Mitul terapeuticMitul terapeutic

Curs 9Curs 9

Mitul terapeutic - conceptualizareaMitul terapeutic - conceptualizarea

Conceptualizarea Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) făcută (explicarea/interpretarea) făcută tabloului clinic al pacientului este tabloului clinic al pacientului este fundamentală în reducerea fundamentală în reducerea simptomatologiei şi implementarea simptomatologiei şi implementarea tratamentului.tratamentului.

Tipuri de conceptualizare clinicăTipuri de conceptualizare clinică

Există mai multe tipuri de Există mai multe tipuri de conceptualizare, corespunzând conceptualizare, corespunzând principalelor orientări/ paradigme în principalelor orientări/ paradigme în psihologia clinică : psihologia clinică : cognitiv-comportamentală (nosologică, cognitiv-comportamentală (nosologică,

funcţională)funcţională) dinamic-psihanalitică (numită adesea dinamic-psihanalitică (numită adesea

interpretare)interpretare) umanist-existenţial-experienţială umanist-existenţial-experienţială

Modelul stres-vulnerabilitateModelul stres-vulnerabilitate

Deşi conceptualizările se fac în funcţie de Deşi conceptualizările se fac în funcţie de angajamentul teoretic al psihoterapeutului, angajamentul teoretic al psihoterapeutului, se pot evidenţia anumite trăsături comune se pot evidenţia anumite trăsături comune ale acestora, dincolo de angajament. ale acestora, dincolo de angajament.

Conceptualizarea se face pe baza modelului Conceptualizarea se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. stres-vulnerabilitate.

Anumite evenimente stresante (ex., stresorii Anumite evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali) interacţionează cu o stare de psihosociali) interacţionează cu o stare de vulnerabilite biologică (ex. tulburările vulnerabilite biologică (ex. tulburările medicale) şi/sau psihologică (ex. tulburările medicale) şi/sau psihologică (ex. tulburările de personalitate) generând tabloul clinic de personalitate) generând tabloul clinic

Raportul dintre intensitatea evenimentelor Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante şi vulnerabilitate este diferit în funcţie de stresante şi vulnerabilitate este diferit în funcţie de

tulburăritulburări

În cazul anumitor tulburări (ex. stres post-traumatic) În cazul anumitor tulburări (ex. stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex. viol) poate declanşa un stresor foarte intens (ex. viol) poate declanşa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. foarte mare.

În cazul altor tulburări (ex., tulburare bipolară) o În cazul altor tulburări (ex., tulburare bipolară) o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariţia vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariţia tabloului clinic chiar în condiţiile în care evenimentul tabloului clinic chiar în condiţiile în care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (în stresant nu este foarte puternic, statistic descris (în funcţie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). funcţie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor).

Alteori o combinaţie între un eveniment stresant Alteori o combinaţie între un eveniment stresant puternic şi o vulnerabilitate puternică generează puternic şi o vulnerabilitate puternică generează tulburări severe (ex. psihoză reactivă). tulburări severe (ex. psihoză reactivă).

Conceptualizarea clinică trebuie să Conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări:răspundă la trei întrebări:

Ce probleme are pacientul? (pe baza Ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului şi evaluării clinice diagnosticului şi evaluării clinice efectuate); efectuate);

De ce au apărut aceste probleme? De ce au apărut aceste probleme? (care sunt mecanismele (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice şi etiopatogenetice specifice şi generale); generale);

Ce trebuie făcut pentru a ameliora Ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema aceste probleme? (care este schema de tratament propusă). de tratament propusă).

Conceptualizarea clinică Conceptualizarea clinică inadecvatăinadecvată

Lipsa unei conceptualizări clinice sau o Lipsa unei conceptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată, negativă, conceptualizare clinică inadecvată, negativă, poate amplifica sau genera simptomatologia. poate amplifica sau genera simptomatologia.

Spre exemplu, dacă modificările benigne ale Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, atac de cord iminent sau ale unei boli severe, în timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri în timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panică sau o nevroză cardiacă. de panică sau o nevroză cardiacă.

Caracteristicile esenţiale ale unei Caracteristicile esenţiale ale unei conceptualizări clinice eficiente sunt:conceptualizări clinice eficiente sunt:

1.1. să fie acceptată de pacient; să fie acceptată de pacient; 2.2. să conceptualizeze teoretic problemele să conceptualizeze teoretic problemele

pacientului transformând pacientului transformând incomprehensibilul în comprehensibil. incomprehensibilul în comprehensibil. Dacă reuşim să numim simptomatologia Dacă reuşim să numim simptomatologia pacientului, să o încadrăm teoretic, ea pacientului, să o încadrăm teoretic, ea devine mai comprehensibilă şi îşi pierde o devine mai comprehensibilă şi îşi pierde o parte din forţa „malefică”;parte din forţa „malefică”;

3.3. să sugereze existenţa unor tehnici de să sugereze existenţa unor tehnici de intervenţie eficiente în reducerea intervenţie eficiente în reducerea simptomatologiei. simptomatologiei.

Deci, conceptualizarea clinică nu este Deci, conceptualizarea clinică nu este important să fie adevărată pentru a fi important să fie adevărată pentru a fi utilă; este important ca pacientul să o utilă; este important ca pacientul să o creadă adevărată. creadă adevărată.

Pacientul are nevoie de o conceptualizare Pacientul are nevoie de o conceptualizare care să-i explice simptomele şi să-i care să-i explice simptomele şi să-i sugereze o schemă de tratament, nu de sugereze o schemă de tratament, nu de un adevăr ştiinţific; din acest punct de un adevăr ştiinţific; din acest punct de vedere, conceptualizarea clinică poate fi vedere, conceptualizarea clinică poate fi un mit. un mit.

Mitul este o conceptualizare clinică despre care Mitul este o conceptualizare clinică despre care nu ştim sigur dacă este sau nu adevărată (în baza nu ştim sigur dacă este sau nu adevărată (în baza literaturii de specialitate). literaturii de specialitate).

Teza “conceptualizarea clinică nu trebuie să fie Teza “conceptualizarea clinică nu trebuie să fie adevărată pentru a fi utilă în psihoterapie”, deşi adevărată pentru a fi utilă în psihoterapie”, deşi greu de înţeles şi de acceptat pentru unii greu de înţeles şi de acceptat pentru unii practicienii şi cercetători, este o realitate care se practicienii şi cercetători, este o realitate care se bucură de un enorm suport experimental. bucură de un enorm suport experimental.

Când conceptualizarea clinică se dovedeşte a fi Când conceptualizarea clinică se dovedeşte a fi adevărată – se bazează pe teorii validate ştiinţific adevărată – se bazează pe teorii validate ştiinţific – ea dobândeşte calitatea de explicaţie clinică. – ea dobândeşte calitatea de explicaţie clinică.

Nu adevărul îl eliberează pe bolnavul psihic, Nu adevărul îl eliberează pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consideră a fi adevărat (mitul)!ci ceea ce el consideră a fi adevărat (mitul)!

Conceptualizarea făcută simptomelor Conceptualizarea făcută simptomelor pacientului:pacientului:

stimulează nevoia de a modifica cogniţiile şi stimulează nevoia de a modifica cogniţiile şi comportamentele dezadaptative;comportamentele dezadaptative;

reduce de asemenea şi simptomatologia reduce de asemenea şi simptomatologia pentru că pacientul îşi înţelege tulburarea, pentru că pacientul îşi înţelege tulburarea, astfel încât anxietatea determinată de astfel încât anxietatea determinată de incontrolabilitatea şi neînţelegerea incontrolabilitatea şi neînţelegerea simptomelor este eliminată, şi pentru că simptomelor este eliminată, şi pentru că accentueză speranţele şi expectanţele de accentueză speranţele şi expectanţele de recuperare (efect placebo);recuperare (efect placebo);

este o prerechizită pentru schimbarea este o prerechizită pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniţiilor şi interacţiunii cu mediul.cogniţiilor şi interacţiunii cu mediul.

Explicaţia terapeutică este fundamentală în Explicaţia terapeutică este fundamentală în reducerea simptomatologieireducerea simptomatologiei

O explicaţie inadecvată, negativă, poate O explicaţie inadecvată, negativă, poate amplifica simptomatologia sau o poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. chiar genera.

Spre exemplu, dacă modificările benigne Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de severe, treptat vom dezvolta un atac de panică sau o nevroză cardiacă. panică sau o nevroză cardiacă.

Tipuri de conceptualizări Tipuri de conceptualizări psihoterapeuticepsihoterapeutice

NosologiceNosologice FuncţionalisteFuncţionaliste Dinamic-psihanaliticeDinamic-psihanalitice Umanist-experienţiale Umanist-experienţiale

Explicaţia nosologicăExplicaţia nosologică(cognitiv-comportamentală)(cognitiv-comportamentală)

Conceptualizează problemele pacientului sub forma Conceptualizează problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.).

Acest diagnostic nosologic joacă rolul unei explicaţii Acest diagnostic nosologic joacă rolul unei explicaţii terapeutice eficientă dacă:terapeutice eficientă dacă: este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); pacientului i se explică ce înseamnă categoria nosologică pacientului i se explică ce înseamnă categoria nosologică

(ex.: depresia este o tulburare/boală emoţională care (ex.: depresia este o tulburare/boală emoţională care implică factori psihici sau/şi biologici şi care vă face să nu implică factori psihici sau/şi biologici şi care vă face să nu puteţi dormi, să nu aveţi poftă de mâncare etc.);puteţi dormi, să nu aveţi poftă de mâncare etc.);

pacientului i se dă a înţelege că având un nume pentru ce pacientului i se dă a înţelege că având un nume pentru ce se întâmplă cu el (boala), înseamnă că avem şi un se întâmplă cu el (boala), înseamnă că avem şi un tratament pentru boala respectivă.tratament pentru boala respectivă.

Tautologie...Tautologie... După cum se poate observa, din punct de După cum se poate observa, din punct de

vedere logic explicaţia nosologică este o vedere logic explicaţia nosologică este o tautologie fără valoare ştiinţifică. tautologie fără valoare ştiinţifică. Depresia nu îmi explică simptomele, ci este un Depresia nu îmi explică simptomele, ci este un

termen care simbolizează tocmai simptomele termen care simbolizează tocmai simptomele respective. respective.

Dacă angajez depresia ca un mecanism explicativ Dacă angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care în logică se numeşte tautologie.argumentare care în logică se numeşte tautologie.

Dar cu toate că din punct de vedere ştiinţific Dar cu toate că din punct de vedere ştiinţific această explicaţie nu are valoare terapeutică, această explicaţie nu are valoare terapeutică, ea este uneori extrem de eficace, salvând ea este uneori extrem de eficace, salvând pacientul de la alte explicaţii dezadaptative pacientul de la alte explicaţii dezadaptative care ar putea să îi amplifice simptomatologia. care ar putea să îi amplifice simptomatologia.

Explicaţia funcţională Explicaţia funcţională (cognitiv-comportamentală)(cognitiv-comportamentală)

Explicaţia funcţională porneşte de la Explicaţia funcţională porneşte de la observaţia că pacienţii îşi prezintă observaţia că pacienţii îşi prezintă simptomatologia în termeni globali, de simptomatologia în termeni globali, de trăsături de personalitate (ex.: sunt trăsături de personalitate (ex.: sunt dezamăgit, trist, mă simt fără speranţe, mi se dezamăgit, trist, mă simt fără speranţe, mi se face rău etc.). face rău etc.).

Aceşti termeni nu au o realitate în sine, ci Aceşti termeni nu au o realitate în sine, ci descriu anumite comportamente ale descriu anumite comportamente ale subiectului. subiectului.

Numai comportamentele sunt obiective, Numai comportamentele sunt obiective, observabile şi măsurabile.observabile şi măsurabile.

Orice comportament este determinat de Orice comportament este determinat de prelucrări informaţionale amorsate de stimuli şi prelucrări informaţionale amorsate de stimuli şi este menţinut de consecinţele sale (întăriri este menţinut de consecinţele sale (întăriri pozitive, negative). pozitive, negative).

Astfel că sarcina terapeutului este de a traduce Astfel că sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienţilor în comportamente termenii globali ai pacienţilor în comportamente observabile şi măsurabile.observabile şi măsurabile.

Ex. în depresie:Ex. în depresie: stă mai mult în pat;stă mai mult în pat; plânge;plânge; mănâncă rar;mănâncă rar; nu vorbeşte la telefon cu prietenii;nu vorbeşte la telefon cu prietenii; merge rar la şcoală;merge rar la şcoală;

După această etapă, pentru fiecare comportament După această etapă, pentru fiecare comportament se face analiza funcţională căutându-se se face analiza funcţională căutându-se antecedentele (stimulii şi prelucrările antecedentele (stimulii şi prelucrările informaţionale) şi consecinţele sale (întăriri informaţionale) şi consecinţele sale (întăriri pozitive, negative). pozitive, negative).

Conceptualizarea funcţională constă în a explica Conceptualizarea funcţională constă în a explica apariţia unui comportament prin antecedentele sale apariţia unui comportament prin antecedentele sale şi prin consecinţele sale. şi prin consecinţele sale.

Odată identificate, pentru a elimina Odată identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimină sau se comportamentul respectiv, se elimină sau se modifică prin tehnici specifice antecedentele şi modifică prin tehnici specifice antecedentele şi consecinţele sale. consecinţele sale.

Odată modificat un comportament, se trece la Odată modificat un comportament, se trece la următorul etc. până se elimină întregul spectru următorul etc. până se elimină întregul spectru comportamental etichetat prin depresie. comportamental etichetat prin depresie.

Odată eliminate comportamentele, în fapt am Odată eliminate comportamentele, în fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie. eliminat ceea ce subiectul numea depresie.

De cele mai multe ori De cele mai multe ori conceptualizarea nosologică şi cea conceptualizarea nosologică şi cea funcţională se fac împreună. funcţională se fac împreună.

Explicaţia nosologică clarifică Explicaţia nosologică clarifică problemele de ansamblu ale problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaţia funcţională pacientului, iar explicaţia funcţională detaliază mecanismele implicate în detaliază mecanismele implicate în problemele specifice ale pacientului. problemele specifice ale pacientului.

Explicaţia dinamic-psihanaliticăExplicaţia dinamic-psihanalitică

Explicaţia dinamică presupune ca prerechizită Explicaţia dinamică presupune ca prerechizită realizarea unei relaţii terapeutice de tip realizarea unei relaţii terapeutice de tip transferenţial. transferenţial.

Întâi i se explică pacientului faptul că Întâi i se explică pacientului faptul că comportamentele sale faţă de terapeut (nevroza de comportamentele sale faţă de terapeut (nevroza de transfer) reprezintă o transpunere în prezent a unor transfer) reprezintă o transpunere în prezent a unor capacităţi, stări afective din trecutul său; aceasta se capacităţi, stări afective din trecutul său; aceasta se realizează prin analiza materialului adunat în cursul realizează prin analiza materialului adunat în cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective şi comportamentale din terapie cu cele afective şi comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul său. relatate de pacient din trecutul său.

Eventual se poate relata mecanismul explicativ al Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. acestui transfer.

Acest demers întăreşte credinţa pacientului că Acest demers întăreşte credinţa pacientului că vechile conflicte pot influenţa reacţii actuale vechile conflicte pot influenţa reacţii actuale evidente. evidente.

Această etapă poate genera reacţii puternice în Această etapă poate genera reacţii puternice în care pacientul retrăieşte conflicte trecute. care pacientul retrăieşte conflicte trecute.

Retrăite în prezent cu ajutorul terapeutului, prin Retrăite în prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistenţa şi prezenţa acestuia, ele vor fi rezolvate. asistenţa şi prezenţa acestuia, ele vor fi rezolvate.

Contribuie la rezolvare faptul că pacientul, adult Contribuie la rezolvare faptul că pacientul, adult fiind, are o altă perspectivă, alte modalităţi de fiind, are o altă perspectivă, alte modalităţi de interpretare decât atunci când era cazul. interpretare decât atunci când era cazul.

Ulterior, prin acelaşi procedeu, se arată cum Ulterior, prin acelaşi procedeu, se arată cum conflictul bazal a determinat în fapt conflictul conflictul bazal a determinat în fapt conflictul actual. actual.

Psihanaliza clasică freudiană considera că Psihanaliza clasică freudiană considera că interpretarea primită de pacient, dacă i-a interpretarea primită de pacient, dacă i-a redus simptomatologia, este şi adevărată. redus simptomatologia, este şi adevărată.

Nu ştim, nu este important, dacă este Nu ştim, nu este important, dacă este adevărat faptul că, conflictul bazal explică adevărat faptul că, conflictul bazal explică conflictul actual. conflictul actual.

Important este că interpretarea pe care i-o Important este că interpretarea pe care i-o dăm pacientului îi oferă acestuia o istorie dăm pacientului îi oferă acestuia o istorie coerentă de viaţă, o alternativă la coerentă de viaţă, o alternativă la explicaţia dezadaptativă pe care acesta a explicaţia dezadaptativă pe care acesta a avut-o faţă de propria simptomatologie. avut-o faţă de propria simptomatologie.

Interpretarea oferită este adaptativă Interpretarea oferită este adaptativă deoarece:deoarece:

explică pacientului conflictul şi problemele actuale;explică pacientului conflictul şi problemele actuale; explicaţia oferită face apel la trecutul său şi toţi explicaţia oferită face apel la trecutul său şi toţi

ştim că este extrem de probabil ca trecutul să ne ştim că este extrem de probabil ca trecutul să ne influenţeze prezentul deşi poate fi uşor asimilată, influenţeze prezentul deşi poate fi uşor asimilată, considerată de pacient ca adevărată;considerată de pacient ca adevărată;

este greu de verificat şi de contrazis atât de este greu de verificat şi de contrazis atât de pacient cât şi eventual de evenimentele din pacient cât şi eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajează fapte petrecute cu mulţi ani în urmă; de angajează fapte petrecute cu mulţi ani în urmă; de aceea este bine să găsim un conflict bazal cât mai aceea este bine să găsim un conflict bazal cât mai îndepărtat, pe care pacientul în fapt de mulţi ani îl îndepărtat, pe care pacientul în fapt de mulţi ani îl reconstruieşte în cursul terapiei (uneori îl reconstruieşte în cursul terapiei (uneori îl construieşte total – false memorii); construieşte total – false memorii);

Interpretarea produce restructurări Interpretarea produce restructurări cognitive; pacientul înţelege că modul său cognitive; pacientul înţelege că modul său de a reacţiona la situaţii frustrante este de a reacţiona la situaţii frustrante este infantil. infantil.

El era adecvat şi justificat într-o anumită El era adecvat şi justificat într-o anumită etapă a vieţii sale. Acum, ca adult, nu se etapă a vieţii sale. Acum, ca adult, nu se justifică şi trebuie modificate. justifică şi trebuie modificate.

Aceasta va constitui premisa asimilării unor Aceasta va constitui premisa asimilării unor pattern-uri cognitive şi comportamentale pattern-uri cognitive şi comportamentale noi în cursul terapiei, care apoi vor fi noi în cursul terapiei, care apoi vor fi testate în condiţii ecologice.testate în condiţii ecologice.

Explicaţia umanist-experienţialăExplicaţia umanist-experienţială

În acest caz terapeutul nu oferă propriu-zis o În acest caz terapeutul nu oferă propriu-zis o explicaţie pacientului. explicaţie pacientului.

Dar prin reflectările empatice structurate pe care Dar prin reflectările empatice structurate pe care le face, ajută pacientul să descopere le face, ajută pacientul să descopere mecanismele tulburărilor sale. mecanismele tulburărilor sale.

Odată clarificate aceste mecanisme, pacientul, de Odată clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie şi ajutat cele mai multe ori singur, dar la nevoie şi ajutat de terapeut, ştie şi poate elabora modalitatea de terapeut, ştie şi poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. eficace de rezolvare a simptomatologiei.

Terapeutul oferă explicaţia indirect, dând Terapeutul oferă explicaţia indirect, dând impresia pacientului că a descoperit-o singur, impresia pacientului că a descoperit-o singur, ceea contribuie la o mai mare acceptare a ceea contribuie la o mai mare acceptare a explicaţiei de către pacient. explicaţiei de către pacient.