PREFEITURA MUNICIPAL DE XXXXXXXSECRETARIA MUNICIPAL DE CULTURAMUSEU HISTÓRICO DE XXXXXXXXXX

TERMO DE EMPRÉSTIMO

O MUSEU HISTÓRICO DE XXXXXXXXXX faz o empréstimo de (n° ) 01

obra abaixo relacionada (nome da instituição): Prefeitura Municipal de xxxxxxxx.

A obra fará parte da Mostra xxxxxxxxxxxxx que será realizada em (cidade) em

xxxxxxxxx no período de 00 de xxxxxxxx a 00 de xxxxxxx de xxxx.

(Descrição da obra/peça do acervo)

EXEMPLO:

Registro: 06/1443Artista: Guido ViaroTítulo: SerenataData: sem dataTécnica: gravura em metal/ água-forte, impressão em relevoDimensões: 32,7 x 47,7cm

(Cidade)_________________de________de_________

________________________ ___________________________Responsável pelo empréstimo Responsável pelo recebimentoNome: Nome:RG: RG:Telefone: Telefone/s: