahun yang keduanya lahir

di rumah tanpa ditolong bidan atau dokter. Penderita pernah menggunakan KB pasang

sejak anak kedua lahir hingga 6 bulan yang lalu. Abortus (-). Riwayat pengobatan (+) ke

bidan sebanyak 2x dan ke dokter spesialis kandungan. Riwayat penyakit sistemik tidak

ada. Keluhan ini baru pertama kali dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

penyakit yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan mata : an+/+, Abd : Tfu ½ pusat-

simfisis, padat berdungkul, mobilitas terbatas, VT : Flx (+), Fl (-), P Ø (-) licin, livide (-),

CUAF B/C ~ 16-18 mggu, APCD taa. Pemeriksaan penunjang laboratorium

menunjukkan Hb 4,3 gr/dl. Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan

pemeriksaan ginekologik ditegakkan diagnosis kerja mioma uteri + menstruasi + anemia

gravis.

21

3.7 Penatalaksanaan

Rencana diagnosis

- DL, UL, BT/CT, LFT, RFT, Thorax foto, EKG.

Rencana Terapi

- Transfusi PRC s/d Hb ≥ 10 gr %

- Sulfas Ferrosus 2 x 1

- Rencana Laparotomi ( TAH )

Rencana monitoring

- Pre op : VS dan keluhan

Rencana edukasi

KIE penderita dan keluarga tentang rencana perawatan.

22

BAB V RINGKASAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat

fibrus Tumor ini merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling sering

ditemui pada pelvis wanita. Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini

belum diketahui dengan jelas. Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat

dibedakan menjadi beberapa macam, yakni mioma intramural/interstisial, sub mukosum,

sub serosum. Menurut perkiraan frekuensi myoma uteri dalam kehamilan dan persalinan

berkisar 1%, dengan menyisihkan myoma kecil yang tidak terdeteksi, sedang menurut

Merill, insident myoma uteri selama kehamilan bervariasi antara 0.3% – 7.2%.

Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya.

Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis. Diagnosis mioma uteri dapat

ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik. Mioma pada kehamilan ditemukan melalui

pemeriksaan USG selama kontrol kehamilan untuk memonitor keadaan janin

Penatalaksanaan mioma dalam kehamilan biasanya adalah menunggu dan

tindakan operasi pengangkatan mioma itu umumnya dilakukan setelah persalinan.

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.

Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio sesarea.

Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah yang

akan dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan

dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi. Adapun

komplikasi kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling

mempengaruhi.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Beck, W.W. NMS Obstetri and Gynaecology. 4th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345

2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 - 117

3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699

4. Howkin’s & Bourne. Shaw’s Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 - 284

5. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 – 1172

6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359

7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345

24

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................. ii

DAFTAR ISI............................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................... 2

2. 1 Definisi............................................................................. 2

2. 2 Insiden.............................................................................. 2

2. 3 Etiopatogenesis................................................................. 2

2. 4 Karakteristik..................................................................... 4

2. 5 Gejala Klinis..................................................................... 6

2. 6 Pemeriksaan...................................................................... 8

2. 7 Diferensial Diagnosis....................................................... 10

2. 8 Pengobatan....................................................................... 11

2. 9 Komplikasi....................................................................... 12

2. 10 Prognosis......................................................................... 13

BAB III LAPORAN KASUS..................................................................... 14

BAB IV PEMBAHASAN........................................................................... 21

BAB V RINGKASAN ................................................................................ 23

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 24

25