SECTIUNEA III
FORMULARE
Contine formularele destinate pe de o parte , sa faciliteze
elaborarea si prezentarea ofertei si a documentelor care o insotesc
si , pe de alta parte , sa permita comisiei o evaluare rapida si
corecta a tuturor ofertelor depuse .
Fiecare ofertant care participa , in mod individual sau ca
asociat , la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie
publica are obligatia de a prezenta formularele prevzute in cadrul
acestei sectiuni , completate in mod corespunzator si semnate de
persoanele autorizate .
FORMULARUL 1 Scrisoarea de inaintare
FORMULARUL 2Formularul de oferta
FORMULARUL 3 Scrisoare de garantie de participare la
licitatieFORMULARUL 4 Declaraie de eligibilitate
FORMULARUL 5 Declaraie privind nencadrarea in prevederile
art.181
FORMULARUL 6Informatii generale
FORMULARUL 7Lista principalelor produse furnizate in ultimii 3
ani
FORMULARUL 8Declaratie privind calitatea de participant la
procedura
FORMULARUL 9Declaratie privind subcontractantii
FORMULARUL 10Certificat de participare la procedura cu oferta
independenta
FORMULARUL 11Declaratie privind indeplinirea criteriilor de
calificare
FORMULARUL 12Acord de asociere
FORMULARUL 13Solicitare de clarificariFORMULAR 14 Declaratie pe
proprie raspundere privind neincadrarea in prev. art.69 Formular 1
OFERTANT Inregistrat la sediul
............................................ autoritatii
contractante
(denumire/nume) Nr. ........... / ..................
Scrisoare de inaintare
Catre ,
Administratia Nationala Apele Romane
Administratia Bazinala de Apa Arges Vedea Pitesti
Strada Calea Campulung nr. 6-8
Ca urmare a anuntului de participare publicata in SEAP nr. ..
din data de privind procedura de licitatie deschisa pentru
atribuirea contractului de achizitie publica de furnizare..,
noi......................................................................................
(denumirea/numele ofertantului)
v transmitem alturat, urmtoarele:
1. Coletul sigilat si marcat n mod vizibil, continnd :
a) scrisoarea de inaintare
b) garantia de participare;
c) imputernicire;
d) oferta.
Avem speranta c oferta noastr este corespunztoare si va
satisface cerintele dumneavoastr.
Data completrii...................
Cu stim,
Ofertant
(semntura autorizat)
Formular 2 OFERTANTUL
____________________
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTACatre
....................................................................................................
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Domnilor,
1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii,
reprezentanti ai ofertantului
_________________________________________________, ne oferim ca,
in conformitate
(denumirea/numele ofertantului)
cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus
mentionata, sa furnizam ___________________________________pentru
suma de
(denumirea produselor)
________________________________________________________lei,
reprezentand
(suma in litere si in cifre)____________________ euro, la care
se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei. (suma in litere si in cifre)
2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita
castigatoare, sa furnizam produsele conform graficului anexat.
3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o
durata de
________________________________________________________zile,
respectiv pana la data de
(durata in litere si cifre)
___________________________, si
(ziua/luna/anul)
ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata
oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie
publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de
dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita
castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.
5. Alaturi de oferta de baza:
|_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt
prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar
"alternativa";
|_| nu depunem oferta alternativa.
(se bifeaza optiunea corespunzatoare)
6. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra
este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de
buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de
atribuire.
7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel
mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.
Data _____/_____/_____, _____________, in calitate de
_____________________, legal autorizat sa semnez
(semnatura)
oferta pentru si in numele
____________________________________.
(denumirea/numele ofertantului)
Formular 3BANCA
___________________
(denumirea)
SCRISOARE DE GARANTIE BANCARA
pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a
contractului de achizitie publica
Catre ___________________________________________
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului
_______________________,
(denumirea contractului de achizitie publica)
noi ____________________, avand sediul inregistrat la
______________________,
(denumirea bancii) (adresa bancii)
ne obligam fata de _____________________________________ sa
platim suma de
(denumirea autoritatii contractante)
__________________________, la prima sa cerere scrisa si fara ca
aceasta sa aiba
(in litere si in cifre)
obligatia de a-si motiva cererea respectiva, cu conditia ca in
cererea sa autoritatea contractanta sa specifice ca suma ceruta de
ea si datorata ei este din cauza existentei uneia sau mai multora
dintre situatiile urmatoare: a) ofertantul _____________________
si-a retras oferta in perioada de valabilitate
(denumirea/numele)
a acesteia
b) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul
___________________________
(denumirea/numele)
nu a constituit garantia de buna executie in perioada de
valabilitate a ofertei;
c) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul
___________________________
(denumirea/numele)
a refuzat sa semneze contractul de achizitie publica in perioada
de valabilitate a ofertei.
d) CNSC respinge o contestatie a ofertantului
___________________________,
(denumirea/numele) in conformitate cu prevederile art.278.1
alin. (1) din OUG 34/2010,Prezenta garantie este valabila pana la
data de ______________________.
Parafata de Banca _____________ in ziua ______ luna ________
anul _____
(semnatura autorizata)
Formular 4OFERTANTUL
____________________
(denumirea/numele)
DECLARATIE PRIVIND ELIGIBILITATEA
Subsemnatul, reprezentant mputernicit al
_______________________________,
(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)
declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din
procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c
nu ne aflm in situaia prevazut la art. 18o din Ordonana de urgena a
Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie
public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a
contractelor de concesiune de servicii, respectiv n ultimii 5 ani
nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane
judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii
criminale, pentru corupie, fraud i/ sau splare de bani.
De asemenea, declar c la prezenta procedur nu particip n dou sau
mai multe asocieri de operatori economici, nu depun
candidatur/ofert individual i o alta candidatur/ofert comun, nu
depun ofert individual, fiind nominalizat ca subcontractant n
cadrul unei alte oferte.
Declar ca nu am membri in cadrul consiliului de
administratie/organ de conducere sau de supervizare si/sau nu am
actionari sau asociati persoane care sunt so/soie, rud sau afin, pn
la gradul al patrulea inclusiv, sau care se afla in relatii
comerciale cu persoane ce detin functii de decizie in cadrul
autoritatii contractante.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i
corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are
dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Prezenta declaraie este valabil pn la data de
_________________________ .
(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a
ofertei)
Ofertant,
_________________
(semnatura autorizata)
Formular 5OFERTANTUL
____________________
(denumirea/numele)
DECLARATIE
Privind neincadrarea in situatiile prevazute la art.181 din OUG
nr.34/2006
Subsemnatul(a)..................................................
(denumirea, numele operatorului economic), n calitate de
ofertant/candidat/concurent la procedura de
......................... (se menioneaz procedura) pentru
atribuirea contractului de achiziie publica avnd ca obiect
...................................................... (denumirea
podusului, seviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de
.............. (zi/luna/an), organizat de
................................................ (denumirea
autoritii contractante), declar pe proprie rspundere c:
a) nu sunt n stare de faliment ca urmare a hotararii pronuntate
de judecatorul sindic;
b) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i
contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale
bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale
n vigoare n Romnia sau n ara n care sunt stabilit pn la data
solicitat.................
c) nu sunt in situatia ca in ultimii 2 ani sa nu imi indeplinesc
sau sa imi indeplinesc in mod defectuos obligatiile contractuale,
din motive imputabile mie, fapt care ar fi produs sau ar fi de
natura sa produca grave prejudicii beneficiarilor mei;
d) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv
a unei instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere
eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie
profesional;
e) nu prezint informatii false sau nu prezinta informatiile
solicitate de catre autoritatea contractanta in scopul demonstrarii
indeplinirii criteriilor de calificare si selectie.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i
corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are
dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
nteleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu
realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale
privind falsul n declaraii.
Operator economic,
.
(semnatura autorizat )OFERTANTUL
Formular 6 _____________________
(denumirea/numele)INFORMATII GENERALE1. Denumirea/numele:
2. Codul fiscal:
3. Adresa sediului central:
4. Telefon:
Fax:
E-mail:
5Certificatuldeinmatriculare/inregistrare
_________________________________(numarul, data si locul de
inmatriculare/inregistrare)6. Obiectul de activitate, pe domenii:
__________________(in conformitate cu prevederile din statutul
propriu)7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este
cazul: ______________________ (adrese complete,
telefon/fax,certificate de inmatriculare/inregistrare)
8. Principala piata a afacerilor:
9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani:
___________________________________________________________________
Cifra de afaceri anuala Cifra de afaceri anuala
Anul la 31 decembrie la 31 decembrie
(mii lei) (echivalent euro)
_______________________________________________________________
1.
2.
3._______________________________________________________________
Media anuala:
_______________________________________________________________
Ofertant,
_______________
(semnatura autorizata)Formular 7OFERTANTUl_____________
(denumirea/numeleDECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR
PRODUSE FURNIZATE N ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul, reprezentant mputernicit
al...........................................................................................,
(denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului)
declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de
fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt
reale.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i
corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are
dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsotesc oferta, orice
informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta
declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate
comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii
reprezentanilor autorizai ai
...........................................................................
(denumirea i adresa autoritii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu
activitatea noastr.
Prezenta declaraie este valabil pn la data de .
(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a
ofertei)Nr.
crt.Obiectul contractuluiCodul CPVDenumirea/numele
beneficiarului
AdresaCalitatea executantului*)Pretul total al
contractuluiProcentul executat
(%)Cantitate
(UM)Perioada de derulare a contractului**)
1
2
....
Ofertant,
*) Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea
contractului, care poate fi de: contractant unic, sau contractant
conducator (lider de asociatie), contractant asociat,
subcontractant
**) Se va preciza data de incepere si de finalizare a
contractului
Formular 8
OFERTANTUL
_____________________
(denumirea/numele)
DECLARAIE
PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDUR
1.Subsemnatul, reprezentant mputernicit al
.........................(denumirea operatorului economic), declar
pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte
publice, c, la procedura pentru atribuirea contractului de
achizitie publica .(se mentioneaza procedura), avand ca obiect
..(denumire si codul CPV), la data de ..(zi/luna/an), organizata de
(denumirea autoritatii contractante), particip si depun oferta:
in nume propriu;
ca asociat n cadrul asociatiei ..;
ca subcontractant al ...;
(Se bifeaza opiunea corespunzatoare).
2. Subsemnatul declar c:
nu sunt membru al niciunui grup sau retele de operatori
economici;
sunt membru n grupul sau reeaua a crei list cu date de
recunoatere o prezint n anex.
(Se bifeaza optiunea corespunzatoare).
3. Subsemnatul declar c voi informa imediat autoritatea
contractant dac vor interveni modoficri n prezenta declaraie la
orice punct pe parcursul derulrii procedurii de atribuire a
contractului de achiziie public sau, n cazul n care vom fi desemnai
ctigtori, pe parcursul derulrii contractului de achiziie
public.
4. De asemenea, declar c informaiile furnizate sunt complete i
corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are
dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice
informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta
declaraie.
5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie,
societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze
informaii reprezentanilor autorizai ai
....................................................................
(denumirea si adresa autoritii contractante) cu privire la orice
aspect tehnic i financiar n legatur cu activitatea noastr.
OFERTANTUL
_____________________
(denumirea/numele)
(semnatura autorizat )
Formular 9
DECLARAIE
PRIVIND SUBCONTRACTANTII
Nr.crt.Denumire subcontractantPartea/partile din contract ce
urmeaza a fi subcontractateDate identificare subcontractantAcord
subcontractor
cu specimen de semnatura
Ofertant
.................
(semnatura autorizata)
Formular 10
CERTIFICAT
de participare la procedura cu ofert independent
I. Subsemnatul/Subsemnaii, ...................,
reprezentant/reprezentani legali al/ai .................,
ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie
public organizat de ..........., n calitate de autoritate
contractant, cu nr. ............ din data de .................,
certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt
adevrate i complete din toate punctele de vedere.
II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele
........................, urmtoarele:
1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;
2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de
achiziie public n condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi
neadevrate i/sau incomplete n orice privin;
3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana
desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina
termenilor coninui de ofert;
4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege
oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertan-tul n numele
cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai
proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind
condiiile de participare;
5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent
fa de oricare concurent, fr a exista con-sultri, comunicri,
nelegeri sau aranjamente cu acetia;
6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri
ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele,
metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau
nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva
ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul
respectivei proceduri;
7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri
ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii
particulare ale produselor sau serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct
sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al
deschiderii publice, anunat de contractor.
III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare,
declar/declarm c cele consemnate n prezentul certificat sunt
adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.
Ofertant, Data
........................
Reprezentant/Reprezentani legali
(semnturi)
Formular 11
Operator Economic
..........................
(denumirea)
DECLARAIE
Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al
.................... (denumirea operatorului economic), n calitate
de:
- ofertant unic (cu ofert individual)
- ofertant asociat (cu ofert comun)
la procedura de ................. (se menioneaz procedura)
pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect
....................... (denumirea produsului,serviciului sau
lucrrii), codul CPV .............organizat de ............
(denumirea autoritii contractante), la data de................
zi/luna/an),
declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din
procedur i sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice,
c ndeplinesc criteriile de calificare astfel cum au fost solicitate
n documentaia de atribuire, dup cum urmeaz :
Situaia personal
Capacitatea de exercitare a activitii profesionale
Situaia economico-financiar
Capacitatea tehnic i/sau profesional
Standarde de asigurare a calitii
Standarde de protecie a mediului.
(se bifeaz dup caz)
Subsemnatul declar c informaiile furnizate n prezenta declaraie
precum i Anexa acesteia sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul
verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente
doveditoare potrivit prevederilor legale.
Data completrii Operator economic,
...................................
(semntur autorizat)
ANEXA 1
Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al
................. (denumirea operatorului economic), n susinerea
DECLARAIEI menionez succinct modul concret de ndeplinire a
documentelor* aa cum au fost solicitate n documentaia de atribuire
de ctre autoritatea contractant:
A Situaia personal:
....................................
.
B Capacitatea de exercitare a activitii profesionale:
....................................
.
C Situaia economico-financiar:
....................................
.
D Capacitatea tehnic i/sau profesional:
....................................
.
E Standarde de asigurare a calitii:
....................................
.
F Standarde de protecie a mediului:
....................................
.
*NOT: dac au fost solicitate se completeaz inclusiv cu diverse
valori, cantiti sau alte asemenea.
neleg c n cazul n care primesc din partea autoritii contractante
o solicitare de a
prezenta/completa certificatele/documentele edificatoare care
probeaz/confirm ndeplinirea cerinelor de calificare prezentate mai
sus, m oblig s le prezint n termenul stabilit.
Data completrii Operator economic,
...................................
(semntur autorizatFormular 12ACORD DE ASOCIERE
n vederea participrii la procedura de atribuire a contractului
de achiziie public
Conform __________________________________________________.
(incadrarea legala)
Noi, parti semnatare: S.C. _______________________
S.C. ________________________
ne asociem pentru a realiza in comun contractul de achizitie
publica ____
__________________________________________________________________.
(denumire obiect contract)
Activitati contractuale ce se vor realize in comun:
1. ___________________________________
2.____________________________________
___________________________________
Contributia financiara a fiecarei parti la realizarea sarcinilor
contractului de
achizitie publica comun:
_______ % S.C. ___________________________
_______ % S.C. ___________________________
Conditiile de administrare si conducere a asociatiei:
liderul asociatiei S.C. _____________ preia responsabilitatea si
primeste
instructiuni de la investitor in folosul partenerilor de
asociere.
Modalitatea de impartire a rezultatelor activitatii economice
desfasurate:
conform procentelor de participare a fiecarei parti la
activitatea de realizare a
sarcinilor convenite de comun acord.
Cauzele incetarii asociatiei si modul de impartire a
rezultatelor lichidarii:
incetarea asociatiei in cazul denuntarii unilaterale a unui
asociat a contractului
de asociere;
modul de impartire a rezultatelor lichidarii este conform
procentului de
participare a fiecarei parti pana la data incetarii
asociatiei.
Repartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de
achizitie publica
preluate de fiecare asociat pentru executie obiectivului supus
licitatiei:
_______ % S.C. ___________________________
_______ % S.C. ___________________________
Liderul asociatiei:
S.C. ______________________
Alte clauze: _______________________________________________
_______________________________________________________
Data completarii:
LIDERUL ASOCIATIEI,
______________
__________________
ASOCIAT,
___________________Formular nr. 13
OFERTANTUL
nregistrat la sediul autoritii contractante
..
nr. ________ / ______________
(denumirea/numele)
SOLICITARE DE CLARIFICRI
Catre,
_________________________________
(denumire autoritate contractanta)
Referitor la ________________________ pentru atribuirea
contractului de
(tip procedura)
achizitie publica
__________________________________________________
___________________________________ COD CPV
__________________,
va adresam urmatoarea solicitare de clarificari cu privire
la:
1.
___________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
2.____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________.
3.____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________.Fata
de cele de mai sus, va rugam sa ne prezentati punctul dumneavoastra
de vedere.
Cu consideratie,
S.C.____________________
(adresa)
(semnatur autorizat)
OPERATOR ECONOMIC
Formularul 14 ____________________
(denumirea/numele)
DECLARAIE
privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 691 din
Ordonana de urgen a Guvernului 34/2006
Subsemnatul(a),.........................................,
reprezentant imputernicit
al.............................................................................(denumirea/numele
si sediul/adresa operator economic) in calitate de ofertant la
procedura de atribuire a contractului de achiziie public avnd ca
obiect ..(denumire procedur), CPV ., organizat de catre A.N.Apele
Romane- A.B.A.A.V.Pitesti, declar pe proprie rspundere c:
- nu am drept membrii n cadrul consiliului de administraie/organ
de conducere sau de supervizare i/sau are acionari ori asociai
persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea
inclusiv, sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt ele
prevzute la art. 69, lit. a din OUG 34/2006, cu persoane care dein
funcii de decizie n cadrul autoritii contractante.
Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i
corecte n fiecare detaliu i neleg ca autoritatea contractant are
dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
neleg ca n cazul n care aceasta declaraie nu este conform cu
realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale
privind falsul n declaraii.
Data completrii:..................
Operator economic,
(semntura autorizat)PAGE 1
