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Vendredi 3 Octobre 2008

Mise au point factuelleP. CarpentierService de médecine vasculaire, Hôpital A.-Michallon, CHU,Grenoble

Mots clés : Insuffisance veineuse chronique ; Thrombose veineuseprofondeSouvent considérée comme une chirurgie d’exception, la chirur-gie des veines profondes des membres inférieurs peut actuellementfaire état de résultats mieux documentés, avec d’importantesséries, notamment pour la chirurgie de l’obstruction veineuse.Ce n’est pas encore le cas pour le traitement de reflux veineuxprofonds, dont les valvuloplasties ont fait la preuve de leur faisabi-lité dans des mains très entraînées, mais restent essentiellementréservées à de rares cas de lésions valvulaires modérées chezdes sujets présentant une insuffisance veineuse chronique sévère,le plus souvent primitive, insuffisamment améliorée par la com-pression élastique malgré une bonne compliance thérapeutique.Les syndromes obstructifs chroniques proximaux iliaques post-thrombotiques ou entrant dans le cadre du syndrome de Cockett ontbénéficié des progrès de la chirurgie endovasculaire. Les recanalisa-tions complétées de pose de stents ont avantageusement remplacéles pontages veineux dans la plupart des cas et en ont élargi les indi-cations. Les séries montrent des résultats souvent spectaculairessur la claudication veineuse, mais la perméabilité à long termedes veines recanalisées est mal documentée et les protocoles detraitements antithrombotiques d’accompagnement non codifiés. Letraitement interventionnel des thromboses veineuses aiguës proxi-males obstructives a également fait de gros progrès techniques,qu’il s’agisse de la thrombectomie chirurgicale ou des thrombo-lyses par cathéters pharmacologiques ou pharmacomécaniques. Desséries de plusieurs centaines de cas ont montré la faible morbi-mortalité et l’efficacité à court et moyen termes de cette approchesur la fonction valvulaire ; les bénéfices à long terme restent àdocumenter pour que le rapport bénéfice/risque puisse être objec-tivement évalué. Cependant, alors qu’elles étaient jusqu’à présentopposées à cette approche, les recommandations de l’ACCP, dansleur 8ème version toute récente, « suggèrent » la possibilité de telsgestes pour les thromboses iliofémorales étendues quand les symp-tômes sont importants, pour les réduire et diminuer la morbiditépost-thrombotique (grade 2B). La thrombolyse dirigée par cathéter,si possible avec fragmentation mécanique concomitante du throm-bus et éventuellement complétée d’une angioplastie avec stent surles lésions anatomiques préexistantes sous-jacentes est préférée àla thrombectomie chirurgicale classique (grade 2C). Ces recomman-dations restent fondées sur un faible niveau de preuve, mais lesdonnées qui les justifient devraient susciter plus d’ouverture deséquipes européennes à cette approche et la réalisation d’étudescontrôlées.

doi:10.1016/j.jmv.2008.07.021

Chirurgie artérielle mini-invasive : commentsimplifier la chirurgie aortique laparoscopique ?Une nouvelle instrumentationY.S. Alimi a,b, F. Mouret b, V. Garitey b

a Département de chirurgie vasculaire, Hôpital Nord, universitéde la Méditerranée, Marseilleb Protomed, Company of medical devices development, Universitéde la Méditerranée, Marseille

Mots clés : Chirurgie aortique ; LaparoscopieAux cotés des chirurgies conventionnelle et endovasculaire, la lapa-

roscopie aortique représente une 3ème voie offrant l’implantationd’une prothèse aortique conventionnelle avec un abord aortiquemoins traumatisant. Depuis 1998, plus de 220 patients ont ététraités dans notre service pour un AAA non urgent ou pour deslésions occlusives aorto-iliaques sévères (TASC C ou D). Différentes

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echniques laparoscopiques ont été décrites, mais tous les auteursnsistent sur la nécessité de développer une instrumentation adap-ée afin de diminuer les temps opératoires et de clampage aortiquet de réduire la courbe d’apprentissage. Ces techniques mini-nvasives sont nécessaires à une population occidentale vieillissanteui présente souvent des lésions sévères et calcifiées ; cependant,eule une instrumentation spécifique et ergonomique permettra unetilisation simplifiée à un nombre croissant de chirurgien vascu-aire. Ces objectifs sont à l’origine de la création de la sociétérotomed, créée en 2004, en collaboration avec l’université dea Méditerranée (Aix-Marseille). Voici 4 nouveaux instruments queous développons dans notre centre de chirurgie expérimentale :e Retis® est un écarteur intestinal laparoscopique qui permete réaliser un abord direct transpéritoneal de l’aorte abdomi-ale. Cet instrument à usage unique a déjà été utilisé sur uneizaine de patients et nécessite un seul trocart de 5 mm. Il présenteavantages :le patient est maintenu en décubitus dorsal, évitant ainsi les

ositions opératoires inconfortables maintenues souvent plusieurseures ;

un abord transpéritoneal direct de l’aorte abdominale, iden-ique à l’abord en chirurgie conventionnelle, ce qui permet d’éviteres larges dissections rétropéritonéales ou rétrocoliques gauches etéduit la durée opératoire ;

une pression de pneumopéritoine diminuée à 8 mmHg de CO2, auieu des 14 mmHg généralement conseillés qui peuvent réduire leschanges capillaires au niveau rénal et intestinal.e SuDyn® permet la réalisation de points séparés de fil polypro-ylène sans nœuds. Les aortes opérées étant fréquemment fragilest calcifiées, le maintien d’un fil de polypropylène mis en placear le chirurgien pour réaliser une anastomose aortoprothétiquest nécessaire, mais l’utilisation du SuDyn® permet d’éviter la réa-isation des nœuds qui sont souvent difficiles par laparoscopie. LeuDyn® présente 4 avantages :pas de réalisation de nœuds avec des fils de polypropylène ;réalisation possible d’anastomoses prothétiques sur des aortes

ragiles et calcifiées ;l’hémostase est assurée grâce à des renforts en tissus au contact

es points sur l’aorte ;diminution du temps de clampage aortique.

ne étude expérimentale réalisée sur 6 porcs vivants a montréne réduction significative des temps de clampage lors de la réa-isation d’anastomose aortoprothétique latérale et terminale sur’aorte. Le Lap’Occluder® permet une occlusion rapide et efficacees artères lombaires après ouverture laparoscopique du sac aor-ique anévrismal. Une réduction des pertes sanguines et de la duréee clampage aortique sont ainsi obtenues. Le Clampless® : il s’agit’un nouveau système d’anastomose aortoprothétique sans suturet sans clampage aortique qui est actuellement en expérimentation.e Clampless® pourra permettre une réduction très significativee la durée opératoire et faciliter grandement la réalisation desnastomoses aortiques. Notre objectif est donc de développer unnsemble de nouveaux instruments spécifiques à la chirurgie aor-ique mini-invasive, afin de simplifier ces techniques et de les rendreisponibles au plus grand nombre de chirurgiens vasculaires. Notreartenariat public-privé permet de créer les conditions à la réali-ation de ces innovations technologiques.

oi:10.1016/j.jmv.2008.07.022

tilisation d’un robot en chirurgie vasculaire :erspectives futures

. Thaveau, N. ChakféService de chirurgie vasculaire, hôpital Civil, Strasbourg

ots clés : Chirurgie aorto-iliaque ; Robotiquea chirurgie conventionnelle représente un ensemble de tech-iques bien codifiées et ses résultats sont connus et stables dans