MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-PARPOL

B E R I T A A C A R A

NOMOR: /; /PL.01.6-BA/19/Prov/I/2019

T E N T A N G

HASIL P E N E R I M A A N LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PADA P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI BENGKULU

TAHUN 2019

Pada har i ini Rabu tanggal D u a bu lan Januar i tahun D u a r ibu sembilan belas K o m i s i Pemi l ihan U m u m Prov ins i B e n g k u l u te lah mener ima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota D P R D Provinsi, sebagaimana d imaksud dalam Pasa l 43 ayat (4) Peraturan K o m i s i Pemi l ihan Umum Nomor 24 tentang D a n a K a m p a n y e Pemi l i han U m u m sebagaimana te lah beberapa k a l i d iubah terakhir dengan Peraturan Komis i Pemilihan Umum Nomor 34 Tahun 2018.

Berdasarkan tanda ter ima, sampai dengan har i R a b u tanggal D u a bulan Januar i tahun D u a r ibu sembilan belas P u k u l 13.43 WIB , dan sesuai Peraturan K o m i s i Pemi l ihan U m u m Nomor 24 tentang D a n a Kampanye Pemi l ihan U m u m sebagaimana telah beberapa k a l i d iubah terakhir dengan Peraturan Komis i Pemilihan Umum Nomor 34 T a h u n 2018, m a k a telah d i l akukan pencermatan terhadap cakupan informasi dan format Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPRD Provinsi sebagaimana terlampir.

Demik ian Ber i ta Acara ini dibuat da lam 2 (dua) rangkap dan d isampaikan kepada:

1. Komis i Pemilihan Umum Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap; 2. Badan Pengawas Pemi lu sebanyak 1 (satu) rangkap.

B e n g k u l u , 2 Januar i 2019

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI BENGKULU

No. N A M A

1. IRWAN SAPUTRA

2. EKO SUGIANTO

3. SITI BAROROH

4. DARLINSYAH

5. E M E X VERZONI

JABATAN

Ketua

f

Anggota fr: \'.\\

Anggota v

Anggota

Anggota

TANDATANGAN

m u f c

^ ^ ^ ^

MODEL TT PENERIMAAN LPSDK-PARPOL

TANDA TERIMA

LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI BENGKULU

TAHUN 2019

Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Pemilihan Umum Anggota DPRD Provinsi dari :

Nama Partai Politik

Daerah Pemilihan

Hari dan tanggal

Waktu

Tempat penerimaan

dengan rincian sebagai berikut

I'NO JENISDOKUMEN STATUS DOKUMEN**)

JUMLAH DOKUMEN KETBRANGAN

1.

Formulir Model LPSDK 1-

PARPOL (untuk Laporan

Penerimaan Sumbangan

T~ij^n5i P U T ! r M i n v p ^ L - ' c L l i c l i ^ c L i 11 vj d i i y ^ J

( A d ^ Tidak Ada

2.

Formulir Model LPSDK2-

PARPOL (untuk Daftar

Penerimaan Sumbangan

Dana Kampanye)

( A ^ Tidak Ada

3.

Formulir Model LPSDK3-

PARPOL (untuk Format Surat

Pernyataan Tanggung Jawab)

^da ) Tidak Ada [ @ \ WiTNb-ir)

4.

Formulir Model LPSDK4-

PARPOL (untuk Pencatatan

Penerimaan dan Pengeluaran

Calon Anggota DPRD

Provinsi)

(Ada) Tidak Ada

5. Surat pernyataan

penyumbang pihak lain

Perseorangan

(^da) Tidak Ada 1 r^A^Uof

6. Surat pernyataan

penyumbang pihak lain

kelompok Ada ^ i ^ k A d ^

7

Surat pernyataan

penyumbang pihak lain

Badan Usaha Non Peraerintah

Ada ^idak A d ^

8. Softcopy Laporan Penerimaan

Sumbangan Dana Kampanye (Ad^ Tidak Ada

Diserahkan Oleh

Nama }.§.^W.(^

Jabatan ^ ^ ^ ^ t A D i L , / " ^ • •

No. Telp ^ E r a

<e a o

Tanda Tangan^^ p v

Diterima oleh

Nama

Jabatan

No. Telp

Tanda Tangan

LAMPIRAN MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-PARPOL

HASIL P E N C E R M A T A N L A P O R A N P E N E R I M A A N SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E

P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA D P R D P R O V I N S I B E N G K U L U TAHUN 2 0 1 9

I . PENERIMAAN LAPORAN

NAMA P A R T A I POL IT IK «

HARI & TANGGAL WAKTU

| 2 ^ b u , 6 1 ^ i t ( v j p i . r i Z0[^

I I . HASIL PENCERMATAN

NO PENCERMATAN HASIL PENCERMATAN

KETERANGAN NO PENCERMATAN LENGKAP T IDAK LENGKAP

SESUAI T IDAK SESUAI

KETERANGAN

1 Periode LPSDK L-erv^Wtj'

2 Saldo Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye

3 Kesesuaian jumlah penyumbang dengan jumlah

surat pernyataan penyumbang $ 2 S o A v

4 Salinan bukti transfer (jika ada sumbangan melalui

pemindahbukuan/transfer)

5 Urutan penerimaan sumbangan sesuai dengan

tanggal diterima