GANGGUAN BICARA DAN BAHASA

MODUL NEUROBEHAVIOR

BAGIAN III: DEMENSIA (PANDUAN PESERTA)

KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA

2008

PENYUSUN

Dr. Diatri Nari Lastri, Sp.S

PENYUSUN PEMBANTU

Prof. Dr. Sidiarto Kusumoputro, Sp.S(K)Dr. Yustiani Dikot, Sp.S(K)

Dr. Sylvia Francina Lumampouw,Sp.S(K)

Dr. Paulus Anam Ong,Sp.S(K)

Modul ini telah dipresentasikan kepada seluruh Ketua Program Studi Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Saraf. Para Ketua Program Studi tersebut adalah sebagai berikut:

Prof. DR.Dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) KPS FK UNUD

Dr. Abdul Muis, Sp.S(K) KPS FK UNHAS

Dr. Ahmad Asmedi, Sp.S., M.Kes KPS FK UGM

Dr. Alwi Shahab, Sp.S(K) KPS FK UNSRI

Dr. Endang Kustiowati, Sp.S(K) KPS FK UNDIP

Dr. Jofizal Jannis, Sp.S(K) KPS FK UI

Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) KPS FK USU

Dr. Saiful Islam,Sp.S(K) KPS FK UNAIR

Dr. Thamrin Syamsudin,Sp.S(K), M.Kes KPS FK UNPAD

Dr. Yuliarni Syafrita,Sp.S KPS FK UNAND1. ALOKASI WAKTUPENGEMBANGAN KOMPETENSIWAKTU

Sesi di dalam kelas4 X 2 jam (classroom session)

Sesi dengan fasilitasi pembimbing1 minggu (coaching session)

Sesi praktik dan pencapaian kompetensi3 minggu (facilitation, assessment, psychomotor)

2. TUJUAN UMUM

Tujuan umum modul gangguan neurobihavior ini adalah sebagai berikut:

Memberi tuntunan dan pengalaman klinik kepada peserta didik untuk mengenali dan memahami prinsip-prinsip neurobehavior

Memberi tuntunan dan pengalaman klinik kepada peserta didik untuk mengenali dan memahami demensia dan jenis-jenisnya, termasuk tanda dan gejala kliniknya

Melatih peserta didik untuk mengelola demensia secara komprehensif sesuai dengan prinsip dan ruang lingkup kompetensi dokter spesialis saraf Menyiapkan peserta didik untuk memiliki professional behavior yang dicirikan oleh kepakaran medik / pembuat keputusan klinik, komunikator, kolaborator, manajer, advokasi kesehatan, kesarjanaan, profesional, dan performance khususnya dalam bidang neurobehavior3. TUJUAN KHUSUS

Tujuan khusus modul demensia ini adalah menyiapkan peserta didik melalui program pelatihan / pengalaman klinik agar memiliki ketrampilan dalam hal pemeriksaan klinik demensia secara komprehensif, dengan rincian sebagai berikut: Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinik terhadap pasien demensia Melakukan analisis kritis terhadap hasil pemeriksaan klinik neurobehavior

Mampu membuat diagnosis banding, diagnosis klinis dan diagnosis topik demensia Mampu mengembangkan kemungkinan diagnosis etiologis dan diagnosis patologis, serta membuat rencana pemeriksaan penunjang untuk mencari dan menetapkan kedua jenis diagnosis tadi

Mempunyai kompetensi menyeluruh dan utuh tentang demensia 4. STRATEGI DAN METODA PEMBELAJARAN

Pembelajaran diselenggarakan di Rumah Sakit Pendidikan dan Rumah Sakit Lahan / Jejaring Pendidikan

Metoda pembelajaran yang digunakan adalah pembelajaran berbasis kasus (case-based learning), bedside teaching, dengan memperhatikan aspek-aspek kognitif, psikomotor, dan afektif dengan penekanan pada professional behavior. Pelatih memberi kuliah dengan topik yang relevan, mutakhir, dengan memperhatikan evidence-based medicine Kuliah pakar diberikan oleh pakar yang berasal dari Departemen Neurologi dan / atau dari luar Departemen Neurologi

Pelatih memberi peluang / kesempatan kepada peserta didik untuk melakukan diskusi, baik antara pelatih dengan peserta didik maupun antarpeserta didik

Pembelajaran ini difasilitasi oleh seorang atau lebih pelatih yang bertanggung jawab terhadap penyelesaian modul secara lengkap, sampai dengan evaluasi pencapaian kompetensi

Pelatih menyiapkan kasus-kasus yang relevan dengan tujuan pembelajaran

Peserta didik mengerjakan pre-test, evaluasi ditengah-tengah proses pembelajaran, dan ujian akhir yang berkaitan dengan kompetensi peserta didik

Rincian proses pembelajaran, dengan mengacu pada tujuan pembelajaran, adalah sebagai berikut: Tujuan-1: Mengenali keadaan demensia, gejala dan tanda klinik demensia termasuk gejala dini Kuliah dan diskusi interaktif Pemutaran video Bedside teaching dan pemberian umpan balik Tujuan-2: Menunjukkan kecakapan dalam hal anamnesis dan berkomunikasi dengan pasien demensia serta keluarganya berdasarkan nilai-nilai humanisme

Peserta didik melakukan anamnesis terhadap pasien demensia dan atau keluarganya Peserta didik menunjukkan kemampuan untuk mengidentifikasi gangguan neurobehavior berdasarkan anamnesis Pelatih memberi umpan balik kepada peserta didik Tujuan-3: Menunjukkan kecakapan dan ketrampilan teknik pemeriksaan neurobehavior secara efektif dan benar pada pasien demensia Pembimbing menjelaskan tatacara pemeriksaan neurobehavior pada pasien demensia secara sistematik dan memperagakan kepada peserta didik

Peserta didik melakukan pemeriksaan neurobehavior pada pasien demensia dengan pengamatan pembimbing

Peserta didik menunjukkan kemampuan untuk mengidentifikasi gangguan neurobehavior berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan neurobehavior Pembimbing memberi umpan balik kepada peserta didik Tujuan-4: Menunjukkan kecakapan dalam hal penalaran klinik dan pendekatan diagnostik Peserta didik menjelaskan gejala dan tanda klinik gangguan neurobehavior yang dijumpai pada pasien demensia Peserta didik membuat rangkuman hasil anamnesis, pemeriksaan fisik neurologis, dan pemeriksaan neurobehavior secara sistematik Peserta didik menjelaskan langkah-langkah pembuatan diagnosis banding dan menjelaskan alasan diagnosis banding yang diusulkan atas hasil rangkuman Peserta didik menjelaskan alasan usulan pemeriksaan penunjang untuk penegakkan diagnostik etiologik Pembimbing memberi umpan balilk kepada peserta didik

Tujuan 5: Membuat keputusan diagnostik dan terapetik yang tepat Peserta didik menjelaskan alasan keputusan diagnostik berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik neurologik, pemeriksaan neurobehavior ,dan pemeriksaan penunjang lainnya Peserta didik menjelaskan alasan pemberian terapi farmakologik dan non farmakologik yang berkaitan dengan diagnosis

Peserta didik menjelaskan farmakologi obat-obat secara umum

Pembimbing memberi umpan balik kepada peserta didik Tujuan 6: Memahami keterbatasan pengetahuan seseorang

Peserta didik menjelaskan alasan untuk membuat rujukan kepada sejawat lain di bidang neurologi maupun di luar bidang neurologi

Peserta didik menginterpretasi hasil / jawaban rujukan dan menjelaskannya apakah memberi nilai postif untuk penegakan diagnosis dan / atau terapi

Peserta didik mengambil keputusan diagnostik, terapetik dan prognosis berdasarkan hasil konsultasi dengan sejawat lain

Pembimbing memberi umpan balik kepada peserta didik Tujuan 7: Memperhatikan dan mempertimbangkan analisis risiko dan biaya yang ditanggung oleh pasien

Peserta didik menjelaskan alasan untuk melakukan atau meminta pemeriksaan penunjang

Peserta didik menjelaskan pentingnya pemeriksaan penunjang dan biayanya kepada pasien dan atau keluarganya

Peserta didik menjelaskan pemberian terapi sesuai dengan guideline dan evidence-based medicine Peserta didik menjelaskan biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien dan atau keluarganya sehubungan dengan obat yang akan dibeli dan diminum dalam jangka panjang

Peserta didik menjelaskan efek samping obat kepada pasien dan atau keluarganya

Peserta didik menjelaskan alasan tindakan operatif dan risiko medik serta biayanya kepada pasien dan atau keluarganya

Pembimbing memberi umpan balik kepada peserta didik5. PERSIAPAN SESI

Ruang Kuliah

Ruang pemeriksaan neurobehavior (klinik neurobehavior)

Peralatan Audiovisual

Kasus pembelajaran Materi presentasi oleh pembimbing termasuk VCD /DVD kasus neurobehavior

Alat bantu latih : Video tentang pemeriksaan neurobehavior Computer Assisted Learning Material Status pemeriksaan neurobehavior Tools pemeriksaan neurobehavior: Mini Mental State Examination (MMSE)

Tes Orientasi Amnesia Galvastone (TOAG)

Pemeriksaan berdasarkan Strubb & Black

Tes Keping

Tes Afasia (TADIR)

Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease (CERAD)

Restrictive Reminding Test (Buschke) Rey Auditoric Verbal Learning Test (RAVLT)

Rey Ostrich Constructional Figure (ROCF)

Trial Making Test A dan B

Neuro Psychiatry Inventory

Geriatric Depression Scale

Hamilton Depression Rating Scale

Global Dementia Scale (GDS)

Dementia Rating Scale (DRS)

Functional Activities Quetionare (FAQ)

Pedoman Peserta Didik Pemeriksaan Neurobehavior Borang dan Daftar Tilik Kompetensi Pemeriksaan Neurobehavior 6. REFERENSI

Standar Kompetensi Dokter Spesialis Saraf 2006.

Cumming JL, Meega MS. Neuropsychiatry and Behavioral Neuroscience. Washington DC. Martin Dunitz, 2003.DEsposito. Neurobehavior Examination for Practice Neurologist. American Academic Neurology, 1998.

Feinbeerg TE, Farah MJ. Behavioral Neurology and Neuropsychology. New York. Mc Graw-Hill, 1997.

Konsesus Demensia Vaskular

Lezak MD. Neuropsychological Assessment. Third edition. New York. Oxford University Press, 1995.

Pritchard TC, Alloway KD. Medical Neuroscience. Madison Conecticut. Fence Creek Publishing LLC, 1999.

Spreen O, Strauss E. A Compendium of Neuropsychological Tests. Second edition. New York. Oxford University Press, 1998.

Strubb RL, Black FW. The Mental Status Examination in Neurology. Third edition. PhilaDavis Company, 1993. PERDOSSI. Pengenalan dini dan penatalaksanaan demensia vascular.Jakarta, 2006.8. GAMBARAN UMUMSebagai salah satu dampak keberhasilan pembangunan adalah meningkatnya usia harapan hidup yang pada akhirnya akan meningkatkan jumlah dan proporsi penduduk usia lanjut. Peningkatan jumlah dan proporsi penduduk usia lanjut dari 11,3 juta atau 6,4% pada tahun 990, menjadi 15,3 juta atau 7,4% pada tahun 2000, dan diproyeksikan pada tahun 2010 meningkat lagi menjadi 8,4%. Gangguan yang berkaitan dengan proses penuaan di otak terjadi pada sel-sel otak dan system pembuluh darah otak. Gangguan pada proses ,menua otak adalah demensia degenerative, demensia vascular, dan demensia campuran.

Gejala demensia adalah menurunnya kemampuan kognitif dan bisa berlanjut dengan gangguan perilaku, yang dapat menyebabkan pasien tidak mampu mandiri, sehinga akan menjadi beban bagi orang lain. Pelatihan dengan modul ini dimaksudkan untuk memberi bekal pengetahuan dan praktik ketrampilan identifikasi demensia melalui anamnesis dan pemeriksaan neurobehavior serta menentukan terapi secara komprehensif dan benar melalui pendekatan pembelajaran berbasis kasus. .

8. CONTOH KASUS

Seorang wanita berusia 76 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, cekat tangan kanan, dirujuk ke dokter spesialis saraf karena mengalami penurunan kemampuan memori sejak 4 tahun yang lalu.

Sebelumnya kesehatan [pasien baik-baik saja. Masalah memori muli muncul setelah ia pension dari pekerjanannya padam usia 72 tahun yang semakin memburuk setelah itu. Suami pasien mencatat pasien sering lupa menaruh barang, membuat masakan. Pasien sering bertanya yang sudah ditanyakan beberapa menit sebelumnhya. Lama kelamaan jika pasien pergi sendiri, ia sering tersesat. Periolaku menjadi mudah tersinggung dan mudah marah.

Pada pemeriksaan fisik umum dan neurologic tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan neurobehavior menunjukkan, atensi cukup terpelihara, fngsi bahasa baik. Terdapat gangguan pada pemeriksaan memori. Terdapat penurunan ADL.

Diskusi1. Buatlah resume gangguan neurobehavior pada pasien ini2. Tentukan lokasi lesi pada pasien ini berdasarkan gejala dan tanda di atas

3. Sebutkan diagnosis pada kasus ini4. Penatalaksanaan kasus iniGangguan neurobehavior pada pasien ini:

Gangguan recent memori progresif lambat Mudah tersesat Gangguan perilaku mudah tersinggung dan cepat marah Deskripsi kasus1. Gangguan recent memory dapat disebabkan oleh disfungsi lobus temporal medial bilateral atau sistem memori diencephalic. Disorientasi geografis menunjukkan disfungsi parieototemporal. Iritabilitas dan perubahan kepribadian kemungkinan karena disfungsi sistem limbic atau korteks asosiasi. 2. Gejala ini berkembang progresiv lambat dimulai dengan gangguan memori, diikuti dengan gangguan perilaku dan penurunan kemampuan ADL menyokong pada diagnosis demensia Alzheimer. 3. Diagnosis klinis: gangguan recent memory

Gangguan perilaku

Disorientasi spasial

Penurunan ADL Diagnosis Topis:Lobus medial temporal, sistem limbik, parietotemporal Diagnosis Etiologis:Degeneratif

Diagnosis Patologis:gambaran patologis demensia Alzheimer4. Penatalaksanaan farmakologis:

a. Simptomatis: asetilkolinesterase inhibitor

b. Gangguan perilaku: bila terdapat agitasi dapat diberikan neuroleptik

Penatalaksanaan nonfarmakologis:

a. Mempertahankan fungsi kognisi

b. Edukasi pengasuh

c. Intervensi lingkungan

d. Penanganan gangguan perilaku

Rangkuman studi kasusKompetensi pendekatan klinik dicapai dengan cara:

Anamnesis

Pemeriksaan fisik / neurologik dan neurobehavior

Diagnosis banding

Diagnosis (klinik, topik, etiologik, patologi-anatomik)

Pemeriksaan penunjang (Lab, CTScan)

Penilaian kompetensi

Hasil observasi selama alih pengetahuan dan ketrampilan (dengan daftar tilik)

9. TUJUAN PEMBELAJARAN Tujuan akhir dari pembelajaran, pencapaian kompetensi dan pengamalan ilmu neurologi pada dasarnya adalah untuk menghasilkan spesialis di bidang ini untuk memiliki professional behavior yang ditunjukkan dengan karakteristika sebagai berikut: Kepakaran medik / pembuat keputusan klinik

Komunikator

Kolaborator

Manajer

Advokasi kesehatan

Kesarjanaan

Profesional

PerformanceSetelah mengikuti sesi ini maka peserta didik diharapkan memiliki ketrampilan dalam hal:

a. Mengenali keadaan neurobehavior normal dan tidak normal meliputi gejala dan tanda klinik gangguan neurobehavior termasuk tanda dan gejala dinib. Menunjukkan kecakapan dalam hal anamnesis dan berkomunikasi dengan pasien serta keluarganya berdasarkan nilai-nilai humanisme

c. Menunjukkan kecakapan dan ketrampilan teknik pemeriksaan neurobehavior secara efektif dan benar

d. Menunjukkan kecakapan dalam hal penalaran klinik dan pendekatan diagnostik

e. Membuat keputusan diagnostik dan terapetik yang tepatf. Memahami keterbatasan pengetahuan seseorangg. Memperhatikan dan mempertimbangkan analisis risiko dan biaya yang ditanggung oleh pasien

10. EVALUASI

Kompetensi Kognitif: Pretest Essay MCQ Lisan

Kompetensi Psikomotor:

Tutor review, Self assessment dan peer assissted (1,2,3) dengan daftar tilik Penilaian kompetensi (memuaskan, perlu perbaikan, tidak memuaskan)

Kesempatan untuk perbaikan (task-based medical education)

Kompetensi Kognitif dan Psikomotor:

Ujian akhir profesi dan uji kompetensi

11. PENUNTUN BELAJARDAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJAPROSEDUR INFORMED CHOICE

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut.:

1Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

4. T/D : Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA DIDIK: ...................................... TANGGAL: .................................

1. Sapa dengan hormat pasien anda1234

2. Kenalkan diri anda dan jelaskan tujuan anda dalam wawancara

3. Tanyakan apakah pasien telah tahu tentang kelainan yang ada dan apakah sudah mendapat penjelasan tentang apa yang akan dilakukan

Jika belum, jelaskan kelainan yang dialami dan upaya yang akan dilakukan

Jika sudah, nilai kembali apakah penjelasannya benar dan lengkap

4. Tunjukkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan dan penatalaksanaan untuk kelainan yang ada

5. Jelaskan berbagai pengobatan dan tindakan yang dapat diterapkan terhadap pasien, termasuk efek samping, komplikasi dan risiko (sampaikan dengan bahasa yang mudah dimengerti dan pastikan pasien telah mengerti)

6. Minta pasien untuk menentukan salah satu pengobatan yang menurut pasien adalah paling sesuai, setelah mendapat penjelasan yang obyetif dan benar dari dokter

7. Persilahkan pasien dan keluarganya untuk menyatakan dan menuliskan cara pengobatan yang menjadi pilihannya pada status pasien atau formulir yang telah disediakan

PROSEDUR PEMERIKSAAN KLINIKBerikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

(: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

(: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

DAFTAR TILIK

KINERJA YANG DIPERAGAKANMEMUASKANTIDAK MEMUASKANTIDAK DITAMPILKAN

Anamnesis kepada pasien

Anamnesis kepada keluarga

Anamnesis awitan

Anamnesis keluhan utama

Anamnesis durasi keluhan

Anamnesis riwayat penyakit lainnya

Anamnesis riwayat pengobatan

Anamnesis riwayat keluarga

Pemeriksaan fisik secara sistematik

Pemeriksaan neuroimaging

Interpretasi neuroimaging

Menjelaskan diagnosis gangguan neurobehavior

Menjelaskan rencana terapi

Menjelaskan prognosis

12. BAHAN PRESENTASI (Tterlampir: PPT) PAGE 1