Internado Clnico / Psic. Neisy Yuneth Espinoza Miranda Pgina 1

ANAMNSIS PSICOLGICA I) DATOS INFORMATIVOS

1. Nombres y Apellidos : ________________________________________ 2. Edad : __________ 3. Sexo : __________ 4. Fecha de Nacimiento : __________ 5. Lugar de Nacimiento : __________________ 6. Grado de instruccin : __________________ 7. Domicilio : ________________________________________ 8. Estado civil : __________________ 9. Informante (s) : ________________________________________

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10. Examinador : __________________________________ 11. Fechas de evaluacin : __________________

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II) MOTIVO DE CONSULTA III) ANTECEDENTES Y PROBLEMTICA ACTUAL

(Signos y sntomas, tiempo y forma de inicio, proceso y manifestaciones actuales; intervencin o consultas anteriores, etc).

IV) HISTORIA PERSONAL Y ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS

Desarrollo prenatal, perinatal, postnatal, escolaridad, hbitos (alimenticios, higinicos, educativos, recreativos, sueo), sexualidad, intereses, actitudes, socializacin, conductas inadecuadas, enfermedades o traumatismos, otros antecedentes clnicos, educativos o psicosociales.

V) HISTORIA Y DINMICA FAMILIAR

Miembros de su familia (Padre, madre, pareja, hermanos, hijos, etc.), trato familiar, comunicacin, expresin de afecto, apoyo, antecedentes clnicos, educativos o sociales de significancia de algn familiar

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VI) CONDICIONES SOCIOECONMICAS (Ocupacin, ingresos y recursos econmicos, vivienda, servicios bsicos, bienes propios, etc.)

VII) EXAMEN CLNICO PSICOLGICO

1. Descripcin fsica 2. Conciencia y niveles de alerta 3. Expresin emocional 4. Motricidad 5. Actitud hacia la evaluacin y hacia la situacin 6. Procesos cognoscitivos (Atencin y concentracin, percepcin, orientacin, memoria, pensamiento,

lenguaje, lecto-escritura, inteligencia)

VIII) DIAGNSTICO PRESUNTIVO (DESCRIPTIVO)

IX) RECOMENDACIONES O SUGERENCIAS

X) OBSERVACIONES

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Psiclogo(a)

ANAMNSIS PSICOLGICAI) DATOS INFORMATIVOSII) MOTIVO DE CONSULTA

III) ANTECEDENTES Y PROBLEMTICA ACTUALIV) HISTORIA PERSONAL Y ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS

V) HISTORIA Y DINMICA FAMILIARVI) CONDICIONES SOCIOECONMICASVII) EXAMEN CLNICO PSICOLGICOIX) RECOMENDACIONES O SUGERENCIASX) OBSERVACIONES